Infections focales et à distance d’origine dentaire - UE5, EC3 - 2024 - PDF

03/10/2024 Prof : Dr C. Kichenbrand Ronéo Scripteurs : Augustin, Mariam, Romain, Stanislas, Anna UE5, EC3 Infections focales et à distance d’origine dentaire Objectifs pédagogiques : - Connaître les infections focales/locorégionales causées par un foyer...

03/10/2024 Prof : Dr C. Kichenbrand Ronéo Scripteurs : Augustin, Mariam, Romain, Stanislas, Anna UE5, EC3 Infections focales et à distance d’origine dentaire Objectifs pédagogiques : - Connaître les infections focales/locorégionales causées par un foyer infectieux oral - Connaître les différentes infections à distance que peut causer un foyer infectieux oral - Savoir rechercher et dépister les foyers infectieux oraux Comme d’habitude pour les cours du Dr Kichenbrand, les questions d’examens seront en lien avec les objectifs pédagogiques. Il faut aussi et surtout réviser sur son diaporama qui contient tout le nécessaire pour les examens. I. Foyer infectieux oral et infection loco-régionale ou à distance : quoi ? A. Cavité orale et risque infectieux C’est l’endroit le plus septique de l’organisme, présence de bactéries, champignons… Le microbiote oral contient plus de 700 espèces. Déséquilibre, espèces pathogènes, foyers infectieux Toute pathologie bucco-dentaire (foyer infectieux) ou tout acte invasif est susceptible de causer une infection locale, locorégionale ou plus à distance. C’est ce que l’on appelle le RISQUE INFECTIEUX. II. Foyer infectieux oral : qu’est-ce que c’est ? - Origine carieuse et endodontique - Origine parodontale - Autres : ostéites, cellulites, péricoronarites, kystes, glandes salivaires… Ces trois foyers infectieux ont un point commun, la présence de germes. Pas besoin de retenir les différentes espèces pathogènes des différents foyers infectieux, elle ne posera pas de question dessus à l’examen. 1  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Origine carieuse et endodontique : = Dent nécrosée ; dent fracturée ; LIPOE ou autre lésion périapicale 2  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Origine parodontale : 3  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Autres : ostéites, cellulites, péricoronarites, kystes… III. Foyer infectieux oral et infection loco-régionale (focale) - Sinusite maxillaire - Pansinusite : tous les sinus de la face touchés (pas de cloison entre les différents sinus) - Cellulite cervico-faciale : cellulite génienne haute ou basse en fonction de la position de la dent causale (maxillaire ou mandibulaire), diffusion de l’infection au niveau des tissus mous de la face. - Ostéite - Phlegmon orl : angines, pharyngites… A. Sinusite maxillaire Atteinte inflammatoire et/ou infectieuse de la muqueuse sinusienne : rhinorrhée, obstruction, jetage postérieur, douleurs. Origine virale, rhinologique, avec une origine dentaire dans au moins 10% des cas. Origine dentaire plutôt unilatérale car la sinusite se déclenche généralement du côté de la dent atteinte. Pourquoi ?? Car les dents maxillaires sont à proximité des sinus, les bactéries des foyers infectieux dentaires (parodontaux, nécroses pulpaires, LIPOE, kystes, DDS) peuvent migrer, ou un corps étranger peut être projeté dans le sinus comme par exemple une dent, un implant, du matériel d’obturation, l’apex d’une dent… Les matériaux d’obturation contiennent souvent du zinc, et le zinc permet la croissance de certains champignons. Aspergillus peut se développer autour du matériau d’obturation qui contient du zinc qui a diffusé dans le sinus : aspergillose Lorsque le sinus apparaît noir en radio, il est sain (rempli d’air). S’il apparaît gris, c’est pathologique 4 Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 5  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 B. Pansinusite « Pan » vient du grec et signifie « tous ». C’est une complication d’une sinusite maxillaire, c’est une infection qui touche tous les sinus de la face et du crâne : Ethmoïde, sphénoïde et frontal en plus du maxillaire. Elle peut être uni ou bilatérale. Rappel : tous les sinus de la face communiquent entre eux. Conduite à tenir pour les sinusites et les pansinusites : § Imagerie : tissus durs : CBCT + TDM, tissus mous : IRM § Prise en charge ORL + traitement médical (antibiothérapie + antalgiques + lavages) § Suppression des foyers infectieux dentaires § Traitement chirurgical de drainage souvent associé, notamment si la suppression du foyer infectieux dentaire ne suffit pas à résoudre la sinusite ou si un retrait de corps étranger intra sinusien est nécessaire. § Gestes chirurgicaux en temps commun avec ORL pour éviter plusieurs chirurgies sur des temps différents C. Cellulite cervico-faciale Diffusion de l’infection aux tissus mous cervico-faciaux. Les cellulites sont polymicrobiennes, aérobie et anaérobie (virulence augmentée) : streptocoques, prevotella spp, staphylocoques… Elle peut être circonscrite à une loge anatomique ou diffuse. Si la cellulite est diffuse, c’est un critère de gravité (diffuse au niveau cervical, dépasse les cantus au niveau de l’œil, au niveau du plancher de bouche…). La taille de la cellulite ne montre pas forcément sa gravité, il faut donc surtout regarder sa localisation. Elle peut être aiguë ou chronique. La forme chronique peut durer des années, et elle finit par se fistuliser. Prise en charge : suppression foyer infectieux causal – antibiothérapie – drainage de la collection (pus) Généralement le pus est encapsulé donc les antibiotiques sont inefficaces : on va percer la cellulite avec un bistouri pour que le pus s’écoule. D. Ostéite C’est une inflammation du tissu osseux le plus souvent de cause infectieuse. On a des ostéites circonscrites périphériques (alvéolite, septite), centrale ou diffuse. 6  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Différents stades : - Primaire : circonscrit : alvéolite - Peut atteindre les bases osseuses : entraîne des complications Douleur + tuméfaction œdémateuse + syndrome infectieux local ou général, possibles fistules, possibles signes locaux trismus, troubles sensibilité labio-mentonnière). Imagerie : ostéolyse, séquestre, réaction périostée (possible retard d’imagerie de 2-3 mois par rapport à la clinique) CAT : traitement médical et chirurgical à fraiser l’os qui est nécrosé et traitement médical mais ça peut prendre beaucoup de temps à guérir, plusieurs années quelques fois, alors que ça se développe très vite. L’ostéite peut aller jusqu’au décès (rare). L’ostéite est une sorte d’iceberg : ce qu’on voit en bouche n’est qu’en général une petite partie de l’infection. Le reste de l’os sous la gencive est sûrement déjà atteint. A gauche : Aspect inflammatoire de la gencive, iceberg A droite : exposition osseuse, trou au fond du vestibule, tout l’hémi-maxillaire touché Attention : pas forcément de douleurs étant donné que l’os est nécrosé Cas extrême : plus de gencive, présence de champignons, de germes, nécrose de l’os IV. Foyer infectieux oral et infection à distance 7  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 - Abcès cérébraux, empyèmes intracrâniens - Endocardite infectieuse - Athérosclérose - Pneumopathies, pleurésies purulentes - Manifestations rhumatologiques (arthrose septique, prothèses) - Manifestations ophtalmologiques (uvéites ++) - Manifestations digestives (Helicobacter Pylori, gastrites, …) - Thrombophlébites, embols septiques A. Abcès cérébraux, empyèmes intracrâniens La diffusion se fait par voie hématogène ou locorégionale par contiguïté. Les symptômes sont : fièvre, céphalées, déficit neurologique Polymicrobiens, streptococcus spp +++ Mortalité : 15-30%, morbidité importante (séquelles) : 1/3 déficit séquellaire Origine dentaire de 2 à 5% des cas au minimum mais on estime que ce serait beaucoup plus important en vrai. o Cas clinique : Femme de 59 ans Consulte aux urgences pour céphalées et fièvre. Rapidement, instauration d’une hémiplégie puis coma La patiente a présenté des douleurs dentaires maxillaires droites quelques jours avant IRM + prélèvement : abcès cérébral à Streptococci (Streptococcus Intermedius – Parvimonas Micra) Élimination de toutes les autres portes d’entrée et germe de la flore orale ≫ abcès cérébral d’origine dentaire Niveau d’hygiène orale modéré (selon la prof sa bouche n’était pas dans un état désastreux comme on peut voir certaines fois) Patiente en cours de soins par son dentiste traitant OPT : 16-17 présentent des pertes osseuses et une mauvaise endo (on les soupçonne d’être la porte d’entrée) Aucun problème sur la 15 (confirmé avec des radios complémentaires) 14 pas d’obturation Caries ++ sur les dents antérieures maxillaires 46 à reprendre 36 possible fracture Les dents mandibulaires sont mal traitées dans l’ensemble 8  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Traitement effectué : Avulsions 17-16-14-23-35-37-46 Détartrage Soins conservateurs/endodontique sur incisives maxillaire B. Endocardite infectieuse Infection rare mais grave : mortalité environ 25% Infection d’une ou plusieurs valves cardiaques natives ou prothétiques par un agent infectieux ayant rejoint la circulation sanguine via une porte entrée (= bactériémie), la valve arrête de fonctionner. Streptocoques et staphylocoques responsables de 80% des EI. Cardiopathies préexistantes considérées à haut risque d’endocardite : - Antécédent d’EI - Prothèse valvulaire ou matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire - Cardiopathie congénitale : cyanogène non réparée, avec shunts résiduels, conduits palliatifs, avec une réparation par matériel prothétique dans les 6 mois ou à vie si fuite sur le site de réparation. Conduite à tenir : identification de la porte d’entrée + antibiothérapie parentérale prolongée +/- chirurgie valvulaire C. Athérosclérose Les maladies coronariennes peuvent être causées par les maladies parodontales. Les maladies parodontales sont un facteur de risque très important : augmentation du risque de maladie coronarienne de 19%. Prévalence et incidence des coronaropathies augmentées chez les patients atteints de parodontopathies. D. Pneumopathies, pleurésies purulentes Cas cliniques : 1. Pleurésie purulente : 9  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 Histoire de la maladie : Patient de 52 ans, AEG (altération de l’état général), perte de poids (7kg), syndrome inflammatoire biologique AUGMENTIN prescrit par le généraliste, pas d’amélioration. Hospitalisation et transfert dans le service de chirurgie thoracique du CHRU de Nancy après aggravation de son état Antécédents médicaux : HTA, troubles du rythme (tachycardie) Facteurs de risque : Tabagisme à 40 paquets/année Diagnostic : Pleurésie purulente droite, germes dentaires retrouvés sur prélèvement liquide pleural = Actinomyces meyeri et Fusobacterium nucleatum OPT et traitement : 2. Pneumopathie d’origine dentaire : Histoire de la maladie : Patient sans antécédents, adressé par son dentiste traitant pour résection apicale 26 et avulsion 27 + sinusite maxillaire gauche Pneumopathie sur germe d’origine dentaire, décompensation, transfert en réanimation Scanner : Aspergillose dans le sinus maxillaire gauche (sur la photo on voit une communication entre la dent et le sinus) Traitement : Opéré en temps commun avec ORL : avulsion 26 et 27, méatotomie moyenne, drainage chirurgical du sinus, retrait aspergillome sinusien V. Recherche du foyer infectieux oral Examen clinique + imagerie = LES DEUX SONT OBLIGATOIRES 1. Examen clinique : - Examen extra oral : recherche d’adénopathies, asymétrie faciale, aspect des téguments (peau) à Palpation 10  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 - Examen des muqueuses : joues, langue, ostium salivaires, gencives, plancher buccal, palais, fistules, écoulement purulent à la pression à toucher/visuel - Recherche de délabrement coronaire : caries, dents à l’état de racine - Recherche de mobilité dentaire ou d’atteinte parodontale à sondage - Vérification de la vitalité pulpaire à tests de vitalité pulpaire Ne pas oublier l’anamnèse : parler et poser des questions au patient : 2. Imagerie : L’examen clinique seul ne suffit pas, l’imagerie est indispensable pour affirmer ou infirmer la présence de foyers infectieux. Elle se fait par OPT qui est une radio panoramique dentaire qui permet de voir l’ensemble des dents et de la mâchoire. Elle est complétée si besoin par CBCT/TDM ou rétro-alvéolaire des zones douteuses. 1er cas clinique : Patient adressé en odontologie pour recherche de foyer infectieux oral. Anamnèse : 2 épisodes de cellulite génienne haute et palpébrale à un mois d’intervalle. Examen clinique : § Fistule avec tuméfaction dure, bien limitée au vestibule supérieur gauche (zone 24-25) § 2ème fistule plus discrète, détectable au sondage, au sommet de la crête. § Poche parodontale profonde en mésial de la 33. Imagerie : Racine résiduelle qui est en train de s’infecter qu’on voit grâce à l’OPT en site de 24-25 Lésion angulaire sur 33 et 36 Un moyen très simple de trouver l’origine d’une fistule : On insère un cône de gutta percha dans le trou et on fait une radio. Le cône de gutta percha va nous montrer ou est l’origine de la lésion en allant vers la dent causale. On fait une radio rétro-alvéolaire. Cette imagerie confirme l’origine des fistules : racine résiduelle de la 24. 11  Dr. Kichenbrand Infections focales et à distance d’origine dentaire UE5, EC3 03/10/2024 2ème cas clinique : Son dentiste l’a envoyé avec une lettre disant qu’il a une gingivite rebelle. Hématome au niveau du menton, le patient dit qu’il a mal depuis 6 mois. Examen clinique : parodonte qui saigne, présence de fistules, vestibule est gonflé. Imagerie : OPT et TDM : on voit qu’il a une fracture de la mâchoire 12