Infections ORL PDF

23/10/2022 Pr. Fayolle UE1 Agents Infectieux Chloé DURAND Pauline GAGNAIRE INFECTIONS ORL Objectifs du cours : • Connaitre les principales espèces de bactéries commensales au niveau ORL • Connaitre les principaux agents infectieux impliqués dans les pathologies ORL (angines, rhinopharyngites, ot...

23/10/2022 Pr. Fayolle UE1 Agents Infectieux Chloé DURAND Pauline GAGNAIRE INFECTIONS ORL Objectifs du cours : • Connaitre les principales espèces de bactéries commensales au niveau ORL • Connaitre les principaux agents infectieux impliqués dans les pathologies ORL (angines, rhinopharyngites, otites, sinusites, conjonctivites) • Diagnostic microbiologique d'une angine bactérienne. Prise en charge thérapeutique • Bases de la classification de Lancefield • Connaitre les principales complications post- infections à streptocoque du groupe A • Connaitre les principaux germes responsables d'otites moyennes aigues (OMA) • Qu'est-ce qu'un pneumocoque de sensibilité diminuée vis-à-vis des beta lactamines ? • Pris en charge thérapeutique d'une OMA en cas de suspicion d'une infection à pneumocoques de sensibilité diminuée aux bêta-lactamines I. Flore commensale ORL • Cocci à GRAM +, caractérisé par hémolyse alpha (verdâtre) incomplète sur gélose au sang résistants à l'optochine (dérivé des sels biliaires), à la différence du pneumocoque. • Bacille à GRAM + disposé en palissade (sur coloration GRAM), non pathogène sauf C. diphteriae. • • Cocci GRAM -, toujours groupés par deux. Neisseria pathogène : ex : le méningocoque (Neisseria meningitidis) dont le réservoir naturel est la sphère ORL de l’être humain et certaines personnes peuvent être porteurs sans avoir de signe clinique de méningocoque. Streptocoques oraux Corynébactéries Neisseria saprophytes II. Pathologies de la sphère ORL Rhume • La majorité sont viraux (pas l’objet du cours) • 10% Streptococcus pyogenes = Streptocoque du groupe A è Angine érythémato-pultacée avec des amygdales inflammatoires, un aspect rouge à points blancs (présence d’amas de pus) Diphtérie (Corynebacterium diphteriae) è Angine pseudomembraneuse Angines (80% virales) • Laryngites, Epiglottites, Sinusites, Otites Conjonctivites • • • • Diphtérie Streptococcus pneumoniae (12 à 36% OMA) Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis (famille des Neisseria) • Majoritairement d’origine virale mais on peut avoir des agents bactériens comme staphylocoques doré S. aureus, Pseudomonas aeruginosa (chez les porteurs de lentilles), H. influenzae Chlamydia trachomatis • • Souvent dans les surinfections virales Page 1/19 III. Les angines Définition Étiologie Épidémiologie Diagnostic Atteinte inflammatoire de l’oropharynx touchant les amygdales - 80% d’origine virale 20% d’origine bactérienne pouvant entrainer une infection locale mais qui peut, en cas de complications, se disséminer (souvent le cas des Streptocoques, notamment pyogenes) - Avant 3 ans elles sont presque toujours virales. Estimation : 9 million de diagnostic d’angines en France. 4 formes cliniques : - Erythémateuses / érythémato-pultacées (virus, streptocoque A) - Pseudomembraneuse (EBV, diphtérie) - Vésiculeuse (virus) - Ulcéreuses et ulcéronécrotiques (angine de Vincent, syphilis) Clinique : - Fièvre - Odynophagie - Adénopathies cervicales - Douleur constrictive de l’oropharynx ð Si associé à de la toux, rhinorrhée, conjonctivite ou enrouement -> origine virale (comme 80 % d’entre elles) Prophylaxie Ne pas donner de traitements antibiotiques (B-lactamine) en systématique. Ils ont été beaucoup utilisés en médecine de ville et ont eu tendance à la sélection de souches résistantes. Faire un TDR ! 1. Étiologies des angines bactériennes Streptococcus pyogenes (= streptocoque groupe A) Diphtérie (Corynebacterium diphteriae) Angines ulcéreuses et ulcéronécrotique s Angine de Vincent Responsables de 10% des angines au total et 90% des angines bactériennes. • Angine érythématopultacée doit être diagnostiquée et traitée car risque de complications secondaires. - Angine rouge (érythémateux) - Pultacée car on trouve des points blancs sur les amygdales (présence de pus amas de PNN morts) - Fièvre élevée. • Angine pseudomembraneuse. - Assez rare (prélèvement à faire en périphérie), donne l’impression de fausses membranes • Angine nécrotique unilatérale douloureuse - Due à l'association de spirochètes de la sphère oropharyngée et de la prolifération de bactéries anaérobies qui donnent l'aspect nécrotique - Souvent retrouvées chez les pesonnes avec un état dentaire délabré - Diagnostic clinique essentiellement sur examen direct au microscope par prélèvement de gorge au niveau des amygdales. - Complication : thrombophlébite jugulaire associé à des emboles pulmonaire. Coloration Gram - : petites bactéries spiralées associé à des longs bacilles = association furo spirilaire caractéristique de l’angine de Vincent Page 2/19 • Syphilis Chancre syphilitique - Associé à une ulcération indolore IV. Classification des Streptocoques (Cocci Gram + avec groupement en chainettes), en fonction de : La production d’une hémolysine (alpha, béta, non hémolytique) L’antigène de la paroi (= classification de Lancefield) Permet de repérer les souches de Streptocoques « pyogenes » sur les géloses au sang (S. pyogenes ou S. agalactiae) - Streptococcus pyogenes : groupe A - Streptococcus agalactiae : groupe B portage surtout vaginal. Dépister chez la femme enceinte s’il y a présence du strepto B car risque de transmission materno-foetale lors de l’accouchement. Caractères biochimiques / La pathogénicité et/ou du réservoir naturel / Classification -Spectrométrie de masse -Par séquençage -En fonction de la pathogénicité et/ou di réservoir naturel V. Complications des angines Locales Générales -phlegmon periamyagdalien -l’abcès rétropharyngé -l’adénophlegmon -la cellulite cervicale Notamment pour le streptocoque du groupe A avec un rhumatisme articulaire aigu et/ou la glomérulonéphrite. VI. Infections liées au Streptocoque du groupe A = Streptococcus pyogènes Il s'agit d'une bactérie pyogène comme le Staphylocoque doré, avec une grande diversité des infections : Infections aigues non spécifiques • • Majoritairement infections ORL Infections généralisées (septicémie) • Scarlatine, érysipèle ! Sécrétion de facteurs de virulence particuliers. La scarlatine entraine l'éviction scolaire de l'enfant jusqu'à guérison. Maladie à déclaration obligatoire. • Rhumatisme articulaire aigu ou glomérulonéphrite. Peut conduire à des septicémies très graves notamment après l’accouchement… Infections aigues spécifiques Complications post-streptococciques à distance de l'infection avec des réactions immunitaires le plus souvent Page 3/19 1. Caractéristiques générales - Identification - - Capables de sécréter des enzymes de manière naturelle pour favoriser ses infections à distance : des hémolysines, DNAses, hyaluronidase, streptodornase (dégrade l'ADN) et des exotoxines (caractère de virulence supplémentaire) pyrogènes pour certaines (pouvant être responsable de la scarlatine). - On peut être porteur sain et par l'apparition d'un stress, d'une déficience immunitaire on peut voir apparaitre une infection à streptocoque. - Peut impliquer des infections cutanées très sévères, Cœur, Glomérule rénal, Septicémie, Méningite Enzymes Portage Atteintes Bactéries à Gram +, pouvant être capsulées possédant un peptidoglycane au niveau de la membrane. Antigènes d'une très grande diversité (polyoside C) portés par des pilis donc pas de protection à vie lors d’une infection à Streptocoque du groupe A. On décède encore aujourd’hui d’une infection du Streptocoque de groupe A. • Sensibilité forte à la pénicilline G : - Amoxicilline - Macrolides ou céphalosporines si allergie aux béta-lactamines (uniquement si test de la sensibilité des souches réalisé) à Utiliser à bonne posologie, efficacement et pendant le temps nécessaire - Amoxicilline +/- aminosides (aminosides naturellement résistants sur germes à croissance anaérobie (comme Streptocoques) DONC association B-lactamine + aminoside synergique) Des angines à S. pyogenes Traitement Des infections sévères à S. pyogenes 2. Infection aigues non spécifiques • • • Clinique Pathogénie • • Angine érythémateuse ou érythématopultacée Infections ORL : sinusites, mastoïdites, épiglottite Infections cutanées (fascites nécrosantes avec des délabrements cutanés au niveau musculaire) Autres : ostéoarthrites, bactériémies fulminantes Infections génitales (fièvre puerpérale autrefois) : germes transmis par les accoucheurs. Décès dans un contexte de bactériémie. Baisse drastique de la mortalité une fois que l'hygiène des mains a été instaurée. Était l’une des premières causes de décès chez les femmes enceintes. Bactérie pyogène secrétant de nombreux facteurs de virulence : protéine M (plusieurs variants), hémolysines (facteur de virulence), streptodornase et facteurs d'adhérence : fimbriae Page 4/19 Diagnostic Culture des prélèvements : (cas d’infections profondes, disséminées) - Streptocoques à caractère d’hémolyse complète (bétahémolyse) autour des colonies sur gélose de sang permettant de le repérer, - Classification de Lanciefield : streptocoque du groupe A Chaque colonie observée provient d’une bactérie. Coloration de GRAM : Cocci Gram + en chainettes Recherche directe d'Ag de la paroi dans les prélèvements de gorge à partir de 3 ans au sein du cabinet médical si angine ++ par agglutination des colonies bactériennes (TDR = Test de diagnostic rapide) Test de diagnostic rapide Prélèvement au niveau des amygdales (faire des rotations d’écouvillons pour avoir une charge cellulaire suffisante), Test ELISA (réaction Ag-Ac) pour identifier un streptocoque du groupe A. Ces tests ont amélioré la prise en charge de l'infection. Durée du test de 5 à 10 min. Bonne spécificité mais sensibilité de 103 UFC/ml de prélèvement. Présence d’une bande contrôle (bande témoin) sur le test nécessitant la validité du test (bande positive si le test est négatif) Score clinique de Mac Isaac 4 critères : - Fièvre - Présence d’excudat - Adénopathie cervicale douloureuse - Absence de toux 1 point par critère et -1 point si on est chez un patient de plus de 45 ans car une angine a streptocoque A est rare. Un score de Mac Isaac inférieur à 2 permet d’éliminer a 95% une étiologie avec un streptocoque du groupe A. Si score supérieur ou égale à deux alors réalisation du TDR. Page 5/19 3. Infections aigues spécifiques du Streptocoque du groupe A Scarlatine Angine s'accompagnant d'un exanthème (éruption cutanée) suivie de desquamation. Maladie à déclaration obligatoire incluant une exclusion scolaire. Plutôt observé chez l’enfant, très contagieuse. Pathogénie - Érysipèle - Streptocoque du groupe A infecté par un bactériophage (virus des bactéries) qui apporte un matériel génétique complémentaire : sécrétion de toxine érythrogène responsable des manifestations cliniques, à distance, par rapport au point d’infection originel. è Donc toutes les angines du groupe A ne sont pas capables de donner une scarlatine, uniquement ceux qui sont infectés par le bactériophage. Dermoépidermite aigue très inflammatoire à point de départ orificiel (lésion initiale cutanée qui a permis l'inoculation du streptocoque). Lésions extensives, pouvant aller jusqu’à la fascite nécrosante. Peut toucher tout un membre. Caractère pyogène de la bactérie peut donner une évolution très rapide et engendrer une septicémie. Pathogénie Réaction inflammatoire majeure caractéristique, surtout Strepto du groupe A mais aussi le Staph doré 4. Complications post streptococciques Surviennent souvent à distance d’une infection aiguë qui a mal été traitée. Rhumatisme articulaire aigu (RAA) Glomérulonéphrite aigue (GNA) - - 15 jours après angine ou scarlatine non traitée (pas toujours non plus). Maladie inflammatoire générale touchant le cœur (valvulopathies), les articulations (polyarthralgies) et le SNC. Dans les pays en voie de développement surtout (angine non traitée car pays pauvres, malnutrition, pas d’ATB…) Après angine ou atteinte cutanée type érysipèle Page 6/19 • Auto-immune ++ : communauté antigénique entre des Ag des StreptoA et organes cibles. Les lésions sont secondaires à un processus immunoallergique avec dépôts de Complexes Immuns (Ag-Ac) au niveau des membranes basales des glomérules du rein ou au niveau cardiaque. • Hypersensibilité : les lymphocytes T activés par Ag streptococcique libéreraient des lymphokines en quantité exagérée causant une inflammation, en particulier dans les atteintes cutanées Peut-être que les 2 théories existent Pathogénie 2 théories : Les deux images font l’objet d’une GNA post streptococcique. Observation avec coloration fluo dépôts de complexes immuns qu’on peut objectiver au niveau des membranes basales (par exemple au niveau du glomérule rénal) qui montre une réaction immunitaire importante et qui peut aboutir à des destructions cellulaires à ce niveau-là. Nombreux polynucléaires endocapillaire Diagnostic - neutrophiles et prolifération La bactérie a disparu du foyer initial de contamination à ce stade -> Pas de diagnostic direct possible Donc réalisation d'un test de diagnostic indirect (diagnostic sérologique) par dosage des anticorps antistreptolysine, antistreptodornase Lors d'une infection aigue -> diagnostic direct UNIQUEMENT (pas de recherches d'Ac) Lors d'une complication -> diagnostic indirect VII. Corynebacterium diphtheriae Diphtérie Classification Exceptionnelle en France grâce à la vaccination. 45 000 cas en 1995 dans les pays de l’Est. Maladie à déclaration obligatoire Corynébactérie - Bacille à Gram positif, - Disposés en palissades ou en « lettres de l'alphabet » Page 7/19 Habitat Clinique Diagnostic - Bactérie à foyer strictement humain avec existence de porteurs sains. Transmission par voie aérienne. - Angine pseudomembraneuse (pseudomembrane liée à l’action de la toxine car c’est une infection tonique) avec des débris cellulaires sur les amygdales (un peu atypique). - Atteinte de la sphère ORL un peu plus basse possible avec des laryngites (Croup) : enfants qui mourraient d'asphyxie (par obstruction) à cause de la présence de fausses membranes à partie basse du larynx. Mais aujourd’hui présence d’une vaccination. - Prélèvement de gorge pour recherche de diphtérie DEMANDE SPÉCIFIQUE AU LABORATOIRE Prélever à la périphérie des membranes et cultures sur milieux spécifiques Il faut envoyer le prélèvement au CNR (centre national de référence) pour qu’ils vérifient s’il y a la toxine ou non. Pathogénie Souches pathogènes de C. diphteriae sont toxinogènes. Elles produisent une toxine protéique de type A-B (toxine diphtérique) : - Sous-unité B se fixe aux cellules épithéliales et internalise la sous unité A dans la cellule, - Sous-unité A, a une action toxique = blocage des synthèses protéiques et destruction cellules épithéliales : • Fausses membranes (débris cellulaires) caractéristique de l’angine • À distance : effets toxiques sur d'autres organes Prophylaxie Vaccination obligatoire en France, utilisation de l'anatoxine diphtérique (toxine détoxifiée) Associée dans le vaccin pentavalent : diphtérie, polio, tétanos, coqueluche, Haemophilus (association pour augmenter le pouvoir antigénique de la suspension) - Traitement - Macrolides efficaces sur les bactéries mais pas sur la diffusion de la toxine (action que sur la prolifération donc sur la souche), utilisés pour éviter la transmission interhumaine. Sérothérapie : protection immédiate de courte durée grâce à des anticorps anti-toxiniques. (Traitement d’urgence) administration de sérum d’anti-diphtérie pour avoir une action immédiate de protection de la toxine mais c’est une protection de courte durée, donc après il faut proposer une vaccination au patient. Page 8/19 CAT devant une suspicion de diphtérie (DECLARATION OBLIGATOIRE A L’ARS) • Cas suspect = patient en isolement strict jusqu’à négativation de 2 cultures à 24h d’intervalle, on va faire un envoi immédiat pour confirmer la présence de la toxine sur la souche de Corynebacterium diphtheriae et administrer un sérum si la souche est toxinogène pour une action sur la toxine et ensuite identification et surveillance des sujets contacts pendant une semaine pour rechercher des signes de diphtérie. • Si souche pas toxinogène pas d’investigations secondaires • VIII. Pathologies ORL communes : otites, laryngites, épiglottites, sinusites • • • • Laryngite diphtérique : appelé aussi laryngite de croup était responsable d’asphyxie en cas de prise en charge retardé de l’infection, aujourd’hui c’est une infection exceptionnelle. Elle entraine un syndrome de détresse respiratoire aigu. C’est une laryngite avec des fausses membranes qui va gêner les voies aériennes. Streptococcus pneumoniae (responsable des otites moyennes aigues (OMA)) : fréquence des souches de sensibilité diminuée face à la Pénicilline G. Haemophilus influenzae et parainfluenzae (petit bacille à gram neg) Moraxella catarrhalis Page 9/19 1. Otite moyenne aiguë de l’enfant (OMA) Définition Physiopathologie Infection aiguë de la muqueuse des cavités de l’oreille moyenne : caisse du tympan + trompe d’Eustache + revêtement des cellules mastoïdiennes - La colonisation de l’oreille moyenne provient des germes (microbiote) de la sphère rhinopharyngé via la trompe d’Eustache. Elle survient, en général, sur une muqueuse déjà altérée à cause d’une infection virale. - OMA virale : otalgie (douleur dans l’oreille) +++, phlyctènes, otorragie. • Résolution spontanée en quelques heures. • Virus impliqués : VRS (Virus Respiratoire Syncytial), Rhinovirus, Adénovirus, grippe influenzae et para-influenzae. • (Le phénomène peut même passer inaperçu, peut être associé à des toux, des rhinorrhées) • Après 3 mois Bactériologie Avant 3 mois (Sphère ORL pas composé des mêmes bactéries) Facteurs prédictifs d’infection à pneumocoque Facteur de risques de Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la Pénicilline G (PSDP) : (À connaitre) Traitement (passé rapidement) • • Haemophilus influenzae (40%) : résistant aux macrolides, 40% sécréteur de β-lactamases = enzyme de dégradation de la B lactamine (généralement sérotype différent du Ib responsable des méningites et épiglottites), traitement = par inhibiteur de Béta-lactamase (Amox x a. clavucinique) Pneumocoque (30%) : souches de sensibilité diminuée à la Pénicilline G = sensibilité intermédiaire (CMI >0,064 mg/L) ou résistante, résistance acquise aux macrolides. Moraxella Catarrhalis (10%) : 90% productrice de β-lactamases Staphylococcus aureus au niveau nasal et streptococcus pyogène (A) • • • • Staphylococcus aureus Pseudomonas Aeruginosa Entérobactérie (Proteus Mirabilis) Pneumocoque, Haemophilus Influenzae, Streptocoque B. • • • • Âge < 2ans Fièvre élevée Hyperalgique • • • • Enfant dans une collectivité (ex : crèche) Qui ont déjà reçu un ttt par β-lactamine (Amoxicilline) les mois précédents Antécédent OMA (récidivante) Région à forte prévalence (Parisienne, Normandie, Sud-Est de la France) • • • • Association C3G + aminosides avant l’âge de 3 mois. Amoxicilline en absence de résistances Amoxicilline + acide clavulanique (= Augmentin) ou C3G si germe résistant Macrolides si allergie aux β-lactamines Page 10/19 a. Streptococcus pneumoniae = Pneumocoque • • • • Classification • • • Cocci Gram +, groupé en diplocoques, capsulé Groupement en chaînette, anaérobie de préférence (comme l’ensemble de la famille des Streptocoques) Non groupable selon classification de Lancefield Colonies entourées d’une hémolyse incomplète (type Alpha) sur gélose sanguine Sensible à l’optochine (DGC différentiel avec autres streptocoques oraux) Seul pathogène Sur gélose de sang : hémolyse incomplète « verdâtre » Sur l’hémoculture croissance à distance du disque Pouvoir pathogène Structure antigénique Diagnostic • • La capsule inhibe la phagocytose Surtout sur terrains prédisposant aux infections : jeunes enfants, vieillards, splénectomisés (toujours vaccin anti-pneumococcique chez les splénectomisés) - 86 Ag polysaccharidiques différents au niveau de la capsule du pneumocoque, Certains sérotypes sont plus résistants aux ATB (= ceux choisis pour les vaccins), des vaccins à 23 ou à 13 valences en fonction de ces Ag polysaccaridiques. Prélèvements ORL (écouvillons de pus collecté), hémocultures +++, ponction lombaire (car peut engendrer une méningite). • • Traitement curatif Pneumocoque sensible aux β-lactamines : amoxicilline pour les souches sauvages Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline G (PSDP): a fait des recombinaisons dans son génome pour former des PLP (= protéines liants les pénicillines) mosaïques. Les B lactamines ont pour cible les parois bactériennes et les PLP. Ce pneumocoque est en contact avec d’autre streptocoques au niveau de la bouche, et ç cause des recombinaisons il va se former des PLP mosaïques qui vont prendre un bout de chaque strepo. Donc dans les pneumocoques il y aura une nouvelle PLP multi résistante. Pour détecter il y a 2 techniques : 1. Déposer un disque d’oxacilline chargé à 1 micro-gram. Si le diamètre d’inhibition > 20 mm on peut rendre sensible au B lactamine quel que soit l’indication clinique (une méningite, angine, infection ORL, bactériémie). Si <20 mm PSBP donc on teste des B lactamines pour voir leur niveau de sensibilité (différents profils car PLP mosaïques, donc mosaïque plus ou moins complexes avec des sensibilités différentes d’un PLP à un autre). à On test les B lactamines : amox, céphotaxime ceftriaxone (3 B-lacta les plus actives). En labo on utilise les disques d’oxacilline pour dépister : l’amoxicilline et une des céphalosporines. 2. Si CMI > 0,064 il est en faveur d’un PLP. Sur ces PSDP les B lactamines ont diff spectres +/- large, la pénicilline A a un spectre un peu moins large que les céphalosporines. Si diamètre < 20 mm la pénicilline G et V sont résistants donc on test les autres. TTT est choisi selon le site infectieux, les indications (résistances) et résultat des CMI. Selon SILF, en 2011 l’antibiothérapie est recommandée chez enfant de < 2 ans, chez les adultes et enfants > 2 ans avec une symptomatologie bruyante. En 1ère intention : amox qui diffuse bien (efficacité suffisant) Si allergie on donne du cefpodoxime ou du bactrim. Prophylaxie • • Traitement préventif : vaccination La vaccination chez l’enfant est obligatoire depuis le 1er janvier 2018 Page 11/19 • • • • Nouveau vaccin depuis 2018 à 13 valences (=sérotypes capsulaires résistants différents de Streptocoques) chez le nouveau-né Les vaccins ont permis la diminution de la prévalence du pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline G 23 valences chez adultes prédisposés aux infections pneumococciques (drépanocytose, splénectomie) L’infection pneumococcique en fonction du terrain des individus peut être gravissime Recommandation de la vaccination (non détaillé) La plupart des méningites à pneumocoques surviennent chez des enfants non vaccinés d’où l’importance de la vaccination Page 12/19 b. Haemophilus Influenzae Bactérie capable d’entrainer également des méningites Bacille Gram – ayant des exigences nutritives pour sa croissance : Classification Nécessité d’une gélose sur sang cuit sous CO2. Car le sang cuit apporte de l’hémine (Facteur X) et du nicotinamide (Facteur V) nécessaire pour la croissance Germe fragile dont le réservoir est humain Classification des souches à partir des polysaccharides capsulaires : • Souches capsulées : sérotypes A à G • Souches non capsulées Épidémiologie Colonisation fréquente du tractus respiratoire chez l’Homme. - • Facteurs de pathogénicité Diagnostic Traitement curatif Prophylaxie • Souches capsulées = + virulentes car résistances à la phagocytose, invasives, responsables de méningites (comme pneumocoque), septicémie, épiglottites, cellulites. à Notamment l’Haemophilus de sérotype capsulaire de type B +++, ce sérotype est utilisé actuellement pour le vaccin polysaccharidique. Souches non capsulées = adhérence forte à l’épithélium respiratoire via fimbriae à lésions inflammatoires par le LPS (endotoxine type des bactéries Gram -) responsable du potentiel pathogène de cette bactérie Prélèvement ORL mis en culture. Pour les critères de pathogénicité on tient compte du caractère monomorphe et/ou du dénombrement de la bactérie (>105 UFC/ml) dans les prélèvements périphériques. 30% des souches sécrètent une pénicillinase à Association Amoxicilline + acide clavulanique pour infection ORL = Augmentin Vaccination contre infection de sérotype capsulaire de type Ib, obligatoire depuis 2018 (2 injections et un rappel) Page 13/19 c. Branhamella (Moraxella) catarrhalis - Classification Diplocoques à Gram –, famille des Neisseria Coloré en Rose car gram – (Violet si gram +) Épidémiologie Bactérie commensale du tractus respiratoire de l’Homme Facteurs de pathogénicité Souvent agents de surinfection respiratoire après une infection virale. Croissance sur milieux usuels (gélose au sang et/ou sang cuit), Rôle pathogène évoqué si culture monomorphe ou prédominance > 105 UFC/ml UFC = unité formant colonie, nombre de colonie en fonction du volume de la boite de pétri Diagnostic 90% des souches sécrètent une β-lactamase : è Association β-lactamines + acide clavulanique pour infections ORL. Sensibilité aux ATB IX. Infections naso-sinusiennes - Rhinite aiguë : inflammation de la muqueuse nasale Rhinopharyngite aiguë : inflammation simultanée de la muqueuse nasale et de l’oropharynx Sinusite aiguë : inflammation de la muqueuse d’une ou plusieurs cavités sinusiennes (maxillaire, frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale) - Rhinite et rhinopharyngite : bénignes d’origine virale Sinusite aiguë : origine virale ou bactérienne § Survenue par voie nasale après rhinite ou rhinopharyngite (pneumocoque, Strepto, Haemophilus, Moraxella, Staph) § Par voie dentaire : germes en cause peuvent être anaérobies - Signes cliniques ++ : céphalées, fièvre Sinusite maxillaire : pas d’examen complémentaire sauf si origine dentaire suspectée (panoramique dentaire) Autres localisations : scanner des sinus Ethmoïdite = urgence +++ : scanner des sinus Traitement - Rhinopharyngite : pas d’ATB, antalgiques + lavage des fosses nasales Sinusite maxillaire : amoxicilline en 1ère intention Sinusites d’origine dentaire, frontale, ethmoïdale : amoxicilline + acide clavulanique Ethmoïdite : hospitalisation et ATB par voie parentérale Indications des prélèvements microbiologiques - En cas d’échec de l’ATB Si sinusite compliquée ou chronique Définition Étiologies Diagnostic des sinusites (souvent réalisé par des spécialiste ORL) Page 14/19 X. Germes fréquemment impliqués dans un contexte infectieux au niveau des sinus et fosses nasales La sinusite aigue peut être traité par un médecin G en ciblant les principaux germes. En cas de sinusite chronique, s’adresser à un spécialiste pour prélèvement et adapter l’antibiothérapie en fonction des germes (possibilité de surinfection par des germes anaérobies et des moisissures). XI. Conjonctivite Origine virale ++ (adénovirus) • Très fréquente et très contagieuse avec des conjonctivites bilatérales, peut aussi être nosocomiale dans les services d’ophtalmologie si écart à l’hygiène du matériel Conjonctivites aiguës Origine bactérienne Sécrétions purulentes : - S. aureus - Pseudomonas aeruginosa (bactérie de l’environnement opportuniste, adore les milieux aquatiques, peut être responsable de conjonctivite très grave en particulier chez les porteurs de lentilles cornéennes car certaines souches sécrètent une exotoxine en cas d’hygiène défectueuse : lentilles mal nettoyées ou portées trop longtemps). - H. influenzae - Conjonctivites chroniques Chlamydia trachomatis responsable du trachome -> conjonctivite à inclusions, bactérie à multiplication intracellulaire obligatoire (1ère cause de cécité mondiale) Page 15/19 1. Infections à Chlamydiae 3 espèces pathogènes chez l’homme : • C.Trachomatis : infections génitales et généralisées • C.Pneumonia et C. psittaci : infections pulmonaires Étiologies Caractéristiques générales - - Multiplication intracellulaire obligatoire (longtemps assimilé à des virus), 25x plus petit que E. Coli Ne se développe pas en milieu ACELLULAIRE (ne pousse pas sur une gélose traditionnelle), nécessité d’un écouvillon avec milieu de transport Se multiplie sur des cultures de cellules, sous forme d’Inclusion intracellulaire contenant du glycogène permettant une mise en évidence par coloration (Lugol par ex) Pathogénicité liée à la destruction directe des cellules par l’augmentation de taille des inclusions cytoplasmiques avec phénomènes inflammatoires majeures (exemple : le trachome) Infection à Chlamydia Trachomatis évolue de manière chronique, infection à bas bruit, aboutit à terme à une opacité complète de la cornée et donc une cécité. Demande spécifique à faire au labo • Diagnostic direct par PCR pour infection à C. Trachomatis • Aucun intérêt de sérodiagnostic Diagnostic 2. Infections à Staphylocoques Dans les conjonctivites on retrouve généralement S. aureus. Classification Épidémiologie Dans presque toutes les infections Cocci gram +, famille des Staphylococcaceae Groupement en diplocoques et en amas 2 grands groupes selon coagulase : • Coagulase libre : S. aureus (doré) • Coagulase négative : > 50 espèces telles que S. epidermis (peau), S. haemolyticus (infections sur cathéters), S. saprophyticus (infections urinaires chez la jeune femme) - Réservoir naturel au niveau du nez (20-30% porteurs sains), Colonisation fréquente des muqueuses : aisselle, périnée Caractères microbiologiques Cocci gram +, groupés en diplocoques et en amas Catalase positive (permet de le différencier du streptocoque) Test rapide d’identification : permet de rapidement confirmer la présence du S. Aureus • Pigment doré • Coagulase libre positive Symptomatologie clinique Grande diversité de manifestations cliniques liée à un pouvoir pathogène important (bactérie pyogène) Page 16/19 - - Présence d’adhésines (protéine A) à la surface de la bactérie et d’invasine è Adhérence à la matrice extra-cellulaire (Endocardite infectieuse, adhère à l’endocarde) Production de biofilm = matrice polysaccharidique qui permet de protéger la communauté bactérienne. Production d’enzymes toxines qui permettent de survivre dans la cellule, de se multiplier dans la cellule, de résister aux phagolysosomes, capter le fer, échapper à la phagocytose, se protéger contre des Anticorps. Peut développer des infections aux cathéters, des infections ostéoarticulaires grâce aux molécules d’adhésion, au biofilm. Pathologies : Ø Pneumonie nécrosante (production de leucocidine particulière). Ø TSS = Toxis Shoc Syndrom: sécrétion de toxines à activité super antigène TTST1. Facteurs de pathogénicité Souches sensibles (phénotype sauvage) : Traitement • • Sensible aux β -lactamines : oxacilline (= méticilline = pénicilline du groupe M), Synergie avec des aminosides pour traitement infections graves invasives Impliquées dans les infections nosocomiales (environ 30% des isolements) - Résistance associée à toutes les quinolones, aminosides. Pour infections ORL : ATB diffusant dans tissus mous = synergistines (pyostacine) par voie orale - Souches résistantes à la méticilline = SARM QCM de cette année : Page 17/19 QCM1 :Cochez-la ou les réponses vraies : A)Le score clinique de Mac Isaac se fait selon 4 critères : Fièvre, présence d’excudat, adénopathie cervicale douloureuse et l’absence de toux. B)Les angines bactériennes à streptocoques B représentent 90% des angines bactériennes totales. C)La classification du corynebacterium diphteriae est bacille gram positif D)L’abcès rétropharyngé est une des complications locales de l’angine E)L’angine de Vincent est une angine nécrotique unilatérale indolore tandis quetandis que la chancre sphylitique est associé à une ulcération douloureuse. QCM2 :Cochez-la ou les réponses vraies : A) Un pneumocoque à sensibilité diminué à la pénicilline G est dû à une recombinaison dans le génome. B) La vaccination du pneumocoque est obligatoire depuis janvier 2020. C)Toujours pour la vaccination du pneumocoque on réalise pour le nouveau-né 3 injections à 3 mois d’intervalle. D) L’Haemophilus influenza est un cocci Gram E) Une conjonctivite aiguë peut être dû à un Staphylocoque aureus. QCM1 correction : ACD A) VRAI B) FAUX, a streptocoque A. C) VRAI D) VRAI E) FAUX, L’angine de Vincent est une angine nécrotique unilatérale douloureuse tandis quetandis que la chancre sphylitique est associé à une ulcération indolore QCM2 correction : AE A) VRAI B) FAUX, janvier 2018 C) FAUX, 2 injections à 2 mois d’intervalle et 1 rappel. D) FAUX Bacille Gram E) VRAI QCM de l’année dernière : QCM 1 : Concernant les infections de la sphère ORL, cochez-la ou les réponses vraies : A. La majorité des angines sont d’origine bactérienne. B. Le Streptocoque du groupe A donne des angines érythématopultacées et la Corynebacterium diphteriae provoque des angines pseudomembraneuses. C. Les infections aiguës non spécifiques du Streptocoque du groupe A sont responsables de la scarlatine et de l’érysipèle. D. Les complications post-streptococciques, survenant à distance d’une infection aiguë mal traitée, sont le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite aigue. E. Lors d’une infection aigue au Strepto A, on réalise un test de diagnostic indirect. QCM 2 : Concernant les infections de la sphère ORL, cochez-la ou les réponses vraies : Page 18/19 A. B. C. D. E. Le Corynebacterium diphteriae est une bactérie obligatoire à foyer strictement humain. Un des facteurs de risques de Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline G est la vie en collectivité. Le pneumocoque est résistant à l’optochine à la différence des Streptocoques oraux. On traite habituellement par Vancomycine des Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G. En France, il existe une vaccination obligatoire contre le Corynebacterium diphteriae, le Streptococcus pyogenes et l’Haemophilus influenzae. Correction : QCM 1 : Concernant les infections de la sphère ORL, cochez-la ou les réponses vraies : BD A. La majorité des angines sont d’origine bactérienne. FAUX - origine virale à 80%. B. Le Streptocoque du groupe A donne des angines érythématopultacées et la Corynebacterium diphteriae provoque des angines pseudomembraneuses. VRAI C. Les infections aiguës non spécifiques du Streptocoque du groupe A sont responsables de la scarlatine et de l’érysipèle. FAUX D. Les complications post-streptococciques, survenant à distance d’une infection aiguë mal traitée, sont le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite aigue. VRAI E. Lors d’une infection aigue au Strepto A, on réalise un test de diagnostic indirect. FAUX – diagnostic direct uniquement et lors d’une complication -> diagnostic indirect QCM 2 : Concernant les infections de la sphère ORL, cochez-la ou les réponses vraies : B A. Le Corynebacterium diphteriae est une bactérie obligatoire à foyer strictement humain. FAUX – existence de porteurs sains B. Un des facteurs de risques de Pneumocoque à sensibilité diminuée à la pénicilline G est la vie en collectivité. VRAI C. Le pneumocoque est résistant à l’optochine à la différence des Streptocoques oraux. FAUX – c’est l’inverse, le pneumocoque est sensible à l’optochine contrairement aux Streptocoques oraux. D. On traite habituellement par Vancomycine des Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G. FAUX – traitement par C3G ou amox à fortes doses, mais Vancomycine + C3G si souche résistante E. En France, il existe une vaccination obligatoire contre le Corynebacterium diphteriae, le Streptococcus pyogenes et l’Haemophilus influenzae. FAUX – Streptococcus pneumoniae Page 19/19