Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury INTRODUCCIÓN Los antimicrobianos han repercutido de forma muy importante en la salud de los seres humanos. Junto con las vacunas, han contribuido a disminuir la mortalidad, prolongar la vida y mejorar su calidad. Aunque, una característica peculiar de estos es que su uso induce resistencia de los patógenos que deben combatir, así como la de otros microorganismos “espectadores”. De hecho, la historia de los antimicrobianos tiene como motor, en gran medida, la necesidad médica que surge con la aparición de resistencia a cada generación de fármacos; por lo que tiene importancia particular su uso cuidadoso y adecuado, no solo para optimizar su eficacia y llevar al mínimo sus efectos adversos, sino para aminorar lo más posible el riesgo de resistencia y conservar la utilidad de los fármacos existentes. Si bien este capítulo se centra en los antibióticos, para usar de manera óptima todos los antimicrobianos es indispensable conocer los mecanismos de acción y de resistencia, espectro de actividad, propiedades farmacológicas y perfil de reacciones adversas de cada fármaco. Luego esta información se aplica en el contexto del cuadro inicial, trastornos primarios y aspectos epidemiológicos, para definir el sitio y probable naturaleza de la infección u otras enfermedades, y así elegir el mejor tratamiento. Es importante reunir la información microbiológica para definir con mayor precisión las selecciones terapéuticas con base en el patógeno corroborado, y datos de susceptibilidad siempre que sea posible, y con dicha información también se facilita la selección de tratamiento más particularizado y con ello aminora el riesgo de que surjan bacterias resistentes por selección evolutiva. La duración del tratamiento se determina en función de la naturaleza de la infección y la respuesta del paciente al tratamiento, y en este sentido los estudios clínicos ofrecen información valiosa, cuando se dispone de ellos, a sabiendas de que es menos probable que los ciclos más breves induzcan resistencia que los más prolongados. Este capítulo y el siguiente aportan datos específicos, indispensables para elegir adecuadamente el antibiótico idóneo. Los mecanismos de acción de los antibacterianos se analizan a detalle en este capítulo, en tanto que el capítulo 145 revisa los mecanismos de resistencia implicados; un resumen de ambos sobre los grupos más comunes se aprecia en el cuadro 145–1, y la figura 145–1 presenta un esquema de los sitios de acción antibiótica. MECANISMOS DE ACCIÓN (Véase cuadro 145–1) Los sitios en que actúan los antibióticos utilizados en medicina clínica incluyen múltiples componentes esenciales de las estructuras y el metabolismo de las bacterias, y la interacción del fármaco con el sitio “destinatario” de acción origina la inhibición de la proliferación y la replicación bacteriana (efecto bacteriostático) o la destrucción de la bacteria (efecto bactericida). En términos generales, se han elegido los sitios de acción porque no existen en células de los mamíferos o en su funcionamiento o no son tan diferentes de sus equivalentes bacterianos como para permitir la “destinación” bacteriana selectiva. El tratamiento con bacteriostáticos es eficaz si las defensas del hospedador bastan para contribuir a erradicar el patógeno infectante. En personas con deficiencia de las defensas (p. ej., por neutropenia) o infecciones en sitios en que disminuyen o son escasas las defensas del hospedador (p. ej., meningitis y endocarditis), por lo común se prefieren los bactericidas. INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA La pared bacteriana, que queda por fuera de la membrana citoplásmica y no tiene equivalente en las células de mamíferos, protege a las bacterias de lisis en un entorno hipoosmótico. La pared es un peptidoglucano con enlaces cruzados, compuesto de un polímero con unidades alternantes de N­ acetilglucosamina (NAG) y el ácido N­acetilmurámico (NAM), péptidos precursores con cuatro aminoácidos ligados a cada NAM y un puente cruzado de péptidos que une péptidos precursores vecinos, para formar una estructura reticular. Algunas fases de la síntesis de peptidoglucanos sirven de sitio de acción de los antibióticos. La inhibición de la síntesis de la pared por lo común origina un efecto bactericida vinculado con la lisis del microorganismo; dicho efecto es consecuencia del bloqueo de la formación de nueva pared, pero también de la acción irrestricta de las enzimas remodeladoras en la pared, llamadas autolisinas, que separan al peptidoglucano como parte de la proliferación normal de la pared celular. Downloaded 2023­3­8 1:8 el En bacterias grampositivas P peptidoglucano Your IP is 181.115.232.138 constituye la estructura más externa del microorganismo, pero en bacterias gramnegativas, una CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 1 / 33 membrana externa lipídica y asimétrica queda por fuera del peptidoglucano y contiene los conductos de difusión llamados porinas. Se conoce como ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility espacio periplásmico al que está entre el peptidoglucano de la membrana citoplásmica y la membrana más externa. Casi todos los antibióticos penetran en la bacteria gramnegativa a través de los conductos de porina, dado que la membrana externa es una barrera importante a la difusión. La booksmedicos.org acetilglucosamina (NAG) y el ácido N­acetilmurámico (NAM), péptidos precursores con cuatro aminoácidos ligados a cada NAM y un puente cruzado de péptidos que une péptidos precursores vecinos, para formar una estructura reticular. Algunas fases de la síntesis de peptidoglucanos sirven de sitio de acción de los antibióticos. La inhibición de la síntesis de la pared por lo común origina un efecto bactericida vinculado con la lisis del microorganismo; dicho efecto es consecuencia del bloqueo de la formación de nueva pared, pero también de la acción irrestricta de las enzimas Access Provided by: remodeladoras en la pared, llamadas autolisinas, que separan al peptidoglucano como parte de la proliferación normal de la pared celular. En bacterias grampositivas el peptidoglucano constituye la estructura más externa del microorganismo, pero en bacterias gramnegativas, una membrana externa lipídica y asimétrica queda por fuera del peptidoglucano y contiene los conductos de difusión llamados porinas. Se conoce como espacio periplásmico al que está entre el peptidoglucano de la membrana citoplásmica y la membrana más externa. Casi todos los antibióticos penetran en la bacteria gramnegativa a través de los conductos de porina, dado que la membrana externa es una barrera importante a la difusión. La capa de peptidoglucano es más gruesa en las bacterias grampositivas (20 a 80 nm) que en las gramnegativas (1 nm), pero el propio peptidoglucano constituye tan solo una barrera limitada de difusión para los antibióticos. Betalactámicos Los betalactámicos, que incluyen penicilinas, cefalosporinas, monobactámicos y carbapenémicos, actúan en enzimas transpeptidasas (llamadas también proteínas de fijación a penicilina [PBP, penicillin­binding proteins]) que intervienen en la etapa de enlaces cruzados de los péptidos precursores. Los inhibidores de las betalactamasas (enzimas que pueden degradar betalactamasas) se utilizan combinados con algunos betalactámicos con el fin de ampliar su espectro de actividad. Glucopéptidos y lipoglucopéptidos Los glucopéptidos, que incluyen vancomicina y teicoplanina, así como los lipoglucopéptidos, que comprenden la telavancina, dalbavancina y oritavancina, se unen a los dos residuos D­alanina terminales del péptido original, proceso que dificulta la glucosiltransferasa que participa en la polimerización de las unidades NAG­NAM, así como las transpeptidasas. La vancomicina también se une al lípido II intermediario que suministra las subunidades precursoras de la pared celular. La unión adicional de teicoplanina, telavancina, dalbavancina y oritavancina a la membrana citoplásmica bacteriana contribuye a su mayor potencia. Los betalactámicos y los glucopéptidos interactúan con sus objetivos en la región externa de la membrana citoplásmica. Bacitracina (tópica) y fosfomicina Estos fármacos interrumpen las fases enzimáticas en la generación de precursores peptidoglucanos en el citoplasma. INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS PROTEÍNICA En las bacterias, casi todos los inhibidores de la síntesis de proteínas actúan en los ribosomas de la misma, cuya diferencia de los ribosomas eucarióticos permite la acción antibacteriana selectiva. Algunos de los inhibidores se ligan a la subunidad ribosómica 30S y otros a la subunidad 50S. Casi todos los fármacos que inhiben la síntesis proteínica son bacteriostáticos y los aminoglucósidos constituyen la excepción porque son bactericidas. Aminoglucósidos Los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, kanamicina, netilmicina, estreptomicina, tobramicina) se unen de manera irreversible al RNA ribosómico (rRNA) 16S de la subunidad ribosómica 30S, y bloquean la translocación del RNA de transferencia (tRNA) peptidílico del sitio A (aminoacilo) al sitio P (peptidilo) en concentraciones bajas, y ello origina la lectura errónea de los codones del RNA mensajero (mRNA), y por ello permiten la introducción de aminoácidos incorrectos en la cadena peptídica; en concentraciones mayores se bloquea la translocación de la cadena. La captación de aminoglucósidos por el microorganismo depende del gradiente electroquímico en ambos lados de la membrana bacteriana. En un medio anaerobio dicho gradiente es pequeño y, en consecuencia, disminuye la captación y la actividad de los aminoglucósidos. La espectinomicina es un antibiótico vinculado al aminociclitol, que también se une a rRNA 16S de la subunidad ribosómica 30S, pero en un sitio diferente. Este fármaco inhibe la translocación de la cadena peptídica en crecimiento, pero no desencadena la lectura errónea del codón, y genera solo un efecto bacteriostático. Tetraciclinas Las tetraciclinas (doxiciclina, minociclina y tetraciclina) se unen de manera reversible al rRNA 16S de la subunidad ribosómica 30S y bloquean la unión del tRNA aminoacilo al sitio ribosómico A y con ello inhiben la elongación del péptido. El transporte activo de las tetraciclinas al interior de la bacteria, pero no a las de células de mamíferos, contribuye a la selectividad de estos fármacos. La tigeciclina, derivado de la minociclina y la única glicilciclina con que se cuenta, actúa en forma similar a la de las tetraciclinas, pero se distingue por su capacidad de evitar los mecanismos de resistencia más comunes que se oponen a las tetraciclinas. Otros nuevos derivados de la tetraciclina, la eravaciclina (una fluorociclina), y la omadaciclina (una Downloaded 2023­3­8 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 aminometilciclina), son notables, como la tigeciclina por no resultar muy afectados por los mecanismos de resistencia comunes anteriores a la CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 2 / 33 tetraciclina. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Macrólidos y cetólidos booksmedicos.org Las tetraciclinas (doxiciclina, minociclina y tetraciclina) se unen de manera reversible al rRNA 16S de la subunidad ribosómica 30S y bloquean la unión del tRNA aminoacilo al sitio ribosómico A y con ello inhiben la elongación del péptido. El transporte activo de las tetraciclinas al interior de la bacteria, Access Provided by: pero no a las de células de mamíferos, contribuye a la selectividad de estos fármacos. La tigeciclina, derivado de la minociclina y la única glicilciclina con que se cuenta, actúa en forma similar a la de las tetraciclinas, pero se distingue por su capacidad de evitar los mecanismos de resistencia más comunes que se oponen a las tetraciclinas. Otros nuevos derivados de la tetraciclina, la eravaciclina (una fluorociclina), y la omadaciclina (una aminometilciclina), son notables, como la tigeciclina por no resultar muy afectados por los mecanismos de resistencia comunes anteriores a la tetraciclina. Macrólidos y cetólidos A diferencia de los aminoglucósidos y las tetraciclinas, los macrólidos (azitromicina, claritromicina y eritromicina) y los cetólidos (telitromicina) se unen al rRNA 23S de la subunidad ribosómica 50S. Estos fármacos bloquean la translocación de la cadena peptídica en crecimiento, al unirse al túnel por el cual la cadena sale del ribosoma. Lincosamidas La clindamicina es el único lincosamídico de uso clínico. Se liga a rRNA 23S de la subunidad ribosómica 50S e interactúa con los sitios A y P del ribosoma, y con ello bloquea la formación de enlaces peptídicos. Estreptograminas La única estreptogramina de uso clínico es una combinación de la quinupristina, una estreptogramina del grupo B, y la dalfopristina, una estreptogramina del grupo A. Los dos componentes se unen al rRNA 23S del ribosoma 50S: la dalfopristina se une a los sitios A y P del centro de transferasa peptidílica, y la quinupristina se liga a un sitio que traslapa el sitio de unión del macrólido, con lo cual bloquea la salida del péptido recién formado del ribosoma. La combinación es bactericida, pero las bacterias resistentes a macrólidos presentan resistencia cruzada a la quinupristina y la actividad restante de la dalfopristina sola es únicamente bacteriostática. Cloranfenicol El cloranfenicol se liga de manera reversible al rRNA 23S de la subunidad 50S en una forma que interfiere con el posicionamiento apropiado del componente aminoacilo del tRNA en el sitio A; este sitio de unión está cerca del que ocupan los macrólidos y las lincosamidas. Oxazolidinonas Linezolida y tedizolida son las únicas oxazolidinonas de uso clínico. Se unen directamente al sitio A en el rRNA 23S de la subunidad ribosómica 50S y bloquean la unión del tRNA aminoacílico, con lo que inhiben el inicio de la síntesis proteínica. Pleuromutilinas La lefamulina es la única pleuromutilina sistémica que se usa en la clínica. Se une con el centro peptidilo transferasa de la subunidad ribosómica 50S e impide la colocación correcta de los tRNA, lo que inhibe la formación del enlace peptídico y la síntesis de proteínas. Mupirocina La mupirocina (ácido pseudomónico) tiene uso tópico. Compite con la isoleucina para unirse a la isoleucil tRNA sintetasa, agota las reservas de tRNA isoleucilo y con ello inhibe la síntesis de proteínas. INHIBICIÓN DEL METABOLISMO BACTERIANO Los inhibidores disponibles (antimetabolitos) actúan en la vía de la síntesis del folato que constituye un cofactor en varias de las reacciones de transferencia monocarbónica que interviene en la síntesis de algunos ácidos nucleicos, como pirimidina, timidina y todas la purinas (adenina y guanina), y también algunos aminoácidos (metionina y serina) y la acetilcoenzima A (CoA). Hay dos pasos secuenciales de la síntesis de folato que son sitios de acción. El efecto antibacteriano selectivo proviene de la incapacidad de las células de mamíferos para sintetizar el folato; dependen de fuentes exógenas para obtenerlo. Sin embargo, la actividad antibacteriana puede disminuir en presencia de concentraciones exógenas altas de los productos terminales de la vía del folato (como timidina y purina), que se observan en algunas infecciones y son consecuencia de la destrucción local de leucocitos y tejidos del hospedador. Sulfonamidas Downloaded 2023­3­8 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 3 / 33 ©2023 McGraw Hill. Las sulfonamidas, All Rights como Reserved. sulfadiazina, Termsyofsulfametoxazol, sulfisoxazol Use Privacy Policy Notice inhiben Accessibility la dihidropteroato sintetasa (DHPS), que agrega ácido p­aminobenzoico (PABA, p­aminobenzoic acid) a la pteridina y producen dihidropteroato. Las sulfonamidas son análogos estructurales de PABA y actúan en forma booksmedicos.org competitiva como sustratos enzimáticos. sitios de acción. El efecto antibacteriano selectivo proviene de la incapacidad de las células de mamíferos para sintetizar el folato; dependen de fuentes exógenas para obtenerlo. Sin embargo, la actividad antibacteriana puede disminuir en presencia de concentraciones exógenas altas de los productos terminales de la vía del folato (como timidina y purina), que se observan en algunas infecciones y son consecuencia de la destrucción local Access Provided by: de leucocitos y tejidos del hospedador. Sulfonamidas Las sulfonamidas, como sulfadiazina, sulfisoxazol y sulfametoxazol, inhiben la dihidropteroato sintetasa (DHPS), que agrega ácido p­aminobenzoico (PABA, p­aminobenzoic acid) a la pteridina y producen dihidropteroato. Las sulfonamidas son análogos estructurales de PABA y actúan en forma competitiva como sustratos enzimáticos. Trimetoprim Las etapas subsiguientes de la síntesis de folato son catalizadas por la dihidrofolato sintasa, que agrega glutamato al dihidropteroato, y la dihidrofolato reductasa (DHFR), que genera el producto final, tetrahidrofolato. El trimetoprim es un análogo estructural de la pteridina e inhibe la DHFR. Se distribuye como fármaco solo, pero muy a menudo se usa en productos combinados que también contienen sulfametoxazol, y por ello bloquea dos pasos secuenciales de la síntesis de folato. INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS O LA ACTIVIDAD DE DNA Y RNA Diversos antibióticos actúan en estos procesos. Quinolonas Comprenden el ácido nalidíxico, que fue el primer fármaco de esta clase, y derivados fluorados más recientes de uso más generalizado (fluoroquinolonas), como norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina y delafloxacina. Las quinolonas son compuestos sintéticos que inhiben la síntesis del DNA bacteriano porque interactúan con los complejos del DNA de dos enzimas esenciales, DNA girasa y DNA topoisomerasa IV, que alteran la topología del DNA. Las quinolonas atrapan complejos de enzima/DNA en forma tal que bloquean el desplazamiento del aparato de replicación del DNA y generan roturas letales de doble cadena en el DNA, con lo cual surge actividad bactericida. A pesar de que las células de mamífero poseen también DNA topoisomerasas tipo II relacionadas con la girasa y la topoisomerasa IV, las estructuras de las enzimas de mamíferos son tan distintas de las de las enzimas bacterianas, que las quinolonas tienen una actividad antibacteriana sustancialmente selectiva. Rifamicinas La rifampicina, la rifabutina y la rifapentina son derivados semisintéticos de la rifamicina B y se unen a la subunidad β de la RNA polimerasa de la bacteria, con lo cual bloquean la elongación del mRNA. Su acción es altamente selectiva en lo que se refiere a las enzimas bacterianas, en comparación con las RNA polimerasas de mamíferos. Nitrofurantoína La reducción de la nitrofurantoína (un compuesto de nitrofurano) por acción de las enzimas bacterianas, origina derivados muy reactivos que, según se piensa, rompen la cadena del DNA. La nitrofurantoína se utiliza solo para tratar infecciones de vías urinarias bajas. Metronidazol Es un nitroimidazol sintético cuya actividad se circunscribe a bacterias anaerobias y algunos protozoos anaerobios. La reducción de subgrupo nitro por el sistema de transporte electrónico en bacterias anaerobias origina intermediarios reactivos que dañan el DNA y ocasionan su actividad bactericida. La nitrofurantoína y el metronidazol poseen actividad antibacteriana selectiva, porque la actividad reductora necesaria para producir derivados activos es producida solo por enzimas bacterianas y no por otras de mamíferos. ROTURA DE LA INTEGRIDAD DE LA MEMBRANA La integridad de la membrana citoplásmica de la bacteria (y en el caso de las bacterias gramnegativas, la membrana externa) es importante para la viabilidad del microorganismo. Dos fármacos bactericidas tienen sitios de acción en la membrana. Polimixinas Las polimixinas, incluidas la polimixina B y la E (colistina), son péptidos cíclicos catiónicos que rompen la membrana citoplásmica y la membrana Downloaded 2023­3­8 externa (esta última 1:8 P aYour al unirse IP is 181.115.232.138 lipopolisacárido cuya carga es negativa). CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 4 / 33 ©2023 McGraw Daptomicina Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org Es un lipopéptido que se une a la membrana citoplásmica de las bacterias grampositivas en presencia de calcio, lo cual genera un conducto por el que La integridad de la membrana citoplásmica de la bacteria (y en el caso de las bacterias gramnegativas, la membrana externa) es importante para la viabilidad del microorganismo. Dos fármacos bactericidas tienen sitios de acción en la membrana. Access Provided by: Polimixinas Las polimixinas, incluidas la polimixina B y la E (colistina), son péptidos cíclicos catiónicos que rompen la membrana citoplásmica y la membrana externa (esta última al unirse a lipopolisacárido cuya carga es negativa). Daptomicina Es un lipopéptido que se une a la membrana citoplásmica de las bacterias grampositivas en presencia de calcio, lo cual genera un conducto por el que salen los iones de potasio citoplásmico y despolarización de la membrana. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA El término farmacocinética describe la biotransformación de un fármaco en el organismo, en tanto que farmacodinámica describe los factores que determinan la acción del fármaco en el patógeno, en relación con factores farmacocinéticos. Es necesario conocer los principios que rigen estas dos funciones para la selección eficaz de medicamentos, su dosificación y la prevención de efectos tóxicos. FARMACOCINÉTICA El proceso de biotransformación de fármacos consiste en cuatro fases principales: absorción, distribución, metabolismo y excreción, que rigen el curso cronológico de las concentraciones séricas del medicamento, y después, las concentraciones en otros tejidos y líquidos corporales. Absorción Cuando se administra un fármaco por una vía particular, se define la absorción como el porcentaje de la dosis que llega a la circulación general. Se denomina biodisponibilidad al porcentaje del fármaco que se absorbe. El nivel de absorción se torna más importante cuando se utilizan vías que no son las intravenosas, es decir, la VO, IM, SC y tópica. Por ejemplo, la administración IV permite el acceso directo a la circulación sistémica y por lo regular se absorbe 100% del fármaco administrado por dicha vía; entre los ejemplos de antibióticos con una gran biodisponibilidad oral están metronidazol, fluoroquinolonas, tetraciclinas y linezolida. Muchos factores modifican la biodisponibilidad oral del medicamento, incluido el momento del consumo de alimentos en relación con la administración del fármaco, enzimas que metabolizan el medicamento, transportadores de expulsión, solubilidad que depende de la concentración y degradación por ácido. Cuadros primarios como la diarrea o el íleo también afectan el sitio de absorción del fármaco, y en consecuencia, modifican su biodisponibilidad. Algunos medicamentos orales tienen menor biodisponibilidad por el llamado efecto de primer paso, proceso por el cual los fármacos son absorbidos en el intestino delgado a través de la circulación porta, para ser transportados en forma directa al hígado para su metabolismo. Distribución El término distribución describe el fenómeno por el cual un fármaco es transferido de manera reversible entre la circulación general y los tejidos. Después de ser absorbido en la circulación sistémica y el compartimiento central (órganos con perfusión abundante), el fármaco también se distribuye en el compartimiento periférico (tejidos con menor riego). El volumen de distribución (Vd) es un parámetro farmacocinético que describe la cantidad de medicamento en el organismo en un momento particular, en relación con la concentración sérica cuantificada. Propiedades como la lipofilia de los fármacos, coeficiente de partición dentro de los diferentes tejidos corporales y unión con proteínas, flujo sanguíneo y pH, también modifican el Vd y por consiguiente, la concentración en varios tejidos. Los fármacos con un Vd pequeño se circunscriben a algunas áreas dentro del cuerpo (típicamente, el líquido extracelular), en tanto los que tienen un Vd mayor penetran de forma extensa en tejidos de todo el organismo. Los antibióticos se unen a proteínas séricas, y se describe a un fármaco particular como muy unido o poco unido a proteínas. Solo el fármaco sin unir (libre) es activo y está disponible para ejercer sus efectos antibióticos. Además, se considera que solo la fracción libre del fármaco tiene actividad terapéutica y está disponible para ejercer sus efectos bactericidas. Metabolismo El metabolismo es la transformación química que hace el organismo de un medicamento, y tiene lugar en varias áreas; el hígado es el órgano que participa con mayor frecuencia. Los fármacos son metabolizados por enzimas, pero los sistemas enzimáticos tienen una capacidad finita de metabolizar un fármaco que sirva de sustrato. Si el medicamento se administra en una dosis en la cual la concentración no excede la rapidez de metabolismo, entonces el proceso metabólico por lo regular es lineal. Si la dosis rebasa la cantidad que puede metabolizarse, el medicamento puede acumularse y dar origen a posibles efectos tóxicos. Los fármacos son metabolizados por medio de reacciones de fase I o II; en las reacciones de fase I, Downloaded 2023­3­8 el medicamento 1:8 se torna másP polar Your por IP ismedio 181.115.232.138 de desalquilación, hidroxilación, oxidación y desaminación. La polaridad facilita la eliminación del CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 5 / 33 fármaco del cuerpo (p. ej., eliminación renal). Las reacciones de fase II, que incluyen glucuronidación, sulfación y acetilación, originan compuestos ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility más grandes y más polares que los originales. Las dos fases por lo común inactivan el fármaco original, pero algunos se tornan más activos. El sistema de enzimas citocromo P450 (CYP) es el encargado de las reacciones de fase I y por lo común se le localiza en el hígado. CYP3A4 es una subfamilia booksmedicos.org El metabolismo es la transformación química que hace el organismo de un medicamento, y tiene lugar en varias áreas; el hígado es el órgano que participa con mayor frecuencia. Los fármacos son metabolizados por enzimas, pero los sistemas enzimáticos tienen una capacidad finita de Access Provided by: metabolizar un fármaco que sirva de sustrato. Si el medicamento se administra en una dosis en la cual la concentración no excede la rapidez de metabolismo, entonces el proceso metabólico por lo regular es lineal. Si la dosis rebasa la cantidad que puede metabolizarse, el medicamento puede acumularse y dar origen a posibles efectos tóxicos. Los fármacos son metabolizados por medio de reacciones de fase I o II; en las reacciones de fase I, el medicamento se torna más polar por medio de desalquilación, hidroxilación, oxidación y desaminación. La polaridad facilita la eliminación del fármaco del cuerpo (p. ej., eliminación renal). Las reacciones de fase II, que incluyen glucuronidación, sulfación y acetilación, originan compuestos más grandes y más polares que los originales. Las dos fases por lo común inactivan el fármaco original, pero algunos se tornan más activos. El sistema de enzimas citocromo P450 (CYP) es el encargado de las reacciones de fase I y por lo común se le localiza en el hígado. CYP3A4 es una subfamilia frecuente dentro de dicho sistema, la cual se encarga de la mayor parte del metabolismo del fármaco. Los antibióticos pueden ser sustratos, inhibidores o inductores de la enzima CYP particular. Los inductores, como la rifampicina, aumentan la producción de enzimas CYP y, en consecuencia, incrementan el metabolismo de otros fármacos. Los inhibidores, como macrólidos, disminuyen la actividad enzimática y, en consecuencia, aumentan la concentración del medicamento interactuante al reducir su tasa de metabolismo. Excreción El término excreción describe los mecanismos por los cuales el organismo elimina los fármacos. En este fenómeno pueden intervenir uno o varios mecanismos. La depuración renal es el mecanismo de excreción más común y consiste en la eliminación por medio de filtración glomerular, secreción tubular o difusión pasiva. Algunos productos son eliminados en forma extrarrenal y en este fenómeno interviene el árbol biliar o el intestino. La excreción también modifica la semivida de un fármaco, es decir, el tiempo necesario para que la concentración sanguínea de un medicamento disminuya a la mitad. Esta cifra varía de minutos a días. La semivida y la depuración global de un fármaco se pueden prolongar si hay deterioro del órgano encargado de la depuración. Por ejemplo, las personas con deficiencia renal o hepática necesitan ajuste de dosis que tenga en cuenta el retraso de la eliminación y evite efectos tóxicos por acumulación del fármaco. Por ejemplo, la mayoría de los fármacos betalactámicos se depura de manera predominante por medio de filtración glomerular, y en casos de disfunción renal suele aumentarse el intervalo entre una y otra dosis para compensar el incremento de la semivida. FARMACODINÁMICA Este término describe la relación entre las concentraciones séricas que determinan la eficacia del fármaco y las que producen sus efectos tóxicos. En cuanto a los antibióticos, la farmacodinámica se centra en el tipo de exposición al medicamento necesaria para lograr el efecto antibacteriano óptimo en relación con la concentración inhibidora mínima (MIC, minimal inhibition concentration), que es la concentración más baja que inhibe el crecimiento de un microorganismo en una situación estandarizada de laboratorio. El efecto antibacteriano por lo regular guarda relación con uno de los parámetros siguientes: 1) proporción de la concentración sérica máxima con MIC (Cmáx/MIC); 2) proporción del área bajo la curva de concentración/tiempo, con MIC (AUC/MIC), o 3) duración de las concentraciones por arriba de MIC (T > MIC) (fig. 144–1). FIGURA 144–1 Modelo farmacocinético y farmacodinámico que predice la eficacia de los antibióticos. AUC, área bajo la curva de tiempo/concentración. Cmáx, concentración sérica máxima del fármaco; MIC, concentración sérica mínima del fármaco; T > MIC, duración de la concentración del fármaco, por arriba de la MIC. Downloaded 2023­3­8 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 6 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility En el caso de fármacos cuya acción destructora depende de la concentración, como lo denota tal calificativo, cuanto mayor sea la concentración del booksmedicos.org medicamento, mayor será la extensión y rapidez de destrucción bacteriana. Los aminoglucósidos concuerdan con el modelo C /MIC de actividad Modelo farmacocinético y farmacodinámico que predice la eficacia de los antibióticos. AUC, área bajo la curva de tiempo/concentración. Cmáx, concentración sérica máxima del fármaco; MIC, concentración sérica mínima del fármaco; T > MIC, duración de la concentración del fármaco, por Access Provided by: arriba de la MIC. En el caso de fármacos cuya acción destructora depende de la concentración, como lo denota tal calificativo, cuanto mayor sea la concentración del medicamento, mayor será la extensión y rapidez de destrucción bacteriana. Los aminoglucósidos concuerdan con el modelo Cmáx/MIC de actividad farmacodinámica, y una concentración sérica máxima particular suele ser la meta para lograr la destrucción óptima. En cambio, los fármacos cuya destrucción es dependiente del tiempo alcanzan un techo después del cual el aumento en la concentración no produce un mayor efecto. En lugar de eso, estos compuestos tienen actividad contra las bacterias solo cuando su concentración rebasa la MIC. El T > MIC predice la eficacia clínica para todos los betalactámicos. Mientras más tiempo permanezca la concentración del betalactámico por arriba de la MIC para un patógeno infectante durante el intervalo de administración, mayor es el efecto destructivo. Las fluoroquinolonas son ejemplos de antibióticos en los cuales el AUC/MIC es el elemento que permite anticipar su eficacia. Por ejemplo, en investigaciones se ha observado que una proporción del AUC/MIC > 30 llevará al máximo la destrucción de S. pneumoniae por parte de las fluoroquinolonas, mientras que son necesarios índices AUC/MIC > 125 para ejercer su efecto contra patógenos gramnegativos. En lo que se refiere a algunas clases de fármacos, como los aminoglucósidos, el llamado efecto posantibiótico (la nueva proliferación tardía de bacterias supervivientes después de exposición a un antibiótico) es un elemento que respalda la menor frecuencia de las dosis. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS La estrategia de la antibioticoterapia depende de factores del hospedador, sitio de infección y perfiles de resistencia local de patógenos sospechados o identificados. Aún más, los tratamientos disponibles pueden alterarse por escasez nacional y local de fármacos, así como por restricciones en el vademécum de especialidades. La vigilancia regular del paciente y la obtención de datos de laboratorio se emprenderán para simplificar la administración de antibióticos de un modo apropiado e investigar la posibilidad de ineficacia terapéutica en caso de que el enfermo no reaccione de manera apropiada. TRATAMIENTO EMPÍRICO Y DIRIGIDO Se considera que el tratamiento es empírico cuando no se ha identificado el microorganismo causal y las decisiones terapéuticas se basan en la gravedad de la enfermedad, la valoración que hace el médico de los posibles patógenos dentro del marco del síndrome clínico, trastornos médicos del paciente y tratamiento previo, así como factores epidemiológicos importantes. En el caso de personas con enfermedades graves el tratamiento empírico suele asumir la forma de una combinación de antibióticos que brinde protección amplia con diversos fármacos, y con ello se asegura el combate adecuado de posibles patógenos, en tanto se reúnen más datos. El tratamiento dirigido se recomienda una vez que se identifica el patógeno, se conoce su perfil de susceptibilidad y se establece la magnitud de la infección. El tratamiento dirigido por lo común permite el uso de antibióticos más particularizados y de espectro más estrecho, en comparación con el tratamiento empírico. Los datos sobre aspectos epidemiológicos, exposiciones y patrones de susceptibilidad a antibióticos locales permiten orientar el tratamiento empírico. Si este último es conveniente en sentido clínico, se tendrá cuidado de obtener muestras clínicas para análisis microbiológico antes de comenzar la administración de fármacos, y se disminuirán las dosis conforme se obtengan nuevos datos respecto del cuadro clínico del enfermo y los patógenos causales. Disminuir las dosis en tanto se llega al momento del tratamiento dirigido reduce riesgos innecesarios para el paciente y también Downloaded 2023­3­8 el peligro de que 1:8resistencia aparezca P Your IPaisantibióticos. 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 7 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility SITIO DE INFECCIÓN booksmedicos.org El sitio de la infección es un factor importante en la administración de antibióticos, en gran medida por las diferentes capacidades de los más particularizados y de espectro más estrecho, en comparación con el tratamiento empírico. Los datos sobre aspectos epidemiológicos, exposiciones y patrones de susceptibilidad a antibióticos locales permiten orientar el tratamiento Access Provided by: empírico. Si este último es conveniente en sentido clínico, se tendrá cuidado de obtener muestras clínicas para análisis microbiológico antes de comenzar la administración de fármacos, y se disminuirán las dosis conforme se obtengan nuevos datos respecto del cuadro clínico del enfermo y los patógenos causales. Disminuir las dosis en tanto se llega al momento del tratamiento dirigido reduce riesgos innecesarios para el paciente y también el peligro de que aparezca resistencia a antibióticos. SITIO DE INFECCIÓN El sitio de la infección es un factor importante en la administración de antibióticos, en gran medida por las diferentes capacidades de los medicamentos de penetrar y lograr concentraciones adecuadas en sitios particulares del cuerpo. Por ejemplo, para que sea eficaz en el tratamiento de la meningitis un fármaco debe: 1) tener la capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica y alcanzar concentraciones adecuadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y 2) mostrar actividad contra el patógeno o patógenos pertinentes. La dexametasona, administrada junto con la primera dosis de un antibacteriano o 15 a 20 min antes de ella, mejora los resultados en pacientes con meningitis bacteriana aguda, pero su uso puede aminorar la penetración de algunos antibióticos, como la vancomicina, en el LCR. En este caso se agrega rifampicina porque la dexametasona no disminuye su penetración. Las infecciones en otros sitios donde los patógenos están protegidos de las defensas normales del hospedador o la penetración del antibacteriano no es óptima, son, además de la meningitis: osteomielitis, prostatitis, infecciones intraoculares y abscesos. En estos casos se debe tener en cuenta las formas de administración del fármaco (p. ej., inyecciones intravítreas), así como la utilidad de intervenciones para drenar, desbridar o, en todo caso, disminuir las barreras que impiden que el tratamiento antibacteriano sea eficaz. FACTORES DEL HOSPEDADOR Deben tenerse en cuenta factores del hospedador, como su función inmunitaria, embarazo, alergias, edad, funciones renal y hepática, interacciones farmacológicas, cuadros coexistentes y exposición laboral o social. Disfunción inmunitaria Las personas con déficit de la función inmunitaria que aminora su respuesta a la infección bacteriana, por signos como neutropenia, inmunidad deficiente de tipo humoral y ausencia de bazo (quirúrgica o funcional) están expuestas a un mayor riesgo de infección bacteriana grave. El tratamiento de estos pacientes debe ser enérgico y a menudo amplio en las fases tempranas de la infección sospechada, mientras se obtienen los resultados de los estudios microbiológicos. En el caso de pacientes asplénicos, el tratamiento consiste en protección contra microorganismos encapsulados, y en particular Streptococcus pneumoniae que puede ocasionar infección letal a muy corto plazo. Para pacientes neutropénicos, el tratamiento inicial suele incluir antibacterianos con actividad amplia contra bacterias gramnegativas. Embarazo Ese estado influye en las decisiones del tratamiento antibiótico en dos aspectos. En primer lugar, el embarazo se acompaña de un mayor riesgo de infecciones particulares (p. ej., las causadas por Listeria). En segundo lugar, hay que tener en cuenta los posibles riesgos que imponen fármacos específicos al feto. Al igual que con otros medicamentos, no se ha definido la seguridad de la mayor parte de los antibióticos en el embarazo, pero se agrupan en categorías B y C, según las disposiciones de la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. Los fármacos dentro de las categorías D y X están contraindicados en el embarazo o la lactancia por riesgos comprobados. Nótese que de acuerdo con la Pregnancy and Lactation Labeling Final Rule (PLLR), los fármacos presentados a la FDA para su aprobación después de 2015 no usan las categorías de riesgo en el embarazo. El cuadro 144–1 resume los riesgos que conlleva el uso de antibióticos en el embarazo y durante la lactancia. CUADRO 144–1 Riesgos relacionados con el uso de antibióticos en el embarazo y la lactancia CATEGORÍA RECOMENDACIÓN EN RELACIÓN CON EN EL ANTIBACTERIANO RECOMENDACIÓN EN RELACIÓN CON EL RIESGO FETALb EL RIESGO EN LA LACTANCIAb EMBARAZOa B Azitromicina Datos escasos en humanos. Los datos de animales sugieren riesgo Datos escasos en seres humanos; puede bajo ser compatible Cefalosporinas Compatible Compatible Downloaded 2023­3­8(incluida 1:8 P cefalexina, Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury cefuroxima, Page 8 / 33 ©2023 McGraw Hill. All cefixima, Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Rights cefpodoxima, booksmedicos.org cefotaxima,  B Azitromicina Datos escasos en humanos. Los datos de animales sugieren riesgo Datos escasos en seres humanos; puede bajo ser compatible Access Provided by: Cefalosporinas Compatible Compatible (incluida cefalexina, cefuroxima, cefixima, cefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona) Ceftazidima­ No hay datos en seres humanos; en estudios en animales no se ha Se excretan pequeñas cantidades de avibactam reportado daño fetal ceftazidima en la leche humana Se ha encontrado que el avibactam es excretado en la leche de ratas; no se han elaborado estudios en humanos al respecto Ceftolozán­ Compatible Se desconoce tazobactam Clindamicina Compatible Compatible Ertapenem No hay datos en humanos; puede ser compatible Escasos datos en humanos; puede ser compatible Eritromicina Compatible (excepto para la sal de estolato) Compatible Meropenem y No hay datos en humanos. Los datos en animales sugieren riesgo No hay datos en humanos; puede ser meropenem­ bajo compatible vaborbactam Metronidazol Los datos en humanos sugieren riesgo bajo Interrumpir la lactancia durante 12–24 h después de una sola dosis de 2 g. Datos escasos en humanos; posible toxicidad en caso de dosis divididas Nitrofurantoína Los datos en humanos sugieren riesgo en el tercer trimestre Datos escasos en humanos; puede ser compatible Riesgo más alto en lactantes de menor edad y en quienes tienen deficiencia de G6PD Penicilinas Compatible Compatible (incluidas amoxicilina, ampicilina, cloxaciclina) Quinupristina­ Compatible. El beneficio para la embarazada supera con mucho el No hay datos en humanos; posible dalfopristina riesgo al embrión/feto toxicidad Vancomicina Compatible Datos escasos en humanos; puede ser compatible C Downloaded 2023­3­8Cloranfenicol Compatible 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 Datos escasos en humanos; posible CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; toxicidad Ramy H. Elshaboury Page 9 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Fluoroquinolonas Los datos en humanos sugieren riesgo bajo Datos escasos en humanos; puede ser booksmedicos.org compatible  Quinupristina­ Compatible. El beneficio para la embarazada supera con mucho el No hay datos en humanos; posible dalfopristina riesgo al embrión/feto toxicidad Vancomicina Compatible Datos escasos en humanos; puede ser Access Provided by: compatible C Cloranfenicol Compatible Datos escasos en humanos; posible toxicidad Fluoroquinolonas Los datos en humanos sugieren riesgo bajo Datos escasos en humanos; puede ser compatible Claritromicina Datos escasos en humanos. Los datos en animales sugieren riesgo No hay datos en humanos; puede ser alto compatible Imipenem­ Datos escasos en humanos. Los datos en animales sugieren riesgo No hay datos en humanos; puede ser cilastatina alto compatible Linezolida Compatible. El beneficio para la embarazada debe superar el riesgo No hay datos en humanos; posible para el embrión/feto toxicidad Telavancina No hay datos en humanos. Los estudios en animales han indicado No hay datos en humanos. Los estudios datos de teratogenicidadc en animales han señalado datos de teratogenicidadc Tedizolida Datos escasos. Los estudios en embriones y fetos de ratones, ratas y Se excreta en la leche de ratas; se conejos han demostrado efectos tóxicos en el desarrollo fetal. Usar desconoce su efecto en humanos; usar solo si los beneficios superan los riesgos con precaución Dalbavancina Datos escasos en humanos. En estudios en animales, en dosis altas Se excreta en la leche de animales; se se retrasa la maduración fetal y se incrementa la cifra de muerte del desconoce en humanos; usar con embrión y las crías. Utilizar solo si el beneficio supera los riesgos precaución Oritavancina Datos escasos en humanos. Los estudios en ratas y conejas no Se excreta en la leche de ratas; se demostraron daño con 25% de la dosis recomendada para desconoce su efecto en humanos; usar humanos. Usar solo si el beneficio supera los riesgos con precaución C/D Amikacina Los datos en humanos sugieren riesgo bajo Compatible Gentamicina Los datos en humanos sugieren riesgo bajo Compatible D Kanamicina Los datos en humanos sugieren riesgo Datos escasos en humanos; puede ser compatible Estreptomicina Los datos en humanos sugieren riesgo Compatible Sulfonamidas Los datos en humanos sugieren riesgo en el tercer trimestre Datos escasos en humanos; posible toxicidad. No usar en lactantes prematuros enfermos y con deficiencias ni en aquellos con hiperbilirrubinemia o deficiencia de G6PD Tetraciclinas Contraindicadas en el segundo y tercer trimestres Compatible Tigeciclina Los datos en humanos sugieren riesgo en el segundo y el tercer No hay datos en humanos; posible trimestre. toxicidad No asignada Downloaded d Cefiderocol 2023­3­8 No hay datos controlados en el embarazo humano; los estudios en 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 Se desconoce si se excreta en leche animales CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de no han bacterianas, infecciones aportado evidencia DaviddeC. daño fetal. Erica S. Shenoy; humana; Hooper; Ramy H. seElshaboury excreta en leche animal. Page 10 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Eravaciclina No hay datos controlados en el embarazo humano; los datos en Se desconoce si se excreta en leche booksmedicos.org animales indican que el fármaco cruza la placenta y se relaciona con humana; se excreta en la leche animal. No  Tetraciclinas Contraindicadas en el segundo y tercer trimestres Compatible Tigeciclina Los datos en humanos sugieren riesgo en el segundo y el tercer No hay datos en humanos; posible Access Provided by: trimestre. toxicidad No asignadad Cefiderocol No hay datos controlados en el embarazo humano; los estudios en Se desconoce si se excreta en leche animales no han aportado evidencia de daño fetal. humana; se excreta en leche animal. Eravaciclina No hay datos controlados en el embarazo humano; los datos en Se desconoce si se excreta en leche animales indican que el fármaco cruza la placenta y se relaciona con humana; se excreta en la leche animal. No riesgo en las dosis más altas se recomienda durante el tratamiento y por un periodo posterior al mismo. Imipenem­ No hay datos controlados en el embarazo humano; los estudios en El imipenem y la cilastatina se excretan en cilastatina­ animales no revelaron teratogenia, pero mostraron evidencia de leche humana; no hay datos sobre el relebactam aumento de pérdida fetal. relebactam en la leche humana. El relebactam se excreta en leche animal. No hay datos en humanos sobre el efecto potencial en el lactante. Lefamulinae No hay datos controlados en el embarazo humano; los estudios en Se desconoce si se excreta en leche animales revelaron evidencia de daño fetal. humana; se excreta en la leche animal. No se recomienda la lactancia durante su uso y 2 días después. Meropenem­ No hay datos controlados en el embarazo humano; los estudios en Meropenem se excreta en la leche vaborbactam animales revelaron evidencia de daño fetal (relacionado con el humana; no se sabe si vaborbactam se componente vaborbactam). excreta en leche humana. No se tienen datos sobre la excreción de vaborbactam en leche animal. Omadaciclina No hay datos controlados en el embarazo humano; sin embargo, Se desconoce si se excreta en leche como es un antibiótico de la clase de tetraciclina, puede causar humana; no hay datos sobre la excreción cambios en el color de los dientes deciduos e inhibición del en leche animal. No se recomienda crecimiento óseo en en segundo y tercer trimestres del embarazo; durante el tratamiento y por un periodo los datos en animales demostraron letalidad embriofetal, posterior a este. teratogenia y toxicidad embriofetal. Plazomicina No hay datos controlados en el embarazo humano; sin embargo, es Se desconoce si se excreta en leche sabido que los antibióticos aminoglucósidos causan daño fetal. humana; se excreta en leche animal. a Categoría B: ninguno de los estudios durante la reproducción en animales ha logrado demostrar un riesgo para el feto y no se cuenta con suficientes investigaciones satisfactorias con grupo testigo en embarazadas o los estudios en animales han señalado un efecto adverso, pero los estudios adecuados y con grupo testigo en embarazadas no han demostrado riesgo para el feto en ninguno de los trimestres. Categoría C: los estudios durante la reproducción en animales han demostrado un efecto adverso en el feto y no se cuenta con suficientes estudios satisfactorios con grupo testigo en humanos, pero los posibles beneficios pueden justificar el uso del fármaco en embarazadas a pesar de los riesgos posibles. Categoría D: se cuenta con datos positivos de riesgo para el feto humano de acuerdo con datos de reacciones adversas procedentes de investigaciones o del uso en el mercado, o de estudios en humanos, pero los posibles beneficios pueden justificar el uso del fármaco en embarazadas a pesar de los posibles riesgos. b Recomendaciones en cuanto al riesgo fetal y la lactancia adaptadas con autorización de GG Briggs et al. (eds): Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2011; y US Food and Drug Administration (Drugs@FDA). c Se ha establecido un registro para vigilar el desenlace del embarazo en mujeres expuestas a la telavancina. Se insta a los médicos a registrar a sus pacientes embarazadas o estas pueden registrarse por su propia cuenta en el número telefónico 1­855­633­8479. dLa U.S. Food and Drug Administration está eliminando de forma gradual el uso de las categorías en el embarazo A, B, C, D y X. eSe cuenta con un programa de farmacovigilancia en el embarazo: si este fármaco se administra de manera inadvertida durante el embarazo o si una paciente se embaraza mientras usa el fármaco, los profesionales de la salud o las pacientes deben informar la exposición al fármaco al teléfono 1­855­5NABRIVA (1­855­56227482) para incluirse en dicho programa. Downloaded 2023­3­8 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento G6PD, glucosa­6­fosfato y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury deshidrogenasa. Page 11 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Alergias booksmedicos.org  (Drugs@FDA). c Se ha establecido un registro para vigilar el desenlace del embarazo en mujeres expuestas a la telavancina. Se insta a los médicos a registrar a sus pacientes embarazadas o estas pueden registrarse por su propia cuenta en el número telefónico 1­855­633­8479. dLa U.S. Food and Drug Administration está eliminando de forma gradual el uso de las categorías en el embarazo A, B, C, D y X. eSe cuenta con un programa de farmacovigilancia en el embarazo: si este Access Provided by: fármaco se administra de manera inadvertida durante el embarazo o si una paciente se embaraza mientras usa el fármaco, los profesionales de la salud o las pacientes deben informar la exposición al fármaco al teléfono 1­855­5NABRIVA (1­855­56227482) para incluirse en dicho programa. G6PD, glucosa­6­fosfato deshidrogenasa. Alergias Las alergias a antibióticos están dentro de las notificadas con mayor frecuencia, y se deben obtener antecedentes de la forma como ocurrieron, siempre que sea posible, antes de emprender algún tratamiento. La anamnesis detallada en cuanto a alergias puede esclarecer el tipo de reacción que experimentó alguna vez el enfermo y saber si el nuevo contacto con el mismo fármaco u otro similar es recomendable (y en caso de serlo, bajo qué circunstancias). Las más frecuentes son las alergias a las penicilinas. A pesar de que hasta 10% de los pacientes señala alergia a dicho antibiótico, los estudios sugieren que hasta 90% de ellos puede tolerar una penicilina o una cefalosporina. Es importante diferenciar las reacciones adversas (cuadro 144–2) de las alergias verdaderas, para hacer una selección apropiada de los antibióticos. CUADRO 144–2 Efectos secundarios frecuentes a los antibióticos POSIBLES EFECTOS ANTIBIÓTICO(S) COMENTARIOS SECUNDARIOS Betalactámicos Reacciones de El rango va de erupciones a anafilaxia. La reactividad cruzada entre betalactámicos depende de la hipersensibilidad estructura química y de la semejanza de cadenas laterales Neurotoxicidad Se describe más a menudo con cefepima e imipenem, pero tal vez sea un efecto propio de la clase. El riesgo aumenta en personas con antecedentes de convulsiones, deficiencia renal y ancianos Reacciones Puede relacionarse con dosis altas y duración prolongada neutropénicas/hemáticas Vancomicina Nefrotoxicidad El riesgo aumenta con concentraciones mínimas de vancomicina > 20 mcg/mL o la administración concomitante de otros fármacos potencialmente nefrotóxicos. En general, el efecto es reversible “Síndrome del hombre Se puede tratar con venoclisis más lenta de vancomicina o administración previa de un antihistamínico rojo” Telavancina Prolongación del intervalo QT Interferencia con las Puede alterar falsamente INR, PT, aPTT. Se realizan estas pruebas antes de administrar la dosis pruebas de coagulación siguiente de telavancina (cuando los niveles séricos del fármaco están en su punto más bajo) Perturbaciones del gusto Nefrotoxicidad Oritavancina Interferencia con las Pueden alterar falsamente INR, PT, aPTT pruebas de coagulación Se realizan estas pruebas cuando menos 24 h después de administrar la dosis Molestias del tubo digestivo Dalbavancina Molestias del tubo Downloaded 2023­3­8 1:8digestivo P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 12 / 33 ©2023Daptomicina McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Miopatía Useen forma Medir Privacy Policy seriada las concentraciones Notice Accessibility de CPK durante el tratamiento. Se ha señalado rabdomiólisis, pero al parecer es excepcional booksmedicos.org  Molestias del tubo digestivo Access Provided by: Dalbavancina Molestias del tubo digestivo Daptomicina Miopatía Medir en forma seriada las concentraciones de CPK durante el tratamiento. Se ha señalado rabdomiólisis, pero al parecer es excepcional Neumonía eosinófila Aminoglucósidos Nefrotoxicidad Surge con el uso prolongado; por lo común es reversible Ototoxicidad Puede originar toxicidad vestibular y coclear. La ototoxicidad puede ser irreversible Fluoroquinolonas Prolongación de QTc Al parecer hay mayor probabilidad de que la moxifloxacina (en comparación con otras quinolonas) manifieste dicho efecto. El riesgo de arritmias se agrava cuando los fármacos se administran de manera concomitante con otros medicamentos que prolongan QTc Tendinitis El riesgo es mayor en ancianos y personas que reciben esteroides Disglucemia Exacerbación de la miastenia grave Rifampicina Hepatotoxicidad El riesgo es mayor cuando se administra con otros antituberculosos. Cuando se administra sola, las cifras de LFT pueden aumentar de manera transitoria sin causar síntomas Color naranja de líquidos corporales Tetraciclinas y Fotosensibilidad glicilciclinas Molestias del tubo Incidencia alta de diarrea, náusea o vómito digestivo Macrólidos Molestias del tubo La eritromicina se usa en forma ocasional contra algunos trastornos de la motilidad estomacal digestivo Prolongación de QTc El uso de azitromicina se acompaña de un riesgo mayor de muerte por causas cardiovasculares en personas con un riesgo basal alto Metronidazol Neuropatía periférica Asociada al uso prolongado Clindamicina Diarrea y colitis pseudomembranosa Linezolida, Mielosupresión Asociada al uso prolongado tedizolida Neuropatía óptica y Asociada al uso prolongado periférica Acidosis láctica TMP­SMX Reacciones de La alergia por lo común proviene de la fracción sulfonamídica Downloaded 2023­3­8 1:8hipersensibilidad P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 13 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Nefrotoxicidad Surge con dosis altas booksmedicos.org Efectos hemáticos Asociada al uso prolongado  Neuropatía óptica y Asociada al uso prolongado periférica Access Provided by: Acidosis láctica TMP­SMX Reacciones de La alergia por lo común proviene de la fracción sulfonamídica hipersensibilidad Nefrotoxicidad Surge con dosis altas Efectos hemáticos Asociada al uso prolongado Nitrofurantoína Neumonitis y otras Asociada al uso prolongado reacciones pulmonares Neuropatía periférica Aparece por acumulación de la nitrofurantoína en caso de insuficiencia renal. Es importante no usarla si hay disfunción renal Fosfomicina Efectos en tubo digestivo Polimixina Nefrotoxicidad Surge con dosis altas Neurotoxicidad Se han descrito en detalle bloqueo muscular y debilidad muscular que por lo común son reversibles Quinupristina­ Artralgias y mialgias dalfopristina Cloranfenicol Supresión de médula Anemia aplásica o toxicidad hematopoyética ósea Pleuromutilina Gastrointestinales Diarrea Prolongación de QTc Cuando se usa junto con sustratos de CYP3A4 Nota: Todos los antibióticos sistémicos tienen la posibilidad de alterar la flora intestinal e inducir una infección por Clostridium difficile. aPTT, tiempo de tromboplastina parcial activada; CPK, creatina fosfocinasa; INR, Índice internacional normalizado; LFT, pruebas de función hepática; PT, tiempo de protrombina; TMP­SMX, trimetoprim­sulfametoxazol. Interacciones farmacológicas A menudo los pacientes reciben otros medicamentos que interactúan con los antibióticos. El cuadro 144–3 presenta un resumen de las interacciones más comunes, según la clase de antibióticos. CUADRO 144–3 Interacciones farmacológicas importantes de antibióticos ANTIBIÓTICO FÁRMACO(S) INTERACTUANTE(S) POSIBLE EFECTO Y TRATAMIENTO Nafcilina Warfarina, ciclosporina, tacrolimús Disminuye los niveles de warfarina y ciclosporina por inducción de la fracción CYP3A4. Vigilar concentraciones del fármaco afectado si se administran los dos productos juntos Ceftriaxona Soluciones IV que contengan calcio Está contraindicado su uso concomitante en recién nacidos (< 28 días); la combinación puede precipitar en partículas la ceftriaxona­calcio La ceftriaxona y soluciones que contienen calcio se pueden administrar a lactantes > Downloaded 2023­3­8 1:8 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas,28David días deC. edad, a condición Hooper; EricadeS.que se administren Shenoy; Ramy H. enElshaboury forma seriada y se purguen Page 14 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Noticelos perfectamente Accessibility catéteres entre una y otra venoclisis Carbapenémicos Ácido valproico booksmedicos.org Disminución de las concentraciones de ácido valproico. Se deben vigilar las  CYP3A4. Vigilar concentraciones del fármaco afectado si se administran los dos productos juntos Access Provided by: Ceftriaxona Soluciones IV que contengan calcio Está contraindicado su uso concomitante en recién nacidos (< 28 días); la combinación puede precipitar en partículas la ceftriaxona­calcio La ceftriaxona y soluciones que contienen calcio se pueden administrar a lactantes > 28 días de edad, a condición de que se administren en forma seriada y se purguen perfectamente los catéteres entre una y otra venoclisis Carbapenémicos Ácido valproico Disminución de las concentraciones de ácido valproico. Se deben vigilar las concentraciones de ácido valproico si los fármacos se administran en forma concomitante y considerar alternativas Linezolida, Serotonérgicos y adrenérgicos (como SSRI, Incremento de los niveles de fármacos serotoninérgicos y adrenérgicos. Vigilar en tedizolida vasopresores) busca de síndrome serotonínico. Dicha interacción farmacológica es menos probable con tedizolida que con linezolida Quinupristina­ Sustrato de CYP3A4 (como warfarina, Pueden aumentar las concentraciones del fármaco interactuante dalfopristina ritonavir, ciclosporina, diazepam, verapamilo) Fluoroquinolonas Teofilinaa Puede originar efectos tóxicos de la teofilina Sucralfato; antiácidos que contengan Puede originar niveles subterapéuticos de la fluoroquinolona. Administrar esta aluminio, calcio o magnesio; sulfato ferroso y última 2 h antes o 6 h después del fármaco interactuante multivitaminas que contengan zinc Tizanidinaa Puede hacer que aumenten las concentraciones de tizanidina y surjan efectos hipotensivos sedantes. Vigilar la aparición de efectos secundarios si los fármacos se administran en forma concomitante Fármacos que prolongan el QTc (p. ej., Mayor riesgo de cardiotoxicidad y arritmias. Vigilar el QTc. azoles, sotalol, amiodarona, dofetilida, fluoxetina) Rifampicina Sustratos de CYP3A4 (como warfarina, Puede disminuir las concentraciones del fármaco interactuante. Evitar el uso ritonavir, ciclosporina, diazepam, concomitante, en la medida posible. Si se administran en forma simultánea los verapamilo, inhibidores de proteasa, medicamentos, medir sus niveles en suero, en la medida posible voriconazol) Sustratos de CYP2C19 (como omeprazol y lansoprazol) Sustratos de CYP2C9 (como warfarina, tolbutamida) Sustratos de CYP2C8 (como repaglinida, rosiglitazona) Sustratos de CYP2B6 (como efavirenz) Tratamiento hormonal (como noretindrona) Puede ocasionar disminución de los niveles de la hormona. Si se administran en forma concomitante anticonceptivos orales y rifampicina, utilizar otra forma de anticoncepción Tetraciclinas Antiácidos o fármacos que contengan calcio, Puede disminuir la absorción de tetraciclinas. Administrar estas últimas 2 h antes o 6 Downloaded 2023­3­8 1:8magnesio, P Yourhierro o aluminio IP is 181.115.232.138 h después del fármaco interactuante CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 15 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Warfarina Notice Incrementa Accessibility el efecto de la warfarina. Vigilar los niveles si los fármacos se administran en forma concomitante booksmedicos.org  Tratamiento hormonal (como noretindrona) Puede ocasionar disminución de los niveles de la hormona. Si se administran en forma concomitante anticonceptivos orales y rifampicina, utilizar otra forma de anticoncepción Access Provided by: Tetraciclinas Antiácidos o fármacos que contengan calcio, Puede disminuir la absorción de tetraciclinas. Administrar estas últimas 2 h antes o 6 magnesio, hierro o aluminio h después del fármaco interactuante Warfarina Incrementa el efecto de la warfarina. Vigilar los niveles si los fármacos se administran en forma concomitante Eravaciclina: inductores potentes de CYP3A4 Menor eficacia de eravaciclina (p. ej., rifampicina) Macrólidosb Sustratos de CYP3A4 (como warfarina, No administrar en forma concomitante, en la medida posible ritonavir, ciclosporina, diazepam, verapamilo) Fármacos que prolongan el intervalo QTc Mayor riesgo de cardiotoxicidad y de arritmias. Medir QTc en forma seriada (como fluoroquinolonas, sotalol) Inhibidores de proteasa (como ritonavir) Pueden aumentar las concentraciones de los macrólidos y de los inhibidores de proteasa. No usar en forma concomitante, en la medida posible Cimetidina La cimetidina incrementa las concentraciones de macrólidos Metronidazol Etanol Origina una reacción similar a la del disulfiram. Algunas presentaciones de suspensiones orales (como el ritonavir) pueden incluir etanol Warfarina Incrementa las concentraciones de warfarina. Vigilar INR si los fármacos se administran en forma concomitante TMP­SMX Warfarina Incrementa el efecto de la warfarina. Vigilar las concentraciones si se administran en forma concomitante Difenilhidantoinato Incrementa los niveles de difenilhidantoinato. Vigilar las concentraciones si se administran en forma concomitante Metotrexato Incrementa los niveles de metotrexato. Vigilar las concentraciones si se administran en forma concomitante Oritavancina Sustratos de CYP3A4 (como ciclosporina, Pueden aumentar los niveles del fármaco interactuante. No usar en forma warfarina) y CYP2D6 (como aripiprazol) concomitante, en la medida posible. Si los dos fármacos se administran juntos, Sustratos de CYP2C19 (como omeprazol) y vigilar las concentraciones, en la medida posible CYP2C9 (como warfarina) Lefamulina Fármacos que prolongan el QTc (p. ej., Mayor riesgo de cardiotoxicidad y arritmias. Vigilar el QTc. azoles, sotalol, amiodarona, dofetilida, fluoxetina) Inductores potentes de CYP3A4 (p. ej., Menor eficacia de lefamulina rifampicina) Inhibidores potentes de CYP3A4 (p. ej., Mayor eficacia de lefamulina ritonavir) a La reacción2023­3­8 farmacológica b Downloaded 1:8 descrita P Yoursurge IP issolo con la ciprofloxacina. Claritromicina y eritromicina son inhibidores potentes de CYP3A4; es poca la posibilidad de 181.115.232.138 CAPÍTULO interacción144: Tratamiento farmacológica con layazitromicina. profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 16 / 33 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility INR, Índice internacional normalizado; SSRI, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TMP­SMX, trimetoprim­sulfametoxazol. booksmedicos.org  Inhibidores potentes de CYP3A4 (p. ej., Mayor eficacia de lefamulina ritonavir) Access Provided by: a La reacción farmacológica descrita surge solo con la ciprofloxacina. b Claritromicina y eritromicina son inhibidores potentes de CYP3A4; es poca la posibilidad de interacción farmacológica con la azitromicina. INR, Índice internacional normalizado; SSRI, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TMP­SMX, trimetoprim­sulfametoxazol. Exposiciones Las exposiciones de tipo laboral y social pueden aportar pistas hacia la identidad de los patógenos posibles. Cuando sea pertinente deben incluirse en la anamnesis preguntas respecto de la exposición a contactos con enfermos, animales, insectos y agua, junto con los sitios de residencia y viajes. Otros factores del hospedador En la elección y programación del tratamiento, algunas de las consideraciones importantes son la edad, las funciones renal y hepática, así como enfermedades concomitantes. Es importante ajustar la dosis de acuerdo con estos factores. En personas con disminución de la absorción por vía oral o en quienes esta no es confiable se puede preferir la administración IV para asegurar que se alcancen las concentraciones sanguíneas adecuadas del fármaco y que el producto antibacteriano llegue al sitio de infección. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO En casi todas las situaciones clínicas se debe programar la duración del tratamiento, sea empírico o dirigido. Las guías que sintetizan las publicaciones disponibles y la opinión de expertos aportan recomendaciones sobre esta duración, con base en el microorganismo infectante, órgano o sistema y factores del paciente. Por ejemplo, la American Heart Association publicó guías avaladas por la Infectious Diseases Society of America (IDSA) respecto del diagnóstico, la administración de antibióticos y el tratamiento de complicaciones de la endocarditis infecciosa. Hay guías semejantes elaboradas por la IDSA respecto de la meningitis bacteriana, infecciones de vías urinarias (incluso si se deben a la presencia de un catéter), infecciones intraabdominales, neumonía y otras infecciones de origen intrahospitalario y extrahospitalario, infecciones de la piel y tejidos suaves, y otras. En general, cuando existen datos sobre la duración apropiada del tratamiento, se prefieren los cursos más cortos para reducir la probabilidad de efectos adversos del fármaco y la selección de bacterias resistentes. INEFICACIA DEL TRATAMIENTO Si el paciente no reacciona al tratamiento, las investigaciones a menudo deben incluir la obtención de más muestras para estudios microbiológicos y de imagen, según convenga. El hecho de que la persona no responda pudiera ser consecuencia de que el régimen antibacteriano no actuó en el microorganismo causal primario, de que apareció resistencia durante el tratamiento o de que hay un foco de infección en un sitio en el cual el fármaco sistémico prácticamente no penetró. Algunas infecciones también exigen intervenciones quirúrgicas para ser curadas (como el caso de abscesos grandes o mionecrosis). La fiebre por reacciones alérgicas a fármacos en ocasiones complica la valoración de la respuesta del enfermo al tratamiento antibacteriano. ORIENTACIÓN DE EXPERTOS Entre algunos sitios de Internet con información y orientación actualizadas se cuentan los siguientes: Johns Hopkins ABX Guide (www.hopkins­abxguide.org). IDSA Practice Guidelines (http://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/). Center for Disease Dynamics, Economics and Policy Resistance Map (https://resistancemap.cddep.org). Centers for Disease Control and Prevention Antibiotic/Antimicrobial Resistance (www.cdc.gov/drugresistance/). USO CLÍNICO DE LOS ANTIBIÓTICOS La aplicación clínica de antibióticos se orienta por el espectro del fármaco y la identidad del patógeno sospechado o identificado. En el cuadro 144–4 se describen las infecciones contra las cuales los antibióticos específicos se encuentran entre los medicamentos de elección, junto con los patógenos Downloaded 2023­3­8 correspondientes 1:8dePsusceptibilidad. y datos Your IP is 181.115.232.138 Las tasas de resistencia de microorganismos específicos son dinámicas, y deben tenerse en cuenta CAPÍTULO 144: Tratamiento y profilaxis de infecciones bacterianas, David C. Hooper; Erica S. Shenoy; Ramy H. Elshaboury Page 17 / 33 cuando se eligen los antibióticos. Las tasas de resistencia a nivel nacional sirven como referencia, pero el dato de consulta más útil para el médico es el ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility antibioticograma más reciente del laboratorio local que aporta detalles sobre los patrones de resistencia en la localidad, a menudo cada año o cada semestre. booksmedicos.org  Centers for Disease Control and Prevention Antibiotic/Antimicrobial Resistance (www.cdc.gov/drugresistance/). USO CLÍNICO DE LOS ANTIBIÓTICOS Access Provided by: La aplicación clínica de antibióticos se orienta por el espectro del fármaco y la identidad del patógeno sospechado o identificado. En el cuadro 144–4 se describen las infecciones contra las cuales los antibióticos específicos se encuentran entre los medicamentos de elección, junto con los patógenos correspondientes y datos de susceptibilidad. Las tasas de resistencia de microorganismos específicos son dinámicas, y deben tenerse en cuenta cuando se eligen los antibióticos. Las tasas de resistencia a nivel nacional sirven como referencia, pero el dato de consulta más útil para el médico es el antibioticograma más reciente del laboratorio local que aporta detalles sobre los patrones de resistencia en la localidad, a menudo cada año o cada semestre. CUADRO 144–4 Indicaciones farmacológicas para infecciones específicas, patógenos causales y tasas de susceptibilidad en las muestras PATÓGENOS COMUNES (% ANTIMICROBIANO(S) INFECCIONES SUSCEPTIBLES); RESISTENCIA SEGÚN SE OBSERVAa Penicilina G Sífilis, pian; leptospirosis, infecciones por estreptococos o por neumococos; actinomicosis; Neisseria meningitidis; infecciones bucales y periodontales; meningitis por meningococos y meningococemia; endocarditis estreptococos viridans por estreptococos viridans; mionecrosis por clostridios; tétanos, sudoku (fiebre por mordedura de (69%); Streptococcus rata); infecciones por Pasteurella multocida; erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae) pneumoniae (97% no meningítica; 75%, meningítica) Ampicilina, amoxicilina Salmonelosis; otitis media aguda; meningitis y epiglotitis por Haemophilus influenzae; meningitis Escherichia coli (51%); H. por Listeria monocytogenes; UTI por Enterococcus faecalis influenzae (70%); especies de Salmonella (85%) Nafcilina, oxacilina Bacteriemia