Absceso hepatico piogeno y amebiano.pdf

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polimicrobianos y el 20% son cultivos negativos. Los agentes 1369 infecciosos más comunes son las bacterias gramnegativas. Escherichia colise encuentra en dos tercios de los casos, y otros organismos comunes incluyenStreptococcus faecalis, Klebsiella,y Proteo vulgar. Organismos anaerobios comoBacteroides fragilis también se ven con frecuencia. En pacientes con endocarditis y catéteres permanentes infectados,EstafilococoyEstreptococolas especies se encuentran más comúnmente. En el pasado, los abscesos hepáticos piógenos a menudo se debían a infecciones del tracto intestinal, como apendicitis aguda y diverticulitis, que CAPÍTULO 31HÍGADO luego se diseminaban al hígado a través de la circulación portal. Con mejores modalidades de imagen y un diagnóstico más temprano de estas infecciones intraabdominales, esta etiología particular de los abscesos hepáticos piógenos se ha vuelto menos común. Los abscesos hepáticos piógenos también ocurren como resultado de drenaje biliar deteriorado, endocarditis bacteriana subaguda, catéteres permanentes infectados, trabajo dental o la extensión directa de infecciones como diverticulitis o enfermedad de Crohn al hígado. Parece haber una incidencia cada vez mayor debido a la infección por organismos oportunistas entre los pacientes inmunodeprimidos, incluidos los receptores de trasplantes y quimioterapia, así como los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Los pacientes suelen presentar dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre. La ictericia ocurre en hasta un tercio de los pacientes afectados. Una historia y un examen físico completos suelen ser útiles para identificar la causa subyacente del absceso hepático. La leucocitosis, una tasa de sedimentación elevada y un nivel elevado de AP son los hallazgos de laboratorio más comunes. Las anormalidades significativas en los resultados de las pruebas de función hepática restantes son inusuales. Los hemocultivos solo revelarán el organismo causante en aproximadamente el 50% de los casos. El examen ecográfico del hígado revela abscesos piógenos como lesiones hipoecoicas redondas u ovaladas con bordes bien definidos y un número variable de ecos internos. La tomografía computarizada es altamente sensible en la localización de abscesos hepáticos piógenos, que parecen hipodensos con realce periférico y pueden contener niveles hidroaéreos que indican un organismo infeccioso productor de gas (fig. 31-16). La resonancia magnética del abdomen también puede detectar abscesos piógenos con un alto nivel de sensibilidad, pero juega un papel limitado debido a su incapacidad para usarse para el diagnóstico y la terapia guiados por imágenes. Los pilares actuales del tratamiento incluyen la corrección de la causa subyacente y la terapia con antibióticos IV. La terapia antibiótica empírica debe cubrir organismos gramnegativos y anaerobios; la aspiración con aguja percutánea y el cultivo del aspirado pueden ser útiles para guiar la terapia antibiótica subsiguiente. La terapia con antibióticos intravenosos debe continuarse durante al menos 8 semanas y se puede esperar que sea eficaz en el 80% al 90% de los pacientes. La colocación de un catéter de drenaje percutáneo es beneficiosa solo para una minoría de pacientes, ya que la mayoría de los abscesos piógenos INFECCIONES DEL HÍGADO son bastante viscosos y el drenaje del catéter suele ser ineficaz. El hígado contiene la porción más grande del sistema reticuloendotelial El drenaje quirúrgico, ya sea por vía laparoscópica o abierta, del cuerpo humano y, por lo tanto, es capaz de manejar la exposición puede ser necesario si fallan las terapias iniciales. La resección continua de bajo nivel a las bacterias entéricas que recibe a través del quirúrgica anatómica se puede realizar en pacientes con abscesos sistema venoso portal. Debido al alto nivel de células reticuloendoteliales recalcitrantes. Debe tenerse en cuenta durante la evaluación y el en el hígado, las infecciones no virales son inusuales. tratamiento del presunto absceso piógeno que una malignidad hepática necrótica no debe confundirse con un absceso hepático. Abscesos hepáticos piógenos Por lo tanto, se debe recomendar el diagnóstico temprano y la Los abscesos hepáticos piógenos son los abscesos hepáticos más comunes progresión a la resección quirúrgica para los pacientes que no que se observan en los Estados Unidos. Pueden ser únicos o múltiples y se responden a la terapia antibiótica inicial. encuentran con mayor frecuencia en el lóbulo hepático derecho.sesenta y cincoLas cavidades del absceso son de tamaño variable y, cuando son múltiples, pueden Abscesos amebianos fusionarse para dar una apariencia de panal. Aproximadamente el 40% de los Entamoeba histolyticaes un parásito que es endémico en todo el mundo, abscesos son monomicrobianos, un 40% adicional son infectando aproximadamente al 10% de la población mundial. 1370 Metronidazol 750 mg tres veces al día durante 7 a 10 días es el tratamiento de elección y tiene éxito en el 95% de los casos. la fervescencia generalmente ocurre en 3 a 5 días, pero el tiempo necesario para que el absceso se resuelva depende del tamaño inicial en el momento de la esación y varía de 30 a 300 días.sesenta y cincoTanto la ecografía como la TC del hígado pueden utilizarse como seguimiento tras el inicio del tratamiento médico. La aspiración del absceso rara vez es necesaria y debe reservarse para pacientes con abscesos grandes, aquellos que no responden a la terapia médica o aquellos que parecen sobreinfectados. Además, los abscesos del lóbulo izquierdo del ojo con riesgo de ruptura hacia el pericardio deben PARTE II tratarse mediante aspiración y drenaje. enfermedad de ydatid La enfermedad hidatídica se debe a la infección por la tenia Echinococcus granulosusen su estado larvario o de quiste.66La tenia vive en los cánidos, que se infectan al comer las vísceras CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS de las ovejas que contienen quistes hidatídicos. Los escolices, Figura 31-16.Tomografía computarizada de abscesos hepáticos piógenos. Se contenidos en los quistes, se adhieren al intestino delgado de observan múltiples abscesos hepáticos en un paciente después de un episodio los perros y se convierten en tenias adultas, que se adhieren a la de diverticulitis. Obsérvese el gran absceso central localizado, así como el pared intestinal. Cada gusano arroja aproximadamente 500 absceso del segmento lateral izquierdo. óvulos al intestino. Las heces de perros que contienen óvulos infectados contaminan el pasto y las tierras de cultivo, y los La amebiasis es más común en climas subtropicales, especialmente en huéspedes intermediarios, como ovejas, vacas, cerdos y áreas con saneamiento deficiente.E histolíticaexiste como quistes en humanos, ingieren los óvulos. Los óvulos tienen envolturas forma vegetativa que son capaces de sobrevivir fuera del cuerpo quitinosas que son disueltas por el jugo gástrico. Luego, el humano. La forma quística pasa ilesa a través del estómago y el intestino óvulo liberado excava a través de la mucosa intestinal y es delgado y luego se transforma en un trofozoíto en el colon. Aquí invade transportado por la vena porta hasta el hígado, donde se la mucosa del colon formando úlceras típicas en forma de matraz, convierte en un quiste adulto. La mayoría de los quistes quedan ingresa al sistema venoso portal y es transportado al hígado. atrapados en los sinusoides hepáticos y, por lo tanto, el 70% de Ocasionalmente, el trofozoíto pasará a través del sinusoide hepático los quistes hidatídicos se forman en el hígado. hacia la circulación sistémica, lo que da como resultado abscesos La enfermedad hidatídica es más común en áreas de cría de ovejas, pulmonares y cerebrales. donde los perros tienen acceso a despojos infectados. Estos incluyen el sur de Las amebas se multiplican y bloquean las pequeñas radículas portales Australia, Nueva Zelanda, África, Grecia, España y el Medio Oriente. Los quistes intrahepáticas con el consiguiente infarto focal de los hepatocitos. Contienen hidatídicos comúnmente involucran el lóbulo derecho del hígado, una enzima proteolítica que también destruye el parénquima hepático. Los generalmente los segmentos anteroinferior o posteroinferior. El quiste no abscesos formados son de tamaño variable y pueden ser únicos o múltiples. El complicado puede ser silencioso y encontrarse solo de manera incidental o en absceso amebiano se localiza con mayor frecuencia en la cara anterosuperior la autopsia. Ocasionalmente, el paciente afectado presenta síntomas como del lóbulo derecho del hígado cerca del diafragma y tiene una porción central dolor sordo en el cuadrante superior derecho o distensión abdominal. Los necrótica que contiene un material espeso, de color marrón rojizo, similar al quistes pueden infectarse secundariamente, afectar a otros órganos o incluso pus. Este material se ha comparado con la pasta de anchoas o la salsa de romperse, lo que provoca una reacción alérgica o anafiláctica. chocolate. Los abscesos amebianos son el tipo más común de absceso hepático en todo el mundo. El diagnóstico de hidatidosis se basa en los resultados de un Se debe considerar la amebiasis en pacientes que han viajado a un área ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) para antígenos endémica y presentan dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, hepatomegalia equinocócicos, y los resultados son positivos en aproximadamente el y absceso hepático.46La leucocitosis es común, mientras que los niveles elevados de 85% de los pacientes infectados.66Los resultados de ELISA pueden ser transaminasas y la ictericia son inusuales. La anormalidad bioquímica más común es negativos en un paciente infectado si el quiste no se ha filtrado o no un nivel de AP levemente elevado. Aunque este proceso patológico es secundario a contiene escólices o si el parásito ya no es viable. La eosinofilia se una infección colónica, la presencia de diarrea es inusual. La mayoría de los pacientes observa en aproximadamente el 30% de los pacientes infectados. La tienen una prueba de anticuerpos fluorescentes positiva paraE histolítica, y los ecografía y la tomografía computarizada del abdomen son bastante resultados de las pruebas pueden seguir siendo positivos durante algún tiempo sensibles para detectar quistes hidatídicos. La apariencia de los quistes después de la curación clínica. Esta prueba serológica tiene una alta sensibilidad y, en las imágenes depende de la etapa de desarrollo del quiste. Por lo por lo tanto, la amebiasis es poco probable si los resultados de la prueba son general, los quistes hidatídicos son lesiones hipodensas bien definidas negativos. con una pared distinta. Las calcificaciones en forma de anillo de los La ecografía y la tomografía computarizada del abdomen son muy sensibles periquistes están presentes en el 20% al 30% de los casos. A medida que pero no específicas para la detección de abscesos amebianos.sesenta y cinco se produce la curación, todo el quiste se calcifica densamente y una Los abscesos amebianos suelen aparecer en la TC como lesiones lesión con este aspecto suele estar muerta o inactiva. Los quistes hijos redondas bien definidas de baja densidad que tienen realce de la pared, generalmente ocurren en una ubicación periférica dentro del quiste algo irregulares en apariencia con una zona periférica de edema. La principal y, por lo general, son ligeramente hipodensos en comparación cavidad central puede tener tabiques así como niveles de líquido. La con el quiste madre. tomografía computarizada también es útil en la detección de afectación A menos que los quistes sean pequeños o que el paciente no sea un candidato extrahepática. adecuado para la resección quirúrgica, el tratamiento de la enfermedad hidatídica 1376 bordes bien definidos y pueden confundirse con tumores metastásicos. Con el contraste de fase venoso, pueden parecer hipodensos o isodensas en comparación con el hígado de fondo, mientras que con el contraste de fase arterial, a menudo se observa un realce hipervascular sutil (v. fig. 31-18). En las resonancias magnéticas, los adenomas son hiperintensos en las imágenes potenciadas en T1 y realzan pronto después de la inyección de gadolinio. Con el uso de agentes de contraste de MRI específicos para el hígado, como el gadoxetato (Eovist o Primovist, Bayer- Schering, Berlín, Alemania), los adenomas hepáticos se pueden distinguir mejor de la FNH por sus características de realce durante la fase hepatobiliar de la imagen. El nuevo agente de contraste para resonancia PARTE II magnética, gadobenato de dimeglumina (MultiHance, Bracco Diagnostics, Milán, Italia), se elimina por excreción tanto renal como biliar. Por lo tanto, las lesiones hepáticas que contienen hepatocitos con mecanismo de excreción biliar intacto captarán este agente de contraste y se distinguirán fácilmente de las lesiones que no lo hacen. Este agente CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS de contraste ha mejorado nuestra capacidad para diferenciar el adenoma hepático de la FNH con un alto grado de precisión. Los adenomas hepáticos conllevan un riesgo significativo de ruptura espontánea con sangrado intraperitoneal. La presentación clínica puede ser dolor abdominal y en 10% a 25% de los casos, los adenomas hepáticos se presentan con hemorragia intraperitoneal espontánea. Los adenomas hepáticos también tienen riesgo de transformación maligna a CHC bien diferenciado. Por lo tanto, generalmente se recomienda la resección quirúrgica de los adenomas hepáticos grandes (> 4-5 cm).