Psicopatología. Cap. 1. Segundo Parcial - Psicología UNED - PDF

Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 Capítulo 1. Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad: hacia un enfoque transdiagnóstico I. Introducción: delimitaciones conceptuales La ansiedad es uno de los conce...

Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 Capítulo 1. Psicopatología de la ansiedad y trastornos de ansiedad: hacia un enfoque transdiagnóstico I. Introducción: delimitaciones conceptuales La ansiedad es uno de los conceptos más empleados en psicología. Está presente en la mayor parte de los t. psicológicos y psicosomáticos. Es una de las principales razones por las que se busca ayuda en salud mental. El presente capítulo se centra en t. conocidos como las fobias, el t. de ansiedad de separación, el t. de pánico (TP) y el t. de ansiedad generalizada (TAC). La ansiedad es una respuesta anticipatoria ante un peligro o amenaza futuros, caracterizada por sensaciones emocionales de aprensión e inquietud, acompañadas de manifestaciones corporales: tensión muscular y activación del SN simpático (sudoración, taquicardia, palpitaciones, temblor, respiración acelerada, etc.). El peligro puede ser interno o externo, real o imaginario. Incluye sentimientos de inquietud, tensión, vigilancia alarma, aprensión hacia el futuro o nerviosismo. Posee un valor funcional, una utilidad biológico-adaptativa, que se convierte en desadaptativa cuando el peligro es inexistente, y se manifiesta de forma irracional ante situaciones inofensivas. La ansiedad motiva la conducta (para la acción), prepara al organismo. Por ejemplo, cierto nivel de ansiedad ayuda a enfrentarse mejor a un examen, o a rendir más en una competición deportiva. Pero en exceso perturba el rendimiento e interfiere en la vida de la persona. La ansiedad patológica difiere de la ansiedad no patológica por ser más frecuente, más intensa y/o más persistente. Es decir, presenta diferencias cuantitativas respecto a la ansiedad normal (intensidad y duración). Si la perturbación interfiere significativamente en la vida del individuo, o produce un elevado malestar, se considera un t. de ansiedad. Trastorno de ansiedad. Síndrome clínico; la ansiedad es la perturbación predominante (central). Puede caracterizarse, bien por ansiedad manifiesta, como en el trastorno de pánico o en la ansiedad generalizada, bien por conductas de evitación para reducir la ansiedad, como en las fobias. A. Ansiedad y otros conceptos afines La ansiedad como concepto se ha asociado a términos relacionados: estrés, angustia, miedo, fobia y pánico; usados con un significado más o menos equivalente. Pero son conceptos diferentes. Resulta necesario distinguirlos y ubicarlos en el concepto más amplio de la emoción y el afecto. El estrés es un concepto más amplio que implica un conjunto complejo de procesos psicobiológicos asociados a respuestas biológicas y psicológicas características, siendo la ansiedad una de ellas, especialmente en estrés agudo (la depresión se asocia a estrés crónico). Los términos de ansiedad y angustia derivan de la raíz indogermánica angh, que significa estrechez y constricción, y también malestar o apuro. A partir de la influencia latina se distinguió entre anxietas y angor, y por influencia de la psiquiatría francesa, anxieté (malestar e inquietud del espíritu) y angoisse (sentimiento de constricción epigástrica, dificultades respiratorias e inquietud), se estableció en España la separación entre:  Ansiedad (componentes psíquicos). Con sus variantes actuales, somática y cognitiva, algo semejante a lo que ocurre en el ámbito anglosajón. 1 123 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021  Angustia (componentes físicos). Suele entenderse como una forma de ansiedad (predominan las manifestaciones somáticas), aunque apenas se utiliza actualmente. En algunos contextos actuales a veces se ha identificado el término con el concepto de distrés, contribuyendo a incrementar la confusión, ya que el distrés representa un estado de malestar emocional global producido por estrés que implica emociones negativas (ansiedad, tristeza, miedo...) y un estado de agobio o abatimiento («sentirse estresado»). El miedo difiere de la ansiedad en que la reacción está orientada hacia el presente, es menos difusa, menos cognitiva y más primigenia (alarma-defensa primitiva), y ocurre como respuesta a un estímulo concreto (próximo o inminente). También suele ser una respuesta adaptativa y motiva para reaccionar de forma rápida ante un peligro presente («lucha-huida»), mientras que la ansiedad nos alerta y activa para hacer frente a una amenaza futura. Aunque la ansiedad puede ser motivadora de la conducta, esta propiedad de actuar como drive la posee más claramente el miedo, ya que la ansiedad constituye un estado de activación sin una dirección específica tras la percepción de la amenaza, al contrario que el miedo. Algunos autores identifican la ansiedad con «aprensión ansiosa». Barlow sugirió que el miedo consiste en una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por elevada activación y alto afecto negativo. En cambio, la ansiedad es una combinación difusa de emociones (cognitivo-afectivas) orientada hacia el futuro. El miedo y la ansiedad difieren en:  Forma de manifestación (p. ej., respuesta automática vs contextual).  Función primaria que desempeña la emoción (p. ej., supervivencia vs anticipación).  Prototipo de manifestación clínica con el que se asocian (p. ej., ataque de pánico vs un t. de ansiedad generalizada).  Características o propiedades generales (p ej., emoción orientada al presente vs emoción orientada al futuro).  Estructura neurobiológica subyacente (p. ej., la amígdala vs el neocórtex). 2 124 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 LeDoux (1994) subrayó la importancia de una vía nerviosa que comunica directamente el tálamo con la amígdala en las reacciones emocionales, y que puede ser crucial en los procesos emocionales automáticos (no conscientes). El hecho de que se ubique en la amígdala la memoria emocional (información primitiva) posee un valor adaptativo para las respuestas de ansiedad. Los estímulos visuales (p. ej., una serpiente) se procesan en el tálamo, que transmite de forma rudimentaria a la amígdala instantáneamente, permitiendo un rápido cambio en la focalización de la atención y/o la emisión de una respuesta automática de evitación/huida ante el peligro. Paralelamente, la corteza visual recibe información del tálamo y representa precisa y detalladamente el estímulo (percepción consciente). Tal información se transmite a la amígdala, induciendo la activación autónoma y muscular. LeDoux argumenta que tanto los animales como el ser humano necesitan disponer de un mecanismo de respuesta rápida ante lo peligroso. La vía tálamo-amígdala permite que las respuestas emocionales se inicien en la amígdala (no-consciente), lo que tiene ciertas ventajas: La vía talámica es útil para respuestas rápidas. Fracasar ante el peligro es peor que desencadenar una respuesta desproporcionada ante un estímulo intrascendente. P. ej., un ligero crujido de hojas cercano nos alerta sin que tengamos tiempo de identificar el origen. El cerebro almacena unas claves primitivas y las detecta. La coordinación de esta información básica con la corteza nos permitirá realizar la verificación del peligro o la suspensión de la respuesta. Los descubrimientos de LeDoux sobre memoria emocional primigenia (amígdala) revisten un especial interés aportando una base neurobiológica específica a la teoría de la preparación de las fobias. También permiten dar una explicación a muchos trabajos experimentales que sugieren un papel primordial a los componentes automáticos y no conscientes de la ansiedad. Los datos e ideas aportados por este autor apoyan la hipótesis de Zajonc (1980) sobre la primacía del afecto (respecto a la cognición) y sobre la existencia de un procesamiento en paralelo entre el afecto y la cognición. LeDoux distingue:  Memoria declarativa. Se refiere a la reproducción consciente de los hechos ocurridos.  Memoria emocional. Depende del hipocampo y la corteza cerebral. Puede heredarse (memoria filogenética) o adquirirse por aprendizaje (p. ej., aprendizaje de una fobia). El aprendizaje emocional, dice LeDoux, opera independiente de la consciencia, si bien la información emocional puede almacenarse como un «frío» hecho declarativo (p. ej., información concurrente a un condicionamiento de miedo). Los recuerdos emocionales y declarativos se almacenan y se recuperan en paralelo, lo cual no significa que tengamos acceso consciente directo a la memoria emocional, sino a las consecuencias (comportamiento o sensaciones). 3 125 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 La ansiedad y el miedo pueden ser adaptativos, pero también patológicos cuando se experimentan de forma excesiva o inapropiada. El miedo resulta patológico cuando se convierte en fobia. Puede considerarse normal y apropiado ante un peligro real. Pero se considera fobia cuando concurren una serie de circunstancias particulares. Las fobias son miedos intensos asociados a situaciones u objetos, como animales, entornos naturales, situaciones sociales... El ataque de pánico consiste en una reacción súbita y aguda, de intenso miedo o malestar, que se acompaña de síntomas fisiológicos (hiperactivación autónoma; p. ej., sudoración, taquicardia) y cognitivos (p. ej., miedo a perder el control). Está asociado a síntomas corporales, similares a los de hiperventilación, más que a amenazas externas. Por tanto, el pánico constituye una forma extrema de miedo asociado a la percepción de síntomas somáticos. B. Ansiedad, emoción y afecto Otros tipos de emociones negativas son tristeza, enfado/ira, asco, culpa, odio, rabia, vergüenza... Una emoción consiste en cambios fisiológicos, conductuales y subjetivos, en respuesta a un suceso, e incluye 3 elementos:  La experiencia emocional (estado emocional subjetivo).  La conducta motora (tendencias a la acción, y expresiones faciales).  El estado fisiológico (que puede ser igual ante emociones positivas y negativas, p. ej., las lágrimas). La cualidad específica de cada emoción viene determinada por el significado del suceso (valoración cognitiva):  Si el significado implica crítica o desaprobación de otros, una emoción probable es la vergüenza.  Si el significado es de una amenaza presente o futura, la emoción más probable es el miedo o la ansiedad respectivamente. El estado de ánimo es más general y más prolongado en el tiempo que las emociones (p. ej., sentirse decaído durante largo tiempo), y no suele asociarse a desencadenantes específicos. Las emociones sí se generan en respuesta a desencadenantes y son de naturaleza específica. El afecto (o afectividad) es un concepto más amplio porque incluye:  Emociones.  Estados de ánimo.  Respuestas de estrés (malestar emocional o distrés). Las emociones pueden diferenciarse de los estados de ánimo y del distrés por ser reacciones más breves y por ir, cualitativamente, más allá de la distinción entre afecto positivo y afecto negativo. Afecto negativo. Estado afectivo con sensaciones de estados emocionales aversivos. Dimensión general de distrés (malestar emocional) y participación no placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad. Afecto positivo. Estado afectivo con sensaciones de entusiasmo y de estar activo/a y alerta. El alto afecto positivo es un estado de elevada energía, concentración y participación placentera. En el bajo afecto positivo predomina la tristeza y el letargo. Se ha utilizado con frecuencia el concepto de t. emocionales para referirse a t. de ansiedad y a t. depresivos (unipolares), aunque también han sido sugeridos otros, como TEPT, t. somatomorfos, TOC y t. disociativos. Bullis 2019) propuso los siguientes criterios para la los t. emocionales: 4 126 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 a) El t. se caracteriza por la experiencia de emociones negativas frecuentes e intensas. b) Existe una reacción aversiva a la experiencia emocional, la cual es impulsada por una evaluación negativa de la emoción y una reducida percepción de control. c) El individuo realiza esfuerzos para reducir, escapar o evitar la experiencia emocional, bien de forma preventiva o como reacción al inicio del estado emocional. De acuerdo con esto, cabría considerar como t. emocional otros como los t. alimentarios y el t. de personalidad límite. II. Componentes de la ansiedad A. El triple sistema de respuesta La ansiedad, al igual que cualquier otra emoción, implica un triple sistema de respuesta: 1. Subjetivo-cognitivo. También denominado verbal-cognitivo, está relacionado con la experiencia interna. Incluye un amplio espectro de variables relacionadas con la percepción y evaluación subjetiva de los estímulos y estados asociados con la ansiedad, como las experiencias de miedo, pánico, alarma, inquietud, preocupación, aprensión, obsesiones, pensamientos intrusivos, etc. La persona experimenta un estado emocional desagradable, cualitativamente diferente de la ira y la tristeza, y semejante al miedo. 2. Fisiológico-somático. Los más característico en un incremento de la actividad del SN autónomo, con cambios externos (sudoración, dilatación pupilar, temblor, incremento de la tensión muscular, palidez facial, etc.) e internos (aceleración cardíaca descenso de la salivación, aceleración respiratoria, etc.); algunos pueden ser controlados voluntariamente (defecación, respiración...) y otros son involuntarios (palpitaciones, temblor...). La experiencia subjetiva desagradable contribuye a conformar el estado de ansiedad. 3. Motor-conductual. Componentes observables de conducta (expresión facial, movimientos, posturas) que hacen referencia a las respuestas instrumentales de escape y evitación. B. Disociación entre los sistemas de respuesta La investigación centrada en el triple sistema de respuesta de la ansiedad ha sugerido que las tres modalidades de respuesta pueden estar disociadas, esto es, pueden no covariar entre sí (fenómeno conocido como fraccionamiento de respuestas). Un área de investigación derivada de este fenómeno se relaciona con la búsqueda de patrones o perfiles de respuesta diferenciales en los pacientes con t. de ansiedad. Se han señalado diversos perfiles de respuesta de la ansiedad combinando las distintas posibilidades. De acuerdo con la tabla, pueden darse 8 patrones de respuesta de la ansiedad, según los sistemas de respuesta subjetivo (fenomenológico), fisiológico y conductual. Los primeros 4 poseen relevancia clínica, por elevado componente fenomenológico. La importancia de los perfiles de respuesta se ha demostrado a diferentes niveles: 5 127 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 1. A nivel de diagnóstico, permite separar grupos de pacientes. 2. Para la implementación de tratamientos, se maximiza la eficacia del tratamiento optimizando la consonancia perfil-terapia. P. ej., en un paciente que exhiba un perfil cognitivo puede maximizarse el beneficio terapéutico incluyendo técnicas de reestructuración cognitiva. 3. Para lograr un mejor pronóstico; a mayor concordancia, mejor pronóstico terapéutico. III. Clasificación de los trastornos de ansiedad El miedo y la ansiedad pueden solaparse o diferenciarse. Los t. de ansiedad difieren:  Entre sí, en función del tipo de situaciones elicitadoras, y según la ideación cognitiva asociada.  De la ansiedad o miedo normales, por ser excesivos y mantenerse más allá de períodos normales. La clasificación actual de los t. de ansiedad más aceptada es la del DSM-5, que es resultado, acertado o no, de años de investigación y cambios en la conceptualización. El primer gran paso fue dado por Sigmund Freud (1856-1939) al establecer el concepto y clasificación de las neurosis, que influyó en la clasificación del DSM-II (APA, 1968). La era moderna de la clasificación de los t. de ansiedad no se inicia hasta 1980 con el DSM-III y en posteriores revisiones se refinan las descripciones clínicas y los criterios de diagnóstico, hasta llegar a la situación actual. La aportación de las clasificaciones de la OMS (CIE) ha sido más limitada y de menor repercusión en la comunidad científica. A. Neurosis y ansiedad: la aportación de Freud Hace más de 2.000 años que los antiguos «médicos» diferenciaron muchas características clínicas que hoy identificamos como componentes de los t. de ansiedad. Observaciones sobre conductas fóbicas, obsesivo- compulsivas y otras manifestaciones de la ansiedad existen desde antiguo. El término «ansiedad» no aparece en la CIE hasta su 7ª revisión (1955). Lo que hoy entendemos como ansiedad, ha sido el componente central del tradicional concepto de neurosis, utilizado por 1ª vez por William Cullen (1710-1790), que estableció una interpretación vitalista, asociando la «irritabilidad» del SN al «tono» general del organismo. Cullen consideró que las neurosis (irritabilidad, nerviosismo, estado de ánimo deprimido...) eran t. producidos por una alteración del SN en los fluidos neurales (moda «neurocéntrica» del s. XVIII). Esto significó conceptualizar los t. emocionales como alteraciones del SN. En el s. XIX, con la influencia de Freud comienza o desarrollarse el concepto de neurosis y de psicopatología de la ansiedad. Freud conceptualizó una «teoría de señal de peligro», ya que la ansiedad era una reacción emocional que avisaba de la presencia de una amenaza. Estableció que la ansiedad constituía el componente central de las neurosis, y empleó el concepto («psiconeurosis») con fines descriptivos y etiológicos: para describir los síntomas y para referirse a los procesos que se ponen en marcha; pensó que un conflicto inconsciente produce ansiedad y ciertos procesos subyacentes o mecanismos de defensa lo afrontan patológicamente (tratando de reducirlo) causando síntomas neuróticos. La teoría de Freud sirvió para conceptualizar las neurosis como t. de origen no orgánico (en contra de Cullen). Freud clasificó las neurosis en dos grandes tipos: 6 128 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 1. Ansiedad experimentada o sentida. Incluyó las neurosis fóbicas y las neurosis de ansiedad. 2. Ansiedad inferida. Incluyó la neurosis obsesivo-compulsiva y la histeria. Actualmente las neurosis fóbicas incluirían los distintos tipos de fobias (específicas, social y agorafobia) y el TEPT; las neurosis de ansiedad englobarían al TAG y al TP. La neurosis obsesivo-compulsiva correspondería al actual TOC. La histeria incluía los tipos de histeria de conversión e histeria disociativa descritos en el DSM-II, y se correspondería con los t. actuales (DSM-5) descritos como t. de conversión o t. de síntomas neurológicos funcionales (incluido en el espectro de los trastornos de síntomas somáticos) y t. disociativos respectivamente. De acuerdo con Freud, todos estos t. podrían conceptualizarse como t. de ansiedad, ya que esta constituye el elemento psicopatológico primario en todos ellos. El concepto de neurosis fue aceptado en psicopatología en el pasado siglo. Ha sido de gran utilidad teórica y práctica para separar t. emocionales de alteraciones psicóticas. Las neurosis se han entendido como t. contrapuestos a la psicosis, ya que en aquellas: 1. Permanece intacto el contacto con la realidad. 2. No existe violación de las normas sociales. 3. Los síntomas son reconocidos por el paciente como inaceptables. 4. El principal foco de alteración lo constituyen los síntomas de malestar/sufrimiento emocional (ansiedad). Hans J. Eysenck (1916-1997), a partir de sus trabajos sobre «neuroticismo», planteó la conducta anormal en términos dimensionales más que categoriales. Una diferencia fundamental entre la descripción de las neurosis de Eysenck y Freud, aparte de los supuestos etiológicos, se refiere a que:  Eysenck entiende las neurosis y las psicosis según dimensiones independientes (neuroticismo y psicoticismo, respectivamente).  Freud consideró que las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única dimensión de «funcionamiento del yo». Separó las neurosis de las psicosis en base a que las psicosis poseen mayor grado de «regresión» del yo que las neurosis, y estas mayor que en las personas normales. Roth (1992) desarrolló la idea del «síndrome neurótico general» referido inicialmente por Tyrer (1989) como un continuo unitario en cuyos polos opuestos se sitúan la ansiedad y la depresión. Este planteamiento entiende -y clasifica- las neurosis como pertenecientes a una entidad nosológica unitaria, a lo largo de un continuo, donde en un extremo predominan los síntomas de ansiedad, y en el otro extremo la depresión. El síndrome neurótico general es una estructura subyacente, que sólo puede ser diagnosticado en presencia de un perfil premórbido específico de «personalidad inhibida o dependiente», y en ausencia de sucesos vitales antecedentes. Algunos autores han retomado el concepto de neuroticismo como constructo transdiagnóstico temperamental involucrado en el desarrollo y curso de los t. emocionales (ansiedad y depresivos). El neuroticismo se define como la tendencia a experimentar con frecuencia emociones negativas intensas en respuesta a situaciones de estrés, emociones diversas como irritabilidad, enfado e ira, pero también ansiedad, miedo y ánimo depresivo. Neuroticismo. Rasgo de personalidad asociado a la hiperfunción del SN autónomo; se identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el principal factor de predisposición a padecer t. emocionales. Posee solapamiento con el afecto negativo. 7 129 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 B. DSM-III: nueva era de los trastornos de ansiedad El grupo de «Trastornos de ansiedad», como separado de otros t., se establece por primera vez en el DSM-III, definiendo el grupo como síndromes en los que la ansiedad es la perturbación predominante, como t. de pánico (TP) o t. de ansiedad generalizada (TAG), o bien la ansiedad es experimentada cuando la persona trata de dominar los síntomas, como en t. fóbico (agorafobia, fobia social y fobia simple) o en el TOC. Este grupo incluía los estados de ansiedad (TP, TAG, y TOC, y el TEPT) y un subgrupo de «Trastornos de ansiedad de la infancia y la adolescencia», en el grupo de «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», como t. de ansiedad de separación, t. de evitación, y t. de hiperansiedad. El DSM-III supuso una notable mejora en el sistema de clasificación categorial de los problemas de ansiedad y el comienzo de una nueva era en la conceptualización y diagnóstico. Es más descriptivo y detallado, más específico más fiable y válido; elude los supuestos etiológicos psicodinámicos (ateórico) y se centra en conductas observables más que inferidas. Además, proporcionó criterios objetivos para el diagnóstico de estos cuadros clínicos de ansiedad. Fomentó la investigación psicopatológica y el tratamiento de estos t. C. Clasificación actual de los trastornos de ansiedad: el DSM-5 El DSM-5 (APA, 2013) pretendió llevar a cabo un cambio de paradigma hacia un sistema de clasificación dimensional, basándose en dimensiones biológicas, que desde el comienzo estuvo condenado al fracaso. Finalmente se conformó con efectuar algunos retoques, incluyendo algunos t. y suprimiendo. Tabla 1.3. Clasificación de los t. de ansiedad según DSM-5 y correspondencias con las clasificaciones del DSM-III y CIE-11: DSM-III DSM-5 CIE-11 Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad de separación Trastorno de ansiedad de separación Trastorno de ansiedad de separación Mutismo selectivo Mutismo selectivo Mutismo selectivo Fobia simple Fobia específica Fobia específica Fobia social Trastorno de ansiedad social (fobia Trastorno de ansiedad social social) Trastorno de pánico Trastorno de pánico Trastorno de pánico Agorafobia Agorafobia Agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad generalizado Trastorno de ansiedad generalizado Trastorno de ansiedad inducido por Trastorno de ansiedad inducido por droga/medicación sustancias Trastorno de ansiedad debido a una Síndrome de ansiedad secundario condición médica Otro trastorno de ansiedad Otro trastorno de ansiedad o miedo especificado especificado Trastorno de ansiedad atípico Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno de ansiedad o miedo no Trastorno de ansiedad a la especificado enfermedad Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de evitación en la infancia o adolescencia Trastorno de hiperansiedad 8 130 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 El DSM-5 eliminó del grupo de t. de ansiedad el TOC y los t. asociados a estresores (el TEPT y el t. de estrés agudo), ubicándolos en dos nuevos grupos:  El TOC en «Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados».  El TEPT y t. de estrés agudo forman parte de «Trastornos asociados a traumas y estresores». La evidencia de la literatura sugiere que estos t. tienen características que les diferencian de los t. de ansiedad. El DSM-5 incluye un t. de ansiedad (t. de ansiedad a la enfermedad) en el grupo de «Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados» por simple conveniencia. La CIE-11 clasifica la hipocondría (equivalente a este trastorno) en el grupo de «Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados». La clasificación de la CIE-11 es prácticamente idéntica al DSM-5. IV. Características transdiagnósticas de la ansiedad El transdiagnóstico implica una nueva formalización de los t. mentales y una nueva protocolización de la terapia cognitivo-conductual. Desde la psicopatología, el punto central consiste en que ciertos grupos o espectros de t. mentales pueden organizarse en base a procesos cognitivos y conductuales causales o de mantenimiento comunes (procesos etiopatogénicos compartidos por el grupo de trastornos). Los t. de ansiedad y depresivos comparten muchos procesos (comorbilidad elevada). El transdiagnóstico posibilita un enfoque más realista al partir de la comunalidad entre t. de ansiedad y otros t. emocionales, como los depresivos. Transdiagnóstico. Formaliza los t. mentales sobre la base de un conjunto de procesos o factores etiológicos, cognitivos y conductuales, compartidos por grupos de trastornos (p. ej., t. emocionales). A. El problema de la comorbilidad entre los trastornos de ansiedad «Comorbilidad» se refiere a solapamiento de síntomas entre varios trastornos, o a que dos o más t. se den conjuntamente (solapamiento diagnóstico). Ambas formas de comorbilidad son elevadas entre los t. de ansiedad y los t. de ansiedad y la depresión. En la tabla indicamos los porcentajes promedio obtenidos a partir de varias publicaciones. Cada valor de la tabla indica el % de pacientes de cada trastorno que, a su vez, son diagnosticados con otro t. (secundario o comórbido). 9 131 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 En la tabla se evidencia que la fobia específica:  Es el t. de ansiedad más concurrente como diagnóstico secundario (de forma elevada con fobia social y agorafobia). Indica que se asocia de forma común con otros síndromes de ansiedad.  Es el t. que, como diagnóstico principal, menos diagnósticos secundarios posee. Sugiere que pocos pacientes con fobia específica como diagnóstico principal reciben a su vez otros diagnósticos de t. de ansiedad. Esto es congruente con la asunción de que las fobias específicas son las que implican menor grado de gravedad clínica (si asumimos que los síndromes más graves suelen tener más diagnósticos comórbidos que los leves). La depresión parece darse frecuentemente asociado a algún t. de ansiedad, con tasas elevadas y consistentes de diagnósticos comórbidos de ansiedad. Pero también se asocia de forma elevada a síndromes de ansiedad como diagnóstico secundario. La frecuente coexistencia de síntomas de ansiedad y depresión ha llevado a designar como entidad clínica el «trastorno mixto de ansiedad-depresión». Pocas veces se dan como entidades puras. Pero aunque comparten aspectos comunes, también poseen fenómenos específicos. La diferenciación entre ambos constructos aporta información fundamental para el conocimiento psicopatológico y para el tratamiento de los t. El hecho de que un paciente tenga más de un diagnóstico de ansiedad tiene implicaciones:  Terapéuticas; la co-ocurrencia implica estrategias de intervención diferenciales para cada cuadro y el uso de protocolos diferentes.  Relacionadas con el origen, curso y pronóstico del trastorno; la presencia de un t. de ansiedad incrementa la posibilidad de que aparezca otro t. de ansiedad y algún t. depresivo. B. Modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión Formulado por Clark y Watson (1991) para explicar las comunalidades y diferencias entre la ansiedad y la depresión. El modelo está constituido por tres elementos: 1) Afecto negativo (o distrés afectivo general, no específico). Común en ansiedad y depresión. 2) Hiperactivación fisiológica. Específico de la ansiedad. 3) Anhedonia (disminución del afecto positivo, apatía, pérdida de entusiasmo, de interés...). Específico de la depresión. Clark y Watson sugieren que la presencia de niveles elevados de afecto negativo es un indicador común de los t. de ansiedad y depresivos. El modelo se basa en los conceptos de afecto positivo y afecto negativo como dimensiones generales de la afectividad independientes. Los autores construyeron un instrumento psicométrico para evaluarlas, el Positive and Negative Affect Schedule (PANAS; Watson et al., 1988). El modelo permite explicar el solapamiento de los síntomas ansioso-depresivos, reflejando la importancia de distinguir entre los niveles de síntomas y el diagnóstico. El aspecto común a la ansiedad y la depresión consiste en que ambas están relacionadas con la variable temperamental de afecto negativo o neuroticismo. El modelo explica esta comunalidad, pero también su distintividad sobre la base del afecto positivo, que lo que caracteriza y diferencia a los pacientes depresivos de los pacientes con ansiedad es el bajo afecto positivo. 10 132 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 En la Figura 1.2 se representan las relaciones entre la ansiedad y la depresión según el modelo del grupo de Watson sobre el concepto de afecto positivo y negativo, y la hipótesis de Alloy (1990) sobre la interrelación entre ansiedad y depresión, según lo teoría de la indefensión-desesperanza. La indefensión, aunque sea un componente común a la depresión y la ansiedad, tiende a ser más propia de la depresión.  El diagnóstico de un t. de ansiedad vendría caracterizado por una predominancia de los factores de «hiperactivación fisiológica» e «incertidumbre».  El diagnóstico de un trastorno depresivo, estaría dominado por el «bajo afecto positivo» y la «desesperanza».  El diagnóstico del síndrome mixto de ansiedad-depresión se asociaría a la presencia de los síntomas vinculados al «alfa afecto negativo» y a la «indefensión». *Possitive and Negative Affect Schedule (PANAS), versión española: Nada o Un poco Bastante Mucho Muchísimo casi nada 1. Interesado/a por las cosas. 2. Estresado/a, tenso/a. 3. Emocionado/a, ilusionado/a. 4. Disgustado/a, molesto/a. 5. Con energía, con vitalidad. 6. Culpable. 7. Asustado/a. 8. Hostil. 9. Entusiasmado/a. 10. Orgulloso/a (de algo), satisfecho/a conmigo mismo/a. 11. Irritable, malhumorado/a. 12. Despejado/a, despierto/a. 13. Avergonzado/a. 14. Inspirado/a. 15. Nervioso/a. 16. Decidido/a. 17. Atento/a (a las cosas), concentrado/a. 18. Intranquilo/a, inquieto/a. 19. Activo/a. 20. Con miedo, miedoso/a. 11 133 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 *Figura 1.2. Ansiedad y depresión: aspectos comunes y aspectos específicos (basado en Clark y Watson, 1991; Alloy, 1990; otros): Partiendo del modelo tripartito se han hecho estudios posteriores para examinar la estructura jerárquica de los t. emocionales (t. de ansiedad y t. depresivos). En estos pacientes, Brown (1998) confirma la estructura jerárquica de la ansiedad y la depresión formulada por Clark y Watson:  La combinación de alto afecto negativo y elevada activación autónoma se asocia a los diferentes t. de ansiedad.  La combinación de alto afecto negativo y bajo afecto positivo se vinculaba con la depresión. Los autores introdujeron algunos cambios en el modelo, ya que ni el afecto negativo se asociaba de forma similar a todos los trastornos, ni el afecto positivo ni la activación autónoma son tan específicos. Estos autores encontraron que:  El alto afecto negativo parece ser más específico del TAG.  El bajo afecto positivo parece relacionarse también con la fobia social.  La activación autónoma es más específica del TP y mucho menos del TAG. Brown encuentra que la hiperactivación autónoma no es una característica de todos los t. de ansiedad, sino más bien parece ser específica del TP (aunque también se ha relacionado con el TEPT). El carácter etiopatogénico otorgado a los dos factores generales del temperamento (afecto negativo o neuroticismo y el afecto positivo o extraversión) se evidencia en que son constructos heredables en gran medida y estables en el tiempo. Brown resalta que estos dos factores de orden superior han mostrado estar implicados en la causa, desarrollo y mantenimiento de los t. de ansiedad y t. depresivos. V. Modelo transdiagnóstico jerárquico de los trastornos emocionales Este modelo etiopatogénico jerárquico basado en procesos transdiagnósticos (Figura 1.3) se basa en otras propuestas previas y en evidencia reciente sobre la identificación de constructos transdiagnósticos en la etiología de los t. emocionales. El modelo lo estructuramos según 5 niveles jerárquicos:  Un nivel superior (primer nivel) constituido por el afecto negativo (o neuroticismo).  Dos niveles intermedios, constituidos respectivamente por: 12 134 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 o Los rasgos clínicos (segundo nivel). o Las respuestas de afrontamiento (estrategias de regulación emocional; tercer nivel).  Dos niveles inferiores referidos a: o los trastornos emocionales (cuarto nivel). o los síntomas y signos clínicos (quinto nivel). A. Nivel de rasgos de temperamento generales El afecto negativo o neuroticismo es un constructo transdiagnóstico de nivel superior. El neuroticismo se relaciona ecológicamente con todos los t. emocionales. El afecto negativo es una variable etiológica general de la psicopatología de los t. emocionales. Aplicado a la infancia se define como «inhibición conductual», y es una variable temperamental que predispone al individuo a experimentar síntomas emocionales negativos en situaciones de estrés (miedo, ansiedad, tristeza, ira...). La alta afectividad negativa provoca emociones negativas con mayor frecuencia e intensidad que en personas con niveles bajos. Las personas con t. emocionales suelen presentar niveles elevados de neuroticismo. Se ha sugerido que el neuroticismo se debe a una perturbación neurofisiológica caracterizada por un exceso de activación de la amígdala y un déficit de control inhibitorio desde las estructuras prefrontales, dando lugar a 13 135 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 hiperexcitabilidad de los circuitos correspondientes ante estímulos de estrés y miedo. Por tanto, el neuroticismo es un factor transdiagnóstico de vulnerabilidad general hacia los t. emocionales, y depende de factores:  Genéticos. Entre el 40%-60% de la varianza en la expresión del rasgo de neuroticismo.  Ambientales. Fundamentalmente a través experiencias adversas durante períodos tempranos del desarrollo. Tanto el estrés traumático (p. ej., maltrato infantil) como los estilos de crianza (p. ej., estilo de crianza aversivo o de rechazo) pueden contribuir al desarrollo del neuroticismo, y a las perturbaciones neurofisiológicas asociadas. Esto provocaría expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad, aspectos psicológicos nucleares del neuroticismo («vulnerabilidad psicológica» del neuroticismo). En la infancia este rasgo temperamental está representado por la inhibición conductual: es la tendencia a reaccionar con miedo y evitación ante personas o situaciones no familiares. La inhibición conductual es un factor general de riesgo hacia los t. de ansiedad. «Es una predisposición a ser irritable cuando el niño es bebé, a ser miedoso y triste cuando el niño comienza a andar, y a ser callado y retraído durante la edad escolar, con marcada evitación, restricción comportamental (inhibición) y activación fisiológica en situaciones no familiares» (Sandín, 1997). El modelo, también incluye como constructo de nivel superior el afecto positivo (o extraversión). Generalmente se asocia a repertorios de conducta más amplios, predominando las conductas de aproximación; se relaciona con mayor bienestar subjetivo y felicidad. Su papel como variable transdiagnóstica es menos relevante que el del neuroticismo. El bajo afecto positivo + alto afecto negativo se asocial con la depresión y algunos t. de ansiedad (t. de ansiedad social y agorafobia). El afecto positivo parece actuar como factor protector general de la sintomatología emocional negativa. B. Nivel de rasgos clínicos Los constructos intermedios transdiagnósticos se relacionan ecológicamente con algunos de los t. emocionales (explican su inicio o mantenimiento). Son variables cognitivas de diferencias individuales (de rasgo o disposicionales), consistentes en creencias personales o expectativas sobre los síntomas emocionales negativos experimentados y/o las situaciones asociadas; pueden relacionarse causalmente con el afecto negativo, al menos parcialmente. Estos constructos son:  La sensibilidad a la ansiedad. Tendencia a experimentar miedo ante los síntomas de ansiedad, debido a la creencia de que la ansiedad y sus sensaciones poseen consecuencias peligrosas o dañinas. La sensibilidad a la ansiedad no debe confundirse con el rasgo de ansiedad porque muchas personas tienen elevado rasgo de ansiedad pero no experimentan miedo o los síntomas. Se conceptualiza como “miedo fundamental” y se asocia específicamente con al TP y otros t. emocionales, incluyendo depresión. Reiss (1991) propuso este constructo de “sensibilidad a la ansiedad” como factor de vulnerabilidad para desarrollar t. de ansiedad general. Tiene 3 dimensiones separadas según los síntomas: física, cognitiva y social.  La intolerancia a la incertidumbre. Es la forma en que un individuo percibe la información en situaciones inciertas o ambiguas y responde cognitiva, emocional y conductualmente. Es la tendencia a considerar inaceptable la posibilidad de que ocurra algo negativo, aunque haya pocas probabilidades de que ocurra. La intolerancia a la incertidumbre predispone a interpretar la información ambigua como amenazante, y a reaccionar negativamente. Se ha relacionado con la preocupación excesiva, la rumiación y la ansiedad. Cuanto menor tolerante sea una persona a la incertidumbre de que ocurra un suceso negativo, mayor será su frecuencia de preocupación. Se relaciona con la etiología del TAG, pero 14 136 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 también con otros t. emocionales, incluyendo el TOC, el trastorno de ansiedad social y la depresión. También se asocia a los miedos (Figura 1.4). En la figura se indican los resultados del estudio de nuestro grupo durante el confinamiento (marzo- abril, 2020) por la COVID-19 (Sandín et al., 2020). Los individuos con elevada intolerancia a la incertidumbre presentan niveles de miedos significativamente superiores. La intolerancia a la incertidumbre resultó ser mejor predictor del miedo al coronavirus que otras variables de vulnerabilidad a los miedos en general, como el afecto negativo o pertenecer al género femenino. Esto podría explicarse por el elevado nivel de incertidumbre y peligro.  La tolerancia al estrés. Se refiere a la capacidad de la persona para experimentar y soportar estados psicológicos negativos (distrés). Las personas con baja tolerancia al estrés tienden a experimentar las emociones negativas y el distrés como inaceptables e insoportables. Es una variable de diferencias individuales relacionada con las experiencias de estados emocionales negativos. Estas personas son excesivamente reactivas al malestar emocional. Se relaciona con t. psicológicos, como ansiedad y depresión, TEPT, t. alimentarios y el t. de personalidad límite.  La sensibilidad al asco. Es la predisposición a experimentar la emoción de asco en respuesta a diversos estímulos. El asco es una emoción básica con componentes cognitivos, fisiológicos y conductuales que previene la contaminación y la enfermedad. Se asocia primigeniamente al rechazo de la ingesta de alimentos posiblemente contaminantes, protegiendo al organismo. Al igual que con el miedo, el asco podría desempeñar un papel protector de la salud. Estas respuestas podrían ser entendidas como respuestas emocionales preparadas filogenéticamente. Aunque el asco ha sido definido como la «emoción olvidada», en las últimas décadas se ha producido un renovado interés por su investigación debido a su naturaleza transdiagnóstica, al asociarse ecológicamente a diversos t., como fobias (a la sangre y a algunos animales), el TOC (contaminación...), los t. alimentarios y los síntomas hipocondríacos.  La fusión pensamiento-acción. Es una variable cognitiva que inicialmente fue asociada al TOC como un paso intermedio entre un pensamiento intrusivo y la realización de la compulsión; son creencias subyacentes sobre el significado o efecto de las obsesiones. Según Rachman, tales atribuciones son 15 137 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 críticas para la transformación de los pensamientos intrusivos en obsesiones. La fusión pensamiento- acción puede ser de dos formas: o De probabilidad. Creer que un suceso tiene mayor probabilidad de ocurrir sólo por pensar en él. o Moral. Creer que el hecho de pesar en algún acto equivale a llevarlo a cabo. Aunque esta variable se relacionó inicialmente con el TOC, actualmente se sabe que no es específico de este, pudiendo relacionarse con el TAG, el t. de ansiedad social, el TP, y la depresión. Thompson- Hollands (2013) encontraron que la fusión pensamiento-acción de probabilidad es significativamente mayor en el TAG que en el resto de t., pero no se encuentran diferencias entre los grupos de t. en las puntuaciones de la subescala moral.  El perfeccionismo. Ha sido considerado recientemente como un proceso transdiagnóstico. Es una variable de personalidad caracterizada por esforzarse en establecer estándares de desempeño extremadamente altos junto a evaluaciones excesivamente críticas de la propia conducta. Si tiene relevancia clínica se ha denomina «perfeccionismo clínico», y consiste en una dependencia excesiva de la consecución de estándares autoimpuestos y personalmente exigentes, a pesar de sus consecuencias negativas. Hay evidencia de que un elevado nivel de perfeccionismo se asocia a t. de ansiedad, depresión, t. alimentarios y los t. somatomorfos. Entre los t. relacionados con la ansiedad destacan el TOO, la ansiedad social, el TP, el TAG y el TEPT. Los dos tipos de t. somatomorfos vinculados al perfeccionismo son: o Trastorno dismórfico corporal. Aquí el perfeccionismo juega un rol similar a como lo hace en los t. alimentarios (intensa preocupación por la perfección de su cuerpo). o Síndrome de fatiga crónica. Aquí el perfeccionismo es una de las principales variables que mantienen el síndrome. *Cuestionario de sensibilidad a la ansiedad para niños Childhood Anxiety Sensitivity Index (CASI): Instrucciones: Leer detenidamente cada frase y marcar con “X” la casilla correspondiente (nada, un poco o mucho). No existen contestaciones buenas ni malas. Señalar lo que mejor te describa. 1. Cuando me siento asustado/a quiero que la gente no se dé cuenta. __Nada __Un poco __Mucho 2. Cuando no puedo concentrarme en los deberes me preocupa estar volviéndome __Nada __Un poco __Mucho loco/a. 3. Me asusto cuando siento que tiemblo. __Nada __Un poco __Mucho 4. Me asusto cuando siento como que me fuera a desmayar. __Nada __Un poco __Mucho 5. Es importante para mí controlar mis sentimientos. __Nada __Un poco __Mucho 6. Me asusto cuando mi corazón late rápidamente. __Nada __Un poco __Mucho 7. Me siento violento/a cuando mi estómago hace ruidos. __Nada __Un poco __Mucho 8. Me asusto cuando siento como si fuera a vomitar. __Nada __Un poco __Mucho 9. Cuando noto que mi corazón late rápido me preocupa que pueda tener algo malo. __Nada __Un poco __Mucho 10. Me asusto cuando no respiro bien. __Nada __Un poco __Mucho 11. Cuando me duele el estómago me preocupa que pueda estar enfermo/a. __Nada __Un poco __Mucho 12. Me asusto cuando no puedo concentrarme en los deberes del colegio. __Nada __Un poco __Mucho 13. Cuando siento que tiemblo, los otros chicos/as pueden darse cuenta. __Nada __Un poco __Mucho 14. Me asusto cuando noto en mi cuerpo sensaciones nuevas o poco habituales. __Nada __Un poco __Mucho 15. Cuando tengo miedo me preocupa que pueda estar loco/a. __Nada __Un poco __Mucho 16. me asusto cuando me siento nervioso/a. __Nada __Un poco __Mucho 17. Me gusta no mostrar mis sentimientos a los demás. __Nada __Un poco __Mucho 18. Me asusto cuando siento en mi cuerpo sensaciones raras o inesperadas. __Nada __Un poco __Mucho 16 138 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 C. Nivel de afrontamiento (estrategias de regulación emocional) Los dos niveles anteriores son variables de personalidad o diferencias individuales, relacionados etiológicamente con:  Trastornos emocionales (afecto negativo). El afecto negativo es una variable temperamental general.  Grupos amplios de trastornos emocionales (rasgos clínicos). Los rasgos clínicos consisten en variables que se refieren a expectativas o creencias desadaptativas. Este tercer nivel (afrontamiento) se refiere a las estrategias de regulación emocional, las acciones que lleva a cabo el individuo para hacer frente al malestar o temor de los síntomas emocionales. La regulación emocional suele definirse en términos de estrategias cognitivas y conductuales para modificar la ocurrencia, experiencia, intensidad y expresión de un conjunto amplio de emociones. El enfoque de examinar los déficits generales en el funcionamiento emocional consiste en evaluar la regulación emocional en términos de: 1) Capacidad de aceptación, conocimiento y conciencia emocional. 2) Habilidad para llevar a cobo conductas dirigidas a objetivos y para inhibir conductas impulsivas ante la experiencia de emociones negativas. 3) Uso flexible de estrategias apropiadas a la situación emocional. 4) Disponibilidad a experimentar emociones negativas como parte de las actividades del proyecto de vida personal. Pero ha tenido mayor relevancia el estudio de la relevancia de las estrategias que utiliza la persona:  Estrategias adaptativas. Incluyen la reevaluación, la resolución de problemas y la aceptación (incluye la conciencia y el conocimiento emocional).  Estrategias desadaptativas. Incluyen la evitación emocional conductual (interoceptiva y exteroceptiva) y cognitiva (supresión, rumiación y preocupación). En la Figura 1.3 (atrás) se indican algunas de las principales estrategias de regulación emocional. La principal es la evitación emocional, donde el individuo trata de evitar la experiencia emocional negativa, y puede incluir emociones, pensamientos, memorias... que se asocien a su experiencia emocional actual o pasada. También se ha usado «evitación experiencial» para referirse a la evitación emocional, término menos preciso. La evitación emocional es una estrategia desadaptativa y adopta múltiples formas comportamentales y cognitivas (supresión, rumiación, preocupación, distracción). La evitación comportamental tiene como finalidad evitar o escapar. Puede consistir en «evitación exteroceptiva», como por ejemplo, en la fobia social, en las fobias específicas, o en la agorafobia. También puede consistir en «evitación interoceptiva», como cuando se evitan las sensaciones corporales de ansiedad o miedo; por ejemplo, no tomar bebidas estimulantes o no hacer ejercicio físico para evitar las sensaciones de activación autónoma; es característico en el TP (véase Sandín, 2005b). Hay formas más sutiles como evitar el contacto ocular (en la fobia social), conductas compulsivas (en el TOC), «conductas de seguridad», como llevar ansiolíticos en el bolso o una botella de agua, en personas con TP. Barlow (2004) introdujo el término de «conductas impulsadas por emociones». Las emociones negativas intensas impulsan al individuo a llevar a cabo conductas desadaptativas, llevando a un círculo vicioso de evitación. Los nuevos tratamientos de terapia cognitivo-conductual 17 139 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 transdiagnóstica recomiendan al paciente hacer lo contrario de «lo que piden las emociones» para superar el problema. Las formas de evitación cognitiva más estudiadas han sido:  La supresión. El individuo trata deliberadamente de suprimir de su conciencia los pensamientos relacionados con emociones negativas o la expresión emocional. Esta estrategia produce paradójicamente el efecto contrario. Puede darse a nivel elevado en diversos t. emocionales: depresión, el TAG, el TOC y el TEPT. Se ha hipotetizado con que esta conducta está reforzada negativamente y produce reducciones del afecto negativo a corto plazo, aunque a largo plazo lo incrementa.  La rumiación. El individuo focaliza su atención de forma repetida y pasiva en los síntomas de distrés o ánimo negativo, y en las posibles causas Se trata de una estrategia de evitación porque sirve para proteger de preocupaciones más estresantes. Se ha sugerido que incrementa el afecto negativo, lo cual lleva a más rumiación (círculo vicioso). La literatura indica que la rumiación exacerba la depresión, incrementa el pensamiento negativo, perturba la resolución de problemas, interfiere con la conducta instrumental, y erosiona el apoyo social. Es elevada en los t. emocionales, e incrementa prospectivamente los síntomas de ansiedad y depresión.  La preocupación (worry). Es un proceso cognitivo repetitivo emparentado con la rumiación, e implica la focalización en amenazas futuras. Facilita la evitación del malestar asociado a lo activación física y por tanto es reforzada negativamente. Cuando un paciente se preocupa en exceso, se imagina resultados negativos; sin embargo, su preocupación le previene de centrarse completamente en pensamientos negativos, reduciendo su respuesta autónoma global a los mismos. Es un tipo de estrategia de evitación. Aunque se ha asociado fundamental mente con el TAG, existe evidencia de que podría asociarse a otros t. emocionales, incluidos el TOC y la depresión. Predice prospectivamente los síntomas de ansiedad y depresión. Algunas estrategias han sido consideradas en la literatura como positivas, porque facilitan el funcionamiento y regulación emocional:  Reevaluación. Consiste en reinterpretar el significado de un suceso con objeto de modificar (reducir) su impacto emocional.  Resolución de problemas. Se pretende cambiar conscientemente una situación o contener sus consecuencias; es similar a lo reevaluación, pues indirectamente modifica el impacto emocional.  Aceptación. Consiste en permanecer en contacto con sentimientos, pensamientos y sensaciones físicas, sin intentar cambiarlas y sin establecer juicios evaluativos (se asocia a claridad y conciencia emocional). En los últimos años se ha consolidado la idea de que las estrategias de regulación emocional son constructos transdiagnósticos. Aldao examinó en meta-análisis la relación entre 6 estrategias de regulación emocional: evitación conductual, supresión, rumiación, devaluación, resolución de problemas y aceptación; y varios t. psicológicos. Concluyó que, excepto para la resolución de problemas, otras estrategias adaptativas (aceptación y reevaluación) resultaron ser menos influyentes que las desadaptativas. Dichas estrategias parecían asociarse de forma más intensa con los t. de ansiedad y la depresión que con otros t. (adicciones y t. alimentarios).  El tamaño del efecto de la rumiación fue elevado.  Los efectos de la evitación, la resolución de problemas y la supresión fueron medios. 18 140 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021  Los efectos de la reevaluación y lo aceptación fueron bajos (el efecto de la aceptación no fue significativo estadísticamente). Sugiere que las estrategias de regulación emocional tienen distinta relevancia clínica. El estudio de meta-análisis de Sloan (2017) constató que el uso de estrategias de evitación emocional se reducía en consonancia con la eficacia del tratamiento. D. Nivel de síndromes clínicos Este nivel incluye los síndromes clínicos de los diferentes t. emocionales, habitualmente t. de ansiedad, t. depresivos, TOC y TEPT. Recientemente se ha sugerido ampliar esta categoría con otros t. por su relación con el neuroticismo o afecto negativo, como t. somatomorfos y disociativos, t. alimentarios, y t. de personalidad límite. E. Nivel de sintomatología El quinto nivel corresponde a los signos y síntomas clínicos, que diferir significativamente entre individuos, debido a que el DSM-5 utiliza criterios politéticos para determinar los diagnósticos, variando de forma notable por no coincidir los síntomas que describen el criterio. Por otra parte, individuos con diferentes t. emocionales pueden tener síntomas comunes de ansiedad y depresión por el hecho de compartir procesos transdiagnósticos. F. Análisis funcional del modelo En la Figura 1.3 se representa el modelo transdiagnóstico de los t. emocionales. En la columna de la izquierda se especifica el nivel transdiagnóstico de cada tipo de componentes del modelo.  El Nivel 1 es el más general, y afecta a todos los t. emocionales.  Los Niveles 2 y 3 son intermedios, y afectan a grupos de t. emocionales. Los componentes de estos tres niveles constituyen constructos de naturaleza transdiagnóstica, ya que consisten en factores o procesos que se relacionan etiológicamente con grupos de t. mentales. Los últimos niveles (4 y 5) se refieren a los diferentes síndromes y síntomas clínicos, y definen las características más específicas del modelo (niveles de características no transdiagnósticas). La columna de la derecha representa la línea temporal de influencia de los factores etiológicos genéticos (herencia) y ambientales. Aunque se desconoce la naturaleza de los posibles genes implicados. Los factores genéticos interactúan con los ambientales, como el apego, los estilos de crianza, y las experiencias de estrés (traumas).  Un apego inseguro se ha relacionado con t. de ansiedad en la infancia. Puede ocurrir cuando los padres o cuidadores son ansiosos, depresivos o negligentes. Un bebé en un ambiente de apego inseguro está en una situación de riesgo para desarrollar conductas de inhibición conductual.  Las prácticas de crianza de los padres, como los tipos afectivo/comunicativo, aversivo (rechazo y agresividad con el niño), controlador, sobreprotector, negligente y permisivo, inciden en el desarrollo emocional del niño. Los estilos aversivo, controlador, negligente y sobreprotector serían factores de riesgo de ansiedad en la infancia. La influencia de las prácticas de crianza podría establecerse a través de diversos mecanismos, como el contagio emocional, el moldeamiento de los padres, y el modelado de los padres. 19 141 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 Se ha puesto énfasis en la necesidad de desarrollar modelos etiológicos que integren los efectos de las prácticas de crianzas con los estilos de apego. En una investigación constatamos que el nivel de gravedad de los síntomas de ansiedad era predicho por los estilos de crianza aversivo, controlador y negligente, y sus efectos estaban mediados por el estilo de apego miedoso/preocupado (Chorot 2017). Son particularmente relevantes los traumas infantiles, en particular el abuso físico y sexual o la negligencia. Las diversas experiencias de aprendizaje incluyen el condicionamiento, el aprendizaje vicario y la transmisión de información. Esto, junto con el estrés, podrá influir negativamente durante el desarrollo. Aunque el modelo incluye niveles jerárquicos, no quiere decir que los procesos actúen necesariamente de forma secuencial, ya que puede no ser necesario alguno de los niveles intermedios para el desarrollo del trastorno. La influencia de los factores ambientales es permanente durante todo el ciclo vital y puede afectar a todos los niveles del modelo, aunque es más determinante a edades tempranas. Análisis funcional del modelo: Una persona con nivel elevado de afecto negativo (o neuroticismo), ante situaciones de estrés experimenta respuestas de emociones negativas (síntomas emocionales) con mayor intensidad y frecuencia que otras personas con niveles bajos o moderados. Las emociones podrían consistir, p. ej. en respuestas de miedo, ansiedad, tristeza o ira, que otras personas apenas experimentarían. Dicha persona puede tener también niveles elevados en alguno o algunos de los rasgos clínicos (constructos transdiagnósticos del Nivel 2), desencadenando una reacción negativa a la emoción; así, puede asustarse si nota que su corazón late de forma muy rápida, puede tener miedo a perder el control o a «volverse loco», o sentir miedo ante la posibilidad de que otras personas noten sus síntomas. Las personas con elevada sensibilidad a la ansiedad tienen creencias de que los síntomas de miedo o ansiedad pueden tener consecuencias negativas y ser dañinos. La persona puede tratar de afrontar y manejar estas emociones empleando estrategias (constructos transdiagnósticos de Nivel 3), como p. ej. la evitación, que puede solucionar el problema a corto plazo, pero a largo plazo se produce el «ciclo de la evitación» (cada vez se evita más), y se agravan los síntomas. 20 142 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 La Figura 1.5 describe cómo se relaciona el individuo con sus emociones negativas desde que se inician, y son amplificadas por un nivel elevado de afecto negativo (neuroticismo). Los rasgos clínicos potencian las reacciones negativas a las emociones y favorecen que el individuo interprete los síntomas como peligrosos. Por ejemplo, un individuo con elevado perfeccionismo puede interpretar que sentirse triste es un signo de debilidad. Estas reacciones incrementan por feedback positivo las respuestas emocionales negativos iniciales, generando mayor malestar emocional (distrés) en la persona, que tratará de afrontarlo poniendo en práctica algún tipo de estrategia (adaptativas o desadaptativas), generalmente basadas en la evitación emocional. P. ej. un individuo con elevada intolerancia a la incertidumbre puede hacer uso de estrategias de rumiación y preocupación. Finalmente, en la figura se especifica que la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstica (TCC-T) se dirige fundamentalmente a modificar el afecto negativo, los rasgos clínicos y las reacciones negativas, y las estrategias de regulación emocional. VI. Recomendaciones para la evaluación y el tratamiento A. Procedimientos de evaluación relevantes en el marco del modelo transdiagnóstico de los trastornos de ansiedad En la Tabla 1.7 se describe una selección de instrumentos de autoinforme y entrevistas clínicas relevantes para la evaluación de constructos transdiagnósticos y variables generales de resultado clínico (síntomas y trastornos). También se incluyen instrumentos genéricos relacionados con t. emocionales, y cuestionarios sobre síntomas relacionados con más de un t. emocional. Son conocidos internacionalmente y validados en español. Los dos instrumentos más utilizados para evaluar la ansiedad y la depresión son:  El BDI (Beck Depression Inventory). Tiene el inconveniente de ser excesivamente largo e inviable en muchos contextos clínicos y de investigación que requieren protocolos breves.  El BAI (Beck Anxiety Inventory). Tiene un problema importante de validez de contenido, ya que se centra en los aspectos físicos de la ansiedad. Otros instrumentos (p. ej., el STAI; State-Trait Anxiety Inventory) evalúan el afecto negativo, resultando instrumentos híbridos de evaluación del afecto y la ansiedad. B. Tratamiento transdiagnóstico de los trastornos de ansiedad La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene excelentes protocolos manualizados de terapia basada en la evidencia con buenos resultados. Como el uso de potenciadores cognitivos (p. ej., la utilización del antibiótico D-cicloseriria para facilitar la extinción) o el desarrollo de nuevos protocolos de terapia de exposición basados en el aprendizaje inhibitorio, en lugar de centrarse en la extinción. La terapia basada en la evidencia dirigida a trastornos específicos presenta importantes limitaciones. El principal problema consiste en que no aborda la comorbilidad, por lo que generalmente se requiere la aplicación secuencial de varios protocolos. El hecho de tener que aplicar diversos protocolos y manuales de tratamiento a un mismo paciente dificulta significativamente la práctica clínica. Aunque existen buenos protocolos específicos, un problema serio viene dado por las diversas barreras asociadas a su aplicación en los centros clínicos, como los costes para el paciente (económicos y de tiempo), la carencia de profesionales formados en la aplicación de los protocolos, y las dificultades de utilizarlos en la práctica clínica rutinaria. 21 143 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 Los protocolos de intervención basados en TCC transdiagnóstica (TCC-T) son una forma de terapia dirigida a individuos que presentan elevada comorbilidad, y se caracteriza por: a) Focalizarse en procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son compartidos o comunes a través de los diferentes t. b) Adoptar un enfoque científico convergente o integrativo. c) No focalizarse en un t. específico. La TCC-T se focaliza en las características psicopatológicas que son comunes a t. (o síntomas) e individuos, no en las características diferenciales y propias de un t. o un individuo concreto (tratamiento individualizado). Esto no implica que la TCC-T no pueda aplicarse individualmente, pues lo esencial para que sea un tratamiento transdiagnóstico no es su forma de aplicación individual o grupal, sino que la intervención aborde primariamente procesos etiopatogénicos comunes a más de un t. (p. ej., común a los trastornos emocionales). En la Tabla 1.8 se indican algunos de los principales protocolos de TCC-T que se utilizan actualmente en España sobre los trastornos emocionales. 22 144 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 INSTRUMENTO AUTORES (VERSIÓN ESPAÑOLA) CARACTERÍSTICAS 23 145 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 INSTRUMENTO AUTORES (VERSIÓN ESPAÑOLA) CARACTERÍSTICAS 24 146 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 AUTORES (VERSIÓN COMPONENTES DEL TRATAMIENTO PROTOCOLO TCC-T CARACTERÍSTICAS GENERALES ESPAÑOLA) (MÓDULOS) 25 147 Psicopatología. Cap. 1. Vol. 2 Psicología UNED Dolores Latorre 2020-2021 PROTOCOLO TCC-T AUTORES (VERSIÓN COMPONENTES DEL TRATAMIENTO CARACTERÍSTICAS GENERALES ESPAÑOLA) (MÓDULOS) 26 148 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre Capítulo 2. Volumen 2. Trastornos de ansiedad I. Introducción El DSM-5 recoge el grupo de los trastornos de ansiedad incluyendo los siguientes síndromes: fobia específica, t. de ansiedad social (fobia social), t. de pánico (TP), t. de ansiedad generalizada (TAG), agorafobia, t. de ansiedad de separación (TAS), y mutismo selectivo (MS). Adicionalmente incluye los t. de ansiedad inducidos por drogas o medicamentos y los t. de ansiedad debidos a alguna condición médica. El TEPT y el TOC no son considerados actualmente t. de ansiedad (APA, 2013). La ansiedad y el miedo son los componentes básicos involucrados en los t. de ansiedad, excesivos en intensidad y frecuencia; en niños, suelen mantenerse más allá del desarrollo evolutivo en que los miedos y la ansiedad son normativos (p. ej., ansiedad de separación). En los t. de ansiedad, las reacciones de miedo y/o ansiedad son significativas clínicamente, ya que interfieren en el funcionamiento normal del individuo o producen niveles elevados de malestar o sufrimiento. II. Fobia específica Tabla 2.1. Criterios para el diagnóstico de la fobia especifica según el DSM-5 (APA, 2013) A. Intenso miedo o ansiedad a un objeto o situación específico (p. ej., volar, las alturas, ciertos animales, los inyecciones, ver sangre). Nota: En niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse como llanto, rabietas quedarse congelado o aferrarse. B. El objeto o situación fóbico casi siempre provoca miedo o ansiedad de forma inmediato. C. El objeto o situación fóbico se evita activamente o se soporta con miedo o ansiedad intenso. D. El miedo o ansiedad es desproporcionado al peligro real que tiene el objeto o situación específico y al contexto sociocultural. E. El miedo, ansiedad o evitación es persistente, durando generalmente seis meses o más. F. El miedo, ansiedad o evitación causa malestar clínicamente significativo, o deterioro en el ámbito soda!, laboral, o en otras áreas importantes del funcionamiento. G. Lo alteración no se explica mejor por síntomas de otro t. mental, incluyendo miedo, ansiedad, y evitación de situaciones asociadas a síntomas similares al pánico u otros síntomas incapacitantes (como en agorafobia), los objetos o situaciones relacionadas con obsesiones (como en TOC), los recuerdos de sucesos traumáticos (como en TEPT), la separación del hogar o de las figuras de apego (como en t. de ansiedad de separación), o las situaciones sociales (como en t. de ansiedad social). Especificar si (codificar el tipo según el estímulo fóbico):  Animal (p. ej., arañas, insectos...).  Ambiental (p. ej., alturas, tormentas...).  Sangre-inyecciones-daño (p. ej., agujas, procedimientos médicos...). Se codifican los siguientes subtipos: miedo a la sangre, miedo a inyecciones y transfusiones, miedo a otra atención médica y miedo al daño.  Situacional (p. ej., volar en avión, lugares cerrados...).  Otros (p. ej., situaciones que pueden llevar a atragantarse o vomitar; en niños, p. ej., sonidos intensos o personas disfrazadas). La palabra fobia deriva de phobos (griego: miedo, pavor); denota reacciones de miedo intenso acompañado de evitación, inducidos por situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican las respuestas. Suele 1 149 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre asumirse que es necesaria la evitación para considerar clínicamente la existencia de fobia, pero no es absolutamente necesario mientras haya excesiva ansiedad. A. Diagnóstico y características clínicas a. Características diagnósticas La característica central de los t. fóbicos es que el miedo y la evitación estén asociados a objetos o situaciones (estímulos fóbicos). En contraste con otros t. de ansiedad, no se produce cognición específica (ideación cognitiva). Las fobias se han agrupado en 4 tipos:  Animal.  Sangre-inyecciones-daño.  Ambiental,  Situacional Esta agrupación es consistente con investigaciones previas sobre la estructura de los miedos y las fobias, en población adulta e infantojuvenil. La diferenciación del grupo de fobias “Sangre-inyecciones-daño” es particularmente importante, ya que los pacientes tienden a exhibir un patrón fisiológico de respuesta único cuando son confrontados con los estímulos fóbicos. El patrón es bifásico: 1. Se inicia con un incremento de la presión sanguínea y tasa cardíaca. 2. Se sigue por un rápido descenso de esos parámetros que, eventualmente, conduce al desmayo del paciente. Este tipo de reacción es de naturaleza opuesta a la que se produce en otras fobias, por lo que implica un tratamiento específico y diferente. b. Diagnóstico diferencial Los principales problemas de diagnóstico diferencial suelen referirse a “otros trastornos de ansiedad”. P. ej., en agorafobia debe tenerse en cuenta que para poder establecer el diagnóstico se requiere que al menos sean temidas dos categorías de situaciones (entre las cinco establecidas para su diagnóstico). Además debe darse ideación cognitiva relacionada con evitación (por temor a experimentar síntomas incapacitantes o humillantes). Para la diferenciación con el t. de ansiedad de separación se analiza si hay fobias específicas relacionadas con el contexto escolar. El foco central de la ansiedad de separación es el temor del niño a alejarse de su figura principal de apego. Las fobias específicas pueden asociarse a ataques de pánicos situacionales, que no justificarían el diagnóstico. En otros t. el miedo situacional puede asociarse al TOC, al TEPT, o a un t. alimentario. Agorafobia (miedo a los lugares públicos). Categoría de fobia, cuyo miedo/evitación se asocia a situaciones donde resulta difícil escapar o es embarazoso, o donde resultaría difícil recibir asistencia, si le ocurriese un ataque de pánico o apareciesen síntomas de pánico. Se agrupa en 5 categorías: transporte público, espacios abiertos, sitios cerrados, multitudes y estar solo fuera de casa. B. Epidemiología y curso evolutivo a. Prevalencia Los miedos y las fobias son muy comunes en la población general. Nuestro grupo de investigación ha constatado que los niños y los adolescentes españoles informan entre 15 y 20 miedos que evalúan como temores excesivos (Sandín y Chorot 1998; Valiente 2002), lo cual es consistente con los datos de otros países. 2 150 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre Son miedos relativos a peligros físicos: no poder respirar, descargas eléctricas, atropellos, desastres naturales, muerte o muertos, caerse desde lugares altos, el fuego o quemarse, o la muerte de los padres; también otros como ser violado/a, separación de los padres, SIDA, violencia doméstica, maltrato entre iguales (bullying), ataques terroristas, rapto de menores... En estudios epidemiológicos se refleja que los principales miedos específicos se dan entre el 8-20% de la población. Tabla 2.3: 0 a b c TIPO DE MIEDO/FOBIA MIEDO ESPECÍFICO FOBIA ESPECÍFICA FOBIA ESPECÍFICA Las alturas 19,4% 25,4% 4,9% Los animales 18,2% 25,3% 4,6% Los espacios cerrados 10,8% 29,7% 3,6% Viajar en avión 10,4% 33,3% 3,0% La sangre 10,3% 31,3% 3,3% El agua 8,7% 30,1% 2,7% Las tormentas 7,8% 31,6% 2,3% a. Prevalencia vital de miedos específicos en la muestra total. b. Prevalencia de fobia específica a partir de la submuestra de individuos con miedo específico a cada estímulo correspondiente. c. Prevalencia vital de fobia específica en la muestra total. Los miedos más comunes son a las alturas y a los animales. Otros con elevada frecuencia son los miedos a espacios cerrados, a viajar en avión, a la sangre y al agua (p. ej., aguas profundas). Los t. de ansiedad son los más prevalentes de todos los t. mentales, y las fobias específicas son los t. más prevalentes entre todos los t. de ansiedad. La prevalencia de los t. de ansiedad en EEUU en adolescentes es el triple que en la depresión mayor (32,4% vs. 10,6%), y casi el doble en adultos (33,7% vs. 18,3%). La prevalencia vital de las fobias específicas varía entre el 5-10% de la población, siendo menor en los países de Asia, Oriente Medio y África. Puede ser por diferencias culturales y por los procedimientos de evaluación y diagnóstico determinados. La prevalencia es mayor en ♀ que en ♂ (2:1). Más del 70% de la población suele experimentar uno o más miedos irracionales que no reúnen criterios para el diagnóstico de una fobia porque no hay evitación y perturbación clínicamente significativa (ver Tabla 2.3). La APA (2013) ha estimado que la tasa de prevalencia de las fobias específicas es más elevada en la adolescencia (16%) que en la infancia (5%), y mayor en la población adulta. La reciente publicación del NCS-R (Kessler, 2012) constató tasas de prevalencia vital de fobias específicas ligeramente superiores en niños y adolescentes de EEUU, mayor en ♀ (23%) que en ♂ (17,1 %). b. Inicio y curso clínico La fobia específica suele iniciarse en edades infantiles (7-11 años, en gral. antes de los 10), siendo la fobia a las alturas la que se origina más tarde (APA. 2013). Según datos del estudio NCS-R, a los 7 años ya hay alguna fobia específica en el 50% de casos. Al establecer el diagnóstico se debe tener en cuenta el proceso evolutivo de los miedos para no confundir un miedo normal con uno patológico. 3 151 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre Los estudios epidemiológicos indican que las fobias no son t. transitorios y pueden requerir atención psicológica.  Entre el 11-19% de casos se mantienen a los 3 años.  Entre el 25-38% se mantienen a los diez años.  Entre el 6-28% se mantienen a los doce años (ECA). Las fobias específicas son menos frecuentes en edades avanzadas pero siguen siendo comunes, pudiendo incrementarse las fobias a las caídas y las fobias ambientales. c. Comorbilidad Las fobias específicas suelen presentar menos problemas clínicos que otros t. de ansiedad y t. depresivos, pero pueden asociarse (especialmente la fobia social). Al ser de aparición temprana suele considerarse un t. primario. Son un factor de riesgo para padecer otros t., especialmente los de ansiedad, del estado de ánimo y t. por consumo de sustancias. d. Interferencia Se sugiere que muchas fobias aparecen con una gravedad media o baja, sin ser excesivamente perturbadoras. Ciertas fobias, al no implicar contingencias de aproximación, no son relevantes clínicamente. P. ej., la fobia a las serpientes no es problemática para una persona que viven en zona urbana. Pero existe evidencia de que pueden generar deterioro en el funcionamiento psicosocial (trabajo, familia...) y reducir la calidad de vida de forma similar a otros t. de ansiedad. El miedo a las caídas en personas mayores puede hacer que el individuo reduzca su movilidad y sufra pérdidas a nivel físico y social. El distrés y el deterioro se incrementan cuando aumenta el número de situaciones u objetos temidos. En fobia a la sangre-inyecciones-daño, las personas rechazan ir al médico, influyendo en la salud. Otras fobias (a vomitar, a atragantarse...) pueden perturbar la conducta alimentaria. C. Etiología En la etiología de los t. de ansiedad intervienen factores de vulnerabilidad y ambientales. Pero se relaciona fundamentalmente con experiencias personales. Las principales teorías se han basado en experiencias de aprendizaje. Algunas de estas teorías se centran primariamente en respuestas de miedo y se formulan también para explicar la ansiedad en general, por lo que son válidas para otros t. de ansiedad. a. Teorías iniciales sobre la adquisición de fas fobias Inicialmente se formularon teorías basadas en el condicionamiento para explicar las fobias y la ansiedad , incluyendo el modelo de Watson y Rayner (1920), el modelo bifactorial-mediacional de Mowrer (1939, 1950), las alternativas operantes no mediacionales (teoría de señal de seguridad, Delprato y McGlynn 1984 y teoría del estímulo discriminativo , D'Amato 1970), las alternativas operantes mediacionales (Solomon y Wynne, 1954; Rescorla y Solomon, 1967) y el enfoque de las influencias operantes sobre las respuestas autónomas. Teoría de Watson y Rayner (1920): se basó en los resultados sobre el condicionamiento del miedo en el «Pequeño Albert» (once meses). Es una teoría experimental de las fobias sobre la base del condicionamiento clásico , sugiriendo que cualquier estímulo («principio de equipotencialidad») inicialmente neutro, puede adquirir la propiedad de elicitar respuestas de miedo por su asociación con estímulos traumáticos (elicitadores naturales). Un estímulo neutro (EN) puede convertirse en estímulo condicionado (EC), por lo que evocará 4 152 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre respuestas condicionadas (RC). La ansiedad es entendida como una respuesta emocional condicionada. Las características de este modelo son: 1. La repetición de la asociación entre el EC y el El incrementará la fuerza de la RC de miedo. 2. Las reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad de miedo inducido por los El es elevada (EI traumáticos). 3. Otros estímulos neutros similares a los EC pueden elicitar reacciones de miedo (principio de equipotencialidad), siendo mayor la reacción cuanta mayor semejanza entre estímulos. El trabajo de Watson y Rayner sería el primer modelo conductual sobre la génesis de las fobias específicas o monosintomáticas. El aspecto central en esta teoría consistió en asumir que un EN se convierte en EC, cuya propiedad para elicitar la ansiedad puede generalizarse a otros estímulos similares. Críticas y limitaciones a la teoría:  No cualquier estímulo puede ser asociado (condicionado) a respuestas de ansiedad (no hay equipotencialidad), ya que esto sería incompatible con la propiedad selectiva y no arbitraria que presentan las fobias. Por esto algunos intentos que trataron de replicar los experimentos de Watson y Rayner fracasaron: se incluían EC «no preparados» (p. ej., un pato de juguete).  No es necesaria la presencia de eventos traumáticos y no todas las experiencias traumáticas llevan al condicionamiento de miedo.  No hay explicación en el modelo de condicionamiento clásico para la no-extinción de la RC en ausencia de reforzamiento. Según el condicionamiento pavloviano, las RC suelen extinguirse una vez que desaparece la contingencia EC-EI, aun cuando el EI fuese un evento traumático. Sin embargo, las respuestas fóbicas no sólo no se extinguen cuando no son reforzadas, sino que a veces pueden incrementarse. Entre los modelos formulados para subsanar las inconsistencias de Watson y Rayner, cabe destacar el modelo bifactorial mediacional de Mowrer (1939):  Bifactorial porque integra el condicionamiento clásico y el operante.  Mediacional porque propone que el miedo condicionado media y motiva la conducta de evitación condicionada. El modelo incluye dos fases: 1) Fase de condicionamiento clásico del miedo que posee propiedades de drive. 2) Fase de condicionamiento de evitación activa , donde la presencia del EC genera el miedo que motiva la conducta. La conducta de evitación se refuerza negativamente. El sujeto aprende a escapar del EC más que evitar un castigo (EI). b. Teoría de “preparación” de las fobias La idea central de esta teoría consiste en que no todos los estímulos se asocian (se condicionan) por igual a las respuestas de miedo porque no son arbitrarios como mantenía la «equipotencialidad». Ciertos EC pueden asociarse más fácilmente a respuestas de miedo. García (1972) trabajó sobre condicionamiento interoceptivo en ratas, demostrando que la aversión al sabor era muy fácil de condicionar, pero difícil si el EC consistía en algún estímulo exteroceptivo (p, ej., una luz o un sonido). García et al. sugirieron que las ratas están «preparadas» por 5 153 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre su historia evolutiva (significado biológico-evolutivo) para asociar el sabor con la enfermedad. Un ejemplo es la fácil adquisición de náusea en los contextos hospitalarios en pacientes oncológicos sometidos a quimioterapia. Seligman (1971) generalizó a las fobias esta teoría, sobre cuatro principios: 1) Las fobias son selectivas porque se limitan a ciertos estímulos. Las situaciones «preparadas» (estímulos relevantes al miedo) parecen relacionarse con peligros especiales que fueron importantes durante la evolución de la especie humana (p. ej. una serpiente). 2) Las fobias son de fácil adquisición con un solo ensayo y sin necesidad de estímulos traumáticos. 1 3) Las fobias son residentes a la extinción (característica de la «paradoja neurótica» ), lo que es una propiedad del aprendizaje preparado y también de los t. de ansiedad. 4) Desproporción entre el peligro real y la respuesta de ansiedad (irracionalidad). Los argumentos lógicos son ineficaces, aunque el individuo reconozca la ausencia objetiva de peligrosidad. 1 La paradoja neurótica o paradoja de la ansiedad es un concepto sugerido por Mowrer (1950) para indicar que la conducta neurótica se automantiene y se incrementa, a pesar de ser desfavorable y desadaptativa, y no ser reforzada. Ohman (1993) sugiere que las fobias difieren según la filogenética. Amplía la teoría de la preparación incluyendo el concepto de que los «sistemas conductuales» de cada tipo de fobias pueden poseer orígenes evolutivos diferentes; por ejemplo:  Fobias sociales: miedos intraespecíficos; miedo comunicativo.  Fobias a los animales: miedos interespecíficos.  Fobia a las alturas: miedo no comunicativo. Ohman y Mineka (2001) introducen el concepto de «módulo producto de la evolución» {«evolved module» o módulo de miedo) para explicar el aprendizaje y provocación del miedo. El módulo de miedo se activaría automáticamente por estímulos relevantes que no necesitan procesamiento consciente antes de la respuesta. El módulo de miedo es un mecanismo: a) Selectivo; responde ante estímulos preparados. b) Automático; puede provocar la respuesta sin que exista conciencia del estímulo. c) Encapsulado; es relativamente impenetrable a otros módulos con los que no tenga conexión directa (una vez activado, la respuesta sigue su curso sin apenas interferencia de otros procesos). d) Incluye un circuito neural específico. El módulo de miedo refleja la actividad del circuito neural que controla la evocación y el condicionamiento del miedo, cuya estructura central se localiza en la amígdala, que recibe inputs más o menos procesados de varias áreas del cerebro, incluyendo el tálamo y el córtex, y controla el output emocional vía hipotálamo y núcleos del tronco cerebral (Ledoux, 1996). La amígdala posee mayor densidad de vías eferentes hacia el córtex (envía más que recibe). Representa una adaptación evolutiva e integra los resultados obtenidos sobre el miedo, tanto los basados en el condicionamiento, como la evidencia clínica sobre los miedos y las fobias, tanto en psicología como en neurociencia. Las fobias serían instancias de aprendizaje que poseen un significado biológico evolutivo. De forma que estímulos como arañas, serpientes, situaciones sociales, etc., se han convertido en objetos potencialmente fóbicos en el curso de la evolución genética, con una supervivencia y adaptación eficaz transmitida a los 6 154 Psicopatología. Cap. 2. Vol. 2 UNED 2020-2021 Dolores Latorre descendientes (aunque algunos miedos sean vestigiales). Al ser instancias de aprendizaje preparado, se forman predominantemente por asociaciones primitivas y no cognitivas, y no son fácilmente modificadas por argumentos lógicos. Esta teoría no asume que las fobias sean innatas, sino que el individuo posee una capacidad innata para adquirirlas por condicionamiento. Se ha proporcionado abundante evidencia empírica que apoya los principales postulados de esta teoría. c. Teoría de incubación de la ansiedad Formulada por Eysenck (1968,1985) para explicar la «paradoja neurótica (incremento de miedo en situaciones de no reforzamiento). Tanto la teoría bifactorial mediacional como la teoría de la preparación explican la resistencia a la extinción de la ansiedad, pero no el incremento paradójico. De acuerdo con la ley de incubación, Eysenck explica que en ciertas condiciones de no reforzamiento la ansiedad puede aumentar en lugar de reducirse. Eysenck se basa en que la ansiedad es adquirida por condicionamiento pavloviano tipo B (condicionamiento aversivo):  El y el EC poseen propiedades de drive (motivadoras). Por tanto, la mera presentación del EC no necesariamente va seguida de no- reforzamiento, ya que lo propia RC puede actuar como reforzador por su similitud con la RI.  Concepto de respuesta nociva: Eysenck sugiere que, desde el punto de vista del sujeto, exis