Trastornos de Ansiedad - Tema 5 - UCAM PDF

Tema 5 Trastornos de ansiedad Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Clasificación DSM 5 TR 3. Triple sistema de respuesta 2 1. Introducción ESTRÉS Activación Imagen 1 Ansiedad Nota. Adaptado de Mujer con camisa de vestir parada en la ventana, por M...

Tema 5 Trastornos de ansiedad Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Introducción 2. Clasificación DSM 5 TR 3. Triple sistema de respuesta 2 1. Introducción ESTRÉS Activación Imagen 1 Ansiedad Nota. Adaptado de Mujer con camisa de vestir parada en la ventana, por Marcos Paulo Prado, 2020. Unplash ANSIEDAD DEPRESIÓN Miedo + Anticipación Tristeza Cansancio 3 1. Introducción La prevalencia de trastornos mentales es del 16,6% (OMS, 2007). La prevalencia de los trastornos de ansiedad en España es del 9,9%, (OMS, 2007). Las mujeres duplican a los hombres en los trastornos de ansiedad, excepto en fobias donde no se aprecian diferencias significativas. Entre el 20-30% de los pacientes que acuden al servicio de Atención Primaria presenta algún trastorno de ansiedad. Estos pacientes reciben tratamiento farmacológico, y únicamente el 5% resuelve el problema. Incremento del gasto: atención sanitaria, medicación, bajas laborales. Por todo ello, es fundamental la formación y conocimiento de este tipo de trastornos entre los profesionales sanitarios en el ámbito de la salud mental. 4 1. Introducción El miedo como experiencia normal y adaptativa. Podemos considerar el miedo como una respuesta emocional ante una amenaza inminente y la ansiedad como la respuesta anticipatoria a una amenaza futura. El miedo y la ansiedad patológica son desproporcionados en intensidad y frecuencia. En algunos casos pueden ser claramente irracionales. Consustancial al miedo y a la ansiedad es la necesidad imperiosa de huida (evitación o escape). 5 1. Introducción Los trastornos de ansiedad son tremendamente comórbidos entre ellos. La clave del diagnóstico preciso es determinar exactamente qué es lo que teme el sujeto. Debemos tener en cuenta que muchos miedos no se pueden considerar patológicos y son de carácter evolutivo o fruto del desconocimiento. 6 2. Clasificación ANSIEDAD: anticipación de un peligro (físico y/o emocional) que amenaza al sujeto y que le pone en estado de alerta (dimensión cognitivo-emocional) y de tensión (dimensión fisiológica). Es una reacción con una función adaptativa, y por lo tanto normal. La ansiedad forma parte de nuestra vida. Trastornos de ansiedad: aquellos en los que el principal síntoma es la ansiedad. Cuando la persona no dispone de las estrategias/recursos necesarios para afrontar la situación, la ansiedad se incrementa y pasa de la normalidad a la patología = trastorno de ansiedad. Ante la falta de estrategias de afrontamiento adecuadas, la persona utiliza la evitación o huida. 7 2. Clasificación ATAQUE DE ANSIEDAD / ATAQUE DE PÁNICO: Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. 2. Sudoración. 3. Temblores o sacudidas. La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. un estado de ansiedad 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestia en el torax. 7. Náuseas o molestias abdominales. IMPORTANTE 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o a volverse loco. 13. Miedo a morir. 8 2. Clasificación DSM 5 TR Trastorno de ansiedad por separación Mutismo selectivo Fobia específica Trastorno de ansiedad social (fobia social) Trastorno de pánico Agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica Otro trastorno de ansiedad especificado Otro trastorno de ansiedad no especificado 9 3. Triple sistema de respuesta Fisiológico Cognitivo Conductual Incremento de la actividad del Sistema Nervioso Autónomo. Valoración subjetiva de la situación y de la propia activación. Escape y/o evitación. 10 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). (5ª ed.). Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (Dirs.). (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2022. 11 [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM Tema 5. Trastornos de ansiedad Fobia específica Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Definición de fobia 2. Características del miedo fóbico 3. Características clínicas de la fobia específica 4. Fobia específica. Criterios DSM 5 TR 5. Planos de la respuesta fóbica 2 ÍNDICE CONTENIDOS 6. Epidemiología y curso 7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad 8. Etiología 9. Evaluación y diagnóstico 10. Tratamiento de la fobia específica 3 1. Definición de fobia El miedo como experiencia normal y adaptativa. Podemos considerar el miedo como una respuesta emocional ante una amenaza inminente y la ansiedad como la respuesta anticipatoria a una amenaza futura. El miedo y la ansiedad patológica son desproporcionados en intensidad y frecuencia. En algunos casos pueden ser claramente irracionales. Consustancial al miedo y a la ansiedad es la necesidad imperiosa de huida (evitación o escape). Los trastornos de ansiedad son tremendamente comórbidos entre ellos. La clave del diagnóstico preciso es determinar exactamente lo que teme el sujeto. Debemos tener en cuenta que muchos miedos son de carácter evolutivo o fruto del desconocimiento. 4 Imagen 1 Persona atrapada 1. Definición de fobia Visión general de las fobias › Fobia social, cuando lo temido y las situaciones evitadas tienen que ver con situaciones sociales en las que puede haber una evaluación negativa por parte de los demás. › Trastorno de pánico, en el que el miedo (MIEDO INTEROCEPTIVO) tiene que ver con el desencadenamiento de sensaciones físicas descontroladas y/o indicadoras de un mal de mayor entidad (p.ej.: un infarto). › Agorafobia hace referencia a un miedo interoceptivo que va asociado a situaciones inescapables o embarazosas. › Fobia específica si lo temido no es nada de lo anterior y tiene que ver con situaciones u objetos específicos. Nota. Adaptado de Mujer de pie, por Mario Azzi, 2015, Unsplash 5 2. Características básicas del miedo fóbico Es desproporcionado. Irracional. Incontrolable. Provoca evitación o escape. Persiste en el tiempo Es desadaptativo. “La fobia se desencadena ante la presencia o la anticipación de un estímulo o situación concreta, y el contacto a la anticipación con la situación temida pone en marcha un patrón típico de reacciones fisiológicas, cognitivas y motoras” (Lang, 1968) No debe responder a un patrón evolutivo. 6 3. Características clínicas de la fobia específica Poca demanda en consulta porque el grado de incapacitación suele ser leve y resulta fácil establecer mecanismos de evitación. Se solicita ayuda terapéutica por: 1. Mayor presencia del estímulo fóbico en la vida del paciente. Por ejemplo, un trabajo nuevo en el que hay que subir a una décima planta. 2. Acontecimiento brusco que precipita la aparición de una fobia. Por ejemplo, el ataque de un perro, atrapamiento en un ascensor... 3. Cansancio por el condicionamiento y/o el entorno le empuja a solucionar el problema. Por ejemplo, establecimiento de una nueva relación de pareja que le pide realizar un viaje. 7 4. Fobia específica. Criterios DSM 5 TR A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p.ej. volar, altura, animales, administración de una inyección, ver sangre). B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad son desproporcionados al peligro real que plantea el objeto o situación específica y el contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes, y dura típicamente seis o más meses. F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro de lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 8 4. Fobia específica. Criterios DSM 5 TR G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con las obsesiones (como en el TOC); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social). 9 4. Fobia específica. Criterios DSM 5 TR Especificar si: Animal. Miedo a los animales o insectos, tales como perros, gatos, arañas, ratas, pájaros, peces o serpientes. Entorno natural. Miedo vinculado a fenómenos atmosféricos y relacionados con la naturaleza e incluye el miedo a las alturas y a los precipicios (acrofobia), a las tormentas o a estar cerca del agua. 10 4. Fobia específica. Criterios DSM 5 TR Sangre-inyección-herida. Miedos a ver sangre (hematofobia), a hacerse un análisis de sangre o ponerse una inyección, a ver por televisión intervenciones médicas o de heridas. Situacional. Incluye miedo a situaciones tales como conducir (amaxofobia), viajar en avión, estar en un ascensor (claustrofobia) y los túneles o los puentes. Otra. Otros miedos específicos como miedo a atragantarse o vomitar después de comer ciertos alimentos, el miedo a la explosión de globos o a otros sonidos fuertes (ligirofobia), miedo a los payasos o a la gente disfrazada (coulrofobia)... 11 5. Planos de la respuesta fóbica Fisiológico Cognitivo Conductual Incremento de la activación del SNA o neurovegetativo (aumento de la tasa cardíaca, sudoración, náusea, diarrea, etc.). En este plano encontramos importantes diferencias individuales. Creencias subjetivas acerca del objeto, la situación temida y la propia capacidad para afrontarla. Incluyendo el control de las reacciones fisiológicas. Evitación o escape. 12 5. Planos de la respuesta fóbica Debemos tener en cuenta estas dimensiones a la hora de establecer un análisis funcional (AF) y un plan personalizado de tratamiento. Desde la aplicación clínica se reclama una catalogación más precisa de las fobias, no solo en función del objeto temido, sino también en función de variables como la forma de adquisición, reacciones que las caracterizan, variables de personalidad... Encontramos dificultades para establecer divisiones estancas entre los distintos tipos de fobia. 13 6. Epidemiología y curso Predomina en mujeres frente a hombres, en una proporción de 1,7:1. Sobre todo en lo referente a la fobia a los animales. En el resto de las fobias, los datos no son tan contundentes. Edad promedio de aparición, entre los 7 y los 16 años. Con un rango desde los 3 a los 67 años. La aparición de nuevos casos se caracteriza por ser decreciente con respecto a la edad. Debemos diferenciar las fobias de los miedos de carácter evolutivo. Parece demostrarse una predisposición autonómica genéticamente determinada. Los miedos que se adquieren en la edad adulta suelen tener un origen traumático. Las fobias tienden a ser crónicas, con una duración promedio entre 24 y 31 años. 14 6. Epidemiología y curso Experiencia directa en el origen de sus miedos (condicionamiento) Experiencias vicarias en el origen de los miedos 57,5% 17% Información de tipo negativo 10,4% No sabe 15,1% 15 7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad El diagnóstico de fobia específica no puede realizarse cuando cualquier otro trastorno de ansiedad abarca las manifestaciones fóbicas. IMPORTANTE: CONCRETAR EL OBJETO DEL MIEDO PARA DETERMINAR EL TIPO DE TRASTORNO › Ansiedad Social. Miedo a la evaluación NEGATIVA ajena. › Agorafobia. Diferenciar si el miedo se centra en la situación, las propias reacciones físicas o a la evaluación ajena. Miedo a lo inconveniente o inescapable de la situación y no al componente peligroso de la misma. › Trastorno de pánico. Miedo a sufrir una crisis de ansiedad. Si la crisis de pánico se produce como respuesta a la presencia de un estímulo fóbico, hablamos de fobia específica. 16 7. Diagnóstico diferencial y comorbilidad Trastornos relacionados con traumas y eventos estresantes. Ambos diagnósticos (TEP y Fobia) pueden estar relacionados con situaciones traumáticas, sin embargo, en los miedos postraumáticos suelen darse otra serie de síntomas que no aparecen en las fobias. TOC. Hay miedo a objetos o situaciones, pero la presencia de pensamientos obsesivos y rituales delatan el trastorno obsesivo. COMORBILIDAD: Poca con otros trastornos. Trastorno de personalidad: evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo. 17 8. Etiología Hay pocas teorías concluyentes, sin embargo, tienen una importancia especial las investigaciones sobre el condicionamiento. Fundamentalmente a nivel de modelo de intervención. › Teorías Cognitivo Conductuales › Teorías Biológicas › Teoría Integradora (Biopsicosocial) de Barlow 18 8. Etiología Teoría Cognitivo Conductual Primeras formulaciones: la respuesta fóbica se entiende como una respuesta condicionada de miedo a estímulos inicialmente neutrales (EC) que han sido asociados con estímulos aversivos (EI). Teoría bifactorial de Mowrer: 1ª Fase: Condicionamiento clásico. 2ª Fase: Condicionamiento instrumental. Ante el EC, la persona escapa o evita para reducir la ansiedad, por lo que la conducta de miedo queda reforzada negativamente (Cond. Operante). 19 8. Etiología Teoría Cognitivo Conductual Seligman. Las fobias no tienen una distribución normal en la población sino que se observa una mayor tendencia a generar fobias ante estímulos amenazantes para el individuo o la especie. “Preparación de la asociación” como un factor modulador facilitador. Aprendizaje vicario o verbal. 20 8. Etiología Teoría Cognitivo Conductual Se asume que determinados estilos distorsionados de pensamiento son importantes mediadores en la génesis y el mantenimiento de las fobias (Beck, 1976; Ellis, 1962). Alternativa teórica de Reiss (1980). Diferencia entre "expectativas de peligro" y "expectativas de ansiedad" como fuentes distintas de motivación para la conducta de evitación. 21 8. Etiología Explicaciones biológicas Factores genéticos. Se ha encontrado un riesgo significativamente mayor de padecer fobias en personas con familiares de primer grado que las padecen (31%). Sin embargo, no hay especificidad en la transmisión respecto al estímulo temido. Factores psicofisiológicos. Diferencias en la percepción a estímulos auditivos y diferencias a nivel de neurotransmisores. 22 8. Etiología Teoría integradora de Barlow El miedo fóbico es el resultado de la interacción de factores biológicos (genéticos), psicológicos (procesamiento cognitivo) y sociales (aprendizaje y cultural) (BIOPSICOSOCIAL). Las fobias se desarrollan en individuos biológicamente y psicológicamente predispuestos. 1. Vulnerabilidad al estrés. 2. Frente a situaciones alarmantes, aparecen cogniciones de impredecibilidad y locus de control externo. 3. Elevada activación y anticipación ansiosa. 23 8. Etiología Teoría integradora de Barlow Una fobia se considera instaurada cuando se han desarrollado reacciones de alarma aprendida y anticipatoria. Hay estímulos más proclives a desarrollar una respuesta fóbica (estímulos con valor de preparación). La fobia como reacción autoperpetuante. 24 9. Evaluación y diagnóstico Miedo desproporcionado. Las situaciones fóbicas son evitadas o soportadas con intensa ansiedad. › Trastorno Obsesivo Compulsivo. › Trastorno por estrés postraumático. La evitación condiciona la vida cotidiana. › Trastorno por ansiedad de separación. La exposición al estímulo fóbico provoca ansiedad (puede tomar la forma de crisis de pánico). › Trastorno de Ansiedad Social. Determinar si el objeto fóbico puede ser explicado mejor por otro trastorno: › Agorafobia sin trastorno de pánico. › Trastorno de pánico con agorafobia. 25 9. Evaluación y diagnóstico Método de evaluación más utilizado: AUTOINFORME. Entrevistas, autorregistros, cuestionarios, escalas. "Tests de evitación conductual". Valoración del miedo de cara a la intervención con exposición. 26 10. Tratamiento de la fobia específica Aplastante la aplicación de intervenciones cognitivo conductuales. Exposición controlada (Desensibilización Sistemática). Ensayo de una respuesta Fisiológica, Cognitivo y Conductual distintas. El concepto de "Seguridad percibida" por el paciente, clave para una adecuada recuperación. 27 10. Tratamiento de la fobia específica Terapias cognitivas: › Terapia Racional Emotiva (Ellis, 1962) (A-B-C). › Entrenamiento de inoculación de estrés (Meichembaum, 1977, 1985). › Terapia Racional Sistemática (Golfried, 1977). Terapias biológicas: › Terapia farmacológica. No hay un claro tratamiento de elección 28 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). (5ª ed.). Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (Dirs.). (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2022. 29 [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM Tema 5. Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad social (fobia social) Psicopatología de la edad adulta Grado de Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Características asociadas 2. Criterios diagnósticos DSM 5-TR de la ansiedad social 3. Dimensiones propuestas en el TAS 4. Diagnóstico diferencial 5. Características clínicas del TAS 2 ÍNDICE CONTENIDOS 6. Epidemiología y curso 7. Comorbilidad 8. Etiología de la ansiedad social 9. Evaluación de la ansiedad social 10. Tratamiento de la ansiedad social 3 1. Características asociadas Ansiedad social Miedo o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Los ejemplos incluyen interacciones sociales (conversación), ser observado (comer o beber) y actual delante de otras personas (dar una charla). El individuo teme actuar de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad por los que pueda ser evaluado negativamente. Las situaciones provocan casi siempre miedo o ansiedad. Las situaciones sociales se evitan o se resisten con un temor intenso o ansiedad. El miedo o ansiedad son desproporcionados respecto a la amenaza real de la situación social y el contexto sociocultural. 4 1. Características asociadas Ansiedad social El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y la duración típica es de seis meses o más. El miedo, la ansiedad o la evitación causa un malestar clínicamente importante o un deterioro social, ocupacional o en otras áreas importantes de funcionamiento. No debido a enfermedad médica. No debido a efectos fisiológicos de otra sustancia o enfermedad médica. No debido a otro trastorno mental. Como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal un trastorno del espectro autista. Especificar si: Sólo actuación (si el miedo se limita a hablar o actuar en público). 5 1. Características asociadas Ansiedad social Suelen mostrarse como inadecuadamente asertivos o excesivamente sumisos. Sus posturas corporales son excesivamente rígidas o mantienen un contacto ocular inadecuado, o hablan con la voz demasiado suave. Estos individuos pueden ser tímidos o retraídos y pueden ser poco abiertos en las conversaciones o hablar poco acerca de sí mismos. Suelen buscar puestos de trabajo que no requieran contacto interpersonal. Y suelen demorar el generar vínculos estables y formar familia. Es muy común la presencia de autoadministración de sustancias. Por ejemplo, la ingesta de alcohol antes de una interacción social. Pueden presentar exacerbación de síntomas somáticos. El más característico es la rubefacción facial. 6 2. Criterios diagnósticos DSM 5-TR de la ansiedad social Fobia Social A. Miedo o ansiedad intensos en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto a un posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p.ej., comiendo a bebiendo) y actuar delante de otras personas (p.ej., dar una charla). B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o lo avergüencen, que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas). C. Las situaciones provocan casi siempre miedo o ansiedad. 7 2. Criterios diagnósticos DSM 5-TR de la ansiedad social Fobia Social D. Las situaciones sociales se evitan o se resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación son persistentes y la duración típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 8 2. Criterios diagnósticos DSM 5-TR de la ansiedad social Fobia Social H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro autista. I. Si existe otra enfermedad (p.ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación deben estar claramente no relacionados con esta o ser excesivos. Especificar si: solo actuación (si el miedo se limita a hablar o actuar en público). 9 3. Dimensiones propuestas para el TAS Caballo et al. (2010,2012) 1. Hablar en público/interacción con figuras de autoridad. 2. Interacción con desconocidos. 3. Interacción con el sexo opuesto. 4. Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado. 5. Quedar en evidencia o ridículo. Imagen 1 Ansiedad social Nota. Adaptado de Mujer caminando por un cruce, por Alex Rainer, 2019, Unsplash. 10 4. Diagnóstico diferencial Trastorno de ansiedad social, trastorno de personalidad evitativa, timidez No encontramos diferencias con el Trastorno de Personalidad Evitativa (TPE) cuando el TAS tiene una manifestación generalizada y presenta una evolución crónica. Esto ha generado una verdadera confusión diagnóstica. Puede que nos encontremos ante los extremos de un continuo que oscila entre un TAS discreto y un TPE. La timidez no tiene consideración diagnóstica y se entiende como rasgo de personalidad no patológico o rasgo evolutivo que en muchas ocasiones desaparece de manera espontánea con la edad. 11 4. Diagnóstico diferencial › Trastorno de la personalidad evitativa. Difícil diferenciar el TAS generalizado del TPE. No conviene hacer un diagnóstico doble. › Trastorno la personalidad esquizoide. En este caso, no desean el contacto con los demás, mientras que en el TAS, sí. › Trastorno de pánico. Puede haber crisis de ansiedad en ambos trastornos, sin embargo, en el TAS se teme la evaluación, mientras que en el TP se temen las propias sensaciones físicas. › Agorafobia. El aislamiento social no se debe al temor por el juicio ajeno, sino al temor a sufrir una crisis de pánico o sensación física desagradable en un lugar determinado. 12 4. Diagnóstico diferencial › Fobia específica. Hay un objeto centro del temor, y aunque aparezca el miedo a la mirada ajena, es secundario. › Trastorno Dismórfico corporal. El miedo a la evaluación ajena, en este caso, surge alrededor de un defecto físico imaginado o desproporcionado. › Trastornos físicos. El miedo a las consecuencias sociales de un problema físico real (p.ej. Parkinson), no se puede catalogar de TAS. Imagen 2 Descanso Nota. Adaptado de Mujer con camisa blanca, por Anthony Tran, 2020, Unsplash. 13 5. Características clínicas de la ansiedad social Aspectos conductuales Suelen presentar déficits en habilidades sociales (HH.SS.) en situaciones de interacción social o de actuación frente a los demás. Como en todos los trastornos de ansiedad, muestran conductas de evitación o escape de situaciones sociales. Puede observárseles ansiosos por la posibilidad de ser evaluados negativamente. En situaciones de interacción social se encontró que los sujetos con fobia social eran evaluados como menos habilidosos, menos atractivos físicamente y menos activos. Hablan y miran menos. Es importante tener en cuenta que estas características variarán en función del individuo y del contexto sociocultural en el que se encuentre. 14 5. Características clínicas de la ansiedad social Aspectos conductuales Entre las habilidades en las que parecen tener dificultad destacan: el hacer y recibir cumplidos, iniciar y/o mantener conversaciones y expresión de sentimientos positivos. Torpes y rígidos, carentes de espontaneidad. Sensación de vigilancia y alerta constantes. Siempre pendientes de cualquier indicio de rechazo. Se reconocen especialmente sensibles a la crítica. 15 5. Características clínicas de la ansiedad social Aspectos cognitivos Hay un claro sesgo atencional en las situaciones sociales a todo indicio de lo que pueda suponer rechazo o humillación por parte de los demás. Se presta atención a la información negativa sobre la propia actuación resaltándola claramente sobre los aspectos positivos de la interacción. Esto produce un claro déficit de autoestima. Hay una focalización en la sensación subjetiva de desagrado y por lo tanto una magnificación de su importancia. Sobreestiman la visibilidad que tienen sus síntomas de ansiedad. Presencia de diálogos negativos internos, tremendamente fustigadores. Anticipación amenazante y catastrófica ante cualquier situación social. No existe el reto ni la activación positiva. 16 5. Características clínicas de la ansiedad social Aspectos emocionales Elevado sentimiento de inadecuación. Sentimiento de inferioridad. Acusada labilidad emocional. Temerosos y ansiosos. Profundos sentimientos de vacío de tristeza y soledad. 17 5. Características clínicas de la ansiedad social Aspectos fisiológicos Taquicardia. Sudoración. Aumento del tono muscular. Rubefacción facial. Náuseas. Visión borrosa. Escalofríos. Sensación de hormigueo o entumecimiento en zonas distales. 18 6. Epidemiología y curso La mayor parte de los estudios indican una mayor prevalencia en la población femenina. En la clínica cotidiana, la diferencia entre sexos es inapreciable. Edad de inicio: El periodo entre los 12 y los 18 años es el más frecuente en la adquisición del TAS. Muy frecuente la aparición del TAS en adolescentes con personalidad tímida. Y en individuos con Fobia Social generalizada también hay un inicio más temprano. Entramos en la confusión diagnóstica con el Trastorno de Personalidad Evitativo. La aparición del TAS a partir de los 25 años es bastante infrecuente. El curso, con la edad, tiende a atenuarse. 19 6. Epidemiología y curso El grado de incapacitación es muy variable dependiendo de lo generalizado del miedo. En los casos extremos puede ser tremendamente limitador. Muy condicionante a nivel vital: dificultades para establecer relaciones de pareja, en las posibilidades de formación y limitaciones en las carreras profesionales. El TAS suele ser precursor de otros trastornos como trastornos del estado de ánimo, otros trastornos de ansiedad o problemas con abuso de sustancias. Imagen 3 Soledad Nota. Adaptado de Persona caminando sobre arena, por Luca Franzoi, 2020, Unsplash. 20 7. Comorbilidad Normalmente el TAS antecede a estos trastornos y parece actuar como factor de riesgo. › Trastornos depresivos. › Otros trastornos de ansiedad. › Consumo de sustancias (alcohol). 21 8. Etiología de la ansiedad social Variables biológicas Estudios gemelares demuestran una moderada influencia de la genética en el desarrollo del TAS. Reichborn, Kjennerud et al. (2007) hallaron una heredabilidad significativa en el 39% de los casos. Vulnerabilidad del SNA. Mayor labilidad. Producción exagerada de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) en condiciones estresantes o mayor sensibilidad a la elevación normal de catecolaminas. Temperamento. Inhibición conductual ante lo no familiar (Beidel, 1988). Se manifiesta frente a estímulos (situaciones, objetos, personas) novedosos y se caracteriza por la lejanía, precaución, aislamiento y muestras de timidez. Kagan y Snidman, (1991b) estudiaron el temperamento infantil y hallaron que aproximadamente el 15% de los niños mostraba un patrón de distanciamiento extremo con cambios fisiológicos indicativos de un incremento de la reactividad autónoma. 22 8. Etiología de la ansiedad social Variables biológicas Sensibilidad a la ansiedad como una interpretación inadecuada de sensaciones corporales. Son interpretadas como indicativas de daño. Curioso el estudio de Kendler, Jacobson, Myers y Prescott (2002). La semejanza entre los varones con TAS sigue un patrón genético, mientras que la semejanza en mujeres se explica mejor por factores de aprendizaje. 23 8. Etiología de la ansiedad social Variables ambientales Largos periodos de separación de los padres durante la infancia e inicio de la adolescencia. Pérdida de una relación muy íntima. Historia de psicopatología de los padres (TAS). Haber sufrido intimidación o abuso. No es frecuente describir un único episodio como el causante del TAS. Teoría Bifactorial de Mowrer. Condicionamiento clásico en primera instancia y condicionamiento operante en segunda instancia, donde la evitación de la situación fóbica adquiere un carácter reforzador de la conducta evitativa. 24 8. Etiología de la ansiedad social Variables ambientales La situación fóbica adquiere para el individuo un valor de gran relevancia, con capacidad de predecir la aparición de reacciones y generar conductas evitativas atenuadoras. Nuestra capacidad de generalizar aprendizajes va produciendo patrones de pensamiento y creencias irracionales. 25 9. Evaluación de la ansiedad social Análisis funcional Entrevista semiestructurada Autoinforme Autorregistro Evaluación por terceras personas Medidas fisiológicas 26 10. Tratamiento de la ansiedad social Tratamiento psicológico: › › › › Reestructuración cognitiva. Entrenamiento en Habilidades Sociales. Técnicas de desactivación fisiológica (respiración, relajación, meditación). Exposición (Desensibilización Sistemática). Tratamiento farmacológico: › › › › › ISRS. Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina. IMAO. Inhibidores de la Monoaminooxidasa. Betabloqueadores en situaciones sociales de actuación. Antipsicóticos o neurolépticos como facilitadores del efecto de los ISRS. Benzodiazepinas. 27 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). (5ª ed.). Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (Dirs.). (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2022. 28 Ana Isabel López Navas Eladio Rosique Meseguer [email protected] [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM Tema 5. Trastornos de ansiedad Trastorno de pánico Psicopatología de la Edad Adulta Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para el Trastorno de Pánico 2. Características clínicas del TP 3. Características conductuales 4. Características cognitivas 5. Características emocionales y fisiológicas 6. Epidemiología y curso 7. Diagnóstico diferencial 2 ÍNDICE CONTENIDOS 8. Comorbilidad 9. Etiología 10. Evaluación y diagnóstico 11. Tratamiento 12. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para la Agorafobia 13. Epidemiología y curso de la Agorafobia 14. Tratamiento de la Agorafobia 3 1. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para el Trastorno de Pánico A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro (o más) de los siguientes síntomas: Nota: la aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. 1. 2. 3. 4. 5. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca. Sudoración. Temblor o sacudidas. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. Sensación de ahogo. 4 1. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para el Trastorno de Pánico 6. 7. 8. 9. 10. 11. Dolor o molestias en el tórax. Náuseas o malestar abdominal. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo. Escalofríos o sensación de calor. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco”. 13. Miedo a morir. Nota: se pueden observar síntomas específicos de la cultura (por ejemplo: acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas requeridos. 5 1. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para el Trastorno de Pánico B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) de uno o los dos hechos siguientes: 1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p.ej., pérdida de control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”). 2. Un cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (p.ej.: comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). C. La alteración no se puede atribuir a los efectos directos de una sustancia (p.ej., una droga o medicamento), ni a otra afección médica (p.ej., hipertiroidismo o trastornos cardiopulmonares). 6 1. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para el Trastorno de Pánico D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (ej.: los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como el trastorno de ansiedad social; en respuesta a objetos o situaciones fóbicas concretas, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación). 7 2. Características clínicas del TP Los ataques de pánico se pueden producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad, así como en otros trastornos mentales (por ejemplo, trastornos depresivos, trastorno por estrés postraumático, trastorno por consumo de sustancias) y en algunas afecciones médicas. Cuando se identifica la presencia de un ataque de pánico, se ha de anotar como un especificador (p.ej., “trastorno de estrés postraumático con ataques de pánico”). DSM 5-TR. Las personas con TP viven con miedo a experimentar crisis de ansiedad. Este estado de activación provoca malestar y toda una serie de sintomatología comportamental, cognitiva y emocional. Suelen acudir a la consulta con una mala identificación de su miedo central, “miedo a todo”. Alto grado de afectación del funcionamiento diario. Altamente incapacitante. 8 3. Características conductuales › Hipervigilancia interoceptiva. › Comprobaciones constantes. › Puede haber, o no, evitación de situaciones agorafóbicas. › Conductas de seguridad. › Evitación de actividades que conlleven un incremento de la activación física. › Disminución de actividades sociales. › Consumo elevado de psicofármacos. 9 4. Características cognitivas › Interpretación catastrófica de las sensaciones físicas. › Pensamientos de incontrolabilidad de las crisis. › Creencias de vulnerabilidad. › Pensamiento catastrofista que sobredimensiona la posibilidad y el alcance de las crisis de ansiedad. › Pensamiento anticipador. 10 5. Características emocionales y fisiológicas Emocionales › Ansiedad › Desesperanza › Labilidad emocional › Sentimientos de vulnerabilidad Fisiológicas › Gran activación y elevado número de síntomas de ansiedad. › Insomnio. › Hiperfagia. 11 6. Epidemiología y curso Diversos estudios ponen de manifiesto con un 15% de la población general padecerá alguna crisis de ansiedad a lo largo de su vida. Según el DSM 5, en EEUU y en Europa la prevalencia se sitúa alrededor del 2-3% en adultos y adolescentes. TP, dos veces más frecuente en mujeres. TP con Agorafobia, tres veces más frecuente en mujeres. En mujeres aparecen las formas más graves de agorafobia. 12 6. Epidemiología y curso En mujeres, hay una mayor comorbilidad psiquiátrica, más pensamientos catastrofistas y un mayor miedo a las sensaciones corporales. Así como un mayor nivel de deterioro y de incapacitación. En hombres hay una mayor comorbilidad con el consumo de alcohol. No hay diferencias de género en edad de inicio, características demográficas, duración del trastorno y perfil de síntomas. 13 6. Epidemiología y curso Edad de inicio. Puede aparecer en la infancia y el porcentaje de prevalencia se va incrementando con la edad. Los datos de inicio en EE.UU. sitúan como edad más probable entre 20 y 24 años. (APA, 2013). Goodwin et al. corroboran estos datos para Europa, situando la Edad Media de inicio anterior a los 25 años. Los resultados estadísticos europeos coinciden en gran medida con los aportados por los estudios norteamericanos. 14 7. Diagnóstico diferencial Hemos de descartar la presencia de trastornos orgánicos, posibles consumos y otros trastornos mentales. Esto no significa que no pueda haber comorbilidad. Con el trastorno delirante somático la diferencia radica en el centro de la ansiedad. Fobia interoceptiva vs. miedo delirante al padecimiento de una enfermedad subyacente grave o de una infestación parasitaria. El diagnóstico diferencial con ansiedad social se debe centrar en el objeto de miedo. En el TAS el miedo se centra en la evaluación desfavorable. Con el TOC, el estrés postraumático y el trastorno de ansiedad por separación, el diagnóstico diferencial ha de centrarse en el objeto del miedo. La diferencia con el diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría) radica en que en el miedo no se reduce a sufrir un estado de agitación sino a sufrir una enfermedad subyacente. 15 8. Comorbilidad Elevada comorbilidad con otros trastornos de ansiedad. En un 75% de las personas con un TP. El TAS es el más frecuente. Alta comorbilidad con Depresión Mayor. Importante especificar la línea temporal de aparición de cara al diseño del tratamiento. Comorbilidad con la Ansiedad Generalizada dependiendo de si hay preocupación por sufrir ataques de pánico y por otras razones. Elevada comorbilidad con consumo de sustancias. La comorbilidad con los Trastornos de Personalidad se estima entre un 25% y un 60% de los pacientes que padecen un TPA. Especialmente con los trastornos del Cluster C (trastornos ansiosos y temerosos), como el Evasivo, el Dependiente y el Obsesivo Compulsivo de personalidad. 16 9. Etiología Modelo integrador de Barlow (biopsicosocial). White y Barlow 1988 Vulnerabilidad psicológica generalizada Vulnerabilidad biológica generalizada Estrés por sucesos vitales significativos Falsa alarma Alarma aprendida Vulnerabilidad psicológica específica Las situaciones físicas no explicadas se hacen peligrosas Aprensión ansiosa centrada en sensaciones somáticas Trastorno de Pánico Asociadas a sensaciones somáticas (clave interoceptiva) Desarrollo de la evitación situacional (agorafóbica) determinada por factores culturales, sociales y ambientales y mediada por la presencia o ausencia de señales de seguridad. Trastorno de pánico y Agorafobia 17 9. Etiología Modelo cognitivo integrado de Casey, Oei y Newcombe Estímulo desencadenante Figura 1 Modelo cognitivo de Clark, 1986. Amenaza percibida Autoeficacia con respecto al pánico Interpretación catastrófica Aprensión o miedo Sensaciones corporales Nota. Esta figura muestra la generación situacional de un ataque de pánico como una mala interpretación de sensaciones físicas. Fuente: Traducido y adaptado de Clark, 1986 18 11. Tratamiento del trastorno de pánico Dos programas de tratamiento cognitivo-conductual: Grupo de Barlow y Grupo de Clark. 1. Psicoeducación sobre la ansiedad, el pánico y la evitación agorafóbica. 2. Procedimiento de reestructuración cognitiva y entrenamiento para reducir la sensibilidad a la ansiedad y la tendencia a experimentar miedo ante las reacciones corporales. 3. Técnicas de manejo de los síntomas fisiológicos. 4. Terapia de exposición tanto a las sensaciones físicas como a las situaciones que se evitan. 19 12. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para la Agorafobia A. Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o más) de las cinco situaciones siguientes: 1. Uso de transporte público (p.ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (p.ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (p.ej., tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo. B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej.: miedo a caerse en personas de avanzada edad; miedo a la incontinencia). 21 12. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para la Agorafobia C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o ansiedad son desproporcionados al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. 22 12. Criterios diagnósticos DSM 5-TR para la Agorafobia H. Si existe otra afección médica (p.ej.: enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental; p.ej., los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: La agorafobia se diagnostica independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la presentación en un individuo cumple los criterios del trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos. 23 13. Epidemiología y curso. AGORAFOBIA Las 2/3 partes se inician antes de los 35 años. Mayor riesgo de incidencia en la adolescencia tardía y primera edad adulta. Segunda fase de mayor incidencia a los 40 años. Edad Media de inicio, 17 años. Mayor deterioro a nivel social, laboral y tiempo de ocio. 24 13. Epidemiología y curso. AGORAFOBIA Hay datos muy poco consistentes e incluso son contradictorios. El curso parece ser más favorable en TP que en TP+A. Es menos resistente al cambio el TP. La aparición de un cuadro depresivo secundario complica la recuperación. Según el DSM 5, si el TP no es tratado, el curso es crónico con fluctuaciones. El curso de la agorafobia es más persistente y crónico. 25 14. Tratamiento de la Agorafobia Psicoeducación de la ansiedad. Escala de situaciones difíciles (E.S.A. Escala subjetiva de ansiedad). Desensibilización progresiva con exposición en vivo. Imprescindible tener en cuenta la exposición interoceptiva si es comórbida con un trastorno de pánico. Trabajo para la prevención de recaídas. Terapias de tercera generación. Terapia de aceptación y compromiso. 26 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). (5ª ed.). Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (Dirs.). (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2022. 27 [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM Tema 5. Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Psicopatología de la Edad Adulta Grado en Psicología ÍNDICE CONTENIDOS 1. Características clínicas 2. Criterios DSM 5-TR 3. Factores asociados 4. Epidemiología del TAG 5. Comorbilidad 6. Diagnóstico diferencial 2 ÍNDICE CONTENIDOS 7. Etiología 8. Teorías psicológicas del TAG 9. Evaluación 10. Tratamiento 11. Tratamiento farmacológico 3 1. Características clínicas Es un trastorno con un componente cognitivo especialmente preminente. Ansiedad anticipatoria. PREOCUPACIÓN sin un tema específico y sin necesidad de que sea algo especialmente amenazante. Se despliega un pensamiento poco resolutivo y una conducta poco eficaz. A nivel cognitivo se presenta una confusión entre lo posible lo probable. Se incorpora el sufrimiento como un estilo de afrontamiento. Imposibilidad manifiesta de detener el pensamiento una vez que han empezado a preocuparse por algo. Mucha menos activación autonómica que en el resto de los trastornos de ansiedad. Entre las consecuencias más importantes del trastorno, encontramos la indecisión, la evitación y la búsqueda de relaciones de confianza. 4 1. Características clínicas Es más posible la aparición de la preocupación ante situaciones donde la percepción de control es baja. Hay que destacar que en este trastorno el locus de control externo es muy superior al locus de control interno. Fuerte percepción de incompetencia personal. Podemos encontrar un TAG de inicio temprano que puede llegar a considerarse casi un rasgo de personalidad y otro perfil de TAG como producto de un aprendizaje traumático. Se puede entender el TAG como la exacerbación de un mecanismo evolutivo de adaptación. Las preocupaciones se perciben de una forma intrusiva. Muy poca tolerancia ante situaciones de incertidumbre. 5 1. Características clínicas Los síntomas más frecuentes son los de inquietud, fatiga, dificultad de concentración, irritabilidad y alteración del sueño y somatizaciones. La preocupación permanente origina estrés y éste a su vez, puede producir toda una serie de cuadros psicosomáticos. Imagen 1 Irritabilidad Nota. Adaptado de Una mujer se lleva las manos a la cara, por Anthony Tran, 2018, Unsplash. 6 2. Criterios DSM 5-TR A. Ansiedad y preocupación excesivas (anticipación aprensiva), que se producen durante más días de los que han estado ausentes durante un mínimo de seis meses, en relación con diferentes sucesos o actividades (como en la actividad laboral o escolar). B. Al individuo le es difícil controlar la preocupación. C. La ansiedad y la preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos síntomas han estado presentes durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos seis meses): Nota: en los niños, solamente se requiere un ítem. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta. Facilidad para fatigarse. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco. Irritabilidad. Tensión muscular. Problemas de sueño (dificultad para dormirse o para continuar durmiendo, o sueño inquieto e insatisfactorio). APA, 2022 7 2. Criterios DSM 5-TR La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p.ej., hipertiroidismo). La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental. (p.ej., ansiedad o preocupación de tener ataques de pánico en el trastorno de pánico, valoración negativa en el trastorno de ansiedad social, contaminación u otras obsesiones en el trastorno obsesivo compulsivo, separación de las figuras de apego en el trastorno de ansiedad por separación, recuerdo de sucesos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en la anorexia nerviosa, dolencias físicas en los trastorno de síntomas somáticos, percepción de imperfecciones el trastorno dismórfico corporal, tener una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad o el contenido de creencias delirantes en la esquizofrenia o el trastorno delirante). APA, 2022 8 3. Factores asociados Abuso de alcohol Consumo excesivo de ansiolíticos Uso excesivo de recursos sanitarios Ha sido demostrado que el TAG produce una depresión del sistema inmune 9 4. Epidemiología del TAG La prevalencia sería superior al 2% en población europea. En España, los datos epidemiológicos hablan de un 1,3% de prevalencia a lo largo de la vida y un 0,5% de prevalencia en los últimos 12 meses. El riesgo del TAG es dos o tres veces superior entre las mujeres que entre los hombres. La edad de inicio media se sitúa entre los 20 y los 25 años. Es uno de los trastornos más significativos en personas mayores, con una prevalencia en España del 7,2%. El curso suele ser crónico y fluctuante, asociado a periodos de estrés y una muy baja tasa de remisión espontánea. 10 5. Comorbilidad Muy importante con Depresión Mayor (DM). Se calcula que más de la mitad de los pacientes con diagnóstico TAG, también cumplen el de DM. 52% con otros trastornos de ansiedad (36% con FS y un 18% con TP). TAG + DM = fuerte ideación suicida, problemas de relación social y trastornos somatomorfos. Imagen 2 Preocupación Nota. Adaptado de Blanco y negro, por Kelly Sikkema, 2020, Unsplash. 11 6. Diagnóstico diferencial Cercanía con el TOC por las similitudes entre preocupaciones crónicas y obsesiones. Sin embargo, presentan baja comorbilidad. En el TP la preocupación está centrada en los síntomas físicos. Con DM, la diferencia fundamental se centra en la emoción predominante provocada (la inquietud frente a la tristeza) y la orientación futura de las preocupaciones. Sin embargo, hay muchos síntomas solapados. Hay que resaltar la poca activación autonómica que aparece en el TAG frente a otros trastornos de ansiedad. Se ha propuesto considerar al TAG como un factor de predisposición para el resto de los trastornos de ansiedad (Hettema, Prescott y Kendler, 2004). Se podría considerar que nos encontramos ante el trastorno de ansiedad esencial. 12 7. Etiología No se ha encontrado un papel genético determinante. Es decir, la heredabilidad es baja. Se detecta un agrupamiento familiar, lo que nos lleva a pensar que tiene especial relevancia el aprendizaje vicario y la carencia de habilidades de afrontamiento de cara al control y a la confianza. Está claro que la influencia familiar es determinante. Se ha contrastado la importancia de experiencias infantiles de desapego en el desarrollo del TAG. El mundo sin protección es algo amenazante. En la experiencia clínica es constatable la importancia de los estilos sobreprotectores en el desarrollo de una autoestima y confianza débiles. 13 8. Teorías psicológicas sobre el TAG Teoría de la preocupación como evitación cognitiva (Borkovec, Ray y Stöber, 1998). Modelo metacognitivo del TAG (Wells, 1995). Modelo de la intolerancia hacia la incertidumbre (Dugas, Gagnon, Ladouceur y Freeston, 1998). Modelo de déficit de regulación emocional (Menning, Heimberg, Turkmenistán y Fresco, 2002). Perspectiva cognitiva del procesamiento de la información en el TAG (MacLeod y Rutherford, 2004). 14 9. Evaluación En primer lugar, determinar si cumple los criterios diagnósticos. Definir si la preocupación excesiva no se debe a otro trastorno de ansiedad, TOC y cuadro depresivo. Calibrar si la preocupación es realmente desmesurada. Determinar el grado de intolerancia a la incertidumbre. Evaluar las creencias del paciente sobre sus habilidades para hacer frente a las situaciones adversas. Determinar el grado de incapacitación y la existencia o no de ganancias secundarias que puedan estar reforzando la tendencia al sufrimiento. 15 10. Tratamiento Reestructuración cognitiva. Creencias erróneas acerca de la preocupación. Entrenamiento en manejo de la ansiedad. › Relajación. › Autoinstrucciones. › Imaginación de habilidades de afrontamiento. Manejo de la incertidumbre. Planteamiento de la utilidad de las preocupaciones. Intensificación de la experiencia presente. 16 11. Tratamiento farmacológico Benzodiazepinas. ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina). ISRSN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina). Antidepresivos tricíclicos de primera generación. 17 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Asociación Americana de Psiquiatría. (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). (5ª ed.). Médica Panamericana. Caballo, V. E., Salazar, I. C. y Carrobles, J. A. (Dirs.). (2015). Manual de psicopatología y trastornos psicológicos. Pirámide. Asociación Americana de Psiquiatría. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5-TR, 5ª Ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2022. 18 [email protected] UCAM Universidad Católica de Murcia © UCAM