Thuốc trị đái tháo đường.pdf

HORMON TUYẾN TỤY VÀ THUỐC TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ths. Hồ Thị Thạch Thúy 1 Nội dung Đại cương Thuốc điều trị đái tháo đường 2 Đại cương Hormon tuyến tụy Insulin Glucagon Hormon tuyến tụy Somatostatin Phân loại ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 ĐTĐ thai kỳ Các type ĐTĐ khác 3 Đại cương Thuốc điều trị Thuốc điều trị I...

HORMON TUYẾN TỤY VÀ THUỐC TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ths. Hồ Thị Thạch Thúy 1 Nội dung Đại cương Thuốc điều trị đái tháo đường 2 Đại cương Hormon tuyến tụy Insulin Glucagon Hormon tuyến tụy Somatostatin Phân loại ĐTĐ type 1 ĐTĐ type 2 ĐTĐ thai kỳ Các type ĐTĐ khác 3 Đại cương Thuốc điều trị Thuốc điều trị Insulin Thuốc điều trị đái tháo đường (PO) Thuốc điều trị ĐTĐ tiêm không phải insulin 4 Insulin Tác dụng Tác dụng trên chuyển hóa glucid Tác dụng trên chuyển hóa lipid Tác dụng trên chuyển hóa protid Tác dụng trên sự phát triển: đồng tác dụng với GH 5 Insulin Tác dụng q Mô đích của insulin Mô gan Mô mỡ Mô cơ vân 6 Insulin Kênh GLUT4 có mặt trên các mô đích của insulin, mở ra phụ thuộc vào sự gắn của inssulin vào thụ thể. Các kênh GLUT khác ít chịu tác động của insulin Tác dụng 7 Insulin Tác dụng Tổng hợp và dự trữ triglycerid từ glucose, nhất là tại các tế bào mỡ Ức chế ly giải lipid và giải phóng acid béo (ức chế enzyme lipase HSL). 8 Insulin Tác dụng trên chuyển hóa protid Mô cơ Tăng thu nhận acid amin vào tế bào Tổng hợp protein Tăng tổng hợp glycogen Gan Giảm tân tạo glucose Tăng tạo lipid Tăng tổng hợp glycogen Mô mỡ Giảm phân hủy lipid Tăng tạo lipid 9 Insulin Đơn vị insulin: đơn vị quốc tế IU (International Unit) 1 IU = 0,04082 mg 24 IU ≈ 1 mg Phân loại Nguồn gốc Động vật Ký hiệu U: IU/ mL Loại U100 Loại U40 Loại U500 Bán TH Insulin người Thời gian tác động Tác dụng ngắn Tác dụng nhanh Tác dụng trung bình Tác dụng dài 10 Insulin Phân loại insulin theo thời gian tác dụng Insulin td nhanh Insulin td ngắn Insulin td trung bình Insulin td dài 11 Insulin Chỉ định Chỉ định Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2* o Dị ứng, không đáp ứng chế độ ăn/ thuốc (PO) o HbA1c > 9%, FPG > 15,0 mmol/ L o Chuẩn bị phẫu thuật, dùng corticoid o Mắc bệnh cấp tính o Suy thận o Tổn thương gan o Ceton máu, niệu cao Đái tháo đường /PNCT Đái tháo đường do bệnh lý tụy 12 Insulin Tác dụng phụ Tác dụng phụ Hạ đường huyết Kháng insulin Tăng cân Loạn dưỡng nơi tiêm Dị ứng Lipoatrophy Lipohypertrophy 13 Insulin Bảo quản Nhiệt độ từ 2 – 8 độ C Ở nhiệt độ phòng 25 – 30 độ C giữ được 4 – 6 tuần Giữa 2 lần tiêm không cần để trong tủ lạnh Không được thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ insulin Bảo quản lọ insulin thẳng đứng, không được lắc mạnh lọ Không để lọ insulin đông lạnh 14 Thuốc điều trị đái tháo đường (PO) Phân loại Nhóm Sulfonylureas Kích thích bài tiết insulin Ức chế α glucosidase Nhóm không Sulfonylureas Nhóm ức chế Dipeptidyl Peptidase IV Tăng nhạy cảm với insulin Nhóm Biguanid Ức chế SGLT2 ống thận gần Nhóm Thiazolidinedion 15 Thuốc kích thích bài tiết insulin Nhóm Sulfonylureas Thuốc Thế hệ 1 Tolbutamid Tolazamid, Acetohexamid, Chlorpropamid Thế hệ 2 Glyburid Glipizid Gliclazid, Thế hệ 3 Glimepirid 16 Thuốc kích thích bài tiết insulin Nhóm Sulfonylureas Dược động học Hấp thu lúc bụng đói → uống 30 phút trước khi ăn. Chuyển hoá ở gan Thải trừ qua nước tiểu. Chỉ định: Đái thái đường type 2 Không bị thừa cân Chống chỉ định/ điều trị metformin không hiệu quả. Cách sử dụng Dùng từ liều thấp rồi điều chỉnh tăng liều dần lên → đạt hiệu quả. 17 Thuốc kích thích bài tiết insulin Nhóm Sulfonylureas Tác dụng dược lý Tác dụng tại tụy Kích thích tế bào tụy tiết insulin Giảm tiết Glucagon Tác dụng ngoài tụy Mô tăng nhạy cảm với insulin Tăng ADH – hormone kháng lợi niệu Tác dụng phụ Hạ đường huyết Tăng cân Dị ứng, vàng da tắc mật, giảm bạch cầu hạt Hiệu ứng Antabuse Giữ nước, hạ Na+ máu. Chống chỉ định Đái tháo đường type 1 Suy gan thận Phụ nữ có thai, cho con bú Dị ứng 18 Thuốc kích thích bài tiết insulin q Incretin: GLP-1 và GIP Tăng tiết insulin Giảm tiết glucagon Giảm thèm ăn Tăng sinh tế bào Nhóm ức chế DPP4 Ngăn sự phân hủy GLP-1 Tăng nồng độ và tác dụng của GLP-1 Thuốc Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Alogliptin Cách dùng Uống sau ăn → Giảm đường huyết sau ăn 19 Thuốc kích thích bài tiết insulin Nhóm ức chế Dipeptidyl Peptidase 4 20 Thuốc kích thích bài tiết insulin Nhóm ức chế Dipeptidyl Peptidase 4 Tác dụng phụ Rối loạn tiêu hoá Nhức đầu (5%) Viêm mũi họng (5%), ảnh hưởng lên hệ miễn dịch → nhiễm khuẩn hô hấp trên (6%) Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Alogliptin giảm liều / suy thận Saxagliptin, Alogliptin → nguy cơ suy tim Ức chế chọn lọc men DPP4 Tránh ức chế DPP8 và 9 Giảm độc da, thận và ức chế hệ miễn dịch 21 Tăng nhạy cảm với insulin ở mô sử dụng Nhóm Biguanid: Metformin Tác dụng ↓ sản xuất glucose ở gan ↑ sử dụng glucose của mô ngoại biên (cơ, mỡ) ↓ đề kháng với insulin ↓ triglyceride; cholesterol toàn phần, ↑ HDL-c. Ưu điểm ↓ glucose máu tốt, giảm HbA1C 1,5 % Không gây tụt đường huyết Không gây tăng cân Rẻ tiền. 22 Tăng nhạy cảm với insulin ở mô sử dụng Nhóm Biguanid: Metformin Chỉ định Đái tháo đường type 2 (phù hợp béo phì) Chống chỉ định Nguy cơ nhiễm toan Sử dụng thuốc cản quang (ngưng 48 h trước và sau dùng thuốc cản quang). Tác dụng phụ Rối loạn tiêu hóa, chán ăn Nhiễm acid lactic, thường gặp ở bệnh nhân thiếu oxy mô, suy gan, suy thận, suy hô hấp, nghiện rượu Thiếu vitamin B12 Độ lọc cầu thận eGFR < 30 ml/ phút/ 1,73 m2 không dùng Cách dùng Dùng thuốc sau bữa ăn với liều thấp tăng dần 23 Tăng nhạy cảm với insulin ở mô sử dụng Nhóm Thiazolidinedion Thuốc Rosiglitazon (Avandia) Pioglitazon (Actos) Tác dụng Gắn vào thụ thể PPARg nhân tế bào Giảm đề kháng insulin Giảm tân tạo glucose ở gan Tăng GLUT1, GLUT4 Giảm acid béo tự do Tăng biệt adipocyte hoá preadipocyt thành 24 Tăng nhạy cảm với insulin ở mô sử dụng Nhóm Thiazolidinedion Tác dụng phụ Phù, tăng cân Tăng men gan Loãng xương Đau cơ, mệt mỏi Thiếu máu Rosiglitazon ↑ nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim Pioglitazone ↑ nguy cơ ung thư bàng quang Chống chỉ định Phụ nữ có thai và cho con bú Suy gan, Men ALT > 2,5 lần trên giới hạn bình thường Suy tim nặng độ III, độ IV theo NYHA Cách dùng Uống 1 lần trong ngày. Có thể dùng cho bệnh nhân ĐTĐ type 2 suy thận nặng. Nên cân nhắc tác dụng phụ - nhu cầu điều trị. 25 Ức chế hấp thu glucose ở ruột non Nhóm ức chế α glucosidase Thuốc Acarbose (Glucobay, Precose) Miglitol Voglibose (Basen) Tác dụng Ức chế hấp thu hydrat carbon ở ruột Phát huy tác dụng khi bữa ăn có tinh bột Không gây tác dụng phụ hạ đường huyết. Tác dụng phụ Rối loạn tiêu hoá: đầy hơi, đau bụng, tiêu chảy Chuột rút Tăng nhẹ men transaminase gan Chỉ định Đái tháo đường type2 Chống chỉ định Hội chứng kém hấp thu Tắc ruột Phụ nữ có thai, cho con bú Suy thận, creatinin máu > 2,0 mg/ dL Cách sử dụng Uống / nhai thuốc ngay trước các bữa ăn Liều thấp → tăng dần liều lên 26 Ức chế SGLT2 ở ống thận gần Thuốc Canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin Ipraglifogin, luseoglifogin, tofoglifogin Chỉ định Đái tháo đường type 2 có suy tim, bệnh thận mạn nếu eGFR cho phép. Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin: Empagliflozin > Canagliflozin chứng minh giảm các biến cố do tim mạch, giảm suy tim, bảo vệ thận. Tác dụng phụ Nhiễm trùng đường tiết niệu, Mất nước, hạ huyết áp, Nguy cơ nhiễm toan máu, gãy xương (canagliflozin) Cách sử dụng Uống 1 lần / ngày, có thể cùng với bữa ăn hay ngoài bữa ăn 27 Ức chế SGLT2 ở ống thận gần 28 Thuốc điều trị đái tháo đường tiêm không phải insulin Phân loại Nhóm đồng vận tại thụ thể GLP1 Nhóm dẫn xuất amylin tổng hợp: Pramlintid 29 Nhóm đồng vận tại thụ thể GLP1 Thuốc Exenatide (Byetta)/ nước bọt Gila Liraglutide Lixisenatide (Lyxumia) Albiglutide Semaglutide Dulaglutide Đồng vận GLP-1 Cấu trúc tương tự GLP-1 (>50%) Đề kháng với DPP- 4 Giảm cân Chỉ định Đái tháo đường type 2 thể trạng mập Cách sử dụng Tiêm dưới da trước các bữa ăn Semaglutide (PO) Thằn lằn khổng lồ Gila 30 Nhóm đồng vận tại thụ thể GLP1 Tác dụng phụ Rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn, tiêu chảy Tăng acid dạ dày, trào ngược dạ dày thực quản Viêm tuỵ, ung thư tuỵ, hoại tử tuỵ. Lợi ích trên bệnh tim mạch, chứng minh giảm biến cố tim mạch. GLP-1 RA: liraglutide > semaglutide > exenatide XR → Ưu tiên lựa chọn cho bệnh tim mạch do xơ vữa. SGLT-2i: empagliflozin > canagliflozin → Ưu tiên lựa chọn cho bệnh suy tim và bệnh thận mạn. 31 Nhóm dẫn xuất amylin tổng hợp: Pramlintid Tác dụng Làm chậm đẩy thức ăn từ dạ dày → ruột non Giảm nồng độ glucagon huyết tương Tăng cảm giác no → đường huyết sau ăn giảm Tác dụng phụ Buồn nôn, nôn, chán ăn Đau đầu Chỉ định ĐTĐ type 1 và type 2 thể trạng mập Cách sử dụng Tiêm dưới da trước các bữa ăn. 32