Tema 4. Oxigenoterapia-1 PDF

401201 Bases metodológicas y Procedimientos de Enfermería T1. Asistencia Respiratoria y Oxigenoterapia Laura García 1  Resultados de Aprendizaje 1. Describa los elementos fundamentales de la valoración de la función respi...

401201 Bases metodológicas y Procedimientos de Enfermería T1. Asistencia Respiratoria y Oxigenoterapia Laura García 1  Resultados de Aprendizaje 1. Describa los elementos fundamentales de la valoración de la función respiratoria y los factores que influyen en la alteración de la misma. 2. Identifique los problemas reales o potenciales relacionados con la función respiratoria y describa las situaciones en las que se hace preciso la terapia con oxígeno y/o la realización de la fisioterapia respiratoria. 3. Defina las indicaciones y finalidad de la oxigenoterapia y explique los distintos sistemas de administración de oxígeno. 4. Describa las precauciones de seguridad para la administración de oxígeno, así como los cuidados de enfermería aplicados a los distintos dispositivos. 5. Explique el procedimiento para la realización de nebulizaciones, utilización del pulsioxímetro e interpretación de la información que aporta. 2  Oxigenoterapia OXIGENO: Gas incoloro, inodoro, insípido y poco soluble en agua. No es un gas inflamable, pero sí es comburente (puede acelerar rápidamente la combustión). 21% del aire OXIGENOTERAPIA: administración de oxigeno (O2) con fines terapéuticos, en concentraciones más elevadas que la existente en la mezcla de gases del ambiente (>21%). Oxígeno = Fármaco 1. Posee indicaciones precisas. 2. Debe ser utilizado en dosis y tiempo adecuados. 3. Posee efectos adversos. 4. Requiere criterios clínicos y de laboratorio para su evaluación. 3  Peligros del Oxígeno TOXICIDAD POR EL RETENCION DE OXIGENO SEQUEDAD CO2 DE MUCOSAS ACCIDENTES 4  Oxigenoterapia DEFINICIONES 1. FiO2: fracción inspirada de oxigeno, expresada en concentración y se mide en porcentaje. En el caso del aire ambiental la FiO2 es del 21%. 2. Hipoxia: déficit de O2 en los tejidos. 3. Flujo: cantidad de gas administrado, medido en litros por minuto (lpm) INDICACIONES HIPOXIA = Deficiencia en el aporte de oxígeno a los tejidos CAUSAS 1. Disminución de la cantidad de oxígeno o de la presión parcial del oxígeno en el gas inspirado 2. Disminución de la ventilación alveolar 3. Alteración de la relación ventilación/perfusión 4. Alteración de la transferencia gaseosa 5. Descenso del gasto cardíaco 6. Shock 7. Hipovolemia 8. Disminución de la hemoglobina o alteración química de la molécula 5  VALORACION DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA MALA VENTILACION RESPIRATORIA A. MANIFESTACIONES CLINICAS SÍNTOMAS TEMPRANOS SÍNTOMAS TARDÍOS INSPECCION/ FiO2: PALPACION/ Concentración de oxígeno AUSCULTACION ALTERACION RITMO METODOS INVASIVOS: GASOMETRIA ARTERIAL (Alteración) ALTERACION PROFUNDIDAD ALTERACION FRECUENCIA ALTERACION SONIDOS METODOS NO INVASIVOS: PULSIOXIMETRÍA AUSCULTATORIOS (Alteración) 6 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE MALA VENTILACIÓN  Taquicardia  Taquipnea  Ansiedad reflejada en la expresión facial SINTOMAS  Nerviosismo o confusión TEMPRANOS  Empleo de los músculos respiratorios  Cambio en la cognición o en el nivel de respuesta  Aumento de la presión sanguínea SINTOMAS  Hipotensión TARDIOS  Bradicardia  Acidosis metabólica  Cianosis 7 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1.VALORACION GASOMETRIA 7.DISPOSITIVOS DE 2.HIDRATACION PRESIÓN: CPAP o ADECUADA BIPAP INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 6.PREVENCION DE 3.ADMINISTRACIÓN DE COMPLICACIONES OXÍGENO PULMONARES 5.DRENAJE 4.FISIOTERAPIA POSTURAL RESPIRATORIA 8 2. Administración de oxigeno VALORACION DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Medición de la FiO2 B. GASOMETRÍA A.PULXIOSIMETRIA ARTERIAL Es la medición no invasiva Extracción de sangre del oxigeno trasportado por arterial que nos permite la hemoglobina en el interior conocer el peso de los de los vasos sanguíneos. gases en nuestro organismo, y por lo tanto, la función respiratoria. 9 2. Administración de oxigeno A. PULSIOXÍMETRO U OXIMETRÍA El Pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un transductor con dos partes, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza y generalmente se coloca en el dedo. Información en la pantalla: la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y la curva de pulso. 10 2. Administración de oxigeno A. PULSIOXÍMETRO Actualmente muy fiables en valores entre el 80% y el 100%, por debajo, disminuye su fiabilidad. Situaciones que pueden dar lugar a lecturas erróneas:  Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5mg/dl  Reducción del flujo pulsátil por mala perfusión periférica por frio, por disminución de la Tª corporal, hipotensión, vasoconstricción y arritmias cardiacas  Escalofríos o movimientos de las extremidades.  Fuentes de iluminación directa que estén incidiendo en la onda  Esmalte de uñas. 11 2. Administración de oxigeno A. PULSIOXÍMETRO Ventajas respecto a la gasometría: Proporciona una monitorización instantánea, continua y no invasiva. No requiere de un entrenamiento especial = fácil de usar. Fiable en el rango de 80-100% de saturación (el más interesante). Informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre disminuciones en la perfusión de los tejidos. Técnica barata Aparatos portátiles muy manejables. La gasometría es una técnica cruenta, produce dolor y nerviosismo = hiperventilación = sobreestimación de la oxigenación. 12 2. Administración de oxigeno B. GASOMETRÍA ARTERIAL Extracción de sangre arterial que nos permite conocer, entre otros datos, el peso de diferentes gases en nuestro organismo ( SO2, PaO2, PaCO2, HCO3, ph, exceso de bases) y, por lo tanto, la situación de la función respiratoria del paciente. 13 2. Administración de oxigeno B. GASOMETRÍA ARTERIAL: ¿QUÉ MIDE? 14 Interpretación de los resultados de la Gasometría arterial 15  MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA a) b) c) d) e) FUENTE DE MANÓMETRO Y CAUDALÍMETRO HUMIDIFICADOR DISPOSITIVO SUMINISTRO MANOREDUCTOR O FLUJOMETRO Recorrido del O2 hasta el paciente 16 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA a) Fuente de suministro de oxigeno Lugar de almacenamiento de O2 y a partir del cuál se distribuye Central de oxígeno: Hospitales. O2 en depósito central (tanque) fuera de la edificación hospitalaria. Tanque (toma de O2 central) - tuberías - dependencias hospitalarias Cilindro de presión : Atención primaria y Traslado de pacientes (intra y extrahospitalarios). Recipientes metálicos alargados de mayor o menor capacidad (balas y bombonas respectivamente) 17 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA b) Manómetro y manorreductor Manómetro: mide la presión del O2 dentro del cilindro=La cantidad que hay. (Aguja sobre escala graduada). Manorreductor: regula la presión de salida del O2. Acoplados siempre al cilindro de presión. No necesarios en central de O2 (Hospitales), donde el O2 ya llega con la presión reducida. 18 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA c) Flujómetro o Caudalímetro Dispositivo que se acopla al manorreductor. Permite controlar la cantidad de litros por minuto (flujo) que salen de la fuente de suministro de oxígeno El flujo puede venir indicado: 1. aguja sobre escala graduada 2. “bolita” que sube o baja en escala graduada 19 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA d) Humidificador El oxígeno se guarda comprimido y para ello hay que licuarlo, enfriarlo y secarlo. Antes de administrar el O2 hay que humidificarlo para que no reseque las vías aéreas. Utilizar equipos desechables. Riesgo de contaminación bacteriana No es preciso en pacientes con FiO2 que Alto Flujo FiO2 Constante Fi O2 No constante Proporcionan Flujos > 40l/min Proporcionan Flujos < 40l/min 1.Gafa nasal, 2. Mascarilla 5. Mascarilla tipo Venturi o simple, 3. M. reservorio y 4. Ventimask. M. traqueal. 21 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno e1. Gafas o Cánulas Nasales Características  Confortable, permite comer, beber y hablar.  No conocemos la concentración exacta de O2, (depende de la demanda inspiratoria máxima del paciente)  Flujo de O2 entre 1-6 litros/min = FiO2 teórica de 24-44% Colocación 22 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno Colocación de gafas nasales para administración de O2 1. Tener el material preparado. 2. Lavado de manos y colocación de guantes. 3. Informar al paciente de la técnica y solicitar su colaboración. Pídale que se suene. 4. Conectar el extremo distal de la cánula a la fuente de oxígeno. 5. Introducir los dientes de la cánula en las fosas nasales. 6. Pasar los tubos de la cánula por encima de las orejas del paciente y ajustar con el pasador, de manera que éste quede por debajo de la barbilla. 7. Seleccionar en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito. 8. Controlar regularmente la posición y el ajuste de la cánula nasal (se puede soltar). 9. Compruebe que las fosas nasales del paciente están libres de secreciones. Si no fuese así, retire las gafas e indíquele que se suene. 10. Vigile las zonas superiores de los pabellones auriculares y la mucosa nasal (lubrique los orificios nasales si es necesario). 23 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno e2. Mascarillas simples Dispositivos de plástico suave y transparente.  Cubren la boca, la nariz y el mentón.  Liberan concentraciones de O2 de hasta el 40% con flujo bajos5-6l/m).  Difícil el aporte de bajas concentraciones de O2 inspirado = Favorece la retención de CO2 (Precaución con EPOC).  Interfieren para expectorar y comer y se pueden descolocar (especialmente por la noche ) 24 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno Colocación de Mascarilla Simple 1. Tener el material preparado: mascarilla y fuente de oxígeno. 2. Lávarse las manos. 3. Informar al paciente de la técnica que va a realizar y solicitar su colaboración. 4. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno. 5. Situar la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentón del paciente. 6. Pasar la cinta elástica por detrás de la cabeza del paciente y tirar de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. 7. Adaptar la tira metálica al contorno de la nariz del paciente (evitar fugas de O2 hacia los ojos y hacia las mejillas). 8. Seleccionar en el caudalímetro el flujo de oxígeno prescrito. 9. Controlar regularmente que la mascarilla está en la posición correcta. 10. Comprobar que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. 11. Vigilar que no haya fugas de O2 por fuera de la mascarilla. 12. Valorar las mucosas nasal y labial y lubricar si es necesario. 25 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno e3. Mascarillas con Reservorio  Sistema de bajo flujo  Alta capacidad: FiO2 muy altas, 60 - 90%  Sellado adecuado sobre la cara  3 Válvulas unidireccionales (evitar la rerespiración y la entrada de aire ambiente durante la inspiración)  Una entre reservorio y mascarilla: permite paso de O2 al paciente en inspiración y evita mezcla de gas espirado con O2 del reservorio.  Dos a ambos lados mascarilla: permite salida de gas espirado y evita entrada de aire ambiente en inspiración (Disminución FiO2). FLUJO FiO₂ 6 -10litros 40-60% 6-15litros 60-100% 26 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e3. Mascarillas con Reservorio 27 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA Colocación mascarillas con reservorio Similar a la colocación de mascarilla simple. CARACTERISTICAS A TENER EN CUENTA 1. Conectar la mascarilla a la fuente de oxígeno con flujos altos y mantenerla inflada (8-15 l/min) 2. La bolsa no debe desinflarse durante la inspiración. 3. El paciente respira solo el gas contenido de la bolsa 4. Precisa controles de gases arteriales 5. Se utiliza en tratamiento a corto plazo en pacientes con altas necesidades de O2 6. Adecuadas en hipoxemia = aporte de altas concentraciones de O2. 7. Inapropiadas en hipercápnicos (EPOC): agravamiento por administración excesiva de O2. 28 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e3. Mascarillas con Reservorio 29 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e3. Mascarillas con Reservorio 30 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e4. Mascarilla Traqueal Dispositivo de plástico en forma de collar que se a ajusta alrededor del cuello del paciente. VENTAJAS  Proporciona humidificación y O2 a la vía respiratoria  Fácil de instalar  Ligera  Transparente Permite la succión a través de abertura de exhalación sin retirar la mascarilla PRECAUCIONES El paciente puede desarrollar sibilancias o broncoespasmo si la humedad se administra caliente. 31 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno Tabla de concentraciones 32 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno e5. Mascarilla tipo Venturi o Ventimask (ALTO FLUJO) Características Muy parecida a la mascarilla simple. Proporcionan Diferencias: Dispositivo que permite regular la requerimiento inspiratorio total del concentración de oxígeno que se está administrando. paciente: En su cuerpo, indica además, el flujo a elegir en el independientemente caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. del patrón respiratorio FiO2 Constante = Exacta Proporcionan Flujos > 40l/min Indicados en: Insuficiencia respiratoria aguda grave: hipoxémicos e hipercápnicos. 33 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA e) Dispositivos administración de oxígeno e5. Mascarilla tipo Venturi o Ventimask (ALTO FLUJO) Funcionamiento Desde la fuente de oxígeno se envía el gas hacia la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, según el principio de Bernouilli, provoca una presión negativa. Esta presión negativa hace que, a través de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla ,ente aire del ambiente (> presión), consiguiéndose así la mezcla deseada. 34 MATERIAL PARA LA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENOTERAPIA OTRO MATERIAL MASCARILLA para aerosolterapia Aerosolterapia: administración de medicamentos por vía inhalatoria. El nebulizador transforma una solución líquida en aerosol para poder ser nebulizado e inhalado. 35 3. Fisioterapia Respiratoria Valoración de la función respiratoria Manifestaciones clínicas a. Exploración física Ritmo respiratorio: 12-20resp/min Profundidad: 500ml aire inspirado. b. Auscultación Sonidos pulmonares Dónde y cómo auscultar http://www.youtube.com/watch?v=7AL1A5FsR1U&feature=related Auscultación Posterior Auscultación Anterior 36  3. Fisioterapia Respiratoria Conjunto de procedimientos encaminados a eliminar las secreciones de la vía aérea y mejorar la ventilación pulmonar. INDICACIONES Evitar complicaciones respiratorias tras una IQx abdominal alta o torácica por estancamiento de secreciones al permanecer los pacientes encamados. CONTRAINDICACIONES Osteoporosis Fx costales Embolia pulmonar Enf. Cardiaca Ca de pulmón Hemoptisis Lesiones cerebrales recientes HTA severa Dehidiscencia de suturas Neumotórax sin drenaje,... OBJETIVOS 1. Facilitar la expectoración de las secreciones 2. Mejorar la ventilación 3. Aumentar la efectividad de los músculos de la respiración 37 3. Fisioterapia Respiratoria PROCEDIMIENTOS A. Técnicas de respiración activa 1. Ejercicios de expansión pulmonar y Respiraciones diafragmáticas 2. Tos productiva 3. Incentivador respiratorio B. Fisioterapia convencional 1. Drenaje postural 2. Percusión 3. Vibración 38 3. Fisioterapia Respiratoria PREPARACION DEL PACIENTE Material Necesario Cama u otra superficie para colocar al paciente cabeza abajo Bata, toalla o travesera Pañuelos de papel Recipiente para los esputos Guantes Fonendoscopio Pulsioxímetro Enjuague bucal Procedimiento General Revisar la HCI para comprobar la situación del paciente, área afectada y ausencia de contraindicaciones Elegir el momento adecuado (antes de las comidas o 2h tras ingesta) Explicar procedimiento y el objetivo de la FT y proporcionar intimidad Lavado de manos Auscultar el paciente Comprobar saturación O2. 39  3. Fisioterapia Respiratoria A. Técnicas de respiración activa A.1. Ejercicios de expansión pulmonar: ayudan a mejorar la respiración mediante el fortalecimiento de los músculos que intervienen en la misma. Aumentan el volumen pulmonar. TIPOS ⁻Sentado o semifowler. ⁻Inspiraciones profundas por nariz con pausa al final de la inspiración.  Respiración torácica general: ⁻Espiración por boca o nariz pausadamente. ⁻Sentado o semifowler.  Respiración diafragmática ⁻Manos por debajo de la apófisis xifoide (abdomen superior). o abdominal: ⁻Inspiración profunda por nariz y aire hacia manos (deben elevarse sobre abdomen) ⁻Pausa (4 tiempos) ⁻Espiración lenta con labios fruncidos con presión abdominal. (doble tiempo que inspiración) ⁻Pausas 1 min. Series 5-10 resp.  Respiración torácica localizada Expansión basal: parte inf tórax. Manos área inferior costillas Expansión media: parte anterior del tórax. Manos sobre tórax. Expansión apical: parte sup del tórax. Manos debajo clavículas 40 3. Fisioterapia Respiratoria A. Técnicas de respiración activa A.2. Tos productiva: mecanismo de defensa destinado a limpiar y proteger el aparato respiratorio (tos), que consigue el objetivo final de la desobstrucción bronquial. Consiste en: Inspiración breve seguida de espiración forzada con la glotis cerrada Aumenta presión de aire en pulmones Ruido característico por apertura brusca de la glotis y salida rápida de aire que arrastra las secreciones bronquiales al exterior Contraindicaciones Neumotórax Traumatismo intracraneal Resección o sutura traqueal Cirugía de estenosis post-intubación Presencia de hernias Postoperatorios cirugías oculares, auditivas o cerebrales 41 3. Fisioterapia Respiratoria A. Técnicas de respiración activa A.2. Tos productiva Procedimiento ₋ Explicar beneficios ₋ Paciente sentado o en cama a 90º ₋ Respiraciones profundas y lentas 2-3 veces por nariz y exhalar por la boca ₋ Enseñar a inhalar profundamente, aguantar la respiración, echarse hacia delante y toser empleando los músculos abdominales, los de los muslos y los glúteos ₋ Con patologías pulmonares: exhalar con labios fruncidos, realizando espiraciones forzadas no violentas mientras tosen a media exhalación ₋ Enseñar a sujetar cualquier incisión con las palmas de las manos o con almohada ₋ Proporcionar pañuelos o recipientes para los deshechos 42 3. Fisioterapia Respiratoria A. Técnicas de respiración activa A.3. Incentivador respiratorio: Utilizado para la profilaxis o tratamiento de las atelectasias. Facilita la apertura alveolar Procedimiento ₋ Paciente sentado o semifowler ₋ Exhalar con normalidad, colocar la boquilla cerrando los labios fuertemente alrededor de ella ₋ Inspiración profunda por la boca hasta conseguir la elevación del mayor número de bolas. ₋ Mantener la inspiración 3-5 seg ₋ Soltar la boquilla y exhalar frunciendo los labios ₋ Realizar varias respiraciones normales antes de repetir ₋ Repetir en secuencias de 10. https://www.youtube.com/watch?v=huYkp2Ou4Kk 43 3. Fisioterapia Respiratoria B. Fisioterapia Convencional B.1. Drenaje postural: aprovechar la posición del paciente para que la fuerza de la gravedad facilite la expulsión de secreciones desde los bronquiolos a los bronquios y la tráquea. La expulsión final de las secreciones = tos o aspiración. Indicaciones ₋ Eliminar y movilizar secreciones desde segmentos bronquiales a bronquios principales ₋ Hipersecreciones bronquiales con volumen suficiente para que puedan ser desplazadas por gravedad SOLO cuando comprobemos que no genera efecto adverso y la percusión y vibración no hayan funcionado Contraindicaciones ₋ Incremento de la PIC, lesión de cabeza o cuello ₋ Cirugía de columna reciente o lesión espinal ₋ Hemoptisis activa, empiema, fístula broncopleural, derrame pleural, embolismo pulmonar, Fx costal ₋ Pacientes confusos o ansiosos que no toleran los cambios de posición 44 3. Fisioterapia Respiratoria B. Fisioterapia Convencional B.2. Percusión o Clapping Aplicación manual de golpes suaves sobre la caja torácica, con la mano de la palma ahuecada y de forma rítmica, durante el drenaje postural Objetivo: despegar y movilizar las secreciones adheridas a la pared bronquial, trasladando las secreciones hacia las vías respiratorias altas Procedimiento Cubrir la zona a tratar Juntar los dedos de las manos flexionarlos ligeramente formando una bóveda Relajar las muñecas y flexionar los codos Realizar movimiento de tamborileo rápido, alternando ambas manos Percutir sobre cada segmento afectado según la tolerancia del paciente 45 3. Fisioterapia Respiratoria B. Fisioterapia Convencional B.3. Vibración manual: Compresiones y movimientos de oscilación manual en la pared torácica, coincidiendo con la espiración del paciente Objetivo: Aumentar la velocidad de exhalación de las vías respiratorias de menor calibre y despegar la mucosidad. Debe alternarse con la tos del propio paciente. Procedimiento Colocar al paciente en la posición adecuada según la zona a tratar Situar las manos extendidas y juntas, sobre la zona en la que se va a realizar la vibración, de forma perpendicular al tórax Pedir al paciente que inspire profundamente y espire lentamente Durante la espiración, estirar los codos y apoyar ligeramente sobre el tórax del paciente Tensar los músculos del brazo y del hombro mediante contracciones isométricas Repetir el proceso durante 5 respiraciones 46  Bibliografía Smith SF, DuellDJ, Martín BC. Técnicas de Enfermería Clínica: de las técnicas básicas a las avanzadas. Volumen 1 y 2. Madrid: Pearson Educación S.A; 2009. Oxigenoterapia y administración de oxígeno: principios generales. https://www.elsevierclinicalskills.es/procedimiento/1101/oxigenoterapia-y- administraci%c3%b3n-de-ox%c3%adgeno-principios-generales Oxigenoterapia respiratoria. https://www.elsevierclinicalskills.es/procedimiento/1105/oxigenoterapia- domiciliaria Examen clínico. Tórax y pulmones. https://www.elsevierclinicalskills.es/procedimiento/1643/examen- cl%C3%ADnico-t%C3%B3rax-y-pulmones Técnicas de Enfermería Clínica: de las técnicas básicas a las avanzadas. Volumen 1 y 2. Smith SF, Duell DJ, Martín C. Lenguaje NIC. Para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería. Rosa Rifà, Cristina Olivé, Monserrat Lamoglia Nanda Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2009-2011.