Infecciones Oculares en Medicina Primaria y Urgencias PDF

Medalternativa TEMA 7: INFECCIONES OCULARES EN MEDICINA PRIMARIA Y URGENCIAS 1. IMPORTANCIA DE LAS INFECCIONES OCULARES Son frecuentes, sobre todo, en aquellos que utilizan lentillas. Pocas personas no han tenido una conjuntivitis. Pueden comprometer la función visual, en much...

Medalternativa TEMA 7: INFECCIONES OCULARES EN MEDICINA PRIMARIA Y URGENCIAS 1. IMPORTANCIA DE LAS INFECCIONES OCULARES Son frecuentes, sobre todo, en aquellos que utilizan lentillas. Pocas personas no han tenido una conjuntivitis. Pueden comprometer la función visual, en muchas ocasiones pueden acabar siendo graves, como una ceguera, por lo que necesitarán un especialista. Hay poca infraestructura diagnóstica para hacer un adecuado diagnóstico, es decir, que la anamnesis en este caso es muy importante, ya que pocos médicos saben utilizar correctamente el oftalmoscopio para realizar un buen fondo de ojo. Saber cuándo y dónde derivar, por lo que es importante saber cuándo se trata de un cuadro leve y cuando es grave, ya que, si infravaloramos un diagnóstico, podemos perder un ojo. Además, una de las mayores razones judiciales y de demanda a médicos es por este motivo. Por lo que es importante saber qué hacer cuando encontramos una patología ocular en urgencias y en medicina de atención primaria. 2. GENERALIDADES 2.1. PAÍSES SUBDESARROLLADOS En los países subdesarrollados las infecciones oculares tienen aún más importancia, destacando el tracoma como la causa más importante de ceguera en los mismos (imagen de la derecha). Se produce en el canal del parto por la bacteria Chlamydia trachomatis, de tal manera que la madre se la transmite al hijo y el hijo desarrolla la ceguera. También se puede causar por virus, hongos o parásitos. Normalmente, es una infección congénita que afecta a muchos niños. Afecta a unos 6-10 millones de personas, la mayoría niños. Se trata con doxiciclina. Lo primero que aparece es la pérdida visual, seguido de secreciones por el ojo, caída de las pestañas y fibrosis de los párpados. 2.2. PAÍSES OCCIDENTALES (EXAMEN HACE 2 AÑOS) Intervenciones quirúrgicas En los países occidentales la causa más importante de ceguera son las infecciones postquirúrgicas, principalmente una endoftalmitis por cirugía de cataratas. En estos países es menos común que se den infecciones por la C.Trachomatis. Lentes de contacto Son un motivo cada vez más visible en urgencias. Las infecciones por lentes de contacto se deben normalmente a una falta de higiene a la hora de manipularlas y al uso de estas más tiempo del debido. Hay que tener en cuenta la localización, si afecta a un ojo, a ambos, a una parte o varias partes, etc. 1  Medalternativa 2.3. RECUERDO ANATÓMICO (recordatorio, NO ENTRA en el examen) Las infecciones no son solo del globo ocular, sino que pueden estar en cualquier parte del ojo. o Anejos oculares de protección: cejas, párpados, pestañas. o Saco lagrimal con sus conductos en el ángulo interno del ojo. o Glándula lacrimal: en el ángulo supero-externo del ojo (es la principal puesto que fabrica la lágrima). o Capa más externa: córnea (queratitis). o Pupila. o Iris: músculo constrictor de la pupila para que entre más o menos luz(miosis/midriasis). o Cristalino: acomodación. o Cuerpos ciliares: forman junto con el iris y la coroides la “v”. o Humor vítreo: se llena de pus en las endoftalmitis. o Capa visual: retina, coroides, nervio óptico, mácula y fóvea. o Conjuntiva: reviste el párpado por dentro y ayuda a fabricar los componentes de las lágrimas. Se sitúa por debajo de la córnea y en la capa más superficial de la esclera. Cámara anterior: formada por el humor acuoso, iris, cristalino y cuerpos ciliares; zona comprendida entre la córnea y el iris. Cámara posterior: zona comprendida entre el iris y el cristalino. Cámara vítrea: zona entre el cristalino y la retina, rellena de humor vítreo. CAPAS DEL OJO (donde se producen las principales infecciones): CAPA EXTERNA: formada por la conjuntiva (película transparente como de piel que recubre la córnea y la esclera), la córnea (parte central de la capa externa que recubre a la pupila y al iris) y la esclera (parte blanca del ojo). CAPA MEDIA: formada por la úvea (úvea anterior + úvea posterior (aquí se encuentra la coroides, capa vascular del ojo). CAPA INTERNA: retina. Normalmente, cuando una infección se da en ambos ojos quiere decir que hay detrás una afección sistémica (por la sangre), porque es muy raro (a no ser que se trate de conjuntivitis víricas que son muy contagiosas) que se dé en los dos ojos a la vez si el torrente sanguíneo no está comprometido por la infección. 2  Medalternativa 3. MECANISMOS DE DEFENSA OCULARES Las infecciones ocurren cuando estos mecanismos de defensa se rompen. Estas barreras son: - Los párpados son el primer mecanismo de defensa mecánico; nos aclaran la córnea. - Película lacrimal (mucina): se encarga de la formación de las tres capas que cubren y protegen el ojo. Es bactericida. NOTA: la mucina es una proteína espesa presente en la capa interna de la película lagrimal y permite que las lágrimas permanezcan sobre la superficie del ojo. - El epitelio corneal y conjuntival componen la capa más externa del ojo. - El sistema inmune ocular está compuesto por la conjuntiva y las glándulas lagrimales, las cuales producen fundamentalmente Ig y linfocitos B específicos. - Flora microbiana normal como en la piel o en cualquier sitio, pero que se puede ver afectada y esto lleva a las infecciones. 3.1. FLORA NORMAL Estos microorganismos son los que componen la flora microbiana normal y al mismo tiempo, los que producen las infecciones oculares. NOTA: Propionibacterium acnes es el microrganismo que más comúnmente origina las infecciones oculares por lentillas. La lentilla crea un espacio anaeróbico entre ella y el ojo, que es viable para que este bacilo crezca. Los párpados son piel por lo que al final lo que tenemos son las bacterias propias de la piel. A la hora de poner un tratamiento antimicrobiano hay que tener en cuenta qué va a ser lo más frecuente. Aunque los bacilos gram negativos tienen una frecuencia muchísimo menor no hay que olvidarse de ellos, pero los anaerobios son más importantes, porque son gram + que forman parte de la flora normal de la piel y hay que tenerlos muy en cuenta. 4. TIPOS DE INFECCIONES OCULARES Por orden de gravedad, vamos a ver (de menor a mayor gravedad): - Infecciones de los párpados. - Infecciones de la conjuntiva. Mucontagiosas las víricas. - Infecciones de la córnea. - Infecciones de la esclera. - Infecciones del aparato lacrimal. - Infecciones de la úvea. - Infecciones del globo ocular. Son las más graves. En las infecciones oculares, las bacterias más frecuentes son los estafilococos seguidos de los estreptococos. También hay gramnegativos como las pseudomonas, sobre todo relacionado con el agua. 3  Medalternativa 4.1. INFECCIONES DE LOS PÁRPADOS Se tratan de infecciones banales que puede tratar cualquier médico. BLEFARITIS Es la inflamación difusa de todo el margen del párpado asociado a irritación ocular. Puede ser anterior (afecta a la piel de los párpados, la base de la pestaña y sus folículos) y posterior (porción interna del párpado a nivel de las glándulas de miomio). Los microorganismos que más hay que tener en cuenta son los que se han dicho en las generalidades, aquellos que forman parte de la colonización de la piel, el estafilococo tanto Aureus como Epidermidis, y en segundo lugar anaerobios. También hay cuadros que están producidos por hongos y parásitos, pero son menos frecuentes. ¿Cuándo hay que hacer un diagnóstico microbiológico? Cuando la blefaritis sea anterior recurrente, cuando la inflamación sea severa, o cuando no haya respuesta al tratamiento. Lo que es hacer un cultivo del margen del párpado, no es lo habitual, lo normal es poner un tratamiento, que va a ser tópico, pomada tópica con antimicrobiano que cubren estos gérmenes más frecuentes, si es crónica hay que ser si se hace un diagnóstico microbiológico y prolongar el tratamiento. No se suele hacer el dx microbiológico porque suelen ser agudas y se resuelven con el tratamiento empírico. INFECCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SEBÁCEAS El ORZUELO es una infección superficial del folículo piloso de la pestaña (parte externa de los párpados) en la que se produce una inflamación aguda dolorosa por acumulación de pus. Es causada por estafilococos, sobre todo, S. aureus y su tratamiento normalmente es tópico (pomada con corticoides y Ab). No suele hacerse dx microbiológico, porque normalmente no suelen precisar drenaje. Solo necesita tratamiento quirúrgico si no hay una recuperación en 3-4 semanas, lo que ya forma parte del trabajo de los oftalmólogos, mientras que antes es parte de atención primaria. Es como un granito que sale en el borde del ojo, pudiendo localizarse tanto en el párpado superior como inferior. Es muy molesto y doloroso, pero banal, por lo que podemos tratarla desde urgencias. Normalmente ni llegamos al tratamiento tópico: cuando el orzuelo es tan evidente le decimos al paciente que se aplique calor, sale la pus y revisión en unos días; si sigue la pus la haríamos tratamiento tópico (colirio + pomada). Cuando el orzuelo se cronifica se forma el CHALAZIÓN, que no es más que un orzuelo enquistado, más profundo, y que no duele. Se produce por los mismos microorganismos que producen el orzuelo. El tratamiento también es tópico y también se hace la cirugía solo cuando no hay respuesta al tratamiento inicial. En ambos hay que mantener una buena limpieza de la zona. También tenemos en el párpado, una enfermedad típica de la piel, el impétigo, infección superficial frecuente en niños, que suelen tener infecciones en otros sitios y se extienden. Es frecuentemente producida por estafilococos Aureus y o el estreptococo pyogenes. Con tratamiento tópico con crema de mupirocina es suficiente. IMPORTANTE: la diferencia entre el orzuelo y el chalazión es que éste último ya no duele. En cambio, el orzuelo sí. 4  Medalternativa También podemos ver moluscos contagiosos, muy frecuentes en niños, muy contagiosos porque se tocan por todos sitios. Están producidos por el Poxvirus y en este caso el tratamiento es quirúrgico cuando sea una molestia estética, se suelen resolver solos, pero es verdad que lo hacen entorno a un año y se pueden prolongar hasta 5. CELULITIS PRESEPTAL Cuadro más llamativo, no tiene una repercusión grave, aunque tiene una repercusión sistémica, al menos no tanto como la celulitis orbitaria. Se trata de una entidad que se presenta, sobre todo, en niños que han padecido un cuadro viral (conjuntivitis, chalazión, sinusitis, etc) o han tenido algún traumatismo directo ocular, es decir, es una complicación de algún cuadro anterior. Se trata de la infección de la piel, sobre todo de los párpados y de las estructuras que se encuentran por delante del tabique orbitario (tejidos preseptales), lo cual quiere decir que no afecta a la parte interna del ojo, de tal manera que la vía oftálmica no corre peligro si actuamos pronto frente a la infección. Se trata con antibióticos sistémicos (V.O.), normalmente, amoxicilina, teniendo en cuenta los microrganismos más frecuentes, en este caso los estafilococos, como una infección de la piel que es. AÑO PASADO: amoxicilina/ácido clavulánico. Hay que diferenciarla de una entidad más grave que afecta a estructuras internas del globo ocular que se conoce como celulitis orbitaria (la veremos después). 4.2. INFECCIONES DE LA CONJUNTIVA La conjuntiva forma parte de la parte externa del globo ocular propiamente dicho. Aparte de recubrir la parte que vemos del ojo, recubre también la parte interna de los párpados. CONJUNTIVITIS VÍRICA Las conjuntivitis víricas son las más frecuentes. Es mundialmente conocida y es la causa del 80% de los casos. Suelen verse en niños que han tenido previamente una infección de las vías respiratorias altas (ej: faringoamigdalitis) producida por el mismo virus causante de los catarros, el adenovirus. Suelen ser bilaterales. Es muy contagiosa, sobre todo en las dos primeras semanas. Clínica: o Ojo rojo indoloro. o Sensación de arenilla o cuerpo extraño, es decir, leve molestia, aunque no dolor. o Lagrimeo y picor. o No hay secreción de pus. o Focos de hiperplasia linfoide: son unas papilas que normalmente vemos en la zona inferior del ojo. Como son tan molestas, lo normal es que los pacientes consulten rápido con su médico, por lo que no llega a ser grave. 5  Medalternativa Suele ser autolimitada, y con tratamiento sintomático e higiene es como se suele tratar. Por lo tanto, el único tratamiento recomendado es el sintomático: si hay picor, se prescribe un colirio de antihistamínicos; si hay mucha hiperemia, lavados oculares frecuentes. Lo más importante es mantener unas buenas medidas higiénicas para evitar el contagio de un ojo a otro, ya que se trata de una infección muy contagiosa. Al ser tan contagiosa se recomienda evitar tocarse los ojos para no inocular al sano y no compartir las toallas en casa. Además, no hay que enviarlo al oftalmólogo, sólo ser capaz de reconocerlo, diferenciarlo de la conjuntivitis bacteriana y poner el tratamiento sintomático en el caso de que sea necesario. Cabe destacar que el COVID-19 también produce conjuntivitis, ya que se ha encontrado que la incidencia de conjuntivitis en pacientes covid+ es de 11.6%, es decir, 1 de cada 10 pacientes con coronavirus padece conjuntivitis. Las características de ésta son las mismas que las de una conjuntivitis vírica. CONJUNTIVITIS BACTERIANA (IMPORTANTE) Es producida por las mismas bacterias que forman parte de la flora microbiana normal de la conjuntiva: - Cocos gram +: Streptococcus (sobre todo, S. pyogenes), Staphylococcus. - Cocos gram -: H. influenzae, gonococo (muy raro). Frecuente en infecciones respiratorias. - Alérgica. Esta no es infecciosa, por lo que no la vamos a ver. Clínica: o Ojo rojo indoloro (igual que la vírica). o Exudado purulento (el paciente se levanta con “el ojo pegado"). Gran producción de legañas. o La formación de pseudomembranas en el párpado inferior es un signo casi patognomónico de una conjuntivitis bacteriana. Se trata de un reborde blanquecino que aparece en el párpado inferior en el caso de pacientes con una conjuntivitis bacteriana recurrente o persistente. Es un signo atípico, pero casi patognomónico. También se puede llegar a formar un edema palpebral unilateral (que puede ser bilateral en días) e hiperemia conjuntival. Tratamiento: tópico con colirio o pomada de antimicrobianos (normalmente, tobramicina o gentamicina durante 5-6 días). El problema de estos antimicrobianos tópicos es que se pueden crear resistencias por la incorrecta aplicación del colirio. Tanto en la faringoamigdalitis como en la conjuntivitis la causa más frecuente son siempre los virus. 4.3. INFECCIONES DE LA CÓRNEA La córnea también forma parte de la capa externa del ojo. Recubre el iris y la pupila, por lo que se trata de una parte muy importante, ya que cualquier tipo de queratitis va a generar una visión borrosa. Derivar siempre al oftalmólogo. Lo normal es que la infección se forme por una úlcera que se forma en la córnea que produce inflamación de la córnea. 6  Medalternativa ÚLCERA CORNEAL BACTERIANA O QUERATITIS BACTERIANAS Las queratitis no son más que heridas en la córnea que se infectan, normalmente secundarias a traumatismos. La diferencia entre una queratitis y una úlcera corneal bacteriana es que la primera se produce a nivel microscópico y la segunda a nivel macroscópico. Partimos de una herida corneal que se sobre infecta en el 90% de los casos por S. aureus o bacilos gram negativo. Diagnóstico Para diagnosticarlas tenemos que teñir el ojo del paciente con fluoresceína y lavarlo posteriormente para que sólo quede la fluoresceína adherida a la úlcera corneal. De esta manera, se puede apreciar bien con la lámpara de hendidura. Si nos encontramos ante una úlcera corneal bacteriana, debemos enviar al paciente inmediatamente al oftalmólogo, ya que este tipo de infecciones si no se trata a tiempo puede dar lugar a una endoftalmitis y el paciente puede perder el ojo en cuestión de horas. Las úlceras corneales bacterianas o queratitis bacterianas suelen ser secundarias a un traumatismo del epitelio corneal. Ejemplo: típico trabajador de mediana edad que ha estado trabajando con una radial o que trabaja en el campo, que de un momento a otro le salta una esquirla metálica al ojo, se la han intentado quitar y como consecuencia se genera una herida que se sobre infecta. Clínica - Dolor ocular (ésta es la principal diferencia entre una conjuntivitis y una queratitis). - Visión borrosa. - Ojo rojo. - Miosis. ÚLCERA CORNEAL VÍRICA Dentro de las infecciones de la córnea, la úlcera corneal vírica es la más importante y la más frecuente. La lesión que se produce en este caso es patognomónica, ya que al teñirla con fluoresceína se aprecia como un color verdecillo. Recibe el nombre de úlcera dendrítica y es causada por el VHS. En este caso no hay presencia de cuerpo extraño ni antecedente de traumatismo previo. Clínica: es la misma que la de la úlcera corneal bacteriana (mucho dolor ocular, visión borrosa, etc.). Como es una patología que necesita pruebas específicas, hay que mandar al oftalmólogo. La aparición de hiperemia conjuntival indica afectación de las capas más internas del ojo. INFECCIÓN/ÚLCERAS POR LENTES DE CONTACTO Las personas que utilizan lentes de contacto tienen 6 veces más probabilidad de sufrir una queratitis o úlcera corneal que las personas que sólo usan gafas. Las infecciones por lentes de contacto no sólo se producen por malas medidas higiénicas, sino también por utilizar las lentillas más tiempo del debido, ya que eso conlleva una anoxia del ojo. 7  Medalternativa UTILIZAR LENTILLAS MÁS TIEMPO DEL DEBIDO - ANOXIA DEL OJO - NECROSIS DE LA CONJUNTIVA - FORMACIÓN DE ÚLCERA CORNEAL - SOBREINFECCIÓN DE LA ÚLCERA CORNEAL. Microorganismos causantes - Hongos (por mala higiene de manos). - Parásitos. - Propionibacterium acnes(causa más frecuente). - Staphylococcus,streptococcus Tratamiento Son muy difíciles de tratar, ya que tienen un componente necrótico por el que no penetran bien los antimicrobianos tópicos. Pueden durar hasta años. ASÍ QUE, CUIDADÍN CON LAS LENTILLAS, CHICOS!! En este caso también hay que mandar al paciente al oftalmólogo, aunque no de urgencias. 4.4. INFECCIONES DE LA ESCLERA Dentro de este grupo de infecciones tenemos algunas de poca importancia en las que no hay que hacer nada y, por otra parte, tenemos la escleritis, en la que hay que tomar medidas más agresivas y consultar con el oftalmólogo. EPIESCLERITIS Afecta a la capa más superficial de la esclerótica. Es más frecuente, leve y autolimitado. El tratamiento es sintomático con corticoides tópicos y lágrimas artificiales. La clínica es enrojecimiento, pero bastante localizado. ESCLERITIS Más infrecuente y por tanto más grave. Afecta a toda la capa de la esclerótica. En el caso de esta patología es muy importante investigar la causa ya que las hay autoinmunes e infecciosas. Muchas veces el ojo, además de sus propios problemas, puede ser reflejo de otra serie de enfermedades de nuestro cuerpo. Hay dolor, fotofobia, lagrimeo, y pueden llegar a afectar a la visión ya que afecta a todas las capas. El tratamiento es con AINEs tópicos y corticoides sistémicos, hay que pensar en derivar al oftalmólogo porque necesita asistencia más específica. Algunas de las infecciones que provocan escleritis son: Sífilis, lepra, tuberculosis y virus del herpes simple. 4.5. INFECCIONES DEL APARATO LAGRIMAL DACRIOCISTITIS AGUDA En el aparato lagrimal tenemos la glándula lagrimal, que está en el cuadrante superoexterno del ojo; el saco lagrimal y los canalículos. En función de lo que se afecte tenemos afectado se da una patología u otra. La dacriocistitis aguda es la infección del saco lagrimal o de los conductos lagrimales, produciéndose una obstrucción del ducto nasolagrimal. Se suele dar en personas mayores y de edad media. Es causada por: - Estafilococos. Más frecuente. 8  Medalternativa - Estreptococos (S. pyogenes). También es muy frecuente. - Haemophilus. - P. aeruginosa y E. coli : Las más graves. Clínica o Dolor. o Inflamación. o Supuración. o Enrojecimiento. o NO hiperemia conjuntival. Tratamiento Si un paciente refiere dolor en la parte interna del ojo, vemos que la tiene levemente inflamada y al presionarla supura un poco. La dacriocistitis aguda si no se trata, puede dar lugar a una conjuntivitis preseptal o a una celulitis orbitaria. Normalmente, las infecciones del sacro lagrimal son complicadas de tratar, ya que aparte de que la pus obstruye los canalículos. Se va a necesitar por lo tanto antimicrobianos sistémicos y drenajes si fluctúa mucho porque puede producirse un acceso. Tanto el drenaje como una valoración de todo lo tiene que hacer el oftalmólogo. DACRIOADENITIS SUPURATIVA AGUADA Es una infección de la glándula lagrimal, que se encuentra en el ángulo supero-externo del ojo. Es muy poco frecuente y está producida por estafilococos. La clínica es bastante inespecífica, pero sí que se ve inflamación en la zona de la glándula. Se trata con antimicrobianos sistémicos, aunque van fatal y al final siempre terminan requiriendo cirugía por parte del oftalmólogo. CANALICULITIS La canaliculitis es la inflamación del canalículo lagrimal, siendo más frecuente en el canalículo inferior. A nivel del ojo vamos a ver una hiperemia conjuntival y una inflamación en la zona del canalículo, así como el lagrimal rojo y desviado el que esté afectado. Si se manipula se puede llegar a obtener un exudado purulento. El agente causante más frecuente es el Actinomyces israeliii. El tratamiento tiene que ser con limpieza del conducto e irrigación además de antibióticos en ese momento. También es una causa de mandar al oftalmólogo. 4.6. INFECCIONES DE LA ÚVEA PARTES DE LA ÚVEA o Iris: es el diafragma del ojo. o Cuerpo ciliar: humor acuoso. o Coroides: parte vascular del ojo. 9  Medalternativa TRACTO UVEAL o Úvea anterior: iris + cuerpo ciliar. Las uveítis anteriores suelen ser de etiología autoinmune, por lo que no las vamos a ver aquí. o Úvea posterior: coroides. Las uveítis posteriores suelen estar causadas por infecciones, infecciones graves porque van por el torrente sanguíneo y, por tanto, por el interior del ojo. Por eso, suelen afectar a personas inmunodeprimidas (trasplantadas, VIH, pacientes diabéticos con mal control glucémico, etc.). UVEÍTIS Suelen darse en edades medias de la vida. Muchas veces la uveítis es la manifestación de un cuadro sistémico, normalmente de etiología autoinmune, pocas veces hay una causa infecciosa, sobre todo en las uveítis anteriores, mientras que las posteriores sí que pueden ser secundarias a infecciones, pero a nivel sistémico. POSTERIOR O COROIDITIS Se ve afectada la capa vascular. El paciente va a venir refiriendo que ve moscas volantes, visión con niebla y, en general, disminución de la agudeza visual, ya que la coroides se encuentra por delante de la retina y puede afectar a la mácula, donde se encuentran los conos y los bastones. Aunque la exploración de la cámara anterior sea normal (ni dolor ocular ni ojo rojo), el fondo de ojo no lo es y, dependiendo de la etiología, veremos un fondo de ojo u otro, y eso nos lo tiene que decir el oftalmólogo. Es importante tener en cuenta que, al ser una infección sistémica, es muy difícil de tratar, por lo que necesita un seguimiento preferentemente por el oftalmólogo, aunque no urgente. Las diferentes infecciones que pueden causar una uveítis posterior son (quedaros con los ejemplos no con todo): - Toxoplasmosis: se caracteriza por la cicatriz que se puede apreciar en la imagen. Pierden la visión completamente. Se producen, sobre todo, en pacientes inmunodeprimidos. Ejemplo: paciente con VIH o trasplantado renal que refiere pérdida de visión en un ojo desde hace unos días y que ve como cosas raras. Si al hacer un fondo de ojo, apreciamos esa cicatriz tan característica hay que llamar al internista porque lo más probable es que sea un caso de toxoplasmosis. - Coroiditis por CMV: en el fondo de ojo se puede apreciar un gran exudado inflamatorio (parte amarilla) con infiltrados hemorrágicos (“pizza de tomate y queso”). - Tuberculosis: muy rara a día de hoy. Se aprecian unos focos blanquecinos con forma de perlas en el fondo de ojo. Son muy difíciles de ver y de diferenciar de una sífilis. La única diferencia un poco más clara entre ambas entidades es que en la sífilis el globo ocular está más pálido. - Lúes: la afectación del SNC es más temprana de lo que se pensaba antes. El fondo de ojo está muy inflamado y vamos a ver focos blanquecinos, que es donde se encuentra el T. pallidum. Tened en cuenta que la afectación de la úvea posterior por sífilis indica ya neurosífilis terciaria, ya que el globo ocular forma parte del SN. Por tanto, en este caso habría que poner directamente penicilina intravenosa. 10  Medalternativa En el estudio diagnóstico de una uveítis, además de un estudio general y un estudio de autoinmunidad, hay que hacer un estudio microbiológico. Hay que pedir una serología para diagnosticar la sífilis o el toxoplasma o el VIH. En caso de que sospechemos de CMV hay que hacer una PCR y si se obtiene líquido habrá que hacerla también en él. En caso de que obtengamos líquido y sospechemos de tuberculosis, lo primero sería detectar el micobacterium, el cultivo y finalmente la PCR para dar el diagnóstico rápido. Tenemos en todo lo que se ha hablado un mismo síntoma guía, el ojo rojo. Pueden ser cosas muy distintas y el tratamiento va a cambiar muchísimo. Lo más frecuente es que no duela, y sería una conjuntivitis aguda, en el caso de que duela puede ser que la pupila esté dilatada y será un glaucoma agudo de ángulo estrecho, pero si la tinción con fluoresceína es positiva, estamos hablando de una queratitis, y si es negativa, una uveítis anterior (en la posterior se necesita el fondo de ojo. 4.1. INFECCIONES DEL GLOBO OCULAR (EXAMEN AÑO PASADO) Son las infecciones más importantes y las más graves, por lo que hay que identificarlas bien. ENDOFTALMITIS Es la infección del propio globo ocular, por lo que es una patología grave. El globo ocular se llena de pus, es decir, que no va a existir ni humor acuoso ni humor vítreo, solamente pus. Es poco frecuente. Origen - Cirugía de cataratas (70%), sobre todo, en los países desarrollados. Aunque sea la causa más frecuente, la incidencia de endoftalmitis por este motivo es baja (1-5/1000 operaciones). - Traumatismo directo de alta intensidad (25%) como accidentes de tráfico, en los que al paciente se le meten cristales en los ojos. - Bacteriemia (vía endógena) (2-17%) en pacientes muy inmunodeprimidos. Las endoftalmitis por bacteriemia son muy graves y el paciente casi siempre pierde el ojo. Cuando tenemos una infección a nivel sistémica se ve repercutido el ojo. Cuando es secundario a una bacteriemia los pacientes te hablan de la mosca volando por afectación de la cámara posterior. Etiología - Cocos gram positivos(S. aureus, S. epidermidis). - Bacilos gram negativos (E. coli), sobre todo, en las endoftalmitis postquirúrgicas. - Propionibacterium acnes,sobre todo, en portadores de lentillas. - Anaerobios, sobre todo, en inmunodeprimidos. - Hongos (muy raro), sobre todo, en inmunodeprimidos. Pueden ser tanto Cándida como levaduras. Hay que pensar en ellos porque suelen ser una complicación frecuente del cándida. 11  Medalternativa Clínica o Dolor ocular (síntoma predominante, MUY IMPORTANTE). o Pérdida de visión brusca, ya que el ojo está se encuentra lleno de pus. o Ojo muy rojo. o Hipopion. Por tanto, ante un paciente con dolor ocular y pérdida de visión brusca con antecedente de cataratas o un traumatismo tenemos que descartar una endoftalmitis. Tratamiento Se deben administrar antibióticos i.v. (a veces intravítreo) y hacer un drenaje quirúrgico del ojo para eliminar toda esa pus que contiene en su interior. Normalmente cuando las detectamos ya es una infección bastante grave y hay que quitar el ojo. Por suerte son infrecuentes. CELULITIS ORBITARIA Otra muy grave, es una infección detrás del tabique, normalmente se produce secundaria a una extensión de sinusitis (90%). Hay que diferenciarla muy bien de la celulitis preseptal, que se da por delante del tabique orbitario. Es una entidad muy grave que compromete al ojo indirectamente, ya que, si se produce una gran inflamación por medio de la infección, ésta puede estrangular al nervio óptico, suponiendo así la pérdida de visión, aunque no del ojo. Por tanto, la celulitis orbitaria es igual de urgente que la endoftalmitis. ¿Cómo diferenciar una celulitis preseptal de una celulitis orbitaria? - Ambas entidades presentan edema palpebral inflamatorio, ya que la pus puede estar tanto por detrás de las estructuras orbitarias como por delante. - En la celulitis preseptal la infección llegaría hasta el tabique orbitario, mientras que en la celulitis orbitaria atravesaría dicho tabique y afectaría a las estructuras orbitarias que se encuentran detrás. - En la celulitis preseptal no hay exoftalmos, mientras que en la celulitis orbitaria sí. - En la celulitis preseptal no hay dolor con la movilidad ocular, mientras que, en la celulitis orbitaria sí, es muchísimo mayor. - Como la celulitis orbitaria es una infección sistémica (va por el torrente sanguíneo) vamos a encontrar también en este paciente afectación del estado general. En cambio, como la celulitis preseptal es una infección que sólo afecta a la piel, en ella no vamos a ver afectación del estado general. 12  Medalternativa Clínica o Nunca nos va a referir pérdida de visión, a no ser que la infección sea tan extensa y tan grave que produzca una estrangulación del nervio óptico. Sin embargo, lo normal es que, aunque el ojo esté inflamado, al abrírselo, el paciente siga viendo. o Fiebre. o Dolor. o Proptosis, ya que se afectan todas las estructuras de alrededor del ojo. o Quemosis. o Restricción de la motilidad ocular por el dolor. Hay que valorar los senos nasales o paranasales. En pacientes inmunodeprimidos es importante descartar una mucormicosis. El mucor es un hongo que entra por la boca y por la nariz y “se va comiendo” los tejidos por dentro. Al ser inmunodeprimidos, la reacción inflamatoria del cuerpo va a ser tardía y cuando nos queramos dar cuenta va a haber una gran necrosis del ojo que ya no tiene solución. Por tanto, ante un paciente inmunodeprimido con clínica de celulitis orbitaria, debemos pedir un TC y descartar una mucormicosis SIEMPRE. (EXAMEN AÑO PASADO) Tanto en la endoftalmitis como en la celulitis orbitaria tenemos que intentar realizar un cultivo del ojo para saber cuál es el tratamiento antibiótico dirigido más eficaz. Tratamiento Hospitalización. o Cuando se presenta una celulitis orbitaria NO podemos olvidar que se trata de una infección sistémica, no solamente del ojo. o Es una infección que se come todo y puede provocar una sepsis muy importante. o Se trata de una urgencia. Hemocultivos y cultivo de exudado. Antibiótico i.v. y cirugía. Paciente inmunodeprimido - DESCARTAR MUCORMICOSIS - PEDIR TC 5. GRAVEDAD DE LAS INFECCIONES OCULARES - Menor gravedad (Más frecuentes) - Orzuelo - Blefaritis - Conjuntivitis - Queratitis herpética (solo ésta debería ser vista por el oftalmólogo). - Epiescleritis. - Gravedad Intermedia - Uveítis (la gravedad depende de la afectación general del paciente). - Queratitis bacterianas. - Escleritis - Mayor gravedad: hospitalizar y llamar al oftalmólogo. o Endoftalmitis. 13  Medalternativa o Celulitis orbitaria (repito: descartar mucormicosis en VIH e inmunodeprimidos con un TC) Sacar cultivo, ya que los dos se presentan con fiebre. El exudado siempre y cuando haya drenaje. Trataremos agresivamente con Antibiótico intravenoso. 5.1. ¿CUÁNDO HACER DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO? Quedaros principalmente con que se tiene que hacer un diagnóstico microbiológico en los casos más graves (endoftalmitis y celulitis orbitaria) y cuando haya fallo terapéutico y recurrencia, en esos casos se hace siempre por la gravedad y la repercusión que tiene. 6. NORMAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO FRENTE A LAS INFECCIONES OCULARES No infravalorar el cuadro clínico por la repercusión que pueda tener una complicación. Plantearse si es posible hacer un correcto diagnóstico y tratamiento. Ante la duda, no perder el tiempo y consultar. Antes de consultar al oftalmólogo no dar ciclopléjicos, que lo ponga él si lo necesita ya que se puede enmascarar la patología. o Son midriáticos. Podría perder el ojo con un glaucoma si nos confundimos al pensar que es de patología infecciosa→ podría tener un dolor horrible por este error y además, perder la visión. o Ante la duda: NO dar midriáticos. Después de consultar al oftalmólogo: o Seguir sus recomendaciones. o Monitorizar el tratamiento. 7. ERRORES HABITUALES Prescribir un tratamiento tópico y olvidar insistir en normas de higiene local en casos de orzuelo, blefaritis y conjuntivitis. En las cosas más frecuentes, para evitar que o bien se extienda al contralateral o evitar una sobreinfección. No informar sobre la elevada contagiosidad. No dar importancia a la persistencia de los síntomas y no remitir al oftalmólogo. Por tanto, NO hay que infravalorar el diagnóstico. 14  Medalternativa 8. DERIVAR AL OFTALMÓLOGO SI… 1. Orzuelo, blefaritis, dacriocistitis y conjuntivitis:si no mejoría tras 48h de tratamiento tópico. 2. Signos de celulitis orbitaria que requieran tratamiento intravenoso o pruebas de imagen. 3. Consulta urgente: dolor ocular, asimetría pupilar u opacidad corneal. Sospecha de queratitis, celulitis orbitaria, uveítis y endoftalmitis debe ser valorada de entrada por el oftalmólogo de manera urgente. 9. CASOS CLÍNICOS MIR 2020. Hombre de 30 años, portador del VIH, que acude a Urgencias por pérdida progresiva de visión en su ojo izquierdo, sin otra sintomatología oftalmológica acompañante. A la exploración funduscópica se observa la imagen de la figura. Ante esta imagen, cabe sospechar: 1. Un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100. 2. La patología observada es de origen medicamentoso. 3. Este paciente rquiere un tto quirúrgico. 4. Estamos ante un problema autoinmune. MIR 2020 ? Paciente de 45 años en el 15º día postrasplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/Ul y una Hb de 7g/dl, que presente un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitaria con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? 1. Hematoma periorbitaria. 2. Reacción alérgica, posiblemente a la medicación. 3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafiolocócica. 4. Sinusitis por Aspergilusspp. 5. Mucormicosis. 1ºVarón de 39 años que presenta dolor ocular derecho e hiperemia conjuntival tras traumatismo en dicho ojo con una esquirla mientras utilizaba la sierra radial. ¿Qué es lo primero que tenemos que hacer? Explorar el ojo, probablemente tenga una queratitis por cuerpo extraño por lo que pondré antibiótico, aunque no vea la esquirla 1. Explorar el ojo, probablemente tenga una queratitis por cuerpo extraño por lo que pondré antibióticos, aunque no vea la esquirla. 2. Explorar el ojo, para ello aplicaré un ciclopléjico, ya que en las queratitis se produce cierta miosis. 3. Probablemente es una queratitis, pondré antibiótico y pomada epitelizante. 4. Explorar el ojo, para ello aplicaré fluoresceína y confirmaré si se trata de una queratitis. Respuesta: la 1 es verdad pero la 4 es la más correcta. 15  Medalternativa RESPUESTA 4 es la más correcta. La primera también es verdad, pero primero tendré que ver si es una úlcera, para ver la úlcera siempre poner fluoresceína. Ciclopléjicos si no eres oftalmo nunca. No se pone antibiótico hasta que no se ha confirmado el diagnóstico. 2º Residente de 2º año de pediatría nos consulta en urgencias por ojo rojo derecho, sensación de arenilla y lagrimeo después de la guardia de 24 horas de ayer. ¿Cual es la más correcta? 1. Se trata de un ojo seco por el cansancio de la guardia, pautaré lágrimas artificiales. 2. Probablemente sea un cuerpo extraño, teñiré con fluoresceína para ver si hay úlcera corneal 3. Es muy probable que sea una conjuntivitis vírica, indicaré medidas de higiene para no contagiar, lavados con suero y colirio antiinflamatorio. 4. Probablemente sea una conjuntivitis bacteriana, indicare medidas de higiene para no contagiar y colirio antibiótico. Respuesta: 3, el dato de que ha estado en pediatría es un dato epidemiológico importante, pues significa que ha podido estar con contacto con virus por los niños. 3º Acude a urgencias una mujer con AP de infección por VIH que en el día de hoy que se ha levantado con dolor en el ojo izquierdo e inflamación de los párpados pero sin alteraciones en la visión. Refiere, además cefaleas y fiebre desde hace dos días y nos comenta que está asustada porque ha dejado la medicación antirretroviral en los últimos meses tras haber leído en internet que el VIH es un invento de las farmacéuticas para ganar más dinero. En la EF encontramos afectación del estado general y dolor a la movilización ocular. ¿Cuál será nuestra sospecha clínica? 1. Endoftalmitis (no, porque no tiene pérdida de agudeza visual). 2. Celulitis preseptal. 3. Blefaritis (no porque no refiere fiebre). 4. Celulitis orbitaria. Respuesta: 4. Tenemos que fijarnos en el cuadradito para saber diferenciar entre unas y otras. Los pacientes con perfil VIH en nuestro tiempo es un chaval de nuestra edad homosexual que sin querer se ha contagiado de VIH o una persona hemofílica que tras una transfusión se ha contagiado. Esta señora probablemente tenga una infección sistémica grave al ser una inmunodeprimida. Tendríamos que sospechar o por lo menos descartar una mucormicositis. Importante fijarse en que le duele a la movilización, tiene afectación del estado general, fiebre, etc. 4º ¿Que debemos hacer con la paciente del caso anterior? 1. Ingreso, TAC, analítica sanguínea con serología, antibioticoterapia IV , llamar al oftalmólogo de urgencia. 2. Antibioterapia vía oral 3. Antibioterapia tópica y frío local. 4. Ingreso, TAC, analítica sanguínea con serología, cultivo microbiológico, antibioterapia IV y llamar al oftalmólogo de urgencia. La respuesta correcta es la 4. TAC para descartar mucormicosis, serología y cultivo (se pide cuando hay clínica sistémica o lleva enferma varias semanas) para identificar. Ab empírica. LLAMAR AL OFTALMÓLOGO SÍ. 16  Medalternativa 5º Niña de 4 años valorada en un hospital rural de Etiopía por pérdida de visión y secreciones conjuntivales. En la exploración física se aprecian opacidades corneales y secreciones mucopurulentas en ambos ojos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Orzuelo. 2. Queratitis. 3. Dacriocistitis. 4. Tracoma. Respuesta correcta: 4. 6º Paciente de 34 años de edad, desde hace 2 meses ha notado la aparición de un bulto inflamado y doloroso en el canto del ojo izquierdo. Respecto al tratamiento, señale la opción más indicada: 1. Calor seco, antibiótico y antiinflamatorio tópico. 2. Aciclovir tópico. 3. Antibiótico sistémico. 4. Cultivo de lesión. Respuesta correcta: 1. 7º Acude a urgencias un varón de 36 años por dolor ocular, enrojecimiento y alteraciones en la visión desde esta tarde tras terminar de soldar una pieza en el trabajo. Comenta que no ha utilizado protección ocular. En la exploración física se aprecia ojo rojo derecho y leve miosis. En la tinción con fluoresceína se aprecia lo mostrado en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Conjuntivitis. 2. Queratitis. 3. Uveítis. 4. Tracoma. Respuesta correcta: 2. 17