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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 7: SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Profesora: Patricia López Vallejos...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 7: SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Profesora: Patricia López Vallejos 7.1. ENFERMEDAD CELIACA CONCEPTO Y PREVALENCIA La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad sistémica permanente y crónica mediada inmunológicamente. Está inducida por el gluten (factor extrínseco), así como las prolaminas relacionadas, en individuos con predisposición genética. Es una enfermad muy importante porque es muy prevalente y cada vez se ve más que hay muchos casos sin diagnosticar. Es el trastorno inflamatorio más frecuente en los países occidentales. La prevalencia es de 1% de la población general. Es más frecuente en mujeres 2:1 (como casi todas las enfermedades inmunológicas y autoinmunes). Existen 3-13 casos por cada 1000 niños entre 2 y 15 años. Esta patología da síntomas de malabsorción intestinal (esteatorrea (heces grasas que flotan en el agua), pérdida de peso, deficiencias vitamínicas…). Además de esto encontraremos unos cambios histológicos característicos en la biopsia del intestino delgado (fundamental para el diagnóstico, sobre todo en adultos). Sin embargo, si cumple una dieta exenta de gluten estos cambios histológicos y los síntomas consecuentes desaparecen. La dieta exenta de gluten es necesaria para el diagnóstico. ETIOPATOGENIA Está asociada con haplotipos HLA (son NECESARIOS, pero no suficientes): DQ2: en el 92 – 95% de los celiacos y en el 20-30% de la población normal. Es el más frecuente. DQ8: presente en el 5-7 % de los celiacos. Otros genes implicados (HLA y no HLA). Hoy día los pacientes que no tengan DQ2 o DQ8 positivo mínimo en heterocigosis, se dice que no tienen celiaquía. Ante la sospecha de celiaquía es imprescindible la realización de los HLA de los que hemos hablado. Si dan positivos habrá que realizarlos también a los familiares de primer grado debido a que es más Tema 7 1  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA frecuente en familiares de primer grado y en gemelos:  10-20% en familiares de primer grado, riesgo de padecer celiaquía.  30% en familiares de primer grado con idéntico HLA. Si se detecta caso índice, se estudia a los familiares de primer grado para descartarlo.  80% en gemelos monocigóticos. Normalmente, si el test de serología sale positivo, el laboratorio hace directamente también el estudio de haplotipos HLA. FACTORES AMBIENTALES Son los factores que van a desencadenar la enfermad y que habrá que evitar para conseguir una mejoría: Dieta  gluten (este es el más importante). Trigo  Gliadina (alcohol soluble)  prolaminas.  Glutenina (alcohol insoluble). Prolamina de la cebada secalinas. Prolaminas del centeno: hordeinas. Prolaminas de la avena: aveninas. Fármacos: INF – α. Infecciones intestinales: rotavirus, adenovirus… FACTORES DE RIESGO  Familiares de primer grado (5 – 20%). Hasta un 20% pueden desarrollar enfermedad celiaca.Es el principal grupo de riesgo.  Síndrome de Down (6 – 12%). A todos los niños con síndrome de Down hay que hacerle un despistaje de celiaquía, aunque no tengan síntomas. Tienen un riesgo 5 veces mayor que la población general.  Déficit selectivo de IgA (5 – 8%). En estos pacientes es más difícil diagnosticar la celiaquía, porque el test serológico que se suele hacer es de las IgA, y en estos pacientes, como tienen menos niveles de IgA puede dar falso negativo. Para evitar errores, pedimos también los niveles de IgA totales y así los vemos en proporción.  Diabetes mellitus tipo I (5 – 6%).  Tiroiditis autoinmune (2 – 5%). En la EC tiroiditis autoinmune puede ocurrir hasta en un 10%  Enfermedades digestivas.  Enfermedades autoinmunes.  Trastornos neurológicos y psiquiátricos. Tema 7 2  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Otras: Síndrome de Turner, infertilidad, osteopenia (1-3.4%, se puede plantear screening en osteopenias prematuras sin otros factores), enfermedad hepática… Los señalados en negrita son los más importantes. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN 1. Forma clásica (típica): tiene síntomas intraintestinales/extraintestinales. Test serológicos positivos, pruebas genéticas y biopsia positiva. Es aquella que cursa con síntomas claros de malabsorción: típico niño que empieza a perder peso, tiene diarrea y desnutrición proteico- calórica, anemia y dolor abdominal. Es raro verla en adultos. 2. Forma paucimonosintomatica (atípica): síntomas gastrointestinales leves o inexistentes, con manifestaciones extraintestinales predominantemente, como anemia, osteopenia, infertilidad, estatura corta… (como una mujer que no se queda embarazada, anemia ferropénica de causa no filiada, mujeres jóvenes con descalcificación de huesos excesiva, infertilidad, abortos de repetición síntomas digestivos inespecíficos como flatulencias, etc.). Es la típica presentación de los adultos. *DIFERENCIA: La típica sí tiene síntomas y la atípica NO tiene síntomas. 3. Silente: todas las pruebas positivas (AC positivos y cambios histológicos), pero no da síntomas. Es la típica forma presente en familiares de primer grado. 4. Latente: todo positivo, pero no tiene una atrofia vellositaria (asintomática), es decir biopsia normal. En ocasiones la serología es negativa. Como la anterior, no da síntomas. Es decir, son pacientes que no tienen celiaquía, pero la pueden desarrollar. Es típico de pacientes a los que en su día se les diagnóstico la enfermedad (normalmente de niños) y respondieron a la dieta sin gluten, pero que ahora si introducen el gluten en la dieta no presentan clínica ni alteración histológica y pueden tener los AC positivos o negativos. 5. Potencial: esto solo tiene positivo la predisposición genética. Y como los dos anteriores es asintomática. Es decir, potencialmente puedes tener una celiaquía, pero no la tienes. 6. Refractaria: es aquella que no responde al tratamiento de la celiaquía (dieta sin gluten) a pesar de estar bien diagnosticada. Puede desarrollar complicaciones. En algunos casos se debe a una exposición inadvertida al gluten (por ejemplo, la profesora tuvo un caso hace unos años de una paciente que no había manera de que mejorara, un día se mudó de casa y mejoró de repente; resulta que su antigua vivienda estaba justo encima de una panadería y de la harina del ambiente ya le daba reacción). La tabla si hay que vérsela. Tema 7 3  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNTOMAS TÍPICOS Son síntomas típicos, lo que no quiere decir que sean los más frecuentes. Diarrea crónica. Distensión abdominal, porque se producen más gases y también sobrecrecimiento bacteriano. Desnutrición. Anorexia, debida a la desnutrición y la diarrea. SÍNTOMAS ATÍPICOS DIGESTIVOS Son los más frecuentes. Dispepsia (es indigestión, y provoca dolor en la parte alta del abdomen). Dolor abdominal recidivante. Vómitos recidivantes. Pirosis (sensación de quemadura que sube desde el estómago a la faringe). Regurgitación. Diarrea crónica funcional. SII (síndrome de intestino irritable). Con predominio de diarrea. A todos los cuadros de intestino irritable se les hace prueba de enfermedad celiaca por si acaso. SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS Son los típicos síntomas que el paciente no asocia a la EC ni les da mucha importancia así que en un principio no lo comenta en consulta, pero una vez comenzado el tratamiento sí comentan que se encuentran mejor de tal problema. La profesora dice que el gluten para los celiacos es casi como un veneno, les afecta a nivel general y a veces con “tonterías” como el estado del pelo o la piel. Anemia ferropénica. SIGNO PRINCIPAL. Una anemia ferropénica que no esté justificada por la menstruación obliga a descartar celiaquía. Osteopenia u osteoporosis. Sin causa aparente y en pacientes que por su edad no tiene mucho sentido que tengan este problema. Dermatitis herpetiforme (más frecuente en adultos. Lesiones en las zonas de extensión de carácter pruriginoso asociadas a la celiaquía, es muy típico, sobre todo a nivel de los codos), hiperqueratosis folicular, erupciones cutáneas. Aftas orales recidivantes. Muy frecuentes. Hipertransaminasemia de causa no filiada (este es especialmente importante, hay que pedir los niveles de transaminasa siempre que se sospeche de celiaquía). Casi todos los pacientes que acuden a consulta de digestivo salen con una serología de celiaquía hecha. IPE. Insuficiencia pancreática exocrina  diarrea, pérdida de peso, con disminución de enzimas pancreáticas en las heces. Tema 7 4  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Astenia, irritabilidad, ansiedad, depresión. Provoca alteraciones en el estado de ánimo. Miopatía proximal, parestesias, tetania. En casos muy avanzados. Cefaleas, epilepsia, ataxia (No es frecuente en niños, sí apareciera nos hace necesario descartar la celiaquía), neuropatía periférica. La celiaquía da también muchas alteraciones neurológicas, no es extraño hacer algún despistaje de celiaquía en neurología. Alteraciones en el esmalte dental. Esto es menos frecuente. Infertilidad, abortos de repetición, amenorrea. IMPORTANTE, se ve con frecuencia. Hipoesplenismo. Por todos estos posibles síntomas decimos que se trata de una enfermedad sistémica. ENFERMEDADES ASOCIADAS (mirar la lista por encima) Todas las enfermedades autoinmunes hacen sospechar de enfermedad digestiva. Lo mismo sucede también en relacionadas con trastornos neurológicos y psiquiátricos. Especial atención a DM tipo I, tiroiditis autoinmune y déficit selectivo de IgA. Cuando ocurre alguna de estas tres cosas (o las tres), alta sospecha de celiaquía. Son las enfermedades con las que debemos sospechar celiaquía asociada. Esta tabla leedla. Quedaos con los tres mencionados anteriormente, así como con el S. Down, síndromes cerebelosos y ataxia. Mirarlo solo por encima, porque ha dicho que tampoco hay que saberlas todas porque a la hora de la verdad a casi todos los pacientes que llegan a digestivo se les acaba haciendo la prueba para EC. DIAGNÓSTICO. TIENEN QUE SER POSITIVAS ¾ PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO (serología, …)  Sospecha clínica: comprobar grupos de riesgo. Preguntar siempre síntomas típicos y atípicos (anemia ferropénica, hipertransaminasemia de causa no filiada, historia de abortos de repetición, Tema 7 5  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DMI, etc.). IMPORTANTES los antecedentes familiares.  Serología: Es un simple análisis de sangre. Si la serología es positiva nos confirma la enfermad practica y si es negativa y sigue habiendo sospecha será conveniente una biopsia.  Histología  se realiza de la segunda porción duodenal.  Genética: recordar la importancia de los familiares. Determinar HLA.  Respuesta a la dieta sin gluten. Es fundamental porque hay muchas enfermedades raras que se asemejan a la celiaquía. Los síntomas, serología y biopsias no son patognomónicos de la enfermedad, de manera que es necesario que el enfermo mejore su sintomatología ante una dieta sin gluten para hablar de paciente celiaco. SEROLOGÍA Los test serológicos para el diagnóstico de la EC son de los más precisos dentro de las enfermedades autoinmunes e inflamatorias.  Anticuerpos antigliadina: son bastante antiguos y en la actualidad se encuentran en desuso.  IgA e IgG: Los IgA son más sensibles, pero sobre todo más específicos que los IgG: entre un 80-90%, con menor especificidad en adultos que en niños.  Siempre hay que solicitar IgA total (déficit selectivo de IgA es población de riesgo de celiaquía). Si el paciente tiene un déficit selectivo de IgA y hacemos la prueba de la EC, nos puede dar un falso negativo (porque sus valores son de por sí más bajos), pero si pedimos las IgA totales podemos poner los valores obtenidos en contexto y vemos que, en proporción, no es un test negativo**. Si la IgA es normal, podemos utilizar los tests serológicos asociados a la misma. Si tiene déficit selectivo de IgA, hay que hacer los tests serológicos asociados a IgG. **Es decir, en los enfermos celiacos las IgA están elevadas. Una persona con déficit selectivo de IgA tiene valores menores, pero si vemos sus IgA totales, nos damos cuenta que respecto a los valores totales sus IgA sí que están elevadas.  Son marcadores de permeabilidad intestinal. Estos anticuerpos aparecen cuando existe un daño en el tejido intestinal, así que pueden estar elevados en otras entidades.  Anticuerpos antiendomisio:  IgA e IgG.  Inmunofluorescencia indirecta, con sustratos de simio o de cordón umbilical.  Son muy específicos casi al 100% (son los más específicos) y sensibles en un 95%, o sea que si da positivo vas atener una celiaquía.  Se asocia a la gravedad de las lesiones disminuyendo en las formas más leves de atrofia de la mucosa (no tienen la suficiente carga como para dar +), y en los niños menores de 2 años. Tema 7 6  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  El problema es que son caros y laboriosos de conseguir, así como dependientes del observador, de manera que están perdiendo valor hoy en día.  Los antiendomisio solo se determinan si los antitransglutaminasas son positivos.  Anticuerpos antitransglutaminasa tisular:  IgA e IgG.  En 1997 se identificó la TG tisular 2 como el sustrato contra el que se dirigían los EMA.  ELISA, se cuantifica numéricamente, reproductible.  Sensibilidad y especificidad del 95% y 99% respectivamente. Es el test de elección para el diagnóstico.  ESPGHAN 2012: Test recomendado para el diagnóstico, dejando el EMA para los casos de títulos bajos, dudosos o en los que no se quiere realizar la biopsia.  Los títulos bajos de estos AC se han descrito en otras enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores, daño miocárdico, enfermedades hepáticas y psoriasis.  En niños, si presentan clínica compatible con la EC y unos títulos de estos anticuerpos 10 veces superiores a lo normal, se les puede diagnosticar ya como celiacos sin necesidad de hacerles biopsia. En adultos, aunque se cumplan estos criterios sí que es necesaria la biopsia como diagnóstico diferencial para descartar otras patologías.  Son muy rápidos y fáciles de conseguir.  Anticuerpos frente a péptido desaminados de la gliadina (APDG)  LEER, no se utilizan.  IgG e IgA.  AC frente a los péptidos procedentes de la gliadina tras desaminación por la TGt.  IgG más sensible y específica que las otras IgG en: diagnóstico en los déficits graves de IgA, y en los niños menores de 2 años. En adultos se realizan pocas veces. En general, la sensibilidad de estos anticuerpos depende del grado de daño histológico que haga la enfermedad en el duodeno. Cuanto mayor sea el daño (atrofia total), más certeza de serología positiva. La sensibilidad de todos los Ac decrece en los casos de enteropatía leve, en ausencia de atrofia vellositaria. Ejemplo: en una enteropatía leve (mínima infiltración por linfocitos en la que todavía no ha llegado la atrofia), los test de anticuerpos pueden ser falsamente negativos. Así que cuanto menor sea el daño histológico, menos sensible es la serología; por eso no podemos hacer diagnóstico de EC sin biopsia que lo confirme, porque si el daño es muy leve nos puede dar serología negativa cuando sí que existe la enfermedad. Biomarcadores en estudio: microarrays, técnicas proteomicas y metabonómicas. La serología se utiliza también para el seguimiento del paciente. Cuando comienzan el tratamiento, los títulos de anticuerpo van disminuyendo progresivamente, y a los 6-24 meses la serología ya da negativa. A partir de este momento se les hacen controles periódicos más espaciados (1 vez al año, por ejemplo) que puede solicitar el médico de familia (no es necesario que sea el especialista) y que sirven para detectar la exposición al gluten (que puede ser inadvertida por el paciente). Tema 7 7  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA HISTOLOGÍA La biopsia de la mucosa intestinal es el gold-standard para el diagnóstico de la EC (enfermedad celiaca), se toman por endoscopia digestiva alta. Las pruebas serológicas son test de screening (despistaje), cuando dan positivo se hace biopsia para confirmar. Cuando dan negativo, como ya hemos dicho, es conveniente realizar también la biopsia por la posibilidad de que sea un falso negativo debido a que la lesión es leve. En la endoscopia se ve una imagen típica festoneada de los pliegues duodenales, o disminución- ausencia de estos. La distribución de las alteraciones es parcheada, por eso es importante coger varias biopsias (al menos cuatro de duodeno distal y una o dos de bulbo). Se deben tomar de 4 a 6 biopsias, y al menos una de ellas de bulbo duodenal (recomendación de la ESPGHAN) Es importante tomar una muestra de bulbo porque hay un tipo de celiaquía que afecta solamente al bulbo duodenal. Las muestras de biopsia deben ser orientadas en un medio de soporte con las vellosidades hacia arriba. En Badajoz, también hacemos citometría de flujo, y en caso de ver infiltrado de mononucleares, podría hacernos sospechar de una enfermedad más grave (neoplasia). Clasificaciones histológicas (EXAMEN) La clasificación de la enteropatía de la enf. celíaca a seguir es la de MARSH:  Tipo 0: No existen cambios detectables. Fase preinfiltrativa. Solo se podrían detectar con inmunohistoquímica.  Tipo 1 (MARSH I): Aumento de linfocitos intraepiteliales (más de 25 linfocitos por campo de gran aumento). Fase infiltrativa, está comenzando el proceso inflamatorio previo a la destrucción de las vellosidades. La serología suele ser negativa en un alto porcentaje.   Tipo 2 (MARSH II): Inflamación, apelotonamiento vellositario e hiperplasia de criptas con aumento de ratio criptas/vellosidades. Fase hiperplásica, crecen las criptas antes de que se atrofien las vellosidades. Las vellosidades todavía no están atrofiadas, pero se ven raritas. Fase inflamatoria o hiperplásica.  Tipo 3 (MARSH III): Inflamación grave, aplanamiento y atrofia de vellosidades, con hiperplasia de criptas. Fase destructuctiva. Hoy en día ha cambiado mucho, pero esta clasificación se sigue utilizando. Es muy frecuente que en las fases primarias (0 y 1) la serología sea negativa y en las fases más avanzadas (2 y 3) ya nos salga positiva. Tema 7 8  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Desde aquí hasta el apartado de Tto se lo ha saltado y en Flash tampoco venía, pero ella sí lo tenía en las diapositivas así que leedlo aunque sea para que os suene :) ESTUDIO GENÉTICO Utilidad del estudio genético:  Sospecha clínica, serología negativa y lesión histológica no concluyente.  Cribado en grupos de riesgo: en familiares de primer grado se ha demostrado un mayor rendimiento diagnóstico tomando muestras para biopsia en DQ2/DQ8 + independientemente de la serología. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. LEER. Necesitamos: respuesta cx, serológica e histológica a la dieta. Ayuda de estudio genético. Hay muchas enfermedades que producen atrofia linfocitaria y enteritis linfocitaria. Tema 7 9  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ALGORITMO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Hay que saber que cuanto más avanzada sea la fase de la lesión histológica, más positivos serán los test serológicos (IMPORTANTE) El tratamiento es la dieta sin gluten. El cambio que viven los pacientes tras la mejoría debido a la dieta sin gluten es muy importante y se notan como estado general mucho mejor. Si no se lleva a cabo la dieta aumenta el riesgo de LNH (linfoma no Hodking), tumores intestinales (pero son casos raros). Lo normal Tema 7 10  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA es que la recuperación sea completa después del cambio en la dieta, la duración de la recuperación variará en función de la lesión intestinal previa. La dieta sin gluten disminuye (o directamente elimina) los síntomas y negativiza los anticuerpos. Se puede producir una curación del daño intestinal a los 6-24 meses (no todos los casos, puede persistir aumentos de lesión intestinal aislados). Si después de ese periodo no vemos una biopsia recuperada, habrá que revisar si se ha realizado correctamente el tratamiento dietético. La EC a veces también va asociada a la intolerancia a la lactosa porque al tener menos vellosidades también tienen menos lactasa. Por eso al principio del tratamiento también se les suele recomendar que disminuyan el consumo de productos con lactosa, para que los síntomas sean más llevaderos. ¡Lógicamente este tratamiento no tiene efectos secundarios! Los únicos inconvenientes son a nivel económico (los productos sin gluten suelen ser caros) y las implicaciones sociales y psicológicas que conlleva para el paciente (tienen que estar siempre pendientes de que los alimentos sean sin gluten vayan donde vayan, es una dieta especializada….) SEGUIMIENTO Se hace monitorización anual de anticuerpos, los cuales tienen que volverse negativos al poco tiempo de empezar con la dieta sin gluten. Como ya hemos dicho antes, la causa más frecuente de que los AC se vuelvan a positivizar es la exposición al gluten (inadvertida o voluntaria) Curiosidad: Incluso freír en un aceite que se ha usado anteriormente para freír algo con gluten hay que evitarlo. 7.2. ENFERMEDAD DE WHIPPLE CONCEPTO Es un trastorno sistémico muy poco frecuente, cuya etiología es infecciosa (bacteriana) y produce malabsorción y otras manifestaciones clínicas. La profesora dice que lo ha visto una vez en su vida. Fue descrita por Whipple (1907): “Pérdida gradual de peso y de fuerza con esteatorrea y otros signos abdominales inespecíficos y una artritis múltiple peculiar”, y lipodistrofia intestinal en la biopsia (actualmente esto no ocurre). Causada por la bacteria Tropheryma whipplei (gram +) Tropho + erima: Barrera para la alimentación. A partir del epitelio intestinal puede afectar a diversos sistemas del organismo. A pesar de su baja frecuencia es muy importante que la tengamos en mente porque si no se trata es mortal. MICROBIOLOGÍA Es una actinobacteria Gram+ con membrana plasmática trilamelar rodeada de pared celular. Se tiñe con PAS+. Es un microorganismo relativamente frecuente pero solo en una minoría de pacientes produce enfermedad (se sospecha de alguna alteración genética que haga que esto ocurra). Tema 7 11  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MANIFESTACIONES CLÍNICAS ** Dice que no quiere que nos sepamos todos los síntomas. Leedlo todo y quedaos con lo más importante (hiperpigmentación, afectación del SNC, etc.). He señalado en negrita lo fundamental. La presentación habitual es diarrea* + fiebre + pérdida de peso (IMPORTANTE) Además encontramos manifestaciones extraintestinales que pueden preceder en años a la triada clásica, sobre todo la artritis no deformante. *Muy importante!: la diarrea es CRÓNICA, si llega con esta triada, pero diarrea aguda, lo más normal es que sea una gastroenteritis. Aunque la bacteria tiene preferencia por el epitelio intestinal, también puede infectar otros sistemas, por eso es una enfermedad sistémica. A partir del epitelio intestinal (puerta de entrada) va afectando a otros órganos: Manifestaciones articulares: artralgias y oligopoliartritis migratoria en grandes articulaciones. Suelen ser las primeras en aparecer, llegando a preceder en unos 6 años al diagnóstico. Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, malnutrición, anemia ferropénica, distensión abdominal, adenopatías y ascitis por bajas proteínas. Suelen ser los síntomas que aparecen ya al final. Manifestaciones sistémicas:  Pigmentación piel (hiperpigmentación siempre pensar: Addison, enf. Whipple o hemocromatosis). Sobre todo en estadios tardíos.  Serositis.  Anemia de trastorno crónico, además de la ferropénica.  Enfermedad cardiovascular: por infección de las válvulas cardiacas por parte de la bacteria o ICC (disnea). o Endocarditis con cultivo negativo (esto es lo importantes de la enfermedad cardiovascular).  No asociado a enfermedad GI o articular.  ↑ Fibrosis. No calcificaciones. Verrugas de tamaño medio.  ≈ Fiebre Q.  PCR válvula.  Púrpura no trombocitopénica. SNC. Son importantes porque marcan mucho el diagnóstico y el pronóstico más grave (es ya en los estadios más avanzados de la enfermedad). Triada: demencia + oftalmoplejía + mioclonias  Patognomónicas (importante porque hay pocas cosas en medicina que son patognomónicas), no son frecuentes: o Miorritmia oculomasticatoria. o Miorritmia oculo-facial-esquelética.  Demencia en grado variable (más común).  Parálisis supranuclear de la mirada vertical.  Ataxia cerebelosa. Tema 7 12  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOSPECHA DIAGNÓSTICA FOD: fiebre de origen desconocido. Todas alteraciones no le pasan de repente a una persona si no están relacionadas, así que pensamos en Whipple. La hipoalbuminemia y la anemia ferropénica pueden ser la manifestación de la malabsorción. DIAGNÓSTICO El método de diagnóstico de elección es la endoscopia digestiva alta (EDA) y la biopsia de intestino delgado. La mayoría de los pacientes, presentan lesiones duodenales  atrofia vellositaria y de pliegues con parcheado blanquecino (linfagiectasia), pero estas alteraciones no son patognomónicas. La prueba que nos confirma sin dudas la infección es la PCR, que se puede hacer de LCR. La endoscopia es normal en un 25% de los casos (en este caso habría que confirmar con biopsia). Si la EDA y la biopsia son normales, a veces se puede hacer una cápsula para ver áreas más distales que no se pueden ver con endoscopia. Tema 7 13  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA BIOPSIA ID En la biopsia lo que encontraremos es una infiltración de macrófagos espumosos que se tiñen de rojo (PAS+). No solo los encontraremos en el intestino si no que lo podemos encontrar en todo el tracto gastrointestinal (no son patognomónicos) y todos los órganos extradigestivos que se hayan visto afectados. Habría que hacer un diagnóstico diferencial con infección por micobacterias, porque también se tiñen igual. Diagnóstico diferencial: Infección por M. avium intracelular. Bacteria que afecta también al ID produciendo unalesión similar. DIAGNÓSTICO: Biopsia con PAS + PCR en intestino y otros tejidos PAS +. La mucosa muestra infiltración difusa Muchos macrófagos con partículas por macrófagos y depósitos lipídicos en granulares PAS+, que son lisosomas con forma de gota. Criptas “sin punta” bacterias dentro. TRATAMIENTO Con el tratamiento antibiótico (de amplio espectro) hay mejoría rápida y las manifestaciones de malabsorción mejoran rápidamente. Son tratamientos muy prolongados con dos fases: inducción (carga de Ab muy grande) y mantenimiento (puede prolongarse hasta 1-2 años). El tratamiento consiste en (que os suenen los nombres):  Inducción 14 días: Meropenem o Ceftriaxona IV  Mantenimiento 12 meses: Trimeptropin sulfametoxazol oral Si hay afectación neurológica, el tratamiento antibiótico debe ser muy prolongado (1 año al menos). Si hay afectación neurológica las recurrencias son muy comunes y en ocasiones se producen lesiones irreversibles. En caso de haber daños neurológicos importantes, el pronóstico de los pacientes es muy malo (supervivencia del 50% en 4 años). Tema 7 14  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PRONÓSTICO Sin tratamiento es una enfermedad mortal. Tiene alta tasa de recidivas sobre todo si existe alteración neurológica. **De Whipple quedaos con las 4 cosas más importantes de cada apartado, no va a calentarnos la cabeza con preguntas difíciles en el examen. 7.3. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTRODUCCIÓN Debemos saber que el intestino no es estéril, sino que hay muchas bacterias, (entre 500 y 800 especies diferentes) sobre todo en el colon. En cada zona predominan una clase de bacterias. Por ejemplo, en el colon predominan los anaerobios mientras que en el intestino delgado predominan las Gram -. Entre las funciones de la microbiota se encuentran:  Elaborar vitaminas.  Producir ácidos grasos de cadena corta (crecimiento celular normal).  Protección frente a cepas patógenas.  Desarrollo del sistema inmunológico. DEFINICIÓN Síndrome malabsortivo atribuido a un número excesivo de bacterias. Suele haber una causa de base. **Ha leído toda la tabla. Estasis intestinal. Con los movimientos peristálticos, el intestino va haciendo una limpieza de las bacterias evitando que proliferen en exceso; de manera que, todo lo que impida la motilidad intestinal normal favorece el aumento descontrolado de la microbiota. Lo mismo ocurre con las estenosis y las zonas ciegas, en las que se pueden acumular las bacterias y no se tiene un buen acceso para “limpiar” esos sitios. Tema 7 15  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Comunicaciones anómalas. En estas comunicaciones es normal que exista una zona de asa ciega que puede actuar como “reservorio” en el que se concentran y proliferan descontroladamente las bacterias. Causas multifactoriales. En los sujetos que tengan alguna deficiencia inmunológica, es más fácil que se descontrole la reproducción de la microbiota. Ha dicho que no pretende que lo sepamos todo, simplemente que entendamos por qué puede producirse un sobrecrecimiento bacteriano. CONSECUENCIAS DEL SOBRECRECIMIENTO  Malabsorción de grasas. No se degradan bien los ácidos biliares, por lo que no hay emulsión grasa.  Malabsorción de hidratos de carbono. Algunos azúcares son degradados por las bacterias. Existe déficit de disacaridasas por daño del enterocito.  Malabsorción de ácido fólico.  Malabsorción de proteínas: se produce una enteropatía en la que se pierden proteínas, y existe un aumento de la producción de amonio, lo que puede producir encefalopatía hepática.  Malabsorción de vitamina B12. La B12 es sintetizada por bacterias, pero otras bacterias pueden impedir su absorción. En resumen, hay una malabsorción de todos los nutrientes. A parte de esto, también se produce diarrea, como en todos los síndromes de malabsorción. La profesora ha mencionado solo lo que está en negrita, la línea principal. Lo demás en cada punto son explicaciones de las diapositivas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Flatulencias y distensión abdominal, náuseas, diarrea acuosa, astenia, neuropatía por el déficit deB12 (pensar en gastritis autoinmune o sobrecrecimiento bacteriano), pérdida de peso (raro), retraso del crecimiento en niños, etc. Os dejo la lista entera por si os interesa. Tema 7 16  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO El diagnóstico es difícil de hacer, porque los métodos directos serían cultivo y es muy latoso, así que al final lo que realmente se usan son los métodos indirectos. Además, estas pruebas casi que se reducen a pacientes con predisposición genética. Tenemos tres posibles técnicas de diagnóstico. CULTIVO DE ASPIRACIÓN YEYUNAL Gold estándar, pero no se hace nunca. Realmente es difícil de realizar ya que consiste en meter una sonda hasta el yeyuno y tomar una muestra. Decir que no existen valores estándar para comparar y que solo se suele hacer en investigación. TEST DE HIDRÓGENO (GLUCOSA Y LACTULOSA) Cuando se come un alimento y no se degrada, se forma mucho aire que se elimina por el hidrógeno espirado. Se caracteriza porque estos pacientes espiran mucho metano. Es una forma indirecta de hacer un diagnóstico, pero es el método que se suele utilizar. *** Anotación explicativa de Flash, que no ha explicado para variar: Las bacterias intestinales tienen la capacidad de descomponer los azucares liberando hidrógeno, éste pasa al torrente circulatorio y de aquí al pulmón, expulsándose finalmente al exterior mediante la respiración (espiración). El test de hidrógeno espirado consiste en la medición de hidrógeno en el aire que respiramos tras la administración de un azúcar que nos va a servir de sustrato. Para la realización del test, el paciente sopla en un pequeño aparato que analiza el hidrógeno de su aliento (primera medición basal). Después se le administra el azúcar, en este caso glucosa, y se vuelvea medir el hidrógeno espirado (2ª medición). El test es positivo si la cantidad de hidrógeno en la 2ª medición es mayor que en la primera.*** Falsos positivos  tránsito rápido. Muchos falsos negativos  flora no productora de H+. No sirve si el sobrecrecimiento está en tramos distales del intestino. Tema 7 17  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA D-xilosa C14: o Necesita servicio de medicina nuclear o Variante  C13 (Helicobacter pylori). C-sorbitol: en estudio. TEST DE SCHILLING + ATB Sirve para ver el déficit de B12. No lo ha explicado. En la práctica clínica no se hace jamás. DIAGNÓSTICO REAL. Al final, lo que se suele hacer en la práctica clínica es un tratamiento empírico. Si tenemos sospecha diagnóstica, el enfermo presenta alguna predisposición y no podemos hacer el test, hacemos este tratamiento con Rifaximina (que es muy selectivo para la microbiota intestinal, así que no va a tener muchos efectos secundarios) y si el paciente mejora asumimos que tenía sobrecrecimiento. TRATAMIENTO Intentar corregir el factor desencadenante.  Reconstrucción quirúrgica. Por ejemplo, si el paciente tiene un asa ciega muy larga se puede hacer una resección.  Estenosis en la fístula de Crohn: el tratamiento será operarla. Procinéticos (si predomina un trastorno motor): para favorecer que salga, pero se suelen usar poco porque son poco útiles. Laxantes osmóticos (polietelinglicol) que lo que hacen es arrastrar con todo lo que encuentran a su paso, favorecen el tránsito intestinal. Corregir si hay déficits nutricionales (B12, etc). Antibióticos: hay pocos estudios sobre la eficacia, dosis y tiempos. Es el tratamiento que se usa normalmente y se suelen poner ciclos de 10 días. En caso de haber un factor desencadenante claro, se actúa sobre este. En otras ocasiones, hay enfermos en los que no se puede corregir la causa subyacente (por ejemplo: miopatía que hace que el intestino no funcione), de manera que lo que se hace es poner ciclos repetidos de antibióticos. Se suelen utilizar:  Rifaximina, actúa sobre el intestino y se tolera muy bien. Pocas resistencias y pocos efectos secundarios. Es el que más se usa.  Ciprofloxacino.  Metronidazol. En caso de que la clínica recidive con frecuencia, se van rotando fármacos para evitar resistencias. Prebióticos/probióticos. Se usan para evitar que haya sobrecimiento. Corticoides; no se suele dar, solo si el sobrecrecimiento es exagerado, o no se responde bien a los antibióticos. Reducen la inflamación mucosa secundaria. Tema 7 18