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Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 7: SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Profesora: Patricia López Vallejos...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 7: SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN Profesora: Patricia López Vallejos 7.1. ENFERMEDAD CELIACA CONCEPTO Y PREVALENCIA La enfermedad celiaca (EC) es una enfermedad sistémica permanente y crónica mediada inmunológicamente. Está inducida por el gluten (factor extrínseco), así como las prolaminas relacionadas, en individuos con predisposición genética. Es una enfermad muy importante porque es muy prevalente y cada vez se ve más que hay muchos casos sin diagnosticar. Es el trastorno inflamatorio más frecuente en los países occidentales. La prevalencia es de 1% de la población general. Es más frecuente en mujeres 2:1 (como casi todas las enfermedades inmunológicas y autoinmunes). Existen 3-13 casos por cada 1000 niños entre 2 y 15 años. Esta patología da síntomas de malabsorción intestinal (esteatorrea (heces grasas que flotan en el agua), pérdida de peso, deficiencias vitamínicas…). Además de esto encontraremos unos cambios histológicos característicos en la biopsia del intestino delgado (fundamental para el diagnóstico, sobre todo en adultos). Sin embargo, si cumple una dieta exenta de gluten estos cambios histológicos y los síntomas consecuentes desaparecen. La dieta exenta de gluten es necesaria para el diagnóstico. ETIOPATOGENIA Está asociada con haplotipos HLA (son NECESARIOS, pero no suficientes): DQ2: en el 92 – 95% de los celiacos y en el 20-30% de la población normal. Es el más frecuente. DQ8: presente en el 5-7 % de los celiacos. Otros genes implicados (HLA y no HLA). Hoy día los pacientes que no tengan DQ2 o DQ8 positivo mínimo en heterocigosis, se dice que no tienen celiaquía. Ante la sospecha de celiaquía es imprescindible la realización de los HLA de los que hemos hablado. Si dan positivos habrá que realizarlos también a los familiares de primer grado debido a que es más Tema 7 1  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA frecuente en familiares de primer grado y en gemelos:  10-20% en familiares de primer grado, riesgo de padecer celiaquía.  30% en familiares de primer grado con idéntico HLA. Si se detecta caso índice, se estudia a los familiares de primer grado para descartarlo.  80% en gemelos monocigóticos. Normalmente, si el test de serología sale positivo, el laboratorio hace directamente también el estudio de haplotipos HLA. FACTORES AMBIENTALES Son los factores que van a desencadenar la enfermad y que habrá que evitar para conseguir una mejoría: Dieta  gluten (este es el más importante). Trigo  Gliadina (alcohol soluble)  prolaminas.  Glutenina (alcohol insoluble). Prolamina de la cebada secalinas. Prolaminas del centeno: hordeinas. Prolaminas de la avena: aveninas. Fármacos: INF – α. Infecciones intestinales: rotavirus, adenovirus… FACTORES DE RIESGO  Familiares de primer grado (5 – 20%). Hasta un 20% pueden desarrollar enfermedad celiaca.Es el principal grupo de riesgo.  Síndrome de Down (6 – 12%). A todos los niños con síndrome de Down hay que hacerle un despistaje de celiaquía, aunque no tengan síntomas. Tienen un riesgo 5 veces mayor que la población general.  Déficit selectivo de IgA (5 – 8%). En estos pacientes es más difícil diagnosticar la celiaquía, porque el test serológico que se suele hacer es de las IgA, y en estos pacientes, como tienen menos niveles de IgA puede dar falso negativo. Para evitar errores, pedimos también los niveles de IgA totales y así los vemos en proporción.  Diabetes mellitus tipo I (5 – 6%).  Tiroiditis autoinmune (2 – 5%). En la EC tiroiditis autoinmune puede ocurrir hasta en un 10%  Enfermedades digestivas.  Enfermedades autoinmunes.  Trastornos neurológicos y psiquiátricos. Tema 7 2  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Otras: Síndrome de Turner, infertilidad, osteopenia (1-3.4%, se puede plantear screening en osteopenias prematuras sin otros factores), enfermedad hepática… Los señalados en negrita son los más importantes. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN 1. Forma clásica (típica): tiene síntomas intraintestinales/extraintestinales. Test serológicos positivos, pruebas genéticas y biopsia positiva. Es aquella que cursa con síntomas claros de malabsorción: típico niño que empieza a perder peso, tiene diarrea y desnutrición proteico- calórica, anemia y dolor abdominal. Es raro verla en adultos. 2. Forma paucimonosintomatica (atípica): síntomas gastrointestinales leves o inexistentes, con manifestaciones extraintestinales predominantemente, como anemia, osteopenia, infertilidad, estatura corta… (como una mujer que no se queda embarazada, anemia ferropénica de causa no filiada, mujeres jóvenes con descalcificación de huesos excesiva, infertilidad, abortos de repetición síntomas digestivos inespecíficos como flatulencias, etc.). Es la típica presentación de los adultos. *DIFERENCIA: La típica sí tiene síntomas y la atípica NO tiene síntomas. 3. Silente: todas las pruebas positivas (AC positivos y cambios histológicos), pero no da síntomas. Es la típica forma presente en familiares de primer grado. 4. Latente: todo positivo, pero no tiene una atrofia vellositaria (asintomática), es decir biopsia normal. En ocasiones la serología es negativa. Como la anterior, no da síntomas. Es decir, son pacientes que no tienen celiaquía, pero la pueden desarrollar. Es típico de pacientes a los que en su día se les diagnóstico la enfermedad (normalmente de niños) y respondieron a la dieta sin gluten, pero que ahora si introducen el gluten en la dieta no presentan clínica ni alteración histológica y pueden tener los AC positivos o negativos. 5. Potencial: esto solo tiene positivo la predisposición genética. Y como los dos anteriores es asintomática. Es decir, potencialmente puedes tener una celiaquía, pero no la tienes. 6. Refractaria: es aquella que no responde al tratamiento de la celiaquía (dieta sin gluten) a pesar de estar bien diagnosticada. Puede desarrollar complicaciones. En algunos casos se debe a una exposición inadvertida al gluten (por ejemplo, la profesora tuvo un caso hace unos años de una paciente que no había manera de que mejorara, un día se mudó de casa y mejoró de repente; resulta que su antigua vivienda estaba justo encima de una panadería y de la harina del ambiente ya le daba reacción). La tabla si hay que vérsela. Tema 7 3  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNTOMAS TÍPICOS Son síntomas típicos, lo que no quiere decir que sean los más frecuentes. Diarrea crónica. Distensión abdominal, porque se producen más gases y también sobrecrecimiento bacteriano. Desnutrición. Anorexia, debida a la desnutrición y la diarrea. SÍNTOMAS ATÍPICOS DIGESTIVOS Son los más frecuentes. Dispepsia (es indigestión, y provoca dolor en la parte alta del abdomen). Dolor abdominal recidivante. Vómitos recidivantes. Pirosis (sensación de quemadura que sube desde el estómago a la faringe). Regurgitación. Diarrea crónica funcional. SII (síndrome de intestino irritable). Con predominio de diarrea. A todos los cuadros de intestino irritable se les hace prueba de enfermedad celiaca por si acaso. SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS Son los típicos síntomas que el paciente no asocia a la EC ni les da mucha importancia así que en un principio no lo comenta en consulta, pero una vez comenzado el tratamiento sí comentan que se encuentran mejor de tal problema. La profesora dice que el gluten para los celiacos es casi como un veneno, les afecta a nivel general y a veces con “tonterías” como el estado del pelo o la piel. Anemia ferropénica. SIGNO PRINCIPAL. Una anemia ferropénica que no esté justificada por la menstruación obliga a descartar celiaquía. Osteopenia u osteoporosis. Sin causa aparente y en pacientes que por su edad no tiene mucho sentido que tengan este problema. Dermatitis herpetiforme (más frecuente en adultos. Lesiones en las zonas de extensión de carácter pruriginoso asociadas a la celiaquía, es muy típico, sobre todo a nivel de los codos), hiperqueratosis folicular, erupciones cutáneas. Aftas orales recidivantes. Muy frecuentes. Hipertransaminasemia de causa no filiada (este es especialmente importante, hay que pedir los niveles de transaminasa siempre que se sospeche de celiaquía). Casi todos los pacientes que acuden a consulta de digestivo salen con una serología de celiaquía hecha. IPE. Insuficiencia pancreática exocrina  diarrea, pérdida de peso, con disminución de enzimas pancreáticas en las heces. Tema 7 4  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Astenia, irritabilidad, ansiedad, depresión. Provoca alteraciones en el estado de ánimo. Miopatía proximal, parestesias, tetania. En casos muy avanzados. Cefaleas, epilepsia, ataxia (No es frecuente en niños, sí apareciera nos hace necesario descartar la celiaquía), neuropatía periférica. La celiaquía da también muchas alteraciones neurológicas, no es extraño hacer algún despistaje de celiaquía en neurología. Alteraciones en el esmalte dental. Esto es menos frecuente. Infertilidad, abortos de repetición, amenorrea. IMPORTANTE, se ve con frecuencia. Hipoesplenismo. Por todos estos posibles síntomas decimos que se trata de una enfermedad sistémica. ENFERMEDADES ASOCIADAS (mirar la lista por encima) Todas las enfermedades autoinmunes hacen sospechar de enfermedad digestiva. Lo mismo sucede también en relacionadas con trastornos neurológicos y psiquiátricos. Especial atención a DM tipo I, tiroiditis autoinmune y déficit selectivo de IgA. Cuando ocurre alguna de estas tres cosas (o las tres), alta sospecha de celiaquía. Son las enfermedades con las que debemos sospechar celiaquía asociada. Esta tabla leedla. Quedaos con los tres mencionados anteriormente, así como con el S. Down, síndromes cerebelosos y ataxia. Mirarlo solo por encima, porque ha dicho que tampoco hay que saberlas todas porque a la hora de la verdad a casi todos los pacientes que llegan a digestivo se les acaba haciendo la prueba para EC. DIAGNÓSTICO. TIENEN QUE SER POSITIVAS ¾ PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO (serología, …)  Sospecha clínica: comprobar grupos de riesgo. Preguntar siempre síntomas típicos y atípicos (anemia ferropénica, hipertransaminasemia de causa no filiada, historia de abortos de repetición, Tema 7 5  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DMI, etc.). IMPORTANTES los antecedentes familiares.  Serología: Es un simple análisis de sangre. Si la serología es positiva nos confirma la enfermad practica y si es negativa y sigue habiendo sospecha será conveniente una biopsia.  Histología  se realiza de la segunda porción duodenal.  Genética: recordar la importancia de los familiares. Determinar HLA.  Respuesta a la dieta sin gluten. Es fundamental porque hay muchas enfermedades raras que se asemejan a la celiaquía. Los síntomas, serología y biopsias no son patognomónicos de la enfermedad, de manera que es necesario que el enfermo mejore su sintomatología ante una dieta sin gluten para hablar de paciente celiaco. SEROLOGÍA Los test serológicos para el diagnóstico de la EC son de los más precisos dentro de las enfermedades autoinmunes e inflamatorias.  Anticuerpos antigliadina: son bastante antiguos y en la actualidad se encuentran en desuso.  IgA e IgG: Los IgA son más sensibles, pero sobre todo más específicos que los IgG: entre un 80-90%, con menor especificidad en adultos que en niños.  Siempre hay que solicitar IgA total (déficit selectivo de IgA es población de riesgo de celiaquía). Si el paciente tiene un déficit selectivo de IgA y hacemos la prueba de la EC, nos puede dar un falso negativo (porque sus valores son de por sí más bajos), pero si pedimos las IgA totales podemos poner los valores obtenidos en contexto y vemos que, en proporción, no es un test negativo**. Si la IgA es normal, podemos utilizar los tests serológicos asociados a la misma. Si tiene déficit selectivo de IgA, hay que hacer los tests serológicos asociados a IgG. **Es decir, en los enfermos celiacos las IgA están elevadas. Una persona con déficit selectivo de IgA tiene valores menores, pero si vemos sus IgA totales, nos damos cuenta que respecto a los valores totales sus IgA sí que están elevadas.  Son marcadores de permeabilidad intestinal. Estos anticuerpos aparecen cuando existe un daño en el tejido intestinal, así que pueden estar elevados en otras entidades.  Anticuerpos antiendomisio:  IgA e IgG.  Inmunofluorescencia indirecta, con sustratos de simio o de cordón umbilical.  Son muy específicos casi al 100% (son los más específicos) y sensibles en un 95%, o sea que si da positivo vas atener una celiaquía.  Se asocia a la gravedad de las lesiones disminuyendo en las formas más leves de atrofia de la mucosa (no tienen la suficiente carga como para dar +), y en los niños menores de 2 años. Tema 7 6  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  El problema es que son caros y laboriosos de conseguir, así como dependientes del observador, de manera que están perdiendo valor hoy en día.  Los antiendomisio solo se determinan si los antitransglutaminasas son positivos.  Anticuerpos antitransglutaminasa tisular:  IgA e IgG.  En 1997 se identificó la TG tisular 2 como el sustrato contra el que se dirigían los EMA.  ELISA, se cuantifica numéricamente, reproductible.  Sensibilidad y especificidad del 95% y 99% respectivamente. Es el test de elección para el diagnóstico.  ESPGHAN 2012: Test recomendado para el diagnóstico, dejando el EMA para los casos de títulos bajos, dudosos o en los que no se quiere realizar la biopsia.  Los títulos bajos de estos AC se han descrito en otras enfermedades autoinmunes, infecciones, tumores, daño miocárdico, enfermedades hepáticas y psoriasis.  En niños, si presentan clínica compatible con la EC y unos títulos de estos anticuerpos 10 veces superiores a lo normal, se les puede diagnosticar ya como celiacos sin necesidad de hacerles biopsia. En adultos, aunque se cumplan estos criterios sí que es necesaria la biopsia como diagnóstico diferencial para descartar otras patologías.  Son muy rápidos y fáciles de conseguir.  Anticuerpos frente a péptido desaminados de la gliadina (APDG)  LEER, no se utilizan.  IgG e IgA.  AC frente a los péptidos procedentes de la gliadina tras desaminación por la TGt.  IgG más sensible y específica que las otras IgG en: diagnóstico en los déficits graves de IgA, y en los niños menores de 2 años. En adultos se realizan pocas veces. En general, la sensibilidad de estos anticuerpos depende del grado de daño histológico que haga la enfermedad en el duodeno. Cuanto mayor sea el daño (atrofia total), más certeza de serología positiva. La sensibilidad de todos los Ac decrece en los casos de enteropatía leve, en ausencia de atrofia vellositaria. Ejemplo: en una enteropatía leve (mínima infiltración por linfocitos en la que todavía no ha llegado la atrofia), los test de anticuerpos pueden ser falsamente negativos. Así que cuanto menor sea el daño histológico, menos sensible es la serología; por eso no podemos hacer diagnóstico de EC sin biopsia que lo confirme, porque si el daño es muy leve nos puede dar serología negativa cuando sí que existe la enfermedad. Biomarcadores en estudio: microarrays, técnicas proteomicas y metabonómicas. La serología se utiliza también para el seguimiento del paciente. Cuando comienzan el tratamiento, los títulos de anticuerpo van disminuyendo progresivamente, y a los 6-24 meses la serología ya da negativa. A partir de este momento se les hacen controles periódicos más espaciados (1 vez al año, por ejemplo) que puede solicitar el médico de familia (no es necesario que sea el especialista) y que sirven para detectar la exposición al gluten (que puede ser inadvertida por el paciente). Tema 7 7  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA HISTOLOGÍA La biopsia de la mucosa intestinal es el gold-standard para el diagnóstico de la EC (enfermedad celiaca), se toman por endoscopia digestiva alta. Las pruebas serológicas son test de screening (despistaje), cuando dan positivo se hace biopsia para confirmar. Cuando dan negativo, como ya hemos dicho, es conveniente realizar también la biopsia por la posibilidad de que sea un falso negativo debido a que la lesión es leve. En la endoscopia se ve una imagen típica festoneada de los pliegues duodenales, o disminución- ausencia de estos. La distribución de las alteraciones es parcheada, por eso es importante coger varias biopsias (al menos cuatro de duodeno distal y una o dos de bulbo). Se deben tomar de 4 a 6 biopsias, y al menos una de ellas de bulbo duodenal (recomendación de la ESPGHAN) Es importante tomar una muestra de bulbo porque hay un tipo de celiaquía que afecta solamente al bulbo duodenal. Las muestras de biopsia deben ser orientadas en un medio de soporte con las vellosidades hacia arriba. En Badajoz, también hacemos citometría de flujo, y en caso de ver infiltrado de mononucleares, podría hacernos sospechar de una enfermedad más grave (neoplasia). Clasificaciones histológicas (EXAMEN) La clasificación de la enteropatía de la enf. celíaca a seguir es la de MARSH:  Tipo 0: No existen cambios detectables. Fase preinfiltrativa. Solo se podrían detectar con inmunohistoquímica.  Tipo 1 (MARSH I): Aumento de linfocitos intraepiteliales (más de 25 linfocitos por campo de gran aumento). Fase infiltrativa, está comenzando el proceso inflamatorio previo a la destrucción de las vellosidades. La serología suele ser negativa en un alto porcentaje.   Tipo 2 (MARSH II): Inflamación, apelotonamiento vellositario e hiperplasia de criptas con aumento de ratio criptas/vellosidades. Fase hiperplásica, crecen las criptas antes de que se atrofien las vellosidades. Las vellosidades todavía no están atrofiadas, pero se ven raritas. Fase inflamatoria o hiperplásica.  Tipo 3 (MARSH III): Inflamación grave, aplanamiento y atrofia de vellosidades, con hiperplasia de criptas. Fase destructuctiva. Hoy en día ha cambiado mucho, pero esta clasificación se sigue utilizando. Es muy frecuente que en las fases primarias (0 y 1) la serología sea negativa y en las fases más avanzadas (2 y 3) ya nos salga positiva. Tema 7 8  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Desde aquí hasta el apartado de Tto se lo ha saltado y en Flash tampoco venía, pero ella sí lo tenía en las diapositivas así que leedlo aunque sea para que os suene :) ESTUDIO GENÉTICO Utilidad del estudio genético:  Sospecha clínica, serología negativa y lesión histológica no concluyente.  Cribado en grupos de riesgo: en familiares de primer grado se ha demostrado un mayor rendimiento diagnóstico tomando muestras para biopsia en DQ2/DQ8 + independientemente de la serología. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. LEER. Necesitamos: respuesta cx, serológica e histológica a la dieta. Ayuda de estudio genético. Hay muchas enfermedades que producen atrofia linfocitaria y enteritis linfocitaria. Tema 7 9  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA ALGORITMO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Hay que saber que cuanto más avanzada sea la fase de la lesión histológica, más positivos serán los test serológicos (IMPORTANTE) El tratamiento es la dieta sin gluten. El cambio que viven los pacientes tras la mejoría debido a la dieta sin gluten es muy importante y se notan como estado general mucho mejor. Si no se lleva a cabo la dieta aumenta el riesgo de LNH (linfoma no Hodking), tumores intestinales (pero son casos raros). Lo normal Tema 7 10  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA es que la recuperación sea completa después del cambio en la dieta, la duración de la recuperación variará en función de la lesión intestinal previa. La dieta sin gluten disminuye (o directamente elimina) los síntomas y negativiza los anticuerpos. Se puede producir una curación del daño intestinal a los 6-24 meses (no todos los casos, puede persistir aumentos de lesión intestinal aislados). Si después de ese periodo no vemos una biopsia recuperada, habrá que revisar si se ha realizado correctamente el tratamiento dietético. La EC a veces también va asociada a la intolerancia a la lactosa porque al tener menos vellosidades también tienen menos lactasa. Por eso al principio del tratamiento también se les suele recomendar que disminuyan el consumo de productos con lactosa, para que los síntomas sean más llevaderos. ¡Lógicamente este tratamiento no tiene efectos secundarios! Los únicos inconvenientes son a nivel económico (los productos sin gluten suelen ser caros) y las implicaciones sociales y psicológicas que conlleva para el paciente (tienen que estar siempre pendientes de que los alimentos sean sin gluten vayan donde vayan, es una dieta especializada….) SEGUIMIENTO Se hace monitorización anual de anticuerpos, los cuales tienen que volverse negativos al poco tiempo de empezar con la dieta sin gluten. Como ya hemos dicho antes, la causa más frecuente de que los AC se vuelvan a positivizar es la exposición al gluten (inadvertida o voluntaria) Curiosidad: Incluso freír en un aceite que se ha usado anteriormente para freír algo con gluten hay que evitarlo. 7.2. ENFERMEDAD DE WHIPPLE CONCEPTO Es un trastorno sistémico muy poco frecuente, cuya etiología es infecciosa (bacteriana) y produce malabsorción y otras manifestaciones clínicas. La profesora dice que lo ha visto una vez en su vida. Fue descrita por Whipple (1907): “Pérdida gradual de peso y de fuerza con esteatorrea y otros signos abdominales inespecíficos y una artritis múltiple peculiar”, y lipodistrofia intestinal en la biopsia (actualmente esto no ocurre). Causada por la bacteria Tropheryma whipplei (gram +) Tropho + erima: Barrera para la alimentación. A partir del epitelio intestinal puede afectar a diversos sistemas del organismo. A pesar de su baja frecuencia es muy importante que la tengamos en mente porque si no se trata es mortal. MICROBIOLOGÍA Es una actinobacteria Gram+ con membrana plasmática trilamelar rodeada de pared celular. Se tiñe con PAS+. Es un microorganismo relativamente frecuente pero solo en una minoría de pacientes produce enfermedad (se sospecha de alguna alteración genética que haga que esto ocurra). Tema 7 11  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA MANIFESTACIONES CLÍNICAS ** Dice que no quiere que nos sepamos todos los síntomas. Leedlo todo y quedaos con lo más importante (hiperpigmentación, afectación del SNC, etc.). He señalado en negrita lo fundamental. La presentación habitual es diarrea* + fiebre + pérdida de peso (IMPORTANTE) Además encontramos manifestaciones extraintestinales que pueden preceder en años a la triada clásica, sobre todo la artritis no deformante. *Muy importante!: la diarrea es CRÓNICA, si llega con esta triada, pero diarrea aguda, lo más normal es que sea una gastroenteritis. Aunque la bacteria tiene preferencia por el epitelio intestinal, también puede infectar otros sistemas, por eso es una enfermedad sistémica. A partir del epitelio intestinal (puerta de entrada) va afectando a otros órganos: Manifestaciones articulares: artralgias y oligopoliartritis migratoria en grandes articulaciones. Suelen ser las primeras en aparecer, llegando a preceder en unos 6 años al diagnóstico. Manifestaciones gastrointestinales: diarrea, malnutrición, anemia ferropénica, distensión abdominal, adenopatías y ascitis por bajas proteínas. Suelen ser los síntomas que aparecen ya al final. Manifestaciones sistémicas:  Pigmentación piel (hiperpigmentación siempre pensar: Addison, enf. Whipple o hemocromatosis). Sobre todo en estadios tardíos.  Serositis.  Anemia de trastorno crónico, además de la ferropénica.  Enfermedad cardiovascular: por infección de las válvulas cardiacas por parte de la bacteria o ICC (disnea). o Endocarditis con cultivo negativo (esto es lo importantes de la enfermedad cardiovascular).  No asociado a enfermedad GI o articular.  ↑ Fibrosis. No calcificaciones. Verrugas de tamaño medio.  ≈ Fiebre Q.  PCR válvula.  Púrpura no trombocitopénica. SNC. Son importantes porque marcan mucho el diagnóstico y el pronóstico más grave (es ya en los estadios más avanzados de la enfermedad). Triada: demencia + oftalmoplejía + mioclonias  Patognomónicas (importante porque hay pocas cosas en medicina que son patognomónicas), no son frecuentes: o Miorritmia oculomasticatoria. o Miorritmia oculo-facial-esquelética.  Demencia en grado variable (más común).  Parálisis supranuclear de la mirada vertical.  Ataxia cerebelosa. Tema 7 12  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOSPECHA DIAGNÓSTICA FOD: fiebre de origen desconocido. Todas alteraciones no le pasan de repente a una persona si no están relacionadas, así que pensamos en Whipple. La hipoalbuminemia y la anemia ferropénica pueden ser la manifestación de la malabsorción. DIAGNÓSTICO El método de diagnóstico de elección es la endoscopia digestiva alta (EDA) y la biopsia de intestino delgado. La mayoría de los pacientes, presentan lesiones duodenales  atrofia vellositaria y de pliegues con parcheado blanquecino (linfagiectasia), pero estas alteraciones no son patognomónicas. La prueba que nos confirma sin dudas la infección es la PCR, que se puede hacer de LCR. La endoscopia es normal en un 25% de los casos (en este caso habría que confirmar con biopsia). Si la EDA y la biopsia son normales, a veces se puede hacer una cápsula para ver áreas más distales que no se pueden ver con endoscopia. Tema 7 13  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA BIOPSIA ID En la biopsia lo que encontraremos es una infiltración de macrófagos espumosos que se tiñen de rojo (PAS+). No solo los encontraremos en el intestino si no que lo podemos encontrar en todo el tracto gastrointestinal (no son patognomónicos) y todos los órganos extradigestivos que se hayan visto afectados. Habría que hacer un diagnóstico diferencial con infección por micobacterias, porque también se tiñen igual. Diagnóstico diferencial: Infección por M. avium intracelular. Bacteria que afecta también al ID produciendo unalesión similar. DIAGNÓSTICO: Biopsia con PAS + PCR en intestino y otros tejidos PAS +. La mucosa muestra infiltración difusa Muchos macrófagos con partículas por macrófagos y depósitos lipídicos en granulares PAS+, que son lisosomas con forma de gota. Criptas “sin punta” bacterias dentro. TRATAMIENTO Con el tratamiento antibiótico (de amplio espectro) hay mejoría rápida y las manifestaciones de malabsorción mejoran rápidamente. Son tratamientos muy prolongados con dos fases: inducción (carga de Ab muy grande) y mantenimiento (puede prolongarse hasta 1-2 años). El tratamiento consiste en (que os suenen los nombres):  Inducción 14 días: Meropenem o Ceftriaxona IV  Mantenimiento 12 meses: Trimeptropin sulfametoxazol oral Si hay afectación neurológica, el tratamiento antibiótico debe ser muy prolongado (1 año al menos). Si hay afectación neurológica las recurrencias son muy comunes y en ocasiones se producen lesiones irreversibles. En caso de haber daños neurológicos importantes, el pronóstico de los pacientes es muy malo (supervivencia del 50% en 4 años). Tema 7 14  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PRONÓSTICO Sin tratamiento es una enfermedad mortal. Tiene alta tasa de recidivas sobre todo si existe alteración neurológica. **De Whipple quedaos con las 4 cosas más importantes de cada apartado, no va a calentarnos la cabeza con preguntas difíciles en el examen. 7.3. SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTRODUCCIÓN Debemos saber que el intestino no es estéril, sino que hay muchas bacterias, (entre 500 y 800 especies diferentes) sobre todo en el colon. En cada zona predominan una clase de bacterias. Por ejemplo, en el colon predominan los anaerobios mientras que en el intestino delgado predominan las Gram -. Entre las funciones de la microbiota se encuentran:  Elaborar vitaminas.  Producir ácidos grasos de cadena corta (crecimiento celular normal).  Protección frente a cepas patógenas.  Desarrollo del sistema inmunológico. DEFINICIÓN Síndrome malabsortivo atribuido a un número excesivo de bacterias. Suele haber una causa de base. **Ha leído toda la tabla. Estasis intestinal. Con los movimientos peristálticos, el intestino va haciendo una limpieza de las bacterias evitando que proliferen en exceso; de manera que, todo lo que impida la motilidad intestinal normal favorece el aumento descontrolado de la microbiota. Lo mismo ocurre con las estenosis y las zonas ciegas, en las que se pueden acumular las bacterias y no se tiene un buen acceso para “limpiar” esos sitios. Tema 7 15  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Comunicaciones anómalas. En estas comunicaciones es normal que exista una zona de asa ciega que puede actuar como “reservorio” en el que se concentran y proliferan descontroladamente las bacterias. Causas multifactoriales. En los sujetos que tengan alguna deficiencia inmunológica, es más fácil que se descontrole la reproducción de la microbiota. Ha dicho que no pretende que lo sepamos todo, simplemente que entendamos por qué puede producirse un sobrecrecimiento bacteriano. CONSECUENCIAS DEL SOBRECRECIMIENTO  Malabsorción de grasas. No se degradan bien los ácidos biliares, por lo que no hay emulsión grasa.  Malabsorción de hidratos de carbono. Algunos azúcares son degradados por las bacterias. Existe déficit de disacaridasas por daño del enterocito.  Malabsorción de ácido fólico.  Malabsorción de proteínas: se produce una enteropatía en la que se pierden proteínas, y existe un aumento de la producción de amonio, lo que puede producir encefalopatía hepática.  Malabsorción de vitamina B12. La B12 es sintetizada por bacterias, pero otras bacterias pueden impedir su absorción. En resumen, hay una malabsorción de todos los nutrientes. A parte de esto, también se produce diarrea, como en todos los síndromes de malabsorción. La profesora ha mencionado solo lo que está en negrita, la línea principal. Lo demás en cada punto son explicaciones de las diapositivas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Flatulencias y distensión abdominal, náuseas, diarrea acuosa, astenia, neuropatía por el déficit deB12 (pensar en gastritis autoinmune o sobrecrecimiento bacteriano), pérdida de peso (raro), retraso del crecimiento en niños, etc. Os dejo la lista entera por si os interesa. Tema 7 16  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA DIAGNÓSTICO El diagnóstico es difícil de hacer, porque los métodos directos serían cultivo y es muy latoso, así que al final lo que realmente se usan son los métodos indirectos. Además, estas pruebas casi que se reducen a pacientes con predisposición genética. Tenemos tres posibles técnicas de diagnóstico. CULTIVO DE ASPIRACIÓN YEYUNAL Gold estándar, pero no se hace nunca. Realmente es difícil de realizar ya que consiste en meter una sonda hasta el yeyuno y tomar una muestra. Decir que no existen valores estándar para comparar y que solo se suele hacer en investigación. TEST DE HIDRÓGENO (GLUCOSA Y LACTULOSA) Cuando se come un alimento y no se degrada, se forma mucho aire que se elimina por el hidrógeno espirado. Se caracteriza porque estos pacientes espiran mucho metano. Es una forma indirecta de hacer un diagnóstico, pero es el método que se suele utilizar. *** Anotación explicativa de Flash, que no ha explicado para variar: Las bacterias intestinales tienen la capacidad de descomponer los azucares liberando hidrógeno, éste pasa al torrente circulatorio y de aquí al pulmón, expulsándose finalmente al exterior mediante la respiración (espiración). El test de hidrógeno espirado consiste en la medición de hidrógeno en el aire que respiramos tras la administración de un azúcar que nos va a servir de sustrato. Para la realización del test, el paciente sopla en un pequeño aparato que analiza el hidrógeno de su aliento (primera medición basal). Después se le administra el azúcar, en este caso glucosa, y se vuelvea medir el hidrógeno espirado (2ª medición). El test es positivo si la cantidad de hidrógeno en la 2ª medición es mayor que en la primera.*** Falsos positivos  tránsito rápido. Muchos falsos negativos  flora no productora de H+. No sirve si el sobrecrecimiento está en tramos distales del intestino. Tema 7 17  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA D-xilosa C14: o Necesita servicio de medicina nuclear o Variante  C13 (Helicobacter pylori). C-sorbitol: en estudio. TEST DE SCHILLING + ATB Sirve para ver el déficit de B12. No lo ha explicado. En la práctica clínica no se hace jamás. DIAGNÓSTICO REAL. Al final, lo que se suele hacer en la práctica clínica es un tratamiento empírico. Si tenemos sospecha diagnóstica, el enfermo presenta alguna predisposición y no podemos hacer el test, hacemos este tratamiento con Rifaximina (que es muy selectivo para la microbiota intestinal, así que no va a tener muchos efectos secundarios) y si el paciente mejora asumimos que tenía sobrecrecimiento. TRATAMIENTO Intentar corregir el factor desencadenante.  Reconstrucción quirúrgica. Por ejemplo, si el paciente tiene un asa ciega muy larga se puede hacer una resección.  Estenosis en la fístula de Crohn: el tratamiento será operarla. Procinéticos (si predomina un trastorno motor): para favorecer que salga, pero se suelen usar poco porque son poco útiles. Laxantes osmóticos (polietelinglicol) que lo que hacen es arrastrar con todo lo que encuentran a su paso, favorecen el tránsito intestinal. Corregir si hay déficits nutricionales (B12, etc). Antibióticos: hay pocos estudios sobre la eficacia, dosis y tiempos. Es el tratamiento que se usa normalmente y se suelen poner ciclos de 10 días. En caso de haber un factor desencadenante claro, se actúa sobre este. En otras ocasiones, hay enfermos en los que no se puede corregir la causa subyacente (por ejemplo: miopatía que hace que el intestino no funcione), de manera que lo que se hace es poner ciclos repetidos de antibióticos. Se suelen utilizar:  Rifaximina, actúa sobre el intestino y se tolera muy bien. Pocas resistencias y pocos efectos secundarios. Es el que más se usa.  Ciprofloxacino.  Metronidazol. En caso de que la clínica recidive con frecuencia, se van rotando fármacos para evitar resistencias. Prebióticos/probióticos. Se usan para evitar que haya sobrecimiento. Corticoides; no se suele dar, solo si el sobrecrecimiento es exagerado, o no se responde bien a los antibióticos. Reducen la inflamación mucosa secundaria. Tema 7 18  Profesora: Patricia López Vallejos Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) es un término general que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias que afectan al tubo digestivo, unas de causa conocida y otras de causa desconocida. Este término abarca patologías como: Colitis por radiación. Son secundarias a radioterapia de próstata, endometrio… que afectan al colon y al intestino delgado, como es la radioterapia pélvica. Colitis infecciosa. Es el DD más frecuente. Colitis isquémica. Producida por problemas tromboembólicos de las pequeñas arterias que llegan al colon. Muy frecuente en personas mayores. Colitis colágena. Colitis linfocítica. La colitis colágena y la linfocítica se meten dentro del grupo de las colitis microscópicas. Se caracterizan por diarreas acuosas, colonoscopia normal y los resultados de biopsias de la parte proximal del colon se aprecia un infiltrado microscópica de células inflamatorias. En la colitis colágena aparece una banda de colágena. Se tratan similar a las enfermedades inflamatorias intestinales. No son frecuentes. Por tanto, importante tener en cuenta aquellas diarreas de origen desconocido y colonoscopia normal: ¡Tomar biopsias de parte proximal del colon! Se sospecha de alguna colitis microscópica. Gastroenteritis eosinofílica (se desconoce la causa, pero sabe que se produce una invasión de eosinófilos a lo largo del tubo digestivo). Hiperplasia folicular linfoide. Aumento de linfocitos agregados, muy frecuente en gente joven y que, en caso de aparecer, lo hace en íleon terminal. Enfermedad de Behçet. Aunque todas las anteriores son enfermedades inflamatorias, nos vamos a centrar únicamente en las 2 siguientes: COLITIS ULCEROSA (CU). ENFERMEDAD DE CROHN (EC). Son enfermedades que cursan con una inflamación crónica del tubo digestivo, de causa no totalmente conocida (hay muchos factores implicados de ahí que no exista un tratamiento curativo) y de curso recidivante. Se producen brotes de actividad y fases de remisión hasta que se tiene otro brote. Con los tratamientos setratan los brotes de actividad, así como el mantenimiento de laremisión el máximo tiempo posible. Por esta razón, hay tratamiento de remisión de la actividad y de mantenimiento dela latencia. NO LO SUELE PREGUNTAR ✔ Más frecuente en blancos que en negros u orientales y en judíos que en no judíos. ✔ Incidencia similar en ambos sexos. ✔ La colitis ulcerosa es más frecuente que la enfermedad de Crohn. 🡺 Colitis ulcerosa: - Incidencia: 6-8/100000 hb - Prevalencia: 70-150/100000 hb 🡺 Enfermedad de Crohn: - Incidencia: 2/100000 hb - Prevalencia: 20-40/100000 hb Valores no mencionados ✔ Máxima incidencia entre los 15-35 años, sin embargo, podemos encontrar estas enfermedades a cualquier edad. Además, también está aumentando la incidencia en personas mayores de 50-60 años (segundo pico de incidencia). En España está aumentando mucho la prevalencia de la enfermedad. No se sabe si es por el aumento de nuevos casos o porque ahora se tiene mayor capacidad diagnóstica, que es lo más lógico. La gráfica hace referencias al aumento de los casos de EII en España. Patologías de etiología desconocida. Se da en pacientes genéticamente predispuestos, influenciados por unos factores ambientales y una microbiota intestinal particular que hace que se produzca una disfunción del sistema inmune, apareciendo la inflamación del intestino. Todas las evidencias actuales indican que la desregulación de la respuesta inmune, en personas genéticamente predisponentes, frente a la flora bacteriana residente y otros antígenos luminales, juegan un papel clave en la patogenia del daño tisular de la EII. Esta alteración es una respuesta exagerada, que estimula a las células plasmáticas, los PMN, las células T y los macrófagos. Ellos producen citoquinas, TNF-alfa y otras, dando una inflamación a nivel intestinal. Como se debe a una disfunción del sistema inmune, el tratamiento suele realizarse con inmunosupresores, con el fin de disminuir esa respuesta inflamatoria exagerada. ⮚ FACTORES GENÉTICOS: - Aumento de la incidencia y prevalencia en determinadas etnias. Enfermedad muy frecuente en los gitanos porque hay mucha agregación familiar (endogamia). - Agregación familiar: o El 5-20% de los pacientes tienen antecedentes familiares:IMP, no es una enfermedad hereditaria. ▪ Es el único factor de riesgo conocido hoy día.  ▪ En la EC es más frecuente que en la CU. ▪ No existe especificidad para una determinada forma de EII. Esto quiere decir que si tu madre padece EC no quiere decir que tu la vayas a tener, puedes tener otra EIIC como la CU. - Estudios de concordancia en gemelos homocigotos (bastante frecuente que los 2 estén afectos). ⮚ FACTORES AMBIENTALES. Los estudios no son tan concluyentes: - Lactancia materna. Puede tener un factor protector. - Factores dietéticos. - Anticonceptivos orales. - AINEs. No producen más riesgo de padecer la enfermedad, pero se ha visto que pueden provocar brotes en los pacientes con enfermedad inflamatoria. - Estatus social, ‘’es una enfermedad de ricos’’. A mayor estatus, mayor incidencia. - Alteraciones psicológicas/psiquiátricas. No está del todo claro. - Agentes infecciosos en la infancia: sarampión, rubeola, mycobacterias.. - Microflora intestinal. - Amigdalotomía/apendicectomía: disminuyen el riesgo de CU, ya que estos órganos contienen parte del sistema inmune. - Tabaco (factor ambiental más demostrado): mientras que en la enfermedad de Crohn el tabaco es un factor perjudicial, en la colitis ulcerosa el tabaco tiene un efecto protector. El tabaco aumenta el riesgo de padecer una enfermedad de Crohn. Además, juega un papel muy importante en la evolución de la enfermedad. Se ha visto que estos pacientes tienen más riesgos de brotes, hospitalizaciones, cirugía… peor respuesta a los tratamientos. En estos pacientes, una de las primeras medidas a tomar es que deje de fumar ya que, en general, mejora la evolución de la enfermedad. En la colitis ulcerosa se ha visto que hay pacientes que hacen un brote justo después de dejar de fumar.Influye en la evolución de la enfermedad y pese a que se desaconseje el tabaco de forma general, a estos pacientes les cuesta dejarlo por el temor a los brotes. MACROSCÓPICAMENTE La colitis ulcerosa suele comenzar (95% de los casos) a nivel rectal y se va extendiendo proximalmente hacia el colon (puede llegar hasta sigma, ángulo esplénico, ángulo hepático…). Además, nunca afecta al intestino delgado (en los casos en los que se produce una pancolitis que llega hasta ciego, se puede producir afectación ileal por continuidad pero no porque realmente llegue hasta I. delgado por definición). Las lesiones se producen de manera continuada, es decir sin dejar huecos sanos; y de manera circunferencial, es decir que se afecta todo el cilindro tanto por delante como detrás. La enfermedad de Crohn puede afectar desde la boca hacia el ano. Se trata de una afectación parcheada o discontinua; además, no es circunferencial (pueden existir úlceras en una de las caras mientras otra cara es normal). La afectación más frecuente es la ileocólica. Por otro lado, que en una enfermedad de Crohn haya afectación del colon es un signo de mal pronóstico. MICROSCÓPICAMENTE En la colitis ulcerosa está afectada exclusivamente la mucosa del colon, mientras que el resto de la pared intestinal está integra. Es decir, solo encontramos úlceras a nivel superficial o “en botón de camisa”. En la enfermedad de Crohn la afectación es transmural afectando a toda la pared intestinal. Al ser más profundas las úlceras de la pared, pueden llegar a producirse fístulas y abscesos extraluminales, los cuales pueden pegarse a los abscesos de otras asas produciendo dichas fístulas.  COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN Partes afectadas Recto o recto y colon Desde la boca hasta el ano (dice que es un poco burdo, pero lo dejamos así) Tipo de afectación Continua y circunferencial Discontinua/parcheada (se diferencia muy bien toda la zona con actividad inflamatoria de la zona que está normal) Compromiso de la pared Solo mucosa Transmural (todas las capas del intestino) Absceso de cripta Granulomas no (típico)🡪Son acumulaciones caseificantes Anatomía patológica de PMN. (típico) Distorsión Depleción de mucina glandularFibrosis Agregados linfoides D/d: tuberculosis. Tabla importante Aunque a nivel de anatomía patológica encontremos hallazgos muy típicos, estos no diagnostican por sí solos la enfermedad porque no son patognomónicos pero sí ayudan al diagnóstico. COLITIS ULCEROSA ✔ Seudopólipos: No son pólipos de verdad, son áreas de mucosa normal que están respetadas sin ulcerar, rodeadas de mucosa ulcerada. Indican la cronicidad y la gravedad de las lesiones.Imagen izquierda. ✔ Pérdida de la haustración: Se da en la colitis ulcerosa de larga evolución. El colon adquiere forma tubular, sin las típicas haustras. Imagen derecha. ENFERMEDAD DE CROHN ✔ Estenosis (patrón estenosante): como la afectación es transmural, a veces se produce un componente muy importante de fibrosis, dando estenosis intestinales. Imagen izquierda. ✔ Fístulas/Abscesos (patrón fistulizante): la úlcera se infecta, de forma que el absceso se junta con otra asa intestinal, con la vejiga, vagina o piel. La infección hace que se produzca una comunicación entre dos órganos huecos, provocando la fístula. Imagen derecha. ¡Ojo! Pacientes diagnosticados de EC con infecciones de orina de repetición, hay que sospechar de fístulas enterovesicales. Tanto en la CU como en la EC de larga evolución cuando hay afectación colónica puede dar lugar a cambios displásicos y aumentar el riesgo de cáncer de colon con respecto a la población general. CU: infiltrado de neutrófilo en criptas y absceso críptico EC: granulomas CUADRO CLÍNICO SÍNTOMAS - Diarrea sanguinolenta. Es el síntoma principal. La sangre que lleva la caca puede tener aspecto de mermelada de grosella cuando la afectación es muy grande y, otras veces, son pequeños pujos manchados de sangre. - Dolor abdominal. No suele ser un síntoma típico, se produce un retortijón antes de las deposiciones y que se alivia tras defecar, pero no es un dolor crónico característico de otras patologías. Le gusta poner esto en los casos clínicos del examen. - A menudo fiebre o febrícula y pérdida de peso en los casos más graves. - Afectación rectal: tenesmo rectal y estreñimiento. Hay pacientes que sólo tiene afectado el recto, entonces esta inflamación hace que continuamente esté segregando sangre, moco, pus… de esas úlceras y, por tanto, tienen la sensación de tener la ampolla rectal siempre llena presentando una urgencia defecatoria muy importante. Estos pacientes al ir al baño hacen esputos rectales (moco sanguinolento que no se considera una deposición) muy desagradables porque los pacientes no se quedan satisfechos ya que la ampolla sigue llena de contenido. A esto, se le conoce como tenesmo rectal (sensación de evacuación incompleta). En los pacientes con colitis distal, a veces, hacen estreñimientos paradójicos porque echan muchos esputos pero los mojones grandes no los expulsan bien. - En ocasiones, sólo fiebre, pérdida de peso o algunas de las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad. Estas enfermedades no sólo afectan al intestino y al colon sino que, a veces, afectan a otros órganos y sistemas porque tienen antígenos y epítopos parecidos interpretándolo como si fuera el epitelio del colon. HALLAZGOS FÍSICOS Son bastante inespecíficos. - Aparece cierta distensión abdominal (sobre todo si hay colitis extensa) y dolor a la palpación a lo largo del colon. - En casos graves puede aparecer fiebre, taquicardia e hipotensión arterial. Agobia más un brote de CU que de EC porque la CU puede tener un curso fulminante, perforarse el colon… HALLAZGOS ANALÍTICOS Son inespecíficos, pero suelen reflejar el grado de intensidad de la pérdida de sangre y la inflamación: - Anemia y déficit de hierro. Llama la atención en hombres, en mujeres puede aparecer también por la menstruación. - En fases graves y en pacientes febriles encontramos: · Leucocitosis · Elevación de parámetros de actividad inflamatoria, como la PCR · Calprotectina fecal. Es un biomarcador muy específico y el parámetro más fiable para ver la actividad de la enfermedad. Es una proteína que segregan los neutrófilos del colon (sobre todo) y del intestino. - Alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hipoalbuminemia… CLASIFICACION DE MONTREAL Todas las enfermedades se tienen que clasificar con vistas al pronóstico y al tratamiento. Con este método clasificamos la colitis ulcerosa según su extensión (E) y su gravedad (S) (valoramos la progresión y el comportamiento). Nos orienta para realizar el tratamiento. ⮚ Extensión: 🡺 E1: proctitis (recto).Afecta los últimos 10-15cm. 🡺 E2: distal/izquierda (hasta el ángulo esplénico). 🡺 E3: pancolitis/colitis extensa (más allá del ángulo esplénico). No serán muy efectivos los supositorios porque sólo llegan hasta el recto, por lo que usaremos la vía oral. ⮚ Gravedad: Es muy importante la remisión de la sangre en el pronóstico y en la respuesta al tratamiento. 🡺 S0 (remisión): asintomático. 🡺 S1 (leve): menos de 4 deposiciones al día (con más o menos sangre) con ausencia de enfermedad sistémica y RFA negativos (reactantes de fase aguda). Paciente come bien y hace vida normal. 🡺 S2 (moderada): más de 4 deposiciones y mínima toxicidad sistémica. El paciente comienza a tener malestar general. 🡺 S3 (grave): más de 6 deposiciones con sangre y afectación sistémica con FC >90 (taquicardia) + Tª >37’5ºC (febrícula) + Hb 6cm en el transverso y >7cm en el ciego. En la rx de la izquierda se aprecian niveles hidroaéreos y líquido indicativos de obstrucción intestinal. ✔ Ecografía/TAC abdominal: se utiliza para el estudio de masas inflamatorias o abscesos intraabdominales. En la ecografía se puede valorar la extensión de la enfermedad (se está poniendo de moda actualmente porque es rápida de hacer y se pueden hacer muchas. El problema es que tienes que saber hacerla y valorarla…) ✔ RMN pélvica/ECO endoanal. La RMN pélvica es la prueba de elección para el estudio de la EPA (enfermedad perianal) en la EC. (fístulas y abscesos perianales). La ECO endoanal se usa poco dado a las molestias que genera. ✔ Entero RNM: esta es la técnica Gold estándar y sirve para valorar la extensión, actividad y gravedad del I. delgado en la enfermedad de Crohn ya que podemos ver cómo está el intestino, así como, todo lo extraluminal (esto es muy importante porque no debemos olvidar que es una enfermedad penetrante en la que pueden aparecer fístulas, abscesos, etc.). RMN. Se aprecian úlceras hipercaptantes, son capaces de ver si el engrosamiento tiene actividad inflamatoria o es crónico. Signo del peine: mesenterio estirado por la inflamación que da aspecto de peine. Típico de EC. La colitis inclasificable se define como la imposibilidad de diagnosticar una CU o una EC a pesar de haber realizado endoscopia y biopsia. Sucede en un 10-30% de los pacientes. De esta forma, es importante diferenciar entre: ⮚ Colitis indeterminada: cuando los cambios histológicos de una pieza de resección quirúrgica, habitualmente tras una colectomía en el contexto de una colitis aguda grave, no pueden discriminar si se trata de una u otra entidad, pues aparecen características de ambas. ⮚ Colitis inclasificable: cuando el diagnóstico se hace con biopsias endoscópicas y no se es capaz de diferenciar entre una entidad u otra. Se solapan las características de las dos. Estos pacientes se tratan como si tuviesen CU hasta que se demuestre lo contrario porque presentan una afectación colónica. Si tuvieran afectación del yeyuno sería una EC.  Muy por encima. 🡺 Hemorroides. 🡺 Neoplasia de colon o de recto (sobre todo). Se puede producir tenesmo rectal igual que en una proctitis. 🡺 Divertículos o malformaciones arteriovenosas. 🡺 Proctitis por radiación: radiación de la pelvis, meses-años después, atrofia, telangiectasias, friabilidad y ulceraciones pequeñas. Siempre que se apliquen radiaciones en edometrio y en próstata, se produce una afectación de intestino por esa radiación (en mayor o menor grado). 🡺 Síndrome de Behçet: asociado a ulceraciones de la boca y uretritis. 🡺 Colitis isquémica: edad avanzada, recto respetado. 🡺 Síndrome de intestino irritable (dolor abdominal y diarrea): todas las exploraciones son normales. 🡺 Yeyunoileítis ulcerosa no granulomatosa. 🡺 Linfoma intestinal: hepatomegalia y adenopatías periféricas. 🡺 Colitis infecciosas: es el DD más importante que tenemos que hacer. Debemos tener en cuenta que no existen datos clínicos y endoscópicos que nos permitan diferenciarlasy, a veces, puede ser causa de precipitación de un brote de actividad. Debemos tener en cuenta varios factores predisponentes; como viajes, toma de ATB, fármacos, enfermedades inmunodepresivas, desnutrición… En estos casos realizaremos varias técnicas diagnósticas como coprocultivo, examen de heces, detección de toxinas, serología, técnicas de microscopia electrónica, PCR. Estos pacientes comienzan a tener síntomas de forma progresiva acompañándose de diarrea con sangre, dolor abdominal, sensación de malestar… (si fuera una gastroenteritis, el paciente diría que ha empezado con retortijones y diarrea con una evolución mucho más rápida) Las colitis infecciosas pueden estar causadas por los siguientes gérmenes enteroinvasivos: - Shigella - Salmonella - Amebiasis - Yersinia - Campylobacter  - Linfogranuloma venéreo (LGV) - Chlamydia no LGV - Gonococia - Colitis pseudomembranosa (toxina de Clostridium difficile) - Tuberculosis - CMV (ante un brote grave corticorefractario descartar sobreinfección por este germen) A todo paciente que ingresa con un brote grave o moderado de CU, aunque ya esté diagnosticado, hay que sacar un coprocultivo y un clostridium para valorar que no haya algo sobreañadido a la actividad de la enfermedad. ⮚ Fístulas, abscesos y estenosis: más frecuentes en EC. ⮚ Perforación. Se suele dar en CU muy graves. ⮚ Megacolon tóxico ⮚ Carcinoma PERFORACIÓN Es típica porque la pared está muy adelgazada, siendo más frecuentes en CU graves. Se manifiesta como una peritonitis aguda con signos de inflamación peritoneal y aire libre bajo el diafragma en la radiografía de abdomen. Supone una indicación de colectomía urgente. ¡Es importante estar pendiente de los pacientes que tienen dosis altas de corticoides y presentan signos de irritación peritoneal! MEGACOLON TÓXICO IMPORTANTE El megacolon tóxico es la dilatación del colon mayor a 6 cm acompañada de datos de toxemia como fiebre, taquicardia, hipotensión, desequilibrio electrolítico, etc. La afectación sistémica es muy importante porque puedes tener un paciente con un megacolon de más de 6 cm y encontrarse bien. Es más frecuente en CU que en EC. Puede estar precipitado por la ingesta de agentes inhibidores de la motilidad, preparación del colon para una colonoscopia y enema opaco, alteraciones metabólicas como la hipopotasemia…  El megacolon tóxico produce una disminución de la diarrea, creando la falsa impresión de que la colitis está mejorando. El megacolon no vuelve a contraerse, por lo que ante un brote grave de CU que se cura rápidamente hay que sospechar esta complicación. La localización más frecuente es el colon transverso. Supone una mortalidad del 30% si se produce perforación. Actuaremos realizando un tratamiento médico intensivo (se les hace el índice de Truelove, hay que ser agresivos con los tratamientos. A los 3 días hay que ver si responde al tratamiento porque si no responde hay que cambiarlo) y colectomía si no mejora en 24-48h. CARCINOMA Leer por encima. Hoy en día es difícil que se produzca esta complicación por el gran arsenal terapéutico del que se dispone. La incidencia es mayor en pacientes con EII crónica en relación a la población general, sobre todo por: 🡺 Evolución prolongada de la enfermedad. 🡺 Afectación más amplia (es decir, pancolitis), pues cuanta más mucosa ocupe más riesgo de carcinoma. 🡺 Mal control de la enfermedad, muy activa y con muchos brotes (quimioprofilaxis). En cuanto a las características diferenciales con los cánceres colorrectales de la población general: ⮚ Es uniforme a lo largo de todo el colon (no afecta al recto superior). En la población general la localización más frecuente de cáncer es la zona recto-sigmoidea. ⮚ El número de tumores múltiples es mayor. ⮚ Suelen ser planos e infiltrantes. ⮚ Presenta mayor grado de malignidad. Su diagnóstico es difícil por la frecuente aparición de irregularidades en la mucosa, ulceraciones y pseudopólipos; por lo que debemos realizar un cribado o vigilancia endoscópica. Se hace colonoscopia de forma periódica con múltiples biopsias en enfermedad de larga evolución. No está completamente establecida, es decir, no sabemos muy bien cuándo hacerla, pero sirve para el despistaje. Con los resultados de estas endoscopias, realizaremos lo siguiente: ✔ Colectomía profiláctica en caso de displasia grave en varias muestras. ✔ Colectomía en caso de displasia grave sobre una lesión, ya sea estenosante o masa. Son manifestaciones que el enfermo tiene asociadas que no se relacionan directamente con la actividad de la enfermedad; aunque pueden aparecer antes que los síntomas intestinales, por lo que tenemos que prestarles atención. Aparecen tanto en la CU como en la EC. La etiología es desconocida, aunque se sabe que el exceso de anticuerpos puede reaccionar con los antígenos del cuerpo: se supone que son relaciones cruzadas entre diferentes antígenos, se reconocen antígenos como si fueran intestinales pero no lo son. Las más frecuentes son: ✔ Articulares: artritis reactivas periféricas y artropatía axial. ✔ Oculares: uveítis (más grave) y epiescleritis (más leve). ✔ Cutáneas: eritema nodoso y pioderma gangrenoso. MANIFESTACIONES ARTICULARES (importante) Presentan una incidencia de alrededor del 25% y hay 2 tipos: artropatía periférica y artritis axial. ARTRITIS REACTIVA PERIFÉRICA O ARTROPATÍA PERIFÉRICA Esta es más frecuente en EC que en CU, ya que se incrementa el riesgo cuanto mayor es la extensión de la enfermedad del colon, y sobre todo, con la presencia de complicaciones (enfermedad perianal y abscesos). Rara vez, estos síntomas anteceden a los intestinales. La mayoría de las veces aparece durante los primeros años del diagnóstico, y suelen remitir tras una colectomía. Cuando se desarrollan al mismo tiempo que el brote de la enfermedad, el tratamiento de las mismas se lleva a cabo utilizando los fármacos para el brote de la EII. Las pruebas para las formas específicas de artritis son negativas (FR, ANA) y no conllevan una deformidad permanente de la articulación. Es una inflamación que no deforma la articulación, a diferencia de la artritis reumatoide. Encontramos 2 subtipos: Tipo I: ✔ Pauciarticular (menos de 5 articulaciones de gran tamaño). ✔ Paralela al brote de actividad. ✔ Crisis agudas, autolimitadas (menos de 10 semanas). ✔ Se asocia a eritema nodoso y uveítis. Tipo II: ✔ Poliarticular (afectando a más de 5 articulaciones de pequeño tamaño). ✔ Curso independiente con la actividad de la enfermedad. ✔ Persiste durante semanas o meses y el dolor es de tipo inflamatorio, no mecánico. ✔ Mayor riesgo de uveítis, pero no otras. ARTROPATÍA AXIAL O ARTRITIS AXIAL Es una complicación muy importante y frecuente. Tiene un curso independiente a la actividad de la enfermedad. Es frecuente que el enfermo venga derivado de reuma porque ya tenía diagnosticada una espondiloatropatía y ahora empieza con clínica abdominal (dolor abd, diarrea…) Puede preceder a la enfermedad intestinal en años y puede persistir después de que se haya logrado una remisión médica o quirúrgica de la colitis. La radiología suele ser característica (RNM), por lo que se utiliza para el diagnóstico. Encontramos 2 subtipos (no le da mucha importancia porque ya lo vimos en reuma): Espondilitis anquilosante (EA). ✔ HLA-B27+ (50-70%). ✔ Dolor y rigidez de espalda con limitación final de los movimientos. Sacroileitis aislada: suele ser asintomática. ✔ HLA-B27- ✔ No suele progresar a EA. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Puede afectar hasta un 15% de los pacientes. ERITEMA NODOSO Es una manifestación que se da también en otras enfermedades (sobre todo de tipo autoinmune). Son unos nódulos que a lo mejor a simple vista no se ven (se palpan más que se ven); de tonalidad rojiza-morada, muy dolorosos a la palpación y que están calientes y mal delimitados. Principalmente los identificamos como unos nódulos rojos que aparecen en las superficies de extensión de las extremidades inferiores (zona pretibial). Pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, pero es muy típico en la pierna. Se correlacionan bien con la actividad de la enfermedad, por lo que remitirá cuando disminuyan los brotes. Es más típico de la enfermedad de Crohn; y además, se asocia con frecuencia a artritis periféricas. En la biopsia se ve una paniculitis septal, aunque esta no es necesaria para el diagnóstico (ya que el diagnóstico es clínico). Cura sin cicatrización. PIODERMA GANGRENOSO Es menos frecuente, más lesivo y con peor pronóstico. Se da más frecuentemente en CU, presentándose como una lesión ulcerativa que puede aparecer en cualquier localización (estomas, superficie de extensión de las extremidades inferiores), y dar aspecto de infección porque es una úlcera muy grande y fresca (pero NO se producen por infección). Es relativamente indoloro, ya que produce poco dolor en comparación con la herida que vemos a simple vista. Aparece independientemente de la actividad de la enfermedad, por lo que puede presentarse cuando el paciente está bien (con la enfermedad controlada). Puede curar dejando cicatriz, debido a la profundidad de la ulceración (cuanto más grandes sean, más profundas son, y más tardan en cicatrizar). Además, puede persistir después de la colectomía: podemos curar el Crohn pero las úlceras no desaparecen. A medida que se limpian más crecen y peor responden al tratamiento. ÚLCERAS AFTOSAS DE LA BOCA (ESTOMATITIS AFTOSA) Sólo leer si acaso Son más frecuentes en la EC y se correlacionan con la actividad de la enfermedad, por lo que aparecen con los brotes y desaparecen cuando éstos cesan. OTRAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Sólo leer si acaso. Síndrome de Sweet (granos con pus). Dermatosis neutrofílica febril. Se trata con corticoides. Crohn metastásico (no lo explica porque no se suele ver). MANIFESTACIONES OCULARES Las manifestaciones extraoculares aparecen en un 5% de los enfermos, y encontramos 2 tipos: - UVEÍTIS: 🡺 Dolor ocular 🡺 No afecta a la agudeza visual si no se altera el polo posterior y la retina 🡺 No se correlaciona con la actividad. - EPIESCLERITIS: 🡺 No dolor ocular. 🡺 No pérdida de visión. 🡺 Se correlaciona con la actividad. OTRAS MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES HEMATOLÓGICAS - Anemia hemolítica autoinmune: el hematólogo lo tratará con GC - Fenómenos tromboembólicos, muy frecuente en los enfermos con brote de actividad de EII: 🡺 Hay un estado de hipercoagulabilidad secundario al grado de inflamación. 🡺 Puede hacer trombosis venosas profundas y tromboembolismo pulmonar. 🡺 Se correlaciona con la actividad de la enfermedad.  🡺 Muy importante la heparina subcutánea de bajo peso molecular (HBPM) preventiva en pacientes hospitalizados. GENITOURINARIAS - Nefrolitiasis: aparece principalmente en la enfermedad de Crohn, ya que la alteración del íleon distal altera la absorción del oxalato cálcico. También se debe a la obstrucción del uréter derecho que se produce como consecuencia de la inflamación del colon. 🡺 Ácido úrico (ileostomía). 🡺 Oxalato cálcico (hiperoxaliuria asociada a la afectación del íleon distal en EC). - Uropatía obstructiva: compresión extrínseca por el proceso inflamatorio intestinal en la EC. - Neumaturia (expulsión de aire al orinar) o infecciones urinarias de repetición, puede ser signo de fístulas enterovesicales. - Amiloidosis secundaria: poco frecuente. Se produce hepatomegalia y proteinuria. Más frecuente en la EC. PULMONARES No viene nada en las diapositivas y ella no ha mencionado nada al respecto. HEPATOBILIARES - Cálculos biliares: más frecuentes en la EC (por alteraciones de absorción). - Esteatosis hepática. - Cirrosis criptogenética. - Pericolangitis.  - COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA (CEP): IMPORTANTE Más frecuente en la CU, aunque a veces también puede aparecer asociada a una enfermedad de Crohn extensa. Es una manifestación extraintestinal muy grave pero poco frecuente, siendo la que más condiciona el pronóstico del paciente. Entre 2-7% de los pacientes con EII, tiene CEP; y hasta el 75% de los pacientes con CEP, tienen una EII (complicación muy asociada a los que padecen una EII). Consiste en una inflamación crónica de etiología desconocida, que afecta a los conductos biliares intra y extrahepáticos, pudiendo provocar diversos grados de obstrucción biliar. Se diagnostica mediante: 🡺 Fosfatasa alcalina (FA) elevada. 🡺 Ecografía abdominal (poco resolutiva). 🡺 Colangio-RNM, prueba de elección en estenosis y dilataciones de los conductos biliares. Foto: la vía biliar se ve con múltiples estenosis en cada rama. La CEP supone un factor de riesgo para padecer colangiocarcinoma y cáncer colorrectal. A estos pacientes hay que realizarle colonoscopias anuales para despistaje de displasias aunque estén asintómaticos. Ni los corticoides ni los inmunosupresores consiguen resultados satisfactorios. El único tratamiento que ha demostrado su eficacia es el ácido ursodexosicólico (poca evidencia). El trasplante hepático se hace en estadios avanzados. Si hay estenosis dominante de la vía biliar, se hace CPRE (Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica) con dilatación. Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 9 - ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL II: TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA Y LA ENFERMEDAD DE CROHN Profesora: Patricia López Vallejos 9.1. GENERALIDADES Las EII son enfermedades que cursan con una inflamación crónica del tubo digestivo, de causa no totalmente conocida y de curso recidivante. Distinguimos tres tipos: - Colitis ulcerosa: afecta al colon. - Enfermedad de Crohn: puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo (desde la boca hasta el ano). - Colitis inclasificable: 10-30% (ella dice que este porcentaje es muy alto, pero es lo que pone en los libros). Recuerda que este tipo de EII no puede diferenciarse entre las dos primeras ni por biopsia ni por clínica. Tal como comentamos en el tema anterior, son varios los factores que se cree que influyen en la etiología de la EII: ambientales, genéticos e inmunológicos. El exceso de actividad de la respuesta inflamatoria es la responsable de la aparición de los brotes, por lo que el tratamiento en líneas generales se basará en administrar fármacos que disminuyan la actividad inflamatoria. CONCEPTOS 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA A la hora de tratar a un enfermo de EII, debemos tener en cuenta los siguientes conceptos:  Brote: el paciente comienza con síntomas secundarios a la inflamación intestinal.  Remisión (respuesta clínica): periodo en el que el paciente mejora sus síntomas. Esta puede ser parcial, cuando queda algún síntoma, dolor, endoscopia con actividad leve…; o completa, o total cuando el enfermo está totalmente asintomático.  Enfermedad quiescente: consiste en una remisión completa de muy larga duración, es decir, la ausencia de actividad en pacientes con una enfermedad crónica.  Recidiva: volver a tener síntomas de la enfermedad después de haber alcanzado la remisión (recidiva clínica tras la retirada de corticoides, tras 2 años de remisión…).  Recurrencia: solo si la recidiva se produce tras una intervención quirúrgica curativa en la que se quita toda la parte macroscópica afecta. Este término se asocia a la EC, ya que casi en el 100% de los pacientes sometidos a cirugía reaparece la enfermedad (en la colitis ulcerosa, tras extirpar el colon, desaparece la enfermedad).  Corticodependencia (Importante): este concepto marca los cambios de tratamiento y la evolución del paciente. Los brotes de actividad se tratan con glucocorticoides, pero llega un momento en el que el paciente no es capaz de recurrirlos (reducir su dosis) una vez que estos han sido efectivos; ya que en el momento que se disminuye la dosis vuelve a aparecer la clínica (bien de manera inmediata o bien unos meses después). En resumen, la CORTICODEPENDENCIA consiste en que el paciente se mantiene en remisión con una determinada dosis de corticoides, pero si se baja la dosis vuelve el brote (por lo que obligatoriamente tiene que tomar la dosis más alta de lo que debería). Por tanto, la corticodependencia se caracteriza por:  Imposibilidad de reducir los corticoides, una vez que éstos han sido efectivos, por debajo de los 10 mg/día de prednisona o 3 mg de budesonida dentro de los 3 meses siguientes a su inicio.  Recidiva precoz (< 3 meses) una vez suspendido el tratamiento esteroideo.  Corticorrefractariedad: este concepto es fundamental en la CU. El enfermo no mejora a pesar de haber administrado la mayor dosis de corticoides (IV u orales) (1mg/kg sin sobrepasar los 60 mg1). Es decir, a pesar de tomar corticoides a dosis plenas, el paciente no consigue la remisión.  Curación mucosa e histológica (IMP): es el objetivo principal del tratamiento. Aunque no existe una clara definición, consiste en que se produzca una mejoría clínica y que desaparezcan totalmente las lesiones. Realmente lo que perseguimos con la curación mucosa es:  Mantener la remisión.  Lograr una menor necesidad de esteroides. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Disminuir las complicaciones.  Reducir las tasas de hospitalización.  Disminuir la cirugía. El objetivo final es modificar la historia natural de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO En última instancia, los objetivos del tratamiento son los siguientes:  Inducir y mantener la remisión (fundamentalmente libre de esteroides).  Evitar la recurrencia de la enfermedad después de la cirugía.  Conllevar la mínima toxicidad posible por los fármacos.  Mejorar la calidad de vida de los pacientes. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA EII A LO LARGO DE LA HISTORIA Este año lo único que ha comentado es que la evolución de los tratamientos biológicos es muy rápida pero son fármacos muy caros y, siempre que haya dinero, se mueve mucho la investigación. Aún así dejo lo que dijo el año pasado: Empezamos a tratar la EII en 1979 (hace relativamente poco tiempo) con las sulfasalazinas y los corticoides. En el año 98 llegan los tratamientos biológicos, que supusieron una revolución en el manejo de la enfermedad. El último medicamento que se ha aprobado es el Ustekinumab, en 2016. 9.2. AMINOSALICILATOS De esta diapositiva ha comentado la eficacia de los salicilatos tópicos y que son importantes para mantener la remisión en la CU, pero dejo la información de la diapo. La clave del tratamiento es la llegada de altas concentraciones del 5-ASA (ácido-aminosalicílico) al lugar de inflamación. En la CU estos fármacos tienen una eficacia del 40-80%, mientras que en la EC su eficacia es solo del 40-50%  Mayor eficacia en CU. 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA Tenemos diferentes tipos de 5-ASA en función de la localización de la lesión:  Formas distales de CU: administramos salicilatos tópicos (acompañados de más o menos dosis por vía oral, dependiendo del paciente). De esta forma, usaremos:  Supositorios en proctitis.  Espumas/enemas en proctosigmoiditis y colitis izquierdas.  Enemas en colitis izquierdas.  Pancolitis ulcerosa: administraremos salicilatos orales (acompañados de más o menos dosis por vía tópica, dependiendo del paciente). En este caso, se administran orales porque las formas tópicas solo alcanzan hasta el ángulo esplénico del colon. Los salicilatos tópicos son más eficaces que los orales y que los esteroides rectales en las colitis distales. Por ello, aunque la administración tópica sea más desagradable que la oral, es fundamental enseñar al paciente que el tratamiento tópico es muy importante. El tratamiento de mantenimiento con 5-ASA es muy importante para mantener la remisión en la CU, ya que disminuye la aparición de los brotes. Además, tiene un efecto quimioprofiláctico contra el cáncer colorrectal (CCR) en los pacientes con afectación colónica; tanto en CU como en EC colon. La sulfasalazina es igual de eficaz y más barata que los modernos 5ASA, estando especialmente indicada en el mantenimiento de la remisión en los pacientes que asocian artropatía. La mesalazina es la que se utiliza actualmente, se tolera mucho mejor. INDICACIONES Tal como hemos dicho anteriormente, se utilizan para el mantenimiento de la remisión en CU y para la profilaxis de la displasia en la EC colónica y en la CU. NO TIENEN UTILIDAD EN EL MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN EN LA EC, pero se suelen dejar como profilaxis en el cáncer de colon. Las dosis no las va a preguntar pero lo que quiere que sepamos es que son fármacos que se utilizan a dosis altas. Mientras más altas las dosis, más eficaces son.. Podemos administrarlos por: 1. VÍA ORAL: se utiliza cuando aparece un brote leve o moderado de CU, en dosis única:  2g sulfasalazina/día.  2-3g mesalazina/día. 2. VÍA TÓPICA: se utiliza cuando aparece un brote leve o moderado de CU distal. Utilizaríamos:  1g mesalazina, 2-3 veces a la semana. 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA EFECTOS SECUNDARIOS  Sulfasalazina: hoy en día se utiliza poco porque tiene muchos efectos secundarios. Sólo se utiliza en los casos en los que hay inflamación articular porque funciona muy bien. Entre ellos encontramos: epigastralgia, náuseas, vómitos, rash, anemia aplásica, leucopenia, agranulocitosis, déficit de ácido fólico, pancreatitis, LES, infertilidad masculina.  Mesalazina: es el que más se utiliza. Puede tener muchos efectos secundarios pero los 2 más destacados son: nefritis intersticial que puede producir una nefrotoxicidad (nefritis intersticial, por ello se aconseja que se realice una analítica para ver la función renal 1 vez al año). Y la agranulocitosis tardía (poco frecuente, sospechar cuando le bajan los neutrófilos con este tratamiento pautado). 9.3. CORTICOIDES Son fármacos que realizan la acción muy rápida. Pocos fármacos tienen tanta efectividad en un brote como los corticoides. Comenzaron a utilizarse en 1955 para la Colitis Ulcerosa, y posteriormente en 1979 y en 1984 para la Enfermedad de Crohn. Sin embargo, 60 años después, continúan siendo los fármacos más usados en la EII (de la historia no ha comentado nada). LIMITACIONES Ha comentado todas las limitaciones A pesar de su efectividad, como cualquier fármaco, los corticoides presentan una serie de limitaciones (no son útiles en todos los pacientes):  No son útiles en todos los pacientes. (“corticorrefractarios”).  Su eficacia no se extiende cuando se prolonga el tratamiento  Aunque los síntomas desaparecen, las lesiones permanecen en muchos casos porque no logran una curación de la mucosa (se produce unamejoría clínica y menos endoscópica).  Muchos de sus múltiples efectos son indeseables.  Nunca deben platearse como tratamiento de mantenimiento IMPORTANTE, excepto en casos muy concretos, como personas mayores en las que otros fármacos darían más problemas. Además,en estos pacientes mayores, los efectos secundarios a dosis bajas son asumibles. 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA PRESENTACIONES CORTICOIDES CLÁSICOS O SISTÉMICOS Hidrocortisona Prednisona/prednisolona. Más usado. 6-metilprednisolona. Este es el más usado a nivel hospitalario, administración IV. Deflazacort NUEVOS CORTICOIDES O NO SISTÉMICOS (ACCIÓN TÓPICA) Tienen menos efectos secundarios que los anteriores. Budesonida: para tratar la enfermedad de Crohn, ya que ejerce su acción en la zona ileocólica. Dipropionato de beclometasona: para tratar la colitis ulcerosa, ya que se libera en el colon. Estos nuevos corticoides presentan una serie de ventajas y de desventajas: - Ventajas:  Gran afinidad por los receptores de GC.  Potente acción antiinflamatoria.  Rápida y extensa biodisponibilidad hepática (menos efectos secundarios que los corticoides clásicos).  Baja biodisponibilidad plasmática (10%).  Escasos efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario.  No altera los niveles de cortisol plasmáticos. - Desventajas:  Eficacia discretamente inferior a la de los esteroides clásicos orales (60% vs 54% ND) (son un poco menos potentes). Por tanto, ante un brote grave hay que utilizar la prednisona y en un brote de leve a moderado podríamos usar los corticoides tópicos.  Solo son eficaces en la enfermedad ileal (budesonida) y del colon derecho (beclometasona).  Coste elevado. INDICACIONES INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN 6 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 1. BROTE GRAVE DE CU O EC: administración parenteral de prednisona. La duración de la respuesta hay que medirla y no podemos esperar más de 3 a 5 días (CU) (evitar la corticorrefractariedad porque de ser así, habría que cambiar de fármaco rápidamente), dependiendo de la respuesta clínica administramos oral y con pauta descendente (la pauta descendente se realiza una vez que conseguimos que el enfermo responda. 2. BROTE MODERADO DE CU O EC: Administración oral de… - Prednisona: 40-60 mg/día - Dipropionato de beclometasona: 5 mg/día La duración de la respuesta puede ser a las 4-8 semanas, y cuando empiece a haber respuesta clínica, bajamos la dosis (pauta descendente). MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN: debemos tener en cuenta dos puntos clave, ¡EXAMEN!: 1. Ni los corticoides orales clásicos ni la budesonida oral han demostrado su eficacia en el mantenimiento de la remisión por sus efectos secundarios y porque, además, no curan la mucosa que es el objetivo que se persigue. 2. Los corticoides tópicos (enemas) en el mantenimiento de la CU distal son menos eficaces que los preparados tópicos de 5-ASA. LOS CORTICOIDES NUNCA DEBEN PLANTEARSE COMO TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (NI LOS TÓPICOS NI LOS SISTÉMICOS SON EFICACES). SOLO SE UTILIZAN EN EL TRATAMIENTO DEL BROTE AGUDO. EFECTOS SECUNDARIOS  Efectos agudos: HTA, hipercolesterolemia, retención hídrica, aumento de peso, “cara de luna llena”, “giba de búfalo”, intolerancia a la glucosa (diabetes corticoidea), leucocitosis (es bastante frecuente pero no se le presta atención puesto que es un efecto secundario del uso de los corticoides), insomnio, labilidad emocional y/o psicosis (pueden llegar a tener intentos de suicidio).  Efectos crónicos: cataratas, retraso del crecimiento (niño), insuficiencia suprarrenal (puede ser grave), osteoporosis, infecciones puesto que es un potente inmunosupresor (importante).  Necrosis avascular de la cadera. Los efectos agudos desaparecen al suspender el tratamiento, mientras que los crónicos persisten (en un 50%) sobre todo cuando se utilizan durante mucho tiempo o el uso de muchos ciclos seguidos. SITUACIONES ESPECIALES 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA NO HAY QUE APRENDÉRSELO. Es para tener una idea de cómo reacciona la enfermedad. Cuando se ponen los corticoides… - Hasta el 48% de enfermos alcanzan la remisión. - El 32% mejoran (lo cual es un porcentaje muy alto). - El 20% no ofrece respuesta. Dentro de los que remiten, hay un porcentaje que se mantienen en remisión pero otros recidivan al poco tiempo. Además, con los pacientes que mejoran pasa lo mismo: unos siguen mejorando y otros recidivan. Por otro lado, debemos tener en cuenta que: - El 44% de los pacientes presentará una respuesta prolongada al tratamiento (esto es lo mejor). - El 36% desarrollará corticodependencia, por lo que administraremos 10 mg de prednisona o 3 mg de budesonida durante al menos 3 meses. - El 20% presentará corticorresistencia, que aparece cuando hay una falta de respuesta a dosis plenas durante un periodo de tiempo preestablecido al inicio. Estos pacientes terminan ingresando para ponerle corticoides IV y si no responden, hay que intentar con otros fármacos más rápidos. 9.4. INMUNOSUPRESORES  Azatioprina: es el más importante. Nombre comercial: Imurel.  6-Mercaptopurina (es un metabolito de la azatriopina).  Metotrexate  Ciclosporina. Sólo se utiliza en el brote grave de CU corticorrefractaria. Si un paciente ingresado con un brote grave de CU no responde a corticoides IV a dosis plenas, tiene 3 caminos: infliximab, ciclosporina o quitarse el colon.  Tacrolimus En definitiva, si el paciente empieza a tener síntomas al dejar los corticoides, le ponemos el imurel para que haga una inmunomodulación y, así, suspender los corticoides a la larga. INDICACIONES (AZA y 6-MP) La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) se utilizan en…  EII corticodependiente, necesita CTC para estar asintomáticos o al abandonarlas les provocan recidivas.  EII corticorrefractaria, 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA  Toxicidad corticoidea o contraindiación para su uso: en enfermos con aumento de presión intraocular, glucemias descontroladas, psicosis (se han registrado suicidios por uso de corticoides sin enfermedad mental previa)…  Deterioro del crecimiento en niños con enfermedad activa  Evitar recurrencia postquirúrgica de la EC  EC de patrón fistulizante , patrón grave de la enfermedad con mal pronóstico (poner de forma precoz).  Reservoritis refractaria a tratamiento con ATB y/o corticoides. Las dosis recomendada se ajusta al peso:  AZA: 2,5 mg/Kg/día  6-MP: 1,5 mg/Kg/díaAmbos fármacos son lentos en su acción, por lo que debemos esperar unos 3-6 meses antes de asegurar la no respuesta clínica. Por su lentitud a la hora de ejercer efecto, no sirven para tratar una enfermedad grave y activa: es decir,no los utilizamos en los brotes. La duración del tratamiento en caso de respuesta clínica no está establecida, aunque se recomienda que al menos pasen 4 o 5 años sin brotes para plantearnos la retirada (sino, podemos administrarlos de forma indefinida). EFECTOS SECUNDARIOS (AZA y 6-MP) Son poco frecuentes pero muy graves y tienen lugar sobre todo al principio de los tratamientos. - Efectos de tipo alérgico (dosis-independientes): Se dan en las primeras semanas de tratamiento (3-4 semanas). Puede aparecer una pancreatitis (es la única pancreatitis medicamentosa descrita y verdadera), fiebre con valores de PCR elevados, rash cutáneo, náuseas, dolor abdominal y diarrea. Son característicos en los primeros 15 días del tratamiento con Imurel - Efectos no alérgicos (dosis-dependientes): Mielosupresión (imp.): leucopenia asociada a linfopenia y trombopenia. Muy frecuente en pacientes tratados con imurel. Otras son: infecciones de repetición, hepatitis colestásica y neoplasias (excepcionales, más frecuentes cuando se combinan con fármacos Anti-TNF). - Mielosupresión: Es un efecto derivado de la mutación de los alelos que codifican la TPMT (Tiopurin metil transferasa, un 9  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 6% de la población tiene deficiencia de esta enzima) , de forma que en los pacientes con esta mutación pierden neutrófilos:  El 89% presenta una actividad normal.  El 11% presenta una actividad intermedia.  El 0,3% no tiene actividad (mielosupresión completa). LÍMITES DE SU EFICACIA El 30-40% de los pacientes presenta una respuesta insuficiente o no responde al tratamiento, y el 9,3% presenta problemas de intolerancias (siendo el OR para desarrollar un efecto indeseable grave que obligue a la suspensión del fármaco del 3,01). INDICACIONES (MTX y CICLOSPORINA) METOTREXATE Se utiliza cuando los pacientes no toleran o tienes efectos secundarios a la azatriopina. No se utiliza de primera elección como inmunomodulador. Es un fármaco muy barato. La única indicación es la EC leve/moderada refractaria o intolerantes al tratamiento con AZA y/o 6MP. La utilización en la CU está discutida porque no hay estudios dirigidos para indicarlo en la misma De aquí solo tenemos que saber que puede producir toxicidad GI, hepática y medular; siendo las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva los principales factores de riesgo CICLOSPORINA 10 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA SOLO PUEDE UTILIZARSE EN LOS BROTES GRAVES DE COLITIS ULCEROSA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE NO RESPONDEN A DOSIS PLENAS DE GC (corticorrefractariedad), ¡IMPORTANTE!. Se administra IV hospitalaria. 9.5. ANTIBIÓTICOS No hay evidencias que respalden o descarten su uso en la EII, ya que, a pesar de que desconocemos el origen real de esta enfermedad, no hay agentes infecciosos claramente involucrados en la misma. Sin embargo, sí son eficaces cuando a causa de complicaciones se instaura una verdadera infección. Los antibióticos más empleados son: - Metronidazol - Ciprofloxacino - Trimetropin/Sulfametoxazol (triple inmunosupresión o “terrible triple terapia”). Se utiliza de forma profiláctica en aquellos pacientes que tienen pautado corticoides, imurel y anti-TNF debido a que el enfermoestá muy inmunodeprimido, siendo necesario hacer profilaxis para evitar infecciones oportunistas (Sólo cuando tiene los 3 pautados. Si el paciente deja uno de ellos (los corticoidesson los primeros que se suspenden), se suspende el atb). - Tuberculostáticos - Otros Este año no lo ha dicho pero lo dejo por si acaso… Metronidazol y ciprofloxacino se administran en casos de afectación perianal y en enfermos graves con riesgo de perforaciones peritoneales. 9.6. PROBIÓTICOS Este apartado no le interesa pero pongo lo que viene en la diapositiva: - Microorganismos vivos que ingeridos en cantidad adecuada, ejercen efectos beneficiosos para la salud. - Los más empleados: lactobacilos, Bifidobacterias, Saccharomyces Boulardii, cepas de E.Coli no patógenas. - Mecanismo de acción:  Efecto microbiológico: modifican el microambiente intestinal.  Efecto inmunomodulador: propiedades antiinflamatorias (↓TNF-α, ↓células CD4