Manifestaciones Neurológicas de Enfermedades Sistémicas y Cáncer PDF

TEMA 39: MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CÁNCER MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS 1. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Debemos quedarnos con la característica fundamenta...

TEMA 39: MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS Y CÁNCER MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS 1. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Debemos quedarnos con la característica fundamental neurológica de cada enfermedad. LUPUS Enfermedad autoinmune crónica que puede afectar a cualquier órgano. Es la enfermedad autoinmune que más manifestaciones neurológicas puede tener. Entre un 30-50% de los pacientes con LES tendrán manifestaciones neurológicas, siendo las más comunes las psiquiátricas. Manifestaciones psiquiátricas ➔ Psicosis lúpica, diferente de la psicosis asociada al tratamiento corticoideo. ➔ También puede producir trastornos del estado de ánimo como depresión (15%) o ansiedad (5%). Cefalea Alteraciones cognitivas: un deterioro cognitivo leve pero la demencia relacionada con el lupus es muy rara. Neuropatía periférica: 8%. Polineuropatía sensitivomotora axonal/síndrome de Guillain Barré. En todas estas enfermedades de tipo autoinmune el SNP suele ser uno de los puntos diana, por lo que también puede haber una neuropatía periférica. No olvidemos que los pares craneales son nervios periféricos y estos tienen un componente sensitivo y motor. También se pueden ver afectados en el lupus. Enfermedades vasculares preferentemente DE PEQUEÑO VASO: - Ictus isquémicos 20%. - Puede asociarse a síndrome antifosfolípido. - Enfermedad vascular de pequeño vaso. Epilepsia 5%, en menor proporción. Pueden asociarse a enfermedades basales (infecciones o leucoencefalopatía posterior reversible). También puede haber síndromes asociados a procesos inflamatorios: Puede aparecer cualquier manifestación neurológica - Mielitis, poco frecuente pero muy grave - Neuritis óptica - Meningitis aséptica de etiología autoinmune pero también asociada a algunos fármacos (AINES) - Síndromes EM-like. Trastornos del movimiento: corea, síndromes hipocinéticos, mioclonus. Típica imagen de manifestación neurológica lúpica: En la imagen vemos lesiones de SB subcorticales que junto con la posible afectación de mielitis y neuritis óptica recuerdan a la esclerosis múltiple. Por lo tanto, hay que hacer D/D con EM. Estas lesiones pueden ser de etiología autoinmune o vascular. 1  RESUMEN: Manifestaciones psiquiátricas, afectación de pares craneales y lesiones cerebrales similares a las de la EM que pueden tener etiología autoinmune o vascular. POLIARTERITIS NODOSA Vasculitis necrotizante de arterias musculares de mediano calibre con complicaciones neurológicas hasta en un 80% de los casos. IMPORTANTE: Se puede diagnosticar por arteriografía la presencia de aneurismas. ❖ Mononeuritis múltiple con dolor neurítico focal y déficits sensitivo motores ❖ Neuropatías craneales sobre todo del III y VIII par ❖ Posible afectación vascular: Ictus isquémicos y crisis convulsivas. ❖ Con frecuencia aparecen aneurismas en la arteriografía Hay afectación sobre todo de nervios periféricos. También pueden asociar ictus o encefalitis pero lo más importante a recordar es que hay afectación de arterias musculares de mediano calibre, donde puede haber aneurismas. SARCOIDOSIS Enfermedad granulomatosa crónica multisistémica. En un 5% desarrollan síntomas neurológicos. ❖ Característicamente dan síndromes hipotalámicos/hipofisarios con su clínica correspondiente: SIADH, trastornos del sueño, etc. ❖ Afectación de pares craneales, dando neuropatías craneales. A veces es frecuente parálisis facial bilateral. También se pueden afectar el VI, VII y oculomotores. ❖ Meningitis crónica. ❖ Hidrocefalia. ❖ Masa intracerebrales o intraespinales. ❖ Neuropatías y miopatías. Es característico que, como captan contraste, a veces la administración de CTC hace desaparecer las lesiones. Puede ser crónica recurrente. El 30% de los casos puede progresar. La neurosarcoidosis se diagnostica en el contexto de sarcoidosis pulmonar. Para decir que hay afectación neurológica en relación con la sarcoidosis se debe demostrar la afectación pulmonar primero. ESCLERODERMIA Alteraciones inflamatorias, vasculares y del tejido conectivo, con lesiones fibróticas en la piel y diversos órganos. Es característico el fenómeno de Raynaud. Lo más frecuente es que puede aparecer una miopatía en el contexto de fibrosis o afectación de los pares craneales. 17% miopatía secundaria a fibrosis muscular o en 20% miositis. Paresia de pares craneales V par, el 4% tienen neuralgia trigeminal bilateral, VI, VII, VIII y IX par. SÍNDROME DE SJÖGREN Mientras que nos anteriores afectan a los nervios periféricos; pares craneales, Sjögren es un trastorno inmune que se caracteriza por la destrucción linfocitaria progresiva de glándulas exocrinas. 2 Un 10% tienen afectación del SNP y miopatía. La afectación neurológica más típica es la polineuropatía sensitiva, que afecta a la sensibilidad de los cordones posteriores; vibratoria y posicional que puede evolucionar a una ataxia sensitiva. El paciente se queja de que se le duermen las manos y los pies. No hay afectación motora, los reflejos están bien y el EMG a veces es normal porque la fibra sensitiva no tiene traducción en el EMG, por lo que a veces es difícil de diagnosticar. Disfunción vegetativa degenerativa grave: hipotensión ortostática, pupila de Adie, anhidrosis y neuropatía trigeminal sensitiva. Menos frecuente: epilepsia, ictus, encefalopatía y meningoencefalitis. ENFERMEDAD DE BEHCET Es una enfermedad que suele asociar úlceras bucales, vaginales, así como panuveítis bilateral y tiene unos criterios clínicos de enfermedad sistémica concretos. Entre el 5 y el 20% de los casos tienen manifestaciones neurológicas. La más frecuente es la meningoencefalitis focal de curso progresivo. Si hiciéramos una punción lumbar podríamos encontrar leucocitos, la glucosa no tiene por qué estar alterada y las proteínas pueden estar altas. Es característico de todas las meningitis abacterianas. Demencia subcortical 10% trombosis venosa cerebral Otras menos frecuentes: tetraparesia espástica, parálisis bulbar o pseudobulbar, disfunción vestibular, mielitis transversa, ictus y crisis epilépticas. 2. VASCULITIS ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES (IMPORTANTE) Vasculitis granulomatosa sistémica que afecta a las arterias de mediano y gran calibre (capa media de las arterias con elastina en sus paredes) localizados con mayor frecuencia a nivel extradural en cabeza y cuello (arterias extracraneales). Es la arteriopatía inflamatoria no infecciosa más frecuente en la práctica neurológica. ★ CLÍNICA - Dolor de cabeza (cefalea) de cualquier tipo menos de tipo migrañoso (bifrontal y opresiva). Es el síntoma cardinal. Paciente mayor con velocidad de sedimentación alta. - Claudicación mandibular. - Alteraciones visuales (visión doble o pérdida de visión) - Puede haber enfermedad cerebrovascular asociada por la afectación arterial: AIT o ictus en el territorio carotídeo. Es más frecuente en territorio carotídeo porque todos los ictus son más frecuentes aquí pero también puede afectarse el vertebrobasilar. ★EPIDEMIOLOGÍA: Es más frecuente en mujeres entre 50-70 años ★VSG: La velocidad de sedimentación globular debe estar por encima de 50. No obstante, si todo lo demás es congruente aunque la VSG sea normal, no se puede descartar porque es muy importante tratarlo. Cefalea + alteraciones visuales → imp Cuando se sospecha clínicamente, lo ideal es realizar una biopsia, sin embargo, aunque no haya demostración AP, si hay riesgo de pérdida de visión se trata con CTC. Como la afectación es segmentaria puede no verse en AP, entonces hay que tratarlo siempre que haya sospecha. 3 ARTERITIS DE TAKAYASU Vasculitis de arterias de gran calibre (aorta y ramas del cayado aórtico): estenosis de las arterias cervicales (carótidas y vertebrales). Afecta a la arteria carótida y a la vertebrobasilar. Se diagnostica por arteriografía. - Hipoperfusión cerebral. - Ictus isquémicos. SÍNTOMA MÁS CARACTERÍSTICO, normalmente del territorio anterior o vertebral. - Síncopes neuromediados. SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS Vasculitis necrotizante de pequeño vaso con afectación pulmonar (IMPORTANTE). A nivel de SN puede dar neuropatía óptica (todas las vasculitis tienen afectación óptica frecuentemente) y de nervio periférico. También son frecuentes los ictus isquémicos o hemorrágicos. Neuropatía óptica isquémica. Mononeuritis múltiples y polineuropatías. Ictus isquémicos o hemorrágicos de vasos subcorticales pequeños. Encefalopatía y crisis epilépticas. Tiene un patrón de anticuerpos característico. GRANULOMATOSIS DE WEGENER Vasculitis necrotizante con afectación local que puede producir lesiones por la proximidad. Clínicamente se caracteriza por 3 datos clínicos fundamentales: afectación de las vías respiratorias superiores o inferiores + afectación renal + alteración del SNC: Son lesiones más relacionadas con la extensión de la enfermedad a nivel local. - Sordera (afectación del VII y VIII par craneales) - Pseudotumor orbitario - Meningitis granulomatosa Mononeuritis múltiple Ictus isquémicos o hemorrágicos CRIOGLOBULINEMIA Se caracteriza por TRASTORNOS NEUROPÁTICOSà polineuropatía sensitivo motora de tipo vasculítico (57% de los casos) y se asocia al virus dela hepatitis C. Aparece mononeuritis y es rara la afectación del SNC. ARTRITIS REUMATOIDE No da mucha manifestación neurológica, pero si lo hubiera puede dar: Subluxaciones cervicales. Es característica la luxación atloaxoidea que da lugar a subluxaciones cervicales. Hay una luxación de charnela entre atlas y occipital puede dar lugar a mielopatías por compresión. SOLO QUIERE QUE NOS QUEDEMOS CON ESTA. Miopatía en relación con el tratamiento de CTC prolongado (miopatía reumatoidea secundaria a CTC) Neuropatías por compresión; STC neuropatía peroneal 4 3. HEMOPATÍAS ANEMIAS 1. Anemia ferropénica: - Está relacionada con el síndrome de piernas inquietas - También puede aparecer en el contexto de HTIC benigna. 2. Anemia megaloblástica: en el screening de un paciente con demencia una de las causas potencialmente tratables de demencia es una deficiencia grave de vit B12, incluso puede asociarse a cuadros psiquiátricos. Como la vitamina B12 está relacionada con mielina también puede dar piramidalismo con trastorno de la marcha. En resumen: puede aparecer miopatía, encefalopatía, neuropatía, demencia. 3. Anemia drepanocítica: Hay una tendencia a la hipercoagulabilidad y puede dar vasculopatía de mediano o pequeño calibre. También pueden aparecer hemorragias o crisis epilépticas. 4. La talasemia (MAJOR > MINOR) puede dar síndrome de compresión mielorradicular porque puede haber un crecimiento de tejido óseo por la hematopoyesis extramedular. TRASTORNOS PROLIFERATIVOS ❖ Las leucemias pueden producir por sí mismas infiltración SNC, hiperviscosidad, afectación meníngea, hemorragias, complicaciones relacionadas conel tratamiento. Sobre todo, infiltración. El tratamiento de las mismas también provoca alteraciones secundarias. ❖ Los linfomas Hodgkin y no Hodgkin tienen poca afectación neurológica. No obstante, los linfomas primarios del SNC presentan una captación muy homogénea de contraste y responden muy bien al tratamiento con CTC. En la imagen vemos lesiones de una infiltración por una leucemia linfocítica. ❖ En la mielomatosis está la gammaglobulinemia de Waldestrom y la GMSI (gammapatía monoclonal de significado incierto), sobre todo en relación con mielopatías. ENFERMEDADES HEMORRAGICAS Destacan la policitemia vera y la trombocitemia esencial, que producen HTIC y hematomas subdurales. Paradójicamente por síndrome de hiperviscosidad pueden dar ictus. También pueden dar cefalea y corea. - El 15% de los pacientes con policitemia vera fallecen de un proceso trombótico cerebral - Hemorragia intracraneal y hematoma subdural - Síndrome de hiperviscosidad - Cefalea y corea. 5 PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA Y SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU) Ambos síndromes son distintas expresiones clínicas de un mismo proceso fisiopatológico que consiste en la agregación plaquetaria a nivel intravascular. - Clínica típica: fiebre, trombocitopenia, encefalopatía, anemia hemolítica microangiopática y alteraciones renales. - Puede aparecer cualquier síndrome neurológico, focal, multifocal o difuso (sin síntomas inespecíficos). - Es necesario el diagnóstico y tratamiento precoces. MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DEL CÁNCER SISTÉMICO TIPOS: - Metástasis: lo más frecuente, bien vía hematógena o linfática - Cuadros paraneoplásicos. Son una entidad muy característica con incidencia en ascenso, bien por el mayor diagnóstico de los mismos o por la mayor reactividad del propio cáncer. - Lesiones vasculares isquémicas o hemorrágicas - Lesiones yatrógenas de la cirugía, quimioterapia o radioterapia. - Alteraciones metabólicas y carenciales. - Es frecuente en los pacientes con cáncer que presentan una inmunosupresión que puede favorecer la aparición de infecciones oportunistas En este tema nos vamos a centrar en las dos primeras. 1. METÁSTASIS CEREBRALES EXAMEN → ¿CUAL ES EL PROCESO NEOPLÁSICO MÁS FRECUENTE DE SNC?: METÁSTASIS Las MTs son el proceso neoplásico más frecuente del SNC y su incidencia aumenta conforme se prolonga la vida media de los pacientes y mejoran los métodos diagnósticos. Pueden aparecer vía hematógena o linfática. Son 3 las principales variedades anatomopatológicas en función de las cuales se fijará el tratamiento más adecuado: ❖ Masas únicas o múltiples ❖ Pequeños focos miliares diseminados ❖ Carcinomatosis meningoradicular El 15% de los pacientes con neoplasia sistémica debutan con MTs cerebral. TUMORES PRIMARIOS ASOCIADOS Los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan por vía hematógena son: pulmón, mama, riñón y tubo digestivo. Suelen aparecer varias lesiones en hemisferios cerebrales (no únicas), aunque también a nivel cerebeloso. Los tumores que metastatizan vía linfática son los tumores de cabeza y cuello. Hay veces que las MTs pueden ser medulares o radiculares, aunque son raras y están en relación con otros tumores. Las MTs medulares son debidas a MTs meníngeas o por compresión de un foco epidural/vertebrales. 6 CLÍNICA Depende de la localización de la MTs (hemisferio frontal, temporal, etc.) Si dan afectación radicular, producirán dolor radicular, debilidad, ciática. Es frecuente que las MTs se hagan evidentes por clínica similar a un ictus También pueden presentarse como CE (crisis epiléptica). Recordemos que la primera causa de CE de inicio en edad adulta son los tumores. A veces pueden dar HTIC, ser asintomáticas (20%), etc En un 15-20% pueden ser la primera manifestación del tumor. DIAGNÓSTICO 1. NEUROIMAGEN (RM cerebral) 2. BIOPSIA: Para etiquetar la AP del tumor se puede hacer biopsia, según la localización de la MT. TRATAMIENTO El tratamiento de las MTs cerebrales es el tratamiento del tumor primario. - Si son únicas se pueden extirpar si tienen buena localización. Si son múltiples no se extirpan. - CTC para disminuir el edema citotóxico relacionado con la MT. (CUIDADO, LOS CTC NO ESTÁN INDICADOS EN LOS ICTUS DE FORMA RUTINARIA, ÚNICAMENTE EN LOS ASOCIADOS A CÁNCER) - Radioterapia holocraneal La supervivencia con MTs cerebrales es muy corta. 2. METÁSTASIS MENINGORRADICULAR GENERALIDADES Son más frecuentes en el melanoma y en los linfomas malignos (el melanoma es un tumor muy sangrante e hiperintenso en T1). Pueden tener origen: - Hematógena en plexos coroideos o de una pared ventricular - Infiltración y progresión perineural desde la misma neoplasia o de una adenopatía toracoabdominal Las células neoplásicas se extienden por las meninges y forman nódulos adheridos a los pares craneales y a las raíces espinales. CLÍNICA ❖ Meningitis subaguda ❖ Paresia de pares craneales ❖ Infiltración de la cola de caballo: dolor tipo ciático, hiporreflexia y alteración de los esfínteres. Siempre que se afecte la raíz, los reflejos están disminuidos (si hiperreflexia → primera MTN). DIAGNÓSTICO Para establecer el diagnóstico disponemos de las siguientes pruebas: 1. TC o RM captación de contrastes/nódulos meníngeos/hidrocefalia 2. PL (Punción lumbar): aumento de celularidad con aumento de las proteínas e hipoglucorraquia. 7  IMPORTANTE: LA GLUCOSA SE ENCUENTRA DESCENDIDA EN LAS MENINGITIS BACTERIANAS, TBC Y EN LAS NEOPLÁSICAS LA CARCINOMATOSIS MENÍNGEA TIENE EL MISMO PERFIL BIOQUÍMICO QUE UNA TBC A la hora de hacer una citología, la diferencia es que pueden aparecer células malignas. Sin embargo, ante caso de dudas con sospecha de TBC, se inicia tratamiento de la misma. 3. La determinación de marcadores tumorales en sangre y LCR puede ser de utilizada si la MT es la primera manifestación (no es lo habitual). TRATAMIENTO El tratamiento se basa en la QMT intratecal pero hay mala supervivencia (la supervivencia media es de 4-5 meses y solo el 10% alcanzan un año de supervivencia). 3. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS Son muchos, muy diversos y raros (menos del 1% de los cánceres). Constituyen el 2-3% de las consultas de oncología. Son importantes porque: 1. Pueden preceder a la clínica del tumor primario (IMPORTANTE) 2. El tratamiento de la neoplasia es el mejor tratamiento del síndrome. Si no encontramos el tumor es más difícil. 3. No debe confundirse con MTs El cáncer de pulmón es el tumor que con mayor frecuencia se asocia a los síndromes paraneoplásicos en un 4%. CARACTERÍSTICAS ❖ Distintas neoplasias pueden producir el mismo síndrome paraneoplásico. NO HAY NINGÚN CUADRO PARANEOPLÁSICO ASOCIADO INEQUÍVOCAMENTE A UN TUMOR. ❖ Síndromes paraneoplásicos distintos pueden coexistir en un mismo paciente. ❖ El mismo síndrome paraneoplásico puede estar producido por un mecanismo inmunológico distinto. ❖ Paciente con síndromes clínicos y patológicos altamente sugestivos de un trastorno no se ha podido identificar ningún anticuerpo o no encontramos el tumor (Ya aparecerán con el tiempo, debe hacerse un seguimiento estrecho). ❖ Los pacientes pueden tener síndromes similares a los paraneoplásicos por otra causa. MECANISMOS INMUNOLÓGICOS Desde el punto de vista inmunológico los SPN se pueden clasificar en 4 tipos: 1. Reacción de anticuerpos frente a antígenos onconeuronales de superficie. Tienen mejor pronóstico. - Síndrome de Eaton- Lambert. - Miastenia Gravis - Neuromiotonia 8  2. Mecanismo mediado por citotoxicidad de los linfocitos T, los antígenos son intracelulares. Otras veces está provocado a nivel intracelular por citotoxicidad de linfocitos T. Estos tienen peor pronóstico. - Encefalomielitis - Neuropatía sensitiva - Degeneración cerebelosa - Opsoclonos. 3. Síndromes en los que los anticuerpos o las Igs patógenas están producidas por el propio tumor: Neuropatías disinmunes. 4. Síndromes que son sugestivos de tener un origen inmunitario pero en los que no se han encontrado anticuerpos específicos: - Neuropatías periféricas - Vasculitis neuromusculares - Dermatomiositis - Miopatía necrotizante aguda. Los más importantes son los dos primeros DIAGNÓSTICO 1. CLÍNICA 2. PRUEBAS DE NEUROIMAGEN 3. ANALÍTICA 4. PUNCIÓN LUMBAR (IMP): Meningitis linfocitaria con proteínas elevadas e hipoglucorraquia. ENCEFALOMIELITIS PARANEOPLÁSICAS Disfunción en múltiples localizaciones, CUALQUIER LUGAR del sistema nervioso, incluyendo afectación periférica (ganglios dorsales, raíces nerviosas o nervio periférico). ★ CLÍNICA - La mayoría de pacientes desarrollarán disfunción cerebelosa (ataxia de la marcha) y neuronopatía sensitiva. - Otros síntomas: encefalitis límbica y/o de tronco (33%), mielitis (20%), disautonomía (25%) en forma de hipotensión ortostatica, gastroparesia y alteración de la motilidad G-I, vejiga neurógena o disfunción eréctil. - Pueden tener síntomas visuales o corea ★ TUMORES ASOCIADOS: Cáncer de pulmón microcítico (SCLC) IMPORTANTE ★ ANTICUERPOS: Ac anti-HU (IMPORTANTE) pero también otros (CV2/CRMP5 (microcí;co) y anti-Ma2 (testículo)). Losanti-ma2 son característicos de afectación testicular. Son de los ac intracelulares → peor respuesta. ★ TRATAMIENTO: El del tumor primario ★ PRONÓSTICO fatal (sobre todo las formas Anti-Hu) ★ Las causas más frecuentes de muerte son las arritmias y el fallo respiratorio. 9  ENCEFALITIS LÍMBICA Déficits de memoria a corto plazo, crisis y manifestaciones psiquiátricas de rápida progresión (