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TEMA 16 Repercusión renal de las enfermedades sistémicas Dr. Sergio Barroso Cualquier enfermedad sistémica puede afectar a la función renal, bien sea por daño en el propio parénquima, o a causa del tratamiento administrado. El lu...

TEMA 16 Repercusión renal de las enfermedades sistémicas Dr. Sergio Barroso Cualquier enfermedad sistémica puede afectar a la función renal, bien sea por daño en el propio parénquima, o a causa del tratamiento administrado. El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica que puede afectar cualquier órgano, frecuentemente al parénquima renal. Puede presentarse en cualquier grupo de edad, aunque los pacientes con NL suelen ser más jóvenes. Según distintos estudios la relación mujer/hombre es de 8:1 a 15:1, dependiendo además de si se realiza en edad fértil, lo que puede hacer pensar en una relación hormonal. Es más agresivo en hombre, con más probabilidad de desarrollo de NL. Los criterios diagnósticos1 del LES son principalmente los trastornos renales y tener unos títulos de ANA > 1.80. Prácticamente si los ANA no son superiores a esta cifra, no hay diagnóstico de lupus. Está tachado lo de (o más de 3) porque ya no es necesario. 1.2 CONCEPTO DE NEFRITIS LÚPICA (NL) La nefritis lúpica es la afectación renal en el contexto de lupus eritematoso sistémico (LES). El 50% de lospacientes desarrollarán NL. Podemos tener 2 escenarios: 1. Paciente con LES conocido que comienza con daño renal. Se descubre en un seguimiento de la enfermedad de base, suele aparecer durante los primeros meses del diagnóstico (6-36 meses) 2. Paciente con FRA, diagnosticándose en el estudio del mismo el LES (una chica de 25 años que ingresa en nefrología con 4 de creatinina y con un sedimento activo, es un LES mientras no se demuestre lo contrario). El desarrollo de NL es el mayor factor de riesgo de morbimortalidad en los pacientes con LES (mortalidad en los primeros 5 años atribuida a la insuficiencia renal del 5-25% si la NL es proliferativa), y un 10%-30% de ellos desarrollarán insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) y acabarán en diálisis. 1.3 MANIFESTACIONES RENALES TODOS los pacientes presentan PROTEINURIA en mayor o menor medida, puede ser en rango nefrótico. Como se destruye el glomérulo, habrá HEMATURIA MICROSCÓPICA en el 80% de los pacientes. En un 70% de los casos ANOMALÍAS TUBULARES, pero generalmente es una afectación glomerular. 1.4 FISIOPATOLOGÍA2 Como en toda patología autoinmune, tenemos que tener una predisposición genética para el desarrollo del lupus, que no implica su desarrollo en el 100% de los casos. Para eso se necesita un trigger (desencadenante) medioambiental: vacunas, infecciones, comida, medio, localización geográfica, hasta el tinte del pelo (pues voy bien, que yo de pelirroja natural tengo poco). Cuando ya hay lupus, se produce una alteración de la inmunidad innata y de la adquirida, que va a dar lugar a la formación de anticuerpos antinucleares (ANA) y esa destrucción de células va a producir la liberación de detritus celulares que van a unirse al complemento y provocar la formación de inmunocomplejos circulantes. También puede ser que esos detritus se filtren en el glomérulo y formen los inmunocomplejos in situ. En los dos casos se depositan en el glomérulo y activan la cascada inflamatoria del complemento, dando inflamación y daño renal. 1.4 DIAGNÓSTICO DE NL Pacientes diagnosticados de LES deben ser evaluados de manera periódica de la presencia de alteración de la función renal. Bioquímica Elevación de manera aguda de indicadores de daño renal CREATININA. Orina Presencia de PROTEINURIA mediante cociente proteínas/creatinina en primera orina de la mañana, o de manera más fiable mediante cuantificación de proteinuria en orina de 24 horas. No sirve la tira de orina. SEDIMENTO URINARIO ACTIVO (microscopio): hematuria con hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, hialinos. 1.5 HALLAZGOS HISTOLÓGICOS La NL se diagnostica mediante los criterios diagnósticos clínicos y demostrando con una biopsia renal que hay datos histológicos que son compatibles con una afectación renal lúpica. Por tanto, vamos a necesitar una BIOPSIA RENAL en cualquier paciente con lupus que curse con cualquiera de las 3 (o las 3) condiciones siguientes: 1. Insuficiencia renal.3 2. Proteinuria> 0.5 g/día (o cociente proteínas/creatinina > 0.5 g/g en mustr aislada de orina) 3. Sedimento activo (hematuria, leucocituria, cilindruria). Hallazgos histológicos (según el tipo histológico): Aumento de la celularidad y matriz mesangial. Proliferación endocapilar segmentaria o difusa - Asas de alambre (patognomónico de lupus). Proliferación extracapilar: Semilunas (hipercelularidad extracapialr con salida de material hacia la cápsula de Bowmann, se llamanasí porque adquieren la forma redonda de la cápsula). En Inmunofluorescencia siempre va a haber depósitos de IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q (depósitos “Full House”, es decir, depósito de todo tipo de inmunoglobulinas y de complemento). ¡¡¡Siempre hay depósitos inmunes, independientemente del tipo histológico!!! Puede haber evolución de un tipo histológico de NL a otro, generalmente a otro de peor gravedad. 1.6 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LA NL Hay 6 clases de NL, según la biopsia. La gradación no va en función del empeoramiento pronóstico. El orden descendente de agresividad es: clase 4 (el más agresivo), 3, 5, 2 y después 1, ignorando la 6. TIPO 1: encontramos una biopsia prácticamente normal, sin proliferación mesangial, sin proliferación endo/extracapilar, pero SÍ hay depósitos de Ig en la inmunofluorescencia. Estos pacientes no tienen manifestaciones clínicas. Normales a excepción de inmunoglobulinas. 3 No asociada a otra causa. 4 Con menos proteinuria, el tipo histológico no va a ser subsidiario de tto.  TIPO 2: aumenta el daño histológico con aumento de la celularidad mesangial con sus depósitos de inmunoglobulinas (+ 3-4 núcleos por línea mesangial) debida a una proliferación de células mesangiales propias o a una infiltración de neutrófilos, macrófagos… Habrá también inmunofluorescencia positiva. Estos pacientes sí pueden tener manifestaciones renales como IR leve o un poco de hematuria y proteinuria. TIPO 3 y 4: más agresivas. o En el tipo 3 habrá una afectación menor del 50% de los glomérulos. Afectación focal. o En el tipo 4 habrá una afectación mayor del 50% de los glomérulos. Afectación difusa. Es la más agresiva, será un paciente con muchas manifestaciones sistémicas de lupus. o Aumento de la celularidad y de la proliferación mesangial, aumento de la proliferación endo/extracapilar, etc., también tenemos formación de semilunas. o Estos pacientes van a ingresar con sedimento urinario activo, hematuria, proteinuria, HTA, IR rápidamente progresiva y suelen ir asociadas a otras manifestaciones sistémicas del LES. o Su pronóstico vital en cuanto a función renal es delicado. En ambas hay depósito de inmunoglobulinas y complemento, al igual que en las anteriores. TIPO 5: aunque vaya después de la 3 y 4 no es más grave que estas. Encontramos engrosamiento de la MBG, presencia de espículas y depósitos de complejos inmunes subepiteliales. Clínicamente habrá proteinuria generalmente en rango nefrótico. Es una nefropatía membranosa secundaria. TIPO 6: se trata de un parénquima renal totalmente dañado, fibrótico, sobre el que ya no se puede hacer nada porque hay más de un 90% de los glomérulos esclerosados. Esta dice que le da un poco igual porque el paciente está tan esclerosado que no queda otra que diálisis. 5 5 LM: microscopio óptico; IF: inmunofluorescencia; EM: microscopio electrónico. Aquí se ven glomérulos en las diferentes clases de NL: Célula endotelial (amarillo) con su epitelio fenestrado por el que se produce la filtración. Por fuera de la célula endotelial membrana basal (gris). Más hacia fuera Podocito con el diafragma de filtración (verde). La célula mesangial (rojo) y los depósitos de Ig (negro). En la imagen tipo 1 tenemos un glomérulo normal con la peculiaridad de que hay depósitos de Ig. En la imagen tipo 2 hay un aumento de la celularidad mesangial con depósitos mesangiales y el resto del glomérulo está normal. En la imagen tipo 3/4 hay un aumento de la celularidad mesangial a expensas de células mesangiales y de neutrófilos, macrófagos… Hay proliferación endocapilar con neutrófilos, macrófagos… y faltaría representar de manera extracapilar la semiluna. En la imagen tipo 5 tenemos un glomérulo normal con la salvedad de que hay depósitos de Ig a lo largo de toda la membrana basal. NOTA: va a pasar siempre de mejor a peor pronóstico, nunca mejorará. 1.7 ÍNDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD En la nueva actualización de la nefritis lúpica del año pasado también se dio gran importancia a los índices de actividad y cronicidad. Antes solo se hablaba de cambios crónicos o de afectación activa, y ahora para orientarnos mejor hacia un diagnóstico y tratamiento se le ha dado una serie de puntuaciones para hacer un score en cuanto a estos índices. Dice que no hace falta saberse los puntos exactos. ÍNDICES DE ACTIVIDAD se van a puntuar con 24 puntos. Los más importantes y que tienen mayor puntuación son la presencia de necrosis fibrinoide y la presencia de semilunas celulares o fibrocelulares. El índice de actividad habla sobre la hipercelularidad o todo lo que no esté fibrosado. ÍNDICES DE CRONICIDAD se van a puntuar con 12 puntos, de 0-3 cada uno de ellos. Tiene en cuenta la atrofia, fibrosis... Entonces, un patólogo cuando describe una biopsia de un paciente con LES nos dirá cómo está el glomérulo, qué tipo de afectación glomerular hay, qué porcentaje de glomérulos están esclerosados, qué porcentaje de glomérulos tienen afectación, y luego estimará una puntuación de estos índices. Posteriormente, como nefrólogo, en función de si hay más datos de actividad o de cronicidad, tendremos que decidir si a ese paciente le vamos a dar más tratamiento, menos tratamiento o qué tipo de tratamiento.  En la nueva actualización de la nefritis lúpica se valora no sólo el glomérulo, sino también el intersticio. No se valora el componente vascular (vasos intersticiales), solo se valora el glomérulo, el intersticio, el túbulo. Imagen a: Glomérulo aparentemente normal con sus líneas mesangiales. En una zona de ellas se ve un aumento de la celularidad mesangial. Puede ser tipo 2, porque todo lo demás está normal. Imagen b: Glomérulo con una proliferación endocapilar (en comparación con el anterior podemos ver un mayor número de células en este). Puede ser tipo 3. Podemos ver también en la parte inferior una semiluna celular. Imagen c: Glomérulo colapsado porque está rodeado de una gran semiluna de células que está ocupando la cápsula de Bowman. Imagen d: Lo mismo que el anterior pero la semiluna no ocupa toda la circunferencia, solamente un área de ella. Además, la semiluna ya no es celular sino fibrótica, es crónica. No se puede tratar.  Imagen e: en este caso hay semilunas con zonas de fibrosis y zonas con células, es fibrocelular. Imagen f: se trata de una sinequia que nos indica que se está empezando a producir una semiluna. 1.8 CORRELACIÓN CLÍNICO-HISTOLÓGICA Estos tipos histológicos se manifiestan de la siguiente manera: Tipo 1: NO va a haber ningún tipo de AFECTACIÓN RENAL. Solo habrá afectación de lupus extrarrenal. Tipo 2: podemos tener IR aunque sea leve con un poco de MICROHEMATURIA Y PROTEINURIA. Estos pacientes seguramente no necesitarán tratamiento renal. Tipo 3 y 4: ya va a haber MANIFESTACIONES RENALES: FRA parenquimatoso muy agresivo, suelen necesitar diálisis. Tienen mucha clínica sistémica: dolores articulares, hematuria, proteinuria, IR, HTA, oliguria, febrícula, serositis, MEG… El 44% de las tipo 4, desarrollarán IRCT a los 15 años del diagnóstico. Analíticamente tienen una gran actividad inmunológica (ANA y antiDNA muy elevados, mucho consumo de complemento C4…). Tipo 5: Solo veremos un síndrome nefrótico: proteinuria >3.5 g/día sin deterioro del filtrado. Son pacientes con escasa actividad inmunológica (ANA bajo, sin consumo excesivo del complemento…). Tipo 6: Son pacientes ya para empezar diálisis. 1.9 TRATAMIENTO El tratamiento va a depender del TIPO HISTOLÓGICO y de los datos de CRONICIDAD (hay algunos que aunque tenga datos de cronicidad hay que intentar tratarlos) y ACTIVIDAD encontrados en la biopsia. Es una enfermedad que si se tiene un buen seguimiento, tiene buena respuesta al tratamiento, aunque en algunos casos puede ser una enfermedad mortal. Los fármacos que vamos a utilizar son: Esteroides Inmunosupresores: Ciclofosfamida (cada vez se usa menos debido a los efectos secundarios), micofenolato, azatioprina, ciclosporina/tacrolimus, rituximab. Fármacos coadyuvantes: antihipertensivos como IECAs/ARAII, que además de controlar la tensión arterial consiguen reducción de proteinuria. Hidroxicloroquina: es un gran inmunomodulador. Se administra en todos los pacientes con lupus(salvo contraindicación –oftalmológica-) ya que aporta beneficios a nivel de supervivencia, cardiovascular, y renal. Dentro del tratamiento tenemos dos partes: 1. Tratamientos de inducción de respuesta Consiste en parar lo que esté sucediendo en el glomérulo del paciente. Esta fase del tratamiento dura de 4-6 meses. Tipo I: no requiere tratamiento específico, salvo el indicado para manifestaciones extrarrenales. Tipo II: no requiere tratamiento específico, salvo el indicado para manifestaciones extrarrenales. Si hay una proteinuria > 1 g/día podemos usar IECAs/ARA II. Si a pesar del tratamiento con IECAs/ARA II o hay un deterioro de la función renal no explicado por otras causas, debemos iniciar un tratamiento con esteroides a dosis de 0.5 mg/kg/día acompañado o no de inmunosupresores como ahorradores de esteroides. Tipo III y IV: son pacientes que ingresan con IRA rápidamente progresiva comprometiendo su vida. Daremos: o Esteroides en bolos IV de 250-1000 mg/día durante 3 días (dependiendo del peso del paciente), seguidos de 1 mg/kg/día durante 1 mes. o Inmunosupresores: Micofenolato o Ciclofosfamida6 Tipo V: o Esteroides: 1 mg/kg/día durante 1 mes y reducción posterior. o Inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, ciclosporina): dosis según los niveles sanguíneos. o Micofenolato. Tipo VI: tratamiento conservador, ya que es un parénquima totalmente dañado, con fibrosis, y además el paciente está en diálisis. No merece la pena poner ningún tratamiento. 6 Produce infertilidad en chicas jóvenes, aunque si no queda otra opción se utilizará. Si tras 2 meses de tratamiento NO existe MEJORÍA DE LA FUNCIÓN RENAL : Cambio de tratamiento (si había pocos datos de cronicidad en la biopsia) ,repetir biopsia (para ver si paso a otro nivel) o cese de tratamiento (si ya existían importantes datos de cronicidad en la biopsia inicial). En las últimas publicaciones se tiende al TRATAMIENTO TRIPLE: esteroides + MMF + CsA/Tracolimus/Voclosporina8.  No hay respuesta al tto previo.  Desde el inicio en casos de nefropatía lúpica IIIy IV. Se ha demostrado que existe mejor respuesta en los pacientes tratados con este tratamiento triple que en aquellos tratados con biterapia. La tendencia actual es poner 3 fármacos de inicio y posteriormente suspender uno de ellos, generalmente tracólimus. 2. Tratamientos de mantenimiento Una vez frenada la respuesta pondremos el tratamiento de mantenimiento, cuya duración tiene que ser de al menos 2 años. Algunos dicen que debe ser un tratamiento de por vida ya que es una patología autoinmune que no tiene cura. Tipo III y IV: mantener durante al menos 2 años. ○ Dosis bajas de esteroides (10 mg/día) + micofenolato o azatioprina. Micofenolato: si se ha inducido con micofenolato. Azatioprina: si la inducción se hizo con ciclofosfamida. Tipo V: duración similar a la tipo III/IV. ○ Dosis bajas de esteroides (10 mg/día) + Ciclosporina/tacrolimus (dosis según los niveles sanguíneos) ○ El rituximab es un Ac monoclonal anti-CD20 linfocitario, que se usa en 2ª línea, si fallan los tratamientos anteriores o añadido a los previos en caso de gravedad, con una dosis de 375mg/m2, una dosis semanal durante 4 semanas. Posteriormente se añadiría belimumab (fármaco prometedor en estudio muy usado en el trasplante pero que no aporta nada, aunque sí que tiene beneficios en el lupus). Respuesta al tratamiento Remisión completa: proteinuria < 500 mg/día y normalización de la función renal, sedimento normal y albúmina sérico o albúmina sérica >3.75 g/dl. Remisión parcial: reducción de la proteinuria al menos un 50%, mejoría de la función renal hasta al menos un 25% del valor previo, sedimento normal y albúmina sérica > 3 d/dl. Sin respuesta: ninguna de las anteriores. 7 Para comprobar si ha evolucionado a otro estadio histológico. 8 La HCQ se mantendría en el tto de base, aparte de la triple terapia.  Embarazo y LES  Brotes lúpicos en al menos el 20% de las embarazadas.  Mayor incidencia de complicaciones fetales y maternas: preeclampsia (11%), abortos (8%), pretérmino (31%).  Algunos de los tratamientos utilizados están contraindicados en el embarazo.o Cambiar MMF a AZA. Rituximab atraviesa la placenta. IECAs/ARA II contraindicados.  No contraindicado en pacientes en remisión y con función renal conservada.  Debe ser planificado, al menos 6 meses de remisión/estabilización de la nefropatía. La esclerodermia es menos frecuente que el lupus. Se trata de una enfermedad autoinmune de etiología desconocida, que fibrosa básicamente todo el cuerpo, caracterizada por alteraciones vasculares, alteraciones fibrosas en la piel y órganos internos y anomalías autoinmunitarias. Tiene lugar una producción y depósito excesivo de colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular en la dermis y en diferentes órganos por activación de fibroblastos, produciendo la fibrosis de todos los órganos. Existen diferentes tipos de esclerodermia: 1. Localizada: a. Morfea. b. Lineal. c. Golpe de sable.  2. Esclerosis sistémicas: a. Con afectación cutánea limitada. b. Con afectación cutánea difusa. c. Lesión visceral sin evidencia de afección cutánea (“esclerodermia sin esclerodermia” 2.2 MANIFESTACIONES CLÍNICAS (pasado rápido) En la esclerodermia vamos a encontrar manifestaciones en diferentes órganos: Piel: Raynaud, lesiones cutáneas, esclerodactilia, microstomía, etc. Se retraen piel y tendones, dando lugar a dedos en garra. Esófago: pirosis, disfagia (por endurecimiento del esófago), esófago de Barret. Aparato digestivo inferior: disminución de la motilidad intestinal. Pulmón: disnea por patrón restrictivo. Corazón: pericarditis, alteración de la conducción cardiaca. Articulaciones: roces tendinosos, contracturas en flexión de dedos, muñecas y codos. Riñón: crisis renales esclerodérmicas (CRE), que es un marcador de mal pronóstico. 2.3 CRISIS RENAL ESCLERODÉRMICA ✔ La CRE es poco frecuente, solo el 5-10% de los pacientes con esclerosis sistémica la presentarán. ✔ Es exclusiva de los pacientes con afectación sistémica de la esclerosis (no está descrita en las formas localizadas) y, además, es más frecuente en mujeres. Son pacientes con mal pronóstico. ✔ Suele aparecer en los primeros 4-5 años del diagnóstico de esclerosis sistémica (ES). Son pacientes que evolutivamente van empeorando sobre todo desde el punto de vista respiratorio (fibrosis pulmonar). ✔ CLÍNICA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL ACELERADA MALIGNA con desarrollo de FRA (emergencia hipertensiva9). Esta hipertensión suele ir asociada a la aparición de trombos en la luz arterial (microangiopatía trombótica). o Pero un 10% de las CRE suelen ser normotensivas, “Crisis renales esclerodérmicas normotensivas”. Estos pacientes tienen peor pronóstico porque no consultan a nadie y pasan desapercibidos, y cuando se diagnostican ya está más avanzada y es más grave. En la ANALÍTICA encontramos: Datos de FRA PRERRENAL (Na en orina bajo, densidad elevada, creatinina elevada en orina…). En la microangiopatía trombótica , aumenta el grosor de las paredes arteriales, al obstruirse la luz de las arterias por los agregados plaquetarios, los hematíes al pasar a través de ellas se lisan produciendo anemia hemolítica (PTT o SUH) con: ○ Aumento de LDH. ○ Hemoglobina baja. ○ Plaquetas bajas. ○ Haptoglobina baja. ○ Esquistocitos (hematíes fragmentados) en frotis sanguíneos. 9 Una emergencia hipertensiva es una hipertensión por encima de 210/120, con afectación cardiaca. Hay que tratarla en el momento si tiene estos síntomas sistémicos, si no se baja al cabo de los días. Patogenia Se produce una proliferación miointimal de material fibrótico (en capas de cebolla) dentro de la luz de arterias medianas y pequeñas, lo que produce: 1. Trombosis intravascular, que provoca anemia hemolítica microangiopática. 2. Isquemia renal provoca: FRA isquémico. Activación del eje RAA: HTA acelerada maligna. 2.4 TRATAMIENTO En el tratamiento de la CRE emplearemos IECA: Tratamiento de elección durante las crisis. ✔ Se dan porque al haber una hipertensión secundaria maligna, con los IECAs resolvemos el cuadro agudo, aunque luego el paciente quede en diálisis. ✔ Este tratamiento no ha demostrado papel protector en el tratamiento crónico. ✔ Su uso, en el cuadro agudo, ha mejorado notablemente la supervivencia. NOTA: normalmente los IECAs y ARA II están contraindicados para fracaso agudos prerrenales, pero los pacientes vienen con tal hipertensión que es la única manera de tratarlo, aunque con casi seguridad el paciente va a acabar en diálisis, siendo candidatos al trasplante renal. Se pierde la función glomerular. Usaremos PLASMAFÉRESIS o ECULIZUMAB si hay anemia hemolítica microangiopática asociada, aunque su efecto está en duda. Hay que usarlo hasta que tengamos claro que es una esclerodermia, ya que es el tratamiento de una PTT o de SUH, en caso de que no tengamos claro el diagnóstico. A pesar de los IECAS, la mortalidad de estos pacientes aún es elevada, y la mayoría de los pacientes que sobreviven son dependientes de diálisis. El trasplante renal no está contraindicado, con recidiva en el injerto inferior al 1%. Factores de riesgo para recurrencia no bien establecidos. En un 65% de los casos hay manifestaciones sistémicas como anemia, VSG elevada, elevación de reactantes de fase aguda y afectación renal. 3.2 ALTERACIONES RENALES EN LA AR Amiloidosis secundaria (AA) La AR es la principal causa de amiloidosis secundaria, aparece en el curso de cualquier enfermedad inflamatoria crónica. La AR es un estado inflamatorio crónico que condiciona la producción de reactantes de fase aguda como el “precursor sérico de la proteína amiloide A” (SAA) producida por el hígado. La proteína amiloide A se deposita en todos los órganos dando disfunción multiorgánica, afectando predominantemente al riñón. La CLÍNICA RENAL que dará será: Si el depósito es glomerular produce PROTEINURIA en rango nefrótico, produciendo destrucción de la membrana basal glomerular. Se deposita subepitelial, destruyendo el podocito y la membrana de filtración. Si el depósito es vascular produce CAMBIOS ISQUÉMICOS en el riñón. Altera la capacidad de contracción hTA ortostática generalizada. A la larga produce fracaso renal y llega a diálisis, aunque estos pacientes suelen morir por afectación cardíaca. DIAGNÓSTICO Haremos una biopsia del órgano diana (corazón, grasa, riñón...), pero la biopsia renal es más fácil de hacer y tiene mayor rentabilidad que la biopsia de grasa abdominal o la biopsia rectal, por lo que en un paciente con AR y proteinuria se hace biopsia renal. TRATAMIENTO Empleamos el de la enfermedad de base de la artritis reumatoide. No hay tratamiento específico para la amiloidosis secundaria a pesar de que se están estudiando diferentes sustancias que no acaban de dar resultado. Las imágenes siguientes son dos biopsias de glomérulos con depósitos amiloides vistas al microscopio. Proteína amiloide depositada en el glomérulo, teñida con rojo Congo positivo. Al verlo en un microscopio con luz polarizada, se ve verde manzana. Alteraciones renales asociadas al tratamiento → AINES: FRA prerrenal, necrosis papilar. → Metotrexato se excreta en un 90% por orina, pudiendo dar daño tubular por cristalización ante determinadas condiciones. Si hay IR y no se ajustan las dosis de metotrexato puede producir toxicidad sistémica. → Ac monoclonales: efectos adversos aún no bien definidos (microangiopatías trombóticas secundarias) 4.1 CONCEPTO La enfermedad de Sjögren es una enfermedad inflamatoria crónica sistémica, probablemente autoinmunitaria de causa desconocida, consiste en una infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas con destrucción de las mismas: lagrimales, parótidas, salivales… Afecta al 0.01-0.1% de la población. Es más frecuente en mujeres y NO tiene tratamiento (solo se pueden emplear lágrimas artificiales). Puede presentarse aislado o asociado a otras enfermedades autoinmunes (LES, cirrosis biliar primaria…). Presenta una afectación renal variable, aunque menos del 10% tendrán clínica renal. Cursa con la siguiente CLÍNICA:  Sequedad de todos los órganos que necesiten lubricación por las glándulas exocrinas:  Síndrome de ojo seco (xeroftalmía) y conjuntivitis.  Boca seca (xerostomía).  Hipertrofia paratiroidea. La clínica principal es el síndrome sicc: xeroftalmia y xerostomía 4.2 AFECTACIÓN RENAL 1. Nefritis Intersticial, produce daño fundamentalmente tubular, es mucho más frecuente que las glomerulonefritis. Es la 1º en frecuencia. a. Acidosis tubular renal. b. Incapacidad de concentración de la orina con pérdida de bicarbonato por la orina. c. Formación de litiasis, con cólicos renales de repetición. 2. Glomerulonefritis: a. Glomerulopatía mesangial IgM. b. Glomerulonefritis membranoproliferativa. Asociada a crioglobulinas, debido a la activación policlonal de c´leular B. 2º en frecuencia. c. Glomerulonefritis membranosa. Si en un paciente con Síndrome de Sjrögen ya diagnosticado vemos que hay alteración en las tiras de orina (pH alcalino, tendencia a leucocituria, acidosis metabólica en sangre…), tenemos que descartar la afectación renal. Es importante que tenemos que saber que es una enfermedad que se comporta como otras patologías bastante más graves como la pancreatitis autoinmune, por eso es esencial hacer un buen diagnóstico diferencial, aunque es complicado.