TEMA 38.2 HEMATO PDF

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 38: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS (II) Prof: GROISS 4. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA 4.1. CONCEPTO Es una hiperfibrinolisis que...

Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero TEMA 38: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS (II) Prof: GROISS 4. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA 4.1. CONCEPTO Es una hiperfibrinolisis que no viene inducida por un exceso de coagulación, se activa ella sola. Diversos tumores (próstata, páncreas, etc) a veces segregan gran cantidad de Activador Tisular del Plasminógeno y se produce hiperfibrinolisis sin previa activación de la coagulación sanguínea. IMP 4.2. PATOGENIA El paso masivo de Activador Tisular del Plasminógeno a la circulación, provoca una activación de la fibrinólisis, y hay una gran cantidad de plasmina circulante. Cuando se agota la antiplasmina, la plasmina destruye el factor VIII, V y el fibrinógeno. Por tanto, tendremos circulando un montón de productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Sin embargo, no habrá PDX, ya que al no haberse formado previamente fibrina, no puede haber productos de degradación de la fibrina (PDX). El resultado es el mismo que el que veíamos en la CID, hay un SANGRADO DIFUSO a consecuencia de la carencia de VIII, V y fibrinógeno. Importante: las letras en blanco significan que no está presente en la hiperfibrinolisis primaria por ejemplo, no hay aumento de PDX ni tampoco hay CID. Página 1 de 6 TEMA 38.2: Coagulopatías adquiridas Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero No hay daño endotelial masivo, no hay formación del tapón plaquetario, no formación de la malla de fibrina, no trombosis diseminada, no se ha agotado la antitrombina y no se han consumido las plaquetas (todo lo blanco del esquema es lo que no se da). Veremos a un paciente que no tendrá púrpura necrotizante, porque no ha habido microtrombosis. Ante un paciente que sangra, podremos pensar en CID o en fibrinólisis primaria. Para distinguirlo hacemos una analítica. Usaremos el mismo esquema de laboratorio que la CID, y señalaremos los acontecimientos que no ocurren en la HP para ver la diferencia. 4.3. LABORATORIO 1. Datos de laboratorio de la enfermedad desencadenante y la sintomatología correspondiente. Como la mayoría de los casos, son tumores muy avanzados, el paciente ya estará diagnosticado. 2. Trombopenia severa: no hay coágulo, por lo que no se han podido consumir las plaquetas. No obstante, las plaquetas pueden estar un poco disminuidas debido a la enfermedad de base. 3. TP y TTPA muy alargados 4. Disminución de factor VIIIc (8 coagulante), V, y antitrombina, fibrinógeno, ANTIPLASMINA. La Antitrombina no está disminuida por lo que no se ha formado trombina y no se ha podido consumir. 5. Aumento de PDF y PDX. No puede haber aumento de PDX porque no se ha formado fibrina. 6. Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos en el frotis. No puede haber, porque si no ha habido trombosis no se han podido romper los hematíes. Puede haber anemia por el propio tumor, pero no sería en ese caso con esquistocitos en el frotis. -ESTOS DATOS SIRVEN PARA HACER DD CON LA CID (EXAMEN 2022)- LO QUE ESTÁ EN ROJO NO ESTÁ EN HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA (2, 6, antitrombina y PDX) La forma más rápida de sospechar que un sangrado en sábana es una Hiperfibrinolisis primaria se basa en demostrar que PDF están aumentados, PDX normal y observar al frotis la ausencia de esquistocitos. 4.4. TRATAMIENTO DE LA HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA Tratamiento de causa desencadenante: tratar el tumor con tratamiento hormonal, RT, cirugía… Transfusiones de plasma que aportará todo lo que el enfermo ha perdido. No hace falta grandes cantidades de plasma porque el paso 3 del tratamiento es super eficaz. Inhibidores de la fibrinólisis PARA FRENAR A LA PLASMINA: ○ Ácido tranexámico: un enfermo, por ejemplo, le comentó ayer que no podía tomárselo porque no lo encontraba. AEMS informa que hay un desabastecimiento porque no lo fabrica la empresa, pues no vale casi nada. ○ Ácido épsilon-amino-caproico. 5. ANTICOAGULANTES LÚPICOS Y TROMBOFILIA Los anticoagulantes lúpicos se llaman así porque en primer lugar se describieron en el lupus eritematoso. Se les llama también anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos antifosfolípidos o anticoagulantes circulantes. Estos anticoagulantes pueden estar presentes en una serie de patologías autoinmunes como síndrome de Raynaud, lupus, artritis reumatoide, esclerodermia, etc. Es lo que Groiss llama poli-inmunopatías. Página 2 de 6 TEMA 38.2: Coagulopatías adquiridas Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 5.1. CONCEPTO Son anticuerpos con actividad frente a: Factor plaquetario 3 (FP-3). Endotelio vascular Microvellosidades placentarias: una de las causas más frecuentes de aborto. Factores de la coagulación plasmática. Es una diátesis hemorrágica. TTPA está falsamente elevado por fenómeno de laboratorio. El endotelio vascular se daña, su superficie interna se formará un coágulo. Hay una diferencia entre clínica y laboratorio. 5.2. CLÍNICA ❖ TROMBOSIS: Porque son anticuerpos anti-endotelio que dañan el endotelio, y sobre ese daño se forma el coágulo. ❖ ABORTOS DE REPETICIÓN, por los anticuerpos contra las vellosidades placentarias que van a quedar al feto sin nutrición. 5.3. LABORATORIO TTPA alargado “in vitro”. Debemos tener en cuenta dos cosas para entender esto: - Los Ac atacan a FP-3 y a endotelio, pero predomina la actividad del ataque al endotelio, de ahí que la clínica principal sea la trombosis. - En el tubo de laboratorio, no hay endotelio contra el que el Ac puede actuar, de forma que el Ac ataca al factor plaquetario 3 (anticoagulación). Clínica en vivo: Ac con actividad predominante de ataque a endotelio → TROMBOSIS In vitro: Ac con actividad de ataque al FP3 (porque no hay endotelio en el tubo) → ANTICOAGULACIÓN (TTPA ALARGADO) Si en la prueba de mezcla, añadimos plasma de una persona normal, no se corregirá el TTPA, debido a que no hay una carencia de factores (podríamos pensar en déficit de factor VIII), lo que hay es una sustancia anticoagulante circulante. Página 3 de 6 TEMA 38.2: Coagulopatías adquiridas Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero 5.4. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en la anticoagulación (solo ha dicho esto 2023). Se da SINTROM a la población general y HEPARINA a las embarazadas. El Sintrom es muy teratógeno. 6. SÍNDROMES DE HIPERCOAGULABILIDAD ❖ Síndromes de hipercoagulabilidad adquiridos. Están relacionados con una serie de factores: Edad. Los mayores de 60 años, tienen mayor predisposición Obesidad* Inmovilidad > 4 días* De ahí que a todo paciente encamado se le debe hacer una profilaxis Tabaquismo* Hiperlipemia* Traumatismos y cirugías: sobre todo por la inmovilidad que conllevan. Neoplasias Síndromes mieloproliferativos crónicos: fundamentalmente la PV y la TE. * evitables (con inmovilidad nos referiríamos a sedentarismo). ❖ Síndromes de hipercoagulabilidad primarios: Déficit de frenadores de la coagulación: DÉFICIT DE AT-III. Muy corriente. DÉFICIT DE PROTEÍNA C. Déficit de activadores de fibrinólisis: DÉFICIT DE FACTOR XII. Mutación específica del FACTOR V DE LEIDEN. Esta mutación le hace resistente a la destrucción por la proteína C, de manera que se mantiene la cascada de la coagulación (vías intrínseca y extrínseca), NO SE FRENA LA COAGULACIÓN. Es de los más frecuentes. Mutación del gen de la protrombina o FACTOR II G20210A (este segundo nombre no hay que sabérselo). Esta mutación hace extremadamente sensible a la formación de mucha fibrina. Hiperhomocisteinemia. Es ultra rara (no vamos a hablar de ella, pues no tiene que ver con la hematología). 6.1. INDICACIÓN DE ESTUDIO ¿CUÁNDO HACER ESTUDIO DE TROMBOFILIA? No a toda persona con trombosis se le hace un estudio de trombofilia. Hay personas que tendrán trombosis por su situación personal (tabaquismo, dislipemia, etc), pero otras personas no tienen conductas sociales predisponentes, y entonces estará especialmente indicado el estudio. Página 4 de 6 TEMA 38.2: Coagulopatías adquiridas Hematología Blanca Bizcocho, Ana Belén Balsera, Celia Cancio, Nieves Guerrero Indicación de estudio: - En menores de 60 años. - Trombosis en territorios no habituales (mesentérica, hepática, suprahepática, senos venosos cerebrales, …). - Recurrentes o durante tratamiento anticoagulante. - Necrosis cutánea al iniciar dicumarínicos: déficit de proteína C. - Púrpura neonatal: por el déficit congénito de la proteína C. (Ej. sepsis meningocócica). - Historia familiar de trombosis. Ante estos criterios, tenemos que pensar en que hay una trombofilia congénita. 6.2. MUTACIONES TROMBOFÍLICAS 1. Si cogemos a pacientes con trombosis normales, que no reúnen los criterios anteriores por así decirlo, y hacemos un estudio de sus mutaciones, vemos que el 65% no tiene ninguna mutación y 35% tiene una mutación: a. Un 20%, mutación de Factor V de Leiden b. Un 7%, mutación del factor II c. Un 3%, mutación PC d. Un 2%, mutación PS (proteína S). La proteína S es un cofactor que actúa junto con la proteína C. e. Un 2%, mutación de ATIII 2. Si cogemos a pacientes seleccionados, con lo siguientes criterios: