TEMA 38: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS (I) PDF

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMA 38: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS (I) Dr. Jorge Groiss Buiza ÍNDICE: 1. En relación con el metabolismo de la vit. K IMPORTANTE...

HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY TEMA 38: COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS (I) Dr. Jorge Groiss Buiza ÍNDICE: 1. En relación con el metabolismo de la vit. K IMPORTANTE 2. Hepatopatías 3. Coagulopatía Intravascular Diseminada (CID). Coagulopatía de consumo 4. Hiperfibrinolisis primaria 5. Anticoagulantes lúpicos y Trombofilia En el hepatocito hay una enzima carboxilasa que funciona utilizando como coenzima a la vitamina K. Esta carboxilasa tiene como función situar un radical carboxilo en la cola de los factores de la coagulación para que, a través del calcio, se acoplen sobre el factor plaquetario 3 y sobre el Factor III o “tromboplastina tisular”. Si no existiese esta carboxilasa o si faltara la vitamina K, los factores quedarían incompletos y no podrían adherirse al factor plaquetario 3, siendo imposible la coagulación. Generalmente, cuando falta la vitamina K, faltan a su vez cuatro factores coagulantes y un factor frenador: Fenómenos hemorrágicos: derivan de la falta de los factores coagulantes IX, II, VII y X. Fenómenos trombóticos: son casos pocos corrientes, se derivan del factor frenador Proteína C (PC). Hay personas que tienen una variabilidad genética para PC que hace que el déficit de vitamina K se manifieste mucho más precozmente que los fenómenos hemorrágicos y en esas personas el déficit de vitamina K presentará primordialmente fenómenos trombóticos. → Esquema del funcionamiento de la carboxilasa. NO HAY QUE SABÉRSELO. 1 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Enfermedad hemorrágica del RN: todos los recién nacidos nacen sin vitamina K, puesto que las vitaminas son exógenas a nosotros. La fuente de vitamina K son las verduras y la flora intestinal y como un RN no come verduras y su intestino no está colonizado aún por bacterias hay que administrarle vitamina K a todos los RN nada más nacer. Síndromes de malabsorción: cualquiera cursará con déficit de vit. K (celiaquía, enfermedad de Crohn, diarrea…). Uso de determinados antibióticos, sobre todo las cefalosporinas de 2ª generación y algunos de uso tan común como las fluorquinolonas (ciprofloxacino). o Estos Ab son sustancias muy parecidas a la vitamina K y, en aquellas zonas donde la vitamina K actúe como coenzima, se puede sustituir por alguno de estos Ab haciendo que la carboxilasa no funcione. o Hay muchas personas que van a operarse de algo y son tratados con Ab; además para poder operarse suelen estar en dieta absoluta; si encima le añadimos que esa cirugía es de aparato digestivo, se encontrarán en una situación de déficit de vitamina K, y la poca que haya estará bloqueada por los Ab. Por ello, hay que realizar profilaxis de vit. K. Iatrogénicas: exceso de dicumarínicos (Sintrom): El papel fundamental de los dicumarínicos es ser análogos de la vitamina K, para ello su forma es muy parecida a la “cabeza de abajo” de la vitamina K. La vitamina K, aparte de esa cabeza, tiene una cola que sirve para favorecer el aporte de carboxilo a los factores; pero claro, los dicumarínicos no tienen esa cola. Básicamente, lo que hacen los dicumarínicos es bloquear a la carboxilasa y producir factores incompletos. o Si prescribimos una dosis excesiva, el enfermo se equivoca o si ha habido un intento de autolisis u homicidio se consideran causas iatrogénicas. o Suele ser la causa más frecuente de problema en el metabolismo de la vit. K. Semejanzas entre los dicumarínicos y la vitamina K. 1. Vitamina K parenteral → KONAKION 2 ampollas en 100 cc de salino IV en 10 minutos (saber dosis y tiempo). Es lo primero que debe hacerse ante una sospecha de déficit de vitamina K. 2. Tratamiento de la causa desencadenante: se trata la enfermedad de Crohn, se le quitan los Ab, etc. El hepatocito fabrica los factores que intervienen en la coagulación y la fibrinólisis junto con sus antagonistas (frenadores), excepto los factores VIIIc, VIIIw, III, ATPG y FP III. 2 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Al generarse déficit de casi todos los factores coagulantes se produce una COAGULOPATÍA MUY COMPLEJA; un enfermo cirrótico suele ser el que más alteraciones coagulopáticas presenta. o Diátesis hemorrágica: los motivos son ‐ No síntesis de factores procoagulantes. ‐ Disfibrinogenemia: se sintetice la cantidad en que se sintetice, el fibrinógeno es anómalo (disfibrinógeno): no polimeriza bien porque le faltan distintas sustancias en su conformación. ‐ Trombopenia si hay hiperesplenismo (que suele haber): porque el cirrótico suele tener hiperesplenismo. Aunque es posible que exista trombopenia sin hiperesplenismo porque los pacientes son cirróticos por VHC o por alcoholismo y si siguen bebiendo, el alcohol provoca disfunción plaquetaria. ‐ Hiperfibrinolisis por falta de síntesis de antiplasmina, la plasmina que se va a seguir formando sin ser bloqueada. o Fenómenos trombóticos por falta de frenadores. ‐ Falta de proteína C (PC). ‐ Falta de antitrombina, la trombina (poca o mucha) que se vaya generando estará sin control. Tenemos que explorar la coagulación: Tiempo de hemorragia alargado. TP y TTPA alargados. o El TP está más alargado porque el factor VII es medido exclusivamente por el TP y se trata del factor que mayor vida media tiene, de forma que para evaluar la capacidad funcional de un cirrótico nos fijaremos fundamentalmente en el TP y el factor VIII. Cuantificación de factores (si tenemos tiempo): disminuidos, excepto el factor VIII de coagulación pudiendo estar incluso aumentado porque el factor VIIIc se produce en las células de Kupffer en el SER (Sistema Retículo Endotelial) y resulta que en la cirrosis aparece hiperreactividad en SER. La CID y la hepatopatía se parecen en cuanto a clínica e incluso origen, pero es el factor VIII el que aporta la diferencia: Como se trata de una situación de urgencia, se suelen tener preparados los aparatos para la cuantificación rápida del factor VIII coagulante (solo este) porque es cuestión de vida o muerte hacer el D/D entre CID o hepatopatía. Transfundir plasma a dosis de 10 ml/kg cada 12 horas → todo lo que hemodinámicamente el paciente admita. Muchas veces no se resuelve porque no se aporta la cantidad suficiente. No está indicada la vitamina K porque el paciente tiene vitamina K, no hay déficit. En muchos lugares se pone vitamina K incluso todos los días al paciente cirrótico y eso es contraproducente porque la vitamina K no se elimina por orina y tiene ciertos efectos secundarios. 3 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY MUY IMPORTANTE: ES MUY INFRECUENTE, PERO SI SE DA, MUEREN EN POCO TIEMPO. El daño endotelial masivo de cualquier etiología y/o el paso de material procoagulante a la circulación origina una microtrombosis diseminada a nivel de pequeños vasos y capilares y, secundariamente, en un intento de limpieza, una fibrinólisis secundaria exagerada. Debemos realizar un diagnostico precoz. Resultado: Microtrombosis: hay que limpiarla. Consumo de factores. Consumo de plaquetas. Hemorragias. 1. INFECCIOSAS o Bacterianas: ‐ Sepsis por meningococo: OJO A LOS NIÑOS CON FIEBRE Y DOLOR DE CABEZA: pueden ser fulminantes si no se detectan a tiempo. ‐ Neumococo ‐ Haemophilus. ‐ Rickettsias. o Viriasis: dengue, fiebre amarilla, rubéola, sarampión. o Parásitos: plasmodium 2. OBSTÉTRICAS o Aborto séptico. o Aborto con salino hipertónico, son abortos clandestinos. o Feto muerto retenido. o Resto placentario retenido. o Eclampsia: se forma un hematoma entre la placenta y el músculo uterino donde se gastan factores de la coagulación. o Desprendimiento placentario. o Embolismo de líquido amniótico: provoca alteraciones hemodinámicas que suelen ser la causa de la muerte como embolia pulmonar. Cuando estas alteraciones no son muy graves es cuando se puede desarrollar CID. 3. TUMORES: cualquier carcinoma diseminado por suelta de material procoagulante a la circulación, pero con más frecuencia: o Próstata. o Ovario. o Mama. o Colon. o Estómago. o Páncreas. o LMA‐3. 4 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY 4. SHOCK DE CUALQUIER ETIOLOGÍA: El shock causa acidosis que va a causar daño en miles de lugares diferentes del endotelio favoreciendo la producción del coágulo. Por eso, ante un shock lo primero que debemos hacer es poner bicarbonato. Pueden ser: o Traumático. o Séptico. o Quemados. 5. HEPATOPATÍAS: o Cirrosis, la diferencia la aportará el factor VIII. Recordad que está disminuído en la CID y aumentado en la cirrosis. o Necrosis aguda por virus o setas, insistir preguntando por este último al paciente. 6. MISCELÁNEA: o Venenos de serpiente, es la causa más frecuente de CID en el mundo. Los venenos de las serpientes activan la coagulación, siendo algunas veces empleados con beneficios médicos. o Hemangiomas gigantes: malformaciones del hígado donde se remansa la sangre. o Golpe de calor: debido a que produce acidosis. o Hemólisis intravascular por error transfusional: se destruyen los hematíes equivocados y hay una suelta de material procoagulante. o Síndrome de distress respiratorio. Se produce un daño endotelial masivo o una liberación de material procoagulante a la sangre que conduce a la activación plaquetaria, del factor VIII y del factor XII. La plaqueta activada forma el tapón plaquetario, el factor VIII hace que empiece a funcionar la vía extrínseca y el factor XII la vía intrínseca dando lugar a la malla de fibrina que, junto al tapón plaquetario y al agotamiento de la antitrombina conducen a una trombosis diseminada que a su vez sigue agotando la antitrombina, con lo cual, se autoperpetúa por la gran cantidad de trombina libre que existe. 5 HEMATOLOGÍA 4º MEDICINA DOCTORES GREY Así mismo, se ha consumido el factor VIII, el V, el fibrinógeno y las plaquetas, si no disponemos de ninguno de estos elementos se va a producir un sangrado difuso. Por otra parte, comienza a funcionar la PC que activa la fibrinólisis convirtiendo el plasminógeno en plasmina. Lo que ocurre ahora es que hay muchísima plasmina libre por lo que la antiplasmina termina agotándose y la plasmina libre hace que se destruyan el factor VIII, el V, el fibrinógeno y la fibrina de los coágulos que ya estaban formados dando lugar a PDF (productos de degradación del fibrinógeno) y a PDX (productos de degradación de la fibrina) que actúan como anticoagulantes por lo que contribuyen al sangrado difuso. Clínica de la causa desencadenante. Si no es ninguna pensemos en sepsis meningocócica por si acaso. Trombosis necrotizante (muy fugaz). Son procesos donde se suelen ver auténticas necrosis en la piel (más las que haya internamente y no veamos). Hemorragia: o Tipo plaquetario: consumo de plaquetas. o Tipo plasmáticos: no se forma malla de fibrina. Formas crónicas en el cáncer. 1. Los de la enfermedad desencadenante. 2. Trombopenia severa. 3. TP y TTPA muy alargados. 4. Disminución de: factor VIIIc, V, fibrinógeno, antitrombina y antiplasmina. 5. Aumento de PDF (producto de degradación del fibrinógeno) y PDX (producto de degradación de la fibrina): si lo normal es < 200, alcanza > 1000. 6. Anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos en el frotis. Los datos de laboratorio se parecen mucho a la hepatopatía, sin embargo, en hepatopatía el VIII factor de coagulación está conservado mientras que EN LA CID VIII FACTOR DE COAGULACIÓN ESTÁ DISMINUIDO. Los que están subrayados son las pruebas que están preparadas para hacerlas en menos de media hora y confirmar si es una CID para actuar de urgencia pues de ello depende la vida del paciente. Tratamiento de la causa desencadenante: controvertido si la causa es quirúrgica, pero no es posible estabilizar la coagulación si no se trata la causa desencadenante previamente. Plasma. Crioprecipitados: llevan FVIIIc, fibrinógeno y antitrombina, el uso del crioprecipitado es una muy buena opción para estos pacientes. Concentrados comerciales de antitrombina (AT) 3: es lo que más se debe poner porque hay que frenar la microtrombosis, frenando también el hiperconsumo. Transfusiones de plaquetas. Heparina si hay preferentemente trombosis, necrosis cutánea (aunque parezca un contrasentido). 6