Tema 33: Principales Trastornos Psiquiátricos de Aparición en la Infancia y Adolescencia PDF

PSIQUIATRÍA Prof. Dra. Agustina Cruces 1. Trastornos de eliminación. a. Enuresis b. Encopresis 2. Trastornos disruptivos y disociales. ENURESIS DEFINICIÓN Según la CIE 11, para definirse...

PSIQUIATRÍA Prof. Dra. Agustina Cruces 1. Trastornos de eliminación. a. Enuresis b. Encopresis 2. Trastornos disruptivos y disociales. ENURESIS DEFINICIÓN Según la CIE 11, para definirse como enuresis se deben cumplir las 3 características siguientes: - Micción de orina repetida en la ropa o en la cama, se debe dar una vez al mes durante 3 meses. - A una edad en la que ya se espera la continencia de orina (normal a los 5 años). - Desde el nacimiento (enuresis primaria) o que surja tras un periodo de control vesical adquirido (enuresis secundaria). DIAGNÓSTICO Para diagnosticar la enuresis: - Se incluyen: - Enuresis primaria (>5 años) - Enuresis secundaria - Enuresis funcional o psicógena o incontinencia urinaria de origen no orgánico - Se excluye la micción involuntaria de orina por una condición de salud objetivada que interfiere en la continencia: - Trastornos musculoesqueléticos, enfermedades del sistema nervioso - Anomalías congénitas/adquiridas del tracto urinario 1  PSIQUIATRÍA - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Incontinencia urinaria de urgencia - Incontinencia urinaria funcional (no anomalías físicas, sino de mal funcionamiento) - Incontinencia urinaria extrauretral - Incontinencia refleja - Incontinencia urinaria por derrame TIPOS Los tipos de enuresis se pueden diferenciar según: 1. Presencia o no de síntomas urinarios: a. Monosintomática (sin otros síntomas urinarios) b. No monosintomática o polisintomática (con otros síntomas urinarios) 2. El momento del día en que se producen: a. Nocturna: la más frecuente (normalmente enuresis monosintomática) b. Diurna: solo durante el día c. Mixta: de día y de noche 3. Si ha habido o no previamente continencia urinaria: a. Enuresis primaria: nunca (la más frecuente) b. Enuresis secundaria: tras un periodo de control de la micción aparece la enuresis. Puede ser involuntaria o voluntaria. EPIDEMIOLOGÍA - Tiene una prevalencia variable, depende del inicio del estudio y de la enuresis. - Según la DSM 5, la prevalencia en niños es: - Niños de 5 años: 3-5% - Niños de 15 o más: 1% - Es más frecuente en varones. La diferencia de sexos aumenta con la edad, viéndose a los 11 años una prevalencia del varón 2:1. - La enuresis primaria es dos veces más frecuente (70%) que la enuresis secundaria (30%). - La enuresis diurna es 1,5 veces más frecuente en niñas que en niños. - Remite espontáneamente en un 15% al año. ETIOPATOGENIA La enuresis se trata de una suma de factores que acaban dando lugar a la manifestación del cuadro, siendo estos factores biológicos y psicológicos. En la mayoría de los casos van a ser involuntarios, salvo en algunos donde parece ser intencional, lo que derivaría de un trastorno conductual. - Factores biológicos: - Retrasos madurativos - Disfunción vesical - Alteración del sueño - Estreñimiento y encopresis (25%) - Poliuria nocturna - SIADH - Factores genéticos 2  PSIQUIATRÍA - Factores psicológicos: - Acontecimientos vitales (experiencias estresantes, acoteciniemtnos traumaticos) - Nivel socioeconómico bajo - Entrenamiento del control vesical (familias desestructuradas con hábitos inadecuados) - Trastornos emocionales y conductuales: sólo una minoría de enuréticos presenta algún trastorno emocional, pero es más frecuente en enuréticos que en no enuréticos - Estos factores psicológicos son más frecuentes en enuresis secundarias, diurnas y mixtas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debemos hacer diagnóstico diferencial con los siguientes casos: - Enfermedades médicas: Disfunciones anatómicas del tracto urinario, infección urinaria, insuficiencia renal, diabetes insípida, DM, convulsiones, enfermedades neurológicas, fármacos (litio…) - Trastornos mentales (como diagnóstico principal): Trastornos ansiosos, depresivos, por estrés, del neurodesarrollo, conductuales, deprivación emocional y riesgo psicosocial. TRATAMIENTO El tratamiento de la enuresis tiene que ser: - Precoz por riesgo de sufrimiento psíquico, baja autoestima, miedo a dormir fuera de casa… - Individualizado: se ha de tener en cuenta las preferencias del niño y los padres. El tratamiento consiste en: 1. Medidas básicas: a. Espacio terapéutico no culpabilizador, que sea de confianza. b. Colaboración y motivación por el cuadro, es decir, implicarse en la limpieza de la ropa mojada, no como castigo sino como ejercicio de responsabilidad. c. Reeducar hábitos de micción adecuados y de bebida. d. Ejercicios diarios de contracción del suelo pélvico (nunca durante la micción), aumentar el consumo de hortalizas y frutas. e. En los padres es importante corregir pautas inadecuadas e informarles sobre el trastorno. 2. Psicoterapia: terapia conductual a. Entrenamiento en cama seca b. Entrenamiento en retención voluntaria c. Sistemas de alarma (pipi stop): de elección de enuresis primaria 3. Farmacológico: a. Desmopresina (más utilizada) b. Anticolinérgicos (no se deben usar en primera línea por efectos adversos). Si se dan, se usa Imipramina (ADT). 3  PSIQUIATRÍA ENCOPRESIS DEFINICIÓN La encopresis se define como: - Paso repetido de heces en lugares inapropiados que se da, mínimo, una vez al mes durante 3 meses. - A una edad en la que ya se espera la continencia de heces (igual o mayor de 4 años). - Desde el nacimiento o que surja después de un periodo de control intestinal adquirido. No se diagnostica como encopresis si es atribuible totalmente a otra condición de salud: megacolon aganglionar, espina bífida, demencia, anomalías congénitas o adquiridas del intestino, infección gastrointestinal o uso excesivo de laxantes. EPIDEMIOLOGÍA - Es más frecuente entre los 4 y 10 años, siendo raro en la adolescencia. - A los 4 años se da en un 3% de los niños, a los 10 años en el 1%. - La prevalencia disminuye con el desarrollo evolutivo del niño. - Es más frecuente en varones 3:1 - Es frecuente que acompañe a enuresis, a trastornos genitourinarios (infecciones urinarias recurrentes), trastornos del neurodesarrollo, emocionales y de conducta. TIPOS DE ENCOPRESIS Según la CIE 11, la encopresis puede ser: - Encopresis con estreñimiento o incontinencia por rebosamiento: - Es la más común. - Es una defecación involuntaria por rebosamiento a la retención de heces - Las heces están mal formadas (sueltas o líquidas), aunque no siempre, y el derrame puede variar de lo ocasional a lo continuo. - Con frecuencia hay evitación del cuarto de baño que conduce al estreñimiento. - Encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: - No asociada a la retención de heces - Refleja rechazo, resistencia o falta de conformidad con las normas sociales de defecar en lugares aceptables en el contexto del control fisiológico normal de la defecación. - Las heces son de consistencia normal (lo más frecuente). - Es intermitente (lo más probable) - Encopresis no especificada EVOLUCIÓN Sin tratamiento, la encopresis sigue un curso crónico persistiendo hasta la adolescencia e incluso en la edad adulta. Son frecuentes las recaídas, donde lo más importante es la psicoeducación a los padres para favorecer tratamientos contundentes y persistentes. 4  PSIQUIATRÍA TRATAMIENTO El tratamiento de la encopresis se va a basar en cuatro etapas, son las siguientes: 1. PSICOEDUCACIÓN  Desculpabilizar y tranquilizar al niño.  Evitar las conductas punitivas de los padres  Explicar fisiología de la defecación.  Alimentación rica en fibra e ingesta de agua. 2. DESIMPACTACIÓN  Solo si encopresis con estreñimiento.  Oral con Polietilenglicol.  Rectal con enemas (+ efectivo pero +invasivo). 3. TERAPIA CONDUCTUAL  Objetivo aprender a sentarse en el WC de manera adecuada, varias veces al día, al menos 5 minutos.  Asociar el momento con algo (leer, mirar el teléfono..) 4. TERAPIA DE MANTENIMIENTO  El objetivo es afianzar los pasos anteriores.  Polietinglecol de elección  Duración de 6 meses a 2 años. GENERALIDADES Los trastornos de comportamiento disruptivos y disociales se caracterizan por un aumento y persistencia de problemas comportamentales. Hay dos casos: - Si son desafiantes, oposicionistas, desobedientes, provocadores y maliciosos se trata de un trastorno disruptivo. - Si violan persistentemente los derechos básicos de otros o las normas, reglas o leyes propias de la edad, se trata de un trastorno disocial. Estos comportamientos generan un gran deterioro en el funcionamiento, se denominan trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD). No siempre se inician en la infancia (aunque es frecuente), además, el 25-60% de trastornos mentales en el adulto tienen antecedentes de TND y TD en la infancia. EPIDEMIOLOGÍA - El 15% de los niños y los adolescentes tienen problemas de conducta sin llegar a ser un trastorno. Cuando existen problemas de conducta con deterioro funcional significativo en su vida, se considerarán trastornos. Las prevalencias son: 5  PSIQUIATRÍA - Trastorno de conducta (TND+TD): 5.7% - Trastorno negativista desafiante (TND): 3.5% - Trastorno disocial (TD): 2.1% (de este %, un 10-50% tienen insensibilidad emocional lo que lo hace más grave) - TD+TND son más prevalentes entre los 5-20 años de edad, siendo su pico máximo a los 10-14 años. - En menores de 5 años es más frecuente el TND, siendo igual entre ambos sexos. - En mayores de 5 años, hay igual frecuencia en TND y TD, siendo más frecuente en hombres. - Hay una tasa mayor de TND+TD en niños/adolescentes: - Nivel socioeconómico bajo - Población institucionalizada ( 3-4 veces más frecuente). - Adolescentes embarazadas - Consumidores de tóxicos - El deterioro funcional global es considerablemente mayor que el TDAH. - Baja autoestima, fracaso escolar, dificultades en las relaciones familiares, sociales. más exposición a situaciones de riesgo ( sexuales, relacionales con adultos, accidentes, embarazos tóxicos, abusos..). Esto deriva en un no desarrollo potencial de las capacidades condicionando su futuro. - Violencia filio-parental importante y creciente en menores 14 años con estos trastornos, bullying y ciberacoso, problemas judiciales - Es más frecuente tener enfermedades mentales asociadas (ansiedad, TDAH, TEPT, consumo de sustancias, trastornos afectivos..) - Más enfermedades mentales y problemas médicos de adultos - Es una causa de demanda en SMIJ muy importante y creciente, pero menos del 30% demandan tratamiento (sobre todo en la infancia y las mujeres). ETIOLOGÍA La etiología de estos trastornos es una suma de factores. Estos se resumen en este esquema: 6  PSIQUIATRÍA TIPOS Los criterios clínicos diagnósticos se han hecho más exigentes, promoviendo la objetividad de conductas más que las valoraciones morales y sociales. Según la CIE 11, tenemos tres tipos: 1. Trastorno negativista desafiante (TND) 2. TRastorno disocial (TD) 3. Otros trastornos disruptivos y disociales especificados TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE (TND) DEFINICIÓN Se denomina como un patrón de comportamiento persistente desafiante, desobediente, provocativo o malicioso: - Estado de ánimo enojado o irritable persistente. - Con frecuentes arrebatos graves de mal genio u obstinación, desafiante y discutidor. - Es más frecuente de lo observado típicamente en la edad correspondiente o en un nivel de desarrollo similar. Si es lo suficientemente grave, se puede producir un deterioro significativo a nivel personal, familiar, social, educacional, educacional, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS (DSM 5) Enfado/irritabilidad. ○ A menudo pierde la calma ○ A menudo está susceptible y se molesta con facilidad ○ A menudo está enfadado o resentido Discusiones/actitud desafiante ○ Discute a menudo con la autoridad y adulto ○ A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas ○ A menudo culpa a los demás por sus errores o daño ○ A menudo molesta a los demás deliberadamente Vengativo: ○ Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses Se deben cumplir 4 criterios en 6 meses con una persona diferente al hermano y debe haber deterioro del funcionamiento (familiar, escolar, social…) TIPOS Los tipos de trastorno desafiante oposicionista (TDO) según la CIE 11 son: 1. Con irritabilidad o enojo crónico: a. Con emociones prosociales limitadas b. Con emociones prosociales normales c. Sin especificar 7  PSIQUIATRÍA 2. Sin irritabilidad o enojo crónicos a. Con emociones prosociales limitadas b. Con emociones prosociales normales c. Sin especificar 3. No especificado: Comportamientos de características desafiantes/oposicionistas pero no se puede concretar si es con irritabilidad o enojos crónicos, como en urgencias. TND CON IRRITABILIDAD O ENOJO CRÓNICOS Se trata de TND con ánimo enojado o irritable (ánimo negativo) predominante y persistente. Pueden darse independientes a una provocación, con arrebatos de mal genio frecuentes y desproporcionados en intensidad y duración: - Casi todos los días - En múltiples entornos y que no se limitan a los padres o tutores - No ocasionales (a diferencia por ejemplo de la irritabilidad típica del desarrollo). En caso de que sea con emociones prosociales limitadas, parecen “insensibles y carentes de emoción”. Tienen las siguientes características: - Falta de: - Empatía y sensibilidad a sentimientos de otros - Preocupación por el sufrimiento de otros - Remordimiento, vergüenza o culpa por su comportamiento (a menos que se desencadene al ser aprehendido) - Preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo - Indiferencia relativa a la probabilidad de castigo - Limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o si los expresa es de manera superficial, hipócrita o instrumental. En caso de que tengan emociones prosociales normales, no tienen características “insensibles y carentes de emoción”. TND SIN IRRITABILIDAD O ENOJO CRÓNICOS Se trata de un TDO sin estado de ánimo predominante y persistente enojado o irritable, pero presenta un comportamiento obstinado, argumentativo y desafiante. En caso de que se de con emociones prosociales limitadas, parecen “insensibles y carentes de emoción”. Se da de forma generalizada y persistente en el tiempo. Sus características son: - Falta de: - Empatía y sensibilidad a sentimientos de otros - Preocupación por el sufrimiento de otros - Remordimiento, vergüenza o culpa por su comportamiento (a menos que se 8  PSIQUIATRÍA desencadene al ser aprehendido) - Preocupación por mal desempeño en la escuela o el trabajo - Indiferencia relativa a la probabilidad de castigo - Limitada expresión de emociones, sentimientos positivos o amor hacia los demás, o si los expresa es de manera superficial, hipócrita o instrumental. En caso de que se de con emociones prosociales normales no tendrán estas características de “insensible y carentes de emoción”. TRASTORNO DISOCIAL (TD) DEFINICIÓN Se define como un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que se violan los derechos básicos de otros o las normas/leyes o reglas establecidas como apropiadas para la edad como: - La agresión hacia personas o animales - Destrucción de propiedad - Engaño o robo - Otras violaciones graves de las normas. Debe haber un suficientemente grave deterioro funcional significativo a nivel: - Personal, familiar, social - Educacional, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento Por lo tanto, actos disociales o delictivos aislados no son motivos para aplicar este diagnóstico. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM 5) Agresividad ○ Acosar , amenazar, intimidar ○ Iniciar peleas ○ Usar armas ○ Mostrar crueldad con personas o con animales ○ Robar con violencia ○ Acosar o forzar o violar sexualmente Destructividad ○ Incendiario ○ vandalismo o destrucción de la propiedad Falsedad ○ invadir propiedades ○ mentir ○ cometer hurto o robo sin violencia Violación de las normas ○ escapadas nocturnas ○ ausencia por la noche de casa ○ absentismo escolar 9  PSIQUIATRÍA Se deben dar 3 criterios en los últimos 12 meses, siendo uno de ellos persistente en los últimos 6 meses, más deterioro funcional a nivel social, académico o educacional. TIPOS Según la CIE 11, tenemos: TD con inicio en la infancia ○ Con emociones prosociales limitadas ○ Con emociones prosociales normales TD de inicio en la adolescencia ○ Con emociones prosociales limitadas ○ Con Emociones prosociales normales TD DE INICIO EN LA INFANCIA Los criterios diagnósticos de TD se deben dar durante la infancia, antes de la adolescencia (antes de los 10 años) y durante un tiempo considerable (12 meses o más). - En caso de que tengan emociones prosociales limitadas, se darán características de “insensibles y carentes de emoción”. - En caso de que tengan emociones prosociales normales, no se darán características de “insensibles y carentes de emoción”, RD DE INICIO EN LA ADOLESCENCIA Los criterios diagnósticos de TD se deben dar durante la adolescencia, tras los 10 años de edad y durante un tiempo considerable (12 meses o más). - En caso de que tengan emociones prosociales limitadas, se darán características de “insensibles y carentes de emoción”. - En caso de que tengan emociones prosociales normales, no se darán características de “insensibles y carentes de emoción”, EVOLUCIÓN - TND: Puede evolucionar a TD, trastorno del estado de ánimo, trastorno por consumo de sustancias. Aumenta el riesgo mientras más persistan en el tiempo. - Comorbilidad: TDAH, trastorno del estado de ánimo y trastorno por consumo de sustancias. - Pronóstico: Dependerá de la gravedad, comorbilidad mental y funcionamiento familiar. - TD: - Comorbilidad: TDAH , T. N.D ( peor evolución), T Ansiedad, T. estado del ánimo y T. por consumo de sustancias, trastorno de comunicación y de aprendizaje. - Pronóstico: Dependen de la gravedad , es más grave y crónico que otros trastornos derivados a psiquiatría infantil), condicionado por las comorbilidades. 10  PSIQUIATRÍA Las características de la evolución de estos trastornos son: - No todos los comportamientos disruptivos disociales terminan en T. antisocial de la personalidad /adulto. - Van disminuyendo con la edad. - Persistirá el trastorno dependiendo de factores ambientales, temperamentales, psicológicos y de aprendizaje. - La exposición crónica a la violencia facilita la disminución en empatía que se suma a otros factores. La evolución del TDO depende de: - gravedad - capacidad del niño de elaborar respuestas adaptativas a la autoridad - contexto familiar: que este reconozca las disfuncionalidades ( expresión exagerada de exigencias y elevada atención a la conducta disruptiva del niño). - En la mayoría hay una evolución favorable con la edad , solo un pequeño porcentaje acaba en un T.D. - La mayoría remiten en la edad adulta, pero depende de la edad de inicio, la gravedad, el deterioro general, los síntomas… - Peor evolución si hay un T.D deteriorante. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - TND :Predominio de lo de lo irritable/enfado, obstinación y rencor con reto y persistencia en la discusión. Agresividad impulsiva /reactiva (al enfadarse) desproporcionada. - TND con EMOCIONES PROSOCIALES LIMITADAS: no suelen mostrarse violencia física. - DISOCIAL : predominio de agresividad planificada/intencional. - Buscan un beneficio propio emocional o material tangible. - Manipulación más evidente, no predominio de lo negativista desafiante - Se creen con derecho de obtener/satisfacer con ninguna empatía, buscan emociones, son audaces, no responden a castigos y en situaciones ambiguas son desconfiados y suspicaces teniendo tendencia a la violencia. - A diferencia del TRAST DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL (TPA): el disocial no suelen cometer homicidios, es necesario la edad de 18 años para el diag de trastorno antisocial de la personalidad ( DSM5) TRATAMIENTO TND 1. PSICOTERAPIA : Terapia cognitivo conductual Familiar: entrenamiento en manejo conductual ante conductas disruptivas/disociales: ○ Refuerzos positivos de comportamientos prosociales ○ Si hay conductas no deseadas por los padres, se debe disminuir la respuesta emocional y la atención parental Niño: aumentar la autoestima ○ La inestabilidad emocional y psicopatía infanto-juvenil son modificables con intervenciones terapéuticas Castigos severos y malos tratos: predicen respuestas violentas futuras. 11  PSIQUIATRÍA Interacción positiva entre padres e hijos MEJORAN significativamente los síntomas del TND TD - Se basa en mejorar comportamientos y competencias sociales, lo que disminuye la conducta agresiva. - Los castigos severos y malos tratos predicen respuestas violentas futuras - El aumento de interacción positiva entre padres e hijos MEJORAN SIGNIFICATIVAMENTE los síntomas de TD 1. PREVENCIÓN: Se basa en intervenciones escolares mantenidas en la edad preescolar para disminuir las conductas violentas en adolescentes. Gestión de conducta parental Habilidades cognitivas- sociales en niño Tutorías/asignaturas de entrenamiento emocional y gestión de problemas. Disuadir de incidentes antisociales encubiertos 2. PSICOTERAPIA : Terapia Cognitivo conductual: ○ Niño: Entrenamiento en habilidades para la resolución de problemas Programas de afrontamiento de la ira ○ Padres: Entrenamiento en manejo conductual y refuerzos de conductas prosociales 3. FARMACOLÓGICO: No es de 1ª elección. Solo se usará como primera elección para el control de la agresividad grave ANTIPSICÓTICOS: ○ HALOPERIDOL: disminuye la agresividad en cualquier trastorno psiquiátrico, aunque debemos tener cuidado con los síntomas extrapiramidales, sobre todo en niños con CI bajo. ○ Atípicos: RISPERIDONA. Es el único con indicación de trastorno de conducta (solo con discapacidad intelectual). Otros: aripiprazol, ziprasidona, quetiapina, olanzapina (en síndrome metabólico y sedación) VALPROATO: si está disfórico, irritable, con agitación… Clonidina, guanfacina (sobre todo si agresividad y asociado al TDAH) ISRS: fluoxetina, citalopram, sertralina y paroxetina. Disminuye la impulsividad, la irritabilidad y la labilidad emocional. DEBEMOS TRATAR LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMÓRBIDOS. MUY IMPORTANTE 12  PSIQUIATRÍA OTROS TRASTORNOS DISRUPTIVOS Y DISOCIALES ESPECIFICADOS Se trata de trastornos de comportamiento desafiante oposicionista o disocial que no cumplen alguna de las características que se requieren para su diagnóstico y se opta por especificar la característica que no cumple. Por ejemplo: “ arrebatos recurrentes de comportamiento oposicionista con frecuencia insuficiente” “persistencia de comportamiento negativista en último mes”. 13