Trastornos depresivos en niños y adolescentes PDF

Actualización Trastornos depresivos en niños La depresión en y adolescentes niños y adolescentes NURIA MARTÍNEZ-MARTÍN está infradiagn...

Actualización Trastornos depresivos en niños La depresión en y adolescentes niños y adolescentes NURIA MARTÍNEZ-MARTÍN está infradiagnosticada e Médico Psiquiatra. Unidad Clínico Funcional de Psiquiatría Infantil y del Adolescente. Hospital 12 de Octubre. infratratada. Madrid. España. [email protected] En los niños y adolescentes, la depresión tiene gran impacto sobre Introducción Clínica el crecimiento y el desarrollo personal, el Los trastornos depresivos afectan a personas de Los síntomas están marcados por la edad rendimiento escolar y las relaciones familiares e cualquier edad, condición económica y nivel del niño y pueden agruparse según su desa- interpersonales. cultural y suponen un gran coste para el indi- rrollo evolutivo6. En la primera infancia, la viduo, la familia, el sistema sanitario y la co- irritabilidad constituye el rasgo característico Los trastornos munidad en general. Si bien existen numerosos de la depresión. Entre los adolescentes, los depresivos en la estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tra- síntomas cardinales son la apatía (pérdida de adolescencia se asocian a trastornos conductuales tamiento de la depresión en edad adulta, son interés) y la anhedonia (incapacidad para ex- graves (consumo de escasos los realizados entre la población infan- perimentar placer). drogas, promiscuidad til y adolescente. Sus resultados, además, son En la tabla 1 se resumen los principales sín- sexual, conductas variables, debido a la dificultad diagnóstica en tomas clínicos acompañantes en la depresión delictivas y agresividad), esta edad, los criterios diagnósticos empleados infanto-juvenil según edad. por lo que, además del propio coste personal, o las técnicas de entrevista utilizadas. Dadas Las enfermedades englobadas en los trastor- pueden conllevar un grave las peculiaridades de la depresión en la infancia nos depresivos forman un continuo que va coste social. y la adolescencia, es importante disponer de desde la tristeza normal hasta las formas más profesionales en atención primaria y en salud graves del TDM7. La depresión mayor mental infantojuvenil que tengan formación y es uno de los principales factores de experiencia en el manejo del trastorno en estas – El trastorno adaptativo está en el extremo riesgo de suicidio en los edades, así como contar con los recursos nece- más cercano de la normalidad. Cursa con adolescentes, por tanto sarios para su diagnóstico y tratamiento. síntomas depresivos leves, autolimitados y hemos de preguntar claramente relacionados con un factor desen- siempre por ideación cadenante (divorcio de los padres, nacimiento suicida o deseos de muerte tanto al paciente como a Epidemiología de un hermano, duelo, etc.). sus familiares. – El trastorno depresivo no especificado, Según los datos proporcionados por la En- también denominado episodio depresivo leve, Existen evidencias cuesta Nacional de Salud (2006)1, la preva- depresión menor o subsindrómica, tiene al de la continuidad del lencia del trastorno depresivo mayor (TDM) menos un síntoma central de TDM: tristeza, trastorno depresivo en la etapa adulta, lo que supone se estima del 1,8% en niños de 9 años, del irritabilidad o anhedonia, asociado a otros altos índices de consultas 2,3% en adolescentes de 13 y 14 años, y del 3 síntomas de depresión mayor. No ha de y hospitalizaciones 3,4% en jóvenes de 18 años. Antes de la pu- cumplir los criterios de gravedad, duración o psiquiátricas, problemas bertad, la prevalencia de depresión no difiere cantidad de síntomas presentes de un TDM8. laborales y de relación en según sexo2. Entre adolescentes, sin embargo, – El trastorno distímico es de inicio insidioso, un futuro. la prevalencia es mayor para el sexo femenino, cursa con síntomas subsindrómicos y tiene con una razón 2:13. Los trastornos depresivos un curso fluctuante. Se mantiene al menos entre los adolescentes tienen a menudo un durante un año en niños y adolescentes. Es un curso crónico y con altibajos, y existe un ries- cuadro depresivo más leve y más crónico que el go entre 2 y 4 veces superior de persistencia TDM. No es necesario que los síntomas estén de la enfermedad en la edad adulta4. presentes casi cada día, como en el TDM, y Aunque el dato esta aún por confirmar, se cree no pueden durar más de 2 meses. Cuando un que con cada generación aumenta el riesgo de episodio depresivo mayor surge a partir de una presentar un trastorno depresivo a una edad distimia se llama depresión doble y tiene un cada vez más temprana (anticipación genética)5. curso más crónico y peor pronóstico9. 294 An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9  ACTUALIZACIÓN Trastornos depresivos en niños y adolescentes N. Martínez-Martín Tabla 1. Principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión infanto-juvenil según edad Lectura rápida Menores de 7 El síntoma de presentación más frecuente, es la ansiedad. Manifiestan años irritabilidad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somáticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la actividad motora y abulia También pueden presentar un fracaso en alcanzar el peso para su edad cronológica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional En niños pequeños, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia a La depresión durante la los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminación infancia, a día de hoy, (encopresis, enuresis) continúa siendo una Niños de 7 años Los síntomas se presentan fundamentalmente en 3 esferas: a) esfera afectiva entidad infradiagnosticada, a edad puberal y conductual: irritabilidad, agresividad, agitación o inhibición psicomotriz, lo que se traduce en astenia, apatía, tristeza, y sensación frecuente de aburrimiento, culpabilidad mayor número de y en ocasiones ideas recurrentes de muerte; b) esfera cognitiva y actividad complicaciones y escolar: baja autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento comorbilidades, así escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la relación como aumento del riesgo con sus iguales; y c) esfera somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del de cronicidad o de la control de esfínteres, trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia), bajo peso aparición de enfermedades para su edad cronológica y disminución o aumento del apetito psiquiátricas en la edad adulta. Adolescentes Los síntomas son semejantes a los de la edad puberal. Aparecen más conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, A diferencia de los irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de adultos, la depresión en fugas, sentimientos de no ser aceptado, falta de colaboración con la familia, los niños no se manifiesta aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con tanto como un estado retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches, de ánimo alterado autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima). En ocasiones, identificado claramente pueden tener pensamientos relativos al suicidio por el paciente, sino como un conjunto de síntomas Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos variables en función disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos del estado evolutivo, por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria que abarcan desde alteraciones conductuales Fuente: Grupo de Trabajo sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia10. (conductas delictivas, agresividad, consumo de tóxicos), hasta retraso del desarrollo Diagnóstico y la escala de depresión de Beck para niños y psicomotor, disminución del rendimiento escolar adolescentes para niños entre 7 y 14 años10. o aparición de síntomas El diagnóstico del trastorno depresivo es clí- Los criterios diagnósticos de depresión más somáticos, lo que dificulta nico y se realiza mediante una historia deta- utilizados en la clínica son los incluidos en el diagnóstico. llada del niño y los padres y una exploración Clasificación Internacional de Enfermeda- El diagnóstico de la de estado mental. También puede ser de gran des, CIE-10, publicada por la Organización depresión infantojuvenil es utilidad la información aportada por el entor- Mundial de la Salud11, y el Manual Diagnós- clínico y ha de realizarse no escolar. tico y Estadístico de los Trastornos Menta- a través de una entrevista En la entrevista clínica se debe: les, DSM-IV TR, publicado por la Sociedad detallada dirigida tanto Americana de Psiquiatría12. al paciente como a sus cuidadores (investigando – Valorar el episodio depresivo actual (sínto- En las tablas 2 y 3 se muestran los criterios de sobre posibles estresores mas, repercusión en el funcionamiento global, gravedad del TDM según ambas clasificacio- desencadenantes posibles factores etiológicos). Es imprescindi- nes. [personales o sociales] y ble preguntar al niño y los padres sobre ideas Desde febrero del 2014 está disponible la antecedentes personales y de muerte o de suicidio. quinta versión de este manual (DSM-5), que familiares de enfermedad mental) y una exploración – Conocer posibles episodios previos del pa- presenta algunas modificaciones en relación a física y analítica que ciente y antecedentes psiquiátricos familiares. estos trastornos: permita descartar enfermedades médicas Además, es necesario realizar una exploración – Incluye el trastorno de estado de ánimo dis- que pueden manifestarse física completa y analítica general. Se pedirán ruptivo y no regulado, que caracterizaría a los con síntomas depresivos. pruebas biológicas y complementarias si se niños con irritabilidad persistente y frecuentes consideran indicadas para diagnóstico dife- episodios de descontrol de conducta (rabie- rencial de otras enfermedades médicas. tas), 3 o más veces a la semana durante más Pueden ser útiles para el diagnóstico cuestio- de un año. narios autoaplicados como el Cuestionario de – El duelo ya no excluye el diagnóstico de Depresión Infantil para niños de 7 a 17 años depresión. El DSM-IV TR excluía a las per- An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9 295 ACTUALIZACIÓN Trastornos depresivos en niños y adolescentes N. Martínez-Martín Tabla 2. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según la CIE-10 Lectura rápida Criterios A. Criterios generales para episodio depresivo – El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas – El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico Criterios B. Presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: Adultos Niños y adolescentes La depresión es una de las Humor depresivo de un carácter claramente El estado de ánimo puede ser deprimido o causas más importantes anormal para el sujeto, presente durante la irritable. Los niños pequeños o con desarrollo de riesgo de suicidio; mayor parte del día y casi todos los días, que lingüístico o cognitivo inmaduro pueden no por ello, es necesario se modifica muy poco por las circunstancias ser capaces de describir su estado de ánimo preguntar siempre por ambientales y que persiste durante al menos y presentar quejas físicas vagas, expresión ideas autolíticas o deseos 2 semanas facial triste o pobre comunicación visual. El de muerte, ya que, estado irritable puede mostrarse como «paso lejos de incitar a ellas, al acto», comportamiento imprudente o podremos evitar un paso atolondrado o actitudes o acciones coléricas u al acto. hostiles. En adolescentes mayores el trastorno de ánimo puede ser similar a los adultos Pueden ser útiles para el Marcada pérdida de los intereses o de la La pérdida de interés puede ser en el juego o diagnóstico cuestionarios capacidad de disfrutar de actividades que en las actividades escolares autoaplicados, como el anteriormente eran placenteras Cuestionario de Depresión Infantil para niños de 7 Falta de vitalidad o aumento de la La falta de juego con los compañeros, el a 17 años y la escala de fatigabilidad rechazo del colegio o frecuentes ausencias al depresión de Beck para mismo pueden ser síntomas de fatiga niños y adolescentes Criterios C. Deben estar presentes uno o más síntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de 4: para niños entre 7 y 14 años, aunque su uso no Pérdida de confianza y estimación de sí Similar a los adultos está recomendado como mismo y sentimientos de inferioridad prueba de cribado en la Reproches hacia sí mismo desproporcionados Los niños pueden presentar auto- población general. y sentimientos de culpa excesiva e desvalorización. La culpa excesiva o inadecuada inapropiada no suele estar presente Los criterios diagnósticos de depresión más Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, Indicios no verbales de conducta suicida, utilizados en la clínica o cualquier conducta suicida incluidos comportamientos de riesgo son los incluidos en reiterados, en ocasiones a modo de juego Clasificación Internacional y «gestos» autolesivos (arañazos, cortes, de Enfermedades, CIE- quemaduras, etc.) 10, publicada por la Quejas o disminución de la capacidad de Los problemas con la atención y concentración Organización Mundial concentrarse y de pensar, acompañadas de pueden mostrarse como problemas de de la Salud, y el Manual falta de decisión y vacilaciones conducta o escaso rendimiento escolar diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Cambios de actividad psicomotriz, con Junto al cambio en el estado de ánimo puede DSM-IV TR, publicado por agitación o inhibición observarse comportamiento hiperactivo la Sociedad Americana Alteraciones del sueño de cualquier tipo Similar a los adultos de Psiquiatría, donde Cambios del apetito (disminución o aumento) Los niños pueden dejar de ganar peso más también se incluyen con la correspondiente modificación del peso que perderlo criterios de gravedad (leve, moderado, grave), Criterio D. Puede haber o no síndrome somáticoa Los síntomas físicos, como las quejas somáticas, grado de remisión (parcial, son particularmente frecuentes en niños total) y la presencia de Episodio depresivo leve: están presentes 2 o 3 síntomas del criterio B. La persona con un episodio otros síntomas asociados leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades (melancólicos, catatónicos, psicóticos, atípicos, patrón están presentes al menos 2 síntomas del criterio B y síntomas del Episodio depresivo moderado: estacional o posparto). criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias Episodio depresivo grave: deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos, tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo a Síndrome somático: véase la tabla 4. Fuente: CIE-1011. 296 An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9  ACTUALIZACIÓN Trastornos depresivos en niños y adolescentes N. Martínez-Martín Tabla 3. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR) Lectura rápida Cinco o más de los síntomas siguientes durante un período de 2 semanas y que Criterio A. representen un cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser humor triste deprimido o irritable o (2) pérdida de interés o placer 1. Humor triste, deprimido o irritable la mayor parte del día, casi cada día, indicado por el relato subjetivo (p. ej., se siente triste o vacío) o por observación de otros (p. ej., llanto) 2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días En febrero del 2014 se ha publicado el 3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p. ej., un cambio de DSM-5, que presenta más del 5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los algunas novedades: la días. En niños pequeños se considera la falta de ganancia ponderal esperada para su etapa del inclusión del duelo en el desarrollo diagnóstico de depresión; 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días la categoría de trastorno de estado de ánimo 5. Agitación o retraso psicomotores casi todos los días disruptivo y no regulado; y 2 categorías que 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días pretenden recoger con 7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser más exactitud la ideación delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo) suicida, el desorden del comportamiento suicida y 8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el la autolesión no suicida. relato subjetivo o por observación de otros) Es necesario hacer el 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideación suicida recurrente sin diagnóstico diferencial plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico del trastorno depresivo Criterio B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto mayor con enfermedades psiquiátricas que Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del Criterio C. pueden cursar con funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes síntomas parecidos a la Criterio D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. depresión, con algunas ej., una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (p. ej., enfermedades médicas, hipotiroidismo) con tratamientos farmacológicos y con el Criterio E. Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir, que tras la pérdida de un consumo de drogas. ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o La comorbilidad aparece retraso psicomotor entre un 40 y un 90% de los casos, siendo Fuente: DSM-IV TR12. las enfermedades comórbidas más frecuentes la ansiedad y los trastornos de conducta graves sonas que mostraban síntomas tras la pérdida mediante situaciones positivas y se resuelve (consumo de alcohol y de un ser querido en los 2 meses previos. espontáneamente. La diferencia más impor- drogas, actos delictivos La distimia del DSM-IV TR aparece en el DSM- tante entre la depresión como enfermedad y con agresividad y 5 como trastorno depresivo persistente e incluye los «altibajos normales» de la adolescencia es violencia, promiscuidad tanto el TDM como el trastorno distímico. que los síntomas se asocian al sufrimiento o sexual, etc.). – Incluye 2 categorías en el TDM que pre- malestar interno y al deterioro de funciona- tenden recoger con más exactitud la ideación miento del paciente. suicida: desorden del comportamiento suicida – Enfermedad bipolar. Es difícil el diagnósti- y autolesión no suicida13. co diferencial en el primer episodio depresivo. Los antecedentes familiares de enfermedad bipolar, psicosis, manía o hipomanía secun- Diagnóstico daria a antidepresivos nos pueden orientar. diferencial – Trastorno por déficit de atención (TDA). Los niños deprimidos pueden presentar sínto- El diagnóstico diferencial se debe realizar con mas de inatención acompañados de inhibición la tristeza normal, otros trastornos psiquiátri- motora, especialmente en depresión melan- cos y algunas enfermedades médicas. cólica. En el TDA este ensimismamiento no está tan relacionado con preocupaciones con – El sentimiento de tristeza es normal cuan- carga afectiva. Son más propios de la depresión do es proporcional al factor desencadenante los sentimientos de culpa, el retardo motor, las (p. ej., la muerte de un ser querido), se alivia somatizaciones, la astenia y la anorexia. An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9 297 ACTUALIZACIÓN Trastornos depresivos en niños y adolescentes N. Martínez-Martín – Trastornos de ansiedad. Hay un solapamien- de consumo de estos fármacos o síntomas que Lectura rápida to de síntomas entre la ansiedad y la depre- orienten a estas patologías se realizarán las sión. Son más característicos de la ansiedad la pruebas diagnósticas necesarias. En la tabla 4 actitud hipervigilante, la sensación interna de destacamos algunos de ellos. tensión, pánico, evitación fóbica, inseguridad, indecisión y agitación psicomotriz. – Abuso de drogas. La intoxicación aguda, el Comorbilidad uso crónico o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos. La persistencia de los Entre el 40 y el 90% de los adolescentes de- En niños y adolescentes con depresión mayor síntomas durante un período prolongado de primidos presentan un trastorno comórbido14 leve y ausencia de abstinencia indica un trastorno primario del y al menos el 20-50% tienen 2 o más. La factores de riesgo, ideas/ humor. mayoría de ellos empiezan antes del primer conductas autolesivas o – Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. episodio depresivo, salvo el abuso de drogas y comorbilidades, el pediatra Es necesario establecer un orden cronológico el trastorno por pánico, que suelen comenzar podrá dejar pasar un período de 2 semanas de preciso entre la aparición de los síntomas de- al final de la adolescencia. Los más frecuentes observación y seguimiento presivos y psicóticos, y su relación temporal. son los trastornos de conducta y de ansie- de la evolución donde Hay 3 posibilidades fundamentalmente: dad15. se proporcionará apoyo activo al niño o 1. Episodio depresivo con síntomas psicó- adolescente y sus familias, facilitando pautas de vida ticos. Predominan los síntomas depresivos Tratamiento saludable, psicoeducativas sobre los psicóticos y ambos desaparecen o o de manejo de recurren al mismo tiempo. Con frecuencia En niños y adolescentes con depresión mayor situaciones. hay antecedentes familiares de síntomas de- leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/ presivos y no de psicosis. conductas autolesivas y comorbilidades, el Se derivarán inicialmente a atención especializada 2. Episodio depresivo pospsicótico. Los sín- pediatra podrá dejar pasar un período de 2 aquellos pacientes tomas aparecen tras la resolución de los sín- semanas de observación y seguimiento de la con ideación suicida, tomas psicóticos. Es frecuente en el curso de evolución. En este período se proporcionará conductas autolesivas, una esquizofrenia. apoyo activo al niño o adolescente y su fa- factores de riesgo o 3. Trastorno esquizoafectivo. Los síntomas milia, facilitando pautas de vida saludable, comorbilidades graves (abuso de sustancias o depresivos y psicóticos aparecen a la vez, son psicoeducativas o de manejo de situaciones. patología mental), aunque igual de severos y tienden a la cronicidad. Si tras este período persisten los síntomas el grado de depresión depresivos, se recomienda derivar al paciente sea leve, y todos aquellos – Trastorno del aprendizaje. Con frecuencia a atención especializada (AE)10. niños o adolescentes aparecen síntomas depresivos secundarios al Se derivará inicialmente a AE aquellos pa- con depresión mayor moderada-grave. fracaso escolar. Suele ser importante conocer cientes con: el cociente intelectual del niño. La mayor parte de las – Enfermedad médica. Algunos fármacos, – Ideación suicida, conductas autolesivas, fac- guías clínicas proponen la tóxicos y enfermedades médicas pueden dar tores de riesgo o comorbilidades graves (abu- psicoterapia como primera manifestaciones similares a la depresión en la so de sustancias o patología mental), aunque opción terapéutica, mientras que el infancia y en la adolescencia. Si hay indicios el grado de depresión sea leve. tratamiento farmacológico se reservaría para aquellos casos más graves o resistentes en los que Tabla 4. Diagnóstico diferencial del trastorno depresivo mayor no se observe respuesta tras varias semanas de tratamiento psicológico. Enfermedades médicasa Fármacos Tóxicos Endocrinas: anemia, hipotiroidismo, Glucocorticoides sistémicos Alcohol enfermedad de Addison Neurológicas: síndrome poscontusión, Anticonvulsivantes Cocaína epilepsia, tumores del sistema nervioso central Metabólicas: diabetes, déficit de vitamina Neurolépticos Opioides B12 Autoinmunes: lupus eritematoso sistémico Estimulantes Anfetaminas Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, VIH Anticonceptivos por vía oral Cannabis VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. a Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes si hay indicios que orienten a estas patologías. 298 An Pediatr Contin. 2014;12(6):294-9  ACTUALIZACIÓN Trastornos depresivos en niños y adolescentes N. Martínez-Martín 2. Canals J, Marti-Henneberg C, Fernandez-Ballart J, Dome- – Todo niño o adolescente con depresión ma- nech E. A longitudinal study of depression in an urban Spa- yor moderada-grave. nish pubertal population. 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