TEMA 31 Digestivo.pdf

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 31 – OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. VÓLVULOS. PROBLEMAS VASCULARES Profesor: Gerardo Blanco Fernández...

Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA TEMA 31 – OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. VÓLVULOS. PROBLEMAS VASCULARES Profesor: Gerardo Blanco Fernández 31.1. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL GENERALIDADES Solemos asociar el término ‘’obstrucción’’ a un problema mecánico (por ejemplo: una tubería obstruida por el acúmulo de material), pero debemos tener en cuenta que cuando hablamos de obstrucción intestinal, esta puede deberse también a otras causas más allá del acúmulo de sustancias. Por tanto, podemos decir que la obstrucción es la detención completa y persistente del tránsito de las heces y los gases en cualquier segmento del intestino. Dicha detención u obstrucción puede ser causada por un problema mecánico (íleo mecánico) o bien puede deberse a una parálisis del músculoliso intestinal que altera su motilidad y comportándose como una obstrucción (íleo paralítico). La obstrucción intestinal es algo muy importante y muy frecuente en la clínica. TOCHO: (a veces es difícil diferenciarlos) - Íleo u obstrucción mecánicos: un obstáculo físico impide el paso del contenido intestinal a lo largo del tubo digestivo (ya sea por causa parietal, intraluminal o extraluminal). Así, distinguimos entre: Obstrucción mecánica estrangulante. Oclusión en asa cerrada. - Íleo paralítico: Alteración de la motilidad intestinal, debido a una parálisis del músculo liso (por las circunstancias que sea: infarto, reflejamente, infección, intoxicación…) que lleva a la dilatación del intestino y a la no progresión de la columna gaseoso – fecal, y que muy raras veces requiere tratamiento quirúrgico. Acodamiento de las asas. Hay una falta de propulsión. Se produce una parálisis del peristaltismo. Está asociado a toma de medicación postoperatorio, inmovilidad en una cama tras cirugía de columna por ejemplo, etc. ETIOLOGÍA DEL ÍLEO MECÁNICO Es importante que distingamos entre las diferentes causas: - Causa intraluminal: encontramos algo dentro de la propia luz del intestino que lo bloquea. Por ejemplo, un fecaloma (se localizará a nivel distal), un pólipo, un tumor, áscaris lumbricoides (por acúmulo de las lombrices, poco frecuente en nuestra zona), bezoar (es una obstrucción producida por fibras vegetales) Se puede producir por ejemplo por un cuerpo extraño, un paciente que por ejemplo se traga una nuez o un hueso de melocotón. Suele estar más asociado a trastornos de la masticación y que el cuerpo extraño se forme por acúmulos (un bezoar): un paciente que no mastica bien o se come los pelos por un trastorno psiquiátrico por ejemplo. 1 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA - Causa intramural: encontramos algo en la pared del intestino que lo bloquea y acaba obstruyendo la luz intestinal. Puede ser un tumor del estroma gastrointestinal (dentro de la capa mural), enfermedad de Crohn… Suele ser muy típica de las enfermedades inflamatorias intestinales. Ejemplo: GIST. - Causa extrínseca: encontramos algo en el exterior del intestino que lo bloquea. Por ejemplo, bridas (adherencia del intestino consigo mismo), hernias, tumor renal o pancreático que atrapa el intestino…es la causa más frecuente. La inmensa mayoría son extraluminales. Antiguamente, la mayor parte de las obstrucciones intestinales eran por hernias. Sin embargo, con el desarrollo de la cirugía moderna, eso ha disminuido. Hoy en día, la mayor causa de obstrucción intestinal mecánica es la adherencia o la brida (pacientes que tienen bandas fibrosas que comprimen el intestino por cirugías anteriores), y la segunda causa son las carcinomatosis. Las hernias han pasado a ser la tercera causa, siendo las más comunes las postincisionales o en la ingle. Adherencia: en el intestino una tripa se pega con otra, normalmente tras una cirugía. Muy importante que queden reflejadas las intervenciones en la historia clínica en una obstrucción intestinal para orientar correctamente el dx y tto. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN EL ADULTO Por tanto, si un paciente sufre obstrucción intestinal y en la Adherencias 60% exploración observamos cicatrices abdominales como consecuencia Neoplasias 20% de una intervención previa, lo más probable es que la obstrucción se Hernia externa 10% deba a bridas. En ausencia de intervenciones previas deberemos Intrínsecas 3% descartar la presencia de posibles neoplasias. RESUMEN: en ausencia Extrínsecas 17% de intervención previa lo más frecuente es la NEOPLASIA, mientras Otras 10% que si ese paciente ya ha sufrido una intervención previa lo más frecuente van a ser las adherencias o bridas. TOCHO: - Adherencias o bridas (60%): Todo paciente operado que presenta una obstrucción intestinal, tiene problemas de adherencias hasta que se demuestre lo contrario. No solo se forman por cirugías, también por traumatismos. Lo más frecuente es que aparezca en pacientes operados, lo que no quiere decir, que pacientes no operados no las tengan. Sin embargo, cuando un paciente sufre una obstrucción intestinal y no ha sido operado, automáticamente se pasa a las neoplasias (segundo escalón más frecuente). - Hernia externa (10%) - Neoplasias (20%): La neoplasia más frecuente es la neoplasia de colon - Otras (10%) FISIOPATOLOGÍA (solo lo negrita y subrayado) Debemos pensar en la obstrucción intestinal como una serie de procesos que se van desencadenando entre sí de forma progresiva, de tal forma que… 1º: Se acumula líquido de forma progresiva debido a que la obstrucción no permite su evacuación. 2 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 2º: El acúmulo de líquido provoca alteraciones de la microcirculación (que puede dar lugar a isquemia intestinal), así como sobrecrecimiento bacteriano (que se produce siempre que haya una parálisis o estancamiento del fluido habitual) Como consecuencia, se puede desencadenar una sepsis. 3º: El resultado de estos procesos determina la repercusión en otros órganos: - RENAL: el acúmulo de líquido hace que disminuya la cantidad de sangre en el torrente circulatorio, lo cual desemboca en una insuficiencia renal prerrenal (que posteriormente podrá evolucionar a renal). - CARDIOVASCULAR: al haber menos sangre en el torrente circulatorio, aparece hipotensión; que dará lugar a un aumento de la precarga (taquicardia). Aumenta la presión intraabdominal, la cava se comprime y disminuye el retorno. - RESPIRATORIA: si la obstrucción es muy distal se produce una distensión del intestino tan grande que sube la cúpula diafragmática y disminuye la capacidad respiratoria; es decir, se desarrolla un patrón restrictivo. 4º: si no actuamos a tiempo se puede producir una sepsis.por ese sobrecrecimiento bacteriano o porque el intestino se acabe perforando y se provoque una peritonitis. Insuficiencia renal (prerrenal o renal) Menos sangre Aumento de la Acúmulo de Hipotensión precarga líquido Diafragma Si es a nivel distal elevado Patrón restrictivo CLÍNICA Debemos tener en cuenta tres puntos clave a la hora de atender a la clínica de la obstrucción intestinal: - Diferenciar entre íleo mecánico y paralítico. - Sospecha diagnóstica/atender a la causa: cirugías previas, posibles neoplasias… - Valorar una posible estrangulación: cuando pasa de estar obstruido a tener isquemia, bien por estrangulación o por alteración de la microcirculación. Es muy grave. SIGNOS Y SÍNTOMAS - Estreñimiento - Náuseas y vómitos por rebosamiento. TOCHO: La clínica más frecuente es el vómito. è Cuanto más proximal sea la obstrucción, antes aparecerán las náuseas y vómitos. Poca distensión. è Cuanto más distal sea la obstrucción, más tarde aparecerán las náuseas y vómitos. Mucha distensión. - Dolor abdominal de tipo cólico (con el fracaso intestinal este adquirirá carácter difuso). - Peritonitis 3 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA - Ausencia de emisión de gases y heces: è Si la obstrucción intestinal es muy proximal, el contenido intestinal se elimina progresivamente y de forma más lenta que en el caso anterior; por lo que la ausencia de gases y heces aparece de forma tardía. è Si la obstrucción intestinal es muy distal, el contenido intestinal se elimina rápidamente; por lo que la ausencia de gases y heces aparece de forma precoz. Es decir, PODEMOS TENER PACIENTES OBSTRUIDOS QUE SÍ ELIMINEN GASES Y HECES (estos presentarán una obstrucción proximal en la que todavía no han terminado de evacuar todo el contenido intestinal del tramo distal que le queda). - Distensión abdominal: al haber una obstrucción, el líquido intestinal no sale al exterior, por lo que se va acumulando progresivamente y aumentando el volumen del intestino. è Cuando tenemos una obstrucción proximal, el líquido que puede acumularse es menor que en la distal; por lo que encontraremos un abdomen poco distendido. è Cuando tenemos una obstrucción distal ocurre lo contrario, por lo que encontramos un abdomen muy distendido. - Si dejamos que evolucione sin tratamiento, aparecerán signos de deshidratación tales como: sequedad de piel y mucosas, sed intensa y oliguria, el paciente no orina u orina muy poco y concentrado (oscura). Es decir, los datos que nos advierten que hemos pasado de obstrucción leve a complicada son signos sistémicos. - Si dejamos evolucionar aún más, aparecerá fiebre y dolor continuo. Cuando este dolor se hace más continuo e intenso debemos sospechar de estrangulación (no llega riego sanguíneo) o de perforación (sale contenido al peritoneo). En resumen, podemos decir que… è Obstrucción proximal (en la salida del duodeno): encontramos vómitos de forma precoz, un abdomen poco distendido y eliminación de gases y heces. (Obstrucción alta) è Obstrucción a nivel medio: tendremos signos intermedios entre los que encontramos en la obstrucción proximal y los que encontramos en la distal. è Obstrucción distal: el intestino va dilatándose progresivamente al acumular mucho líquido, por lo que encontramos un abdomen muy distendido. Aparecen vómitos tardíos y ausencia de emisión de gases y heces. (Obstrucción baja) PROXIMAL DISTAL VÓMITOS Precoces Tardíos DISTENSIÓN Menor Mayor ABDOMINAL EMISIÓN Presente Ausente GASES/HECES 4 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA EXPLORACIÓN FÍSICA - Distensión abdominal variable, barriga aumentada de tamaño. - Ruidos intestinales: de ‘’lucha’’ a ‘’abolición’’. è De lucha o metálicos: suena como cuando le damos una patada a una lata. Esto nos hace sospechar de obstrucción mecánica, ya que en el íleo paralítico ponemos el fonendo y NO escuchamos nada. Este sonido se debe a un aumento delperistaltismo. è Timpanismo abdominal. Al poner la mano sobre abdomen y golpear con dos dedos sobre dedo medio suena como un tambor. - Prestar atención a cicatrices y hernias (principalmente en el ombligo, inguinal y crural; ya que son las más frecuentes): el paciente puede haber olvidado sus antecedentes (por ejemplo, un paciente de 62 años operado de apendicitis a los 16). Esto es muy importante porque lo normal si no hay cicatrices es que pensemos en la presencia de una neoplasia. - Tacto rectal: es muy importante porque nos ofrece información del recto y de los órganos vecinos (el profesor nos cuenta que existen casos en los que, tras hacer mil pruebas de imagen y mil analíticas, se ha descubierto un cáncer de recto por realizar un tacto rectal y también sirve para la valoración de posibles FECALOMAS en pacientes que llevan mucho tiempo en cama). ¿Cómo hacer un tacto rectal? Paciente en decúbito lateral; es decir, en posición fetal (con las piernas engatilladas). Una vez que hemos accedido, exploramos el tono del esfínter, la ampolla rectal, el contenido rectal (sangre, moco…), así como la superficie rectal. DIAGNÓSTICO LABORATORIO Hacemos una analítica donde vemos: ü Deshidratación, que dará lugar a… è Hemoconcentración: se aprecia con un aumento de hemoglobina inespecífico (es inespecífico porque si no disponemos de una analítica que muestre los niveles de hemoglobina de nuestro paciente en condiciones normales, no podremos decir si el aumento de hemoglobina es leve o grave). è Insuficiencia renal prerrenal: la sospechamos con el aumento de la creatinina. ü Leucocitosis: No es sinónimo de infección. Los leucocitos se encuentran aumentados porque son reactantes de fase aguda activa (ante cualquier cambio aumentan). ü Signos de complicación(perforación, sepsis…): podremos decir que la obstrucción se ha convertido en un proceso grave cuando en la analítica encontramos: (punto de cambio de tto) è Aumento marcado de leucocitos è Reactantes de fase aguda è Acidosis metabólica 5 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA IMAGEN La primera prueba de imagen que debemos hacer ante una sospecha de obstrucción ha de ser la radiografía, en la que encontraremos: - Intestino en pilas de moneda: se debe a una distensión de los pliegues del mismo. - Niveles hidroaéreos: se aprecian cuando el paciente está en bipedestación*. *Recuerda que la radiografía ha de hacerse siempre en dos posiciones: en decúbito supino (lo que se conoce como ‘’radiografía simple’’) y en bipedestación (ver niveles hidroaéreos).* Esta radiografía se ha realizado con el paciente tumbado (es decir, es una radiografía simple). Vemos el intestino en pilas de moneda, así como los pliegues de la mucosa un poco edematizados. Si la radiografía nos deja dudas, haremos un TAC abdominal. TOCHO: El TAC abdominal tiene utilidad porque nos da más información del sitio de obstrucción y si hay un punto de transición de menos a más dilatado que revela dónde está la obstrucción. La ECO no se recomienda porque al haber tanto aire en el intestino, no podremos detectar nada. TRATAMIENTO Lo primero sería facilitar medidas de soporte vital: - Reposición hidroelectrolítica IV según los valores de la analítica. - SNG, que nos permitirá evacuar el contenido en el intestino ya que ayuda a su movilidad y sonda urinaria para vigilar que el paciente no entre en anuria. - Seguimiento estrecho, ya que la mayoría de las obstrucciones se solucionan solas a las 24- 48h tras la descompresión superior y la privación de la comida. CIRUGÍA Ante una obstrucción/adherencias se suele hacer tratamiento médico, pero pueden precisar cirugía si hay complicaciones. En caso de hernia Qx. La cirugía se centrará en el tratamiento etiológico del factor que ha causado la obstrucción (la hernia, el tumor...). Antes de la intervención debemos revisar su viabilidad, para lo cual nos fijamos en el color, la peristalsis y el pulso del intestino (entre otros factores). Una de las opciones consistirá en un bypass (acorta el camino), por ejemplo. La mayoría de los cuadros adherenciales se resuelven en las primeras 24h. PRONÓSTICO La mayoría de las adherencias (más del 80%) se resuelven solas sin cirugía, de forma que solo un 5% de pacientes que no se operan fallecen. Sin embargo, cuando se produce la estrangulación la mortalidad se dispara, alcanzando el 8-25% a las 36 horas tras la producción de la misma. Por ello, nuestra principal atención a un paciente obstruido ha de ser vigilar el riesgo de estrangulación; de aquí la importancia del seguimiento y la vigilancia activa. 6  Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA 31.2. VÓLVULOS Los vólvulos son una causa específica de obstrucción que consisten en una torsión del intestino sobre sí mismo (un giro del tubo digestivo, en cualquiera de sus partes). Lo más frecuente es que el giro se produzca en ciego (15%) y sigma (80%), aunque también hay vólvulos localizados en la porción transversa del intestino (5%). (en los sitios más móviles) è Ciego: se comporta como una obstrucción del intestino delgado, ya que obstruye toda la llegada al ID. Se da principalmente en la válvula ileo-cecal. è Sigma: se comporta como una obstrucción del colon. Se da principalmente en el colon descendente. Se produce una obstrucción en asa cerrada (se obstruye por arriba y por abajo) como vemos en la foto. Encontramos dos signos radiológicos característicos de los vólvulos: - Forma de grano de café. Imagen de la izquierda, en la que vemos un vólvulo de sigma. - Forma de pico de pájaro: se observa en el colon tras haber administrado un contraste en el recto (enema opaco), ya que al haber una obstrucción el contraste no puede progresar por el tubo digestivo y se queda estancado en esta zona. Imagen de la derecha, es la mancha blanca que se ve en la parte inferior. TRATAMIENTO El problema del vólvulo es la distensión que se produce, lo cual conlleva riesgo de perforación (esto es peligroso porque si se perfora el colon puede aparecer peritonitis fecaloidea o isquemia) y de evolución a isquemia y perforación. El tratamiento inicial es el mismo que en cualquier obstrucción (SNG, dieta absoluta, hidratación); y solo operamos cuando haya sospecha de perforación o necrosis (emergencia, tratamiento inmediato). Cada hora de retraso en una peritonitis fecaloidea aumenta la mortalidad. CIRUGÍA En caso de que sea necesario intervenir quirúrgicamente, haríamos lo siguiente: - Vólvulo en ciego: Su tto de entrada es Qx, resección ileocecal (es decir, de la zona volvulada) y anastomosis ileocólica (termino-terminal, latero-lateral o termino-lateral). TOCHO: Se puede hacer cecopexia, perotiene alta tasa de fracaso. 7 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA - Vólvulo en sigma: de entrada, se opta por un tto conservador, lo normal es que se resuelva con una colonoscopia descompresiva o con la administración de un enema opaco por vía rectal. Sin embargo, como es probable que vuelva a aparecer, realizamos una sigmectomía programada. 31.3. ISQUEMIA MESENTÉRICA La isquemia mesentérica crónica suele producirse tras la digestión, ya que es una etapa de esfuerzo. Sin embargo, solo vamos a referirnos a la isquemia mesentérica aguda; la cual produce una obstrucción brusca del flujo sanguíneo intestinal. Por tanto, puede ser crónica (como pasa en cualquier órgano, hay demanda, pero no se puede ofertar todo lo que demanda, dando dolor posprandial) o aguda (dolor muy brusco, sin abdomen en tabla, grave, alta sospecha) La isquemia aguda es algo muy grave. En la isquemia crónica el dolor aumenta al comer al requerir mayor aporte de sangre. El paciente tipo es aquel que se presenta con dolor abdominal intenso, de aparición brusca, sin correlación entre la clínica y la exploración. Es decir, parece que ‘’el paciente nos está mintiendo’’, ya que, a pesar de reiterar la intensidad de su dolor, a la hora de explorarlo no encontramos ningún signo que nos oriente a pensar en alguna alteración en concreto. Esto se conoce como ‘’adonia’’. Además, debido a la aparición tan brusca del dolor, el paciente sabe decirnos con exactitud en qué momento apareció el dolor. ETIOLOGÍA Como cualquier otra isquemia, se produce una obstrucción de la arteria implicada. De esta forma, podemos clasificar la isquemia mesentérica según su etiología: - Embolismo (oclusiva) (50%). Viene un émbolo que cierra la arteria. Puede ocurrir por ejemplo en pacientes con fibrilación auricular previa, en los que el émbolo circula por el organismo hasta que casualmente se aloja en la arteria mesentérica y la obstruye. - Trombosis arterial (oclusiva) (25%). La arteria se ha ido dañando progresivamente hasta que se ha cerrado, causando la obstrucción. - No oclusiva (20%). Paciente grave que ha sufrido algún accidente previo (IAM, hipotensión crónica…), que hace que no llegue riego suficiente. Es decir, en pacientes con una hipotensión prolongada. NO se produce un tapón. Cuidado porque nos puede despistar la causa inicial. - Trombosis venosa (5%). El riego sanguíneo no tiene salida y aparece un estancamiento. TOCHO: NO existe necrosis de todo el intestino, sino que se produce a lo largo del mismo de forma parcheada. 8 Cristina Benítez, María Hernán y Amalia Martín PATOLOGÍA DIGESTIVA CLÍNICA Las consecuencias clínicas dependen de los vasos implicados en la obstrucción, el nivel (dónde se produzca), las ramas colaterales existentes y la repercusión de la isquemia. Si se obstruye en la parte proximal del intestino, es bastante peligroso, ya que todo este se queda sin riego; sin embargo, si se produce más distal, habrá ramas colaterales que puedan suplir la falta de riego. SÍNTOMAS Y SIGNOS - Dolor brusco e intenso, típico del embolismo. Los pacientes suelen decir que “nunca han tenido un dolor tan fuerte”. Además, existe una una anomalía con la exploración ya que esta va a ser NORMAL. - En casos de trombosis, suele haber antecedentes de angina intestinal. - Los síntomas son similares a una obstrucción (náuseas, vómitos), pero además aparece diarrea sanguinolenta: y diarrea sanguinolenta DIAGNÓSTICO - Pruebas de laboratorio: nos dan unos resultados inespecíficos. - Radiografía solo nos da información tardía. - TAC: es la única prueba útil, de elección, principalmente el angio-TAC es la prueba que nos da el diagnóstico junto con la angiografía. TRATAMIENTO Al igual que en la obstrucción, llevaremos a cabo una corrección hidroeléctrica, administración de antibióticos, anticoagulantes y antiagregantes; así como maniobras de resucitación si fuera necesario. Sin embargo, lo más importante en este caso es reestablecer el flujo sanguíneo: REVASCULARIZAR LA ZONA ISQUÉMICA. Si tenemos una isquemia oclusiva tenemos que retirar el elemento que obstruye la arteria en concreto; bien con cirugía o bien con radiología intervencionista (a través de los catéteres que hemos usado para el diagnóstico). Si por el contrario tenemos una isquemia NO oclusiva lo que tenemos que hacer es intentar que el paciente recupere valores de tensión normales y una estabilización hemodinámica. Es muy importante saber que cuando tenemos segmentos de intestino necrosados estos se vuelven no funcionantes, por lo que tenemos que resecarlos. Si no lo hacemos, la parte necrosada liberará endotoxinas que acabarán provocando la muerte del paciente. Por otro lado, tampoco sería lógico suministrar sangre para intentar reestablecer el flujo, ya que como hemos dicho, la parte necrosada se convierte en no funcionante (es ‘’carne muerta’’). También se suele realizar una cirugía de revisión o Second look a las 24 48hh para la valoración de aquellas zonas con aspectos intermedios de isquemia ya que a veces al aplicar agua templada estas zonas se dilatan y se recuperan. 9