OBSTRUCCION INTESTINO DELGADO.pdf

Las adherencias intraabdominales relacionadas con una cirugía abdominal previa representan hast...

Las adherencias intraabdominales relacionadas con una cirugía abdominal previa representan hasta el 75% de los casos de obstrucción del intestino delgado. Se estima que más de 300.000 pacientes se someterán a cirugía para tratar 3 obstrucción del intestino delgado inducida por adherencias en los Estados Unidos anualmente. Un análisis de tendencias de 20 años entre 1988 y 2007 no ha documentado ninguna disminución de esta tasa durante este período, lo que destaca el problema actual de esta “vieja” enfermedad.14 De hecho, la resección del intestino delgado y la lisis de las adherencias representan dos de los siete procedimientos que fueron responsables del 80 % de las cirugías de emergencia en los Estados Unidos entre 2008 y 2011.15 PARTE II Las etiologías menos prevalentes de la obstrucción del intestino delgado incluyen hernias, obstrucción intestinal maligna y enfermedad de Crohn. La frecuencia con la que se encuentra la obstrucción relacionada con estas condiciones varía según la población de pacientes y el entorno de práctica. Las obstrucciones del intestino delgado relacionadas con el cáncer se CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS deben comúnmente a compresión extrínseca o invasión por neoplasias malignas avanzadas que surgen en órganos distintos del intestino delgado; pocos se deben a tumores primarios del intestino delgado. Las causas más comunes de obstrucción del intestino delgado se resumen en el cuadro 28-3. Aunque anormal congénita- Los lazos capaces de causar obstrucción del intestino delgado 4 suelen hacerse evidentes durante la infancia, a veces eluden la detección y se diagnostican por primera vez en pacientes adultos que presentan síntomas abdominales. Por ejemplo, la malrotación intestinal y el vólvulo del intestino medio no deben olvidarse al considerar el diagnóstico diferencial de pacientes adultos con síntomas agudos o crónicos de obstrucción del intestino delgado, especialmente aquellos sin antecedentes de cirugía abdominal previa. Una etiología rara de obstrucción es el síndrome de la arteria mesentérica superior, que se caracteriza por la compresión de la tercera porción del duodeno por la arteria mesentérica superior cuando cruza esta porción del duodeno. Esta condición debe ser Cuadro 28-3 Obstrucción del intestino delgado: etiologías comunes adherencias Neoplasias Neoplasias primarias del intestino delgado Cáncer de intestino delgado secundario (p. ej., melanoma- metástasis derivadas) Invasión local por malignidad intraabdominal (p. ej., tumores desmoides) Carcinomatosis Hernias Externo (p. ej., inguinal y femoral) Interna (p. ej., después de un bypass gástrico en Y de Roux) cirugía) OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO enfermedad de Crohn vólvulo Epidemiología intususcepción La obstrucción mecánica del intestino delgado es la más frecuente. Estenosis inducida por radiación encontrado trastorno quirúrgico del intestino delgado. 2 Aunque existe una amplia gama de etiologías para esta Estenosis posisquémica Cuerpo extraño condición, la lesión obstructiva puede conceptualizarse según íleo biliar su relación anatómica con la pared intestinal como: diverticulitis divertículo de meckel 1.intraluminal(ej., cuerpos extraños, cálculos biliares o meconio) Hematoma 2.intramuros(ej., tumores, enfermedad de Crohn - estenosis Anomalías congénitas (p. ej., membranas, duplicaciones, inflamatoria asociada) y malrotación) 3.extrínseco(ej., adherencias, hernias o carcinomatosis) considerado en individuos asténicos jóvenes que tienen síntomas Diagnóstico 1229 crónicos sugestivos de obstrucción del intestino delgado proximal. La evaluación diagnóstica debe enfocarse en los siguientes objetivos: (a) distinguir la obstrucción mecánica del íleo, (b) Fisiopatología determinar la etiología de la obstrucción, (c) discriminar la Con el inicio de la obstrucción, el gas y el líquido se acumulan dentro obstrucción parcial de la completa y (d) discriminar la obstrucción de la luz intestinal proximal al sitio de la obstrucción. La actividad simple de la estranguladora. intestinal aumenta para superar la obstrucción, lo que explica el Los elementos importantes para obtener en la historia incluyen dolor tipo cólico y la diarrea que algunos experimentan incluso en operaciones abdominales previas (que sugieren la presencia de presencia de una obstrucción intestinal completa. La mayor parte adherencias) y la presencia de trastornos abdominales (p. ej., cáncer del gas que se acumula proviene del aire tragado, aunque algo se intraabdominal o enfermedad inflamatoria intestinal) que pueden produce dentro del intestino. El fluido consiste en líquidos CAPÍTULO 28INTESTINO DELGADO proporcionar información sobre la etiología de la obstrucción. Tras el deglutidos y secreciones gastrointestinales (la obstrucción estimula examen, se debe realizar una búsqueda meticulosa de hernias la secreción de agua del epitelio intestinal). Con la acumulación (particularmente en las regiones inguinal y femoral). continua de gas y líquido, el intestino se distiende y aumentan las El diagnóstico de obstrucción del intestino delgado generalmente presiones intraluminal e intramural. La motilidad intestinal se confirma con un examen radiográfico. losserie abdominal consiste en finalmente se reduce con menos contracciones. Con la obstrucción, (a) una radiografía de abdomen con el paciente en posición supina, (b) la flora luminal del intestino delgado, que suele ser estéril, cambios una radiografía de abdomen con el paciente en posición erguida y (c) una y una variedad de organismos han sido cultivados a partir de los radiografía de tórax con el paciente en posición erguida. El hallazgo más contenidos. Se ha demostrado la translocación de estas bacterias a específico para la obstrucción del intestino delgado es la tríada de asas los ganglios linfáticos regionales, aunque no se comprende bien la de intestino delgado dilatadas (> 3 cm de diámetro), niveles hidroaéreos importancia de este proceso. Si la presión intramural se vuelve lo observados en radiografías verticales y escasez de aire en el colon. La suficientemente alta, la perfusión microvascular intestinal se ve sensibilidad de las radiografías abdominales en la detección de afectada, lo que lleva a la isquemia intestinal y, en última instancia, a obstrucción del intestino delgado oscila entre el 70 y el 80%. La la necrosis. Esta condición se denomina obstrucción intestinal especificidad es baja porque el íleo y la obstrucción colónica pueden estrangulada. asociarse con hallazgos que imitan los observados con la obstrucción del Conobstrucción parcial del intestino delgado, solo se ocluye una intestino delgado. Se pueden producir resultados falsos negativos en las parte de la luz intestinal, lo que permite el paso de algo de gas y líquido. radiografías cuando el sitio de la obstrucción está en el intestino delgado La progresión de los eventos fisiopatológicos descritos anteriormente proximal y cuando la luz del intestino está llena de líquido pero no de tiende a ocurrir más lentamente que conobstrucción completa del gas. impidiendo así la visualización de los niveles hidroaéreos o la intestino delgado, y el desarrollo de estrangulamiento es menos distensión intestinal. La última situación está asociada con la obstrucción probable. de asa cerrada. A pesar de estas limitaciones, las radiografías Una forma particularmente peligrosa de obstrucción intestinal es abdominales siguen siendo un estudio importante en pacientes con obstrucción de circuito cerradoen el que un segmento de intestino está sospecha de obstrucción del intestino delgado debido a su amplia obstruido tanto proximal como distalmente (p. ej., con vólvulo). En tales disponibilidad y bajo costo (fig. 28-12). casos, el gas y el líquido acumulados no pueden escapar ni proximal ni La tomografía computarizada (TC) se está convirtiendo cada vez más en distalmente del segmento obstruido, lo que provoca un rápido aumento la prueba de imagen de elección para los pacientes con obstrucción del de la presión luminal y una rápida progresión hacia la estrangulación. intestino delgado, y se realiza idealmente con contraste oral. La TC tiene una sensibilidad del 80% al 90% y una especificidad del 70% al 90% en la detección Presentación clínica de la obstrucción del intestino delgado. Los hallazgos de obstrucción del Los síntomas de la obstrucción del intestino delgado son dolor intestino delgado incluyen una zona de transición diferenciada con dilatación abdominal tipo cólico, náuseas, vómitos y estreñimiento. El vómito es un del intestino proximalmente, descompresión del intestino distalmente, síntoma más prominente con obstrucciones proximales que distales. El contraste intraluminal que no pasa más allá de la zona de transición y un colon carácter del vómito es importante ya que con el sobrecrecimiento que contiene poco gas o líquido (figs. 28-13 y 28-1). 14). La tomografía bacteriano, el vómito es más feculento, lo que sugiere una obstrucción computarizada también puede proporcionar evidencia de la presencia de más establecida. El paso continuo de flatos y/o heces más allá de las 6 a obstrucción de asa cerrada y estrangulación. La obstrucción de asa cerrada se 12 horas después del inicio de los síntomas es característico de una sugiere por la presencia de un asa intestinal dilatada en forma de U o en forma obstrucción parcial más que completa. Los signos de obstrucción del de C asociada con una distribución radial de vasos mesentéricos que intestino delgado incluyen distensión abdominal, que es más convergen hacia un punto de torsión. La estrangulación se sugiere por pronunciada si el sitio de obstrucción está en el íleon distal y puede estar engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis intestinal (aire en la pared ausente si el sitio de obstrucción está en el intestino delgado proximal. intestinal), gas en la vena portal, turbidez mesentérica y captación deficiente Los ruidos intestinales pueden ser hiperactivos inicialmente, pero en las del medio de contraste intravenoso en la pared del intestino afectado (fig. últimas etapas de la obstrucción intestinal, se pueden escuchar ruidos 28-15). La tomografía computarizada también ofrece una evaluación global del intestinales mínimos. Los hallazgos de laboratorio reflejan depleción del abdomen y, por lo tanto, puede revelar la etiología de la obstrucción. Esta volumen intravascular y consisten en anomalías de electrolitos y característica es importante en el contexto agudo cuando la obstrucción hemoconcentración. La leucocitosis leve es común. intestinal representa solo uno de los muchos diagnósticos en pacientes que Las características de la obstrucción por estrangulamiento incluyen presentan afecciones abdominales agudas. dolor abdominal a menudo desproporcionado con el grado de los hallazgos La tomografía computarizada generalmente se realiza después de abdominales, lo que sugiere isquemia intestinal. Los pacientes a menudo la administración de contraste hidrosoluble oral o bario diluido. Se ha tienen taquicardia, dolor abdominal localizado, fiebre, leucocitosis marcada y demostrado que el contraste hidrosoluble también tiene valores acidosis. Cualquiera de estos hallazgos debe alertar al médico sobre la pronósticos y terapéuticos. Varios estudios y varios metanálisis posibilidad de estrangulación y la necesidad de una intervención quirúrgica posteriores han demostrado que el contraste hidrosoluble podría, de temprana. hecho, tener valor terapéutico y pronóstico. La aparición del contraste. 1230 PARTE II CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS Figura 28-12.Obstrucción del intestino delgado. radiografías simples (A) en decúbito supino, que muestran asas de intestino delgado dilatadas en el cuadrante superior derecho; ( B) erecto, lo que confirma la presencia de nivel hidroaéreo en las asas del intestino delgado así como en el estómago, compatible con obstrucción del intestino delgado. en el colon dentro de las 24 horas posteriores a la administración predice la Deben usarse agentes de contraste, como gastrografin, si existe la resolución no quirúrgica de la obstrucción intestinal con una sensibilidad del posibilidad de perforación intestinal. Estos exámenes son más laboriosos 92 % y una especificidad del 93 %.dieciséis y se realizan con menos rapidez que la tomografía computarizada, pero Una limitación de la tomografía computarizada es su baja sensibilidad pueden ofrecer una mayor sensibilidad en la detección de etiologías (