Tema 3 Simulación del Tratamiento PDF

Tema 3: Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para los tumores de la región torácica, abdomen y pelvis 1 Selección y preparación de los equipos de adquisición de imágenes Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores del tórax • Delimitación geométrica de referen...

Tema 3: Aplicación de procedimientos de simulación en teleterapia para los tumores de la región torácica, abdomen y pelvis 1 Selección y preparación de los equipos de adquisición de imágenes Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores del tórax • Delimitación geométrica de referencias en el paciente • Cáncer de mama • Cáncer de pulmón y de esófago • Posicionamiento y medios de inmovilización • Cáncer de mama • Cáncer de pulmón y esófago • Protocolos de adquisición de imagen • Cáncer de mama • Cáncer de pulmón y esófago Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores de abdomen y pelvis • Delimitación geométrica de referencias en el paciente • Tumores de abdomen y pelvis • Posicionamiento y medios de inmovilización • Tumores de abdomen • Tumores de la pelvis excluyendo el recto • Tumores rectales • Protocolos de adquisición de imágenes • Tumores de abdomen • Tumores de la pelvis excluyendo el recto • Tumores rectales Radioterapia estereotáxica extracraneal 2 1. Selección y preparació n de los equipos de adquisición de imágenes • Para planificar una radioterapia de calidad en un servicio de oncología radioterápica es necesario disponer de un aparato de tomografía axial (TC). • El TC tendrá una serie de características iguales a la unidad de radioterapia, por ejemplo, mesa plana, diámetro del anillo del gantry se aconseja que sea grande. • La sala debe disponer de todos los elementos de inmovilización, así como todos los accesorios para poder realizar los tatuajes, marcas radiopacas…. 3 • Posicionamiento y medios de inmovilización: Cáncer de mama: • El posicionamiento más frecuente para la radioterapia de una paciente con cáncer de seno es el decúbito supino con uno o con los dos brazos elevados por encima de la cabeza y girando esta hacia el lado contrario del seno a tratar. • En pacientes con senos voluminosos y péndulos, se pueden tratar en posiciones decúbito prono y decúbito lateral con una mesa adaptada. • La posición en decúbito prono presenta un desplazamiento anterior del corazón, lo cual puede incrementar el volumen de éste irradiado. • Esta posición tiene también la desventaja de reducir el cubrimiento de la pared torácica y no permite la irradiación ganglionar. • A algunas pacientes no les es posible tolerar esta posición. 4 Siempre se debe asegurar el posicionamiento y la inmovilización más cómoda del paciente para garantizar la mayor reproductibilidad diaria durante el tratamiento. 5 6 — El plano inclinado, que permite diferentes grados de elevación y también permite ajustar el grado de abducción del brazo. — Es útil en pacientes con limitación de la abducción tras la cirugía. Durante el proceso se deben anotar todos los parámetros del inmovilizador. 7 — Se usa en pacientes para el tratamiento de las áreas ganglionares donde se recomienda una abducción del brazo no superior a los 90º para evitar los pliegues en la fosa supraclavicular del cuello (limitada por la clavícula y el músculo trapecio), siendo especial-mente importante en pacientes con obesidad. 8 — Otros sistemas de inmovilización para senos voluminosos — son las copas, cuyo beneficio dosimétrico ayuda a reducir la dosis de irradiación a los órganos sanos, como los pulmones y el corazón. 9 Delimitación geométrica de referencias en el paciente: ü Cáncer de mama • Una vez inmovilizada la paciente, se procede a la alineación de los láseres tomando como referencias la escotadura esternal y la apófisis xifoides; lateralmente, la línea axilar media derecha e izquierda. • Las marcas radiopacas se colocan en los 3 puntos de alineación. El volumen a irradiar dependerá de si la paciente está mastectomizada o no. En el primer caso comprende la pared torácica en el segundo la mama completa. En un caso u otro puede ser requerida la irradiación de ganglios linfáticos. • Colocaremos marcas radiopacas en el inicio y fin de la mama. • Asimismo, se puede colocar un alambre radiopaco en la cicatriz de la tumorectomía o de la mastectomía. Estas referencias son de gran utilidad para el médico cuando delimita los volúmenes que hay que tratar. 10 Posicionamiento y medios de inmovilización: ü Cáncer de pulmón • El posicionamiento más frecuente para la radioterapia de una paciente con cáncer de pulmón es también el decúbito supino con los dos brazos elevados por encima de la cabeza. • Algunos pacientes no toleran la posición de decúbito supino por insuficiencia respiratoria y se puede usar el plano inclinado. • Como siempre, se debe asegurar el posicionamiento y la inmovilización más cómoda para garantizar la mayor reproducibilidad diaria durante el tratamiento. • Se pueden utilizar diferentes sistemas de inmovilización que son muy similares a los utilizados en pacientes con cáncer de mama. 11 12 • Una modalidad de tratamiento es la radioterapia guiada por el movimiento respiratorio (4D), donde se emplea un sistema que utiliza una cámara de rayos infrarrojos y un dispositivo con reflectores de infrarrojos (marcadores externos) que se coloca en la parte superior del abdomen del paciente. • El ciclo respiratorio se monitoriza a la vez que se adquieren imágenes de TC de las diferentes fases del ciclo respiratorio para planificar el tratamiento. También se monitoriza la respiración durante el tratamiento. 13 • Los oncólogos radioterápicos deciden en qué momento del ciclo respiratorio es mejor tratar al paciente para disminuir la dosis a los órganos sanos y para reducir los márgenes en el volumen de tratamiento. Habitualmente, esto se produce al final de la inspiración porque es el momento del ciclo más largo y más reproducible. • En los aceleradores existen unos sistemas que permiten controlar el ciclo respiratorio de los pacientes durante el tratamiento radioterápico. Esto requiere un aprendizaje previo del paciente para que respire de manera más lenta y regular. 14 • Los pacientes con limitación de la capacidad pulmonar en las pruebas respiratorias serían los que más se beneficiarían de la radioterapia guiada por el movimiento respiratorio (4D), ya que se podría reducir el volumen pulmonar a irradiar, pero desafortunadamente, también son los pacientes menos capaces de cumplir con las técnicas de control de la respiración. • En ocasiones, también se deben utilizar los sistemas de control del movimiento tumoral 4D para aquellos ganglios localizados en zonas sometidas a movimientos respiratorios. 15 Ejemplo de los datos 4D de 166 tumores. 16 Fuente: Dr. Nuria Rodríguez de Dios, MAR - Parc de Salut (Barcelona) üPosicionamiento y medios de inmovilización: ü Cáncer de esófago • El esófago es un órgano con poca movilidad, excepto en el eje craneoespinal por el movimiento respiratorio, por lo que no es preciso utilizar un sistema de inmovilización especial. El paciente puede respirar normalmente durante la simulación y el tratamiento. • Normalmente, en tumores localizados en el tercio superior esofágico, especialmente los localizados a nivel cervical, el paciente se colocará en decúbito supino con los brazos a lo largo del cuerpo y con la cabeza sobre un reposacabezas, utilizando el posicionamiento e inmovilización que se usan para el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello. 17 • Utilizaremos las máscaras que inmovilizan cuello y hombros (ORL). Estas son más incómodas pero consiguen una mejor inmovilización y son especialmente útiles para los tratamientos con radioterapia de intensidad modulada (IMRT). • En los tumores del tercio superior, inmovilizaremos la pelvis y colocaremos un retractor de hombros. • En tumores del tercio medio e inferior, el paciente se colocará en decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza y también se puede utilizar un sistema de inmovilización individual con cuna alfa o colchones de vacío, MOLDCARE desde los hombros hasta la cintura. 18 19 20 üDelimitación geométrica de referencias en el paciente: ü Cáncer de pulmón y esófago • Al igual que en el cáncer de seno, el paciente se debe alinear tomando como referencias la escotadura esternal y la apófisis xifoides (parte externa del esternón); lateralmente, la línea axilar media derecha e izquierda. • Las marcas radiopacas se colocan solo en la línea media y en los puntos de alineación laterales, derecho e izquierdo. Estas referencias son de gran utilidad para el médico cuando delimita los volúmenes que hay que tratar. 21 Protocolos de adquisición de imagen: ü Cáncer de mama • Los requisitos técnicos mínimos para la planificación de una irradiación mamaria es una simulación basada en imágenes de TC. Se procede a realizar la TC cuando la paciente ha sido alineada mediante los láseres y se le colocan las marcas radiopacas. • Primero, se realiza un topograma anteroposterior y lateral y posteriormente se realizan cortes de entre 3 y 5 mm de espesor. Se recomienda el límite superior de la TC a la altura del mentón, y el límite inferior a 5 cm por debajo del surco submamario del seno a tratar o del seno contra-lateral en el caso de ser una irradiación del lecho de mastectomía. 22 • Se pueden utilizar contrastes para mejorar la definición de los volúmenes que tratar, especialmente de las áreas ganglionares, excepto si la paciente tiene alergia al contraste. Es importante comprobar que la TC está bien alineada y no presenta ningún error. • Posteriormente, se procederá a tatuar los puntos de referencia. Esto es importante para reproducir la misma posición en la unidad de tratamiento. • Asimismo, se pueden realizar fotografías de la posición de inmovilización para ayudar en la colocación diaria de la paciente. • En ocasiones también se anotan otros parámetros como la distancia de la mesa al tatuaje. • No se requiere preparación especial del paciente para la administración del tratamiento. 23 • Finalmente, se transfieren las imágenes de la TC al planificador, donde se delimitarán los órganos de riesgo. Generalmente, esto lo realiza el Técnico en radioterapia, siendo responsabilidad del médico especialista su supervisión. • Los volúmenes por tratar serán diferentes si es una irradiación tras cirugía conservadora del seno o si es una irradiación en el lecho de la mastectomía. • En la planificación del tratamiento radioterápico del cáncer de mama raramente se delimita el GTV (Gross Tumor Volume), ya que la radioterapia, en la mayoría de pacientes, se administra tras tratamiento quirúrgico o tras quimioterapia. 24 En el caso de irradiación tras cirugía conservadora se delimitarán los siguientes volúmenes: • Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago, medula espinal y mama contralateral. • El CTV (Clinical Tumor Volume) de la mama incluye toda la glándula mamaria. Se recomienda excluir los 3-5 mm superficiales de piel del CTV. El límite profundo está definido por el músculo pectoral mayor. • En la mayoría de pacientes, tras una cirugía conservadora (mama conservada), se delimita también el CTV del lecho quirúrgico o sobreimpresión, también llamado boost*. Se suele realizar cuando finaliza el tratamiento de mama. En el momento de la cirugía el cirujano o el ginecólogo coloca clips metálicos, siendo muy útiles para determinar este volumen dándole un margen de 1 cm. 25 *Lecho quirúrgico, también llamado lecho de tumorectomía o boost: • Es la cavidad de tumorectomía (abierta) si el cirujano no realiza remodelación oncoplástica, o cerrada por los clips depositados en el lecho quirúrgico (superior, interno, externo, inferior y en profundidad). • La tumorectomía es una técnica quirúrgica conservadora que consiste en la extirpación del tumor rodeado de un margen de seguridad formado por tejido sano, pero conservando la mama. Se practica normalmente en tumores que no superan los 3 cm. • Tras la cirugía la paciente recibe quimioterapia si es necesario y después radioterapia. 26 VOLÚMENES: • Gross tumor volume (GTV): volumen tumoral macroscópicamente visible o palpable. No siempre está presente , pues puede haber sido erradicado previamente mediante cirugía o quimiterapia. • Clinical tumor volume (CTV):volumen blanco clínico que contiene el GTV al cual se le da un margen que incluya zonas de posible enfermedad microscópica. Este volumen incluye la incertidumbre clínica , ya que hay cierta probablilidad de que la enfermedad se haya extendido a estas zonas. • Planning tumor volume (PTV): volumen blanco de planificación en el que se deben añadir unos márgenes (1 cm.) al CTV para compensar los movimientos del paciente, tumor y órganos , así como inexactitudes en el haz. El GTV y el CTV están incluidos dentro de él. 27 • Tras una mastectomía, en los casos en los que no se hayan colocado marcas en el acto quirúrgico para delimitar el CTV se utilizarán las pruebas de imagen prequirúrgicas (mamografía, resonancia magnética del seno) o las pruebas de imagen posquirúrgicas (TC, ecografía) para no sobrepasar el margen profundo del músculo pectoral mayor. • El PTV (Planning Tumor Volume) de la mama o del lecho quirúrgico incluirá un margen de 1 cm alrededor del CTV para cubrir las incertidumbres debidas a la técnica. 28 En el caso de realizarse la irradiación tras una mastectomía, se delimitarán los siguientes volúmenes: • Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago, medula espinal y seno contralateral. • La mastectomía supone habitualmente la extirpación de toda la mama con la fascia (tejido conectivo) que la separa del tórax y la limpieza de los ganglios de la axila. • El CTV (Clinical Tumor Volume) del lecho de mastectomía presenta diferentes límites: 29 Corte axial o transversal de un TC con la delimitación de los volúmenes de tratamiento y los órganos de riesgo en un cáncer de mama tras una cirugía conservadora de mama. pulmón drcho. corazón pulmón izq. médula espinal 30 • • El límite interno incluye la línea media, recomendándose incluir toda la cicatriz de la mastectomía. El límite anterior es la superficie cutánea. • El límite posterior, que viene determinado por el margen posterior o profundo del músculo pectoral. • El límite superior se recomienda que esté situado a la altura del segundo espacio intercostal, teniendo en cuenta el seno contra-lateral. • El límite inferior debe estar 1 cm por debajo del surco submamario del seno contra-lateral. 31 En ocasiones está indicada la irradiación de las áreas ganglionares, como las localizadas en la fosa supraclavicular, los niveles axilares I, II y III y la cadena mamaria interna. 32 Posteriormente, se procederá a la realización de una dosimetría tridimensional mediante el empleo de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La Radioterapia de intensidad modulada, es una modalidad técnica que, mediante el uso de haces de radiación de intensidad variable, permite concentrar de forma muy precisa la dosis en el tumor canceroso y reducir la dosis en los tejidos sanos. Constituye una evolución de la Radioterapia conformada en tres dimensiones. 33 ü Cáncer de pulmón • Una vez posicionado y alineado al paciente se procede a realizar el TC de planificación. • En el caso de planificar el tratamiento para radioterapia guiada por el movimiento respiratorio (4D) se realizará el TC en las diferentes fases del ciclo respiratorio. Ello permitirá delimitar los márgenes del tumor que tratar de manera individualizada. • Se realizarán cortes de TC de grosor de entre 3 y 5 mm, realizándose un topograma anteroposterior y lateral. El TC engloba todo el tórax, recomendando el límite superior a la altura del cricoides y el límite inferior hasta la columna lumbar. • Se recomienda administrar contraste endovenoso para visualizar mejor las áreas ganglionares que tratar, excepto que el paciente tenga alergia al contraste. Se administrará oxígeneo medicinal en caso de dificultad respiratoria. 34 • Posteriormente se tatúan los puntos de referencia y se realizarán fotografías que nos puedan ayudar en la colocación diaria. Se transferirán las imágenes de el TC al planificador, donde se delimitan los órganos de riesgo. Esto lo realiza generalmente el Técnico en radioterapia, siendo responsabilidad del médico especialista su supervisión. • En muchas ocasiones se utilizan imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET/TC) que se deben fusionar con las imágenes de el TC de planificación o, si el PET/TC se ha realizado en la posición de tratamiento y con mesa plana, puede utilizarse como TC de planificación. • La fusión de imágenes se realiza en el planificador, existiendo diversos algoritmos de fusión. Los volúmenes que se delimitan en los pacientes con neoplasia de pulmón son: 35 • Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y médula espinal. • El GTV incluye el tumor pulmonar macroscópico y las áreas ganglionares afectadas por tumor. Se recomienda delimitar el tumor en la ventana de el TC de pulmón, y las adenopatías (aumento del tamaño, de la consistencia o del número de los ganglios linfáticos) en la ventana de partes blandas. • El CTV debe incluir el tumor pulmonar macroscópico primitivo y las áreas ganglionares afectadas más un margen de 0,5 a 1 cm según la histología. En pacientes en los que no se visualice el GTV por tratamientos previos (quimioterapia, cirugía) se delimitará el CTV basándose en las pruebas de imagen de diagnóstico realizadas antes de la extirpación del tumor. • PTV: incluye el CTV con un margen de 1-2 cm por la incertidumbre técnica y por el movimiento del órgano durante el tratamiento. 36 Corte axial o transversal de una PET-TC con la delimitación de los volúmenes de tratamiento y muestra de algunos de los órganos de riesgo en un cáncer de pulmón, donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (no visible), CTV (área en azul) y PTV (área en rojo). Fuente: Hospital del Mar - Parc de Salut (Barcelona). 37 ü Cáncer de esófago • El procedimiento de realización de la TC es similar a los anteriores. Se realizan cortes de TC de 3-5 mm. • Es recomendable administrar contraste endovenoso para tener una mejor visualización de los vasos sanguíneos y delimitar mejor las áreas ganglionares. • las imágenes de PET/TC también pueden ayudar a delimitar el tumor. Los límites de la TC varían dependiendo de la localización del cáncer de esófago: 38 • Tumores cervicales y torácicos altos (tercio superior esófago torácico) el límite superior debe estar a la altura de la mastoides y el límite inferior al apéndice xifoides (la parte externa del esternón). • Tumores del tercio medio e inferior el límite superior deberá estar a la altura del hueco supraclavicular y el límite inferior en el estómago. • En ambos casos la TC debe incluir la totalidad de ambos pulmones. • Se transferirán las imágenes de la TC al planificador. Los volúmenes que se deben delimitar son: • Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y médula espinal. • El GTV comprende el tumor y su extensión local visible. Es importante guiarse por estudios de TC, ecografía, etc., para su delimitación. • El CTV comprende el GTV más las regiones que tienen o pueden tener enfermedad subclínica. Se recomienda un margen de 5 cm desde el límite del tumor microscópico. En los territorios ganglionares que pueden tener enfermedad subclínica, se recomienda un margen de 2 cm. • El PTV se definirá añadiendo al CTV un margen de 1 cm. 39 Corte axial o transversal de una PET-TC con la delimitación de los volúmenes de tratamiento y muestra de algunos de los órganos de riesgo en un cáncer de esófago, donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (área en violeta), CTV (área en azul) y PTV (área en rojo). 40 3. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores de abdomen y pelvis: • Posicionamiento e inmovilización. Tumores abdominales: La posición más frecuente es colocar al paciente en decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza. Se pueden utilizar sistemas de inmovilización como cunas alfa o colchones de vacío. Tumores pélvicos excluyendo el recto: • La posición más frecuente es colocar al paciente en decúbito supino con los brazos abrazados al pecho. Se utiliza como inmovilizadores el reposapiernas y el de los pies. También se pueden utilizar las cunas alfa. 41 42 • En el caso de tumores prostáticos se recomienda realizar la TC con la vejiga llena, recomendando al paciente que antes de realizar la TC beba aproximadamente entre 500 y 750ml de agua, durante 30-45min. Por el contrario, en caso de tumores de la vesícula se recomienda vaciar la vejiga para disminuir el volumen de tratamiento. ü Tumores rectales La posición más frecuente es el decúbito prono utilizando el inmovilizador llamado Belly board que permite excluir las asas intestinales. Se pueden utilizar también cunas alfa. 43 44 3. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores de abdomen y pelvis Delimitación geométrica de referencias en el paciente: ü Tumores abdominales • En el abdomen se encuentran diferentes órganos que pueden desarrollar neoplasias. • De éstas, las que con mayor frecuencia son susceptibles de irradiación son los cánceres de estómago y de páncreas. • El riñón, el hígado y las vías biliares también son susceptibles de irradiación, pero con menor frecuencia. • En general, la irradiación de los tumores abdominales exige una alineación mediante los láseres, tomando como referencias la apófisis xifoides (parte externa del esternón) hasta la sínfisis del pubis. Las marcas radiopacas únicamente sirven de alineación y referencia. 45 üTumores de pelvis La pelvis es una de las regiones anatómicas más irradiadas ya que en ella se localizan diferentes órganos que pueden desarrollar neoplasias, y alguno de ellos con relativa frecuencia. En el varón son frecuentes los tumores de próstata, recto y vejiga y en la mujer los tumores ginecológicos, como el cáncer de endometrio y cérvix, y los de recto y vejiga. En general, la irradiación de los tumores pélvicos exige una alineación mediante los láseres, tomando como referencias las palas ilíacas hasta el periné si el tratamiento es en supino o hasta el canal anal si el tratamiento es en decúbito prono. Las marcas radiopacas normalmente solo sirven de alineación y referencia. 46 Protocolos de adquisición de imagen: ü Tumores abdominales • Como en el caso de los tumores torácicos, se realizarán cortes de TC de 3-5 mm de espesor y se realizará un topograma anteroposterior y lateral. • Es muy recomendable administrar contraste endovenoso para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos y delimitar mejor las áreas ganglionares. • También se puede valorar administrar contraste oral para delimitar el volumen tumoral primitivo. Los límites de la TC son desde el manubrio esternal hasta la sínfisis del pubis. • Posteriormente se procederá a tatuar los puntos de referencia para poder reproducir la misma posición en la unidad de tratamiento. • Se transferirán las imágenes de la TC al planificador. 47 Los volúmenes que delimitar serán: • Órganos de riesgo: hígado, estómago, médula espinal, intestino delgado, ambos riñones, ambos pulmones y corazón. • El GTV incluye la enfermedad macroscópica y los ganglios afectados. • El CTV incluye el GTV más las regiones que tienen o pueden tener enfermedad subclínica. El CTV cambia si se trata de una irradiación postoperatoria donde se incluye el lecho tumoral normalmente definido por la presencia de clips quirúrgicos. También varía el CTV en función del órgano y de la localización. • Para definir el PTV se añade al CTV un margen de 1 cm. 48 üTumores pélvicos: • La sistemática de la TC es la misma que la enunciada anteriormente. Se deben realizar cortes de TC de 3-5 mm de espesor, a la vez que un topograma anteroposterior y lateral. También puede utilizarse contraste endovenoso para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos y delimitar mejor las áreas ganglionares. Los límites de la TC son desde las primeras vértebras lumbares (L1-L2) hasta 5 cm por debajo del periné. üTumores rectales: • Antes del tratamiento de cada sesión el paciente deberá proceder a vaciar su intestino. • Se deben realizar de forma análoga al anterior, excepto los límites de la TC, que van desde las primeras vértebras lumbares (L1-L2) hasta 5 cm por debajo del canal anal. 49 • Tanto en los tumores pélvicos como en los rectales se delimitarán los siguientes volúmenes: • Órganos de riesgo: intestino delgado, cabezas femorales, vejiga (excepto en neoplasias vesiculares) y recto (excepto en neoplasias rectales) . • El GTV incluye la enfermedad macroscópica y los ganglios afectados. En el caso de los tumores prostáticos, la próstata o vesículas seminales. 50 • El CTV varía en función del tumor primario: • Próstata o Glándula prostática: incluye el GTV con un margen anterior, lateral y superior de 1 cm y un margen posterior de 7 mm. Para el tratamiento del cáncer de próstata (post-prostatectomía) se incluye el lecho quirúrgico con un margen anterior, lateral y superior de 1,5 cm. • Ginecológicos: incluye el GTV así como las áreas donde puede haber enfermedad subclínica, como es el útero, el cérvix, la vagina, etc., • Recto: incluye el GTV con un margen de 2 cm en sentido craneocaudal. Para el tratamiento del cáncer de recto post-operatorio se debe incluir el lecho quirúrgico definido por las pruebas diagnósticas previas a la cirugía. • Vejiga: se incluye toda la vejiga con los ganglios de drenaje. • Para definir el PTV se añade al CTV un margen de 1 cm. 51 hígado riñón drcho. riñón izq. médula espinal Corte axial o transversal de una PET-TC con la delimitación de los volúmenes de tratamiento y muestra de algunos de los órganos de riesgo en un cáncer de páncreas, donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (área en violeta), CTV (área en azul) y PTV (área en rojo). Fuente: Hospital del Mar - Parc de Salut (Barcelona). 52 http://slideplayer.es/slide/4789893/ Ejemplo de la comparación entre los hallazgos de una TC (izquierda) y una PET-TC (derecha) en el corte axial o transversal de una masa tumoral rectal (arriba) y una afectación ganglionar (abajo), donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (no visible), CTV (área en rojo) y PTV (área en azul). Fotos cortesía del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid). 53 Glándula prostática sana Glándula prostática con carcinoma PET-TC TC vejiga vejiga recto recto TC uréter vejiga recto hueso (femur) Corte axial o transversal de una PET-TC con la delimitación de los volúmenes de tratamiento y muestra de algunos de los órganos de riesgo en un cáncer de próstata, donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (área no visible), CTV (área en azul) y PTV (área en rojo). Fuente: Hospital del Mar - Parc de Salut (Barcelona). 54 B A útero TC C drcho. ovarios izq. útero PET-TC Cortes axiales a nivel del cuerpo uterino: A) delimitación de los volúmenes de tratamiento y muestra de algunos de los órganos de riesgo en un cáncer de endometrio, donde la finalidad del tratamiento radioterápico es radical: GTV (área en violeta), CTV (área en azul) y PTV (área en rojo). B) cavidad endometrial (endometrio) de aspecto radiológico normal (flecha). C) cavidad uterina y región ovárica igualmente de aspecto normales (flechas). D) Adenocarcinoma ovárico avanzado, formando una masa quística (*) con paredes densas gruesas e irregulares en región anexial derecha, así como afectación de la grasa mesentérica. recto TC D TC 55 4. Radioterapia estereotáxica extracraneal, (SBRT) • Técnica de irradiación de alta precisión que permite irradiar lesiones localizadas fuera del cráneo, como son tumores o metástasis pulmonares, hepáticas, suprarrenales, vertebrales, tumores de páncreas, de próstata o tumores cabeza y cuello. El número de sesiones administradas es reducido (entre 1 y 5) debido a que la dosis en cada fracción es muy alta. • La SBRT utiliza múltiples haces desde muchas direcciones para suministrar una dosis terapéutica al volumen blanco. Esta técnica nos permite administrar dosis altas de radiación con mucha precisión, disminuyendo el número de sesiones, obteniendo mejores respuestas clínicas en el tumor y protegiendo más los órganos de riesgo. 56 • La SBRT crea gradientes de dosis muy altos, siendo por tanto vital una correcta inmovilización y verificación diaria del tratamiento con TC. • Los métodos de verificación para la SBRT son más importantes que para la radioterapia 3D convencional. Los tratamientos de SBRT requieren una precisión semejante a los tratamientos estereotáxicos craneales. • Las lesiones tumorales situadas en el pulmón, hígado o páncreas se ven influenciadas por el movimiento respiratorio y si no tenemos una excelente precisión con la SBRT podemos administrar dosis altas al tejido sano. • En este tipo de patologías es necesario realizar el tratamiento radioterápico mediante distintas técnicas de control respiratorio. 57 58 59 Control respiratorio mediante GATING Este sistema permite administrar la dosis de irradiación en una fase seleccionada del ciclo respiratorio del paciente, interrumpiéndose de manera automática cuando el paciente se encuentra respirando en una fase distinta de la programada. Control respiratorio mediante sistema ABC Este sistema (Active Breathing Coordinator) es una técnica de control respiratorio que permite el tratamiento de lesiones torácicas o abdominales en la fase de inspiración del ciclo respiratorio del paciente. Para su realización es preciso un dispositivo respiratorio que ayuda al paciente a mantener durante un tiempo la respiración en esta fase. Previamente en el TC de simulación se realiza un entrenamiento individualizado que determina el tiempo para cada paciente. 60 Control respiratorio mediante DAMPENING Este sistema se basa en la compresión controlada del abdomen del paciente para restringir el desplazamiento del diafragma durante el ciclo respiratorio, de esta forma también se limita el desplazamiento de las lesiones localizadas en pulmón o en abdomen superior. La compresión se realiza con dispositivos de tipo cinturón o tipo arco, los cuales están diseñados de forma que la compresión es constante y siempre la misma a lo largo del tratamiento. 61 4.1Posicionamiento y sistema de inmovilización: • Se posiciona al paciente en decúbito supino utilizando sistemas de inmovilización (los que garantizan una reproducibilidad diaria del tratamiento del paciente) más precisos que con la radioterapia tridimensional convencional. Uno de los sistemas que habitualmente se usa es el que permite el control de la respiración abdominal. 4.2 Protocolos de adquisición de imagen: • En el caso de planificar el tratamiento para realizar radioterapia estereotáxica y RT guiada por el movimiento respiratorio se realizará del TC en las diferentes fases del ciclo respiratorio. Ello permitirá delimitar los márgenes del tumor que se piensa tratar de manera individualizada. Para ello habrá que verificar que los datos son adquiridos de forma precisa en el escáner, y correctamente transferidos al sistema de planificación del tratamiento. 62 VIDEOS: • MAMA: • https://www.youtube.com/watch?v=lJK8gZgC8Xc • SBRT: https://www.youtube.com/watch?v=k4wX3exdQ wQ 63