Aplicacion de la Teleterapia en tumores de Abdomen y Pelvis PDF

UF6: APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA EXTERNA EN LOS TUMORES SITUADOS EN PELVIS Y ABDOMEN. Introducción -Tumores abdominales: Estómago y páncreas -Tumores pélvicos -Digestivos bajos: Recto, próstata y vejiga. -Tumores urológicos: Próstata y vejiga. Cáncer de estómago y páncreas: Anatomía...

UF6: APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS CON RADIOTERAPIA EXTERNA EN LOS TUMORES SITUADOS EN PELVIS Y ABDOMEN. Introducción -Tumores abdominales: Estómago y páncreas -Tumores pélvicos -Digestivos bajos: Recto, próstata y vejiga. -Tumores urológicos: Próstata y vejiga. Cáncer de estómago y páncreas: Anatomía estómago Representa la primera parte abdominal del aparato digestivo. Comienza tras la unión gastroesofágica y termina en el píloro -Se divide en 3 partes: 1. Proximal o fundus (fondo de saco) 2. La medial o cuerpo 3. Porción distal o pilórica La porción debajo del diafragma es el cardias y el anillo muscular distal es el píloro. Existen dos curvaturas (mayor y menor). La vascularización del estómago proviene del troco celiaco. -La vascularización se divide en 3 ramas: 1. Arteria coronaria 2. Arteria hepática 3. Arteria esplénica. Tiene cinco maneras de diseminación: - Contaminación intraoperatoria, extensión directa, vía linfática, hematógena, peritoneal. La supervivencia a 5 años es inferior al 30%, la mortalidad ha disminuido en los últimos años. Los principales factores de riesgo son: 1. Dietéticos (nitratos, ingesta excesiva de sal) 2. Ambientales (tabaco) 3. Actividad profesional (mineros, empresa de gomas) 4. Genéticos (Anemia perniciosa, poliposis) 5. Procesos precursores (gastritis crónica, ulcera gástrica) Anatomía del páncreas: Se divide en 5 regiones: 1) Cabeza (la cabeza pancreática se adapta a la concavidad de C del asa duodenal. Coledoco- papilo duodenal) 2) 3) 4) 5) Cuello Proceso uncinado Cuerpo Cola La vascularización del páncreas proviene de la arteria gastroduodenal y de las ramas del tronco cefálico. La cabeza principalmente esta irrigada por la arteria mesentérica. La diseminación puede ser: local, locorregional y metastásica. Es una patología generalmente letal. La supervivencia a los 5 años es inferior al 20%, la incidencia es alrededor de los 60 años. Los principales factores de riesgo son: 1. Tabaco 2. La diabetes mellitus, porque no sintetiza la insulina 3. Raza negra 4. La pancreatitis crónica no hereditaria representa un riesgo del 4%. Manifestaciones clínicas y diagnóstico: Estómago: El inicial es asintomático. Los principales síntomas son: -Masa abdominal -Afectación ganglionar -Dolor abdominal (50-65%) (Avanzado) -Pérdida de peso (40%) (No absorbe por lo que se pierde peso) -Debilidad, fatiga -Hemorragia del tracto gastrointestinal (16 %) (Por el ácido clorhídrico) El uso de marcadores tumorales tiene un valor pronóstico. El marcador más utilizado es CEA (antígeno carcinoembrionario), CEA 19.9 (Páncreas) Dentro de los métodos de diagnóstico: -Endoscopia digestiva Es la más habitual. Se obtiene el 95 % de biopsias. Ayuda a la detección precoz -Ecografía endoscópica Visualización de todas las capas del tejido. Permite visualizar ganglios o nódulos. -TC de tórax, abdomen y pelvis Útil para determinar la extensión del tumor. -RM de abdomen Útil para detectar el grado de infiltración del tumor como las metástasis macronodulares. Más sensible que la TC. -Laparoscoscopia (se hace un corte a nivel del estómago e introduces la cámara) Útil para el diagnóstico y evaluación preoperatorio del cáncer gástrico. -Páncreas: Síntomas principales (TRIADA CLASICA): DOLOR, PERDIDA DE APETITO e ICTERICIA El dolor se presenta sobre todo en cáncer metastásico (80-85%) Los tumores de cabeza principalmente producen esteatorrea (lípidos en las heces), pérdida de peso e ictericia Los tumores de la cola presentan dolor y pérdida de peso El 20 % de los pacientes presentan masas palpables. El diagnostico tiene como finalidad confirmar y determinar la extensión de la enfermedad El diagnóstico de una masa se realiza con punción- aspiración de aguja fina (PAAF) por eco o TC. En pacientes potencialmente quirúrgicos este procedimiento se debe evitar Pruebas de imagen: -Ecografía abdominal: Sensibilidad del 75- 89% y especificidad 90-99% -TC de alta resolución y angio- TC: para invasión arterial y venosa -RM abdominal -Ecoendoscopia: Útil para valorar ganglios locorregionales -PET- TC: para valorar metástasis a distancia -Colangio- RM: NO requiere contraste. Es útil para observar la vía biliar y los conductos pancreáticos (introduces cámara en los conductos biliares) -Colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE) Técnica ampliamente utilizada para el diagnóstico de cáncer pancreático. Sensibilidad y especificidad del 90-95%. Es útil en la detección de obstrucción de la vía biliar y colocación terapéutica de prótesis endobiliares. Análisis patológico: Es la histología más frecuente, si bien un 5 % de los canceres de estómago pueden ser sarcomas, adenomas o linfomas. Estadificación: Estómago: Páncreas: Aunque utiliza el sistema de clasificación TNM, estadifica la enfermedad: Tratamiento: Cirugía: 1. Estómago En los tumores proximales se realizará una gastrectomía total y en los tumores distales será parcial. En la total se extirpará todo el estómago más 2-3 cm del esófago terminal y la primera porción del duodeno. En la parcial se eliminará dos terceras partes del estómago. 2. Páncreas Es el tratamiento curativo más efectivo, pero solo el 15-20 % son candidatos a tratamiento quirúrgico puesto que el 80 % se diagnostican en fase avanzada. La técnica de elección es la pancreatoduodenectomía cefálica o técnica de Whipple: Consiste en la resección de estómago distal, colédoco, vesícula biliar, duodeno, cabeza del páncreas, yeyuno y ganglios afectados: tumores cefálicos. La técnica de elección es la pancreatectomía distal: tumores de cuerpo y cola. En pacientes con dudas de resecabilidad se recomienda realizar una laparoscopia diagnostica. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada inoperable y no metastásica tienen una media de supervivencia entre 8 y 12 meses. Los criterios de irresecabilidad (no se pueden quitar) son: -Extensa afectación de ganglios. -Afectación extraganglionar peripancreática. -Infiltración de arteria mesentérica superior, o vena cava o aorta o tronco celiaco Radioterapia 1. Estómago Los pacientes con cáncer de estómago tratados con cirugía, la radioterapia se utiliza como adyuvante en combinación con quimioterapia, se le dan los 3. En pacientes con enfermedades avanzadas se utiliza como paliativo, no se utiliza quimioterapia. 2. Páncreas La radioterapia se utiliza después de la cirugía y en enfermedades localmente avanzadas o como tratamiento paliativo Radioterapia conformada en 3D 1. Cáncer de estómago La definición del volumen se realizará en función de pruebas de imagen y de los clips quirúrgicos. La técnica que preserva mejor la dosis recibida por la medula es la de 4 campos (AP/PA y dos campos laterales y opuestos) Siempre hay que tener en cuenta la localización del tumor: IMRT Esquema de irradiación: -Energías de fotones superiores a 6Mv (fotones 10Mv). -Dosis recomendadas 45-54 Gy -En general se administra de forma concomitante con quimioterapia. Efectos secundarios -Existen varias clasificaciones. -Las más empleadas: RTOG y CTC v4.0 que gradúan los efectos secundarios de 0-4 según su gravedad. Los efectos más frecuentes son: -Hígado: Hepatitis por radiación que se caracteriza por dolor abdominal en el lado derecho, aumento de peso, ictericia -Riñones: Toxicidad aguda. Se caracteriza por proteinuria, aumento de creatina, cefalea, hipertensión arterial. Si persiste puede producir nefritis crónica -Medula espinal: Puede presentarse mielitis radioinducidas, que degenere hacia Mielopatía progresiva tardía. -Corazón: Se afecta el pericardio y presenta pericarditis aguda y derrame pericárdico. El tratamiento es AINE y reposo. Dosis de órganos de riesgo: -Medula espinal: Dosis máxima 46 Gy (V50 < o igual al 10 %) -Riñones: ¾ (25%) partes no recibirán más de 20 Gy (V20