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PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 28- Lesiones isquémicas del colon. Indicaciones Qx de la EII y enfermedad diverticular. Profesor: Dr Jiménez Redondo. Este tema se va a centrar principalmente en esquemas, yo solo os voy a incluir cositas extras que fue diciendo. Los esquemas están muy bien y se entienden perfectamente. Además, nos dijo que de todos los esquemas los más importantes son los últimos de cada apartado de las diapos. Yo voy a incluir el último ya que aquí ya está todo incluido para que no se haga esto eterno. 1. Indicaciones Qx de las EII Vías de abordaje quirúrgicas - Cirugía abierta: es la cirugía convencional. - Cirugía MÍNIMAMENTE INVASIVA: tanto la tendencia como la indicación actual de las patologías colorrectales con tratamiento quirúrgico es la realización de cirugía mínimamente invasiva. Prácticamente no tiene contraindicaciones absolutas. Diferentes formas: Cirugía laparoscópica: será la vía electiva, ya que la cirugía robótica no está disponible en todos los hospitales. Cirugía robótica (Da Vinci): es más cara, pero sin embargo, aporta mejor abordaje quirúrgico especialmente en las resección de recto ya que el material de cirugía va a ser articulado. A partir de aquí ya no vamos a hablar de vías de abordaje sino de técnicas, por lo que siempre que se pueda vamos a realizar intervenciones por VÍA LAPAROSCÓPICA. Tipos y características generales de las EII 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones Qx de la CU El siguiente esquema es MUY IMPORTANTE hay que saberlo perfecto y además a partir de él vamos a ir explicando las siguientes indicaciones y técnicas quirúrgicas. En las situaciones de URGENCIA, el objetivo principal es salvar la vida al paciente para ello vamos a hacer como PRIMER TIEMPO una Colectomía subtotal con ileostomía terminal y fístula mucosa- rectal y después cuando el paciente está estable y lleva un tiempo tras la primera operación vamos a completar con la las técnicas de cirugía electiva ya que esto es una CIRUGÍA EN 3 TIEMPOS.En las CIRUGÍAS ELECTIVAS podemos elegir el momento de la intervención ya que el objetivo es erradicar la enfermedad y curar al paciente mediante una Proctocolectomía total junto con anastomosis ileoanal con reservorio J más ileostomía de descarga (en asa). Aquí lo mejor es hacer una anastomosis para que el paciente pueda defecar de forma normal pero hay veces que por ciertas complicaciones esto no se puede hacer. *Normalmente se hace cirugía por fallo del tto médico. Cirugías electivas en la CU 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY En las resecciones parciales NO vamos a curar, sino que nuestro objetivo es paliar la enfermedad para dar mayor calidad de vida al paciente. En las resecciones totales es a lo que nos vamos a referir de las intervenciones electivas. La vamos a hacer en 2 pasos. Lo ideal va a ser hacer una Proctocolectomía total CON anastomosis ileoanal. En caso de contraindicación para una anastomosis haremos una Proctocolectomía total SIN anastomosis ileoanal. RESECCIÓN TOTAL CURATIVA: PROCTOCOLECTOMÍA + ANASTOMOSIS CON RESERVORIO ILEOANAL Un reservorio consiste en hacer un pliegue con varias asas de ID o íleon terminal para hacer un NEORRECTO temporal si se puede hacer después anastomosis o definitivo si no se puede hacer anastomosis. El tipo de reservorio que más se utiliza es en “J”. Esta intervención se va a realizar en 2 actos quirúrgicos: - PRIMER ACTO: RESECCIÓN COMPLETA DEL COLON (proctocolectomía total) y anastomosis ileoanal con una ileostomía de descarga (la ileostomía de descarga se hace para que las heces no pasen inmediatamente después de la intervención y aparezcan complicaciones) + RESERVORIO “J”. La técnica Gold Standard es hacer una anastomosis con reservorio en “J”. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY El reservorio en J vamos a rotar parte del asa del ID sobre sí mismo, a continuación grapamos un extremo sobre otro y se convierte en un bolsa. En la parte inferior utilizamos una “pistola” que tiene 2 puntas las cuales sirven para abrir las 2 asas de la bolsa y que además cuando se cierra hace la anastomosis mediante calor. Este reservorio va a durar unos 6 meses por donde el paciente va a defecar hasta que le realicemos el segundo paso. Vamos a dejar 1 cm de mucosa rectal para la realización de la anastomosis final, cuando esta tiene una gran afectación vamos a eliminar TODA la mucosa rectal por lo que vamos a hacer una Proctocolectomía CON mucosectomía. - SEGUNDO ACTO: vamos a cerrar la ileostomía de descarga y el reservorio ileal en ”J” va a funcionar como un neorrecto. MUY IMPORTANTE: la técnica Qx electiva es panprocolectomía + reservorio en J + anastomosis ileorectal. (No importante) Esta técnica presenta una serie de complicaciones: - Sepsis pélvica (0-25%) : va a ser la complicación más temida. - Reservoritis (25-30%): es la inflamación del reservorio. Su tratamiento se basa en antibióticos y si no funciona vamos a extirpar el reservorio. 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Estenosis de la sutura ileoanal (20%): la vamos a diagnosticar cuando hagamos un tacto rectal ya que se va a dilatar. - Riesgo de impotencia (10%) sobre todo en varones. - Otras. PROCTOCOLECTOMÍA TOTAL CON ILEOSTOMÍA TERMINAL (NO ANASTOMOSIS) Es la 2º técnica de elección y la vamos a realizar cuando no vamos a poder anastomosar, se realiza en un único tiempo. Vamos a quitar el recto y el colon y se completaría uniendo el ano natural a los músculos erectores del ano. El paciente va a defecar para el resto de su vida por la ileostomía terminal por la cual no va a tener escape de heces, pero no va a poder controlar la defecación. No hay conservación de esfínteres por extirpación del ano. Se haría en los siguientes casos: - Afectación severa anal por fístulas - Enfermedad perineal - Incontinencia anal - Ancianos (es relativo) - Deseo del paciente, cuando el paciente no quiere tener 7 deposiciones diarias. Hasta aquí hablamos de técnicas curativas. Las siguientes no son curativas. RESECCIONES PARCIALES: COLECTOMÍA SUBTOTAL/TOTAL CON ANASTOMOSIS ILEORRECTAL El objetivo no es curar es paliar los síntomas para que la calidad de vida del paciente mejore, pero si esto no ocurre y la enfermedad tiene una mala evolución en un futuro realizaremos una proctocolectomía total o en caso de que el paciente crezca y no le preocupe la impotencia puede realizar el segundo tiempo de la cirugía. Se realiza en las siguientes situaciones: - Por decisión del paciente, por ejemplo, personas jóvenes que no aceptan el riesgo de impotencia y que no quieren tener 5 o 6 deposiciones diarias. - Sin afectación rectal grave. - Colitis inclasificable en la que no se sabe si es CU o EC por tener características de ambas. 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cirugías urgentes en la CU El objetivo va a ser salvarle la vida al paciente. Va a ser una cirugía en 3 tiempos: - Primer tiempo: COLECTOMÍA SUBTOTAL CON ILEOSTOMÍA TERMINAL Y FÍSTULA MUCOSA, vamos a quitar el colon y se deja el sigma y recto o solo el recto y se realiza una ileostomía temporal y una fístula mucosa (unos 6 meses). La fístula mucosa es un estoma no funcionante ya que vamos a pegar el recto a la pared abdominal pero no van a pasar heces por ahí, esto lo hacemos para evitar el sobrecrecimiento bacteriano.. Al final van a quedar 2 estomas: uno funcionante y otro no funcionante en recto o sigma. Después de los 6 meses haremos los pasos 2 y 3 que son las mismas técnicas que en la cirugía electiva: - Segundo tiempo: Proctocolectomía + reservorio en J + ileostomía de descarga. - Tercer tiempo: cierre de la ileostomía. Vamos a realizar esta técnica en las siguientes situaciones: - Brote grave refractario al tratamiento médico (colitis fulminantes) - Megacolon tóxico no controlado con medicación - Perforación - Hemorragia masiva: es aquella en la que tenemos la necesidad de transfundir más de 6U de concentrado de hematíes en los primeros 2 días. Hasta aquí todas las técnicas quirúrgicas de la CU (son propias de esta ya que NO SE HACEN EN EC), todo ha sido la explicación de los 2 esquemas de la página 2 por lo que entendiendo esos esquemas toda esta teoría se os quedará fácil. A continuación os hago un pequeño resumen. RESUMEN DE LAS TÉCNICAS Qx EN CU - Qx URGENTE: cirugía en 3 pasos. 1º paso: colectomía subtotal con ileostomía terminal y fístula mucosa. 2º y 3º paso (mismas técnicas que en qx electiva): proctocolectomía total + reservorio J + ileostomía de descarga y finalmente se cierra la ileostomía. - Qx ELECTIVAS: tenemos 3 opciones. GOLD STANDAR o 1º opción: intervención Qx en 2 tiempos. Proctocolectomía total con anastomosis con reservorio ileoanal. 2º opción si no se puede hacer anastomosis: intervención Qx en un único tiempo. Proctocolectomía total con ileostomía terminal sin anastomosis. Cirugía parcial no curativa (paliativa): mediante Colectomía subtotal/total con anastomosis ileorrectal y si esto no mejora al paciente haremos en el futuro la Gold Standar. 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Indicaciones Qx en la EC El carácter crónico y recidivante de la enfermedad de Crohn hace que alrededor de un 80% de los pacientes deba someterse alguna vez en su vida a una intervención quirúrgica, ya sea por vía abdominal (enfermedad luminal) o perianal por patología fistulosa. Debido a las peculiaridades de la EC la cirugía se va a dirigir hacia las COMPLICACIONES/ REFRACTARIEDAD y NO a la enfermedad. Causas más frecuentes: - Subostrucción u obstrucción intestinal por estenosis (indicación más frecuente, especialmente en ileal) - Abscesos y/o perforaciones cubiertas - Fístulas Causas menos frecuentes: - Perforación libre (peritonitis) - Hemorragia masiva (+frec colitis granuloma) - Obstrucción intestinal completa - Cáncer *Se realizará por complicación vital o por fallo en tto médico mayormente. Si hay inflamación aguda no se puede realizar Tratamiento Qx de la EC ileal, ileocólica y cólica segmentaria Al igual que en la CU, la técnica Gold Standard va a ser la posibilidad de hacer anastomosis. La zona afectada se va a reseccionar de la forma más económica y segmentaria posible más anastomosis. Esto quiere decir que si por ejemplo la región que el paciente tiene más afectada es la región ileocecal vamos a realizar una ileostomía derecha más anastomosis. Otro ejemplo es si el paciente está muy grave vamos a controlar la complicación, pero no vamos a curar por lo que 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY haríamos una ileostomía terminal más fístula mucosa y después de unos meses haremos una intervención quirúrgica de reconstrucción (sería una cirugía en 2 tiempos). La cirugía en 2 tiempos se hace en las siguientes situaciones: (Sin anastomosis) - Sepsis - Shock - Malnutrición - Pacientes con dosis de corticoides elevados Existe una alternativa a la resección en aquellos pacientes que ya se han operado varias veces por lo que tienen riesgo de síndrome de intestino corto y que además actualmente presentan ESTENOSIS FIBRÓTICA y esta alternativa es la ESTENOPLASTIA O ESTRICTUROPLASTIA. Algunos ejemplos son: - Pacientes que ya han sido sometidos a resecciones previas y que ahora presentan una estenosis. - En aquellos pacientes que presentan recidivas precoces en forma de estenosis en los años siguientes a una resección previa. - En afectaciones difusas con estenosis a distintas alturas. Estenoplastia: pacientes con resecciones previas más estenosis fibrótica actual. Esta técnica presenta una serie de complicaciones: - Perforación libre y/o absceso (peritonitis) - Signos inflamatorios severos - Múltiples estenosis en un segmento corto de ID - Hipoalbuminemia (< 2g/dl) - Estenosis colónica por la posibilidad de ser un cáncer. Pasos a seguir en un estenoplastia: 1. Presencia de zona estenosada en ID 2. Incisión longitudinal sobre el borde antimesentérico 3. Cierre transversal para crear una zona ensanchada por la que puede pasar las heces TRATAMIENTO Qx EN EC CON COLITIS GRANULOMATOSA DE CIRUGÍA URGENTE Se basa en la realización de una Colectomía subtotal con ileostomía y fístula mucosa rectosigmoidea distal (mismo tto que en la CU de urgencias). Va a ser el tratamiento de elección en colitis tóxica y megacolon tóxico que no responden al tratamiento médico (5-10% de los pacientes) 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY EC PERIANAL La aparición de fístulas o enfermedad perianal es muy frecuente e incapacitante en la EC. Normalmente no necesitan tratamiento quirúrgico y solo vamos a hacer seguimiento del paciente, vamos a tener que intervenir en las fístulas sintomáticas o abscesos. Vamos a realizar abstencionismo por mala cicatrización, estenosis y daño esfinteriano en: - Fístula asintomática - Fisura con buena evolución - Fisura por proctitis - Colgajos cutáneos - Hemorroides asintomáticas o síntomas controlados mediante tratamiento médico. Vamos a realizar intervención quirúrgica sin demora (ante infección) en: - Abscesos: drenaje - Fístulas sintomáticas: a menudo el tratamiento de las fístulas complejas no es curarlas sino aliviarlas y controlar la infección. (Aliviar los síntomas) Sin afectación rectal: mismos pasos que en pacientes sin EC Con afectación rectal: ❖ OFI oculto, absceso: drenaje ❖ OFI identificado: drenaje de seton para controlar la bolsa de pus que se ha formado y controlar la infección. Un orificio dentro y otro fuera. *OFI: orificio fistuloso interno Si no se controlan los síntomas tras el drenaje se hace cirugía reiterativa o tto con cé lulas madres si cumple los criterios. 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 2. Colitis isquémica Definición La colitis isquémica se produce por una falta de aporte sanguíneo a la pared del colon, cuya extensión y consecuencias están en relación con múltiples factores. Tiene muchísima más incidencia en la población anciana. Tipos - Agudas: OCLUSIVAS art o venosa: ❖ Trombosis ❖ Émbolos ❖ Traumatismos ❖ Cirugía reconstructiva de aorta ❖ Vasculitis, DM, hipercoagulabilidad…. NO OCLUSIVAS: se produce por un estado de bajo flujo en vasoespasmos exagerados. Suele existir enfermedad vascular preexistente. ❖ Hipotensión o shock ❖ Fármacos vasoconstrictores. Usados sobre todo en cirugías largas si baja la tensión. ❖ DM ❖ Diálisis ❖ Idiopático: a veces espontáneamente, sin factores predisponentes. Dependiendo del tamaño del vaso se va a producir una afectación u otra: Oclusión de un vaso grande como puede ser la mesentérica inferior se va a producir una necrosis transmural/gangrenosa de toda la pared del colon. Mortalidad muy alta. La isquemia sería de un vaso grande, por ejemplo, arteria mesentérica inferior, hará que se necrose todo. Oclusión de los vasos intramurales del colon se va a producir una colitis intramural o no gangrenosa (es el tipo más frecuente). Se dará en vasos de la submucosa o pared. Menos grave, casi siempre se cura. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Clínica El primer síntoma y el más frecuente va a ser un dolor agudo violento (2/3 de los pacientes) que no se aprecia en la exploración. La analítica puede ser normal pero el paciente está teniendo un infarto digestivo. Debido al dolor daremos mórficos de entradas a pesar de no saler hacerse. ISQUEMIA TRANSMURAL O GANGRENOSA (vaso de gran tamaño): 1. Dolor severo cólico (la primera respuesta a la hipoperfusión es la hipermotilidad intestinal) 2. Al avanzar el cuadro: hipomotilidad/cese motilidad más aumento permeabilidad mucosa que produce una TRANSLOCACIÓN BACTERIANA. 3. Afectación de todo el grosor de la pared: inflamación y finalmente peritonitis (signos clínicos sugestivos de peritonismo difuso o localizado) COLITIS INTRAMURAL O NO GANGRENOSA (vasos intramurales): aquí también se produce dolor severo cólico el cual sí está producido por un vasoespasmo o daño de perfusión puede originar una isquemia transmural. ○ Colopatía reversible o colitis transitoria: se produce una resolución completa (es la evolución más frecuente) ○ Colitis isquémica segmentaria crónica: que produce una estenosis fibrosa reparativa. Otros síntomas debidos a la hipermotilidad intestinal: diarrea, distensión, náuseas y vómitos. Hemorragia digestiva baja (diarrea en jarabe de grosellas) Diagnóstico → Exploración física: 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Sensación de normalidad inicialmente (no concordancia entre la exploración y el dolor) - Peritonismo en fases avanzadas. → Laboratorio: cambios inespecíficos (aumenta la LDH, CPK, leucocitosis y acidosis metabólica) → Rx simple de abdomen: resultados inespecíficos (dilatación de colon con posible edema) → TC abdominal con contraste: es la técnica de elección en urgencias. GOLD STANDARD. (IMP) - Engrosamiento de la pared del colon - Falta de relleno vascular con el contraste - Neumatosis intestinal (aire) - Portograma aéreo, se produce cuando hay aire en la porta. → Fibrocolonoscopia: en COLITIS ISQUÉMICA (vasos intramurales) es el método más sensible y específico al permitir biopsiar. Se realiza en la colitis no gangrenosa para confirmar y en la colitis isquémica crónica (estenosis). NO HACER EN COLITIS GANGRENOSA (vasos grandes). Tratamiento El angioTC sirve para diagnosticar la arteria afectada. En la revascularización vamos a utilizar heparina y/o ACO o bypass arterial. 3. Enfermedad diverticular del colon (EDC) Definición La diverticulitis es la inflamación de uno o más divertículos que provoca infección pericólica causada por la extravasación de las heces a través de un divertículo perforado. Métodos diagnósticos - TC: es la técnica de elección (Gold Standard). Nos permite identificar el lugar de la infección, el grado del proceso inflamatorio, la presencia de abscesos y afectación de otros órganos. 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Colonoscopia o biopsia: sirve para confirmar el diagnóstico. Se hace en diverticulitis NO agudas. CONTRAINDICACIÓN TOTAL en fases agudas (salvo excepciones, sospecha de adenocarcinoma). Tratamiento de la diverticulitis Se indica cirugía electiva en función de cada caso, para ello vamos a tener en cuenta diversos factores y no solo el número de episodios previos. Estos factores son: edad, patologías asociadas, tiempo entre episodios y gravedad de los mismos. La técnica quirúrgica va a ser: Resección de todo el segmento colónico engrosado y enfermo (pero no necesariamente todo el colondiverticular relacionado) La localización más frecuente va a ser el colon sigmoide por lo que vamos a hacer una Sigmoidectomía + anastomosis en recto superior (sano) Diverticulitis complicada y su clasificación Un divertículo microperforado en un principio da lugar a una diverticulitis aguda no complicada la cual se trata con antibióticos. Pero en algunos casos esta microperforación puede tener una evolución tórpida y da lugar a un absceso o fístula que termina en una peritonitis generalizada que habrá que intervenir de forma urgente. Por lo que la peritonitis generalizada puede venir por una microperforación mal evolucionada y por una macroperforación/perforación libre. 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY *estas tablas hay que saberlas, pregunta de EXAMEN. Los 2 primeros estadios de la clasificación de Hinchey modificado son diverticulitis leves no complicados (0 y Ia, paciente a casa) y las posteriores son las complicadas (Ib al IV) en las que habrá que intervenir de forma urgente. Se ve muy mal. El estadio I (izquierda del todo) es un absceso localizado, estadio II es un absceso mesentérico largo, estadio III es una perforación libre y el estadio IV (derecha del todo) es una perforación libre que origina una peritonitis fecaloide. ABSCESO INTRAABDOMINAL - Suelen confinarse en la pelvis. - Dolor y afectación general con fiebre y leucocitosis. - Masa fluctuante a la exploración - Método diagnóstico: TC ABDOMINAL Su tratamiento va a depender del tamaño: - < 3-5cm: tratamiento antibiótico - > 5cm: drenaje percutáneo del absceso (TAC) + ATB (se produce una mejoría en < 90%) - Si no es posible hacemos una cirugía urgente mediante drenaje y lavado laparoscópico de cavidad (casos muy seleccionados, no es la más usada) Vs según los hallazgos encontrados haremos resección de asa afecta con anastomosis (técnica de elección) o técnica de Hartmann, que consiste en quitar el sigma y hacer colostomía sin anastomosis (según estado hemodinámico y sepsis) Si el paciente responde bien al tratamiento NO quirúrgico hay que individualizar la cirugía electiva. Habrá que valorar una 2º intervención en el futuro por la posibilidad de fístula colo-cutánea, a vejiga, a vagina o ID. 14  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY FÍSTULA INTESTINAL Comunicación entre el colon y la piel, vejiga, vagina o ID. Suelen producirse por un drenaje de un absceso. Nunca van a curar por sí solas ya que el divertículo perforado las mantiene. Es la principal causa de fístula sigmoideo-vesical. Y es más frecuente en hombres que en mujeres. Neumaturia (aire al hacer pis), fecaluria (aire caca al hacer caca) pis por infecciones de repetición y en algunos casos sepsis urinaria. Diagnóstico por TC: aire en vejiga. A veces se visualiza la fístula en TC con enema. ○ Enema opaco solo en el 50% por lo que la urografía no es útil. ○ Endoscopia útil para descartar cáncer o EII ○ Cistoscopia: edema y ausencia de cáncer (a veces se ve el orificio fistuloso) ○ RMN pélvica: puede confirmar la fístula en caso de dudas Tratamiento: ○ Drenaje del absceso. ○ ATB para controlar la infección e inflamación. ○ Qx programada: ❖ Marcaje de los uréteres. ❖ Sigmoidectomía amplia con anastomosis colorrectal ❖ Cierre simple del orificio de la vejiga ❖ Sonda urinaria (ocasionalmente cistostomía suprapúbica) PERITONITIS AGUDA GENERALIZADA Es la complicación más grave (peor la fecaloidea ya que va haber heces por todo el abdomen). Signos clínicos de extrema gravedad y shock séptico. Alto índice de morbimortalidad. Tratamiento quirúrgico urgente para eliminar el foco infeccioso: ○ Resección de la zona afectada más drenaje y lavados de cavidad peritoneal y anastomosis si no hay contraindicación. ○ Contraindicaciones de anastomosis primaria: peritonitis fecaloidea, pacientes ASA IV (alto riesgo qx anestésico), inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal. Haremos la técnica de Hartmann (plantear reconstrucción del tránsito si no hay contraindicaciónpasados 6 meses tras la recuperación del paciente). ○ ATB más UCI. 15