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PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 25: Cirugía gástrica- Indicaciones quirúrgicas en la úlcera péptica y en los tumores gástricos benignos y malignos. Complicaciones del estómago operado. Dilatación aguda gástrica...

PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 25: Cirugía gástrica- Indicaciones quirúrgicas en la úlcera péptica y en los tumores gástricos benignos y malignos. Complicaciones del estómago operado. Dilatación aguda gástrica y vólvulos gástricos. Profesor: Dr. Gerardo Blanco 1. Enfermedad ulcerosa péptica Objetivos de la enfermedad ulcerosa - Conocer las indicaciones y técnicas para el tto de la enfermedad ulcerosa péptica. - Conocer la indicaciones y técnicas para el tto de las complicaciones. - Conocer el diagnóstico y tto de los síndromes postgastrectomía. Del tratamiento puramente quirúrgico hemos pasado al tratamiento médico, ya que actualmente solo se opera ante existencia de complicaciones y cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente o ante una imposibilidad de tto médico. Recuerdo anatómico Nos interesa principalmente las divisiones anatómicas del estómago: - 2 válvulas gástricas: el cardias que es la válvula superior y el píloro que es la válvula inferior. - 4 partes por división quirúrgica: fundus o cámara gástrica, cuerpo, antro ycanal pilórico (le dará salida al duodeno). 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Vascularización gástrica (SOLO SABER QUE ESTÁ MUY VASCULARIZADO) El estómago presenta una vascularización muy rica y, por tanto, será muy sangrante (al ser operado tendrá menos complicaciones y menos zonas de isquemia). Dicha vascularización proviene del tronco celiaco: - Arteria esplénica: de la cual se originan las arterias gastroepiploicas, las arterias gástricas cortas y la arteria gástrica derecha. - Arteria hepática común: de la cual se originan la arteria pilórica (o arteria gástrica derecha) y las gastroduodenales. - Arteria gástrica izquierda (o coronaria estomáquica). Debido a esta gran vascularización, las intervenciones quirúrgicas pueden tener ciertos problemas o ventajas: - Ventajas: es muy difícil que el estómago entre en isquemia. - Problemas: mayor riesgo de hemorragias. - 2. Úlcera péptica Generalidades (NO LO HA DADO) - La úlcera péptica es una pérdida de sustancia en la superficie mucosa gastrointestinal, que contacta con el jugo clorhidropéptico del estómago. Profundiza más allá de la muscularis mucosae y su prevalencia vital alcanza hasta un 10% de la población. - La pérdida de sustancia debe profundizar más allá de la muscularis mucosae y su duración debe ser mínimo de 15 días, tiempo necesario para que pueda curar mediante la formación de un tejido de granulación. Etiopatogenia Las úlceras pépticas aparecen por un desequilibrio entre los factores defensivos y agresivos: Factores agresivos: ○ Helicobacter pylori ○ AINEs 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY ○ Pepsina ○ HCl y ácidos biliare ○ Isquemia o hipoxia ○ Estrés físico y psíquico ○ Tabaco y alcohol ○ Dieta y estrés psicológico Factores defensivos: ○ Mucus y HCO3 ○ Recambio celular ○ Angiogénesis y flujo sanguíneo ○ Prostaglandinas ○ Factores de crecimiento (IL-1) ○ Somatostatinas La úlcera gástrica viene precedida por una disfunción en los factores o barreras defensivas, mientras que la úlcera duodenal o del antro viene precedida por un aumento en los factores agresivos/hiperproducción de ácido. Etiología La úlcera péptica tiene una gran variedad de agentes causante, como por ejemplo: - Etiologías más frecuentes: H.Pylori, AINEs y Úlcera por estrés. - Etiologías menos frecuentes por hipersecreción ácida: gastrinomas, mastocitosis sistémicas, hiperplasias de las células G antrales y síndromes mieloproliferativos con basofilia. - Infecciones virales: Virus herpes simple tipo I y citomegalovirus - Otras: obstrucción duodenal, insuficiencia vascular, radiación, quimio, amiloidosis tipo II, idiopática, síndrome de Neuhauser y porfiria cutánea. Principios generales de la cirugía en la úlcera péptica En la actualidad la cirugía de la úlcera péptica es muy rara debido a que la terapia farmacológica ha solucionado prácticamente la enfermedad. Hay que tener una cosa muy clara y es que SIN ÁCIDO NO HAY ÚLCERA, por lo que los tratamientos se basan en disminuir la secreción ácida: Vagotomías: en las cuales se secciona el Vago para eliminar el impulso nervioso al estómago. Pueden ser: ○ Troncular: primera línea. ○ Selectiva: segunda línea. ○ Supraselectiva: elegimos que ramas vamos a quitar. Solo las productoras de ácido. Eliminación del estímulo hormonal (Gastrina): antrectomía. Si las técnicas anteriores son refractarias. Disminución de las células productoras de ácido (parietales): Gastrectomía subtotal. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Combinación de las 2 anteriores: Vagotomías y antrectomías. Cuando se lleva a cabo una vagotomía troncular disminuye la producción de ácido pero esto provoca que se denerva la vesícula biliar, el hígado y el píloro. Por tanto, esto hace queel píloro se cierre (ya que al no llegarle estímulo nervioso este se contrae, no se relaja), por lo que para solucionarlo tenemos que hacer una piloroplastia (es como una especie de anillo, corto dicho anillo). En el caso de llevar a cabo una vagomotía selectiva denervamos selectivamente el estómago con el posible problema de denervar el hígado. La piloroplastia consiste en hacer una incisión longitudinal en la zona del píloro convirtiéndola en una boca que posteriormente cerraremos de forma transversal para evitar la estenosis. Con relación a las divisiones quirúrgicas del estómago vamos a tener diferentes tipos de gastrectomías: (el corte final siempre se hace a nivel del duodeno, no se une nunca estómago con estómago) Gastrectomía total: quitamos todo el estómago ya que una incisión la haríamos en el cardias (1) y la otra en el píloro (4), este último siempre se va a hacer. Se corta a nivel de duodeno y luego vamos cortando proximalmente. Hemigastrectomía: es una de las que más se utiliza, se corta el estómago por el medio del cuerpo (2) hasta el píloro (4). Hay que tener en cuenta que el estómago siempre se corta de forma distal ya que si cortaramos del cardias (1) a la mitad del cuerpo (2) nos costaría mucho después unirlo al esófago (aunque hay veces que se suele hacer y sería una Gastrectomía parcial) Gastrectomía subtotal: corto entre cardias (1) y cuerpo (2). Antrectomía: se corta el estómago por la mitad del cuerpo (2) hasta el antro (3). (ESTE AÑO EL PROFESOR HA DICHO QUE EL NÚMERO 4 CORRESPONDE A DUODENO, UN POCO MÁS ADELANTE QUE EL PÍLORO) 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tipos de reconstrucciones anastomóticas tras la gastrectomía (EXAMEN) Después de realizar una gastrectomía total o una hemigastrectomía se debe reconstruir el tracto digestivo. Actualmente la forma de reconstrucción se basa en la técnica de Billroth de la cual hay 3 variantes: Billroth I: se realiza una anastomosis entre el remanente gástrico y el duodeno que estaba unido al píloro el cual va a actuar como asa eferente. Solo hay asa eferente, no hay aferente. Se puede hacer en la antrectomía pero no en la subtotal. Billroth II: se realiza una anastomosis entre el remanente gástrico y el yeyuno, mientras el duodeno se queda a parte. Aquí sí existe asa aferente la cual se encarga de traer jugo biliopancreático al estómago y el asa eferente saca del estómago el contenido alimenticio. Asa de intestino desfuncionalizada Roux en Y: consiste en dejar el duodeno en su sitio, el asa aferente del Billroth II la cortamos y en vez de unirla al estómago la unimos a otra porción del duodeno haciendo que al estómago no le llegue bilis y de ahí que esta reciba el nombre de asa desfuncionalizada ya que no realiza la función de llevar la bilis al estómago. IMPORTANTE. IMPORTANTE: hay que tener en cuenta que SOLO existe asa aferente en el Billroth II, en las otras 2 tenemos asa eferente y en Roux en Y también tenemos un asa desfuncionalizada. Factores a considerar tras la intervención - Mortalidad y morbilidad - Recidiva a largo plazo - Dumping y diarrea - Alteraciones motoras y fisiológicas - Problemas metabólicos - Alteraciones hormonales - Cáncer gástrico - Experiencia del equipo - Facilidad para una segunda intervención Indicaciones del tratamiento quirúrgico Cirugías urgentes: hemorragia o perforación. Obstrucción de la salida gástrica. También sucede en la hipertonía del píloro. Fracaso terapéutico del tratamiento médico (es algo excepcional): ○ No curación tras 8 semanas en úlcera duodenal y 12 en úlcera gástrica (recordar del tema de la úlcerapéptica que el tratamiento farmacológico de esta es muy largo ya que roza las 2 semanas). *Regla mnemotécnica: Dos meses-Duodenal. ○ Recidiva tras la retirada del tratamiento (en ausencia de gastrinoma) 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Sospecha o imposibilidad de descartar malignidad: solo en UG ya que la UD tiene muy baja probabilidad de malignizar de hecho en estas nunca se hacen biopsias de forma sistémica. 3. Úlcera gástrica Generalidades Úlcera gástrica pura, se considera por encima del antro. 20% del total de enfermedad ulcerosa péptica. En la mayoría (60%) podemos encontrarnos con una secreción ácida normal o baja ya que la úlcera gástrica se produce por un descenso en los factores defensivos. Es obligatorio descartar malignidad mediante biopsia sistémica. Opciones Qx: mediante resección gástrica parcial incluyendo la úlcera. ○ Antrectomía ○ Hemigastrectomía En realidad, el tipo de gastrectomía va a venir precedido por la localización de la úlcera. Clasificación de Johnson (importante para saber que técnica utilizar) Esta clasificación se centra en la localización y el número de úlceras con el objetivo de decidir el tipo de intervención quirúrgica y sus posibles complicaciones: - Úlcera gástrica de tipo I: en curvatura menor gástrica. En este tipo de úlceras encontramos una lesión única y sulocalización es en el cuerpo gástrico. - Úlcera gástrica de tipo II: en este tipo de úlceras encontramos 2 lesiones, una de ellas en el cuerpo gástrico y otra en el duodeno. - Úlcera gástrica de tipo III: en este tipo de úlceras encontramos una lesión única prepilórica. - Úlcera gástrica de tipo IV: en este tipo de úlceras encontramos una lesión única situada en el cardias. Es la peor, a veces hay que quitar casi todo el estómago por estar tan alta. Resumen: en la I y IV hay baja hiperproducción de ácido. En la II y III alta. Mirar detalladamente 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cirugía electiva en la UG Dependiendo del tipo de úlcera gástrica en la clasificación de Johnson vamos a optar por un tipo de intervención u otra: - Cirugía electiva en UG tipo I que presenta ácido normal (úlcera en cuerpo): gastrectomía mediante reconstrucción Billroth I o II sin vagotomía. Presenta un 5% de recurrencia y un 10% de secuelas. - Cirugía electiva en UG tipo II (doble úlcera: cuerpo y duodeno) y tipo III (úlcera en píloro) en las que ambas presentan ácido aumentado: antrectomía mediante reconstrucción Billroth I o II y vagotomía. - Cirugía electiva en UG tipo IV (úlcera en cardias o curvatura menor): gastrectomía total mediante reconstrucción en Roux en Y 4. Úlcera duodenal Generalidades A diferencia de la UG, la UD se debe a un estado de hipersecreción ácida (aumento factores desfavorables). Por tanto, debemos disminuir la producción de ácido. El tratamiento se basa en la disminución de la producción ácida: ○ Vagotomía supraselectiva: ⅔ proximales del estómago (curvatura menor) ○ Vagotomía troncular: en la cual siempre debemos asociar un drenaje y piloroplastia (derecha). ○ Gastroyeyunostomía 7  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY La selección final de la técnica va a depender de las circunstancias clínicas y de la experiencia del cirujano. En general: ○ UD crónica: indicación de cirugía electiva mediante vagotomía supraselectiva. Complicaciones: puede originar una hemorragia, perforación u obstrucción. Ante esto haríamos una vagotomía más drenaje. Resultados de la cirugía En relación a la siguiente tabla, solo os teneis que quedar que cuanto más agresivos seamos en la intervención menos probabilidad de recidivas va a haber pero hay mayor probabilidad de mortalidad y morbilidad. 5. Complicaciones UP Hemorragia Es la complicación más frecuente de la enfermedad ulcerosa péptica. Tiene una incidencia del 15- 20% entre los pacientes con úlceras. Tiene relación con la edad ya que cuanto más mayor es el paciente más frecuente se vuelve. Suele ser más frecuente en UD que en UG, ya que en esta zona se produce mayor erosión de los vasos sanguíneos (Arteria gastro-duodenal). Se produce tras una lesión aguda de la mucosa gástrica que hace que ese contenido gástrico llegue hasta un vaso y este empiece a sangrar. Tiene una mortalidad de base entre 2-10%, la cual aumenta si el paciente tiene otras patologías asociadas llegando hasta el 18%. Los AINEs son uno de los factores implicados por encima de los ACO o corticoides. Clínica: - Hemorragia digestiva alta (HDA)- hematemesis: vómitos con sangre. - Heces con melenas (20%) - Raramente hematoquecia (sangre y melenas en heces) 8  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY MANEJO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO 1. Estabilidad hemodinámica 2. Endoscopia (Dx y terapeútica) 3. Tratamiento farmacológico: IBP: omeprazol 80mg dosis de choque y bomba de perfusión de omeprazol 8mg/h Somatostatina. El 80% de los pacientes deja de sangrar con el tratamiento médico en las primeras 8h tras el ingreso. En caso de resangrado la endoscopia es resolutiva en el 75% de los casos. INDICACIONES DE TRATAMIENTO Qx. (EXAMEN) Cuando el paciente sigue con una inestabilidad hemodinámica (taquicárdico, hipotenso…) a pesar de una resucitación intensa. (paciente que llega chocado, ¿lo estabilizo para subirlo a qx o lo opero? si el paciente tiene mucho sangrado hay indicación de qx pero primero intento la resucitación) Tras el fallo de la terapia endoscópica (tto de 1º elección). -Resangrados: ○ Tras 2 endoscopias exitosas. ○ Tras una primera endoscopia en pacientes de edad avanzada o comorbilidades -Pérdida contínua de sangre: ○ Más de 3U al día o más de 8U en 48 horas. (U=transfusiones de sangre) FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA PERSISTENTE O RECIDIVANTE - Úlceras localizadas en pared duodenal posterior (Tipo III) - Úlceras localizadas en curvatura menor alta (Tipo IV) - Tamaño de la úlcera mayor a 3,2 cm - Signos endoscópicos de hemorragia reciente - Shock hipovolémico o inestabilidad hemodinámica de inicio - Hematemesis - Necesidad de transfusión TRATAMIENTO - Ulcus duodenal sangrante: Sutura, VT + PP (vagotomía+piloroplastia). - Ulcus gástrico sangrante: Sutura (biopsia para descartar malignidad porque UG tiene mayor riesgo que UD) y resección gástrica incluyendo ulcus. - Incluso gastrectomía. Perforación gastroduodenal Es la penetración completa de todas las capas comunicándose con la cavidad peritoneal (peritonitis) y es la complicación más grave. Su incidencia es del 10% entre los pacientes con UP. En ⅓ de los pacientes va a ser la primera manifestación. Localización: -Duodeno 60%; -Antro 20%; -Cuerpo gástrico 20% 9  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY PREGUNTA MIR: Las úlceras gástricas tienen más riesgo de perforación pero al ser más frecuente la úlcera duodenal en números absolutos hace que esta sea más frecuente. (Aquí la doctora de la parte clínica nos dijo que era porque en el duodeno las paredes son más finas que en el estómago, entonces es un poco klk ya que para Gerardo se baja en la prevalencia de cada úlcera) ETIOLOGÍA Y CLÍNICA Tiene una relación con los AINEs (30-50%) y con una edad elevada. Clínica: ○ Primera fase: dolor muy intenso epigástrico en puñalada (que lo despierta) el cual puede dar shock por reflejovagal. ○ Segunda fase (hasta 12h): se presenta con dolor generalizado junto con aparición de peritonismo y en la exploración encontramos el abdomen en Vientre de tabla (tener en cuenta que esto lo diferencia de la isquemia intestinal en la cual el abdomen está blando). ○ Tercera fase: aparece una peritonitis difusa, además de vientre en tabla aparece distensión abdominal y se va relajando la rigidez abdominal. DIAGNÓSTICO - Mediante la clínica - Radiología: Rx de tórax con bóvedas diafragmáticas que indican la presencia de neumoperitoneo y TAC - Analítica (leucocitosis, PCR, reactantes de fase aguda) RECORDATORIO: no todos los pacientes que presenten perforación van a presentar neumoperitoneo. Este se puede apreciar en la Rx. El neumoperitoneo característico de aire en el peritoneo y se debe a una perforación de la víscera hueca. Si pasa más tiempo, peor pronóstico y estaremos ante una urgencia médica. TRATAMIENTO - Resucitación hidroelectrolítica - Colocación de SNG para vaciar el contenido gástrico y que no salga más hacia el peritoneo - Antibióticos de amplio espectro - Cirugía: lavado del contenido vertido en la cavidad y tratamiento específico (normalmente epliploplastia). Tanto el diagnóstico y el tratamiento debe ser precoz (6-12h) (MUY IMP, urgencia qx) - Ulcus duodenal perforado: Cierre con epiplonplastia, IBP y eliminación HP. Si HP negativo o fracaso de tratamiento: VT+PP - Ulcus gástrico perforado: Cierre con epiplonplastia. Idealmente gastrectomía distal más reconstrucción. La epiplonplastia o también conocida como técnica de Graham: consiste en un cierre simple más colocación de porción del epiplón mayor sobre la línea de sutura para evitar que se vuelva a abrir. 10  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Obstrucción Es una estenosis de la salida gástrica por retracción pilórica. Tiene una incidencia muy baja solo afecta a 1-2% de los pacientes con úlcera. CLÍNICA - Retención gástrica - Plenitud postprandial, dolor, náuseas, anorexia, desnutrición - Síntomas cardinales: vómitos copiosos y tempranos con alimentos retenidos. Su contenido va a ser ácido y nunca van a llevar bilis porque el píloro está obstruido. - Pérdida de peso - Deshidratación - Hipopotasemia causada por los vómitos que va a llevar a una alcalosis metabólica que se va a intentar compensar con una acidosis respiratoria. - En la exploración encontramos timpanismo en hipocondrio izquierdo y bazuqueo gástrico (encontrarnos el estómago como un globo lleno de líquido, aire y piedras) y abdomen excavado. TRATAMIENTO Obstrucción asociada a úlcera aguda (edema e inflamación): ○ SNG para vaciar el estómago (lo 1º en hacer) y reposición hidroelectrolítica ○ IBP ○ Erradicación HP ○ Suspender AINEs Obstrucción asociada a úlcera crónica (fibrosis): tto definitivo ○ Dilatación endoscópica (1º opción) ○ Tratamiento Qx: (si falla endoscopia) - UD: vagotomía y derivación (gastroyeyunostomía: conecto intestino con estómago; si se hace no se revierte porque es lo más favorable para el paciente) - UG: resección mediante Billroth o Roux en Y 6. Síndromes postgastrectomía Generalidades - El estómago por ser uno de los primeros traumas del sistema digestivo al quitar muy poco de este ya va a haber efectos secundarios (al contrario que en el intestino que para que haya repercusión tienes que quitar una gran cantidad de intestino). - Cualquier alteración que surge como consecuencia de haber eliminado estómago (una parte o todo). Esto tendrá consecuencias a nivel metabólico, mecánico, nutricional, movilidad… 11  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - El tratamiento inicial va a ser conservador y solo optamos por la cirugía cuando estos síntomas sean muy persistentes. - Los síntomas generales más habituales son: dolor epigástrico, distensión, vómitos, saciedad precoz, diarrea o pérdida de peso. - Importante no confundir con las complicaciones que surgen de Qx, estas suelen ser comunes a todas las qx digestivas: complicaciones precoces. Estas son infección, hemorragia (intradigestiva o cavitaria), riesgo de dehiscencia de la sutura de la operación, peritonitis (generalizada) o abscesos (más local). Clasificación general ➡ Síndromes postgastrectomías: Secundarios a la resección gástrica ○ Síndrome de vaciado rápido precoz (dumping) ○ Síndrome de vaciado rápido tardío (dumping) ○ Cambios metabólicos y nutricionales Secundarios a la reconstrucción gástrica ○ Síndrome del asa aferente ○ Síndrome del asa eferente ○ Gastritis por reflujo alcalino ○ Síndromes de antro retenido ➡ Síndromes postvagotomía: Diarrea del vagotomizado Atonía gástrica Sección vagal incompleta ➡ Relacionados con la anastomosis: Fugas o dehiscencias en la anastomosis o muñón por fallo en la cicatrización que produce una fuga de líquido. Obstrucción que se puede dar a varios niveles: ○ Anastomosis ○ Próxima al asa aferente (típico del Billroth 2 ya que recordar que solo existe este asa aquí): lo que ocurre es que por una obstrucción no llega bilis al estómago por lo que los vómitos son tardíos y sin bilis ○ Próxima del asa eferente: aquí es al contrario que en el asa aferente, ya que los vómitos son precoces y si contienen bilis. ○ Úlcera marginal 12  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Miraros ambas tablas por si acaso pero vamos que el Dr. blanco se las ha saltado. La segunda si hicisteis el ejercicio de los síndromes es prácticamente lo mismo que tuvimos que poner por si os lo quereis mirar por lo vuestro que lo tendréis ya escrito y desarrollado. ➡ Relacionados con la movilidad: (IMPORTANTE) Síndrome de dumping o vaciamiento rápido: es la más frecuente pero raramente es grave (1%) ○ Precoz: más frecuente ○ Tardío Diarrea postvagotomía: es frecuente pero rara vez incapacitante y va a ir mejorando a lo largo del primer año Retraso del vaciamiento gástrico Gastritis alcalina ➡ Relacionados con el remanente gástrico: Úlcera péptica recurrente (marginal o de boca anastomótica) Cáncer del remanente gástrico ➡ Relacionados con las complicaciones nutricionales y metabolismo: Anemia ferropénica Anemia por déficit de vit B12 ○ Déficit de factor intrínseco en: gastrectomías totales, sobrecrecimiento bacteriano ○ Dificultad de unión FI-Vit B12 en: gastrectomías parciales Osteomalacia y osteoporosis: malabsorción de calcio y vit D 13  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Síndrome de dumping (suele darse por el Billroth II, al tener menor reservorio gástrico) - Síndrome de vaciamiento rápido precoz (efecto mecánico): ocurre entre 10-30 min tras la ingesta de alimentos ya que estos llegan de forma muy rápida y el estómago no está preparado. El paciente va a tener síntomas gastrointestinales y vasomotores (bajada de tensión, taquicardia, rubefacción facial, sudores, temblores…). El quimo que va a llegar al yeyuno (está preparado para que llegue de forma lenta, si llega rápido aparece dicho síndrome) es hiperosmolar. - Síndrome de vaciamiento rápido tardío: ocurre entre 2-3h tras la ingesta de alimentos y se debe a que la comida presenta gran cantidad de azúcares de absorción rápida que va a producir un pico postprandial de insulina haciendo que el paciente entre en hipoglucemia. El paciente va a tener síntomas vasomotores que van a mejorar con azúcar, para elevar la glucemia. Resumen: hay mucha hiperglucemia, se segrega mucha insulina, que produce hipoglucemia y sigue habiendo mucha insulina; por eso se da el azúcar y así mejora. El tratamiento principal de ambos consiste en medidas dietéticas (menos cantidad en más tomas) y tratamiento farmacológico con somatostatinas (para enlentecer la función digestiva). Y si esta falla pasamos al tratamiento quirúrgico que consiste en hacer un Roux en Y (lo que conseguimos es que el asa eferente se convierta en una prolongación del estómago y que además no transporte secreción biliopancreática por lo que sería un asa desfuncionalizada) Retraso del vaciamiento gástrico (transitorio) El paciente presenta dolor epigástrico, náuseas, vómitos y sensación de plenitud de forma temprana o contínua. Se diagnóstica de forma endoscópica o por tránsito baritado. El tratamiento médico se basa en la administración de procinéticos y si por un casual falla este pasamos a tratamiento quirúrgico mediante gastrectomía subtotal o Roux en Y (según el dr. Blanco es como hacerle un bypass al estómago) Gastritis alcalina (suele darse en Billroth I y II) Se debe a un reflujo de bilis alcalina al estómago debido a la ausencia de píloro. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En caso de que los síntomas sean severos realizamos tratamiento quirúrgico mediante Roux en Y. Síntomas: pirosis, ardores… Relacionados con el remanente gástrico - Úlcera péptica recurrente (marginal o de boca anastomótica). - Cáncer del remanente gástrico. Se incrementa el riesgo 2-4 veces en un periodo de 15-20 años. Se relaciona con mayor riesgo tras un Billroth II. 14  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 7. Vólvulos gástricos Generalidades - Desde el punto de vista anatómico es muy difícil que el estómago se dé la vuelta debido a que presenta muchas fijaciones y tensiones como por ejemplo la de los epiplones, pero sin embargo esto no es imposible y más tras una intervención quirúrgica. - Comportamiento de obstrucción intestinal alta (sintomatología igual pero no se ve distensión en Rx) - Dependiendo del sentido de la rotación vamos a tener 2 tipos: Axial: el estómago rota en torno a su eje axial (se forma un cierre que no tiene salida, por lo que habrá distensión abdominal, dolor y sangrado). Antro gástricose plega hacoa atrás. (Izq) Mesentérico axial: el estómago rota a través del eje mesentérico. De curvatura mayor a menor. (Dcha) Clínica - Vólvulo gástrico agudo: el paciente presenta vómitos, pero estos son difíciles es decir que el paciente va a presentar dificultad para vomitar pero lo va a terminar haciendo. Esto hace que NO se pueda utilizar SNG. Urgencia quirúrgica porque puede comprimir vasos y necrosar. - Vólvulo gástrico crónico: el paciente habitualmente va a ser asintomático. Se asocia a hernia paraesofágica. Y el estómago va a estar en gastropexia, es decir que el estómago está fijado a la pared abdominal. 8. Tumores gástricos Objetivos - Conocer las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el tratamiento del cáncer gástrico. (Adenocarcinoma gástrico es el más frecuente). - Conocer las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el tratamiento de otros tumores gástricos (GIST: tumor del estroma gastrointestinal) 15  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Cáncer gástrico EPIDEMIOLOGÍA Y BIOLOGÍA Causa frecuente de muerte por cáncer ya que solo el 25% superan los 5 años, esto se debe a que es un tumor bastante desafortunado ya que tenemos pocos recursos para tratarlo. (De todo el sistema digestivo el que mejor pronósticotiene es el de colon) Su incidencia es muy variable dependiendo del país en el que nos encontremos. Clasificación de Lauren (Intestinal y Difuso) Tipo especial: Cáncer gástrico precoz (afecta a la submucosa o mucosa y submucosa) Según su localización vamos a tener la siguiente clasificación: ○ Distal/Intestinal: Cuerpo y Antro ○ Proximal/Difuso: Cuerpo y UGE (unión gastro-esofágica) Dijo que la clasificación de Lauren era muy importante pero después de la tabla pasó de ella como en todas entonces echarle un vistazo por si acaso. DISEMINACIÓN DEL CÁNCER GÁSTRICO (¡¡muy agresivo!!) Directa/local: a lo largo y ancho de la pared gástrica, linitis plástica y órganos vecinos. Ganglionar: existen 16 grupos ganglionares alrededor del estómago. Niveles I-IV: (NO SABER) ○ Nivel I: Perigástrico ○ Nivel II: Troncos arteriales ○ Nivel III-IV: Periaórticos (ya se considera metástasis a distancia) Hematógena: el primer órgano que se afecta es el hígado, después van: pulmón, pleura y resto de órganos a destacar el cerebro. También huesos. Peritoneal: muy frecuente en cáncer gástrico. 16  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tto es multidisciplinar, no solo es Qx (pilar curativo) sino que necesita quimio/radio (neoadyuvancia o adyuvancia, antes o después, respectivamente). La cirugía va a tener principalmente potencial curativo pero la operación puede haber salido bien y que el cáncer siga, por lo que sí esta ha sido eficaz nos lo va a decir el tiempo y más o menos unos 5 años trás la intervención. Es decir que tras la intervención no hay ninguna forma de saber si hemos curado el cáncer hasta unos 5 años después de la operación. Tenemos que hacer un estudio previo para descartar extensión a distancia o irresecabilidad. Podemos realizar una extirpación parcial o total gástrica dependiendo de la localización y además nos podemos llevar epiplón, ganglios regionales o estructuras vecinas resecables (páncreas distal, colon transverso etc…) En la imagen vemos como la luz gástrica está prácticamente ocupada por una masa grisácea oscurita, esto nós indica la presencia de un tumor en el estómago (antro). * Conservamos más parte de estómago en el cáncer de tipo intestinal que en el difuso. En caso de ser difuso, resecar todo el estómago. ESTADIOS DE PENETRACIÓN (NO SE HA DADO) - Estadio I: la invasión tumoral llega hasta la submucosa de la pared gástrica. - Estadio II: la invasión tumoral llega hasta la muscularis propia de la pared gástrica. - Estadio III: la invasión tumoral llega a infiltrar una parte de la serosa. - Estadio IV: la invasión tumoral llega hasta los vasos sanguíneos. Los estadios son importantes ya que dependiendo de la extensión de la invasión vamos a optar por una vía de tratamiento u otra. LINFADENECTOMÍA Los 16 grupos ganglionares los vamos a dividir en 3 grupos (al igual que en el punto de la diseminación): - D1: ganglios perigástricos - D2: tronco celíaco y sus ramas con o sin esplenectomía, se intenta preservar. (IMP) - D3: periaórticos 17  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY En la cirugía occidental tras una resección quirúrgica de un cáncer gástrico siempre nos tenemos que llevar como mínimo un total de 16 ganglios (IMP) y enviarlos a AP. Con esto se nos presenta diferentes situaciones: - Si envío más de 16 ganglios y en AP nos dicen que en ninguno se ha encontrado enfermedad ganglionar tomamos esos resultado como negativos, por lo que no hay diseminación ganglionar (N0) - Si envío más de 16 ganglios y en AP nos dice que algunos si presentan enfermedad ganglionar tomamos esos resultado como positivos, por lo que si hay diseminación ganglionar (N1) - Si por el contrario envío menos de 16 ganglios y en AP nos dicen que en ninguno se ha encontrado enfermedad ganglionar tomamos esos resultados como positivos ya que no hemos llegado al número de ganglios mínimos para poder descartar o no diseminación (N1) Esta tablita para variar tampoco la dió. LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA (NO SE HA DADO) Se utiliza para descartar tumor por fuera del estómago, es decir, carcinomatosis peritoneal. Vamos a tener 2 caminos: Partimos de un adenocarcinoma para el cual hemos pedido otras pruebas (TAC, ENDOSCOPIA) y estas descartan metástasis, a continuación hacemos la laparoscopia y esta también sale negativa por lo que descarta carcinomatosis peritoneal por lo que el tratamiento va a ser resección con extirpación ganglionar Partimos de un adenocarcinoma para el cual hemos pedido otras pruebas (TAC, ENDOSCOPIA) y estas detectan metástasis. El siguiente paso depende de la sintomatología: si el paciente es asintomático lo vamos a trasladar a oncología mientras que si el paciente es sintomático vamos a considerar trasladarlo a paliativos. 18  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY INDICACIONES QUIRÚRGICAS SEGÚN EL ESTADIO TUMORAL (MIRAR UN POCO POR ENCIMA, NO SE HA DADO COMO TAL, LA FOTO SÍ) Carcinoma gástrico precoz: se va a valorar la posible resección endoscópica. Solo afecta a la mucosa por lo que tiene pocas probabilidades de invasión. Estadio 1: se puede tratar perfectamente solo con la cirugía. Estadio 2 y 3: como la invasión en la pared gástrica es mayor vamos mandar al paciente primero a quimioterapia neoadyuvante y después vamos a realizar la cirugía. Estadio 4: aquí ya la cirugía no tiene carácter curativo sino paliativo si el paciente presenta dolor o síntomas gastrointestinales para reducir estos síntomas. Vamos a hacer cirugía de entrada si hay posibilidad de R0 (es decir que si tras la resección los márgenes quirúrgicos están completamente libres de células cancerígenas), lavado peritoneal y linfadenectomía adecuada. La cirugía consiste en extirpar de forma total o parcial el estómago según localización pero prácticamente la que siempre se utiliza es la total, en la cual se une el esófago con el yeyuno y el pié de asa yeyunal es el que va a actuar como estómago (Roux en Y) (imagen dcha) CLASIFICACIÓN TNM (NO SE HA DADO) CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD - Metástasis a distancia - Carcinomatosis peritoneal con lavado positivo (laparoscopia diagnóstica) - Afectación ganglionar a distancia - Afectación de estructuras vecinas irresecables: A. hepática, Tronco celíaco, Aorta o cabeza del páncreas. 19  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 9. Tumores estromales gástricos (GIST) Concepto - Son tumores del plexo mientérico - Producidos por una mutación en el gen C-Kit que hace que sobreexpresen el receptor de la tirosin kinasa (KIT). Esto tiene algo positivo y es que existen fármacos nuevos específicos para ese receptor (Imatinib Y sunitinib). - La localización gástrica más frecuente es el estómago seguido del intestino. - Tiene una serie de riesgos: roturas y hemorragias. Tratamiento El tto siempre es quirúrgico Pronóstico muy bueno 10. Estenosis hipertrófica congénita (LO HA DADO MUY POR ENCIMA) Concepto - 1 de cada 300-900 RN vivos: entre 2-8 semanas de vida, 4 veces más común en varón, mayor riesgo en varón primogénito. - El niño nace con el píloro cerrado. - Obstrucción de la salida gástrica e hipertrofia del músculo circular del píloro. - Vómitos no biliosos en proyectil. - Alcalosis metabólica (hipocloremia e hipopotasemia). Diagnóstico - Clínico: empeoran de forma progresiva, pérdida de peso, búsqueda de alimento tras el vómito, a veces se observa peristalsis gástricas, palpación en el epigastrio de un tumor pilórico en forma de oliva. - La madre acude a consulta diciendo que su bebé toma leche pero no consigue coger peso, vomita más de lo que ha tomado. - Rx abdominal. Una única burbuja de aire gástrica con estómago distendido - Eco abdominal. Espesor del píloro mayor de lo normal (> 3-4 mm) y longitud del canal pilórico (>15- 18mm). ·Dos signos: de la diana y del cérvix. 20  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tratamiento - Piloromiotomía extramucosa (Ramstedt) con rehidrtación y corrección electrolítica previa. - Vías: abierta o laparascopia. Complicaciones - Vómitos tras la intervención frecuentes, pero habitualmente transitorios. - Perforación mucosa - Piloromiotomía incompleta 21