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PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26- Estenosis píloro, Qx duodeno, yeyuno e íleon. Malformaciones congénitas. Íleo meconial y malrotación intestinal. Profesor: Dr Gerardo Blanco....

PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tema 26- Estenosis píloro, Qx duodeno, yeyuno e íleon. Malformaciones congénitas. Íleo meconial y malrotación intestinal. Profesor: Dr Gerardo Blanco. Este tema lo ha dado muy por encima para que tengamos 1. Atresias intestinales una idea cuando hagamos un seminario relacionado con esto. Etiología (No lo ha dado) - Falta de recanalización (duodeno). - Teoría vascular: esto se debe a que si hay una oclusión vascular, no le llega el suficiente oxígeno al intestino y este se isquemia. Es la más frecuente. - Uso de vasoconstrictores y fumar. - Componente genético: hay que prestar atención a los antecedentes familiares. - Compresión extrínseca y gastrosquisis (tema 24). Orificio en la pared abdominal por el cual se cuelan las asas intestinales. Tipos de atresia Una atresia es la falta de continuidad en la mucosa. Desde el punto de vista anatómico las atresias van a ser consideradas iguales en todo el tubo digestivo pero a nivel funcional esto no ocurre. La más frecuente es la atresia de duodeno, después íleon distal, yeyuno y las más infrecuente las de colon. Tipo I: hay una membrana o diafragma mucoso en mitad del intestino, que puede estar o no perforada. Si la membrana no está perforada se va a comportar como una atresia por el contrario si la membrana está perforada va a depender del tamaño del orificio. Ante cualquier recién nacido hay que tener un índice de sospecha. Tipo II: hay un espacio entre ambos bolsones separados por un cordón fibroso en el borde antimesentérico, pero están unidos por un cordón fibroso sin afectación del mesenterio. Tipo III: hay un espacio entre ambos bolsones pero aquí si existe afectación del mesenterio en forma de “V”. Y hay dos tipos. IIIa IIIb: o síndrome de Apple peel. - Tipo IV: múltiples atresias intestinales PEQUEÑAS ACLARACIONES DE LOS TIPOS - Tipo I: se dan principalmente en el duodeno e íleon distal. La parte superior se dilata (hipertrofia) y la parte inferior se atrofia. 1  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY - Durante las intervenciones debemos intentar conservar la mayor cantidad de intestino, para intentar evitar la complicación del síndrome de intestino corto. - Las más frecuentes son las de tipo 2 y 3. 2. Atresia del duodeno De todas las atresias son las más frecuentes. Su etiología es desconocida. Puede haber una membrana mucosa (Tipo I) o encontrarnos con una separación completa (Tipo II o III). El diagnóstico tiene que ser prenatal para la cual hacemos un cariotipo (amniocentesis) y que la madre sepa de si su niño tendrá otras cardiopatías u otras anomalías. Cuanto más distal es la obstrucción más complicada y difícil de tratar es. Estas atresias se dan en la primera y segunda porción del duodeno y lo que va a hacer que sean altas o bajas es la papila de váter. - Atresia duodenal alta: se encuentra por encima de la papila de váter, los vómitos van a tener un color blanco o transparente ya que NO va a haber contenido biliar. - Atresia duodenal baja: se encuentra por debajo de la papila de váter, en este caso los vómitos van a ser de color verdosos debido a que aquí SI hay contenido biliar. Y son las más frecuentes. Clínica - Polihidramnios. - Coloración verdosa del líquido amniótico - Aspirado gástrico mayor a 30 ml - Vómitos biliosos (por debajo de la papila) y hemáticos. - Eliminación normal del meconio Este tipo de atresias a diferencia de las demás van a ir acompañadas de múltiples anomalías congénitas asociadas (síndrome de Down, cardiopatías, neumopatologías), por ello hay que hacer una eco cardiaca, cerebral, abdominal, renal y ver si existen anomalías óseas. También se suele utilizar una SNG y si tras esta el aspirado gástrico es mayor de 30 ml nos indica que es una patología obstructiva. Exploración - Distensión del epigastrio. - Resto del abdomen: excavado. Lo primero que hay que hacer es una Rx de abdomen. 2  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Rx de la izquierda: lo que nos va a orientar va a ser el aire. En ella vemos que este solo se encuentra en el estómago por lo que nos indica que la atresia es a nivel del píloro. En la imagen de la derecha podemos ver otra bolsa de aire más abajo del estómago por lo que este RN tendría una atresia duodenal. Signo de la doble burbuja: es patognomónico de obstrucción duodenal ya que el resto de las atresias solo tiene una burbuja. Esto es muy IMPORTANTEEE!!!! Ante la sospecha de obstrucción duodenal NUNCA daremos contraste oral al paciente ya que lo vomitará, por lo que en estos casos vamos a utilizar una SNG que inyectaría el aire. Diagnóstico (No lo ha dado) - Prenatal: ecografía - Rx de tórax y abdomen (Signo de la doble burbuja) - Tránsito aéreo: se hace con aire porque no es tóxico y además el paciente no va a vomitar como ocurriría si utilizáramos contraste oral. He vuelto a repetir esto porque es importante - Eco-abdomen/cardiaca/cerebral. Tto En caso de tener dos bolsones los tenemos que unir (tto qx) pero no todos los pacientes se van a tratar de la misma forma. - Diafragma o Tipo I: puede ser completo o incompleto. Vamos a hacer una duodenostomía y resección de la membrana o una duodeno-duodenostomía. - Atresias: duodeno-duodenostomía, duodeno-yeyunostomía, colocación de sonda transanastomótica. - Colocación de una sonda transanastomótica en caso de que el RN no pueda tragar. 3  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY 3. Atresia yeyuno-ileal (No lo ha dado) Menos frecuentes que las del duodeno pero es la segunda localización más frecuente No se va a asociar a síndrome de Down y las malformaciones congénitas van a ser menos frecuentes. En la exploración el paciente va a tener una distensión abdominal importante (acordaros del tema 31 que en las obstrucciones cuanto más distales eran mayor era la distensión abdominal pues en este caso igual). Si la obstrucción es a nivel yeyunal esa distensión va a estar en la zona superior del abdomen mientras que si lo que está obstruido es el íleon terminal todo el abdomen va a estar distendido. Va a tener menos polihidramnios. La clínica va a ser tardía y con vómitos verdosos, siempre que haya una distensión del abdomen, va a comprimir el diafragma originando trastornos respiratorios, también va a haber problemas de retorno venoso ya que tanto la aorta como la cava se pueden ver comprometidas. Vamos a encontrarnos con además con ictericia, ausencia de deposiciones y meconio normal Etiología y teorías La etiología de las atresias yeyuno-ileal es desconocida, debido a esto han salido una serie de teorías: - Vasoconstrictores (tabaco) - Falta de canalización intestinal - Secundaria a accidentes vasculares intrauterinos - Secundaria a peritonitis meconial - Secundaria a vólvulo de ID, invaginación, hernia interna… Diagnóstico Principalmente debe ser de forma prenatal, por polihidramnios, eco y RM (esta solo se hace si el ginecólogo tiene algún problema o duda con el diagnóstico). Podemos centrarnos en la clínica, en la exploración vamos a encontrarnos con una distensión abdominal y peristaltismo de lucha. En la Rx de abdomen ya no vamos a ver dos burbujas (propio de la atresia de duodeno), sino que vamos a ver una gran cantidad de asas dilatadas, estas van a depender de la zona en la que se encuentra la obstrucción ya que cuanto más distal sea la lesión mayor número de asas dilatadas. Veremos también niveles hidroaéreos y posibles calcificaciones peritoneales secundarias a una perforación intrauterina. Con el enema opaco localizamos el ciego, haremos una distinción entre obstrucción de ID e IG y la detección de un posible microcolon. 4  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Diagnóstico diferencial Vamos a hacer D/D con cualquier otra patología que conlleve una obstrucción intestinal. De entre todas las que hay que descartar, siempre es una malrotación intestinal ya que es lo más grave y complicado de diagnosticar. - Malrotación intestinal - Íleo meconial - Aganglionismo cólico - Duplicidad intestinal - Atresia de colon - Hernia interna - Síndrome de colon izq hipoplasico Tto Va a ser siempre Qx. En los hospitales donde haya cirugía pediátrica, se le va a hacer un preoperatorio en el cual se la va a poner al RN lo siguiente: - SNG - Vit K y reposición hidroelectrolítica - Antibióticos - Evitar pérdida de temperatura La intervención quirúrgica va a ser mediante laparotomía y su objetivo principal va a ser reestablecer la continuidad intestinal preservando la mayor cantidad de intestino posible: - Se hace una doble enterostomía - Hay veces en los que se hace una anastomosis término-terminal - Plastia antimesentérica y anastomosis - Y siempre que podamos vamos a realizar una apendicectomía ya que el apéndice cuando no se encuentra en su región anatómica va a dar muchos problemas al paciente. 5  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Tras la intervención, el paciente va a necesitar una serie de cuidados post-operatorios: - SNG - NPT (nutrición parenteral total) - Antibióticos Hay una serie de complicaciones que pueden aparecer tras la sutura: - Estenosis anastomótica - Fístulas - Sepsis - Neumonía 4. Atresia de colon (No lo ha dado) De todas es la menos frecuente. En relación a la clínica y exploración: nos vamos a encontrar con un paciente con distensión abdominal, vómitos biliosos (verdes) e incapacidad para expulsar el meconio (esta palabra ha salido ya como unas tropecientas veces pero en ningún momento el Dr Blanco nos ha dicho lo que significa, entonces tu dices: “a”, y te da por buscarlo en San Google y entonces ves que es la primera caquita que echa el niño de color verdoso y ya con esto te vienes arribísima y apruebas el examen o no….) Tratamiento: colostomía terminal proximal a la zona de atresia. 5. Malrotación intestinal y Vólvulo del intestino medio En un desarrollo fetal normal se produce una rotación antihoraria de 270º sobre el eje de AMS entre las 10 y 12 semanas de gestación. Por lo que una malrotación intestinal va a ser que esa rotación no se ha producido de forma correcta, lo más frecuente es encontrarnos con una ausencia completa de rotación. Las manifestaciones clínicas son variables ya que dependen del mecanismo y de la afectación intestinal por la alteración de la perfusión. Y pueden aparecer de forma aguda o crónica/intermitente.Hay ocasiones que no aparecen síntomas. Hay otros casos en los que nos vamos a encontrar con un vólvulo del intestino el cual es una urgencia quirúrgica vital. 6  PATOLOGÍA DIGESTIVA Qx 4º MEDICINA DOCTORXS GREY Diagnóstico - Rx de abdomen: en ella veremos la obstrucción - Estudio con contraste: observamos una obstrucción del duodeno en PICO DE AVE - Ecografía abdominal. Tto El tiempo que tardemos es clave para la recuperación del intestino, ya que cuanto más tiempo pase con la afección mayor probabilidad de isquemia hay. - Sección de bandas de ladd - Desvolvular y maniobras de recuperación mediante compresas calientes (ya que como veremos en el tema 31, si al intestino le aplicamos agua templada hay ciertas zonas que se van a recuperar ya que al dilatarse le va a empezar a llegar sangre) - Resección si fuera necesario - Apendicectomía profiláctica (al igual que en la atresia yeyuno-ileal) 7