Tema 27. Abdomen 1. Pared abdominal PDF

Tema 27: Abdomen (1) Pared y cavidad abdominal Dr. César Porrero Abdomen Cavidad de origen embrionario celómico caudal al tórax con los límites: Superior: Músculo diafragma − Anterior: Xifoides esternal (T6) − Posterior: Pilares diafragmáticos (T12) Inferior: Estrecho superior de l...

Tema 27: Abdomen (1) Pared y cavidad abdominal Dr. César Porrero Abdomen Cavidad de origen embrionario celómico caudal al tórax con los límites: Superior: Músculo diafragma − Anterior: Xifoides esternal (T6) − Posterior: Pilares diafragmáticos (T12) Inferior: Estrecho superior de la pelvis − Anterior: Sínfisis púbica (S5) − Posterior: Promontorio sacro (S1) División del abdomen en cuatro cuadrantes Al cruzar dos planos perpendiculares entre sí: Plano transversal transumbilical: Disco intervertebral de L3-L4 Plano sagital medio: Puboxifoideo Se generan cuatro cuadrantes: 1. Superior dcho 2. Superior izdo 3. Inferior dcho 4. Inferior izdo Localización de vísceras en cuadrantes 1. Sup dcho: Hígado y vesícula biliar 2. Sup izqdo: Estómago y bazo 3. Inf dcho: Apéndice ileocecal 4. Inf izqdo: Sigma y recto  División del abdomen en 9 regiones Dos Planos sagitales − Planos medio-claviculares bilaterales Dos Planos transversales − Plano subcostal: 10ª Costilla − Plano intertubercular: 5 cm sup EIAS 9 regiones: (de craneal a caudal) − Dcho: Hipocondrio D.→ Flanco D.→ Inguinal D − Centrales: Epigastrio → Umbilical → Hipogastrio − Izdo: Hipocondrio I.→ Flanco I.→ Inguinal I  Dolor referido en regiones Epigastrio: Estómago- duodeno Umbilical: Intestino medio Hipogastrio: Intestino distal Hipocondrio dcho: Hepatobiliar Hipocondrio izqdo: Bazo  Pared del abdomen Piel Fascia superficial: subcutánea pero superficial a planos musculares Capa muscular (3) Fascia transversalis  Pared del abdomen Piel Fascia superficial: subcutánea pero superficial a planos musculares − Capa superficial: Componente graso subcutáneo que se llama “Fascia de Camper” que se localiza en cuadrantes infs. − Capa profunda: Componente fibroso que se llama “Fascia de Scarpa” y se prolonga inferiormente: Capa muscular (3) Fascia transversalis  Pared del abdomen Piel Fascia superficial: subcutánea pero superficial a planos musculares − Capa superficial: Componente graso subcutáneo que se llama “Fascia de Camper” que se localiza en cuadrantes infs. − Capa profunda: Componente fibroso que se llama “Fascia de Scarpa” y se prolonga inferiormente: Capa muscular (3) Fascia transversalis Fritsch H y Kühnel W. Atlas de Anatomía con orientación clínica (2007) Cortes sagitales medio y laterales Capa profunda: Componente fibroso que se llama “Fascia de Scarpa” y se prolonga inferiormente: Ms − Pene: Fascia de Buck − Escroto: Fascia del dartos (músculo liso subcutáneo) − Pierna: Fascia Lata SP SP − Periné: Fascia de Colles  Fascias superficiales del abdomen La fascia fibrosa de Scarpa hace unos repliegues que se anclan en el pene: Ligamentos fundiformes del pene Ligamento suspensorio Músculos anterolaterales del abdomen Dos grupos: Horizontales y laterales: (de superficial a profundo) 1. M. Oblicuo externo del abdomen 2. M. Oblicuo interno del abdomen 3. M. Transverso del abdomen Verticales y mediales: 1. M. Recto del abdomen 2. M. Piramidal Músculos anterolaterales del abdomen Dos grupos: Horizontales y laterales: (de superficial a profundo) 1. M. Oblicuo externo del abdomen 2. M. Oblicuo interno del abdomen 3. M. Transverso del abdomen Verticales y mediales: 1. M. Recto del abdomen 2. M. Piramidal  Músculo oblicuo externo Fibras dirección inferomedial Inserción costal (5 a 8ª) - Cresta iliaca y aponeurosis − Ligamentos inferiores (para anclar músculo: o Ligamento Inguinal: EIAS-Tubérculo púbico o Ligamento Lacunar: Lig Inguinal- cresta pectínea Inervación: nervios intercostales T7-T12 Schünke y cols., 2011  Músculo oblicuo externo Fibras dirección inferomedial Inserción costal (5 a 8ª) - Cresta iliaca y aponeurosis − Ligamentos inferiores (para anclar músculo: o Ligamento Inguinal: EIAS-Tubérculo púbico o Ligamento Lacunar: Lig Inguinal- cresta pectínea Inervación: nervios intercostales T7-T12  Ligamentos inferiores del m. oblicuo externo 3 Anclan la musculatura abdominal a su inserción ósea inferior: 1. Inguinal: Espina iliaca Antero-Superior- Tubérculo púbico 2. Lacunar: Lig Inguinal-cresta pectínea 1 medial 3. Pectíneo (de Cooper): Tubérculo púbico- línea pectínea lateral por lado interno 2  Músculo oblicuo interno Fibras en dirección cráneomedial Inserción: − Borde inferior costal 8 a 12ª − Fascia toracolumbar, cresta iliaca, lig inguinal − Pubis y línea pectínea Inervación: Nervios intercostales T7-T12 Schünke y cols., 2011 Músculo transverso del abdomen Dirección fibras horizontales Inserción: − Cartílagos costales 7 a12ª − Fascia toracolumbar, cresta iliaca, ligamento inguinal − Aponeurosis media, pubis, pectíneo Inervación: Nervios intercostales T7-T12 Schünke y cols., 2011  Músculos verticales del abdomen M. Recto del abdomen − Inserciones tendinosas “tabletas” − Inervación: n intercostales T7-T12 − Inserciones: o Pubis o Xifoides y cartílago costal M. Piramidal − Línea alba-Pubis − Inerv. por T12 − Inconstante o vestigial (porción final) Vaina de los músculos rectos del abdomen Fascia transversalis Peritoneo Posterior Anterior Línea arqueada: 5 cm inferior al ombligo T12 a L1 Posterior Anterior Netter, 2011  Vaina de los rectos Las fascias musculares de los 3 músculos laterales se prolongan anteriormente y se fusionan con las del m. recto: De miómeros T6 a T11: Vaina anterior y posterior, pero la vaina posterior se acaba formando una “línea arqueada o arcuata” en T11 De miómeros T12 a L1: sólo hay una vaina anterior La línea media dónde se unen las vainas de ambos rectos se llama: LINEA ALBA T12 a L1  Vaina de los rectos Las fascias musculares de los 3 músculos laterales se prolongan anteriormente y se fusionan con las del m. recto: De miómeros T6 a T11: Vaina anterior y posterior, pero la vaina posterior se acaba formando una “línea arqueada o arcuata” en T11 De miómeros T12 a L1: sólo hay una vaina anterior La línea media dónde se unen las vainas de ambos rectos se llama: LINEA ALBA Inervación de la pared abdominal Nervios intercostales (T7-T11) y subcostal (T12) son mixtos y con distribución metamérica: −MSG: Ramos motores profundos −SSG: Ramos sensitivos superficiales Netter, 2019  Inervación de la pared abdominal Nervios intercostales (T7-T11) y subcostal (T12) son mixtos y con distribución metamérica: −MSG: Ramos motores profundos −SSG: Ramos sensitivos superficiales Inervación sensitiva pared abdominal Inervación metamérica: Nervios intercostales T7-T11 Nervios subcostales T12 Nervios ilio-hipogástricos (L1) Nervios ilio-inguinales (L1) Ramos cutáneos laterales Ramos cutáneos anteriores/mediales Inervación sensitiva pared abdominal Dermómeros sensitivos: Nervios intercostales T7-T11 Nervios subcostales T12 Nervios iliohipogástricos (L1) Nervios ilioinguinales (L1) Ramos cutáneos laterales Ramos cutáneos anteriores/mediales Inervación de la pared abdominal Inervación sensitiva SSG “dermómeras torácicas” Inervación metamérica T7-L1 Dirección inferomedial − Cuerpo vertebral T9-T10= subxifoideo T7 − Cuerpo vertebral L3-L4= ombligo T10  Inervación motora pared abdominal Inervación de miómeras metaméricas: Nervios intercostales de T7-T11 Nervio subcostal de T12 − Ramos laterales: o Músculos laterales − Ramos anteriores: o Músculos verticales Nervios Ilio-hipogástrico- ilioinguinal (L1) son predominantemente sensitivos porque en zona medial tiene componente muscular mínimo  Vascularización de pared abdominal TI Superficial: MsFr − Craneal: Art. Musculofrénica (rama de arteria torácica interna) − Caudal: o Lateral: Art. Circunfleja ilíaca superficial (rama de Arteria Femoral) E.Superf. o Medial: Art. Epigástrica superficial (rama de Arteria Femoral) CIS Netter, 2019  Vascularización de pared abdominal A. ILÍACA EXTERNA Superficial: − Craneal: Art. Musculofrénica E.Superf. (rama de arteria torácica interna) CIS − Caudal: o Lateral: Art. Circunfleja ilíaca superficial (rama de Arteria Femoral) o Medial: Art. Epigástrica superficial (rama de Arteria Femoral) A. FEMORAL Netter, 2019  Vascularización de pared abdominal Profunda: Profunda: medial − Craneal: Art. Epigástrica superior ES (rama de torácica interna) − Caudal: Art. Epigástrica inferior (rama de Arteria iliaca externa) Profunda: lateral − Craneal: Intercostales T10-T11 y subcostal EI − Caudal: Art. Circunfleja ilíaca profunda (rama de Arteria iliaca externa) CIP Netter, 2019  Vascularización de la pared abdominal A. Músculofrénica A. Torácica intna. A. Músculofrénica A.IC.10 A. Epigástrica Superior A.IC.11 A.SC. A. Epigástrica Inferior A.Epigástrica superfic. A. Circunfleja Profunda A.Circunfleja superf. A. Iliaca Extena A. Iliaca Extna. Medial A. Femoral Lateral A. Femoral Paracentesis evacuadora Precaución con arts. epigástricas en la punción de la cavidad Funciones músculos anterolaterales del abdomen 1. Contención y protección de las vísceras 2. Estabilización del tronco 3. Fléxión y lateralización tronco- pélvica 4. Incremento de Pr. Intraabdominal o Espiración forzada o Tos o Vómito o Defecación forzada o Micción forzada  Conducto inguinal: generalidades Conducto labrado en la parte más baja de la pared abdominal anterior Netter, 2019  Conducto inguinal: generalidades Conducto labrado en la parte más baja de la pared abdominal anterior Comunica el interior de la cavidad abdominal extraperitoneal con el escroto o los labios mayores  Conducto inguinal Embriología: Descenso del testículo desde el mesonefros (retroperitoneo T10) en la 7ª semana hasta el escroto (externo S3-S4) después de 28ª semana gestacional guiados por el ”gubernáculo testi”, para lo cual tiene que atravesar la pared abdominal a nivel de L1-L2, en la ingle creando un conducto inguinal Composición: − Mujeres: Lig redondo del útero − Hombres: Cordón espermático − Nervios: o Rama genital del nervio génito-femoral (L1-L2) MSG para el cremáster o Nervio ilioinguinal (L1-L2) SSG cutáneo  Conducto inguinal Embriología: Descenso del testículo desde el mesonefros (retroperitoneo T10) en la 7ª semana hasta el escroto (externo S3-S4) después de 28ª Anillo inguinal semana gestacional guiados por el profundo ”gubernáculo testi”, para lo cual tiene que atravesar la pared abdominal a nivel de L1-L2, en la ingle creando un conducto inguinal Composición: − Mujeres: Lig redondo del útero Anillo inguinal superficial − Hombres: Cordón espermático − Nervios: o Rama genital del nervio génito-femoral (L1-L2) MSG para el cremáster o Nervio ilioinguinal (L1-L2) SSG cutáneo  Conducto inguinal Longitud de 4 cm Entrada: Anillo Inguinal profundo: en la Fascia Transversalis preperitoneal Salida: Anillo Inguinal superficial: en la Aponeurosis m. oblicuo externo. 4 paredes: − Techo: m. transverso abdomen − Suelo: Ligamento inguinal − Pared anterior: m. oblicuo interno → m. oblicuo externo. − Pared posterior: Fascia transversalis → m. oblicuo interno (tendón conjunto) Netter, 2019 Cordón espermático Es el contenido del conducto inguinal masculino: Cubiertas Fasciales: − vestigio del peritoneo invaginado que rodea al testículo: Túnica Vaginal Testicular − Fascia transversalis: Fascia Túnica vaginal espermática interna Fascia espermática interna (M. transverso queda craneal y por eso no envuelve cordón) − M. oblicuo intno: Fascia cremástérica Fascia/ ms − M. oblicuo extno: Fascia espermática cremastérica externa Fascia espermática externa Cordón espermático Es el contenido del conducto inguinal masculino: Cdto. Deferente: conecta testículos con vesícula seminal, uretra Art y venas deferentes: irrigan cdto. deferente Art. Testicular y plexo pampiniforme: irrigan testículo M. Cremáster: derivado del m. oblicuo into: inervado por el componente genital; MSG (L1) del nervio genito-femoral Fibras viscerales: (MVG vagal y simpático y SVG): Dolor referido a T8-T10 Exploración clínica de tumoración inguinal Salida de estructuras abdominales (grasa, epiplón, intestino….) Hernias de la pared inferior − Inguinales: o Indirectas o Directas − Femorales o Crurales  Hernias inguinales indirectas Por Anillo Inguinal Profundo siguiendo el conducto inguinal En pacientes prematuros, varones al nacer antes de que se haya cerrado el conducto tras el descenso del testículo Localización: − Superior al ligamento inguinal − Lateral a vasos epigástricos inferiores  Hernias inguinales directas En la parte distal posterior del cdto por debilidad del tendón conjunto que une fascia del m. oblicuo interno y m. oblicuo externo En varones de edad media sedentarios Localizada: − Mediales a vasos epigástricos − Superior a ligamento inguinal  Hernias inguinales INDIRECTA DIRECTA Hernia femoral o crural Por anillo vascular femoral Adquiridas (sobresfuerzo) Tardías (ancianas) Predominio femenino (pelvis plana) Localizadas: − Inferiores al ligamento inguinal Schünke y cols., 2011 Laparotomía vs Laparoscopia Hacer una incisión en la pared vs introducir un trocar para una cámara de video Fases del dolor en la apendicitis 1ª fase de dolor es referido al ombligo: inflamación del apéndice 2ª fase de dolor localizado en punto de McBurney: inflamación del peritoneo parietal  Cavidad abdominal. Entre diafragma (niveles T6-T12) y pelvis menor (niveles S5-S1) Anatomía de superficie: 9 regiones (entre 2 planos sagitales medioclaviculares y 2 planos transversales subcostal y intertubercular iliaco): 1. Hipocondrio dcho (hepatobiliar), 2. Epigastrio (estómago), 3. Hipocondrio izdo (bazo), 4. Flanco dcho, 5. Umbilical (intestino delgado), 6. Inguinal dcho (apéndice), 7.Hipogastrio (rectosigma), 8. Inguinal izda. Pared abdominal Fascia superficial: 2 componentes: 1. superficial graso (Camper), 2. profundo fibroso (Scarpa) que se continua caudalmente hacia EEII (fascia lata), pene (Buck),periné (Colles) y escroto (fascia del m. liso dartos escrotal) Músculos: 3 laterales: m. transverso (fibras →), m. oblicuo interno (fibras ↗), m. oblicuo externo (fibras↘) 2 anteriores: recto del abdomen (fibras ↓) y piramidal (vestigial caudal) Fascia profunda o Fascia transversalis: fibrosa en la que se ancla el peritoneo Inervación: Nervios intercostales T7 a T12 de modo metamérico: SSG dermomérico y MSG miomérico. Vascularización: Cara ant: Arterias epigástricas: inferior (rama de iliaca extna), superior (rama de torácica intna) y superficial (rama de femoral): Cara lat: intercostales y circunflejas Región inguinal Ligamentos: Inguinal (espina iliaca anterosuperior-tubérculo púbico), Lacunar y pectíneo. Anclan ms. a pelvis Conducto inguinal: Paso del cordón espermático masculino o ligamento redondo de la mujer desde peritoneo al periné Anillo profundo: en Fascia Transversalis; Anillo superficial: en m. oblicuo intno. Techo: m. transverso. Suelo: ligamento inguinal. Cordón espermático: Conecta el testículo con la uretra. Envolturas: Túnica vaginal (del peritoneo), Fascia espermática intna (de la fascia transversalis), fascia cremastérica (m cremáster que procede de m. oblicuo into y está inervado MSG por el n. génitofemoral) y fascia espermática externa (m. oblicuo externo)