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TEMA 18-19: TUBERCULOSIS 1. INTRODUCCIÓN Descubierto por Koch en 1882, es el agente infeccioso más frecuente. Su único reservorio natural es el ser humano pero su capacidad de producir una infección latente ha favorecido que más de ⅓ de la humanidad esté infectada. Se producen unos 7-10 mi...

TEMA 18-19: TUBERCULOSIS 1. INTRODUCCIÓN Descubierto por Koch en 1882, es el agente infeccioso más frecuente. Su único reservorio natural es el ser humano pero su capacidad de producir una infección latente ha favorecido que más de ⅓ de la humanidad esté infectada. Se producen unos 7-10 millones de casos anuales de enfermedad y aproximadamente 2 millones de estos mueren por tuberculosis pulmonar que es la forma más letal. 2. EPIDEMIOLOGÍA TBC ⅓ de población mundial está infectada, pero no necesariamente tiene una infección activa. Es portador del bacilo y en algún momento puede producir la enfermedad o transmitirlo a otras personas. Su incidencia varía en función de los países. WHO (2006) o Prevalencia infección activa 219/105 o Incidencia nuevos casos 139/105 (9,2 millones/año). Esto implicaría que casi 10 millones de personas tendrían una tuberculosis activa en un año. Para considerar erradicada la TBC en una población determinada es necesario bajar el número de casos anuales a < 5/ 105 / año. o 12 de los 15 países con mayor incidencia están en África, con una incidencia de 363/100000 personas. o 2006: 1,7 millones muertes (tasa 25/105), sobre todo, en países subdesarrollados, a pesar de ser una de las enfermedades infecciosas con mayor historia y con muchas pautas de tratamiento. Distribución de la enfermedad no uniforme: o Se asocia mucho a situaciones de pobreza, VIH (se potencian una a la otra y dependiendo de la zona la prevalencia de coinfección varía entre 1-14%) y resistencias a los tuberculostáticos (hay que mantener el tto durante 6 meses por lo que si no se cumple de forma adecuada o no se instaura un tto de forma adecuada aparecen resistencias de forma frecuente haciendo que sea más difícil de tratar. La gran parte de ellas se da en África subsahariana). 1  Este mapa corresponde a las tasas estimadas de TBC en el mundo. Las zonas en rojo son zonas p o b r e s con una tasa de incidencia superior a 100-200 casos/100000 hab/ año y como, podemos observar, las zonas con menor desarrollo económico son las zonas con más casos.. De forma parecida ocurre con la infección VIH. Las zonas rojas correspondientes al África Subsahariana son las zonas donde existe mayor coinfección TBC- VIH, y casualmente son las zonas donde se dan menos tto y en las que suelen aparecer pacientes con más resistencias. Mapa de incidencia de resistencia a alguno de los fármacos antituberculosos: Vemos en gris muchos países del mundo donde no se tiene una estimación exacta del nivel de resistencia a los fármacos antituberculosos. Como siempre los países con más resistencia son los subdesarrollados. Mapa de zonas con XDR*-TB: se trata de zonas con resistencias a múltiples fármacos, es decir, son resistentes a fármacos de primera línea y también a los aminoglucósidos y quinolonas (segunda línea). Este problema de las resistencias se ha recortado prácticamente en todos los países donde se hacen test. En África no se ve ningún punto porque allí no se hacen test, es decir, no se estudian las resistencias a los fármacos por lo que la incidencia real es desconocida. *XDR: resistencia extremadamente alta a fármacos antituberculosos. 2 2.1. Estrategias Hacen falta estrategias gubernamentales para hacer frente a la tuberculosis, ya que donde hay mucha tuberculosis se considera un problema de salud social y, por tanto, problema político. Las principales estrategias de control son: Comités gubernamentales para el control de la TBC (de hecho, en España, hay un programa gubernamental de TBC con mayor o menor implementación según vaya variando la incidencia). Estos planes son mucho más importantes en países con mayores tasas de infección. Detección precoz de casos en pacientes con síntomas, ya que un paciente con TBC está generando portadores a su alrededor. Los portadores son los que extienden la enfermedad. No solo hay que detectar los portadores, también se ha de realizar un tratamiento correcto de todos los casos con baciloscopia de esputo positiva (DOT en casos necesarios). Un tratamiento correcto corta la transmisión de la enfermedad y corta las resistencias, que son un problema de salud mundial prácticamente. Se necesita que el tratamiento sea muy prolongado y esto hace un difícil cumplimiento de él. En algunos países se utilizan las terapias directamente observadas donde se recomienda que los pacientes tomen las pastillas de una forma controlada. Así evitan también las resistencias y facilitan la curación de la enfermedad. Disposición de fármacos adecuados, porque como en países desarrollados no suele haber tantos casos y sí que los hay en países subdesarrollados, los suministros se han llegado a terminar. Monitorización y supervisión de los programas de control. El objetivo de los programas es detectar 70% casos incidentes y curar el 85% de los mismos para reducir la incidencia, prevalencia y muerte por TBC. 3. FACTORES DE RIESGO Es una enfermedad de inicio latente (asintomática). Hay que tener 2 consideraciones importantes: la situación del huésped y la virulencia del bacilo. 3.1. Alteraciones de la inmunidad del huésped La situación del huésped es muy importante, ya que siempre necesitamos una colaboración del huésped con el bacilo para que comience a darse el cuadro. Esto se puede traducir por lo siguiente: los pacientes afectados de tuberculosis normalmente tienen un sistema inmunitario algo “defectuoso”, que se va a asociar a un mayor riesgo de enfermar una vez una que el paciente se contagia por el bacilo de la tuberculosis. El esquema muestra estos factores: abuso de drogas, alcohol, estado nutricional, etc. Nótese que casi la mitad de los pacientes tuberculosos “carecen” de factor de riesgo. Por 3 lo que no es estrictamente necesario tener un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad activa. Estos pacientes con un estado inmunitario normal y contagiados de la tuberculosis, pueden no manifestar ningún dato clínico de enfermedad. Sin embargo, si está contagiado por el bacilo de la tuberculosis y aparece un estado de inmunosupresión puede manifestar la enfermedad incluso años después de haberse infectado. Las situaciones que suponen mayor riesgo son: neoplasias de cabeza y cuello, silicosis, neoplasias sólidas e infección por VIH (factor más importante para desarrollar la enfermedad activa una vez contagiado por el bacilo de la tuberculosis, incrementa el riesgo casi x 100). Condiciones del ser humano que lo hacen más susceptible de contagiarse o reactivar una TBC: Población normal: 1. Neoplasias hematológicas: 4-15. Fumadores importantes: 2-4. Hemodiálisis: 10-15. Diabetes: 2-4. Cáncer de cabeza y cuello: 16. Bajo peso corporal: 2-4. Silicosis: 8-34. Gastrectomía: 5. Neoplasias sólidas: 1-36. Hemofilia: 9. Corcocircuito yeyunoileal: 27-63. Fármacos inmunodepresores: 2-12. Infección VIH: 50-100. Lesiones fibróticas del pulmón: 2-14. 3.2. Factores sociales y ambientales Contacto estrecho con pacientes bacilíferos positivos (un paciente que tiene baciloscopia en esputo positiva, son contagiosos, que tienen enfermedad activa). Es el principal factor de riesgo. Estudios muestran una tasa de conversión del Mantoux de hasta el 36%. Nacimiento en área endémica. No es lo mismo nacer en la India, donde la incidencia es altísima que en Dinamarca donde es una enfermedad prácticamente erradicada. Factores de pobreza como el hacinamiento, mala ventilación, hospitales y hogares de acogida, prisiones, asilos, etc. Etnia. En ciertos grupos la incidencia es entre 5-10 veces superior respecto a caucásicos, aunque, de nuevo, la etnia está muy relacionada con el país de origen. Muchos pacientes vienen contagiados de sus países de origen. En EEUU las tasas entre blancos no hispánicos, es del 1.1/100000, en hispánicos 8,4, entre negros no hispánicos 9,3 y entre asiáticos del 25.8. Por tanto, la tuberculosis es una enfermedad que depende factores de riesgo como del sistema inmunológico del paciente, condiciones sociomedioambientales, estilo de vida y servicios de salud adecuados, alimentación, etc. 4 4. MICROBIOLOGÍA 4.1. Generalidades M. tuberculosis pertenece al género Mycobacterium, que incluye más de 50 especies, habitualmente conocidas como micobacterias no tuberculosas (ambientales). La TBC es producida por miembros del complejo M. tuberculosis complex, que incluye al bacilo de la TBC (M. tuberculosis), M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae, y M. pinnipedii. Sin lugar a dudas, la TBC producida por M. tuberculosis es la más importante desde el punto de vista sanitario y la que produce la gran mayoría de los cuadros clínicos de esta enfermedad, ya que es la típica de humanos. La TBC por M. bovis es menos frecuente en los países industrializados debido al control de la TBC animal y la pasteurización de la leche, aunque constituyen todavía un problema importante en países en vías de desarrollo. Es típica del ganado vacuno. M. africanum es responsable de un menor número de casos de TBC en África, debido a su posible menor virulencia. La infección por M. microti (agente causal de TBC en roedores) ha sido recientemente descrita en humanos, principalmente en inmunodeprimidos. 4.1.1. Pared celular Todos los miembros del género Mycobacterium poseen una pared celular que no es una auténtica membrana. Esta pared está formada por peptidoglicanos, lipopolisacáridos y ácidos micólicos. Los ácidos micólicos son ácidos grasos beta- hidroxilados y los mayores constituyentes de la pared celular (50% del peso), además definen el tipo de Mycobacterium. Los glicolípidos unidos al exterior de la pared a través de los ácidos micólicos son los responsables de la formación de cadenas que es como se observan los bacilos cuando se ven al microscopio. La pared celular le da al bacilo sus características tintoriales. Es Gram positiva y los ácidos micólicos le dan la propiedad de resistir la decoloración mediante alcohol tras ser teñidos con ciertas anilinas (ácido alcohol resistencia). ○ Cuando se indica que una muestra es BAAR -, esto indica que no se aprecian BAAR, es decir, puede ser que haya pocos o que sean otras bacterias; es decir, es una técnica poco sensible. Las tinciones más empleadas para detectarlo son la de Ziehl-Neelsen o la de Kinyoun que ponen de manifiesto el bacilo en cualquier muestra, ya sea esputo, sangre u orina. Necesitan una gran cantidad de bacilos para detectarlos. Las tinciones con fluorocromos como la auramina proporcionan una más fácil, eficiente y sensible alternativa (aunque menos específica, con riesgo de falsos positivos). 5 4.2. Características del Mycobacterium Tuberculosis El componente proteico es el substrato fundamental que produce el fenómeno de la hipersensibilidad retardada. Intradermorreacción de Mantoux. Su pared rica en lípidos es responsable de la dificultad para ser destruidos por los macrófagos y su resistencia a la desecación, es decir, a medios adversos. No tiene capacidad de producir toxinas. Sin embargo, su componente antigénico es muy elevado y complejo, lo que va a determinar una muy diferente virulencia y capacidad patógena que radica en la inflamación. A diferencia de E. coli. Muy lenta capacidad de división (60 veces inferior a la de un estafilococo), lo que lo hace difícil de identificar y tratar ya que gran parte de los ab suelen actuar en las fases activas de la división del microorganismo. Al tener esta lenta capacidad de división hay que dar los fármacos en una sola dosis diaria y durante largos periodos de tiempo para que podamos coger al bacilo en fase de división. Cuando M. tuberculosis se encuentra a su alrededor una situación desfavorable (baja tensión de oxígeno y pH bajo), éste entra en un estado latente o durmiente, pudiendo demorar su multiplicación desde varios días hasta muchos años (reduce metabolismo). Este estado de latencia es también uno de los condicionantes de la perpetuación de la endemia, por ello el paciente es portador de por vida y los humanos somos el reservorio. M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, muy resistente al frío, a la congelación y a la desecación, siendo, por el contrario, muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta. 5. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS 5.1. Baciloscopia La técnica diagnóstica original es una tinción en fresco de la muestra una vez homogeneizada y purificada, principalmente de una muestra de esputo para detectar la presencia de BAAR. Se coge una muestra generalmente respiratoria. 5.1.1. Ventajas Permite el diagnóstico precoz de los enfermos más graves. Técnica sencilla Bajo costo Rápidos resultados No requiere ningún equipo especial Proporciona una amplia cobertura Es una técnica muy útil en países del tercer mundo donde hay pocos medios y pocos laboratorios. 6 5.1.2. Desventajas Poca sensibilidad: si tiene pocos bacilos, no se detectan y se dan por negativo. Para un positivo, se requiere una elevada carga bacteriana. Poca especificidad: a veces puede dar positivo otra bacteria ácido alcohol resistente. 5.2. Cultivo 5.2.1. Aislamiento Para poder identificar al bacilo y testar su sensibilidad es necesario aislarlo en cultivo. Su crecimiento es muy lento (como ya sabemos el bacilo crece de forma lenta), por lo que los cultivos pueden tardar semanas (1 mes o mes y medio) sobre todo cuando usamos medios de cultivo sólidos. Los medios de cultivo empleados anteriormente eran los sólidos (Middlebrook 7H10 o 7H11), o albúmina (Lowenstein-Jensen). Estos medios son más sensibles para detectar MTC (Mycobacterium tuberculosis) que la microscopía pero requieren 3-4 semanas para recuperar el germen según sea la cantidad del inóculo inicial. Los sistemas de cultivo líquido basados en métodos radiactivos mejoran la velocidad y sensibilidad en la detección. Lo que hacemos es detectar una sustancia que se altera cuando crece el bacilo. Entre estos métodos se encuentra el sistema BACTEC (sistema radiométrico) que nos permite detectar un cultivo positivo entre 8 y 14 días. Son los más usados hoy en día. Evidentemente la capacidad de detección varía dependiendo de la cantidad de bacilos que haya en la muestra. Si es una muestra rica nos va a dar positivo más rápido, pero si hay escasos bacilos por la lentitud de crecimiento de Mycobacterium Tuberculosis tardará más en positivizarse. 5.2.2. Identificación Tras detectar un cultivo positivo ya sea por un medio tradicional o un medio radiométrico como el BACTER, se precisa la identificación. Esta puede basarse en sus características morfológicas (morfología de las colonias, color…) y bioquímicas (niacina +, catalasa + débil, nitrato reducido) aunque esto en la actualidad está en desuso. Hoy en día para identificar a Mycobacterium tuberculosis se usan los métodos basados en ácidos nucleicos (PCR, que comprueba si hay genoma de la bacteria en la muestra) que han sustituido a los test clásicos. 7  5.2.3. Test de sensibilidad Cuando hemos identificado a MTBC tenemos que testar a qué ab es sensible, es decir, hay que hacer un antibiograma. Las pruebas de sensibilidad se tienen que hacer siempre dada la creciente aparición de cepas resistentes y multirresistentes. Hay que identificar si la cepa es: 1. Resistente a un solo fármaco. 2. Resistente a varios fármacos (multidrogoresistente, MDR-TB) 3. Resistente a todos los fármacos de 1ª línea (multirresistencia extendida o extrema a fármacos tuberculostáticos, XDR-TB). Junto con las pruebas de sensibilidad tradicionales existen métodos que emplean sistemas automatizados basados en la PCR (detectan genes mutados responsables de la resistencia). En los sistemas automatizados (BACTEC y otros), el crecimiento detectado por el sistema en los medios con la droga implica resistencia a la misma. La diana de la PCR es el gen rpoB. Si este gen está mutado en la cepa de Mycobacterium, esa mycobacteria va a ser resistente a fármacos de primera línea, principalmente rifampicina. Si encontramos gérmenes resistentes a rifampicina el tratamiento es más complicado. Existen otros test de resistencias menos empleados. 5.3. Pruebas de diagnóstico rápido Son pruebas basadas en la detección de ácidos nucleicos. En estas pruebas cogemos una muestra en fresco y la metemos en un detector que inmediatamente nos dirá si hay Mycobacterium y si es tuberculosis. Se hace sobre muestras respiratorias sin hacer cultivo. Gen-Probe MTD (Mycobacterium Tuberculosis Direct Test). Enhanced MTD (E-MTD) es una versión mejorada, precisa más muestra pero su procesado es más rápido (3 horas). Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. Amplificación de ácidos nucleicos (AAN). Todos estos test detectan crecimiento precoz del bacilo, PERO pueden tener falsos positivos por el sobrecrecimiento de hongos o micobacterias no tuberculosas (ambientales). Sólo están indicados en muestras con baciloscopia positiva o tengamos en gran cantidad de bacterias, aunque su uso clínico no está completamente establecido. Sin embargo, el futuro de la detección de MTBC está en estas pruebas por su rapidez ya que no tendríamos que hacer todos los pasos anteriores. Podríamos detectar la tuberculosis a pie de cama del paciente. 8 6. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS 6.1. Evolución La inhalación y deposición del bacilo liberado por un portador mediante expectoración es la principal vía, aunque se puede adquirir por otras. En los pulmones puede provocar una de estas cuatro situaciones: Eliminación por nuestro sistema inmune: si nuestro sistema inmune natural es lo suficientemente fuerte el cuadro se limita, el bacilo se destruye y ni siquiera llega a producir datos de infección. Infección latente: lo más frecuente es que el sistema inmunitario no sea capaz de frenar el bacilo, de tal forma que este se multiplica y se disemina, y se produce una respuesta inmunitaria tardía contra el bacilo para contenerlo, aunque no lo elimina. Esta es la razón por la que el bacilo se quede de forma latente durante años, aunque no haya enfermedad activa. Enfermedad progresiva primaria: El sistema no es capaz de frenar el bacilo ni contenerlo, causando una enfermedad. No obstante, esto sólo suele verse en pacientes muy inmunodeprimidos, como ocurrió durante la época del VIH. Suele ser muy agresiva. Reactivación años después: Esto es lo más frecuente, en contraste con lo anterior. Tras una infección latente, el bacilo entra en actividad y empieza a multiplicarse, dando patología en el órgano donde haya empezado a replicarse. De todos los pacientes que se infectan sólo entre el 5-10% de los pacientes sin otros problemas médicos desarrollarán la enfermedad activa en su vida, pero este riesgo se incrementa de forma notable en ciertos pacientes (VIH, infección reciente), debido a la interacción entre el bacilo y el huésped. 6.2. Transmisión La transmisión persona-persona ocurre por la inhalación por vía aérea de los droplet nuclei (partículas de 1-5 μm de tamaño). La tos es el principal mecanismo, sobre todo en pacientes con lesiones extensas (cavitarias) en los que la baciloscopia del esputo suele ser positiva. Pero en casos con baciloscopia negativa también puede ocurrir el contagio. Otras formas de transmisión pueden ser por vía cutánea, digestiva (leche infectada por la bacteria) o placentaria. Ánimo chavales, q el tema es largo, pero se puede :) 9 6.3. Enfermedad primaria. Patogenia El bacilo llega al pulmón transportado en los droplets nuclei (5-10 micras) hasta el alveolo. Si el sistema de defensa falla en su eliminación, se multiplica lentamente dentro de los macrófagos alveolares (de 14 a 21 días). Estos producen citoquinas que atraen a otras células de defensa (monocitos, polimorfonucleares) formándose el granuloma tuberculoso. Si la multiplicación no se controla el granuloma aumenta y se disemina por los linfáticos regionales, esto provoca la adenopatía típica de la primoinfección (complejo de Ghon*, que puede ser microscópica y no visible). También podemos observar una adenitis. *Complejo de Ghon = neumonitis + linfangitis + adenitis del ganglio regional El bacilo continúa multiplicándose hasta que se activa el mecanismo de defensa celular específico (2-6 semanas). Si el huésped fracasa la lesión aumenta provocando destrucción pulmonar progresiva. Los productos bacterianos, TNF-alfa, macrófagos, células citotóxicas provocan la necrosis caseosa que caracteriza a las lesiones tuberculosas. Además, la multiplicación progresiva lleva a la diseminación hematógena y puede provocar una TBC diseminada como en el caso de la TBC miliar y llega a otros órganos como el riñón o el cerebro. También se disemina por vía endobronquial desde lesiones caseosas abiertas a la vía aérea. Sin tratamiento la mortalidad es del 80%. Otros desarrollarán una enfermedad crónica (estado de latencia) o se curarán de forma espontánea, aunque esto es infrecuente. En muchas ocasiones, el paciente se mantiene asintomático durante todo el proceso. 6.4. Tuberculosis de reactivación Ocurre entre el 5-10% de pacientes sin otros problemas médicos a lo largo de toda su vida. La inmunosupresión se asocia a la reactivación, pero no están claros qué factores específicos del huésped mantienen la infección en estado latente durante años y qué activa la enfermedad en un momento determinado. Situaciones asociadas a la reactivación: VIH/SIDA. Enfermedad renal avanzada. Diabetes mellitus. 10  Linfoma. Uso de corticosteroides. Inhibidores del TNF alfa. Disminución del IMC asociado a la edad. En contraste con las formas primarias progresivas, en estos casos la enfermedad tiende a ser localizada, hay poca participación de linfáticos regionales y menos necrosis caseosa (característico de la TBC, producto de la lucha de los mecanismos de inmunidad celular frente al bacilo). Las zonas pulmonares de reactivación son las regiones apicales y posteriores de los lóbulos superiores, y la diseminación es poco frecuente. 7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TBC 7.1 Tuberculosis primaria 7.1.1. Clínica La tuberculosis primaria en la mayor parte de los casos es asintomática. Se confunde con un cuadro pseudogripal. En el caso de que no lo sea, las manifestaciones clínicas son variables y afectan al pulmón en un tercio de los casos. La fiebre es el síntoma más común (70%) en general de bajo grado y suele resolverse espontáneamente en varias semanas. El resto de síntomas aparece en un 25% de los casos, sobre todo dolor pleurítico (la mitad con evidencia de derrame pleural). Otros incluyen fatiga, tos, artralgias, y faringitis. La exploración suele ser normal a excepción de que haya derrame pleural. 7.1.2. Alteraciones radiológicas La anomalía radiográfica más común es la presencia de adenopatías hiliares (65%), incluso una semana después de la conversión del Mantoux y sobre todo dentro de los dos primeros meses. Estas alteraciones suelen resolverse en un año. Un tercio de los infectados suelen desarrollar derrame pleural a los 3-4 meses tras la infección, pero hay casos que hasta un año después. La presencia de infiltrados pulmonares se ha documentado hasta en el 27 % de los casos. Sobre todo, a nivel parahiliar y en el lado derecho con afectación ganglionar homolateral. Son raros contralaterales y bilaterales (2%). La afectación de LILI y LLSS se objetiva en el 33 y 23% de los casos respectivamente. Hasta un 43% de los pacientes con infiltrados tiene derrame pleural. La mayoría de estos infiltrados se resuelven espontáneamente, pero en un 15% de los pacientes los infiltrados progresan en el primer año tras la conversión tuberculínica, lo que se conoce como TBC primaria progresiva, llegando en casos a la cavitación. En algunos casos la presencia de adenopatías hiliares puede provocar una atelectasia del lóbulo medio por compresión. La pleuritis tuberculosa es un marcador de infección reciente. 11 Estas radiografías son de niños, normalmente fáciles de diagnosticar. Las adenopatías de tamaño considerable, junto con fiebre y sospecha de contacto tuberculoso nos confirman el diagnóstico. Son tan fáciles de diagnosticar debido a que su sistema inmune no está tan desarrollado. Atelectasia Una neumonía en realidad puede ser una neumonía tuberculosa. En algunos pacientes se puede dar una atelectasia del lóbulo medio derecho (LMD). 7.2 Tuberculosis de reactivación (postprimaria, del adulto o reinfección endógena) 7.2.1. Clínica Representa el 90% de los casos en el adulto en pacientes no VIH y resulta de la reactivación del bacilo previamente en situación latente en un foco a dónde llegó durante la infección primaria. Suelen afectarse los segmentos apical posteriores del pulmón. Los síntomas suelen ser insidiosos y presentes durante semanas o meses antes del diagnóstico, es decir, no aparecen de forma brusca. Es frecuente que estos pacientes vayan pasando por distintos médicos porque no saben lo que tienen. Presentan un cuadro constitucional con: 12  Tos (60%): y en pacientes fumadores o de baja condición socio-sanitaria, o que se achaca a otros problemas, no se le da importancia, dificultando la detección. Síntomas generales (pérdida de peso, fatiga), fiebre y sudoración nocturna en 50%. Dolor torácico y disnea en un 30% Hemoptisis en un 25% de los casos más avanzados. En muchos casos los signos son vagos e inespecíficos, especialmente si es un paciente anciano, que además tiene otras patologías, por lo que pueden estar meses sin un diagnóstico. Se puede confundir con tumores o enfermedades sistémicas. La exploración con el fonendo es muy inespecífica (nada, roncus…). En ancianos e inmunodeprimidos son menos claros todavía. 7.2.2 Presentación radiológica Suelen afectarse los segmentos apical posteriores de los LLSS (lóbulos superiores) (80- 90%), seguido de los segmentos apicales de LLII y el segmento anterior de LLSS (al serlas zonas con más concentración de oxígeno). Aparecen cavitaciones (síntoma guía) entre un 19 y 40% de los casos con niveles hidroaéreos en un 20%. LA tuberculosis produce necrosis gaseosa del tejido primario. Cualquier infiltrado con cavitación se tiene que descartar como tuberculosis. El TAC es más sensible que la radiografía de tórax para el diagnóstico, sobre todo en el caso de lesiones pequeñas, apareciendo pequeñas cavitaciones o lesiones centrolobulillares, nódulos y densidades arboriformes denominadas “árbol en brote”. Hasta un 30% de los casos tienen patrones atípicos: Adenopatías hiliares con afectación del LMD (lóbulo medio derecho). Infiltrados o cavitaciones en LMD o LLII. Derrames pleurales. Nódulos solitarios. Estos hallazgos son más propios de la TBC primaria y posiblemente representan una incidencia creciente de esta forma de TBC en adultos más que auténticas formas atípicas de TBC del adulto. Un 5% pueden presentar lesiones fibrocalcificadas en LLSS indicativas de una TBC primaria previa. Pero si están sintomáticos debe documentarse la estabilidad de la lesión en radiografías seriadas y descartar que no estén activas. También existe la posibilidad de padecer una TBC pulmonar activa con una radiografía normal (5%). A continuación, vamos a ver varias imágenes de TAC y Rx: Estas lesiones no son tan típicas de la tuberculosis, sino que podría ser una neumonía 13 bacteriana. Pero en general, si es cavitada hay que pensar el TBC. En la imagen de abajo vemos una caverna asociada a infiltrados neumónicos. En el TAC se ve claramente la caverna y los infiltrados, dejando una imagen de vidrio deslustrado. En la izquierda vemos cómo está cavitado. La tuberculosis puede dar imagen nodular → tuberculoma (imagen derecha). Si el tuberculoma aparece en este contexto es muy fácil de diagnosticar, pero si no, no es tan fácil. Si se te presenta un varón fumador de 70 años, lo primero que vas a pensar es que es cáncer. Se da en formas primarias o por reactivación de foco encapsulado. Paciente con infiltrado Rx. de tipo alveolar con diseminación broncógena. En el TAC vemos las lesiones cavitarias con diseminación pulmonar compatible con TBC. Al toser, el infiltrado de estas lesiones cavitadas se diseminan por el resto del árbol bronquial produciendo nódulos centro- bronquiales. Podemos confundirlo con un cáncer. Cavitaciones En definitiva: existen PATRONES RADIOGRÁFICOS DIVERSOS, hay que hacer el D/D con cáncer de pulmón (en algunas ocasiones, la TBC se diagnostica de manera post mortem, en biopsia), neumonía, derrame paraneoplásico, atelectasia etc. Hay que tener cuidado porque un paciente también puede tener una tuberculosis y un cáncer de pulmón a la vez. Incluso puede que la neoplasia sea la que ha activado la tuberculosis. Si vemos que el paciente no responde al tratamiento deberíamos valorar el diagnóstico de nuevo. 14 Infiltrado en lóbulo superior derecho (LSD). Rx antes y después de finalizar el tratamiento. Al producir necrosis, la TBC va a dejar secuelas de por vida. Las pruebas de imagen nos ayudan a controlar la enfermedad, por si vuelve a aparecer por la presencia de algún bacilo resistente no erradicado. Vemos una línea radiológica que corresponde a una atelectasia de LII (lóbulo inferior izdo.). En el TAC, vemos la típica imagen de atelectasia (sin broncograma aéreo) y consolidación pulmonar. Se puede confundir con cáncer de pulmón de LII, pero hay que sospechar de TBC (Son manifestaciones raras en la TBC). Es de una paciente con tos crónica. Lesión infiltrativa en el LS. En el TAC vemos lesión de aspecto pseudoinflamatorio compatible erróneamente con cáncer de pulmón. Es frecuente que al ser una enfermedad infecciosa los ganglios linfáticos regionales se vean afectados. Tuberculosis pleuropulmonar. Normalmente la TBC es pulmonar y no pleural. Componentes antigénicos del bacilo se vierten en la pleura, irritándola y originando una reacción inmune de tipo IV. No apreciamos cavitaciones y, por lo tanto, hay que hacer el D/D con derrame paraneumónico. Siempre hay que comparar la Rx. con otras previas. Esto es poco frecuente. 15 Engrosamiento de pleura bastante destacada: en medio hay derrame y aire. Se ha producido un empiema, una necrosis tuberculosa dentro de la pleura. 7.3 Tuberculosis en pacientes infectados por el VIH Ha pasado muy por alto este punto porque se quedaba sin tiempo. Lo único que ha dicho ha sido lo que hay subrayado en el tema es lo que ha comentado. Pero lo demás viene comentado en las diapositivas, así que me lo leería. La presentación y manifestaciones se ve muy influida por el grado de inmunosupresión: 7.3.1 Formas pulmonares En estadios precoces es muy similar a la del paciente seronegativo. Es menos frecuente la hemoptisis debido a que la presencia de cavitaciones es menos habitual a medida que disminuye la inmunidad. Los patrones radiográficos varían en función del grado de inmunosupresión. Patrones típicos de TBC primaria (derrames, adenopatías intratorácicas, afectación de LMD o LLII sin cavitación) en el 36%. IMPORTANTE. Esto ocurría antes, pero ahora es prácticamente indistinguible de una persona sin VIH. Patrones típicos de TBC postprimaria (afectación de segmentos apical posteriores de LLSS, cavitación, diseminación broncógena o bronquiectasias) en el 29% Patrón miliar en el 4% Patrones atípicos (infiltrados difusos) en el 13% Cambios mínimos en el 5% o RX normal en el 14% La mayoría de pacientes con CD4> 200 células/micro muestran patrones de TBC postprimaria (55%), pero los pacientes con CD4< 200 células/micro tuvieron radiografías normales hasta en el 21% de los casos y sólo un 23% tuvieron patrones típicos. 16  7.3.2 Formas extrapulmonares El riesgo de formas extrapulmonares o diseminadas aumenta en pacientes muy inmunodeprimidos. Las localizaciones más frecuentes son la ganglionar extratorácica y pleural. La gammagrafía con galio puede ayudar en el diagnóstico y extensión de la enfermedad a nivel sistémico. Ganglios intratorácicos en el 18 -22% de los casos; localización cervical en un 84 % y axilar en un 18 % de los casos. Es lo más frecuente. Las formas pleurales son más frecuentes en pacientes con recuentos CD495% y no se afecta por BCG o MNT. S>90%. Si es negativo repetir en 8 semanas. Boosting del IGRA. Son test in vitro que miden la liberación de IFN-gamma por parte de linfocitos T tras la estimulación con antígenos específicos de M. tuberculosis. Estos incluyen el ESAT-6 y el CFP-10 y no son compartidos por las cepas de BCG o micobacterias no tuberculosas. 9.2 Tto infección tuberculosa latente Indicaciones de quimioprofilaxis: ○ Jovenes contactos íntimos de bacilíferos. ○ Inmunodeprimidos de contactos de bacilíferos. ○ Personas de cualquier edad, contactos íntimos de bacilíferos en microepidemias. QPS o TIT (positivos para la tuberculina): Indicaciones prioritarias Indicaciones a valorar individualmente Infectados por el VIH. Mayores de 35 años contactos de enfermosbacilíferos. Conversores tuberculinas** Toxicomanías, incluído alcoholismo. Miembros de microepidemias de Diabéticos. cualquier edad. Neoplásicas. Silicosis Tratamientos prolongados con corticoides o Imágenes fibróticas residuales no inmunosupresores. tratadas.*** Insuficiencia renal crónica. Hemodiálisis. Menores de 35 años contactos de Desnutrición: gastrectomía, síndromes demalabsorción enfermos bacilíferos. y derivación intestinal. Cualquier infectado menor de 20 Riesgo profesional: docentes y guarderías, años. sanitarios, trabajadores con grupos de riesgo (prisiones, asilos, Pacientes en lista de espera de centros de toxicómanos, etc…). trasplantes. Riesgo social: asilos, reclusos, albergues, Utilización de infliximab u otros psiquiátricos... anticuerpos Inmigrantes de bajo nivel socioeconómico. monoclonales anti-TNF-α. *Se considera microepidemia cuando se diagnosticaron 3 casos o más de TB relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando aparecen dos enfermos o más generados por el tiempo como índice. **Personas que eran negativas para la tuberculina y han virado a positivos en menos de dos años. ***Cicatrices pulmonares de antigua TBC no tratada. Debe descartarse la actividad y los cambiosevolutivos. Bueno... después de este pedazo de tostón, os mereceis un kitkat, un kinder o un plátano. Elegid bien :) 25