Farmacología Clínica: Bases de la Terapéutica Farmacológica PDF

LOS TESTOSTERONA TEMA 1:FARMACOLOGÍA CLÍNICA.BASES DE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA 1.1-FARMACOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA La Farmacología Clínica es la especialidad médica que evalúa los efectos de los fármacos en la especie humana en general,pero también en subgrupos específic...

LOS TESTOSTERONA TEMA 1:FARMACOLOGÍA CLÍNICA.BASES DE LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA 1.1-FARMACOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA La Farmacología Clínica es la especialidad médica que evalúa los efectos de los fármacos en la especie humana en general,pero también en subgrupos específicos y en pacientes concretos.Esta evaluación se centra en la relación entre los efectos terapéuticos (beneficios),los efectos indeseables (riesgos) y los costes de las intervenciones terapéuticas,incluyendo la eficacia,seguridad,efectividad y eficiencia.El objetivo final de esta especialidad es administrar a cada persona la medicación más adecuada en sus circunstancias. Académicamente se define a la Farmacología Clínica como una disciplina médica que, sobre una base científica,combina la experiencia farmacológica y la experiencia clínica con el objetivo fundamental de mejorar la eficacia y la seguridad en el manejo de los medicamentos.Un grupo de estudio de la OMS,en el año 1970,recomendaba el desarrollo de la especialidad como una disciplina integrada en los sistemas de salud,y señalaba entre sus funciones «mejorar el cuidado de los pacientes promoviendo un uso más efectivo y seguro de los medicamentos,incrementar el conocimiento a través de la investigación, transmitir este conocimiento a través de la enseñanza y promover servicios tales como información sobre medicamentos,análisis de fármacos,monitorización del abuso de fármacos y asesoría en el diseño de estudios». La Farmacología Clínica como especialidad médica,integra el conocimiento de las propiedades farmacológicas de los medicamentos con las características particulares de cada paciente,con el objetivo de valorar la variabilidad en la respuesta e individualizar el tratamiento. Ámbitos de actuación de la especialidad: -Centros de Atención Especializada Universidades y otros Centros de Investigación. -Centros de Atención Primaria. -Agencia Española o Europea del Medicamento. -Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. -Sistema Español de Farmacovigilancia. Compañías Farmacéuticas. -Proveedores y planificadores de Servicios Sanitarios. 1.1.1-Hiperfrecuentadores en atención primaria Los hiperfrecuentadores son los pacientes que se encuentran por encima del percentil 90 en cuanto al número de visitas realizados a los servicios de salud. - Responsables del 27,11% del total de visitas al SES. - Más frecuentemente mujeres (72,5%). - Más frecuentemente mujeres de más de 50 años (83,8%). Los hiperfrecuentadores utilizan los servicios del centro de salud como promedio: - 43 visitas/año a los centros de salud (una vez a la semana). 1 LOS TESTOSTERONA - 12 visitas al año a consultas especializadas (una vez al mes). - 3,8 visitas al año a urgencias (una vez al trimestre). - Una vez cada dos años de ingresos hospitalarios. Este problema de salud representa el 30% de la población.Por más dinero que se emplea en medicamentos no se ve reflejado en las consultas ya que el número de visitas sigue aumentando y estamos creando un problema en vez de resolverlo. El grado de eficacia de los medicamentos si funcionaran sería del 100%,pero en el caso de los antineoplásicos el porcentaje de eficacia es del 25% (de cada 4 pacientes con cáncer,a 1 le va a funcionar y 3 desarrollarán reacciones adversas de los antineoplásicos y no se resolverá su problema).En cambio,el porcentaje de eficacia de los antidepresivos es del 60%. El 10-20% de los pacientes hospitalizados acuden con reacciones adversas que hemos creado los propios médicos con los medicamentos.Las reacciones adversas representan la 6º causa de muerte. Cuantas menos reacciones adversas tenga un fármaco, mayor eficacia y menos costes de salud.Nuestro objetivo debe ser prescribir medicamentos que tengan bajo perfil de riesgo y mejor orientadas para disminuir el enorme gasto. Lo que nos quiere hacer ver el profesor con esta reflexión es que tenemos que ser conscientes de lo que implica prescribir un medicamento,como futuros médicos que vamos a ser, y de las consecuencias que puede conllevar una mala decisión. Todo este texto insulso,es sólo para ponernos en contexto de la función de los especialistas en esta materia.Añadir como curiosidad de que aquí en extremadura hay un gasto sanitario diario de casi 5 millones de euros. 1.2-FARMACOGENÉTICA La farmacogenética es el estudio del modo en que los genes de una persona afectan la forma en que responde esta a los medicamentos. Recuerda:se siguen introduciendo fármacos de alta potencia de forma aleatoria sin hacer un previo tipaje y acabamos matando a los pacientes. La farmacogenética surge antes de la biología molecular (observación de la heredabilidad de la respuesta normal a un fármaco). Actualmente,el desarrollo rápido de la biología molecular nos está permitiendo ver la causa, es decir, identificar qué gen está mutado. De tal manera que,a partir de un análisis, podemos plantear estrategias de prevención cuaternaria.Consiste en intentar prevenir el daño asociado a una intervención que pretendía ser beneficiosa.Es la causa fundamental de la farmacogenética. Desde que una persona decide tomar un fármaco hasta que lo orina, lo primero es el cumplimiento de la terapéutica, es decir, que el individuo decida o no tomar el fármaco. Todos los factores genéticos y biológicos asociados al efecto placebo y nocebo se encuentran antes de empezar el proceso metabólico. Los fármacos son liposolubles (sino no se absorberían) y tienen que hidroxilarse para excretarse.Este proceso se lleva a cabo gracias a las enzimas hidroxilasas mitocondriales y a ciertos genes que determinan la capacidad metabólica, es decir, estos últimos hidroxilan más o menos rápidamente, llevan al torrente circulatorio la cantidad 2 LOS TESTOSTERONA mayor o menor de compuesto y por último, en el riñón se eliminará más o menos dependiendo del paciente. Antiguamente, no se pedían biomarcadores para prescribir un fármaco; sin embargo, ahora eso está cambiando y nos estamos acercando cada vez más a lo que se conoce como medicina de precisión.Con esta medicina, la cual se ha disparado en oncología, se pretende identificar la diana tubular, y con esta hacer fármacos que vayan a esa diana, no dándoselos a aquellos pacientes que no la presenten.Si el tumor está mutado y el fármaco que hemos diseñado no llega a la diana, no hay que darlo. El problema es que, aunque no haya mutación en el receptor, es decir, en el tumor, nunca tendremos seguridad de que el fármaco vaya a llegar si hay una alteración genética en cualquiera de los componentes.En conclusión,el hecho de que el tumor vaya bien no garantiza que el fármaco vaya a ser eficaz y llegue siempre. Y a partir de ahora, en caso de que prescribamos un fármaco sin utilizar un biomarcador de los que están recomendados por la Agencia del Medicamento, estaremos haciendo una mala praxis: Por un lado, si el paciente es un homocigótico rápido con dos alelos funcionantes que han producido una cantidad de proteína suficiente, probablemente soporte que se le añada un fármaco más. En este caso, la interacción no llega a ser relevante clínicamente. Por otro lado, si hay una variabilidad genética y el paciente es un heterocigótico que presenta uno de los dos alelos mutados, la capacidad metabólica en condiciones normales funciona. Sin embargo, la cantidad de proteína que se produce es mucho menor y tiene menos capacidad de soportar una interacción. 1.2.1-Evolución del citocromo P450 Aunque ahora usemos los citocromos P450 para fármacos, se desarrollaron porque existen xenobióticos en el ambiente que deben ser eliminados. Dependiendo de la capacidad de las enzimas microsomales que tenga cada paciente, su perfil de enfrentamiento de seguridad al fármaco puede variar. Breve recordatorio: El sistema enzimático de fase I más importante es el del citocromo P-450(CYP450), una superfamilia de isoenzimas microsomales que cataliza la oxidación de muchos fármacos. La NADPH-citocromo P-450 reductasa es la flavoproteína que transfiere estos electrones desde el NADPH (forma reducida de fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina) al citocromo P-450. Las enzimas del citocromo P-450 pueden ser inducidas o inhibidas por muchos fármacos y otras sustancias, y esto conduce a interacciones farmacológicas en las que un fármaco potencia la toxicidad o reduce el efecto terapéutico de otro fármaco. 1.2.2-Importancia de la genética NO existe la dosis exacta ni correcta.Las dosis que usamos son las dosis recomendadas como promedio,es decir, solemos prescribir aquello que en la mayoría de los casos 3 LOS TESTOSTERONA funciona; sin embargo, si hay un grupo de personas en los que no funciona, no es la excepcionalidad, sino una norma. Solo cuando se demuestra que hay una franja de seguridad,se autoriza para que el fármaco salga en esa franja; no obstante, siempre van a existir fármacos que estén por encima o por debajo de esa zona y tenemos que estar preparados para asumir la variabilidad. Esa variabilidad es la que se está intentando disminuir utilizando biomarcadores para estrategias de prevención cuaternaria.En este caso, se usan biomarcadores farmacogenéticos que nos permiten estratificar la población y tenerla conocida antes por un factor.En otras palabras, en los programas de medicina personalizada se pregenotipan a los pacientes previamente para que en las próximas prescripciones se pueda saber esa información y la usemos para dosificar de acuerdo con el sitio de la franja en el que se encuentre dicho paciente (subir a los que estén abajo y bajar a los que estén arriba).Este proceso es el que lleva a cabo el proyecto MEDEA.Nos debe quedar claro que hay que estratificar las prescripciones. Dependiendo de su fenotipo metabolizador/genotipo, vamos a encontrar 4 grupos de pacientes: Metabolizador lento:si hay dos deleciones en los dos alelos, es decir, dos alelos mutados que generan una proteína, la proteína no existe. Si no hay proteína, no hay función y, por tanto, cualquier paciente que se encuentre a ese nivel no puede recibir ese fármaco. Metabolizador eficiente:si es homocigoto con los dos alelos funcionantes, la cantidad de proteínas es normal y, por tanto, la función también.Es la dosis calculada que se le administra a la mayoría de los pacientes. Metabolizador intermedio:si es heterocigoto, con un alelo mutado y el otro funcionante. En condiciones normales, va a funcionar, pero siempre habrá más predisposición a la interacción ya que la cantidad de proteínas que se produce va a ser menor. Metabolizador ultrarrápido:en este caso, de entrada, no hay que hablar de interacción; sin embargo, como hay mucha más cantidad de proteínas, la dosis del fármaco no funcionará. Si administramos la misma dosis a varios pacientes, habrá gente intoxicada y otras con fallos en la eficacia, para ello debemos regular la dosis con el cariotipo. 4 LOS TESTOSTERONA Aunque a los pacientes se les de la misma dosis, la respuesta a la dosis es diferente entre ellos. 1.2.3-Prescripción Prescribir es el acto médico que ordena un tratamiento al paciente. «La prescripción “racional” se consigue cuando el profesional bien informado, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada durante el período de tiempo apropiado y al menor coste posible». (Dukes) La definición de buena prescripción es aquella que engloba: -Maximizar la efectividad. -Minimizar los riesgos. -Minimizar los costes. -Respetar las opiniones de los pacientes. A continuación os dejo una serie de definiciones que estuvo comentando y tal.No le veo mayor relevancia: Art. 23 Código DM 1.- El médico debe disponer de libertad de prescripción, respetando la evidencia científica y las indicaciones autorizadas, que le permitan actuar con independencia y garantía de calidad. 6.- La prescripción es el corolario del acto médico, por lo que el médico se responsabilizará de la receta. Si la receta fuera modificada en alguno de sus contenidos de tal forma que afectara al tratamiento, cesará la responsabilidad deontológica del médico Normativa. RD 1718/2010, sobre receta médica y órdenes de dispensación CAPÍTULO I. Definiciones y ámbito de aplicación Artículo 1. Definiciones. a) Receta médica: la receta médica es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos o podólogos, legalmente facultados para ello, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica. ≪Medicamento de uso humano≫: Sustancia o combinación de sustancias que se presente como poseedora de propiedades para el tratamiento o prevención de enfermedades en seres humanos o que pueda usarse en seres humanos o administrarse a seres humanos con el fin de restaurar, corregir o modificar las funciones fisiológicas ejerciendo una acción farmacológica, inmunológico metabólica, o de establecer un diagnostico medico. LEY 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 5 LOS TESTOSTERONA 1.2.4-Efecto farmacológico y terapéutico. Tenemos que entender al fármaco como una sustancia xenobiótica ajena a nuestro organismo que se encarga de modificar vías dentro del mismo.El fármaco no está ``inventando o creando´´nada nuevo sino que aprovecha rutas metabólicas preestablecidas en el individuo y que causa un efecto que puede ser deseado o indeseado.Por tanto,lo que nosotros como profesionales queremos es modificar las rutas con el efecto del fármaco para conseguir un efecto terapéutico concreto. Pero todo esto es mucho más complejo,porque dentro de nuestro cuerpo existen también sustancias endobióticas fabricadas por él mismo y que en ocasiones interactúan con los efectos del fármaco. Podríamos pensar al cuerpo como un conjunto en el que los xenobióticos(fármacos) tratan de modificar rutas y el efecto preexistente de los endobióticos.Así que en el momento en el que prescribimos un fármacos estamos modelando ese balance endógeno del cuerpo. Pero a su vez existen otros xenobióticos que originan otros efectos y variabilidades genéticas que ocasionan variabilidad en la respuesta del fármaco. Como añadido comentar que el efecto propio que provocan los endobióticos es la base tanto del efecto placebo como del nocebo: -Efecto placebo:efecto placebo es una mejoría producida por la creencia en el tratamiento, sin que tenga un efecto real. -Efecto nocebo:es el empeoramiento de los síntomas o signos de una enfermedad por la expectativa, consciente o no, de efectos negativos de una medida terapéutica. Puede verse un poco engorroso este último punto,pero se desarrollará más en los siguientes temas. Como extra y conclusión una de las ideas que nos quería transmitir en estas primeras clases es que hay que individualizar los tratamientos a los pacientes con el fin de implementar lo mejor posible su uso.Así como,tratar de evitar los efectos adversos;no podemos siempre pensar en el fármaco como un recurso que haya que utilizar en cada una de las situaciones,porque como se dijo en el 1.1.1,el propio uso de los mismos provoca hospitalizaciones y muertes.Precisamente,por no haber individualizado el tratamiento. 6 LOS TESTOSTERONA 7