Técnicas de Apendicectomía PDF

Anatomía del apéndice, estructura de forma tubular, hueca, implantada en base del ciego (colon). Longitud media de 6 a 12 cm. Localización y situación variable, normalmente en fosa iliaca derecha pero puede haber localizaciones ectópicas. Base de implantación constante sobre la cara interna o poster...

Anatomía del apéndice, estructura de forma tubular, hueca, implantada en base del ciego (colon). Longitud media de 6 a 12 cm. Localización y situación variable, normalmente en fosa iliaca derecha pero puede haber localizaciones ectópicas. Base de implantación constante sobre la cara interna o posterointerna del ciego 2-3cm por debajo de unión ileocecal donde convergen tenías musculares cólicas. Ciego libre, permite exteriorización en cirugía abierta. Meso apéndice ancho, entre apéndice y cara posterior de la última asa de delgado. Variaciones posicionales del apéndice cecal, posición normal; apéndice Retrocecal, apéndice pélvico, apéndice mesoceliaco, apéndice en forma de embudo. Definición: resección quirúrgica del apéndice cecal. Indicaciones: apendicitis aguda, tumor apendicular (asociado o no a la Colectomia derecha). Apendicetomía laparoscópica, procedimiento simple, rápido (en términos generales y casos no complicados) y seguro. En términos generales ya que se puede presentar inflamada supurosa o necrosada que tendría otros abordajes quirúrgicos. Ventajas de la cirugía laparoscópica; menor agresión parietal; menor dolor postoperatorio; recuperación física social y laboral mas rápida. Mejores resultados estéticos. Permite valorar toda la cavidad abdominal valorando lesiones asociadas. Laparoscopia diagnostica: la laparoscopia exploratoria puede considerarse como ultimo gesto diagnostico ante cuadros sugestivos de apendicitis sin un claro diagnostico. De encontrarse el apéndice sano, no se realiza la apendicetomía. Evita apendicetomías innecesarias, valora diagnósticos diferenciales. Material laparoscopico: Aguja de Veress. Trocares y óptica: De 10mm para óptica. (Trocar Ternamian, trocar óptico). Óptica de 30 grados, de 10mm. 10mm en Fosa iliaca izquierda, mano derecha del cirujano (Ligassure 10mm, pinza extractora de 10mm, retiro de pieza). 5mm a nivel suprapúbico, mano izquierda de cirujano. Pinzas: Atraumática (pinza pato, para mano izquierda del cirujano, para tomar el apéndice). Pinza Grasper (traumática no se suele utilizar seguido). Tijera. Aspirador (en caso de que halla liquido). Pinza extractora para retirar la vesícula. Dispositivos de energía: bipolar (Ligassure). Harmónico. También puede utilizarse el Hook. Otros: endoloops (se puede realizar de forma manual, con una sutura de Prolene o Vicryl), bajador de endoloop, bolsa para retirar pieza (de ser necesaria), Clipadora, maquina de sutura laparoscópica. Posición: decúbito dorsal, mesa para laparoscopia. Cirujano a la izquierda de la paciente, ayudante a la derecha del cirujano. Luego de realizado neumoperitoneo se colocara paciente lateralizado a izquierda y en trendelenburg. Abordaje y exploración: 1. Incisión de 10mm supraumbilical, con bisturí frio, N°3 hoja 11 2. Creación de neumoperitoneo con aguja de Veress 3. Colocación de trocar de 10mm  4. Exploración de cavidad peritoneal, centrándose en apéndice. Confirmación de diagnostico. 5. Colocación de trocar de 10mm en fosa iliaca izquierda, bajo visión directa. 6. Colocación de trocar de 5mm suprapúbico 7. Posicionamiento del paciente side izquierda y Trendelemburg 8. Se evalúa estado de apéndice (edematoso, flemonoso, gangrenoso, presencia o no de perforación), liquido libre peritoneal en cantidad y calidad. Patología asociada. Procedimiento: 1. Exposición adecuada del apéndice en el campo quirúrgico de trabajo. Dependerá del estado del apéndice y su situación. Muchas veces y sobre todo en cuadros mas evolucionados puede estar adherido a asas intestinales, colon, con pseudomembranas fibrosas. Puede estar en una atípica (retrocolica, retromesenterica, etc.) que requiera movilizar vísceras, ej movilizar colon derecho, etc. 2. Disección y sección del mesoapéndice (segmento de peritoneo, donde se encuentran los vasos que irrigan el apéndice) con coagulación (bipolar, harmónico), hasta la base apendicular en su inserción al ciego. 3. Una vez apéndice liberado de su meso, colocación de endoloop (doble) a nivel de la base de implantación. 4. Colocación de otro endoloop o clip algo mas distal 5. Sección entre endoloops proximales y distal 6. Retiro de apéndice mediante pinza extractora, directo con el trocar de 10mm o en bolsa. 7. Lavado con SF y aspirado de sitio quirúrgico, gotera parietocolica derecha y pelvis de acuerdo a nivel de contaminación peritoneal. El apéndice se manda a anatomía patología. Apendicetomía abierta:  Incisión: Mc Burney, oblicua en fosa iliaca derecha situada sobre punto de Mc Burney ubicado en la unión del 1/3 externo con los 2/3 de una línea desde espina iliaca anterosuperior al ombligo.  Transversa  Mediana Infraumbilical (apéndice pélvico/ retromesenterica/ peritonitis extensa) Desventaja, incisión mas amplia, con mayor dolor postoperatorio, recuperación mas prolongada, y mayores riesgo de complicaciones parietales. Abordaje: 1. Disección de tejido celular subcutáneo (bisturí monopolar), retracción mediante separadores de Farabeuff. 2. Disección y sección de fascia superficial la cuales serán mas o menos profundas según biotipo de paciente. Hasta plano musculo oblicuo externo. 3. Sección de aponeurosis de musculo oblicuo mayor y dicho musculo en dirección a sus fibras. Retracción con separadores. 4. Sección de musculo oblicuo menor o divulsión mediante tijera y luego sección o divulsión de musculo transverso. Retracción de pared muscular con Farabeuff o valvas. 5. Apertura de peritoneo, se pinza, se eleva y se secciona primero con tijeras, apertura cuidadosa por proximidad de colon por debajo. Luego con monopolar utilizando toda la incisión. Luego se introducen los separadores hacia el abdomen retrayendo toda la pared logrando la mayor exposición posible. Exploración: se busca visual y palpatoriamente el ciego (en su base se implanta apéndice). El colon derecho se identifico por consistencia, grosor y sus tenias. Se exterioriza el mismo junto con el apéndice. Aspiración de liquido periapendicular con aspirador Yankauer.  Procedimiento: Control vascular (tiempo aséptico):  Tensado de mesoapéndice traccionando de ciego y apéndice identificado disposición vascular.  Disección de meso apéndice a nivel de la base apendicular (pasahilos, monopolar, tijera)  Ligadura de meso con hilo (lino). Si el meso no es ancho se puede ligar con solo un hilo. De encontrar meso grande y ancho puede requerir varias ligaduras. También puede buscarse la arteria apendicular y ligarse directamente. Sección apendicular (tiempo séptico):  Se colocan compresas por debajo de apéndice y unión apéndice-cecal. Manipulación del apéndice por fuera del abdomen evitando contacto con pared abdominal.  Ligadura de apéndice cecal en la base (doble ligadura proximal), ligadura algo mas distal. Se coloca pinza Kocher sobre base apendicular evitando reintroducción del mismo luego de sección.  Sección de apéndice por debajo de pinza Kocher (distal a esta) entre ligadura sobre las compresa. Bisturí frio o eléctrico. Tratamiento del muñón:  Erosión de mucosa con bisturí eléctrico (monopolar)  Aplicación de iodopovidona  Invaginación mediante jareta con poliglactina 910 (Vicryl). Ayudante mediante elevado base apendicular con pinza traumática. Realización de jareta con puntos seromusculares en base apendicular.  Se desechan compresas, pinzas e hilo utilizado en resección apendicular, y cambio de guantes.  En caso de gran afección de la base de implantación a nivel del ciego puede realizarse una pequeña resección de ciego mediante una grapadora (lineal cortante/ TA). Tratamiento de cavidad peritoneal:  Dependiendo de estado del apéndice y hallazgos de liquido periapendicular. Lavado con SF tibio, aspirado y secado.  Secado con gasas montadas en pinza Foerster.  Frente a gran contaminación, peritonitis, etc., se podrá dejar drenaje en pelvis (bolsa, aspirativo, etc). Cierre parietal:  Cierre de peritoneo separado de cierre parietal con hilo reabsorbible (poliglactina), opcional, en general no se realiza.  Cierre de musculo trasverso y oblicuo menor en un solo plano con hilo reabsorbible sutura continua (poliglactina o polipropileno, PDS. Calibre 1- 2-0). Lavado con SF± sustancia bactericida.  Aproximación tejido celular subcutáneo puntos separados de Vicryl 3-0  Cierre de piel. Nylon, Monocryl.  En 2 planos. Sutura continua. Poliglactina 1, Polipropileno 2-0  Lavado parietal con suero fisiológico. Anatomía: él páncreas esta tipografiado en la cara posterior de la trasncavidad de los epiplones es una zona de verdadero pasaje anatómico, tanto de estructuras vasculares como biliares. Lo que hace extremadamente compleja la resección a nivel pancreático y sobre todo a nivel cefálico. Tiene un amplio contacto con estructuras vasculares que son de suma importancia, con lo son la arteria mesentérica superior la vena mesentérica superior (rama directa de la aorta), pasan por atrás del cuello pancreático, la vía biliar en su sector distal el conducto colédoco que tiene un trayecto intra pancreático para desembocar en el duodeno. Amplio contacto del páncreas con el duodeno lo que hace que la topografía cefálica sea compleja, y requiera varias resecciones de órganos y de algunas estructuras vasculares para poder realizar dicho procedimiento, la técnica mas utilizada es la duodenopancreatectomia cefálica. Indicaciones cuando se realiza una DPC cefálica que es la mas frecuente realizada, debido a una patología maligna neoplásica, entre estos los canceres periampulares. El 80% de los canceres periampulares son a nivel cefálico del páncreas. También pueden haber tumores a nivel del colédoco distal, o duodenales, que se incluyen dentro de los tumores periambulares, que también esta incluida cuando se realiza una DPC cefálica. Epidemiologia:  Incidencia en aumento, en los tumores de páncreas sobre todo en los céfalo pancreáticos  En Occidente: 4a cauda de muerte por cáncer en hombres y 5ª en mujeres.  Gran tasa de mortalidad, aun con los tratamiento neoadyudantes cirugías, tiene de igual manera una alta mortalidad y una sobrevida baja  Supervivencia a los 5 años menor al 5%  80% de los casos entre los 60-80 años  Mayor incidencia en hombres que en mujeres Factores de riesgo:  Mayor incidencia raza negra  Diabetes Mellitus  Pancreatitis Crónica, forma heredo-familiar (raro)  Tabaquismo  No se ha establecido relación con consumo de alcohol o café  Consumo de carne y carbohidrato  Exposición a agentes químicos Tumores malignos: Carcinoma ductal:  Carcinoma ductal: Comprende a todos los tumores malignos originados en células de los conductos pancreáticos.  Si bien comprenden mas de un tipo, en la practica el termino carcinoma ductal es sinónimo de adenocarcinoma (70% de los carcinomas ductales). Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas Clasificación de las Ictericias: 1. Prehepáticos: o Bilirrubina indirecta. 2. Hepáticas: o Alteraciones enzimáticas congénita o adquiridas o Lesiones hepatocelulares o Procesos obstructivos intrahepaticas 3. Posthepáticas o Bilirrubina directa o De causa obstructiva o NEOPLASMA PERIAMPULARES. Tumores pancreáticos clasificación: A. BENIGNOS: tumores de los islotes, cistoadenoma (ductales, acinares y de tejido comjuntivo muy raros) MALIGNOS: Carcinomas ductales (los mas comunes) B. EXÓCRINOS ENDÓCRINOS: Insulinoma, Gastrinoma (sdr.ZE), Glucagonoma, Lipoma, Somatostatinoma, NEM, TENF. C. SOLIDOS QUISTICOS. Tumores malignos: Carcinomas Ductal  Carcinoma ductal: Comprende a todos los tumores malignos originados en células de los conductos pancreáticos.  Si bien comprenden mas de un tipo, en la practica el termino carcinoma ductal es sinónimo de adenocarcinoma (70% de los carcinomas ductales) Anatomía patológica:  60%: Cabeza  15%: cuerpo  5%:cola  20% afectan difusamente al órgano Los tumores de cuerpo y cola se comportan como tumores oculto dado que no suelen manifestarse por ictericia. Laparoscopia y laparotomía: Laparoscopia:  Permite visualizar  Tomar muestras biópsicas de tejido y ganglios para AP  Mejor visualización de la cabeza pancreática y sus relaciones anatómicas  Metástasis hepáticas o peritoneales  Estadificar  Evitar laparotomía innecesaria Laparotomía:  Indicaciones restringidas Tratamiento  Quirúrgico: Intención curativa  No quirúrgico: (Paliativo) Quirúrgico: en la actualidad se usa la duodenopancreatectomia cefálica ya que la pancreatectomia total no ha mostrado mayor tasa de supervivencia y presenta mayor número de complicaciones. Procedimiento: la mas utilizada es la dudenopancreatectomía cefálica WHIPPLE, CHILD. Descripción del procedimiento técnica de WHIPPLE: se debe de realizar un descenso del colon, abordar la trasncavidad de los epiplones con el decolamiento gastroepiploico. Una vez abordada la trasncavidad de los epiplones se va a poder visualizar el páncreas, en su cara posterior, el sector cefálico, del cuerpo y de la cola. Y se realiza una sección en la cabeza del páncreas. Y se realiza una maniobra de Kocher, movilización del sector cefálico y duodenal hacia el sentido medial, una vez realizada la movilización se va a poder visualizar por detrás, la cava y la aorta. Se observa si hay compromiso ganglionar de ese grupo, que seria el grupo 16 y eventualmente se toma una biopsia de esos ganglios y se manda a anatomía patológica, en caso de arrojar un resultado positivo seria una enfermedad en principio incurable. No se realizaría la pancreatectomiadudeno cefálica. Ya que asta el momento solo se han realizado procedimientos reversibles, y no se realizado ningún procedimiento irreversible. Si no se encuentran ganglios en esa topografía, no hay acitis, carcinomatosis, y no hay metástasis hepática. Eventualmente se realiza un pasaje por detrás istmo del cuello pancreático sobre la vena mesentérica superior (el sector superior pancreático, recibe el tronco esplenicosaraico, para formar la porta), si se logra separar y no hay compromiso arterial ni venoso extenso. Eventualmente se puede ir pensando en realizar la cirugía, pretentivamente curativa. Si no hay elementos irresecabilidad o de incurabilidad. Comienzan con la sección gástrica y luego el pasaje por detrás del pancreático, ya que ya esta realizada la sección gástrica. Para liberar el duodeno, se realiza el pasaje por detrás del istmo del cuello pancreático, y luego se secciona el páncreas. Puede ser seccionado con bisturí frio, o armónico. Y luego se realiza la colecistectomía y la resección de la vía biliar principal, a nivel del conducto hepático común. Permite liberar el sector dudenopancreatico, del anclaje que le genera la vía biliar principal, la sección al nivel del cuello libera el sector cefálico del páncreas. Luego se continua con entrecruzamiento duodenal, con la sección a nivel del yeyuno y descruzar el duodeno hacia el otro lado y ahí recién se va a liberar la pieza anatómica. Incluye la cabeza del páncreas, duodeno, sector distal de la vía biliar principal y de cruzamiento que incluye todo el duodeno. Anastomosis: el asenso del asa yeyunal, se va realizar la anastomosis pancreático yeyunal. (anastomosis mas frecuente realizada). Se realiza una anastomosis donde se anastomosa el conducto hepático común. Y se realiza una anastomosis gastro yeyunal (estomago y yeyuno). Queda reconstruido el transito, para el pasaje de bilis, de las enzimas pancreáticas. Complicaciones que se pueden generar en esta anastomosis; fistula pancreática es la complicación mas frecuente. La estenosis, la fuga biliar en primer instancia luego la estenosis del hepático yeyunal; son complicaciones comunes. Complicaciones del tipo vasculares hemorragias, colecciones. También puede haber alguna fuga en la anastomosis gastro yeyunal.  Cirugía resectiva:  Tasa de Resecabilidad 15-20% adenocarcinoma de cabeza de páncreas 80% otros tipos de cáncer periampulares  En la actualidad el promedio de supervivencia a 5 años es de 15-25%, y el determinante principal es la ubicación del tumor. Delimitaciones del tema:  Gastrectomías por cáncer Total Subtotal  Gastrectomías por lesiones benignas Parciales (antrectomias) Atípicas  Restablecimiento del tránsito digestivo.  Gastrectomías videoasistida Anatomía vascular: Vascularización curvatura menor:  Arteria Gástrica izquierda o Coronaria Estomaquica  Arteria Gástrica derecha o Pilórica Vascularización curvatura mayor:  Arteria Gastroepiploica izquierda  Arteria Gastroepiploica derecha  Vasos cortos. Drenaje linfático  Satélites de las arterias  Clasificación de las estaciones ganglionares. Gastrectomías por cáncer:  Objetivo: Exceresis curativa de la lesión gástrica (R0 de la UICC).  Exceresis de los epiplones-omentectomía mayor y menor  GASTRECTOMIA TOTAL – Tumores proximales  GASTRECTOMIA SUBTOTAL – Tumores distales  LINFADENECTOMIAS. Tumores distales. 4 a 6 cm margen proximal Tumores de tercio medio. Tumores proximales. Gastrectomías por cáncer:  Posición: decúbito dorsal cambrado posterior para mejorar exposición  Abordaje: Laparoscopico- valor estadificador Convencional  Incisión:  Bisubcostal Mediana supraumbilical 1- DESPEGAMIENTO COLOEPIPLOICO De derecha a izquierda. Referencia: elementos del pedículo venoso cólico superior derecho. Despegamiento hasta ángulo Esplénico e hilio esplénico. Se diseca hasta tuberosidad mayor del estomago. 2- LIGADURA A GASTROEPIPLOICA DERECHA. Tejido linfoganglionar Grupo 6. Los 16 grupos ganglionares se dividen en tres niveles, se le coloca la denominación d1, d2, d3. Los D1 son ganglios perigástricos, van del 1 y 2, son ganglios altos. Los 3 y 4 son de la curvatura menor y mayor. 5 y 6, son los perigastricos son los que incluyen a los D1.  3- ARTERIA GÁSTRICA DERECHA (1) Permite liberar píloro y primera porción duodenal. - Incisión sobre pars fláccida epiplón menor - Disección arteria hepática propia - Ligadura arteria pilórica (gástrica derecha). Grupo 5 4- SECCION DEL DUODENO 1 cm distal al píloro. Mecánica o manual. Clamps para evitar la contaminación. Cierre del muñón duodenal La sección se realiza a la izquierda de la arteria Gastroduodenal. Se continua con toda la sección incluyendo el omento mayor, el epiplón mayor, todo por la curvatura mayor del estomago en sentido ascendente, se va a tener que realizar la ligadura de la gastro epiploica izquierda. 2- Sección de vasos cortos, en su sector mas superior que realiza un anclaje hacia el bazo. Hacia el sector esplénico, para de esta forma dejarlo todo liberado en la zona de la curvatura mayor. Por eso muchas veces es necesario realizar la sección de los vasos cortos. 5- DISECCIÓN TRONCO CELIACO Y DISECCIÓN ARTERIA GÁSTRICA IZQUIERDA. Exposición de la región celiaca. Disección de sus componentes. Resección del epiplón menor hasta parte alta curvatura menor. Ligadura arteria Gástrica izq en su origen. Ahí vamos a tener los grupos ganglionares 7, 8 y 9; tienen que estar incluidos en el vaciamiento porque están incluidos en el grupo D2. Se deben de resecar para tener una resección pretentivamente curativa.  6- DISECCIÓN DEL ESOFAGO Disección pars fláccida a ras del hígado, de abajo a arriba hasta diafragma. Pars condensa se liga al ras del hígado. Acceso a pilar derecho del diafragma y porción abdominal esófago. Apertura peritoneo peri esofágico. Disección pilar izquierdo del diafragma Disección linfáticos grupos 1 y 2. Disección del esófago- vagotomia troncal. Preparación esofágica entre 3 y 5 cm para anastomosis. Puntos tractores (son importantes para evitar un ascenso esofágico, que después sea un inconveniente para poder realizar la reconstrucción) Sección del esófago a 2 cm del cardias. EXTRACCION DE LA PIEZA.  GASTRECTOMIA SUBTOTAL POR CANCER GASTRECTOMIA 4/5 o POLAR INFERIOR Tumores distales 1- Despegamiento coloepiploico 2- Ligadura arteria Gastroepiploica derecha 3- Ligadura arteria gástrica izquierda 4- Sección duodenal 5- Disección epiplón menor 6- Ligadura arteria gástrica derecha 7- Sección del estomago Esta resección permite conservar del sector proximal gástrico. Se conserva un 5cm de estomago sano eso va permitir conservar un sector del estomago con menor morbilidad. Una reconstrucción mas simple del punto de vista técnico LINFADECTOMIAS:  D1 – ganglios peri gástricos (grupos del 1 al 6) (son enmarcados próximos al estomago)  D1 ½ - ganglio Nivel 1+7, 8 y 9. Conservación bazo y páncreas  D2 – ganglios Nivel 1 y 2, Exéresis esplenopancreatica o con conservación pancreática (maruyama) GASTRECTOMIAS POR LESIONES BENIGNAS: BAJA INCIDENCIA:  Principal indicación en tratamiento radical de la enfermedad ulcerosa (cada vez menos frecuente)  Indicadas también en tumores benignos o trastornos funcionales  Abordajes laparoscópico para gastrectomías típicas o atípicas GASTRECTOMIA PARCIAL: ablación de un sector gástrico determinado (antrectomia, gastrectomía 2/3) GASTRECTOMIA ATIPICA- ablación en sacabocados de un fragmento anatómicamente indefinido de la pared gástrica. Muchas veces son resecciones en cuña, que permite resecar una patología benigna gástrica. GASTRECTOMIA POLAR INFERIOR (2/3) ANTRECTOMIA INSTALACION DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO. Decúbito dorsal, cambrado sobre punta escapulas. SNG (sonda naso gástrica) Mediana supra umbilical o abordaje laparoscopico que es el de preferencia. MOVILIZACION Y LIBERACION CURVATURA MAYOR Disección entre la pared gástrica y los vasos gastro epiploicos con la finalidad de preservarlos. Con esto se preserva toda la vascularización del epiplón mayor, que no debe, no tiene que ser incluido en la resección gástrica, aplicado a la patología benigna.  MOVILIZACION Y SECCION DEL DUODENO.  Disección adherencias posteriores duodeno,  Sección pars fláccida  Ligadura arteria gástrica derecha en su unión con el píloro  Movilización duodenal completa  Sección duodenal, cierre según técnica de reconstrucción (gastroyeyuno o gastroduodeno).  MOVILIZACION Y LIBERACION DE LA CURVATURA MENOR Estomago hacia arriba e izquierda Identificando arteria gástrica izquierda Ligadura según procedimiento Ligadura de sus ramas Puede ser necesario seccionar la gástrica izq. La coronaria estomagica, puede no ser necesario, para poder conservar la vascularización del órgano. En las lesiones benignas no es necesario resecarlo, y se puede conservar ese eje vascular. SECCION DEL ESTOMAGO: Evitar contaminación y hemostasis Cierre en dos planos hilo absorbible 1-extramucoso invaginante 2- seroseroso La diferencia entre la resección de estomago por patología benigna y maligna, que la benigna se puede realizar próxima al órgano, y maligna incluyen epiplón y ganglios linfáticos. RESTABLECIMIENTO DE LA CONTINUIDAD DIGESTIVA: OBJETIVOS: restablecer la continuidad digestiva. Anastomosis gastroduodenal: BILLROTH l o Péan Anastomosis gastroyuyenal: BILLROTH ll (Polya o Hoffmeister - Finsterer) + Braun  En asa desfuncionalizada Y de Roux Anastomosis esofagoyeyunal (gastrectomías totales)  En asa desfuncionalizada Y de Roux  Asa interpuesta, asa con reservorio, asa en omega  BILLROT l:  Anastomosis gastroduodenal termino terminal  Se asocia vagotomía troncal  Antrectomias  Sutura manual de preferencia.  Utilizado generalmente en patologías benignas, como la ulceras. BILLROT ll: Procedimiento que resulta siempre factible, de preferencia Anastomosis mecánica Anastomosis manual- técnica de Polya (abarca toda la sección del estomago) o técnica de Hoffmesiter-Finsterer (solo una parte de la sección) Principios:  Manual o mecánica  Lateral lateral entre cara posterior estomago y primer asa yeyunal  Asa yeyunal corta de 20-40cm  Anastomosis aniso peristáltica  Inframesocólica Y DE ROUX:  Sección de asa yeyunal (primera porción)  Ascenso de porción distal  Re anastomosis distal de su porción proximal  60cm para evitar reflujo biliar  Transmesocólica o precolica  Asa larga, móvil y bien vascularizada  Anastomosis esofagoyeyunal  Anastomosis gastroyeyunal Es la mas utilizada, aplica tanto para gastrectomías distales y totales.  GASTRECTOMIA VIDEOASISTIDAS:  Es la mas frecuente, tiene la ventaja con la convencional culminar la estadificación. Entre el 15-20% de tumores que se creían curables pasan a ser incurables. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el ayudante a los lados del paciente. No intervencionista: Higiénico, Medico (tener los pies elevados, etc) Intervencionista: Ablación endovenosa, escleroterapia Técnicas quirúrgicas a cielo abierto: Ligadura, Stripping y flebectomía venosa, otros. Escleroterapia:  Permite obliterar las telangiectasias, venas reticulares, venas varicosas y segmentos de las venas safenas con reflujo, mediante inyección de sustancias esclerosante.  Procedimiento ambulatorio, punción con mariposa de la vena afectada.  Inyección de agente esclerosante (espuma/ sulfato de tetradecil sódico)  Compresión manual y con venda 24-48 hs posterior.  Puede generar trombosis o reacciones cutáneas. ABLACIÓN ENDOVENOSA:  Emplea el calor en forma de radiofrecuencia o laser para obliterar las venas  Se emplea frecuentemente para el flujo de la safena  Si bien la ablación por radiofrecuencia es menos invasiva que el stripping, no esta exenta de complicaciones como parestesia, tromboflebitis superficial, quemaduras de piel y TVP. SAFENECTOMÍAS: LIGADURA Y STRIPPING SAFENO:   Buen resultado en la hemodinamia venosa, pudiendo eliminar también el reflujo profundo, dando el alivio sintomático y contribuyendo a la curación de las ulceras.  Se realiza bajo anestesia regional o general, con mapeo venoso previo.  Incisión transversal / oblicua a nivel inguinal proximal, en cayado safeno. Desembocadura vena safena interna en femoral  Incisión premaleolar interna longitudinal mínima (a nivel de la rodilla), superficial  Disección y cargado de safena distal y proximal. Pueden realizarse otras incisiones pequeñas en el trayecto venoso para facilitar el stripping  Inserción de stripper safeno, ligadura del mismo  Remoción de vena por tracción  Cierre incisional  Vendaje compresivo en todo el miembro las siguientes 48hs. Técnica: 1. Incisión y disección a nivel de cayado safeno  Disección tejido celular subcutáneo con bisturí eléctrico  Identificación de vena safena y cayado safeno – femoral  Disección y liberación de vena safena con tijera liberando y exponiendo toda la vena safena proximal y el cayado safeno  Uso de retractores auto estáticos 2. Ligadura de la vena safena  Doble ligadura proximal (con lino), próxima a desembocadura en vena femoral  Si es solo ligadura de vena safena, se deberá resecar los últimos 10cm de vena safena ligando las aferentes de esta. 3. De tratarse solo de ligadura de vena safena, se cerrarla el tejido celular subcutáneo con hilo reabsorbible y luego piel  Stripping de vena safena:  Este procedimiento consta en además de la ligadura alta de la vena safena la resección de la misma desde su extremo mas distal a nivel del pie; también se puede realizar a nivel de la rodilla  Para esto se utiliza un stripper venoso  Este procedimiento es además el componente central del clásico tratamiento de las venas varicosas ya que estas son tributarias del sistema safeno interno en su mayoría  Muchos menos recurrencia de venas varicosas e insuficiencia venosa en relación a la solo ligadura de la vena safena  Debido a esto por lo general se realiza ligadura de vena safena y stripping.  Luego de realizar la ligadura proximal de la vena. Ligadura mas distal. Sección entre ambas ligaduras.  Venotomia transversal, incisión a nivel de la safena proximal.  Introductor del stripper hacia distal  Incisión a nivel de piel sobre sector distal de vena safena (de donde se realizara el stripping)  Puede ser a nivel de la rodilla en cara interna o mas distal a nivel de la cara premaleolar interna (tobillo)  Se realiza la incisión en piel sobre guía que se palpara a nivel safeno.  Luego de pasar la guía se coloca el cabezal distal del stripper y se fijara a la vena anudándose con hilo fuerte cargando la vena en el stripper  Se realiza el stripping. Se tira del extremo proximal del stripper lo que arrastra y reseca la vena safena en toda la extensión. Resección de venas variceales / Flebectomía  Marcación de venas varicosas con el paciente de pie con rotulador previo al acto quirúrgico.  Se marcan las venas con el paciente de pie, ya que cuando protruyen mayor mente, en algunos caso. Puede realizarse por alguna sintomatología o por estética.   Incisiones pequeñas con bisturí frio (subcentimetrica o de 1cm, bisturí hoja 11) sobre venas varicosas  Se identifican las venas varicosas y se sujetan con dos pinzas americanas  Sección de la vena entre ambas americanas  Tracción, enrollamiento y resección de ambos cabos de venas. Debe resecarse la totalidad de la vena varicosa.  De presentar una vena perforante de alguno de estos cabos se realizara ligadura de la misma con lino  Venas varicosas muy pequeñas pueden ser electrocauterizadas Se debe dejar siempre en las cirugías de venas de los miembros inferiores, debe dejarse un vendaje compresivo, evitando hemorragias   Hemorroides  Fisura anal  Absceso Perianal  Fistula Perianal Representan el 85% de la patología benigna ano-rectal. ANATOMIA DEL CANAL ANAL: Enfermedad hemorroidal Hemorroides:  Prolapso y dilataciones de los plexos venosos submucosos y subcutáneos del canal anal  Ocurre a cualquier edad y en ambos sexos  El 50% a los 50 años de edad han presentado síntomas  Prevalencia de 4,4% en USA  Mas frecuente en clase media alta y alta Enfermedad hemorroidal: ETIOLOGIA:   Hereditario  Embarazo, por el aumento de la presión abdominal  Estreñimiento  Senilidad  Nutrición  Bipedestación  Alteraciones endocrinas  Infección  Alteraciones psicológicas  Ejercicio  Vomito Anatomía: Cojinetes vasculares:  Lateral izquierdo  Anterior derecho  Posterior derecho Son los tres paquetes hemorroidales mas documentados. Clasificación  Por localización   Por tamaño Grado 1: incrementa en número y tamaño. Hemorragia sin prolapso Grado2: presentan prolapso al momento de la defecación, remitiendo espontáneamente. No se observa en la exploración visual de la región anal y Perianal. Se requiere de anoscopia para su valoración. Grado 3: (internas y mixtas) prolapso que requiere reducción manual. Grado 4: no se logran reducir permaneciendo prolapsadas. Hemorroides externas:  Dos tipos:  Dilataciones y engrosamiento de las venas Trombosis hemorroidal externa. TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA ÚNICA: DILATACION Y ENGROSAMIENTO DE LAS VENAS PLICOMAS: colgajos cutáneos secundarios a cuadros de trombosis hemorroidal externa resulta. Trombosis hemorroidal interna lateral izquierda con hemorragia. Trombosis hemorroidal mixta anterior y posterior derecha, con edema lateral izquierdo. Trombosis hemorroidal mixta múltiple Diagnostico diferencial: Pólipo, carcinoma, se pueden palpar o ver en el conducto anal Todo nódulo que se palpe en el conducto anal y no corresponde a una trombosis hemorroidal debe ser biopsiado.  Pólipo rectal, prolapsado Papila anal: hipertrófica; tiene pedículo y generalmente proviene de la línea dentad, con anoscopia se realiza diagnostico diferencial Prolapso rectal: involucra todas las capas pliegues concéntricos, no se acompaña de cambios inflamatorios. Papila anal hipertrófica, observe el pedículo Prolapso rectal, completo. Diferente a lo que es una hemorroides externa trombosada. Signos y síntomas:  El principal síntoma es la hemorragia, durante o posterior a la defecación, que se incrementa con el estreñimiento.   El dolor no es frecuente a menos que se curse con trombosis ulceración o necrosis  El prolapso es común, sobre todo en hemorroides externas o las interna o mixtas mayor a un grado 2.  Prurito de forma ocasional, no siempre se resuelve con el tratamiento quirúrgico  Los síntomas se incrementan con la defecación provocando constipación Exploración proctológica completa:  Tacto rectal  Anoscopia  Rectosigmoidoscopia En pacientes mayores de 50 años con hemorragia se debe realizar una valoración completa del colon TRATAMIENTO:  Hemorragia asociada a diarrea o estreñimiento, corregir causa, valorar dieta rica en fibra  Si persiste la hemorragia tratamiento intervencionista  Medidas higiénica dietéticas, tópicas, etc. Tratamiento alternativo no quirúrgico (para hemorroides grado 1 y 2)  Escleroterapia  Ligadura elástica (banding)  Fotocoagulación infrarroja  Crioterapia -Ligadura con banda de goma: tiene que ser en la base, luego genera isquemia y caída de la hemorroides. Tratamiento quirúrgico (para hemorroides grados 3 y 4)  Hemorroidectomia abierta (Milligan-Morgan) y cerrada (Ferguson) La de perg, deja la mitad abierta y la mitad cerrada. Hemorroidopexia (PPH. Técnica de Antonio Longo) Tiene mayor posibilidad de recidiva. Se coloca una maquina circular dispara y reseca toda la zona donde se encuentra el paquete hemorroidal. Trombosis hemorroidal externa:  Tratamiento medico (mejoran en 2 semanas) Reposo Calor local (baños de asiento: relajación del esfínter) Ablandar materias (fibra y laxantes) Analgesia Trombectomia: tendencia a no realizarse mas. Solo justificada en casos muy seleccionados. Conclusiones:  Ante hemorragia trans- anal realizar exploración proctológica adecuada  Siempre pensar en patología neoplásica  Ante la duda enviar al especialista. Definición: Exéresis de todo tejido inviable, desvitalizado, logrando preservar la mayor longitud de miembro funcional. Indicaciones:  Arteriopatia obstructiva crónica de miembros inferiores  Oclusión arterial aguda  Infección grave  Trauma vascular  Tumoral Implica isquemia irreversible y/o daño óseo o de partes blandas irreparables.  Criterios de raford AMPUTACIÓN INFRAPATELAR:  Sección de piel por debajo de tuberosidad anterior de la tibia, aprox. Cuatro dedos  Confección de colgajo posterior  Sección muscular de logia antero- externa  Ligadura y sección de paquete vascular tibial anterior  Sección de tibia y peroné  Sección de logia posterior y paquetes peroneo y tibial posterior  Hemostasis, cierre de fascia y piel Se puede usar la cierra gigli, o también cierras a motor. Tiene el gemelo para darle soporte al muñón. En la imagen se puede apreciar como se retira tejido óseo, para que el muñón no sea demasiado grueso, va a tener segmentos del soleo posterior, se va retirar asta que se pueda cerrar, y tenga un menor grosor. Es importante que la línea de sutura este en la parte anterior, para evitar que quede en el punto de apoyo del muñón, en el caso del que paciente vaya a utilizar una prótesis. Vendar el muñón en un pasaje que se debe de realizar para poder colocar una prótesis. AMPUTACIÓN SUPRAPATELAR:  Sección de piel circular o en forma de pez, por encima de borde superior de rotula  Sección de partes blandas con electrobisturí  Ligadura (con lino o vicryl) y sección de vena y arteria femoral superficial  Ligadura y sección de nervio ciático, infiltración con Bupivacaina para evitar el dolor del nervio residual. Se liga para evitar el sangrado del ciático que aveces son de gran calibre.  Desinsercion muscular de línea áspera del fémur, sección ósea con sierra gigli  Hemostasis, se puede realizar un lavado con suero fisiológico y clorexidina jabonosa o algún otro detergente, cierre de fascia y piel. La amputación va a depender de la vascularacion que se tenga, en el muñón residual. Cuanto mayor sea la amputación mayor dificultad va haber en el protisiado, porque va a necesitar prótesis mas grandes y mas pesadas. Aquellos pacientes que no se pueden colocar prótesis, habitualmente por arteriopatia, no tienen un terreno y una función cardio vascular suficiente como para aguantar el traslado, con prótesis, y la rehabilitación con una prótesis pesada habitualmente, el muñón mas largo es mas útil para la movilización en cama. Siempre es mejor una amputación en el tercio medio y en el tercio inferior. Sección ósea con sierra, no es lo habitual. La sección del fémur debe de ser alta para dejar una buena cobertura muscular y evitar la exteriorización del hueso, en la evolución del post operatorio. Cierre asegurando que el hueso quede bien cubierto. Definición: Engloba los procedimientos que tienen como finalidad llevar sangre oxigenada de forma directa a una extremidad cuyo árbol arterial se ve comprometido por lesiones crónicas, agudas o subagudas. Indicaciones:  Arteriopatia obstructiva crónica de miembros inferiores Lesiones que generan esta indicación en primer lugar con frecuencia AOCMMII. Es una enfermedad intimal de las arterias de mediano y gran calibre, donde se genera por múltiples factores de riesgo lesiones que se componen de, calcio y colesterol así como residuos celulares que se asientan sobre la capa mas interna de la arteria. Y genera lesiones extensas que afinan o ocluyen por completo las luces de las arterias de las piernas. Esto genera problemas de irrigación, que puede requerir de cirugía.  Oclusión arterial aguda, de forma súbita que se compliquen estas lesiones crónica o que se genere un coagulo, habitualmente de origen cardiaco que embolice y tape la luz arterial, en la pierna  Trauma vascular, ya sea por un trauma contuso, o ya pueda ser por una caída o golpe o un siniestro de transito, o sección de la misma por herida de arma blanca o de fuego. Ambos casos lo que generan es una interrupción del flujo en la pierna, el cual hay que repara antes de que los cambios isquémicos sean irreversibles. PRINCIPIOS BÁSICOS: Llevar sangre desde una arteria sana, hacia una salida adecuada que permita irrigar la porción mas distal de la pierna osea el pie. Atraves de un adecuado conducto, ya sea modificando la arteria desde su interior técnicas endovasculares, o generando un conducto artificial, que no sea la propia arteria, pero que lleve la función de llevar sangre desde una arteria sana hacia una arteria sana.  Adecuada entrada  Adecuada salida  Adecuado conducto. INDICACIONES TERAPEUTICA:  Enfermedad sintomática que traduce falta de irrigación a MMII: Dolor Lesiones Imagen OPCIONES TERAPEUTICAS: Contamos con múltiples opciones para tratamiento.  Endovasculares (aterótomos, angioplastia, stenting)  Abiertas (endarterectomia, puente)  Hibridas (combinan técnicas)  Exéresis / Amputación La endovascular, es la opción menos invasiva, no es útil para todas las lesiones, sobre todo las lesiones severas, que se encuentran en varios niveles en el miembro. La cirugía abierta convencional que puede sacar la placa problema atraves de una endartectomia, o requerir la construcción de un puente arterial. O la combinación de ambas técnicas para un tratamiento hibrido, de las lesiones. La amputación es la opción final, cuando se agotan las opciones de revascularización, la idea es mantenerlo como ultimo recurso, por las consecuencias invalidantes que tiene. RECORDAR: El objetivo es paliar síntomas y el salvataje del miembro restaurando flujo sanguíneo distal a las lesiones significativas. El objetivos de estas cirugías es palear los síntomas salvar el miembro sacándolo de la situación de urgencia revascularización. Por lo cual se debe eliminar el dolor en reposo con la llegada de sangre directa y que a la larga eso genere nueva circulación colateral para cuando se agoten estas medidas, ya contar con irrigación propia y directa de la pierna. Si hay lesiones ayudar con el desbridamiento.  TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: El tratamiento se centra en recanalizar desde adentro de forma duradera los vasos.  Balones de angioplastia  Stents expansibles por balón y autoexpandibles  Aterótomos  Radiofrecuencia y aspiración. Lo que habitualmente se hace es acceder a la luz arterial atraves de una punción ya se guiada por reperes anatómicos, de cualquier arteria se pueden realizar punciones retrogradas, pero habitualmente lo hacen con una punción en la femoral común, del mismo miembro o contralateral, dependiendo de la distancia la cual este la lesión que se quiere tratar. Si son lesiones muy proximales a veces se accede por la pierna contralateral. Una vez que se accede atraves de la punción se pasa una guía metálica y luego se coloca un introductor, tiene una válvula que evita la salida de sangre y así permitiendo que se manipulen los materiales que se van a utilizar. Luego se pasa guías hidrofilicas que también tienen diferentes calibres, que van ajustarse a la lesión que se tiene que reparar, todo esto se realiza desde un comienzo radio guiado, ya sea con un arco en C en block, o con un angiografo. Una vez que se pasan las guías atraves de las lesiones, puede demorar mas o menos tiempo dependen de de la lesión, una vez que se atraviesa por completo las lesiones a tratar se descienden balones de angioplastia, ya sea para una predilatación, o para dilatación con balón y termina el tratamiento, se pasa el catéter con el balón de angioplasticia, se insufla en la luz a nivel de la lesión, provocando una rotura controlada de las placas. Una vez retirado se realiza una angiografía de contraste, una de las complicaciones que se pueden ver es la disección de la arteria, que se puede arreglar con la colocación de un stent. Puede usarse un stent forrado o desnudo, depende de la severidad. Y se hace la angiografía de control para descartar que halla estenosis residuales. Se trata de evitar colocar stent, en dobleces ya que el movimiento puede llegar a la rotura de dicha arteria. 1 imagen se observa el introductor, una aguja metálica, una guía metálica, un dilatador que va primero con introductor y después se retira ayuda a entrar en la arteria, y penetrar el subcutáneo. Tiene una llave en su extremo por donde se puede inyectar contraste, o suero para lavar. En el medio son diferentes catéteres. Tienen diferentes puntas. TRATAMIENTO QUIRURGICO. ENDARTERECTOMÍA: abordaje vascular sobre sector patológico y Exéresis de placa de ateroma. Es la cirugía abierta menos compleja, para estos tipos de indicaciones, implica el abordaje vascular sobres dicho sector patológico, se utiliza cuando hay una placa concreta corta, que se puede retirar de forma simple, haciendo un abordaje directo. Se abre la arteria se quita la placa con una espátula, o con un decolador o con bisturí frio. Para luego hacer un cierre con un parche ya sea sintético o un injerto autologo, habitualmente de la vena safena. Puede ser carotidea, o del tripido femoral. PUENTE: abordaje del árbol vascular proximal y distal a la lesión y confección de un puente apuntando a restaurar flujo pulsátil y paliar síntomas. El injerto utilizado podrá ser:   Autólogo (vena safena interna)  Heterólogo (arteria de banco, no se esta utilizando. Son los injertos de donantes cadavéricos)  Protésico El puente debe a su vez tunelizarse, ya sea de forma anatómica o subcutánea. Abordaje transperitoneal. Bypass de injertos autologos. Injerto de PTFE politetrafluoetileno ampliado, habitualmente de 8 mm de diámetro. Y anillado donde se hace la Exéresis de los anillo, para hacer una anastomosis mas fácilmente. Puentes distales, abordajes posibles. Como el de la arteria poplítea, Abordaje distal asta el pie, en el caso de la arteria pedía o de la tibial posterior, y sea lo único permeable para conseguir una salida adecuada. Cuanto mayor sea el bypass de las lesiones menor en la permeabilidad a largo plazo. Técnica convencional y laparoscópica. Definición: Esplenectomía; resección quirúrgica total o parcial del bazo (ya se encuentra en desudo) Esplenorrafia: reparación del parénquima esplénico lesionado mediante el uso de materiales de sutura (no es utilizado actualmente). Importancia del tema: El bazo puede afectarse por gran variedad de patologías:  Hematológicas  Infecciosas, como el quiste hidatico  Neoplasicas, tumores  Traumaticas Consecuencia de la esplenectomía: infección fulminante postesplenectomia, con sepsis. Deben irse con las siguientes vacunas.  Vacunas para gérmenes encapsulados (antiinfluenza y antineumococcia)  Fenoximetilpencilina (antibiótico terapia) Anatomía de la logia esplénica: Limites:  Diafragma y últimos arcos costales  Angulo izquierdo del colon – ligamento esplenocolico  Celda renal izquierda por detrás  Ligamento gastroesplenico y pancreaticoesplenico  Cola del páncreas. Estructuras de anclaje:  Gastroesplénico: vasos gástricos cortos y gastroepiploicos izquierdos  Pancreático esplénico: pedículo esplénico en relación con la cola del páncreas  Freno esplénico  Esplenocolico  Esplenorrenal  Vascularización: Arteria esplénica:  Ramas terminales: superior e inferior (arterias segmentarias)  Ramas colaterales: gastroepiploica izquierda, vasos gástricos cortos, arteria polar superior. Vena esplénica:  Tronco esplenomesaraico  Vena porta  Esplenectomía: Indicaciones:  Patologías hematológicas (cirugías de coordinación)  Trauma esplénico (cirugía de urgencia) Pacientes inestables hemodinamicamente Fuga de contraste luego de una tomografía (sin poder acceder a angioembolizacion) Esplectomia de urgencia:  Posición: Decúbito dorsal y ligero side a derecha. Puede requerir cambrado escapular para aumentar la exposición del área izquierda.  Cirujano a la derecha del paciente  Abordaje: Laparotomía mediana supraumbilical que puede extenderse hacia infra umbilical.  Exploración: cavidad abdominal en busca de asociación lesional. Palpación del bazo  Control de hemorragia: Clampeo de arteria esplénica, que inicialmente va a ser manual. Movilización del bazo: se logra con la mano izquierda del cirujano, va a envolver el bazo y se va hacer la:  Liberación del polo inferior. Tracción del bazo hacia la línea media  Sección de ligamento esplenorrenal lo mas proximal al bazo  Luxación del bazo y sección de peritoneo parietal posterior  Exteriorización del bazo hacia la incisión mediana y cola del páncreas  Tracción de la curvatura mayor gástrica con dos pinzas babckos. Ligadura de vasos cortos.  Sección del ligamento gastroesplenico y ligadura de vena gastroepiploica  Control del pedículo esplénico con Clamps. Ligadura del pedículo esplénico:  Ligadura de arteria y vena esplénica por separado proximal al bazo.  Cuidado de no lesionar cola del páncreas, ya que existe el riego de crear una fistula en el páncreas en el post operatorio.  Se secciona el ligamento pancreático.  Control de hemostasis  Colocación de drenaje aspirativo sobre la logia esplénica.  Esplenectomía de coordinación:  Posición: Decúbito dorsal y ligero side a derecha. Puede requerir cambrado escapular. Cirujano a la derecha del paciente.  Abordaje: Subcostal izquierda  Exploración: cavidad abdominal. Esplenectomía “bazo in situ”. Permite una hemostasis programada sobre la anatomía normal  Apertura de trasncavidad de los epiplones, esta delimitada por el estomago hacia delante, el bazo hacia lateral y por detrás la cola del páncreas. Decolamiento colo epiploico izquierdo – sección de ligamento gastroesplenico  Ligadura de vasos cortos  Exposición de cola del páncreas y ligamento pancreático esplénico  Ligadura del pedículo esplénico (primero ligar arteria esplénica, así se permite la descongestión del bazo, ya que el drenaje venoso sigue en pie, luego la ligadura de la vena)  Movilización del bazo según técnica anterior. Esplenectomía laparoscópica: de coordinación.  Posición: decúbito dorsal- pierna en abducción (ya que el primer ayudante se va a colocar entre las piernas del paciente)- ligera side a derecha. Cirujano a la derecha del paciente – monitor a la altura del hombro izquierdo  Disposición de trocares: 1. 10mm en 1/3 inferior entre xifoides y cicatriz umbilical. Cámara de 30° 2. 5mm nivel subcostal derecho. Mano izquierda del cirujano  3. 5mm en flanco izquierdo altura cicatriz umbilical y la línea media clavicular 4. 10mm en flanco izquierdo entre trocar 1 y 3, mano derecha del cirujano 5. 5mm subxifoideo, función de retraer el lóbulo izquierdo del gigado. Primero se va realizar la exposición del bazo. Se logra mediante: Retracción del lóbulo izquierdo del hígado  Exposición polo superior bazo  Ligamento gastroesplenico Tracción caudal de ángulo esplénico de colon:  Exposición polo inferior bazo  Ligamento esplenocolico Disección del polo inferior del bazo  Sección del ligamento espleno cólico puede ser con Ligassure o Hook Disección de hoja peritoneal del ligamento gastroesplenico, tener cuidado con el pedículo y la cola del páncreas  Sección de hoja anterior ligamento gastroesplenico Disección del polo superior del bazo  Sección del ligamento freno esplénico Luego de la liberación de la cara anterior del bazo. Control de vasos cortos y ligamento gastroesplenico  Clipado de vasos cortos próximos al bazo  Sección del ligamento gastroesplenico  Exposición de pedículo esplénico Disección del hilio esplénico  Cuidado no lesionar cola del páncreas  Clipado del pedículo esplénico, clipado de vena y arteria por separado con Hemolook  Sección de ligamento espleno pancreático, queda liberado en la cara posterior, mediante la sección del peritoneo parietal posterior y el ligamento espleno renal.  Extracción del bazo en bolsa, se amplía una incisión unos centímetros. Para luego sacar el bazo, generalmente de forma fragmentada. De esta manera culmina la esplenectomía laparoscópica. Técnica laparoscópica y convencional. Definición: Colecistectomía.  Extracción quirúrgica de la vesícula biliar  Laparoscopia es el Gold Standard Indicaciones:  Colelitiasis sintomática  Colecistitis aguda  Colangitis aguda  Pancreatitis aguda biliar  Pólipos vesiculares Contraindicaciones: Absolutas:  Alteraciones de la coagulación Situaciones especiales:  Embarazo, solo en el segundo trimestre  Hernias umbilicales, primero se tiene que resecar el saco herniario  Obesidad mórbida, los trocares tienen que ser mas largos  Cirugía abdominal previa, dado que cualquier procedimiento va a formar adherencias, lo cual dificulta colocar los trocares, se realiza de manera convencional. Anatomía quirúrgica Vía biliar accesoria, compuesta por el cístico y la vesícula Vesícula biliar:  Reservorio musculo membranoso  Situada fosa cística – adosada a placa cística  Se distinguen 3 sectores: fondo-cuerpo- cuello adosada a placa cística   Relaciones, hígado el pedículo hepático, el duodeno, colon derecho. Conducto cístico:  Longitud hasta 50 mm – calibre de 2 a 3 mm  Confluencia cístico-hepática Triangulo de calot Limites  Borde inferior hepático  Conducto cístico  Conducto hepático común Contenido:  Arteria cística  Rama de arteria hepática derecha  Existen dos técnicas diferentes:  Técnica francesa  Técnica americana, es la que utilizan en nuestro medio. Posición de broca, anti tren y side a izquierda. Técnica americana, se colocan 4 trocares: 1. 10mm, peri umbilical arriba del ombligo 2. A nivel del epigastrio, de 10 mm, lateralizado a la derecha, para sortear el ligamento falciforme que no moleste para la extracción vesicular 3. 5 mm, línea media clavicular hipocondrio derecho o flanco derecho 4. 5mm, en la línea axilar anterior a nivel del flanco derecho. Técnica francesa: La posición de los trocares relativamente similar, siempre dirigido hacia el sector hepato bilio hepático, la diferencia es que el cirujano va ir entre la piernas del paciente. Las piernas del paciente en abducción. Instrumental quirúrgico:  Laparoscopio visión oblicua de 30 grados  Sistema de irrigación y aspiración  Instrumentos: 2 trocares de 5mm – 2 trocares de 10mm  Reductor de calibre  2 pinzas prensoras atraumatica, pato o Grasper  1 pinza Maryland  1 Hook  1 tijera curva  1 pina extracción vesicular  Aguja de Veress  Material de colangiografía Neumoperitoneo: Primer tiempo operatorio. Se realiza una incisión en piel.  Crea espacio real  Insuflación aguja de Veress, presenta una aguja atraumatica  Técnica abierta (Hasson), si aguja de Veress. Con una péquela incisión  Inyección de CO2 1 litro/ minuto  Presión intraabdominal de 12 mmHg Exposición vesicular:  Liberación de adherencias, sobre todo en pacientes con colecistitis  Tracción del fondo vesicular hacia el hombro derecho  Punción y evacuación vesicular, en las vesículas inflamadas, en colecistitis aguda, de forma percutánea con un abbocath 14. Abordaje del triangulo de Calot:  Identificación de arteria cística  Identificación del cístico  Clipado del conducto cístico proximal al bacinete  Cistectomía parcial y cateterizacíon para colangiografía (puede ser sistemática o no) Colangiografía intraoperatoria: Técnica de Seldinger  Catéter de Seldinger no fenestrado  Inyección de contraste hidrosoluble puro o al medio, depende del cirujano.  Colecistectomía:  Clipado de conducto cístico distal  Sección entre clips  Clipado de arteria cística  Sección entre clips  Colecistectomía de cuello a fondo con el hook  Hemostasis y bilistasis  Extracción de vesícula biliar, puede ser en bolsa o no.  Retiro de trocares y neumoperitoneo.  Se puede dejar un drenaje sub hepático o no.  Técnica convencional: No se realiza en primer instancia, es secundaria a un procedimiento laparoscopico, o cuando hay alguna complicación Posición: decúbito dorsal Incisión: subcostal o transversa en hipocondrio derecho Apertura por planos musculares, oblicuo mayor, menor, transverso y el recto anterior Exploración abdominal, se cerífica el proceso patológico, se van a buscar otras lesiones.  Tracción vesicular  Exposición:   Colocación de rollo de compresas una o dos depende del paciente, nivel duodenal  Separadores, diver sobre los rollos, y dos valvas ginecológicas. Disección del triangulo de Calot Identificación de arteria y conducto cístico Ligadura de ambas estructuras por separado y sección Colecistectomía de fondo a cuello Hemostasis y bilistasis, se evalúa si se coloca un drenaje Complicaciones:  Lesión visceral  Hemorragia, por lesión de la arteria cística, o la arteria hepática  Lesión quirúrgica de la vía biliar principal, es elevadamente grave  Parietales ISQ Eventración Definición: la creación de una derivación digestiva es un procedimiento quirúrgico que confecciona un sector de tubo digestivo parcialmente excluido con diferentes objetivos. Objetivos e importancia: El procedimiento esta destinado a reconstruir el transito digestivo y/o biliodigestivo:  Patología traumática  Infecciosa  Inflamatoria  Oncológica  Isquémica  Oclusiva  Otros. Aplicaciones frecuentes:  Anastomosis biliodigestivas  Reconstrucción del transito digestivo (esofagoplastias, by pass, derivaciones)  Derivaciones digestivas en patologías esofágicas, gástrica, páncreas, colon.  Fundamentos:  Elección de sector de tubo digestivo para realizar derivaciones, con el objetivo principal para realizar la restitución del transito intestinal.  Anatómicos  Fisiológicos  Fisiopatologicos  Microbiológicos Anatómicos: El sector de tubo digestivo mas utilizado para el montaje de derivaciones digestivas lo constituye el yeyuno:  Facilidad de manejo, podemos obtener grandes longitudes.  Buena vascularización  Su constitución parietal, que lo hacen favorable para realizar anastomosis  Buen manejo de los pedículos vasculares La vascularización:  Mesentérica superior  Las zonas criticas de irrigación son la primera asa yeyunal y la ultima asa ileal Es un sector que se utiliza con frecuencia. Fisiológicos:  Absorción  Adaptación a diferentes medios  Se deberá mantener la continuidad anatómica y el sentido de la peristalsis. Fisiopatologicos:  Vascularización: elegir un segmento intestinal bien vascularizado correcta cicatrización  Sutura: No isquemiante Hermeticidad Resistencia No estenosante. Porque puede traer consecuencias en el post operatorio inmediato. Microbiológicos:  Intestino contiene gran cantidad de bacterias  Pueden desencadenar procesos infecciosos  Extremar las medidas asepsia   Evitar la contaminación peritoneal: Uso de Clamps Bloqueo con compresas del sector a seccionar Cambio de guantes y material limpio  Evitar la contaminación de la sutura.  Profilaxis antibiótica Clasificación de los modelos de asa desfuncionalizada:  Luego de realizada la resección, se piensa en la mejor anastomosis. Se realiza un montaje para adaptarla. Diferentes formas:  Asa en Y de Roux.  Asa de Omega A) Sin exclusión del asa aferente, asa de Braun B) Con exclusión de la rama aferente 1- Asa de Hivet (1962) 2- Asa de Warren 1965, la mas utilizada 3- Asas de Warren modificas 4- Puentes yeyunales. Asa en Y de Roux:  Es el modelo mas antiguo, descrito en 1896 por Roux.  Esta dentro de los modelos mas usados actualmente Confección:  Secciona el yeyuno a 20-25cm del ángulo duodeno-yeyunal  Ligadura vascular  Sección de mesenterio  Asegurar buena vascularización, si hay sectores de isquemia, puede fallar la sutura.  Ascenso de un asa diverticular. De unos 60 cm de longitud  Sector proximal del asa desfuncionalizada se anastomosa en donde el cirujano lo necesite.  Vía biliar  Estomago  Esófago Anastomosis termino – lateral entre el cabo distal del intestino proximal y la cara lateral del intestino distal a 60-70cm del extremo proximal de este ultimo Cierre de la brecha mesial Y DE ROUX:  Asa en Omega: A- Sin exclusión del asa aferente, asa de Braun:  Fue la mas usada y antigua de las anastomosis biliodigestivas  Se realiza una anastomosis yeyuno-yeyuno lateral- lateral al pie, a 25cm del ángulo duodeno- yeyunal  Conformando un asa diverticular de 100 a 120cm, se puede acender para realizar diferentes derivaciones.  Con dos ramas de 50-60cm cada una B- Con exclusión de la rama aferente:  Los procedimientos se diferencian por:  Modo de interrupción del transito  Largo de la rama aferente 1- Asa de Hivet 1962 2- Asa de Warren 1965 3- Asas de Warren modificadas.  Análisis individual Y DE ROUX: Análisis individual Asa en Omega: TÉCNICA: Abordajes:  Que se obtenga buena viabilidad y manualidad del sector a tratar. Laparo o convencional.  Que sea ampliable  Que sea de fácil de realizar y de reconstruir  Que ocasione la mínima destrucción parietal (para evitar complicaciones como la eventración) Exploración:  Visual y palpatoria   Ubicar el ángulo duodenoyeyunal  Elección del asa, presentando especial atención a la vascularización 1- RESECCIÓN:  Elección del asa:  Exteriorización y protección  Sección del intestino  Vaciado y coprostasis 2- Anastomosis:  Confección de la sutura  El tipo de sutura a utilizar: -Mecánica -Manual 3- El numero de planos a realizar:  Monoplano extramucoso, involucra la submucosa y la seromuscular (o punto total)  Disminución infección  Facilita la cicatrización  No produce tanta reacción tisular 4—Tipo de sutura: Absorbibles:   Poliglactina 910  Polidioxanona Irreabsorbible:  Polipropileno Finalización:  Control de la hemostasis  Comprobar hermeticidad y permeabilidad de la anastomosis  Recuento de material quirúrgico, gasas y compresas  Cierre parietal Precauciones y accidentes: Problemas de vascularización:  Mala elección del sector a anastomosar, puede llevar a falla en la sutura  Hematomas  Lesión o ligadura de vasos  Isquemia por mala técnica Problemas en la técnica:  Soluciones de continuidad  Surget muy laxo  Surget muy apretado: puede generar isquemia o desgarro  Demasiada tensión sobre la anastomosis  Excesiva movilidad de asa diverticular puede llevar a (vólvulo postoperatorio)  Incongruencia de cabos, se solucionan biselando  Longitud del asa diverticular menor de 50cm, (reflujo biliar, puede llevar a producir ulceras)  Creación de fondos de saco ciegos  Contaminación peritoneal Complicaciones generales:  Oclusión del asa diverticular por bridas o incarceración  Torsión o vólvulo del asa  Isquémica del asa (torsión de su meso, mala irrigación)  En las derivaciones bilio-digestivas:  Reflujo digestivo a la vía biliar  Ulcera péptica postanatomótica (ulcera de neoboca en gastroyeyunostomia) Definición: Resección: procedimiento quirúrgico mediante el cual se suprime un sector del intestino de forma tal de obtener una desvinculación anatómica y funcional de ese sector intestinal. Anastomosis: Procedimiento quirúrgico que busca:  Restablece la continuidad anatómica luminal y parietal del intestino  Restablecer la integridad funcional y mantenerla, evitando la estenosis del intestino previamente seccionado. Se lleva a cabo mediante sutura poniendo en aposición ambos cabos originados en la resección. ANATOMIA INTESTINAL: Al intestino podemos dividirlo en dos grandes partes, el intestino delgado dado por el duodeno, es una porción pequeña pero importante. El yeyuno es la porción mas grande proximal. El íleon es el más proximal al colon. Colon, ascendente, transverso, sigmoides y recto  Indicaciones: Del intestino delgado:  Lesión intestinal múltiple o extensa en contexto de trauma abdominal penetrante.  Oclusión intestinal con intestino no vital necrótico  Hernia estrangulada con intestino no viable  Tumores de intestino delgado (muy infrecuentes) De colon:  Cáncer de colon  Enfermedad benigna (diverticulitis, enfermedad inflamatoria como la colitis ulcerosa)  Trauma penetrantes. Clasificación: Termino-terminal:  Unión simple de los cabos a través de los bordes de sección transversal. Latero – lateral:  Unión de dos segmentos del intestino por sus caras laterales  Diferencia entre nocas anastomóticas  Fondos de saco ciegos Termino- lateral:  Unión de la luz de transacción de un segmento con una solución de continuidad en una cara lateral de otro segmento. Objetivo El procedimiento esta destinado a reconstruir el transito digestivo toda vez que se vea interrumpido, por ejemplo de forma secundaria a una patología traumática, infecciosa, inflamatoria, oncológica, isquémica, u oclusiva entre otros. Fundamentos:  Anatómicos  Fisiológicos  Fisiopatologicos  Microbiológicos Anatómicos: Se debe mantener una correcta vascularización del intestino de no mantener una correcta vascularización, es difícil que dicha anastomosis cicatrice, para que se funcional, y tenga menos predisposición a la falla de la sutura En el intestino delgado hay arcadas vasculares de 1°, 2°, 3°, y 4° orden (en el caso de hacer una resección se tiene que ligar, y resecar)  Vasos rectos  Irrigación segmentaria y terminal  Zonas criticas: primer asa yeyunal y ultima asa ileal  Constitución de la pared:  Serosa (poder plástico)  Muscular (colágeno)  Submucosa (resistencia y vasos de neoformación)  Mucosa (sin poder plástico, contaminada) Fundamentos: Fisiológicos: Funciones:  Digestivo-absorción  Transito y propulsión del contenido hacia los sectores distales del tubo digestivo Mantener la continuidad anatómica y el sentido de la peristalsis Tener en cuenta que la resección amplia disminuye la zona de digesto-absorción, trayendo aparejado trastornos digestivos (síndrome de intestino corto) Microbiológicos: Gran cantidad de bacterias:  Procesos infecciosos Medias de asepsia:  Clamps de coprostasis  Bloqueo con compresas  Cambio de guantes y material  No involucrar la mucosa en la sutura Antibiótico profiláctico Sutura: Medio que permite mantener en aposición los tejidos previamente seccionados, favoreciendo la correcta cicatrización Requisitos de una buena sutura:  Hermeticidad  Resistencia  No isquemiante (sin una correcta vascularización)  No estenosante Aspectos técnicos:  Abordaje, vía abierta o laparoscópica  Exploración  Procedimiento  Evaluación y control inmediatos  Cierre de la brecha mescial  Finalización  Precauciones y accidentes Abordajes: Laparotomico o laparoscopico Incisión:  Amplía. Buena visibilidad y manualidad del sector a tratar  Ampliable  Fácil de realizar y de reconstruir  Mínima destrucción parietal (eventración)  Exploración:  Visual y palpatoria (valoración de vísceras abdominales)  Localización del asa a resecar. Para la manipulación y exposición de las asas intestinales: se debe de manipular con cuidado en especial intestino delgado que es mas friable (mas débil). Por lo cual se deben de utilizar pinzas atraumáticas, como las babckos. Para la coprostasis (Clamps intestinales), control de contaminación Procedimiento: Resección:  Localización del segmento a resecar (depende de la patología)  Exteriorización y protección: con gasas embebidas en solución salina tibia  Vaciado y coprostasis  Apertura en cuña del mesenterio y ligadura de cada vaso en forma aislada o mediante dispositivos de energía (Ligassure, Harmónico) o clipado  Sección del intestino comprobando la buena vascularización de los cabos (corte frio bisturí, o tijera, o con bisturí eléctrico)  Recorte de la mucosa exuberante  Anastomosis: Tipo de sutura  Mecánica  Manual Planos:  Monoplano total, utiliza la sutura mecánica  Monoplano extramucoso  Plano sero-seroso Tipo de punto de las suturas manuales:  Simples  Surget (sutura continua) Tipo y calibre de hilo a utilizares variable. Generalmente se utilizan hilos con doble aguja. Lo que facilita realizar la anastomosis. La aguja tiene que ser una aguja tapper (roma) Calibre 3-0, 4-0 Absorbible: Poliglactina 910 (suele ser de aguja simple por lo que se puede anudar dos hilos), PDS de absorción lenta. Irreabsorbible: Polipropileno doble aguja.  Anastomosis termino-terminal:  Vía endoluminal con sutura doble aguja  Con una aguja Anastomosis termino-lateral:  Cierre de muñón (fondo de saco ciego)  Punto transfixiante + jareta  Surget total + plano sero-seroso  Enterotomía  Anastomosis latero-lateral:  Cierre de los muñones  Aposición de los segmentos con punto seroseroso  Enterotomía en cada cabo (no antimesentérica)  Luz: una vez y media el diámetro del órgano  Anastomosis Sutura mecánica lineal cortante (GIA)  Anastomosis latero-lateral  SUTURAS MECÁNICAS: Sutura realizada por instrumentos semiautomáticos o automáticos, de diferentes diseños y características que utilizan la grapa como unidad de sutura. Las cargas blancas son utilizadas en cirugía vascular, cava, porta vasos grandes Carga azul, intestino delgado, estomagó Amarilla, intestino delgado o estomago, poca usadas Verdes las mas gruesas se usan en recto, y a veces colon. Ventajas:  Menor tiempo de confección  Útiles en suturas técnicamente demandante (esófago o recto)  Facilitan el abordaje laparoscopico Desventajas:  Mayor costo  Hemorragia en línea de sutura Engrapan pero no cortan TA I Pueden cortar, seccionar, anastomosar GIA Laparoscópica: pueden colocarse en laparoscopia GRAPADORA LINEAL CORTANTE (ENDOGIA) Anastomosis con lineal cortante.  Sutura mecánica circular:  Anastomosis termino-terminal o latero terminal  Anastomosis colo-rectal o esófago yeyunal  Evaluación y control inmediatos:  Aspecto externo: debe ser satisfactorio, buscar fallas, mucosa evertida, desgarros, hematomas, indicios de isquemia, coloración, latido arteriales, etc.  Estenosis: se comprueba pinzando la luz entre los dedos  Fugas: se evalúa impulsando el contenido entérico desde ambos cabos hasta el nivel de la anastomosis, observando la salida o no del mismo a través de la línea de sutura. Cierre de la brecha mesial:  Evita estrangulación de asas  Cierre de las hojas del meso por separado  Puntos separados Finalización:  Control de la hemostasis  Recuento de material, gasa y/o compresas  Cierre de la pared por planos  Precauciones y accidentes: Problemas de vascularización del sector por:  Mala elección del sector a anastomosar  Hematomas (hemostasis incorrecta)  Lesión o ligadura de vasos al cerrar la brecha mesial Problemas en la técnica:  Soluciones de continuidad  Surget muy laxo  Surget muy apretado: isquemia o desgarro  Contaminación peritoneal COMPLICACIONES: Intraoperatorias:  Lesión visceral accidental y contaminación peritoneal  Hemorragia en caso de accidente vascular Postoperatorias:  Falla de sutura  Hemoperitoneo  Parietales Definición y conceptos importantes: Dilatación focal y permanente de la arteria aorta, que afecta todas las capas de la pared arterial. Dilatación superior al 50% del diámetro normal del vaso, a nivel de aorta infrarrenal se considera patológico un diámetro por encima de los 3cm. 75% son abdominales, 23% son torácica, 3% son totales Anatomía: Sale del corazón en un trayecto ascendente, se describe un cayado, después una porción descendente, del nivel torácico, va a pasar al nivel abdominal. Por detrás del diafragma pasa, y en el abdomen se divide en la ileacas derecha e izquierda primitivas. Se va a dividir en varias ramas, se destacan el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior e inferior. Las arterias renales. Son las ramas mas grandes e importantes. Histología: Se divide en tres capas, una intima, una media, una capa externa o adventicia. Factores de riesgo:  Edad (especialmente en mayor 60 años), es cuando hay menor formación de colágeno y esto esta implicado en la génesis del aneurisma  Sexo masculino  Tabaquismo  Antecedentes familiares  Colagenopatías, enfermedades genéticas que producen baja formación de colágeno, como el síndrome de marfan. Patología:  Es una enfermedad degenerativa crónica y dinámica  Desequilibrio entre síntesis/ degradación de colágeno  Predisposición anatomo fisiológica de la aorta infrarrenal  Diámetro distal menor  Rebote de ondas de presión al chocar en el cono aórtico  Peor vascularización  Ley de Laplace: disminución de la tensión de la pared lleva a un aumento del radio y de la presión necesaria para el flujo sanguíneo. Pase por ese sector de arteria ensanchado.  Progresión y rotura Puntos clave:  Inflamación  Metaloproteasas  Elastasas  Apoptosis, muerte celular programada. Lleva a todo este proceso inflamatorio.  Degradación de colágeno  Tipos de aneurismas: a- Mas frecuentes  Anatomía patológica: Hay cambios en los niveles histopatológicos, se observa cambios en los pacientes con estas patologías. Diagnostico:  Enfermedad de curso asintomático  Hallazgo incidental en 80% (imagen o clínicamente)  En 20% se presenta como sintomático (complicaciones)  Estudio de imagen: angio tomografía Complicaciones: Sufrimiento y rotura: A- Sufrimiento aneurismático: dolor B- Rotura: dolor + insuficiencia hemodinámica (o sino de shock hemorrágico) Complicaciones isquémicas: A- Embolias distales B- Trombosis del aneurisma Complicaciones compresivas: - Urinario, digestivo, etc. Fistulizaciones: abertura del aneurisma hacia dentro de otra cavidad. A- Aorto – entérica (hacia el intestino) B- Aorto – cava (hacia otro vaso) C- Aorto – peritoneal (abertura hacia la cavidad peritoneal) Todos son cuadros de elevada mortalidad. Rotura:  Complicaciones mas frecuentes  Alta mortalidad  En muchos casos es la presentación inicial  Mujeres + riesgo de rotura en menor diámetros del aneurisma, en patologías como la hipertensión arterial  HTA y EPOC + riesgo  Predictores de riesgo de rotura: diámetro y crecimiento acelerado  Clínicamente: dolor abdominal / lumbar agudo, palidez, sudoración, elementos de shock En los últimos años menor mortalidad, avances en tratamientos. En la imagen se aprecia un aneurisma roto. Tratamiento – generalidades: Indicaciones: Asintomáticos sin indicación quirúrgica: control imagenológico, presión arterial y el tabaquismo. Indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos, lo que tienen mayor riesgo de rotura. + 50 mm de diámetro en mujeres + 55mm de diámetro en hombres Pacientes sintomáticos: urgencia o emergencia quirúrgica  Tratamiento quirúrgico: El objetivo es excluir la circulación sanguínea del segmento aneurismático. (que la sangre deje de pasar por el aneurisma para evitar, la progresión del mismo) Convencional:  + morbilidad y mortalidad  + estadía hospitalaria  Emergencia, ausencia de material endovascular Endovascular:  Mínimamente invasivo, con buenos resultados  De elección Cirugía abierta: Abrir el aneurisma, y colocar una prótesis que excluya el flujo sanguíneo de esta bolsa que es el aneurisma. Y que la misma circulo por dentro de la misma prótesis. La prótesis son de Dacron. Tratamiento endovascular: el mismo consiste, en realizar un abordaje mínimamente invasivo, habitualmente atraves de la arteria femoral, se introduce una guía y bajo visión radioscópica se desplega la prótesis de manera endovascular. Y así la sangre fluye atraves de la prótesis y que no lo haga atraves del aneurisma. En suma: Enfermedad frecuente Curso inicial asintomático, subdiagnosticada Degenerativa, multifactorial Complicaciones potencialmente mortales Grandes avances en su tratamiento. Tratamiento quirúrgico el único que soluciona el problema  Permite la restitución anatómica y funcional del defecto parietal  Las hernias tienden al aumento progresivo de su tamaño por destrucción parietal y a complicarse. Pero primero se debe de realizar un tratamiento medico. Tendiente a llevar al paciente en mejores condiciones a la cirugía, y en el menor tiempo posible  Bajar de peso  Estabilizar co-morbilidades  Prescribir esfuerzos físicos  Braguero en desuso RECIDIVA HERNIARIA TRATAMIENTO: Tratamiento quirúrgico integral: Saco: resecar o reintroducirlo Contenido: reintroducirlo, o realizar una resección y anastomosis. Pared: se puede realizar una rafia o una plastia  TÉCNICA QUIRÚRGICA: Rafia: Reparación parietal con tejidos propios de la región Desventaja: mayor índice de recidivas Indicada:  Contaminación peritoneal  Resecciones visceral  Infecciones de piel o sistémicas Ambiente contaminado contraindica la colocación de material protésico. Plastia: Reparación parietal con material protésico o autologo de otra región anatómica, mediante rotación de colgajos. Ventaja:  Menor riesgo de recidivas CIERRE SIN TENSIÓN  Menor dolor postoperatorio Desventaja:  Riesgo de infección de malla aunque en baja incidencia  Mayor incidencia de dolor crónico en lugar de las rafias Mallas protésicas: Irreabsorbible:  Suplen la perdida de sustancia y sirven de sustrato para la neopared  Provocan una leve reacción inflamatorio e intensa reacción fibroblástica Absorbibles:  No son adecuadas para reparación herniaria, ni ningún caso parietal. Si se utilizan en la Eventroplastia, para generar que las vísceras no se exterioricen Mixtas:  Dos capas una absorbible como Vycril o colágeno y otro lado de Prolene  No suelen utilizarse en hernias  Pueden utilizarse en eventraciones en algunas ocasiones cuando no se cuenta con un plano o peritoneo o pseudo saco, donde puedo colocar la malla. No puedo colocar nunca sobre vísceras las de Prolene, en cambio las de material absorbible no voy a tener problema con las vísceras. Hernias inguinales:  Incisión oblicua en palo de hockey, sobre trayecto del conducto inguinal  Sección de plano subcutáneo  Ligadura de vasos subcutáneos, para evitar hematomas, se deben ligar con Vicryl 3-0, para generar menos reacción inflamatoria, como la genera el lino.  Sección del oblicuo mayor  Sección del Cremaster longitudinal  Cargado del cordón espermático con cinta hilera previamente humedecida  Disección del saco  Contenido: lo pueden reintroducirlo, o se realiza una resección y anastomosis en el caso de tratarse de intestino necrosado.  Herniorrafia de Shouldice:  Gold standard (reparación anatómica)  Ventaja: menor recidiva, en comparación con otras técnicas de rafias  Desventaja: difícil de realizar  Imbrincación en tres planos de sutura continuas  Apertura de fascia transversalis la capa mas posterior de la cara posterior (flap sup y flap inf)  1er línea de sutura: - Flap inferior a la aponeurosis del musculo transverso - Flap superior a la cintilla ileopubiana - imagen  2da línea de sutura: - Aproxima musculo oblicuo menor a la arcada crural - imagen  3era línea de sutura: - Sutura del oblicuo mayor Herniorrafia de Bassini:  Ventaja: rápida realización  Desventaja: mayor riesgo de recidiva  Sutura tendón conjunto a la arcada crural Hernia crural:  Sutura arcada crural al ligamento de Cooper  Hernioplastia de Lichtenstein:  Malla de polipropileno Hernia inguinales:  Cubre pared posterior del canal inguinal  Crea con la malla un nuevo orificio inguinal profundo  Malla se fija a la espina del pubis  Sutura continua por la cintilla ileopubiana  Sutura puntos simples: Vaina externa del recto Tendón conjunto  Sutura continua de oblicuo mayor, con un Surget continuo con Vicryl 1 o 0, para cerrar el defecto parietal  Hernioplastia crural  Realización de plug o cono con malla  Introducción del plug dentro de anillo crural  Fijación con puntos simples o en U a: - Arcada crural - Ligamento de Gimbernat - Aponeurosis del musculo pectíneo o ligamento de Cooper hacia abajo. Cirugía videoasistida:  Ventajas: menor dolor postoperatorio reintegro social y labor precoz  Desventajas: mayor costo, curva de aprendizaje mas larga  Indicación: recidiva herniarias (vía anterior). O por hernias bilaterales. Un trocar de 10mm a nivel supraumbilical, y dos trocares para rectales a la altura de la cicatriz umbilical y otro contralateral un poco mas debajo de la cicatriz umbilical.  Trans abdomino pre peritoneal (TAPP):  Ventaja: buena visualización de regiones herniógenas. Permite el tratamiento laparoscopico de otra patología abdominal.  Desventaja: riesgo de lesión visceral. En la imagen de la izquierda, vemos el ejemplo de una hernia inguinal indirecta u oblicua externa. Donde se ven el orificio herniario, el cordón espermático (pasa la arteria epigástrica y el pedículo ilíaco), el intestino delgado y vejiga. Una vez colocados los trocares, una vez dentro de la cavidad peritoneal, se va a localizar la hernia. Luego se topografía la espina iliaca antero superior, palpándola desde afuera. Se va a realizar un Flap se va a cortar solo el peritoneo como se aprecia en la segunda imagen de forma horizontal asta llegar al ligamento umbilical. Una vez que se llega al ligamento umbilical, se va a descender bajar ese Flap de peritoneo, y posteriormente se realiza la disección del cordón espermático. Se diseca el saco y reintroducir el contenido. Posteriormente se va a colocar una malla de polipropileno, el tamaño ideal tendría que ser de 12cm por 15 cm. Puede ser fijada con polipropileno, o con taquers que son unos ganchos de material reabsorbible generalmente de poliglactina 910, o colocarla y no fijarla. Pero tiene que quedar desplegada. Una vez desplegada dentro del orifico. Se cierra el peritoneo con un hilo bilock, en un hilo barbado con escamas que nos permite la sujeción del mismo mediante un Surget. Es un hilo reabsorbible. Y ya culminaría el procedimiento  Totalmente extra peritoneal (TEP) Técnica también laparoscópica Ventaja:  No ingresa al peritoneo  No requiere fijar la malla  Menor riesgo de lesión nerviosa porque pasan por delante del peritoneo Desventaja:  Mayor dificultad técnica, porque se trabaja extra peritoneal Complicaciones: Triangulo de la muerte: lesión de vasos iliacos Triangulo del dolor: atrapamiento nervioso  Hernias umbilicales:  Incisión de piel con hoja 15 (supra o Infraumbilical o mediana)  Disección del celular subcutáneo  Disección del saco herniario hasta pared sana  Contenido: - Reintroducción del saco - Apertura eventual resección y anastomosis intestinal. Herniorrafia umbilical: Técnica de Mayo  Sutura en plano superpuesto horizontal, reintroduzco el saco y realizo  Puntos en U entre el colgajo superior y el inferior Se usa cuando el defecto parietal el orificio umbilical es menor a 2cm. Eso tiene menor o igual recidivas que las hernias inguinales. Cuando hay una contaminación peritoneal, no se va a poder colocar un material protésico. Por lo cual se realiza la herniorrafia umbilical. Hernioplastia umbilical:  Colocación de malla de polipropileno, se va a disecar el saco, a reintroducir y luego de va a colocar la malla.  En dos situaciones: - Pre peritoneal retromuscular - Subcutánea La esofagectomía es la resección de parte o la totalidad del esófago. Indicaciones:  Oncológica (cáncer de esófago)  Trauma  Ingesta de cáusticos  Estenosis péptica ANATOMIA: El esófago es un órgano tubular que conecta la faringe al estomago. Tiene a grandes rasgos tres porciones una cervical una torácica, que a su vez se puede dividir en superior media e inferior. Y una porción intraabdominal. Para clasificar un cáncer de esófago es importante su topografía para poder determinar sus relaciones con órganos vecinos y táctica quirúrgica a plantear. La vascularización del esófago, viene de diversas ramas desde las arterias tiroideas, la aorta y el tronco celiaco. Drenaje linfático del esófago, como se puede realizar hacia ganglios abdominales a nivel del tronco celiaco, hacia ganglios torácicos, acompañan el recorrido del esófago y hacia ganglios cervicales. El estomago es el órgano que mas frecuentemente se utiliza para la reconstrucción del transito en las esofagectomías. La vascularización gástrica esta dada por la curvatura menor gástrica conformada por la arteria gástrica izquierda, o coronaria Estomaquica, y una gástrica izquierda o pilórica. La arcada de la curvatura mayor se encuentra formada por las arterias gastro epiploica izquierda y derecha. El fundus se encuentra vascularizado por los vasos cortos, todas estas arterias son tributarias del tronco celiaco y sus ramas. el estomago esta relacionado por su curvatura menor se inserta el epiplón menor, que contiene elementos vasculares y lo relaciona con el hígado. A nivel del fundus se encuentra el epiplón gastro esplénico conteniendo los vasos cortos, y en la curvatura mayor se inserta el epiplón mayor atraves del ligamento gastrocolico. El ligamento gastrocolico será seccionado en la cirugía. ABORDAJES:  Trans – Hiatal  Trans torácica Doble abordaje / Ivor Lewis (tórax - abdomen) Triple abordaje (TX-ABD-Cuello)  Abierto/ videosasitido  TIPOS DE ESOFAGECTOMÍA Anastomosis:  Tórax  Cuello Órgano de sustitución:  Estomago  Colon  Yeyuno  TIEMPO ABDOMINAL: De inicio de IVOR – LEWIS Visceral: Resección de curvatura menor gástrica y esófago abdominal Confección de tubo gástrico Vascular: Ligadura de vasos cortos, gastroepiploica izquierda y coronaria estomáquica Linfadectomía.  Apertura del epiplón menor  Exposición del pilar derecho del diafragma  Apertura de membrana freno- esofágica  Exposición del pilar izquierdo SECCIÓN DE LIGAMENTO GASTROESPLÉNICO  Sección de vasos cortos  Sección de arteria gastroepiploica izquierda APERTURA DEL LIGAMENTO GASTROCÓLICO  Identificar y conservar arteria gastroepiploica derecha  Sección de tabiques posteriores  Movilización de rodilla superior del duodeno para facilitar el asenso del tubo gástrico En la curvatura menor, se realiza la sección de arteria coronaria estomáquica o clipamiento. Vaciamiento ganglionar celiaco En este momento se comienza la tubulización gástrica  Sección de curvatura menor con grapadora  Primer grapado en el ángulo de His, oblicuo, de abajo arriba y de der a izq Los siguientes grapados se realizan paralelos a la curvatura mayor, intentando no dejar un tubo demasiado ancho para impedir estasis del contenido. No debe de ser demasiado angosto como para generar estenosis o isquemia en el tubo. El grapado se realiza con maquinas de suturas lineales cortantes y las cargas varían de tratarse de una cirugía abierta o laparoscópica y según la preferencia del cirujano. Suele realizarse de ser posible un refuerzo sobre la línea de grapas, que puede realizarse con PDS ll, poliglactina 910, o en laparoscopia con sutura barbada. YEYUNOSTOMÍA DE ALIEMENTACION? Dependerá de la preferencia del cirujano TIEMPO TORACICO Abordaje.  Abierto: toracotomía posterolateral derecha – decúbito lateral izq.  Videoasistido: videotoracoscopia derecha – decúbito lateral o prono Mediastinectomia posterior (esófago- ganglios mediastinicos- conducto torácico) IVOR- LEWIS: anastomosis esófago – gástrica a nivel intra torácico El tiempo torácico comienza con la apertura longitudinal de la pleura mediastinal, debe de seccionarse la vena ácigos, pueden utilizarse suturas, o Hemolook, o clips con carga vascular. Sección del conducto torácico La disección en el sector posterior al ras de la aorta, y clipando los pequeños vasos esofágicos que emergen de la misma. Del segmento anterior el ligamento triangular exponerlo en la cara posterior del pericardio, y continuar la disección en sentido superior al ras de la cara posterior de la carina y la tráquea. Se debe tener cuidado de no lesionar la membrana traqueal. Linfadectomia en bloque Disección izquierda Cargado del esófago con una cinta hilera para mejor tracción Apertura de pleura mediastinica izquierda Preservación de tronco del nervio vago TIEMPO TORACICO – IVOR LEWIS Sección esofágica  En el vértice torácico  Conservando manguito de mucosa redundante, lo que va a facilitar que quede incorporada en la anastomosis. Ascenso de plastia gástrica atraves del hiato Anastomosis esófago – gástrica  Manual T-T, T-L, L-L; con poliglactina o PSD ll   Mecánica circular  Semimecanica lineal Drenaje pleural TIEMPO CERVICAL: Triple abordaje: tiempo TX-ABD/ CERVICAL Cervicotomia oblicua en borde anterior de musculo esternocleidomastoideo izq Disección del esófago hasta pasaje de cervico torácico Conservación de nervio laríngeo recurrente Sección esofágica Exteriorización de la pieza por vía cervical ANASTOMOSIS: Manual T-T o T-L con puntos separados de material reabsorbible Semimecanica con grapadora lineal Colocación de drenaje / lamina de guante En suma destacamos que la esofagectomías es una resección esofágica, elección de órgano de sustitución, anastomosis. Vías de abordaje, tiempo abdominal-toracico-cervical Abierto o videoasistida Definición: Mastectomía: Resección quirúrgica de la glándula mamaria Mastectomía radical modificada: Exéresis en bloque de la glándula mamaria, la aponeurosis del musculo pectoral mayor, y vaciamiento ganglionar (nivel II Berg) Mastectomía simple: Exéresis de la glándula mamaria, sin resección ganglionar Tumorectomia: Exéresis amplia del tumor, con márgenes libres, al menos 1cm. Cirugía oncoplástica: Combinación de cirugía oncológica y reconstructiva de un mismo acto quirúrgico. Anatomía de la región mamaria: Situación simétrica Sector anterior de cada hemitorax Limites:  Por delante del plano musculo aponeurótico  Se extiende desde 3er al 7mo espacio inter costal  Transversalmente desde el esternón, hasta el hueco axilar Plano musculo aponeurótico:  Musculo pectoral mayor  Aponeurosis clavi-pecto axilar  Musculo pectoral menor y subclavio Revestimiento cutáneo  Complejo areola pezón (CAP) Tejido celular subcutáneo:  Premamario  Retromamario Glándula mamaria:  Forma 15-20 lobulos – lobulillos  Conductos galactóforos- seno galactóforo Anatomía vascular de la mama Irrigación arterial:  Arteria axilar- Arteria mamaria externa (irrigación de la parte anterior de la mama)   Arteria subclavia- Arteria mamaria interna (irrigación de la parte anterior de la mama)  Arterias intercostales (irrigación de la parte posterior de la mama) Drenaje venoso:  Red superficial drenan en las  Satélites de arterias Anatomía sistema linfático de la mama Vía de drenaje axilar:  Hilio linfático de la mama  Drenaje el 80% en cadena axilar Vía de drenaje subpectoral, inter pectoral y transpectoral Vía de drenaje de la mamaria interna. Los niveles ganglionares de Berg, son niveles ganglionares en relación al musculo pectoral menor. Se describen tres tipos de niveles:  Nivel 1: entre la piel de la base de la axila y borde ínfero-externo del pectoral menor  Nivel 2: detrás del pectoral menor  Nivel 3: entre el borde supero-interno del pectoral menor y el lugar en la vena axilar desaparece debajo del musculo subclavio. MASTECTOMIÍA: Indicaciones: Patología neoplásica maligna de la mama: La técnica a utilizar dependerá de:  Estadio tumoral  Relación tamaño mama/tumor  Pudiendo realizarse en algunas situaciones un mastectomía conservatoria Patología benigna de la mama: en estas patologías no es frecuente la realización de una mastectomía total. Colocación del paciente: Posición:  Decúbito dorsal, en la proximidad del borde lateral de la mesa, miembro superior homolateral reposando en ángulo recto en un apoyabrazos El cirujano se va a colocar a la derecha del paciente, el segundo ayudante a la izquierda del paciente. (mama derecha), el tercer ayudante opuesto al brazo que se encuentra reclinado. La totalidad de la mama y axila deben enmarcarse en campo operatorio {miembro superior envuelto en manguito de Jersey, que permita levantarlo durante la intervención. Principalmente durante el vaciamiento axilar, permite una mejor exposición. Tumotectomía: Múltiples incisiones:  Periareolar simple o con una rama radial (1,2)  Radial directa (3)  Asciforme (4)  Submamaria (5,6) Ablación tumoral:  Disección subcutánea hasta pectoral mayor  Extracción de pieza – reperar en 3 planos la pieza (con Vycril para asi permitir al patólogo determinar los márgenes de la lesión)  Marcar lecho con clip, para una posterior radio terapia o una posterior re intervención para una resección de los bordes