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30 El apéndice pt. Fadi S. Dahdaleh, David Heidt y Kiran K. Turaga cha Historia 1331...

30 El apéndice pt. Fadi S. Dahdaleh, David Heidt y Kiran K. Turaga cha Historia 1331 Apendicitis complicada / 1335 Resultados y Postoperatorio embriología, anatomía, Intervención Operativa 1335 Curso 1338 e Histología 1331 Preparación preoperatoria / 1335 Apendicitis del muñón / 1338 Neoplasias apendiculares / 1338 Apendicitis aguda 1331 Técnica quirúrgica / 1336 Técnicas novedosas / 1336 Gastroenteropancreático Neuroendocrino Diagnostico clinico 1332 Tumores (GEP-NETs o Carcinoides) / 1338 Historia / 1332 Exploración negativa / 1336 Carcinomas de células caliciformes / Examen físico / 1332 Apendicectomía incidental / 1336 1339 Linfomas / 1339 Hallazgos de laboratorio / Circunstancias especiales 1337 Adenocarcinoma / 1339 1332 Imágenes / 1332 Apendicitis en niños / 1337 Apendicitis en Mucoceles y mucinosos apendiculares Diagnóstico diferencial / 1335 adultos mayores / 1338 Apendicitis en el Neoplasias del Apéndice / 1339 Manejo de la Apendicitis 1335 embarazo / 1338 Apendicitis crónica o Pseudomixoma peritoneal Apendicitis no complicada / 1332 recurrente / 1338 Síndrome / 1340 HISTORIA apéndice. El apéndice es un verdadero divertículo del ciego ya que contiene todas las capas histológicas del colon, aunque se Aunque anatomistas como Vesalius y Leonardo Da Vinci habían mantienen ciertas diferencias en la irregularidad de las criptas. El escrito sobre el apéndice, Claudius Amyand a principios del siglo apéndice promedio mide de 6 a 9 cm y obtiene su riego sanguíneo XVIII fue el primer cirujano en describir una apendicectomía exitosa. de la rama apendicular de la arteria ileocólica. La inervación visceral 1 En los siglos siguientes, se lograron avances significativos en el ocurre a lo largo del plexo mesentérico superior (T10-L1) y los diagnóstico y tratamiento de la apendicitis, especialmente después nervios vagos. El apéndice es de localización intraperitoneal y de que Chester McBurney abogara por la apendicectomía temprana retrocecal, pero puede ser pélvico (30%) y retroperitoneal (7%).5 en su publicación de 1889.2Famoso, el mago Harry Houdini murió de Macroscópicamente, la base apendicular puede identificarse rastreando un apéndice roto después de sufrir un golpe en el abdomen. Tras la la convergencia de la tenia cecal. introducción y el uso generalizado de antibióticos en la década de 1940, las tasas de mortalidad mejoraron aún más. En 1982, Kurt Semm, un ginecólogo, informó sobre la primera apendicectomía APENDICITIS AGUDA laparoscópica, que ahora es la técnica más adoptada. La inflamación del apéndice es un importante problema de salud pública. problema con una incidencia a lo largo de la vida del 8,6% en 1 hombres y del 6,7% en mujeres, con la mayor incidencia en la segunda y tercera década de la vida.6Si bien la tasa de EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA apendicectomía en los países desarrollados ha disminuido en las Anteriormente considerado un órgano vestigial, el apéndice ahora está últimas décadas, sigue siendo una de las cirugías abdominales relacionado con el desarrollo y la preservación del tejido linfoide emergentes más frecuentes.7 asociado al intestino (GALT) y con el mantenimiento de la flora intestinal. La etiología de la apendicitis tal vez se deba a la obstrucción Se ha sugerido que la apendicectomía se asocia con un aumento luminal que ocurre como resultado de la hiperplasia linfoide en Clostridium difficileinfecciones y aumento del cáncer posterior (colon, poblaciones pediátricas; en adultos puede deberse a fecalitos, fibrosis, esófago) como resultado de la alteración microbiana, aunque esto cuerpos extraños (alimentos, parásitos, cálculos) o neoplasia.5.8-10 actualmente no está probado.3Se ha propuesto que el efecto protector La obstrucción temprana conduce al sobrecrecimiento bacteriano de de una apendicectomía temprana contra el desarrollo de colitis ulcerosa organismos aeróbicos en el período inicial y, posteriormente, conduce a está vinculado mecánicamente a la liberación de formas diméricas de IgA una flora mixta. La obstrucción generalmente provoca un aumento de la de las células B plasmáticas y la respuesta Th2 mediada por IL-13, que presión intraluminal y un dolor visceral referido a la región periumbilical. produce células T asesinas naturales.4 Se postula que esto conduce a una alteración del drenaje venoso, 10 El apéndice, junto con el íleon y el colon, se desarrolla a partir del isquemia de la mucosa que conduce a la translocación bacteriana y la intestino medio y aparece por primera vez a las 8 semanas de gestación. subsiguiente gangrena e infección intraperitoneal.Escherichia coliy A medida que el intestino rota medialmente, el ciego se fija en el Bacteroides fragilisson las bacterias aerobias y anaerobias más comunes cuadrante inferior derecho, determinando así la posición final del aisladas en la apendicitis perforada.11.12  Puntos clave 1 La inflamación del apéndice es un importante problema de salud estudios aleatorizados y se ha sugerido que tiene una mayor tasa pública con una incidencia a lo largo de la vida del 8,6% en de hernia incisional. hombres y del 6,7% en mujeres, con la mayor incidencia en la 6 Si bien no hay evidencia que evalúe claramente los resultados a largo segunda y tercera década de la vida.6Si bien la tasa de plazo de los pacientes que se someten a una apendicectomía apendicectomía en los países desarrollados ha disminuido en las incidental con un apéndice asintomático, se ha sugerido que el riesgo últimas décadas, sigue siendo una de las cirugías abdominales de adherencias y complicaciones futuras después de una emergentes más frecuentes. apendicectomía es mayor que el riesgo de apendicitis futura y mayores 2 La historia natural de la apendicitis no está clara, pero parece que costos económicos. Actualmente no se recomienda una la progresión a la perforación no es predecible y que la resolución apendicectomía incidental. espontánea es común, lo que sugiere que la apendicitis no 7 Los pacientes adultos mayores tienen un mayor riesgo de perforada y la perforada pueden, de hecho, ser enfermedades complicaciones debido a sus condiciones premórbidas, y es prudente diferentes. obtener imágenes diagnósticas definitivas antes de llevar a los 3 Se ha sugerido que la proteína C reactiva, la bilirrubina, la IL-6 y la pacientes al quirófano. procalcitonina son útiles en el diagnóstico de la apendicitis, 8 Los pacientes con apendicitis no complicada no requieren más específicamente para predecir la apendicitis perforada. antibióticos después de una apendicectomía, mientras que los 4 La apendicitis perforada se puede tratar de forma quirúrgica o pacientes con apendicitis perforada se tratan con 3 a 7 días de conservadora. La cirugía inmediata es necesaria en pacientes que antibióticos. parecen sépticos, pero esto generalmente se asocia con mayores 9 El modo de presentación más común del carcinoma apendicular es el complicaciones, incluidos abscesos y fístulas enterocutáneas, de la apendicitis aguda. Los pacientes también pueden presentar debido a adherencias densas e inflamación. ascitis o una masa palpable, o la neoplasia puede descubrirse durante 5 No se ha demostrado que la apendicectomía por incisión única mejore los un procedimiento quirúrgico por una causa no relacionada. resultados, incluidos los resultados estéticos, en estudios prospectivos. Sin embargo, esta secuencia no es inevitable y algunos episodios de apéndice);signo del obturador,dolor con la rotación interna de la apendicitis aguda pueden resolverse espontáneamente. Debido a dife- cadera (apéndice pélvico);signo del iliopsoas,dolor con la flexión de cias en epidemiología, la apendicitis perforada y no la cadera (apéndice retrocecal). Además, el dolor con los exámenes 2 perforada se consideran enfermedades diferentes.13 rectales o cervicales también sugiere apendicitis pélvica. Además, dado que no todas las apendicitis no perforadas Descubrimientos de laboratorio progresan a perforaciones, se sugiere que la patogénesis de las Los pacientes con apendicitis suelen tener una leucocitosis de dos condiciones puede ser diferente. 10.000 células/mm3, con mayor leucocitosis asociada a apendicitis gangrenosa y perforada (∼17.000 células/mm3). C-reactivo pro- DIAGNOSTICO CLINICO 3la teína, la bilirrubina, la IL-6 y la procalcitonina se han sugerido diseñado para ayudar en el diagnóstico de apendicitis, Historia específicamente en la predicción de apendicitis perforada.14.15Los autores Es importante obtener una historia precisa del paciente y/o familia, creen que un recuento de glóbulos blancos (WBC) y una proteína C en el caso de pacientes pediátricos. La inflamación del peritoneo reactiva son dos pruebas de laboratorio apropiadas para obtener en el visceral generalmente progresa al peritoneo parietal y se presenta estudio inicial de la apendicitis; una prueba de embarazo también es con dolor migratorio, que es un signo clásico de apendicitis esencial en mujeres en edad fértil. Por último, un análisis de orina puede (cociente de probabilidad +, 2,06 [1,63–2,60]).14La inflamación a ser valioso para descartar nefrolitiasis o pielonefritis. menudo produce anorexia, náusea, vómito y fiebre (cuadro 30-1). La inflamación regional también puede presentarse con íleo, diarrea, Imágenes obstrucción del intestino delgado y hematuria. Debe obtenerse la Las imágenes a menudo se utilizan para confirmar un diagnóstico de historia negativa pertinente (incluida la menstruación) para apendicitis porque una tasa de cirugía negativa es aceptable en 12 0.96 0,90–1,04 1.19 0,87–1,63 > 24 0,65 0,47–0,90 1.47 1.14–1.90 CAPÍTULO 30 > 48 0.49 0,36–0,67 1.20 1.08–1.34 Fiebre 1.64 0,89–3,01 0,61 0,49–0,77 Disfunción gastrointestinal Anorexia 1.27 1.14–1.41 0.59 0,45–0,77 Náusea 1.15 1.04–1.36 0.72 0,57–0,91 vómitos 1.63 1,45–1,84 0.75 0,69–0,80 EL APÉNDICE Dolor Migración del dolor 2.06 1.63–2.60 0.52 0,40–0,69 Progresión del dolor 1.39 1,29–1,50 0,46 0,27–0,77 ternura directa 1.29 1.06–1.57 0.25 0,12–0,53 Ternura indirecta 2.47 1.38–4.43 0.71 0,65–0,77 signo del psoas 2.31 1.36–3.91 0.85 0,76–0,95 Rebote 1.99 1,61–2,45 0.39 0,32–0,48 Sensibilidad a la percusión 2.86 1.95–4.21 0.49 0,37–0,63 protegiendo 2.48 1,60–3,84 0.57 0,48–0,68 Rigidez 2.96 2.43–3.59 0.86 0,72–1,02 Temperatura (grados centígrados) > 37,7 1.57 0,90–2,76 0,65 0,31–1,36 > 38,5 1.87 0,66–5,32 0.89 0,71–1,12 Glóbulos blancos (109/ L) ≥10 4.20 2.11–8.35 0.20 0,10–0,41 ≥15 7.20 4.31–12.00 0,66 0,56–0,78 Proteína C reactiva (mg/L) > 10 1.97 1,58–2,45 0.32 0,20–0,51 > 20 2.39 1.67–3.41 0.47 0,28–0,81 Conclusiones: Individualmente, la historia de la enfermedad, los hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio son débiles. Pero cuando se combinan, producen un alto poder discriminatorio. Datos de Andersson RE: Metanálisis del diagnóstico clínico y de laboratorio de apendicitis,Br J Cirugía. 2004 enero, 91 (1): 28-37. engrosamiento de la pared (más de 2 mm), estrías de la grasa en exposición de 2 a 4 mSv, que no es significativamente mayor que la periapendicular, engrosamiento de la pared apendicular y/o radiación de fondo (3,1 mSv).18Ensayos recientes también han sugerido apendicolito (fig. 30-1). que aunque las tomografías computarizadas de dosis baja de 2 mSv no exposición a la exposición generan imágenes de alta resolución, el uso de estas imágenes de resolución más baja no afecta los resultados clínicos.19En general, se prefiere el contraste intravenoso en estos estudios, pero puede evitarse en pacientes con alergias o tasa de filtración glomerular estimada baja (menos de 30 ml/minuto por 1,73 m2). Varios metanálisis han sugerido que la tomografía computarizada es más sensible y específica que la ecografía para diagnosticar la apendicitis. Ultrasonido.La ecografía tiene una sensibilidad de 0,85 (IC 95 % 0,79–0,90) y una especificidad de 0,90 (IC 95 % 0,83–0,95).20 La ecografía de compresión graduada se utiliza para identificar el diámetro anteroposterior del apéndice. Un apéndice fácilmente comprimible