VIÊM PHỔI - Nhi PDF

# CHƯƠNG I ## VIÊM PHỔI ### 1.1. Thông tin chung #### 1.1.1. Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát về Viêm phổi. #### 1.1.2. Mục tiêu học tập 1. Trình bày đặc điểm dịch tễ viêm phổi trẻ em. 2. Phân tích các yếu tố thuận lợi và yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. 3. Giải thích sinh bệnh học viêm phổi. 4. Phân loại viêm phổi. 5. Chẩn đoán và điều trị viêm phổi theo nguyên nhân. 6. Chỉ định cận lâm sàng cần thiết trong chẩn đoán và điều trị viêm phổi. 7. Giáo dục thân nhân cách chăm sóc và phòng bệnh viêm phổi trẻ em. #### 1.1.3. Chuẩn đầu ra Áp dụng kiến thức về Viêm phổi trong tiếp cận chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh. #### 1.1.4. Tài liệu giảng dạy ##### 1.1.4.1 Giáo trình 1. Nguyễn Thị Diệu Thúy (2023). Bài giảng Nhi khoa, tập I, tập II, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 2. Phạm Thị Minh Hồng (2020). Nhi khoa, tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh. ##### 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thanh Hùng (2020). Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập 2 (Bệnh viện Nhi đồng 1), Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh. #### 1.1.5. Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo. ### 1.2. Nội dung chính #### 1.2.1. ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi bao gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy và áp-xe phổi. Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là viêm phổi ở trẻ em vốn đang khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngoài bệnh viện) hoặc trong vòng 48 giờ đầu tiên nằm viện. #### 1.2.2. DỊCH TỄ HỌC Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong trẻ em nhiều nhất trên thế giới, viêm phổi giết chết trẻ em nhiều hơn tổng số trẻ tử vong do AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), sốt rét và lao. WHO ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ dưới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới, trong đó viêm phổi là nguyên nhân chính (với 92.000 trẻ mỗi năm), tử vong 99% xảy ra ở các nước có thu nhập thấp như châu Phi và Nam Á. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi hàng năm là khoảng 3-4 đợt/100 trẻ dưới 5 tuổi. Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 29 đợt bệnh/100 trẻ/năm, cao gần 10 lần so với các nước phát triển. Trong số các trường hợp viêm phổi, có 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng hoặc đe dọa tính mạng cần được nhập viện. Trong những năm gần đây, tỉ lệ tử vong do viêm phổi có giảm nhờ sự ra đời các vacxin chống *Haemophilus influenzae type B (HiB)*, phế cầu và sởi. Mặc dù viêm phổi do vi khuẩn và siêu vi xảy ra quanh năm nhưng thường phổ biến vào mùa lạnh, hay mùa mưa, có thể do lây truyền qua những giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh bắn ra không khí. Viêm phổi do vi khuẩn xảy ra sau nhiễm siêu vi hô hấp thường nặng nề và khó điều trị hơn. ##### 1.2.2.1. Yếu tố thuận lợi - Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp. - Môi trường sống đông đúc, vệ sinh kém, ô nhiễm không khí. - Cha/mẹ hút thuốc lá, khói bụi trong nhà. - Trẻ sinh non, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, bệnh sởi hoặc không tiêm phòng sởi đầy đủ. - Thời tiết: lạnh. - Không biết cách chăm sóc trẻ. Ở Việt Nam, thời gian mắc bệnh viêm phế quản phổi nhiều nhất trong năm vào những tháng giao mùa: tháng 4-5 và tháng 9-10, có thể do yếu tố ẩm, nóng, gió mùa Việt Nam. ##### 1.2.2.2. Các yếu tố nguy cơ - Bất thường sản xuất kháng thể hoặc bạch cầu đa nhân. - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải. - Bệnh xơ nang - Dị tật bẩm sinh tại đường hô hấp. - Giãn phế quản bẩm sinh. - Bất động lông chuyển. - Rò khí - thực quản. - Trào ngược dạ dày - thực quản. - Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải. - Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não,... - Chấn thương, gây mê, hít là các yếu tố thúc đẩy viêm phổi. #### 1.2.2.3. Nguyên nhân | Sơ sinh | 1-6 tháng | 6-12 tháng | 1-5 tuổi | > 5 tuổi | |---|---|---|---|---| | Group B Streptococcus | Streptococcus pneumoniae | Streptococcus pneumoniae | M. pneumoniae | M. pneumoniae | | Enteric Gram âm | Haemophilus influenzae | Haemophilus influenzae | S. pneumoniae | S. pneumoniae | | RSV | Staphylococcus aureus | Staphylococcus aureus | C. pneumoniae | C. pneumoniae | | | Moraxella catarrhalis | Moraxella catarrhalis | | | | | Chlamydia trachomatis | | | | | | Ureaplasma urealyticum | | | | | | Bordetella pertussis | | | | | Không do vi sinh | | | | | Hít, sặc các chất (thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi), do phản ứng quá mẫn, do thuốc hoặc chất phóng xạ. *** ##### ❖ Do vi sinh Trong các tác nhân siêu vi gây viêm phổi thì siêu vi hô hấp hợp bào (RSV - Respiratory syncytial virus) là tác nhân thường gặp nhất, gây viêm phổi ở trẻ nhũ nhi trong bệnh cảnh viêm tiểu phế quản. *** - Tại Việt Nam, phế cầu vẫn là tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm phổi ở trẻ em > 1 tuổi. - Lưu ý, trẻ nằm viện kéo dài hoặc suy giảm miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm các tác nhân sau: - *Klebsiella* - *Pseudomonas* - *E. coli* - *Serratia marcescens* - *Candida albicans* - *Pneumocystic carinii (AIDS)*. #### 1.2.2.4. Phân loại viêm phổi ##### Theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: là thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80% tổng số viêm phổi, thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi, nhất là trẻ dưới 12 tháng chiếm 65%. - Viêm phổi thùy hoặc tiểu thùy: thường gặp ở trẻ trên 3 tuổi. - Viêm phổi kẽ: gặp ở mọi tuổi. ##### *Theo độ nặng* | Viêm phổi nhẹ | Viêm phổi nặng | |---|---| | Nhiệt độ < 38.5°C | Nhiệt độ ≥ 38.5°C | | Khó thở nhẹ hoặc không khó thở | Khó thở trung bình - nặng | | Tăng nhịp thở nhưng ít hơn ngưỡng nhịp thở xác định khó thở trung bình - nặng | Nhịp thở > 70 lần/phút ở nhũ nhi, > 50 lần/phút ở trẻ lớn hơn | | Co lõm ngực nhẹ hoặc không co lõm ngực | Co lõm trên ức, gian sườn, hạ sườn trung bình/nặng (< 12 tháng) | | Không thở rên | Khó thở nặng (≥ 12 tháng) | | Không phập phồng cánh mũi | Thở rên | | Không ngưng thở | Phập phồng cánh mũi | | Thở nông nhẹ | Ngưng thở | | Màu da bình thường | Thở nông nhiều | | Tri giác bình thường | Tím tái | | Ăn bình thường, không ói | Tri giác thay đổi | | Nhịp tim bình thường | Không ăn (nhũ nhi) hoặc mất nước (trẻ lớn) | | Thời gian phục hồi màu da < 2 giây | Nhịp tim tăng | | SpO2≥ 92% | Thời gian phục hồi màu da ≥ 2 giây | | | SpO2 < 90% | #### 1.2.2.5. Bệnh sinh ##### Dòng vi khuẩn mũi hầu - Bình thường: đa số là vi khuẩn gram dương sống cộng sinh. - Bệnh lý răng miệng: thường do vi khuẩn yếm khí. - Sau 72 giờ nằm viện: chủ yếu nhiễm vi khuẩn Gram âm. ##### Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do - Phản xạ đóng nắp thanh quản khi nuốt, hít. - Phản xạ ho đẩy các chất dịch ra khỏi khí phế quản. - Lớp lông chuyển bám dính chất lạ đẩy ra ngoài. - IgA tại đường hô hấp chống virus và ngưng kết vi khuẩn. - IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt và đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn. - Đại thực bào phế nang: thực bào. - Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn. ##### Sự xâm nhập của vi khuẩn vào phổi: theo hai đường (hô hấp và máu) - **Qua đường hô hấp:** - Hít giọt bắn từ xa thường do siêu vi hay vi khuẩn không điển hình, hít giọt bắn gần thường gây viêm phổi do phế cầu. - Hít từ đường hô hấp trên là cơ chế phổ biến nhất đối với hầu hết các viêm phổi do vi khuẩn HiB. Viêm phổi hít có thể xảy ra do rối loạn chức năng nuốt hoặc bất thường bẩm sinh. - Hít vi khuẩn từ đường tiêu hóa trong trào ngược dạ dày - thực quản thường do vi khuẩn Gram âm hay yếm khí. - **Trong hoặc ngay sau khi sinh**, trẻ sơ sinh có nguy cơ viêm phổi cao do tiếp xúc vi sinh vật hoặc chất tiết từ đường sinh dục của mẹ trong quá trình sinh. - **Qua đường máu:** ít gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da cơ,...) đa số do *S. aureus*. Cả đáp ứng miễn dịch thể dịch và tế bào đều rất quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi viêm phổi. Yếu tố TNF-a và interleukin đặc hiệu đóng một vai trò trong đáp ứng miễn dịch được thấy trong viêm phổi nặng. Tuy nhiên, một số yếu tố độc lực của tác nhân vi sinh tạo thuận lợi cho chúng chống lại các cơ chế phòng vệ miễn dịch của cơ thể để xâm nhập vào phổi và phá hủy mô, như protein NS1 của một số chủng cúm và protein bề mặt của *S. pneumonia*. Ngoài ra, bất thường nắp thanh quản và bất thường phản xạ ho, gián đoạn thanh thải nhầy do siêu vi làm thay đổi cấu trúc và chức năng lông chuyển; siêu vi làm tăng kết dính vi khuẩn. #### 1.2.3. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI ##### 1.2.3.1. Lâm sàng Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn: *** ##### * Giai đoạn khởi phát* - Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, hoặc. - Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu hoặc quấy khóc ở trẻ nhỏ. - Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường nổi bật ở trẻ nhỏ - Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu ở phổi. *** ##### * Giai đoạn toàn phát* - **Nhóm dấu hiệu, triệu chứng không đặc hiệu:** - Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh. - Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh. - Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chướng bụng, tiêu chảy và đau bụng. - Chướng bụng có thể nổi bật bởi sự giãn nở dạ dày do nuốt không khí. Đau bụng thường gặp ở viêm phổi thùy dưới. Gan có thể to bởi cơ hoành dịch chuyển xuống phía dưới do tăng nở phồng của phổi hoặc suy tim sung huyết. - **Nhóm dấu hiệu, triệu chứng tại phổi:** có giá trị nhất cho chẩn đoán viêm phổi nhưng nhiều khi không biểu hiện rõ ở trẻ nhỏ. - Ho: lúc đầu ho khan, sau đó ho có đờm, có thể không có ho ở trẻ nhỏ. - Đau ngực: thường gặp trong viêm phổi có biến chứng màng phổi. - **Suy hô hấp**: biểu hiện bằng: + Thở nhanh: thở nhanh là dấu hiệu nhạy nhất trong chẩn đoán viêm phổi trẻ em. + Khó thở, thở rên, thở co kéo cơ bụng và liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái. - Khò khè thường gặp ở viêm phổi do vi khuẩn không điển hình hoặc siêu vi hơn là viêm phổi do vi khuẩn. - **Những dấu hiệu thực thể** - Nhìn: thở nhanh, kiểu thở bất thường, biểu hiện suy hô hấp, lồng ngực bất cân xứng do tràn khí màng phổi/tràn dịch màng phổi. - Sờ: rung thanh giảm (hội chứng ba giảm) hoặc rung thanh tăng (hội chứng đông đặc). - Gõ: gõ đục khi có đông đặc phổi hoặc tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm nhất ở vùng liên bả vai, dưới góc xương bả vai và vùng nách. - Nghe: phế âm thô, ran nổ, ẩm nhỏ hạt có thể nghe ở trẻ lớn và có thể không ghi nhận được ở nhũ nhi. Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ và lớp dịch mỏng nên phế âm không phải luôn luôn giảm ở nhũ nhi bị tràn dịch hoặc tràn mủ màng phổi. + Ngoài ra, có thể phát hiện các triệu chứng ngoài phổi gợi ý tác nhân: + Nhọt da, viêm cơ thường đi kèm với viêm phổi do liên cầu nhóm A hoặc tụ cầu + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não thường đi kèm với viêm phổi do phế cầu hoặc Haemophilus influenzae type B + Viêm thanh thiệt, viêm màng ngoài tim thường đi kèm với viêm phổi do Haemophilus influenzae type B. ##### 1.2.3.2. Cận lâm sàng *** ##### *X-quang phổi* Chỉ định chụp X-quang phổi trên trẻ có ho, khó thở: - Viêm phổi nặng hoặc viêm phổi có chỉ định nhập viện (để xác định chẩn đoán và đánh giá các biến chứng) - Viêm phổi tái phát - Cần loại trừ các nguyên nhân gây suy hô hấp khác (ví dụ: dị vật đường thở, suy tim), đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh tim phổi mạn hoặc có bệnh nền. Tuy nhiên, cần lưu ý những điều sau: - Bất thường trên X-quang có thể chậm trễ so với triệu chứng lâm sàng. - X-quang có thể giúp hướng chẩn đoán nguyên nhân nhưng không đặc điểm nào có thể phân biệt đáng tin cậy giữa viêm phổi do vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và siêu vi. - X-quang không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, nhất là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ. Thường thấy tổn thương nặng trên X-quang trong khi không có dấu hiệu lâm sàng. - Bất thường trên X-quang vẫn còn tồn tại vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện. Bóng mờ trên X-quang phổi được chia làm ba loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ: - Viêm phổi thùy, phân thùy (thường do phế cầu) + Mờ đồng nhất thùy hoặc phân thùy + Có hình ảnh khí nội phế quản trên bóng mờ - Đông đặc phổi ở trẻ nhỏ đôi khi có hình tròn “viêm phổi tròn”. Viêm phổi tròn có xu hướng > 3 cm, đơn độc và bờ không rõ nét. Tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất cho viêm phổi tròn là *S. pneumoniae*, các tác nhân khác ít gặp hơn: liên cầu, *H. influenzae*, *S. aureus* và *M. pneumoniae*. - Viêm phổi mô kẽ (thường do virus hoặc *Mycoplasma*) + Sung huyết mạch máu phế quản + Dày thành phế quản + Tăng sáng phế trường + Mờ từng mảng do xẹp phổi. - Viêm phế quản phổi (thường do tụ cầu hay các vi khuẩn khác) + Rốn phổi đậm, có thể do phì đại hạch rốn phổi + Tăng sinh tuần hoàn phổi ra 1/3 ngoài phế trường + Thâm nhiễm lan ra ngoại biên cả hai phế trường *** ##### * Bạch cầu máu và chất phản ứng viêm cấp* - Trong viêm phổi siêu vi, bạch cầu bình thường hoặc tăng nhưng thường không cao hơn 20.000/mm³ và tế bào lympho chiếm ưu thế. - Viêm phổi vi khuẩn (đôi khi viêm phổi Adenovirus), thường có bạch cầu tăng trong khoảng 15.000-40.000/mm³ và bạch cầu hạt chiếm ưu thế. - Tăng bạch cầu ái toan ngoại biên có thể xuất hiện ở trẻ nhũ nhi bị viêm phổi không sốt, điển hình là do *C. trachomatis*. Viêm phổi không điển hình do *C. pneumoniae*, *M. pneumoniae* hoặc do một số loại siêu vi đôi khi khó phân biệt với viêm phổi do phế cầu bằng X-quang và xét nghiệm khác, mặc dù viêm phổi phế cầu có bạch cầu, tốc độ lắng máu, procalcitonin, CRP tăng cao hơn và có sự trùng lặp đáng kể, đặc biệt với Adenovirus và Enterovirus. *CRP (protein phản ứng C)* và procalcitonin huyết thanh (PCT) không cần phải thực hiện thường xuyên ở trẻ bị viêm phổi điều trị ngoại trú. Đối với trẻ mắc bệnh nặng hơn cần nhập viện, thực hiện các xét nghiệm này có thể cung cấp thông tin hữu ích hỗ trợ điều trị lâm sàng như là theo dõi quá trình bệnh, đáp ứng với điều trị và hỗ trợ xác định thời điểm có thể ngừng điều trị kháng sinh. Tóm lại, công thức máu và các chất phản ứng viêm giai đoạn cấp có thể cung cấp thông tin gợi ý viêm phổi do vi khuẩn hoặc siêu vi nhưng không nên sử dụng làm tiêu chuẩn duy nhất để xác định có điều trị với kháng sinh hay không, số lượng tế bào bạch cầu bình thường và nồng độ thấp của các chất phản ứng viêm giai đoạn cấp tính không loại trừ viêm phổi do vi khuẩn. *** ##### * Xét nghiệm vi sinh* Các mẫu bệnh phẩm tìm tác nhân vi sinh gây bệnh đường hô hấp gồm có: - Phết mũi sau tìm tác nhân siêu vi hô hấp. - **Dịch hút khí quản qua mũi (NTA: nasotracheal aspiration):** đối với trẻ nhỏ, chất lượng mẫu NTA tốt khi có tế bào trụ, chứa > 25 bạch cầu đa nhân và < 10 tế bào lát trong một quang trường, soi tươi có vi khuẩn. Tuy nhiên, mẫu NTA ít có giá trị. - **Nội soi lấy dịch rửa phế quản (BAL: bronchoalveolar lavage)**, lấy dịch phế quản qua mở nội khí quản (nếu bệnh nhân được đặt nội khí quản hay mở khí quản). - **Dịch dạ dày:** 3 ngày liên tiếp vào buổi sáng đối với trẻ không biết ho khạc để xác định vi khuẩn lao khi nghi ngờ. - **Dịch màng phổi:** ở bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút hoặc dẫn lưu là cách hữu ích để chẩn đoán và làm giảm triệu chứng. - **Sinh thiết phổi mù hoặc chọc hút qua da:** cho phép xác định tác nhân gây bệnh nhưng ít làm và nhiều biến chứng. Các xét nghiệm sau tìm tác nhân gây bệnh: - **Nhuộm Gram và soi dưới kính hiển vi** - **Cấy và làm kháng sinh đồ** - **Làm PCR (Polymerase chain reaction).** Kỹ thuật PCR có thể giúp ích trong việc đưa ra quyết định điều trị cho trẻ viêm phổi do vi khuẩn, đồng nhiễm vi khuẩn/siêu vi, siêu vi, hoặc vi khuẩn không điển hình. Tuy nhiên, các kết quả phải được giải thích thận trọng vì không phân biệt được vi khuẩn cộng sinh với vi khuẩn gây bệnh. - **Huyết thanh chẩn đoán tìm tác nhân vi khuẩn không điển hình.** *** ##### * Các xét nghiệm khác khi cần thiết* - **Siêu âm ngực**: có độ nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ bằng việc xác định có đông đặc phổi, khí phế quản đồ hoặc tràn dịch. Siêu âm phổi có thể là một lựa chọn để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em vì có độ chính xác tương đương hoặc cao hơn so với X-quang ngực và tránh tiếp xúc tia xạ. - **CT scan ngực** không nên sử dụng thường quy trừ khi nghi ngờ chẩn đoán bệnh nền khác (xác định chính xác vị trí và độ nặng của các bất thường trong phổi: áp-xe, bóng khí, khối u,...). - **IDR (Tuberculin intradermal reaction)** nếu nghi lao. - **Khí máu động mạch** để chẩn đoán xác định và hỗ trợ điều trị suy hô hấp. - **Cấy máu:** nếu nghi nhiễm khuẩn huyết. #### 1.2.3.3. Chẩn đoán ##### Chẩn đoán xác định Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhũ nhi và trẻ em khi có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp (sốt, ho, thở nhanh, co lõm ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi và dấu hiệu thiếu oxy máu), khám phổi bất thường kèm với tổn thương trên X-quang phổi. Không thở nhanh có thể loại trừ viêm phổi ở trẻ nhỏ, nhưng không có các dấu hiệu khác không giúp loại trừ viêm phổi. Ở các quốc gia đang phát triển, nơi có tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi cao, WHO sử dụng nhịp thở nhanh là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ bị ho hoặc khó thở. Ở các nước phát triển có tỉ lệ mắc bệnh viêm phổi thấp hơn, cần nhiều dấu hiệu hô hấp (ví dụ: như thiếu oxy, thở rên, phập phồng cánh mũi, co lõm ngực) để tăng độ chắc chắn trong chẩn đoán viêm phổi. ##### * Chẩn đoán phân biệt* Khi trẻ có thở nhanh kèm ho thường gợi ý viêm phổi, tuy nhiên, cần phân biệt các nguyên nhân có thể gây thở nhanh ở trẻ mà không có viêm phổi: - Thở nhanh không sốt: toan chuyển hóa, mất nước, một số bệnh lý tim mạch, cơn hen, tâm lý,... - Thở nhanh có sốt: do sốt cao, viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng huyết,... Đa số viêm phổi trẻ em không xác định được tác nhân gây bệnh. Dựa vào bệnh sử, thời gian và độ nặng của triệu chứng, tuổi, mùa trong năm có thể giúp gợi ý phân biệt giữa viêm phối do vi khuẩn và không do vi khuẩn (bảng 1.3) để định hướng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, các đặc điểm lâm sàng có thể trùng lắp và không thể phân biệt tuyệt đối giữa viêm phổi vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và siêu vi, và có đến một nửa số trường hợp viêm phổi cộng đồng ở trẻ em do đồng nhiễm vi khuẩn và siêu vi. | Tác nhân | Lâm sàng | X-quang | |---|---|---| | Vi khuẩn (thường nhất là phế cầu hay HiB) | Trẻ em ở mọi lứa tuổi | Thâm nhiễm phế nang | | | Khởi đầu đột ngột | Đông đặc từng phần | | | Vẻ mặt nhiễm trùng | Đông đặc thùy | | | Ớn lạnh | Viêm phổi tròn | | | Khó thở trung bình - nặng | Biến chứng: áp-xe phổi, tràn dịch/tràn mủ màng phổi, viêm phổi hoại tử, bóng khí phối,... | | | Triệu chứng tại phổi khi khám: ran ẩm, nổ | | | Viêm phổi không sốt ở nhũ nhi (thường nhất là Chlamydia trachomatis) | Thường gặp ở trẻ 2 tuần đến 4 tháng | Ứ khí và tổn thương mô kẽ | | | Sinh ngả âm đạo | | | | Khởi phát âm thầm | | | | Chảy nước mũi | | | | Ho từng tiếng, thở nhanh | | | | Tăng bạch cầu ái toan | | | Vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae) | Mọi tuổi (thường gặp ở trẻ > 5 tuổi) | Thâm nhiễm mô kẽ (chủ yếu) | | | Khởi đầu đột ngột với những dấu hiệu như mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, nổi ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng | Đôi khi có hình ảnh viêm phổi thuỳ | | | Ho khan tăng dần | | | | Khò khè | | | | Biểu hiện ngoài phổi (hội chứng Stevens - Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan,...) | | | Viêm phổi do tụ cầu nhiễm độc nặng | Khởi đầu sốt cao, dấu hiệu nhiễm trùng diễn tiến nhanh đến suy hô hấp | Tổn thương điển hình: hình ảnh những ổ áp-xe nhỏ có mức khí dịch hay bóng khí lan tỏa hai bên phổi, diễn tiến X-quang xâu nhanh kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi | | | Triệu chứng tại phổi: ran ẩm nổ hai bên, thường kèm theo triệu chứng màng phổi, hội chứng ba giảm | | | | Có thể kèm với tổn thương ngoài phối: nhọt da, viêm da cơ, viêm cốt tủy xương | | | Siêu vi | Thường < 5 tuổi | Thâm nhiễm mô kẽ | | | Khởi phát từ từ | | | | Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên (ho, sổ mũi) xảy ra trước | | | | Không vẻ mặt nhiễm trùng | | | | Ran ẩm hai bên | | | | Khò khè | | | | Có thể có hồng ban kết hợp (sởi, thủy đậu) | | | | Trong nhà có nhiều người bệnh tương tự | | | Lao | Mọi tuổi | Hạch rốn phổi hoặc trung thất | | | Ho mạn tính | | | | Triệu chứng từ từ | | | | Tiếp xúc lao | | #### 1.2.3.4. Biến chứng của viêm phổi | Phổi (thường do *S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes* ) | Tràn dịch màng phổi hoặc viêm mủ màng phổi | |---|---| | | Tràn khí màng phổi | | | Áp-xe phổi | | | Lỗ rò phế quản - màng phổi | | | Viêm phổi hoại tử | | | Suy hô hấp cấp | | | Viêm màng não | | | Áp xe hệ thống thần kinh trung ương | | Ngoài phổi (thường do *S. aureus, S. pneumoniae* ) | | | | Viêm màng ngoài của tim | | | Viêm tâm nội mạc | | | Viêm xương tủy | | | Viêm khớp nhiễm khuẩn | | | Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hoặc nhiễm trùng huyết | | | Hội chứng tán huyết - urê huyết | | Hệ thống | | #### 1.2.4. ĐIỀU TRỊ Điều trị viêm phổi thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, vì hiếm khi tác nhân gây bệnh được xác định trước khi chỉ định kháng sinh. Điều trị viêm phổi nghi ngờ do vi khuẩn dựa vào độ tuổi, biểu hiện lâm sàng để dự đoán tác nhân. ##### 1.2.4.1. Điều trị ngoại trú - Điều trị tại nhà hoặc trạm y tế xã phường - Kháng sinh không sử dụng thường quy cho trẻ viêm phổi ở lứa tuổi trước khi đến trường (mẫu giáo) vì tác nhân chủ yếu là virus. - Nếu nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn thì amoxicillin là liệu pháp đầu tay để trị cho trẻ viêm phổi lần đầu (chủ yếu do *S. pneumoniae*). Do sự lan rộng của phế cầu kháng penicillin, liều cao amoxicillin (90 mg/kg/ngày chia 3 lần) đạt hiệu quả chữa bệnh về lâm sàng và vi sinh học ở khoảng 90% trẻ bị viêm phổi cộng đồng, so với chỉ có 65% trẻ được điều trị với liều 90 mg/kg/ngày chia 2 lần. - Kháng sinh nhóm macrolide được sử dụng cho bệnh nhi ≥ 5 tuổi ít bị viêm phổi cộng đồng nghi do tác nhân không điển hình (*M. pneumoniae*). | Tuổi | Kháng sinh | |---|---| | 2 tháng-5 tuổi | Ưu tiên: -Amoxicillin: 90 mg/kg/ngày chia 3 lần, 7-10 ngày Phác đồ thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillin hoặc beta-lactam -Azithromycin + Ngày thứ 1:10 mg/kg + Ngày thứ 2 đến ngày thứ 5: 5 mg/kg/ngày Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày 2 liều; cho 7-10 ngày Cefprozil: 30 mg/kg/ngày/2 liều, cho 7-10 ngày Cefuroxime: 30 mg/kg/ngày/2 liều, cho 7-10 ngày | | 5-16 tuổi | Azithromycin + Ngày 1:10 mg/kg + Ngày 2 đến 5: 5 mg/kg/ngày | | | | - Điều trị hạ sốt, khò khè nếu có: - Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà: + Cách cho uống thuốc, nuôi dưỡng (chia nhỏ bữa ăn nếu trẻ nôn), làm thông mũi, làm một số thuốc ho dân gian an toàn cho trẻ + Uống đủ nước. - Dặn tái khám 2 ngày sau. - Theo dõi phát hiện các dấu hiệu phải đưa trẻ đến khám ngay: rút lõm lồng ngực nặng, tím tái, li bì/khó đánh thức, bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, co giật. ##### 1.2.4.2. Chỉ định nhập viện - Viêm phổi ở trẻ dưới 2 tháng tuổi. Tuy nhiên, nếu trẻ dưới 2 tháng viêm phổi không sốt nghĩ viêm phổi do *Chlamydia trachomatis* hay do siêu vi và tổng trạng trẻ tốt thì có thể không cần nhập viện. - Viêm phổi nặng - Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc. - Có bệnh đi kèm tiên lượng sẽ làm viêm phổi nặng thêm: bệnh lý tim mạch, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch. - Có biến chứng: tràn dịch màng phổi, áp-xe phổi. - Nghi ngờ hoặc đã xác định viêm phổi do vi khuẩn có độc lực mạnh như: *S. aureus* hoặc *Streptococcus* nhóm A - Thất bại điều trị ngoại trú: diễn tiến xấu hơn sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh đường uống - Gia đình không thể theo dõi và chăm sóc tại nhà. ##### 1.2.4.3. Chỉ định nhập hồi sức tăng cường - Cần thông khí hỗ trợ (thông khí cơ học, thông khí áp lực dương không xâm lấn, thất bại duy trì SpO2 > 92% với FiO2 > 50%) - Dấu hiệu đe dọa suy hô hấp (lơ mơ, tăng công thở và/hoặc kiệt sức ± tăng CO2 máu) - Ngưng thở tái phát hoặc thở chậm. ##### 1.2.4.4. Điều trị nội viện - **Nguyên tắc** - Chống suy hô hấp - Chống nhiễm khuẩn - Điều trị các rối loạn đi kèm - Điều trị biến chứng. *** ##### * Điều trị suy hô hấp* - Chống suy hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp. - Chỉ định thở oxy (WHO - 2016): - Trẻ có biểu hiện tím trung ương (tím da và niêm mạc) - SpO2 < 90% - Không uống được, bỏ bú vì khó thở - Co lõm ngực nặng - Trẻ thở rất nhanh (≥ 70 lần/phút ở trẻ 2 tháng-5 tuổi) - Đầu gật gù - Bứt rứt, quấy khóc do thiếu oxy - Phập phồng cánh mũi. ##### * Chống nhiễm khuẩn* | Tuổi/Lâm sàng | Nội trú | |---|---| | Sơ sinh |Ampicillin + Gentamycin | | 3 tuần - 3 tháng, thâm nhiễm mô kẽ, vẻ mặt không nhiễm độc | Macrolides | | 4 tháng - 4 tuổi | Penicillin/Ampicillin + Macrolides (đã chủng ngừa đầy đủ) Cefotaxime hay Ceftriaxone + Macrolides (chưa chủng ngừa đủ) | | ≥ 5 tuổi: thâm nhiễm phế nang, tràn dịch màng phổi, vẻ mặt nhiễm độc | Peni/Ampi + Macrolides Cefotaxime hay Ceftriasone + Macrolides (chưa chủng ngừa đủ) | | ≥ 5 tuổi: thâm nhiễm mô kẽ | Macrolides ± ẞ-lactam | | Viêm phổi hoại tử (nghi do *S. aureus*) | Oxacillin/nafcillin; Vancomycin + Cephalosporin | - **Kháng vi khuẩn**: tùy thuộc độ nặng và tác nhân gây viêm phổi.

VIÊM PHỔI - Nhi PDF

Document Details

Tags

Related

Summary

Full Transcript

Upgrade to continue