Synthèse de l'hémostase PDF

CHAPITRE II : Coagulation plasmique 1. Coagulation – Généralités 1.1 Définition : Ensemble des mécanismes conduisant à la formation finale de thrombine qui converti le fibrinogène en fibrine et à la stabilisation du clou plaquettaire en transformant celui-ci en un...

CHAPITRE II : Coagulation plasmique 1. Coagulation – Généralités 1.1 Définition : Ensemble des mécanismes conduisant à la formation finale de thrombine qui converti le fibrinogène en fibrine et à la stabilisation du clou plaquettaire en transformant celui-ci en un caillot ferme et stable 1.2 Physiologie de la coagulation – grands principes : Phénomène dynamique Après une initiation, la coagulation s’amplifie pour générer la thrombine : enzyme clé de l’hémostase Doit rester limitée à la brèche vasculaire et ne pas être associée à une hypercoagulabilité → intervention de phénomènes régulateurs limitant le processus Diminution génération de thrombine → hémorragies Déficit de régulateur (augmentation de thrombine) → thromboses 2. Cascade de coagulation 2.1 Activation de la coagulation : → Schéma classique : Voies intrinsèques o = phase de contact (Auto-activation du FXII au contact d’une surface électronégative) o Initiation : contact entre sang et structure sous-endothéliale Voie extrinsèque o = voie du facteur tissulaire o FT libéré par l’endothélium lésé o Phospholipides des plaquettes activées Voie commune o Convergence des 2 voies 9  Toujours utilisé au laboratoire (in vitro) où elle conserve une place essentielle o Echantillon de sang collecté dans un tube citraté → citrate chélate Ca2+ o Pas de Ca2+→ pas de coagulation → pas de caillot o Récupération du plasma La voie extrinsèque est explorée par le PT (temps de prothrombine) ou temps de Quick o Plasma + thromboplastine (facteur tissulaire) + PL + CaCl2 o Activation du FVII La voie intrinsèque est explorée par l’aPTT (temps de thromboplastine partiel activée) o Plasma + activateur de la phase contact (Kaoline + silice) + CaCl2 o Activation du FXII Tests → activation du facteur X o Mesure du temps de coagulation o Permet le diagnostic des principales anomalies → Schéma revisité : Déficience en facteur XII → ne saigne jamais → schéma revisité Caractéristiques Voie extrinsèque majoritaire Rôle central du complexe FVIIa-TF Compatible avec les observations in vivo Activation du FIX par le complexe FVIIa-FT (pont entre les 2 voies) Rôle essentiel des plaquettes (complexes de facteurs, PL, Ca2+) La génération de thrombine joue un rôle central et amplificateur Complexe de coagulation se forme à la surface des plaquettes (phospholipides anioniques) Mécanisme 1) Initiation : FT initie la génération de thrombine (FIIa) en très faibles quantités FT forme un complexe avec le FVIIa : Le complexe tenase extrinsèque (à l’extérieur de la lumière vasculaire) o FIX → FIXa o FX → FXa FIXa + cofacteur FVIIIa o Complexe ténase o Active à son tour le FX (+ Ca2+ et PL) FXa + cofacteur FV o Complexe prothrombinase o Active la prothrombine en thrombine (+ Ca2+ et PL) Formation de trace de thrombine Complexe FT – FVIIa inhibé par inhibiteur du FT (TFPI) o N’intervient que pour l’initiation 2) Amplification : Thrombine en faible quantité → ne clive pas fibrinogène Stimule sa propre formation o Augmentation l’activation de FXIa + cofacteurs FVIII et V o Formation des complexes de coagulation Formation du réseau de fibrine 3) Inhibition : Thrombine active thrombomoduline (endothélium) 10  Complexe active protéine C Protéine C activée (APC) + protéine S → dégrade FVIII et FV 2.2 Facteurs de coagulation : → Fonction des facteurs de coagulation : Circulent sous la forme de proenzymes ou d’accélérateurs inactifs (cofacteurs) Sont activés par des processus protéolytiques Il faut distinguer l’activation des facteurs : o Ayant une activité protéolytique : ▪ Sérine protéases : II, VII, IX, X, XI, XII, PK ▪ Aminotransférase : XIII o Sans activité enzymatique : Cofacteurs ou accélérateurs V, VIII → Complexe FVIII/FvW : FvW : o Adhésion plaquettaire : pont entre sous-endothélium et Gp Ib/IX/V o Stabilisateur et transporteur du FVIII FVIII synthétisé sous forme de chaine protéique unique comportant plusieurs domaines caractérisés par une structure secondaire particulière (hélices, « loops »...) Cette chaine unique est clivée en chaine légère (A3, C1, C2) et chaine lourde (A1, A2, une partie de B) o Le domaine B est une zone jonctionnelle, sans rôle apparent dans l’activité du FVIII FvW : Glycoprotéine multimérique de haut PM o Rôle clé dans agrégation et adhésion plaquettaire au sous-endothélium (n’est ni un facteur de coagulation, ni un coenzyme) : o Lie le FVIII par sa chaine légère et le stabilise o Préserve la fonction coagulante du FVIII Complexe constitué à 98% de FvW et 2% de FVIII → Les facteurs de la « phase contact » : XII, XI, prékallikréine (PK), Kininogène de haut poids moléculaire (HMWK) o In vivo, en conditions normales → n’interviennent pas o En pathologie → liaison aux surfaces endommagées (fibres de collagène, cathéters centraux, corps étrangers dans l’organisme o Seul XI intervient in vivo par le retro-feedback de la thrombine o Utilisation du FXII dans les tests in vitro Sont impliqués dans o Coagulation (FXI seul selon la nouvelle cascade) o Fibrinolyse o Le système du complément (PK activée en kallikréine) o Le système des kinines (Bradykinine : peptide vasoactif) 11  FXII o In vitro : active FXI o In vivo : active l’inflammation Le XII qui s’autoactivent par contact avec une surface chargée négativement peut activer la prékallikréine en kalikréine Kallikréine peut activer le kininogène en kinine qui joue un rôle important de l’inflammation → Les facteurs vitamine K dépendants : II, VII, IX, X, Prot. C, Prot. S, ostéocalcine Requièrent vit. K pour leur synthèse hépatique Une carboxylase hépatique vit. K-dépendante carboxyle les acides glutamiques de ces facteurs en acide γ-carboxyglutamique → charge négative o Fixation du Ca2+ qui est lui-même lier aux PL plaquettaires chargés négativement o Activation des facteurs lors de la cascade de coagulation → Rôle de la carboxylation : En général : Fixation du calcium divalent En coagulation : Fixation du calcium permettant la formation des complexes de coagulation 2.3 Cycle de la vitamine K : Carboxylase utilise la vitamine K réduite → vitamine K époxyde Vitamine K époxyde réductase → régénération de vitamine K réduite Déficience vit K → pas de coagulation efficace o Anti vit K : chez patient qui ont fait une thrombose 3. La thrombine : enzyme clé (sérine-protéase) de l’hémostase 3.1 Mécanisme d’action : Clive le fibrinogène en monomère de fibrine et en fibrinopeptides A et B Active en feed-back les FVIII, V, XI Active la Prot.C après liaison avec la thrombomoduline Active un facteur anti-fibrinolytique : TAFI Activation des plaquettes en stimulant l ’agrégation et le relargage des granules Stimulation de la synthèse de composants des cellules endothéliales 12  Liaison aux monocytes et granuleux avec relargage de cytokines (récepteurs PAR=récepteurs activés par les protéases) 3.2 Fibrinoformation : Action de la thrombine qui clive le fibrinogène en fibrinopeptides A et B et en monomères de fibrine Les monomères de fibrine se polymérisent par un processus non enzymatique : Ils s’associent longitudinalement (end-to end) et latéralement (side-to-side) en formant des molécules de plus en plus longues et de plus en plus larges Cette fibrine est encore soluble (dissociable dans l’urée 5M) Le facteur XIII stabilise finalement le caillot en réalisant une liaison enzymatique entre les chaines alignées → Formation fibrine insoluble 3.3 FXIII : N’intervient pas dans cascade de coagulation mais dans après la formation de fibrine Présent dans les plaquettes et le plasma Activé par la thrombine en FXIIIa Transglutaminase : o Catalyse la formation de ponts entre les chaines antiparallèles des monomères de fibrine voisines au sein de la fibrine o Rôle dans la cicatrisation des plaies ▪ Lie la fibronectine au collagène → ancrage du caillot au tissu conjonctif Les étapes clés de la coagulation se déroulent à la surface du clou plaquettaire par la liaison des facteurs pro-coagulants aux phospholipides plaquettaires négativement chargés (schéma revisitée) 3.4 Complexe de coagulation : Enzyme + cofacteur + substrat 13