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CHAPITRE III : Contrôle de la coagulation plasmatique 1. Généralités TFPI – Tissue Factor Pathway Inhibitor (cofacteur de la Prot.S) : o Action précoce d’inhibition du FXa o Formation d ’un complexe quaternaire inhibiteur TFPI – FXa – FT – FVIIa...

CHAPITRE III : Contrôle de la coagulation plasmatique 1. Généralités TFPI – Tissue Factor Pathway Inhibitor (cofacteur de la Prot.S) : o Action précoce d’inhibition du FXa o Formation d ’un complexe quaternaire inhibiteur TFPI – FXa – FT – FVIIa o Non dosé au labo de routine AT – Antithrombine : o Serpine activée au niveau des glycosaminans de la paroi vasculaire o Inhibe le FXIa, FIXa, FXa, FIIa o Dosé au labo : Substrat chromogène Protéine C/ Protéine S : o Activée par le complexe thrombomoduline endothéliale – thrombine o Inhibe FVIIIa et FVa en présence de PS et de PL o Dépendantes de la vit.K o Dosé au labo ▪ Prot.C : Substrat chromogène ▪ Prot.S : Libre → dosage antigénique 2. Antithrombine (AT) 2.1 Glycoprotéine synthétisée au niveau du foie : Inhibiteur des sérines – protéases de la coagulation : IIa, du Xa, IXa, XIIa Inhibition accélérée 1000 x par l’héparine : o Liaison à l’héparine (à la surface des ȼ endothéliales) au niveau d’une séquence penta-saccharidique → détermine un changement de conformation de l’AT (complexe covalent 1:1) o La structure penta-saccharidique inhibe le Xa, mais il faut une chaine de 18 saccharides au moins pour inhiber la thrombine Valeurs usuelles : o 80 – 120 % o Concentration plasmatique : 2.5 µM (0.30 g/l) 2.2 Variations physiologiques : Concentration en antithrombine plus basse chez la femme (jusqu’à la ménopause), que chez l’homme Diminution pendant la grossesse après 13 semaines et pendant le post-partum Chez l’enfant : taux bas jusqu’à 6 mois 2.3 Variations iatrogènes et pathologiques : Diminution de l’antithrombine o Traitements à l’héparine, CIVD, atteintes hépatiques, œstrogènes, syndrome néphrotique... Déficience congénitale La déficience en AT est très rare mais très thrombogène 14  3. Protéine C (Prot.C ou PC) 3.1 Caractéristiques : Glycoprotéine synthétisée par le foie o Vitamine K dépendante Forme active : aPC Zymogène inactif activé par le complexe thrombine – thrombomoduline à la surface des cellules endothéliales o L’activation optimale survient quand la PC s’associe au complexe multimoléculaire constitué par : ▪ Le récepteur endothélial de la PC (EPCR) Liaison de la PC à son récepteur permet un rapprochement o Protéine C, thrombine, thrombomoduline ▪ La thrombine ▪ La thrombomoduline ▪ Le calcium ▪ Les PL Taux plasmique entre 70 – 130 % 3.2 Variations physiologiques : Chez l’adulte : Le taux de PC est indépendant de l’âge et du sexe Augmente pendant la grossesse o Etat prothrombotique (pour que la perte de sang soit la plus basse possible) Taux bas à la naissance 3.3 Variations iatrogènes pathologiques : Traitement anticoagulants oraux Atteintes hépatiques, CIVD,... Déficiences congénitales La déficience en PC est thrombogène 3.4 Activation de la protéine C : La PC activée est relarguée du récepteur et se combine à la PS au niveau de l’endothélium ou des PL plaquettaires L’effet anticoagulant est dû au clivage des facteurs Va et VIIIa 4. Protéine S 4.1 Caractéristiques : Synthétisée au niveau du foie → Vitamine-K dépendante o Poids moléculaire environ 84 kDa o Concentration : 25 mg/L o Valeurs usuelles : 70 – 140 % Amplification (cofacteur) de l’action de la protéine C Cofacteur du TFPI Deux formes de Protéine S : o 40 % PS totale : PS libre ▪ Cofacteur pour la aPC et inhibiteur direct des complexes tenase et prothrombinase 15  o 60% PS totale : PS liée à la C4b Binding-Protein (C4bBP), fonctionnellement inactive La C4bBP est une protéine multimérique : o 150 mg/L o 2 isoformes : seule + (80 %) se lie à la Prot. S 4.2 Variations physiologiques : Taux de PS plus élevé chez l’homme que la femme, et augmente avec l’âge A la naissance : taux de PS libre est identique à celui de l ’adulte → Taux de PS total est diminué 4.3 Variations iatrogènes et pathologiques : Syndromes inflammatoires, troubles hépatiques, traitements anticoagulants oraux, grossesse, contraceptifs oraux... Déficiences congénitales La déficience en PS est thrombogène 5. Autres anticoagulants physiologiques Ne remplacent ni l’AT ni le système PC/PS α-1 antitrypsine: inhibition du FXIa, XIIa, kallikréine α -2 macroglobuline: inhibition du IIa, kallikréine → prédominant chez le nouveau-né Heparin Cofactor II: inhibition du IIa TFPI+ Prot.S 16  CHAPITRE IV : Fibrinolyse 1. Généralités Processus physiologique assurant la disparition du caillot o Permet de reperméabiliser le vaisseau Facteurs fibrinolytiques : o Plasminogène (Pg) o Activateurs du plasminogène (PA) o Inhibiteurs de l’activation du plasminogène (PAI) 2. Le substrat : Le plasminogène (Pg) Caractéristiques Protéine synthétisée par le foie Précurseur inactif de la plasmine Structure Possède à son extrémité terminale 5 structures en boucle : « kringle » → contiennent des sites de grande affinité pour la lysine (LBS : Lysine binding sites) : Impliqué dans la liaison du Pg à la fibrine et à l’anti-plasmine Existe sous deux formes : o Forme native : Glu-plasminogène o Forme dégradée par la plasmine : Lys-plasminogène → activable plus facilement Après liaison à la fibrine : activation par le t-PA 17  Activation du Affinité pour la fibrine et vitesse d’activation du plasminogène plasminogène o LYS-plasminogène > GLU-plasminogène Activation par t-PA Plasminogène peut aussi être activé par le complexe pro- urokinase/urokinase o Pro-urokinase activé par FXII o Système de la phase de contact o Inhibé par inhibiteur de la C1 estérase = protéine inhibitrice du complément 3. La plasmine Les activateurs de plasminogène transforment le plasminogène en plasmine par clivage de la chaîne au niveau d’une liaison Arg 561 – Val 562 Après activation, la plasmine est rapidement inhibée par l’α-2-anti-plasmine La plasmine dégrade : o La fibrine o Le fibrinogène o Les facteurs V et VIII o Le facteur de Willebrand (FvW) o Le facteur XIII o Certains composants du complément et de la matrice extracellulaire 4. Les activateurs 4.1 Le t-PA (Activateur Tissulaire du Plasminogène) : activateur principale dans la circulation L’activation du plasminogène (Pg) est déclenchée en présence de fibrine, dans laquelle le Pg a été incorporé pendant la coagulation Ne peut se faire que si le Pg et son activateur sont liés à la fibrine → limite la fibrinolyse au caillot Synthétisé par la cellule endothéliale, existe sous forme mono- ou bicaténaires également actifs Possède à son extrémité N-ter deux structures en boucle, dont la deuxième possède un site de fixation pour la fibrine L’affinité du t-PA pour le plasminogène est fortement augmentée par sa fixation à la fibrine (= 100 fois) Le tPA est éliminé par le foie en quelques minutes (t-PA/PAI-1 se lie au récepteur LRP/α-2- MR de l'hépatocyte) 18 4.2 Stimuli responsables de la libération du t-PA par l’endothélium : Substances pharmacologiques Substances endogènes Adrénaline Histamine Vasopressine et DDAVP Bradykinine Ac. Nicotinique Thrombine Prot.C activée Fibrine → Conditions physio-pathologiques : Stase veineuse, anoxie, acidose Exercice physique intense Stress Angoisse → Ces stimuli agissent par 2 voies possibles : Directement Indirectement via un récepteur hypothalamique 4.3 Système pro-urokinase/urokinase = activateur Facteur XII dépendant : Fait intervenir le facteur XIIa, le KHPM, la prékallikréine La kallikréine active la pro-urokinase en urokinase et le t-PA monocaténaire en t-PA bicaténaire Pro-urokinase = Scu-PA : dans l’urine (traces dans le plasma) : o Système ayant peu d’affinité pour la fibrine o Rôle surtout dans la dégradation de la matrice extra-cellulaire o Ne se lie pas à la fibrine o Peu d'activité sur le plasminogène : rôle physiologique secondaire ▪ Intervient dans la nidation de l’œuf dans le placenta ▪ Intervient dans la pénétration des métastases cancéreux Urokinase = tcu-PA : active dans la circulation (activateur moins important que le t-PA) : o Provient de l’hydrolyse de Scu-PA par la plasmine ou la kallicréine o 40 pM dans le plasma o Active Pg circulant et lié à la fibrine → Lyse le fibrinogène et la fibrine 19  5. Les inhibiteurs PAI-1 Présent dans le plasma, la cellule endothéliale et les granules plaquettaires α (forme inactive) Serpine capable d’inhiber le t-PA et l’urokinase avec lesquels il forme un complexe inactif → réversible dans un premier temps, puis irréversible PAI-2 Indétectable dans le plasma de sujets sains → son taux s’élève en cours de grossesse (évitement de saignements lors de l’accouchement) Elevé aussi au niveau de tumeurs solides et de LMA Inhibe essentiellement l’urokinase Les anti- α-2-antiplasmine : Inhibe très rapidement la plasmine en formant un plasmines complexe inactif → diminue la fixation du plasminogène à la fibrine α-2-macroglobuline : Inhibiteur lent du système fibrinolytique Inhibiteur de la C1-estérase : Inhibiteur de la fibrinolyse FXII-dépendante Glycoprotéine riche en histidine : Capable de se lier au Pg → l’empêche de se lier à la fibrine TAFI Thrombine active une pro-carboxypeptidase : le TAFI TAFI réduit la sensibilité de la fibrine à la plasmine → protège le caillot La génération de thrombine est limitée par la PCA qui exerce indirectement une activité pro-fibrinolytique 6. Régulation de la fibrinolyse (résumé) Liaison Plasminogène (surtout lys-Pg) – Fibrine : Préférentielle, et augmentée par le tPA tPA : forte affinité pour la fibrine (Pg - Fibrine - tPA) : Plasminogène → plasmine à la surface du caillot Tous les activateurs sont inhibés rapidement (PAI, C1Inh) → Fibrinolyse localisée Trace de plasmine libre → neutralisation immédiate (a2AP, a2MG) 7. Dégradation du fibrinogène et de la fibrine Grande hétérogénéité des produits de dégradation : o Du fibrinogène o De la fibrine Les produits de dégradation de la fibrine sont : o Rarement isolés o Souvent associés avec des produits de dégradation du fibrinogène o Les D-Dimères : les plus dosés au laboratoire proviennent exclusivement de la dégradation de la fibrine 20