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Syndromes Myéloprolifératifs (SMP) Caractéristiques Communes - Atteinte d’une cellule souche pluripotente. - Prolifération monoclonale sans blocage de la maturation. - Syndrome tumoral. - Hypercellularité médullaire due à la prolifération d’une ou de plusieurs lignées myéloïdes. -...

Syndromes Myéloprolifératifs (SMP) Caractéristiques Communes - Atteinte d’une cellule souche pluripotente. - Prolifération monoclonale sans blocage de la maturation. - Syndrome tumoral. - Hypercellularité médullaire due à la prolifération d’une ou de plusieurs lignées myéloïdes. - Évolution fréquente vers une leucémie aiguë ou une myélofibrose. - Mutation acquise du gène JAK2. - Phénotypes différents, d’où l’hétérogénéité des atteintes. Classification - Leucémie myéloïde chronique. - Leucémie à PNN. - Splénomégalie myéloïde ou myélofibrose primitive. - Thrombocytémie essentielle. - Maladie de Vaquez. Leucémie Myéloïde Chronique (LMC) Syndrome myéloprolifératif chronique secondaire à l’atteinte d’une cellule souche myéloïde primitive avec maturation. Elle atteint l’adulte jeune. Physiopathologie Elle est définie par l’OMS depuis 2001, comme étant un désordre myéloprolifératif Ph1 (+) mais toujours BCR-ABL (+). La formation du gène chimérique BCR-ABL sur le chromosome 22q- (Phi) induit l’apparition du gène réciproque ABL-BCR sur le chromosome 9q+. La transcription du gène chimérique est contrôlée par le promoteur du gène BCR. Cela donne à la fin une oncoprotéine BCR-ABL douée d’une activité tyrosine kinase permanente, qui perturbe l’hématopoïèse et favorise l’expression du clone tumoral. L’activité permanente de cette tyrosine kinase est due à la perte de l’extrémité Nt auto-inhibitrice de l’ABL et à la juxtaposition des segments BCR et ABL, facilitant l’autophosphorylation. Conséquences - Conséquences cellulaires : prolifération et différentiation du clone tumoral dont les propriétés d’adhésion aux cellules et celles d’inhibition de l’apoptose, sont altérées. Certaines autres instabilités génétiques peuvent apparaitre (duplication du chromosome Philadelphie). - Conséquences sur l’organisme : infiltration médullaire puis passage dans le sang et dans les organes lymphoïdes secondaires (syndrome tumoral). Diagnostic biologique Circonstances de découverte - Début insidieux chez l’adulte jeune. - Splénomégalie ferme et mobile, sans adénopathies. - Complications de la splénomégalie : thromboses et hémorragies. - Découverte fortuite : hyperleucocytose et myélémie. Diagnostic positif - Hémogramme : o Hyperleucocytose et myélémie > 20 % composée de tous les stades de maturation granuleuse (métamyélocytes, myélocytes, promyélocytes et blastes < 3 %). La maturation est homogène. Souvent hyperbasophilie et hyperéosinophilie. o Anémie si splénomégalie importante. o Plaquettes normales ou élevées. - Recherche du chromosome Phi ou de son équivalent moléculaire : par FISH ou RT-PCR, elle a un intérêt dans le diagnostic (méthode rapide et sensible), dans le dépistage et dans le suivi post-thérapeutique (quantification de la maladie résiduelle par RT-PCR). Tests de détermination du pronostic - Myélogramme : identique au frottis sanguin (hyperplasie granuleuse à maturation normale et présence d’éosinophiles et de basophiles médullaires). Il est nécessaire de définir le taux de blastes pour stader la maladie. - Cytogénétique médullaire : o Présence de la translocation t(9;22) : confirme le diagnostic. o Recherche des anomalies surnuméraires : de pronostic défavorable (perte du chromosome Y, trisomie du 8, duplication du Phi, isochromosome 17q…). o Suivi de la réponse thérapeutique : rémission complète de la cytogénétique (mitose absente du Phi > 95 %, partielle < 35 % ou mineure entre 35 et 95 %). Évolution naturelle des LMC (OMS 2016) - Phase myélocytaire chronique : durant 03 à 04 ans. - Phase d’accélération : durant 06 mois, elle doit comprendre au moins un de ces critères : o Persistance ou augmentation de la splénomégalie, ne répondant pas au traitement (NRT). o Hyperleucocytose (> 10 G/L), NRT. o Plaquettes > 1000 G/L, NRT. o Plaquettes < 100 G/L, sans lien avec le traitement. o Basophilie du sang > 20 %. o Taux de blastes dans le sang ou dans la moelle entre 10 et 19 %. o Présence d’anomalies génétiques additionnelles au Phi, caryotype complexe ou anomalies en 3q26.2 (EVI1). - Phase blastique (acutisation) : passage à une LA (20 % de blastes dans le sang et/ou la MO) ou la présence d’une maladie extra-médullaire avec infiltration blastique lymphoïde ou myéloïde. Diagnostic différentiel Myélémies réactionnelles - Régénération médullaire : post-saignement, post-aplasie, infections sévères, nécroses tissulaires, hémolyse ou cancers métastasiques. - Traitement aux corticoïdes ou à l’adrénaline : hyperleucocytose, myélémie modérée sans basophilie ou éosinophilie (BCR-ABL négatif). - Hyperleucocytoses sans myélémie, liées au tabac. Autres SMP (BCR-ABL négatifs) - Thrombocytémie essentielle : prépondérante chez la femme, proche de la LMC mais avec hyperleucocytose, la MO montre une hyperplasie mégacaryocytaire dystrophique. - Splénomégalie myéloïde : proche de la LMC mais avec une myélofibrose et des mégacaryocytes dystrophiques à la BMO, une splénomégalie très importante et une érythroblastose avec poïkilocytose. - Leucémie myélo-monocytaire chronique : prépondérante chez les sujets âgés, associant une splénomégalie, une ascite et une péricardite, une hyperleucocytose avec myélémie et monocytose. - Maladie de Vaquez : masse sanguine élevée.