Sobrepeso Y Obesidad En Niños Y Adolescentes PDF

TAPA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Introducción II. El propósito de esta publicación es contribuir al mejoramiento de la nutrición y la salud de la población por medio de orientaciones para la atención clínica y el abordaje comunitario, como respuesta a la magnitud y extensión que la epidemia de obe...

TAPA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Introducción II. El propósito de esta publicación es contribuir al mejoramiento de la nutrición y la salud de la población por medio de orientaciones para la atención clínica y el abordaje comunitario, como respuesta a la magnitud y extensión que la epidemia de obesidad presenta en nuestro país. Luego de la publicación, a fines de 2009, del documento Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría, creímos necesario ampliar lo allí expresado en relación con el sobrepeso y la obesidad, a fin de orientar las acciones en el Primer Nivel de Atención respecto de aquellos niños y niñas con sobrepeso, cuyo cuidado y acompañamiento no requiriera de atención especializada. Ante la importancia del problema epidemiológico, al que la 57ª Asamblea Mundial de la Salud de 2004 calificó como “epidemia del siglo XXI”, lo expresado en aquella publicación para orientar y promover acciones en el Primer Nivel de Atención rápidamente resultó insuficiente. La publicación que aquí introducimos no pretende ofrecer una orientación exhaustiva para la solución de los problemas del sobrepeso y obesidad en los niños, sino ayudar a la identificación de aquellos problemas menores que no requieren de consulta especializada –generalmente en un centro de mayor complejidad– y que se benefician de la accesibilidad, continuidad e integralidad sinérgica de un enfoque individuo + familia + comunidad, desde el Primer Nivel de Atención. Uno de cada 10 niños menores de 5 años padece obesidad. La obesidad es un problema de salud pública cada vez más importante. Las más de las veces, consecuencia de un desequilibrio entre la ingesta alimentaria y el gasto calórico a consecuencia de una baja actividad física. Además de los problemas tanto orgánicos como psicológicos que causa la obesidad en sí misma, ésta aumenta el riesgo de sufrir hipertensión arterial, síndromes de hipoventilación y apnea obstructiva del sueño, enfermedad hepática por infiltración grasa del hígado, colelitiasis, osteoartrosis, epifisiolistesis, seudotumor cerebri, dislipidemia y, particularmente, diabetes mellitus tipo 2. Además, la obesidad en las etapas tempranas de la vida tiene un efecto de arrastre a la obesidad en el adulto. 1. WHO. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Ginebra: World Health Organization, 2009. 11 La OMS ha señalado que 1.000 millones de personas en el mundo poseen una masa corporal considerada como sobrepeso u obesidad y más de 300 millones de estas personas son obesas. La obesidad es uno de los principales antecedentes asociados con la carga de enfermedad.1 “El 10% de los niños del mundo en edad escolar tienen un exceso de grasa corporal con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades crónicas. Un cuarto de estos niños tienen obesidad y algunos tienen múltiples factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, enfermedad cardíaca y otras comorbilidades antes o durante la adultez temprana.”2 Por otra parte, la epidemia de obesidad en los preescolares también ha mostrado una tendencia ascendente, particularmente evidente a partir de 19903, al igual que su asociación con morbilidad en el adulto.4 En Argentina, 1 de cada 10 preescolares presenta obesidad. Sin embargo, su detección, su registro y la implementación de medidas para su prevención y control no adquieren en la Atención Primaria la integralidad y extensión que este problema reclama. Por otra parte, la sociedad ha ido adquiriendo una mayor conciencia acerca del problema de la obesidad por medio de los medios de comunicación. Un enfoque ecológico como el señalado en el esquema de más abajo sintetiza el carácter multifactorial del sobrepeso y la obesidad en la población y, por lo tanto, exige intervenciones no solamente sobre el niño o adolescente y su familia, sino también sobre el espacio comunitario (el barrio, la escuela, el kiosco, etc.) así como sobre el ambiente entendido en su sentido más amplio, todo lo cual identifica en buena medida los escenarios obesogénicos de la sociedad actual.5 2. Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in public health. Obesity reviews 2004;5 (S 1): 4–85. 3. de Onis M, Blossner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr 2010;92:1257–64. 4. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518-25. 5. WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO Technical Re-port Series Nº 894. Ginebra 2000. 12 FAMILIA o As sociales, segu igualdades ridad s e d , ,m s e l edi a r u t os, l u MESO c m s er to , o i e r s a c t i u c n e la, ki mu e o c o sco acio p s E d ca p MACRO erencia, ento itos, h rno b á H NIÑO Antecedentes perinatales, lactancia, juego, ocio Este escenario tan complejo, al que se llega gracias al mayor conocimiento científico y la mayor conciencia colectiva, requiere el acompañamiento de estrategias que permitan articular los recursos necesarios dentro y fuera del sector salud. La promoción de la salud es una estrategia óptima para enfrentar los problemas que nos presenta la epidemia de obesidad. Este documento se inscribe y adhiere a los lineamientos de la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” y a la “Declaración Buenos Aires 30-15: De Alma Ata a la Declaración del Milenio”, por entender que el problema de la obesidad demanda, entre otros requisitos, incluir a la comunidad, la promoción de estilos de vida saludable y acciones que consideren la complejidad social con promoción, prevención y atención integrales. La obesidad en la niñez es un factor de riesgo de la obesidad en el adulto, con su carga de discapacidad y mayor morbi-mortalidad temprana. En consecuencia, con el propósito de contribuir a mejorar la situación de los niños, niñas y adolescentes con sobrepeso u obesidad, se plantean para este documento los siguientes objetivos: Objetivo general: Establecer orientaciones para la atención en el Primer Nivel de las niñas, niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad. 6 6. Restrepo H, Málaga H. Promoción de la salud: Cómo construir vida saludable. Bogotá: Editorial Médica Panamericana, 2001. 13 Epidemiología del sobrepeso y la obesidad La obesidad es el aumento de la masa adiposa lo cual implica que, para evaluarla, se requiere de mediciones que permitan estimarla objetivamente. La medición directa de la masa adiposa es literalmente imposible pues obligaría a separarla del resto del cuerpo para establecer su peso. Como alternativa, se han desarrollado diferentes métodos para estimarla; por ejemplo, los pliegues cutáneos, la bioimpedanciometría, la hidrodensitometría, la densitometría de absorción dual de rayos X (DEXA), etc. III. Definición de sobrepeso y obesidad Existe consenso acerca de que el “estándar de oro” de la medición es la DEXA y contra este método se han comparado otras mediciones que, por ser más simples, de bajo costo, aceptables por los individuos y fácilmente disponibles y accesibles, resultan más operativas; entre estas últimas se cuenta el peso controlado por la talla y la edad –que se denomina Indice de Masa Corporal (IMC)–, los pliegues cutáneos (tricipital y subescapular), el perímetro abdominal y, últimamente, también el perímetro del cuello. Por su reproducibilidad, el indicador que se ha impuesto es el IMC. El IMC se expresa en unidades de kg/m2, hasta con un decimal. Antes de la edad adulta este índice presenta gran variabilidad con la edad, como se aprecia en la siguiente figura. En el niño, los valores límite del IMC saludable varían con la edad y el sexo.7 En el adulto, se considera como valores límite del IMC saludable 18,5 y 25,0; valores superiores a 30 son equiparables a obesidad y entre 25 y 30, a sobrepeso. En los niños y adolescentes el sobrepeso corresponde a un IMC mayor que el percentilo 85 y hasta el percentilo 97. La obesidad corresponde a un IMC mayor que el percentilo 97. El IMC es un excelente estimador de la grasa corporal total. 7. Ministerio de Salud. Evaluación del estado nutricional de niñas, niños y embarazadas mediante antropometría. Buenos Aires: Ministerio de Salud, 2009. 15 Estos valores de normalidad en el adulto derivan de la asociación de los mismos con las más bajas tasas de mortalidad general, tanto en el varón como en la mujer, como se observa en la siguiente figura. 8 8. Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750.000 men and women. J Chronic Dis 1979; 32:563-76. 16 En la gran mayoría de los niños y adolescentes con obesidad (aproximadamente > 95%) ésta es de origen multicausal. Una mínima proporción es secundaria a síndromes genéticos u otras enfermedades. Hasta principios del siglo XX la obesidad era considerada consecuencia de la gula, la glotonería y el descontrol en las comidas, poniendo en el individuo la total y exclusiva responsabilidad por el problema. Además, el sobrepeso y la obesidad no mórbida eran considerados expresión de salud y adecuada posición social. 9 Si bien la obesidad es la manifestación del balance energético positivo entre la ingesta y el gasto en el individuo, éste es el resultado de una muy compleja interacción entre lo biológico y lo social. A lo largo de la prolongada evolución de la especie humana, nuestro cuerpo ha desarrollado procesos de acumulación del excedente energético en forma de grasa que le permite sobrevivir en momentos de escasez de alimentos.10 Esta misma adaptación resulta contraproducente en ambientes donde la disponibilidad de alimentos y energía ya no es crítica. Esta disponibilidad relativamente alta de energía alimentaria contribuye al denominado ambiente obesogénico, con las siguientes características: A nivel familiar: estilos de alimentación del niño muy permisivos o controladores; estilos de alimentación no saludables, con alto consumo de bebidas edulcoradas y alimentos con alto contenido de grasas, y bajo consumo de frutas y verduras; estilo de vida sedentaria con excesivo tiempo ante la TV y la PC a expensas de actividades deportivas, etc. Multicausalidad de la obesidad La obesidad y el sobrepeso son de origen multicausal y requiere un enfoque integral para su prevención y tratamiento. A nivel comunitario: alimentación escolar inapropiada en los comedores escolares o en los kioscos escolares; falta de actividad física suficiente; ausencia de educación alimentaria en las escuelas, abundante disponibilidad de alimentos para comer al paso; falta de facilidades para desarrollar actividades deportivas. A nivel gubernamental: deficiente regulación de la publicidad de alimentos, particularmente la dirigida a niños; deficiente regulación de la producción y oferta de alimentos procesados, entre otros. En las últimas décadas, con la epidemia de obesidad instalada en los países en vías de desarrollo y la profundización del conocimiento acerca 9. Barry CL, Brescoll VL, Brownell K, Schlesinger M. Obesity metaphors: How beliefs about the causes of obesity affect support for public policy. Milbank Q 2009;87(1):7-47 10. Montero J. Consideraciones acerca de la obesidad, la sobrealimentación humana y sus orígenes. En Uauy R, Carmuega E (editores): Crecimiento saludable. Entre la desnutrición y la obesidad en el Cono Sur. Buenos Aires: INTA, CESNI y Instituto Danone, 2012. Cap 12, páginas 241-53. 17 de la transición nutricional, es cada vez más evidente la importancia de este ambiente obesogénico como determinante de la obesidad. 11 Las transformaciones sociales, demográficas y económicas sufridas en las décadas recientes por países en vías de desarrollo como la Argentina se corresponden con un proceso conocido como “fenómeno de transición nutricional”. Este proceso se caracteriza por la disminución de la mortalidad infantil, la disminución en los indicadores de malnutrición aguda que, no obstante, coexisten con una mayor prevalencia de indicadores de malnutrición crónica (como anemia o baja talla), y una mayor prevalencia de la obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles (como diabetes o enfermedad cardiovascular). 12 En estos países, la malnutrición y la obesidad coexisten. A continuación describiremos algunos fenómenos comunes a los países industrializados que durante las últimas décadas han contribuido al aumento de la prevalencia de obesidad y de enfermedades crónicas no transmisibles. A Problemas vinculados con una mayor accesibilidad a determinados alimentos: zaumento zmayor de la oferta y variedad de los alimentos; disponibilidad de alimentos a menor costo; zaumento de las grasas y de los hidratos de carbono en productos de bajo costo; zaumento B del tamaño de las porciones sin correlación con el costo. Problemas vinculados con el estilo de vida: zmenor gasto energético a causa de la disminución en la exigencia de las condiciones generales de vida; zreducción de la actividad física; zaumento del sedentarismo; zaumento de la cantidad de horas transcurridas frente a pantallas. 11. Kovalskys I, Corvalán C, Chamorro V, Casini V, Weisstaub G, Recalde A. Factores obesogénicos vinculados con el ambiente infantil. En Uauy R, Carmuega E (editores): Crecimiento saludable. Entre la desnutrición y la obesidad en el Cono Sur. Buenos Aires: INTA, CESNI y Instituto Danone, 2012. Cap 9, páginas 175-205. 12. Popkin B. Global nutrition dynamics: the world is shifting rapidly toward a diet linked with noncommunicable dis-eases. Am J Clin Nutr 2006;84:289–98. 18 C Problemas vinculados con cambios en el patrón alimentario: z disminución en el número de comidas familiares; zaumento en la cantidad de comidas que los niños o adolescentes hacen solos; zaumento del consumo de alimentos envasados y comidas rápidas; zcaída de los patrones de consumo saludable. Abundante evidencia epidemiológica señala la influencia de las condiciones de salud en los primeros estadíos de la vida sobre el patrón de crecimiento, la composición corporal y el riesgo posterior de desarrollar enfermedades crónicas no transmisibles. El bajo peso al nacer se asocia con mayor riesgo de obesidad, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y mortalidad en el adulto. Asimismo, el exceso de ganancia de peso durante el embarazo, la diabetes gestacional y la obesidad de la embarazada son factores de riesgo de obesidad del niño, produciendo incluso la transmisión transgeneracional del riesgo. 13 Los límites de normalidad del IMC varían con la edad y el sexo. El IMC presenta una primera elevación durante el primer año de vida (aunque el uso del IMC se recomienda después del primer año); luego se mantiene más o menos estable y entre los 5 y los 7 años presenta una segunda elevación llamada el rebote adipocitario. El rebote adipocitario temprano se asocia con mayor riesgo de obesidad y sugiere que sus determinantes están presentes desde temprano en el curso de vida. 14 Cuanto más cerca de la edad adulta persista la obesidad, mayor es el riesgo de mantenerla más tarde durante la adultez, lo cual enfatiza la importancia de su prevención, detección y tratamiento en edades tempranas. El problema del sobrepeso y la obesidad en relación con la situación socioeconómica es diferente entre los niños y los adultos. Mientras que en los niños, a mejor situación socioeconómica la prevalencia de sobrepeso es mayor, en las mujeres adultas la relación es inversa; es decir, a peor situación socioeconómica es mayor la prevalencia de sobrepeso. 13. Uauy R, Kain J, Corvalán C. How can the Developmental Origins of Health and Disease (DOHaD) hypothesis contribute to improving health in developing countries? Am J Clin Nutr 2011;94 (Supl):1759S-64S. 14. Rolland-Cachera M, Deheeger M, Maillot M, Bellisle F. Early adiposity rebound: causes and consequences for obesity in children and adults. Int J Obes (Lond) 2006;30, S11–S7. 19 Prevención del sobrepeso y la obesidad El incremento de la obesidad en las últimas décadas está asociado tanto a la disminución del gasto energético como al aumento de la ingesta calórica, sin desconocer las interrelaciones entre lo biológico y lo sociocultural. IV. Introducción Desde la perspectiva del curso de la vida, la obesidad del adulto puede asociarse con sucesos tempranos en la vida. Así, por ejemplo, el bajo peso al nacer o el retraso del crecimiento intrauterino con una rápida ganancia de peso posnatal está asociado con obesidad futura. La ventana de oportunidad de los primeros 1000 días (desde la concepción hasta los dos años de vida) ha sido claramente identificada con situaciones relacionadas con el capital humano, el desarrollo psicomotor, la escolaridad, la composición corporal, el riesgo de enfermedades crónicas y la mortalidad. En los primeros dos años de vida, la rápida ganancia de peso produce más ganancia de masa magra que de masa grasa. Luego de los dos años y particularmente luego de los cuatro años, la rápida ganancia de peso se asocia con aumento de la masa grasa y riesgo de obesidad. 31 Cuanto antes se haga el diagnóstico y tratamiento integral de la obesidad mayor es la posibilidad de éxito. La alimentación (producción, selección, preparación, conservación, combinación y consumo de alimentos) es un hecho de profundo arraigo cultural que ha ido, a su vez, moldeando las sociedades a través de la historia. 32 Actualmente, la alta disponibilidad de alimentos procesados hipercalóricos, poco nutritivos, con alto contenido de grasas, azúcares y sal, unida a la agresiva promoción publicitaria –particularmente aquélla dirigida a los niños– produce un alejamiento de la población respecto de las pautas propuestas por la Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad física y Salud de la OMS. 33 31. Victora C. Los mil días de oportunidad para intervenciones nutricionales. De la concepción a los dos años de vida. Arch Argent Pediatr 2012;110(4):311-7. 32. Aguirre P. Las transiciones alimentarias en el tiempo de la especie. En: Braguinsky J (compilador). Obesidad: Saberes y conflictos. Buenos Aires: ACINDES, 2007. 33. Organización Mundial de la Salud. Resolución WHA 57.17. Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud. 2004. 23 La detección temprana de la obesidad contribuye al éxito de la intervención. Los factores ambientales desempeñan un papel determinante en el aumento de la incidencia de obesidad, tanto en los países desarrollados como en aquéllos en vías de desarrollo. No obstante, algunas condiciones individuales se han asociado también a una mayor vulnerabilidad para desarrollar sobrepeso. Si bien la ingesta calórica total en la infancia no se ha modificado sustancialmente, la composición de la misma ha variado a expensas de las calorías provenientes de las grasas y los azúcares simples.34 Si a esto se le suma la disminución de la actividad física, probablemente sean éstos los factores ambientales pasibles de intervención, por medio de programas de prevención y tratamiento de la obesidad durante la infancia. Sobre la base de este contexto epidemiológico, es que las intervenciones preventivas alcanzan un lugar preponderante; focalizándose en el manejo cotidiano de la alimentación, la actividad física y los hábitos de vida saludable en el microambiente familiar.35 El valor de la intervención temprana La obesidad es una entidad multifactorial en la cual intervienen factores sociales, económicos, culturales, genéticos, étnicos y medioambientales. La obesidad incrementa el riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad cardiovascular, de dislipidemia, de hipertensión, de cálculos hepáticos y de algunos tipos de cáncer; y también acarrea importantes consecuencias psico-sociales. Cuanto más temprano se intervenga sobre sus determinantes, más efectivos serán los resultados. 34. O’Donnell AM, Britos S, Clacheo R, Grippo B, Pueyrredon P, Pujato D et al. Disponibilidad de alimentos. En: Obesidad en Argentina: ¿Hacia un nuevo fenotipo? Buenos Aires: Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil, 2004. páginas 13-5. 35. Dattilo AM, Birch L, Krebs NF, Lake A, Taveras EM, Saavedra JM. Need for early interventions in the prevention of pediatric overweight: a review and upcoming directions. J Obesity 2012;2012:123023. 24 Arrastre de obesidad de la infancia a la adultez Numerosos estudios han observado que la obesidad en la infancia se correlaciona con la presencia de obesidad en la adultez. La probabilidad de que un niño o adolescente llegue a ser, en el curso de su vida, un adulto con obesidad es mayor en los percentilos altos de IMC y cuanto más cerca de la edad adulta se encuentre el niño o adolescente. 36 Más de dos tercios de los niños y adolescentes que presentan sobrepeso entre los 10 y 14 años serán luego adultos con obesidad. Por ello, el sobrepeso/obesidad en la infancia es una variable predictiva de exceso de peso durante la adultez. 37 38 El importante incremento de la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes, las complicaciones del sobrepeso/obesidad para la salud y la mayor tendencia a continuar con sobrepeso u obesidad en la vida adulta hacen que la prevención de la obesidad sea la alternativa de elección y la estrategia de Nutrición Pública más eficaz para detener el avance de la epidemia. Durante los primeros años de vida del niño, la prevención podría ser más efectiva por ser un momento vital en el que resulta más fácil instalar hábitos saludables. El agente de salud El médico o el agente de salud involucrado en la Atención Primaria es quien deberá estar capacitado en la detección de los factores de riesgo para el desarrollo de sobrepeso en los niños. Un estudio realizado sobre una población de 14.743 niños y adolescentes de 2 a 19 años afiliados a un hospital de comunidad39 mostró que, en la consulta pediátrica, la detección de sobrepeso y obesidad y la implementación de acciones para su abordaje es baja. De acuerdo con los registros de la historia clínica electrónica, del total de los que tenían sobrepeso, sólo el 5% lo tenían registrado como 36. Guo S, Wu W, Chumlea W, Roche A. Predicting overweight and obesity in adulthood from body mass index values in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 2002;76:653–8. 37. Popkin B, Adair L, Ng SW. The global nutrition transition: The pandemic of obesity in developing countries. Nutr Rev 2012;70(1):3-21. 38. Durán P, Caballero B, de Onis M. The association between stunting and overweight in Latin American and Carib-bean preschool children. Food Nutr Bull 2006;27:300-5. 39. Setton D, Duran P, Otero P, Eymann A, Busaniche J, Llera J. Estimación de la prevalencia de sobrepeso y obesi-dad en pacientes de 2 a 19 años en base a 3 criterios diferentes de clasificación y percepción del problema por los pediatras. Actas 35 Congreso Argentino de Pediatría, Rosario, 2009. 26 problema el 22% de los obesos y el 34% de los pacientes con grados de obesidad más severos. También se observó que cuando el pediatra detectó el problema realizó acciones para su abordaje, entre ellas la derivación al especialista en nutrición pediátrica en los pacientes más graves. Sería óptimo que médicos y otros agentes de salud apoyaran con recursos y conocimientos el sostenimiento de la intervención desde otros sectores, aunque son los pediatras los que estarían más entrenados para reconocer: zal niño sano; zal niño en riesgo de desarrollar sobrepeso/obesidad; za las poblaciones de mayor riesgo; zlos factores ambientales barriales o comunitarios asociados con la salud dentro de su área de trabajo. El objetivo de la aplicación de estrategias preventivas en consultas clínicas es aumentar la probabilidad de que el niño y la familia adhieran a un estilo de vida saludable en forma temprana, evitando así tratamientos costosos que incrementan el gasto económico familiar en salud (medicaciones, traslados más frecuentes, pérdida de días escolares, etc.). Adicionalmente, el pediatra o médico de familia puede realizar un diagnóstico de situación de manera temprana si está entrenado en la aplicación de los métodos básicos de valoración antropométrica y de pesquisa de actividad física y de hábitos cotidianos relacionados con la alimentación. Estas herramientas son: 27 1 Registro antropométrico: valoración de peso, talla, diámetro de cintura, etc. 2 Cálculo, graficación y percentilado del Índice de Masa Corporal (IMC). 3 Registro de hábitos de alimentación. 4 Registro de actividad o inactividad física. 5 Revisión de las tendencias y hábitos cotidianos de sus padres y del grupo familiar. El IMC es el instrumento óptimo para la detección temprana del sobrepeso y la obesidad. Los puntos 3 y 4 son sumamente importantes para revisar las tendencias y hábitos cotidianos del niño, de su familia y del medio socioeconómico y cultural que lo rodea. Por medio de pautas preventivas generales (universales), se evaluará si el niño y su entorno cumplen parámetros de salud y, si corresponde, se sugerirá al niño y su familia las estrategias a seguir. Estrategias de intervención en la consulta Gran parte del éxito en la consulta con el equipo de salud radica en establecer una relación empática con el niño, más aún en aquellas consultas en las cuales la familia está íntimamente involucrada con el devenir de la situación. Es de esperar que estas consultas se repitan en el largo plazo, como muy necesarias para acompañar los cambios buscados. En consecuencia, durante las mismas es importante sostener una actitud humanista, que se manifieste en la perspectiva, la preocupación y la acción sobre los aspectos sociales, culturales, de hábitos y conductas, con una escucha tranquila y atenta, con la necesaria disponibilidad de tiempo (y no atendiendo tan solo a los aspectos biológicos como el examen físico, antropometría, bioquímica, etc.). La consejería en hábitos alimentarios es un apoyo importante para brindar a las familias el necesario acompañamiento en el establecimiento de conductas adecuadas desde el punto de vista alimentario y nutricional. La estrategia a implementar dependerá, entonces, del grado de afectación, de la conciencia de la familia respecto de la situación y su compromiso de cambio; del medio socio-económico, etc. Considerando que, con frecuencia, no se dispone en la Atención Primaria de la óptima cantidad de tiempo que la consulta requiere y, muchas veces, ésta fue motivada por alguna dolencia específica, al equipo de salud le serán de gran utilidad los instrumentos que ayuden a identificar y acompañar adecuadamente al paciente con obesidad o con factores de riesgo. Un esquema sencillo es el siguiente: 28 1 Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física. 2 Pasos a seguir en la consulta. 3 Pautas generales orientadas a la familia. Es de gran utilidad incorporar a la consulta una breve encuesta focalizada en los hábitos de vida. Un esquema de preguntas sencillas ayuda, tanto al paciente como al profesional, a ordenar las preguntas para no perder antecedentes familiares, personales, acerca de la calidad de vida y de los hábitos. En el Anexo XII se presenta un modelo de cuestionario que puede ser llenado por el paciente o su acompañante durante la espera previa a la entrevista médica. 1 Recomendar el control periódico por parte del médico generalista, de familia o pediatra. 2 Valorar periódicamente el IMC, siendo capaz de interpretarlo (ver sección Monitoreo y control periódico). 3 Evaluar los cambios antropométricos periódicos (y registrarlos / documentarlos). 4 Promover y recomendar el sostenimiento de la alimentación al pecho. 5 Fomentar hábitos de vida saludables. 6 Si el centro de atención primaria centraliza información acerca de la población a su cargo, sería de utilidad: A Conocer, registrar y documentar factores de riesgo poblacionales. B Ofrecer a los profesionales capacitación periódica, especialmente a todos aquellos que intervienen en la salud infantil, para controlar el ascenso de la prevalencia de obesidad en la adolescencia. El médico ayudará a los padres a implementar en el medio familiar las siguientes propuestas: 1 29 Limitar el tiempo ante la televisión a 2 horas diarias. Los niños que miran más de 5 horas por día de televisión, presentan un riesgo de desarrollar sobrepeso 8,3 veces mayor que aquellos que sólo miran 2 horas por día o menos. 1 Historia personal de nutrición, hábitos y actividad física 2 Pasos a seguir en la consulta 3 Pautas generales orientadas a la familia La ingesta de 2 Registrar por un tiempo (por ejemplo, anotar en un cuaderno) el total de horas frente a pantallas (televisión, computadoras, videos, teléfonos, etc.). (Será una base para hacer una evaluación y conversar sobre el tema con el equipo de salud y dentro de la familia.) 3 Desarrollar actividades que comprometan el cuerpo y eviten el sedentarismo (juegos predeportivos -Ej.: mancha, escondidas, elástico, soga, etc.-; tareas sencillas) e iniciar a los niños en la práctica deportiva. 4 Alentar actividades familiares de todo tipo (hacer caminatas o paseos en bicicleta, remontar barriletes, cocinar, ir a la feria o al mercado, etc.). 5 Alentar las comidas en familia y que sean caseras. 6 Observar qué comida se llevan los niños a la escuela. 7 Prestar atención a lo que ofrece el quiosco de la escuela (educar para la salud) y, de ser posible, incidir sobre esa oferta (por ejemplo, pedir que se incluyan frutas bien lavadas). 8 Registrar la comida que los niños consumen al regresar de la escuela. 9 Instaurar horarios ordenados de comida desde los primeros años de vida. 10 Servir porciones adecuadas a cada edad y esperar a que el niño pida para repetir. Nunca forzar al niño a terminar el plato de comida y no utilizar la comida como premio o castigo. 11 Realizar esporádicamente las compras con los niños, educándolos para comprar selectivamente. 12 Educar a los niños para que hagan las comidas sentados y sin la televisión prendida (teniendo presente que en eso, como en todo, se educa con el ejemplo). 13 Desalentar las comidas fuera de casa. alimentos con alto contenido de grasas y/o azúcares contribuye como factor importante en el desarrollo del sobrepeso y obesidad. La vida sedentaria 30 Según el diccionario de la Real Academia Española, sedentarismo es la “actitud de la persona que lleva una vida sedentaria”; y sedentaria es una vida “de poca agitación o movimiento”. Desde la perspectiva de las ciencias relacionadas con el ejercicio, sedentarismo es el estado que implica un nivel de actividad menor que el necesario para mantener una condición física saludable. También podemos definirlo como el estado que se caracteriza por la falta de una actividad física mínima diaria recomendada para producir los fenómenos adaptativos que disminuyen el riesgo cardiovascular o de enfermedades relacionadas con la falta de actividad del cuerpo (conocidas como enfermedades hipocinéticas). Estas definiciones contraponen los conceptos de sedentarismo y de actividad física. Llevar una vida sedentaria supone realizar un determinado patrón de movimientos en las actividades cotidianas que puede ser o no contrarrestado con la práctica regular de actividad física. El desafío del equipo de salud radica en alentar a la población para que desarrolle hábitos de vida activos, además de la práctica regular de una actividad física. Sabemos que los avances tecnológicos fomentan la disminución de la actividad física en la población mundial y promueven las acciones sedentarias, si bien no son la única causa. Impacto sobre la salud En los niños, debido a que la actividad física es parte importante del juego, es difícil hacer una evaluación cuantitativa del sedentarismo; aunque podríamos tener una noción investigando sobre el tipo de juego realizado y el tiempo en horas pasado frente a pantallas como forma de diversión. Datos aportados por la primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo40 revelan que el 46,2% de la población mayor de 18 años realiza en Argentina un nivel bajo o insuficiente de actividad física. En la Ciudad de Buenos Aires, en el año 2003, la prevalencia de inactividad física fue de 24,1% en población de 15 a 69 años.41 Un estudio que estimó, entre otras cosas, el tiempo invertido en horas frente a pantallas (televisor, videojuegos y computadora) en niños de 10 a 11 años de escuelas públicas del área metropolitana de Buenos Aires; encontró que el tiempo promedio de horas frente a pantallas fue de 3,29 horas por día. De los 1588 niños encuestados, el 18% destinó a 40. Comité Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil, Subcomisión de Epidemiología. Sociedad Argentina de Pediatría. Consenso sobre factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en pediatría. Sedentarismo. Arch Argent Pediatr 2005;103(5):450-75. 41. Bazán N, Díaz Colodrero G, Kunik H, O’Connor C, Gavini K. TANGO: La Aplicación del Cuestionario Internacional de Actividad Física en la Ciudad de Buenos Aires, Argentina - IPAQ TANGO. Buenos Aires, 2003. 31 las pantallas hasta 2 horas diarias; el 37% invirtió entre 2 y 4 horas; el 26% dedicó entre 4 y 6 horas por día y un 14% estuvo más de 6 horas diarias frente a ellas. Los hábitos se forman tempranamente y aquellos niños que crecen sin la costumbre de “estar activos” probablemente serán adultos con poca tendencia a prácticas de actividad física. Algunas diferencias de género se presentan en relación a los patrones de actividad física en la adolescencia, las niñas tienden a ser menos activas que los varones. En el género masculino, hay una tendencia progresiva a disminuir los niveles de actividad física con la edad. Intervenciones para disminuir el sedentarismo zDisminuir la cantidad de horas transcurridas pantallas, principalmente frente al televisor. zDesalentar que los niños dispongan de televisión en su dormitorio. Sería deseable que la televisión se encuentre en un lugar común facilitando regular el tiempo encendido. (La evidencia muestra que pasar menos tiempo frente al televisor, favorece la disminución de la ingesta de algunos alimentos y ayuda a desplazar la energía de una actividad de muy bajo gasto energético hacia otra de mayor.) zEstimular a la familia a comprometerse activamente en una propuesta posible y realista de la prevención de la obesidad, en el ámbito familiar. zAlentar otras formas de diversión como juegos activos, ir a parques o plazas y compartir actividades no sedentarias. zEstimular que los niños realicen actividad física suele favorecer la incorporación del movimiento a su vida cotidiana. zAyudar en las tareas hogareñas, ir a jugar a la plaza o a espacios abiertos comunitarios, favorecer actividades en clubes de barrio en los horarios extraescolares son una alternativa competitiva a las actividades de pantalla. zInformar a padres y cuidadores respecto de los beneficios adicionales de la actividad física sobre la salud, para que adhieran al objetivo. 32 El Consenso sobre Sedentarismo de la Sociedad Argentina de Pediatría recomienda, como mínimo, una hora diaria de actividad física de moderada a vigorosa para todos los niños.42 Actividad física Actividad física (AF): Definiciones Cualquier movimiento del cuerpo producido por el músculo esquelético que requiere un gasto de energía superior al de reposo. Actividad física regular: Cualquier AF realizada durante 30 minutos o más por sesión, cinco veces por semana o más, que induce cambios o adaptaciones en el organismo que disminuyen el riesgo de padecer enfermedades hipocinéticas (enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemias). 43 Ejercicio: Actividad física que se refiere al movimiento repetido, planificado y estructurado, realizado para mejorar o mantener uno o más componentes de la condición física. Estado físico: Es el conjunto de atributos que posee o alcanza un individuo, que se relacionan con la capacidad para realizar actividad física. Estado físico saludable: Se refiere a los componentes del estado físico que se relacionan con la salud. Estos componentes son: composición corporal, capacidad o resistencia cardiovascular, flexibilidad, resistencia y fuerza muscular. Si bien estos datos están ampliamente estudiados en los adultos, contamos con menos evidencias respecto de los niños y en los adolescentes. Aun así, la recomendación para la población pediátrica es de: 60 minutos o más de actividad física cada día 42. Kovalskys I, Holway F, Ugalde V, De Gregorio MJ. Análisis de los factores vinculados a sobrepeso y obesidad en niños de 10 y 11 años que asisten a escuelas públicas en el área metropolitana de Buenos Aires. Buenos Aires: ILSI Argentina, 2007. 43. Organización Mundial de la Salud. Estrategia Mundial sobre Régimen Alimentario, Actividad Física y Salud. 2004. 33 VI. Tratamiento del niño o adolescente y su familia La mayoría de los niños con sobrepeso u obesidad son tratados en el Primer Nivel de Atención por profesionales de la salud, como pediatras, médicos de cabecera, nutricionistas, enfermeras, o bien son detectados en el transcurso de controles de salud escolar. Allí radica la importancia del entrenamiento de los mencionados agentes de salud para el primer abordaje de los niños con sobrepeso. Algunas condiciones clave deben darse en la consulta para que ésta tenga mayores probabilidades de éxito: 1 Entre los profesionales de la salud que aborden el problema debe estar incluido un médico. 2 Al menos dos de las siguientes intervenciones deben ser abordadas en la consulta. La entrevista motivacional busca que A Intervención nutricional para controlar la ingesta. la familia y el niño B Incremento de la actividad física. C Disminución de actividades sedentarias. sientan la necesidad de un cambio y comprometerse con él. 3 El equipo de salud debe estar entrenado en el tema. 4 Los padres deben estar comprometidos con el tratamiento. Se debe considerar que la mayoría de los niños con sobrepeso u obesidad no tienen problemas médicos subyacentes que causan la obesidad. Sin embargo, un porcentaje significativo podría sufrir co-morbilidades relacionadas con el aumento de la adiposidad. El exceso de peso afecta negativamente la salud física y psico-social del niño y pone en peligro su salud futura. A diferencia de otros problemas de salud, la obesidad infantil tiene múltiples causas y requiere un enfoque amplio que abarque el tratamiento del paciente, la familia y el medio ambiente donde se desarrolla. Un enfoque motivacional, junto con cambios simples en el estilo de vida, pueden mejorar el bienestar del niño con sobrepeso y puede beneficiar potencialmente a otros miembros de la familia. Este enfoque 62 también es relevante para los hermanos del niño con obesidad, previniendo la obesidad en pacientes con riesgo de padecerla. Es difícil identificar y tratar a los niños con exceso de peso ya que, en ocasiones, ni el paciente ni su familia son conscientes del problema. Desde el Primer Nivel de Atención se debe detectar a los niños con sobrepeso u obesidad por medio de la identificación temprana de IMC elevado, la indagación sobre hábitos alimentarios inadecuados y sobre los niveles de la actividad física, para estimar el riesgo de obesidad. Este nivel de atención incluye una evaluación que va desde la anamnesis clínica y la evaluación antropométrica hasta la intervención alimentaria nutricional y de la actividad física. El modelo tradicional de consulta médica pediátrica generalmente resulta adecuado para los problemas agudos, tales como otitis media o diarrea, ya que el médico evalúa un único problema, no siempre son necesarias pruebas diagnósticas adicionales y se resuelven con un tratamiento, por lo general de corto plazo y con resultados casi inmediatos. Modelo de abordaje de la consulta por sobrepeso y obesidad Por otra parte, los problemas crónicos y las patologías como el sobrepeso y la obesidad que dependen de los hábitos de vida del paciente y su familia requieren otro modelo de abordaje, en el que se incluya la educación como parte del tratamiento. El paciente y su familia participan así en de amplio programa de intervención, donde las indicaciones que se dan en el consultorio van acompañadas por acciones de parte de la comunidad y por los necesarios cambios en el entorno, para que el tratamiento sea integral. Este modelo contempla cambios en los hábitos alimentarios, ejercicio físico, educación para la autogestión, capacitación para las familias sobre la evaluación y seguimiento de la enfermedad, todo ello integrado a un equipo de apoyo para el cuidado del paciente. El modelo de abordaje más adecuado para la atención de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad es el modelo de atención de las enfermedades crónicas. Para este modelo de atención crónica, aplicable a la obesidad, varias organizaciones de salud han puesto en marcha algunos de los siguientes enfoques, entre los que se incluyen los siguientes: z Utilización 63 de entrevistas motivacionales: La motivación es el con- La consulta por obesidad requiere un modelo de consulta centrado en los hábitos de vida y el invo lucramiento de la familia. junto de estímulos que impulsan a una persona a realizar acciones para lograr un objetivo y mantenerlo en el tiempo. El primer paso de los cambios basados en la motivación es “sentir la necesidad” de un cambio y comprometerse a realizarlo. zOferta de orientaciones para los padres en los centros de salud. zProgramas de capacitación para el personal clínico sobre el buen desarrollo de los niños, la adecuada nutrición y la promoción de la actividad física. Este modelo de atención para la obesidad reconoce la importancia de plantear cambios en la vida familiar, el ámbito escolar y la comunidad en general. Objetivos del tratamiento El riesgo que tiene un niño con obesidad de convertirse en un adulto con obesidad aumenta desde un 25%, antes de los 6 años de edad, al 75% durante la adolescencia. En consecuencia, el tratamiento debe iniciarse tan tempranamente como sea posible. El objetivo principal del tratamiento de niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad es alcanzar y mantener un peso corporal saludable que mejore su bienestar; prevenir la aparición de complicaciones y tratarlas oportunamente, si estuvieran presentes, por medio de la adopción permanente de estilos de vida saludables. Los agentes de Atención Primaria de la Salud desempeñan un papel muy importante en la motivación, educación y seguimiento de pautas de comportamiento y cambios saludables. La adopción de hábitos saludables dará lugar a la mejora del peso (pérdida de peso o mantenimiento durante el crecimiento lineal). Sin embargo, para lograr un balance energético negativo, algunos jóvenes pueden necesitar seguir un esquema de tratamiento más estructurado, con planes alimentarios más pautados y un plan de actividad física cuyas características, intensidad y regularidad conduzcan al aumento del gasto energético. Otros objetivos son el cuidado de la salud emocional, incluyendo la autoestima y las actitudes apropiadas hacia la comida y el cuerpo. Para alcanzar estos objetivos se recomienda un enfoque por etapas, con cuatro fases de tratamiento de intensidad creciente. Los pacientes 64 pueden comenzar en la fase menos intensiva y avanzar en función de la respuesta al tratamiento, la edad, el grado de obesidad, los riesgos para la salud y la motivación. Los equipos de salud pueden seguir estas recomendaciones detalladas para la evaluación y el tratamiento. La derivación al especialista debe considerarse, si es posible, en los pacientes con obesidad y especialmente en aquéllos que presenten complicaciones como hígado graso, alteraciones del metabolismo de la glucosa, hipertensión arterial, etc. La prevención, la detección y el abordaje de la obesidad, así como la promoción de hábitos saludables deben tenerse presentes en todas las intervenciones del equipo de salud. Las recomendaciones sobre hábitos alimentarios y actividad física saludables ya deben estar presentes desde el control de las embarazadas en adelante, incluyéndolas como componente indispensable de las consultas e intervenciones que se realizarán durante la infancia y la adolescencia. Las recomendaciones deben incluir métodos para la detección de antecedentes de riesgo, condiciones médicas actuales y riesgos futuros, así como también debe incluir una sistematización de la evaluación de la ingesta y de la actividad física. Es importante destacar que el control del sobrepeso y obesidad en los niños es un proceso a largo plazo y que no se debe esperar el éxito inmediato. El niño y la familia deben ser motivados para lograr y mantener pequeños cambios duraderos, ya que tendrán beneficios en el largo plazo. A Objetivos y expectativas Se deben establecer metas y expectativas reales, evitando frustraciones innecesarias. Para los niños que tienen sobrepeso u obesidad leve, el mantenimiento del peso (y no la pérdida de peso) es suficiente para mejorar el bienestar y el perfil metabólico. El descenso agudo de peso, ya sea inducido por modificaciones de estilo de vida o por la farmacoterapia, tiene una baja tasa de éxito, resulta poco satisfactorio a largo plazo y suele llevar en forma rápida a la recuperación del peso original. Por lo tanto, los niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad deben ser motivados a realizar cambios a largo plazo en su estilo de vida. A medida que ocurren los cambios positivos, cabe esperar una pérdida de peso pequeña pero constante. 65 El contexto del tratamiento de la obesidad El control del sobrepeso y obesidad es un proceso a largo plazo que requiere un enfoque diferente al de las enfermedades agudas. Según se verá, la intervención nutricional puede variar, en cuanto a la intensidad de la recomendación, en función del grado de sobrepeso y morbilidad del niño o adolescente. No obstante, estos principios básicos aplican para todos los niños mayores de 2 años y sus familias y se suman a cualquier nivel de intervención adicional. 3 Limitar las horas Otras intervenciones generales A Limitar el número de horas transcurridas frente a la televisión (y otras pantallas) a ≤ 2 horas diarias. Si el niño es menor de 2 años de edad, lo recomendable es que no esté frente al televisor. En el caso de niños que disponen para dormir de un ambiente individual o compartido con hermanos, es aconsejable que no haya en dicho ambiente un televisor ni una computadora, protegiéndose así este espacio de toda actividad de pantalla. B Mantenerse físicamente activo por lo menos 1 hora al día. El juego libre es el más apropiado para los niños pequeños. Los niños mayores deben encontrar actividades físicas que disfruten, como deportes, danza, artes marciales, ciclismo o caminatas. C Preparar en casa un mayor número de comidas, en lugar de comprarlas hechas en restaurantes o comercios D Comer todos en familia sentados a la mesa, por lo menos 5 ó 6 veces por semana. E Consumir un desayuno todos los días (de buen valor nutricional). F Involucrar a toda la familia en los cambios de estilo de vida G Permitir que el niño autorregule sus comidas y evitar comportamientos de alimentación excesivamente restrictivos. pantalla a menos de 2 horas diarias. El equipo de salud deberá facilitar el acceso a las opciones de alimentación comunitaria y gratuita. Para ello es necesario conocer los programas, las organizaciones y los recursos existentes en el ámbito local y establecer con ellos un sistema de trabajo en red. 72 Para la prevención, además debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1 Las familias y el equipo de salud deben trabajar juntos para identificar las conductas adecuadas al objetivo. Las consideraciones incluyen la mayoría de los comportamientos actuales que contribuyen al desequilibrio de la energía, los valores culturales de la familia y las preferencias, la situación económica, y la motivación del niño y la familia para hacer cambios positivos. 2 Mediante la entrevista motivacional, el profesional de la salud puede determinar los comportamientos prioritarios y los valores del grupo familiar. 3 Es necesario realizar un seguimiento continuo y citar para un mayor número de consultas y controles que si se tratara del seguimiento pediátrico habitual. 4 Son los médicos, los nutricionistas y los enfermeros de práctica avanzada quienes, con una formación adecuada, pueden proporcionar este nivel de tratamiento. Luego de 3 a 6 meses, si el niño no ha mejorado su condición, el profesional puede ofrecer el siguiente nivel de atención de la obesidad. 1 Concepto general de la etapa Este nivel de tratamiento de la obesidad se distingue del nivel Prevención Plus por la estructura y el apoyo previstos para que el niño alcance los comportamientos deseables, considerando comidas específicas y objetivos de actividad física definidos por directivas y pautas más concretas. 2 Intervención nutricional En esta segunda etapa se espera una “Alimentación con disminución del aporte de grasa y azúcar y una mayor ingesta de fibra y agua”, seleccionando alimentos de baja densidad calórica como son las frutas y los vegetales. 73 Es esencial que durante este período de rápido crecimiento, las vitaminas y minerales (como el hierro o el calcio) no se vean comprometidos. La intervención dietética en el control del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes ha tendido a reflejar las tendencias de gestión similares a los adultos. Las dietas bajas en grasas se han vuelto más frecuentes. ETAPA 2 Control de Peso Estructurado