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Obesidad infantil Dra. Karina Garay Gallardo Residente Segundo Año Medicina Familiar Mención niño UC Tutor: Dr. Mauricio Soto UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Objetivos 2 Nombrado aspectos relevantes de la epidemiología e impacto de la obesidad infantil Descrito el abordaje del pa...

Obesidad infantil Dra. Karina Garay Gallardo Residente Segundo Año Medicina Familiar Mención niño UC Tutor: Dr. Mauricio Soto UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Objetivos 2 Nombrado aspectos relevantes de la epidemiología e impacto de la obesidad infantil Descrito el abordaje del paciente infantojuvenil con obesidad Analizado la evidencia en torno a intervenciones no farmacológicas en el manejo de la obesidad infantil Identificado la perspectiva de los NNA y sus cuidadores tras el diagnóstico de obesidad FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 1 Una mirada a la obesidad en NNA TEMA 2 Abordaje del paciente pediátrico con obesidad Intervenciones no farmacológicas y farmacológicas TEMA 4 3 TEMA 3 UC Perspectiva de los NNA y sus familias Hoja de ruta FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 1 UC 4 Una mirada a la obesidad infantil UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 5 Epidemiología Obesidad en población mayor o igual a 15 años: 31,4% Obesidad menores 12,42% Malnutrición por exceso: 75% Malnutrición por exceso: 35,66% Datos extraídos de Estrategia nacional de salud 2021-2030, MINSAL en niños/as a 6 años: Objetivo 2030: Cifras menores o iguales a 9,6% obesidad en menores de 6 años UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 6 ¿Por qué es relevante? Entre 1975 y 2016 la prevalencia de obesidad a nivel mundial se ha triplicado. Datos extraídos de OMS, 2023© Se asocia a mayor obesidad, muerte prematura y discapacidad en general en la edad adulta. Además de esto, los niños obesos pueden tener dificultades respiratorias, fracturas, hipertensión, resistencia a la insulina, entre otros. UC 7 Norma técnica de supervisión de salud, con datos extraídos de DEIS 2020. Minsal. UC 8 • IMC “normal” aumenta 7% en relación a cifras del 2021 • Cifras de obesidad total disminuyen 4,8% desde 2021 • La mayor prevalencia de obesidad y obesidad severa se encuentra en 5to básico (10-11 años) Datos extraídos de Mapa nutricional Junaeb, Julio 2023. UC 9 ¿Qué es la obesidad? Exceso de grasa corporal → estado metabólico, físico y psíquico Además de la estimación de masa grasa, es relevante su distribución La obesidad nutricional explica 99% de los casos → multifactorial Síndromes genéticos/endocrinológicos → solo 1% Moreno, L., Loreno H., “Obesidad infantil” Protoc diagn ter pediatr. 2023;1:535-542 UC 10 Consideraciones Situación dinámica El crecimiento de cada NNA es individualizado Extraído de presentación “Evaluación nutricional del niño y adolescente” Actualización en Nutrición pediátrica. (Dra. Salesa Barja) Importancia de seguir la trayectoria UC 11 ¿Por qué intervenir? Cardiovasculares Endocrinológicos Pulmonares • HTA, DLP, Patología coronaria • DM, Pubertad precoz, Hipogonadismo, RI, SOP • Asma, Sahos Gastrointestinal, Renales • Reflujo gastroesofágico, NASH, colelitiasis Musculoesquelético Psicosociales Neurológicos • Subluxación de cadera, pie plano, tibia vara • Sindromes depresivos, TCA, Trastornos ansiosos • Rechazo a la imagen/socialización • Pseudotumor cerebri Obesity Prevention and Treatment. Ellen S. Rome Pediatrics in Review 2011;32;363 DOI: 10.1542/pir.32-9-363 Centers for disease control and prevention (CDC), Health Effects of Childhood Obesity Cardiometabolic Risks and Severity of Obesity in Children and Young Adults N Engl J Med 2015;373:1307-17 UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 12 Esquema multifactorial Ambientales/ Comunitarios Familiares y Sociales Personales FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 2 UC 13 Abordaje del paciente con obesidad UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Historia clínica Ambientales/ Comunitarios Familiares y Sociales Personales 14 Publicidad (Marketing) Exposición en RRSS Pobreza Seguridad del entorno Acceso a la comida Ambiente escolar Acceso a prácticas deportivas Salud ambiental UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Historia clínica Ambientales/ Comunitarios Familiares y Sociales Personales 15 Estilo de alimentación en la familia Preferencias nutricionales Tamaño de porciones, “Snacking” Dónde comen, Salidas a comer Consumo de OH, tabaco Tiempo de pantalla (familia) Violencia intrafamiliar Tiempo destinado a la Nivel de stress familiar/sobrecarga cocina/preparar alimentos ACEs Consumo de bebidas azucaradas Antecedentes familiares CV Obesidad parental y peso materno (embarazo) Otros antecedentes familiares de salud Percepción familiar con respecto al peso UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Historia clínica Ambientales/ Comunitarios Familiares y Sociales Personales 16 Antecedentes perinatales Peso de nacimiento Alimentación con LM y alimentación complementaria Factores genéticos y epigenéticos Enf. endoc rinológicas Naneas Dismorfias RDSM, neu rodivergen cias Salud men ta l Patrón evolutivo de ganancia ponderal Posibles tratamientos o desencadenantes Aparición de sintomatología y patologías asociadas Influencia de la obesidad en el comportamiento del niño Hábitos diarios, sueño Actividad física Encuesta nutricional Patrón alimentario actual: Estructuración, distribución, ing. compulsiva Presencia de hiperfagia Ideación referente a la comida Control de impulsos UC 17 Recordemos: ¿Cuándo sospecho causa orgánica? Comienzo precoz Ganancia acelerada de peso u obesidad severa Talla alta Childhood obesity The lancet Vol 375 2010 Uso de medicamentos RDSM o dismorfias Talla baja Defectos en línea media, cirugías intracraneanas o Rx. UC 18 Evaluación nutricional Considera medición de peso, talla, perímetro cefálico y perímetro de cintura. Variables que se correlacionan con edad y sexo. Variables + anamnesis + examen físico + eventuales exámenes à Diagnóstico nutricional integrado La normativa recomienda el uso de IMC/E desde 5 años 1 mes (curvas OMS) P. cintura/E (curvas Fernández y cols.) Norma técnica de supervisión de salud. Minsal (2021). UC 19 Diagnóstico nutricional https://www.who.int/tools/growth-reference-data-for-5to19-years/application-tools : Cálculo z score (WHO AnthroPlus software) Norma técnica de supervisión de salud. Minsal (2021). UC 20 Diagnóstico nutricional Es importante evaluar “cantidad” vs “calidad” No existen mediciones adaptadas a la población infantil chilena La normativa recomienda si PC/E ≥ 90: - Evaluación médica, enfermería o nutrición - Controlar presión arterial - Solicitar exámenes - Intervención alimentación-nutricional, actividad física, y eventual apoyo psicológico. Norma técnica de supervisión de salud. Minsal (2021). UC 21 ¡Importante recordar! RNPT: Edad corregida Hasta 24 meses RNMBP Varones: 1015 años Hasta 12 meses RNPT moderado Mujeres: 814 años Hasta 6 meses RNPT tardíos Norma técnica de supervisión de salud. Minsal. Pubertad: Ajustar según edad biológica Cuando edad biológica y cronológica tienen diferencia mayor de 1 año se justifica usar edad biológica UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 22 Rol del IMC 01 Dada su facilidad, rapidez y gratuidad es una herramienta ampliamente utilizada epidemiológicamente 02 03 A pesar de esto, no es capaz de diferenciar masa grasa y magra Tampoco considera diferencias poblacionales en términos étnicos y raciales UC 23 ¿Cuál es el rendimiento del IMC vs métodos estandarizados para detectar adiposidad? ▪ Objetivo: Evaluar el rendimiento del IMC como herramienta diagnóstica para detectar adiposidad en niños hasta los 18 años. Pregunta específica y relevante + Búsqueda exhaustiva + Replicable + Evaluación de sesgo/calidad ▪ Población: 37 estudios (Total: 53.521 pacientes) entre 4-18 años ▪ Intervención: IMC ▪ Comparación: Método estandarizado para medición de adiposidad (Ej: DXA, HW, ADP, disolución isótopos à mayor precisión, bioelectrical impedance análisis, pliegue cutáneo à menor precisión) ▪ + Tipo de estudios UC 24 Resultados y conclusiones • IMC à alta especificidad y moderada sensibilidad • En niños, S:67% E:94% y niñas S: 71% E: 95% à Diferencias en composición corporal? • Dentro de los “defectos” del IMC es suponer que un individuo con IMC normal = grasa corporal normal • Las diferencias por sexo podrían explicarse por Sensibilidad 73% Especificidad 93% cambios de acumulación y distribución de tejido graso durante la pubertad. LR + 10.58 • Probabilidad post test de 80% lo que se puede traducir LR - 0.29 Prevalencia 26,2% en que 1 de cada 5 tendrían IMC normal pero serían obesos Prevalencia de obesidad infantil obtenida desde mapa nutricional Junaeb, 2023 UC 25 ¿Debería pedir exámenes a un paciente pediátrico que se encuentra en malnutrición por exceso sin comorbilidades? ▪ ((("Pediatric Obesity"[Mesh]) AND "Clinical Laboratory Techniques"[Mesh])) NOT “Metabolic syndrome" UC 26 Obesidad Sobrepeso Se recomienda buscar dislipidemia, hiperglicemia, esteatosis hepática no OH desde los 10 años de edad Se recomienda lipídico. En menores de 10 años, perfil Cada 2 años perfil lipídico, Excepto si hay historia familiar de riesgo CV (HTA, DLP, tabaquismo, patología Glicemia y pruebas hepáticas coronaria/ACV) recomienda: -Considerar perfil lipídico (Hipertrigliceridemia, y bajo LDL) - No solicitar glicemia de rutina ▪Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) UC 27 Se justificaría buscar activamente Perfil lipídico • Valores alterados 3 veces más en NNA con obesidad vs normopeso (42% vs 14%) Obesidad severa (IMC/E +3) Glicemia – PTGO Mayores a 10 años • Siempre ante sintomatología Hallazgos al examen físico (Presión arterial elevada, Pruebas hepáticas • GPT como marcador de esteatosis hepática (S: 57%, E: 71% NASH) acantosis nigricans, carga familiar importante) Ecotomografía abdomal y/o radiografía edad ósea • Según historia clínica ▪Recomendación de experto: Dra Salesa Barja ▪Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) UC 28 Opinión de experto ¿Recomienda solicitar exámenes a un paciente con obesidad, asintomático? Las guias no apoyan mucho el estudio de RI (con insulinemia), sino más solicitar perfil lipidico, glicemia, pruebas hepáticas, y probablemente una ecotomografía abdominal. La Sochipe se encuentra en estos momentos realizando una adaptación de la guía americana para nuestra población. Dra. Salesa Barja ¿Considera que la obesidad es una enfermedad crónica? Sí, cumple los criterios al afectar la salud en forma constante en el tiempo y desde un punto de vista integral Nutrióloga pediátrica UC Magister en Nutrición FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 3 UC 29 Intervenciones no farmacológicas UC 30 “Comprehensive Obesity Treatment” Manejo “intensivo y longitudinal” Evaluar y monitorizar comorbilidades médicas/psicológicas Identificar determinantes de la salud Enfoque no estigmatizante (diferencias únicas en cada grupo familiar) Entrevista motivacional (hábitos saludables en general) No limitar “metas” según IMC à resolución de comorbilidades, calidad de vida, autoimagen, o las que provengan del mismo paciente/familia IHBLT, farmacoterapia y cirugía en casos reservados (especialidad) Adaptarse à Necesidades cambian (edad, familia, contexto, comunidad) Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) UC 31 ¿Qué intervenciones son efectivas para disminuir la obesidad infantil? ▪ Objetivo: Evaluar los efectos de la dieta, ejercicios e intervenciones conductuales en el manejo de niños en sobrepeso u obesidad entre 6-11 años Pregunta específica y relevante + Búsqueda exhaustiva + Replicable + Evaluación de sesgo/calidad ▪ Participantes: 70 RCT (Total: 8.461 pacientes) edad promedio 10 años ▪ Intervención: Cambios al estilo de vida à Dieta, actividad física u otra intervención a nivel conductual. Sin restricción en la duración de la intervención (10días – 2 años), pero con seguimiento de al menos 6 meses (6 meses – 3 años) + ▪ Comparación: Sin intervención (lista de espera), manejo habitual/concomitante ▪ Outcomes primarios: Cambios en IMC, Z-score y peso (no auto reportado), eventos adversos. ▪ Algunos outcomes secundarios: Calidad de vida, otras mediciones (C. cintura, pliegues), autoestima, efectos socioeconómicos, morbimortalidad Mead E., et al (2017). Diet, physical activity and behavioral interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Syst Rev. Jun 22;6(6) UC 32 Resultados: Reducción BMI, BMI z score y peso Baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo e inconsistencia (I2:65%) Mead E., et al (2017). Diet, physical activity and behavioral interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Syst Rev. Jun 22;6(6) UC Extraído de cápsula seminario “Síndrome metabólico y FSCV”. Dra. Yanara Durán (Autorizado) 33 UC 34 Análisis por subgrupo: Tipo de intervención Outcome IMC IMC Z score Peso (Kg) N Participantes (RCT) Alimentación -0.12 [-0.85, 0.61] -0.05 [-0.17, 0.07] -0.12 [-2.45, 2.21] 73 (1) Baja Actividad física -0.29 [-0.5, -0.09] -0.05 [-0.23, 0.14] -1.34 [-1.94, -0.73] 443 (4) Baja Alimentación + Actividad física -1.03 [-3.43, 1.38] -0.03 [-0.1, 0.04] -0.15 [-3.81, 3,51] 577 (7) Baja Alimentación + Cambios conductuales -0.7 [-3.65, 2.25] -0.07 [-0.16, 0.03] - 152 (2) Baja Actividad física + Cambios conductuales -0.01 [-1.29, 1.27] -0.03 [-0.26, 0.2] 0.21 [-4.29, 4.71] 230 (1) Baja Alimentación + Actividad física + Cambios conductuales -0.67 [-1.12, 0.23] - 0.08 [-0.13, 0.02] -1.76 [-2.41, -1.11] 2622 (24) Baja Total: -0.53 [-0.82, 0.24] -0.06 [-0.1, -0.02] -1.45 [-1.88, -1.02] 4097 (39) Subgrupo (Tipo de intervención Calidad de la evidencia (Grade) Elaboración propia Mead E., et al (2017). Diet, physical activity and behavioral interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Syst Rev. Jun 22;6(6) UC 35 Resultados: Circunferencia de cintura Baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo e inconsistencia (I2:67.93%) Mead E., et al (2017). Diet, physical activity and behavioral interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Syst Rev. Jun 22;6(6) UC 36 Resultados: Calidad de vida Baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo e inconsistencia Muy baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo, inconsistencia e imprecisión Mead E., et al (2017). Diet, physical activity and behavioral interventions for the treatment of overweight or obese children from the age of 6 to 11 years. Cochrane Database of Syst Rev. Jun 22;6(6) UC 37 Conclusiones Ø Fortalezas: RS de alta calidad metodológica, N adecuado, involucró población en distintos settings (Hogar, comunitario, atención primaria y secundaria) Ø Limitaciones: La mayoría de los niños fueron anglosajones, no analiza según obesidad/obesidad severa - Las intervenciones no farmacológicas (alimentación, actividad física y cambios conductuales) podrían ser efectivas al reducir valores de IMC, IMC z score y peso. - Tras el análisis por subgrupo, se puede concluir que la magnitud del efecto es mayor cuando la intervención es múltiple (Alimentación + Actividad física + Cambios conductuales) - Sin embargo, se estos resultados son no significativos a largo plazo - Las intervenciones no farmacológicas (alimentación, actividad física y cambios conductuales) podrían disminuir los valores en circunferencia de cintura - Es incierto que estas intervenciones impacten significativamente en la calidad de vida UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 38 ¿Son efectivas las intervenciones a nivel familiar para la prevención de obesidad infantil? ▪ Objetivo: Evaluar efectividad de dieta, actividad física y cambios conductuales para reducir la malnutrición por exceso en padres de niños con sobrepeso/obesidad de 5-11 años. ▪ Participantes: 20 RCT con total de 3057 participantes Pregunta específica y relevante + Búsqueda exhaustiva + ▪ Intervención: Distintas intervenciones en padres (alimentación saludable, actividad física y cambios conductuales) de al menos 6 meses. Replicable + ▪ Evaluación de sesgo/calidad + Comparación: Solo padres vs Padres-niños, Solo padres vs control (lista de espera), Solo padres vs intervenciones con mínimo contacto, Solo padres vs otras intervenciones ▪ Outcomes: Cambios IMC, eventos adversos. (otros: Calidad de vida, autoestima, morbimortalidad, cambios conductuales, grasa corporal) Loveman E., et al. (2015) Parent-only interventions for childhood overweight or obesity in children aged 5 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews. UC 39 Resultados: Tipo de intervención Outcome N Participantes (RCT) Calidad de la evidencia (Grade) - 0.04 [-0.15, 0.08] 267 (3) Baja -0.1 [-0.19, -0.01] 136 (2) Baja -0.01 [-0.07, 0.09] 165 (1) Baja - 467 (5) Baja Tipo de intervención IMC z score Solo padres vs Padres-hijos (40-104 semanas) Solo padres vs Control (40-48 semanas) Solo padres vs Intervención mínima (52 semanas) Solo padres vs Otra intervención en padres (12-24 meses) Baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo (deserción) e imprecisión Elaboración propia Loveman E., et al. (2015) Parent-only interventions for childhood overweight or obesity in children aged 5 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews. UC 40 Resultados subgrupo: Intervenciones en padres vs no intervención Outcome Intervención en padres vs control (lista de espera) IMC z score N Participantes (RCT) Calidad de la evidencia (Grade) Post intervención - 0.12 [-0.21, -0.04] 151 (2) Baja Largo plazo (40 - 48 semanas) -0.1 [-0.19, -0.01] 136 (2) Baja Baja calidad de evidencia: Riesgo de sesgo (deserción) e imprecisión Elaboración propia Loveman E., et al. (2015) Parent-only interventions for childhood overweight or obesity in children aged 5 to 11 years. Cochrane Database of Systematic Reviews. UC 41 Conclusiones Ø Limitaciones: No se incluyó ningún país latinoamericano, importante pérdida de pacientes - Las intervenciones solo en padres de niños con sobrepeso/obesidad podrían ser efectivas al reducir IMC (Z score), con resultado levemente mayores post intervención que en seguimiento a largo plazo. - Las intervenciones solo en padres de niños con sobrepeso/obesidad podrían hacer poca o ninguna diferencia respecto a la reducción de IMC z score, comparado con intervención padres e hijos o con intervención mínima - Estos resultados deben ser interpretados con cautela UC 42 Recomendación Grado Entrevista motivacional (preferencias del paciente) B IHBLT (Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment) ≥ 6 años B IHBLT (Intensive Health Behavior and Lifestyle Treatment) 2 – 5 años C ▪Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 43 ▪Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 3 UC 45 Intervenciones farmacológicas UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 46 ¿Existen intervenciones farmacológicas efectivas para el manejo de obesidad en NNA? ▪ Objetivo: Determinar la eficacia de intervenciones farmacológicas en el tratamiento de obesidad en niños y adolescentes ▪ Participantes: 21 RCT (Total: 2.484 pacientes) en niños y adolescentes con obesidad, que estuvieran mínimo 3 meses de tratamiento farmacológico y un seguimiento de 6 meses + ▪ Intervención: Tratamiento farmacológico (Metformina, Sibutramina u Orlistat) o Tratamiento farmacológico + otro medicamento + ▪ Comparación: Placebo, manejo habitual, placebo + otro medicamento o manejo habitual + otro medicamento. ▪ Outcomes primarios: Reducción de IMC y peso, efectos adversos Pregunta específica y relevante + Búsqueda exhaustiva + Replicable Evaluación de sesgo/calidad Axon E, et al. (2016). Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. UC 47 Resumen resultados Outcome Subgrupo (Medicamento) N Participantes (RCT) Calidad de evidencia GRADE IMC Peso (Kg) Metformina -1.35 [-2, -0.69] -3.24 [-5.79, -0.69] 543 (8) Baja Orlistat -0.79 [-1.08, -0.51] -2.48 [-4.31, -0.65] 773 (3) Baja Sibutramina -1.7 [-2.89, -0.51] -4.71 [-8.1, -1.32] 568 (5) Baja Axon E, et al. (2016). Drug interventions for the treatment of obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. Elaboración propia UC 48 Conclusiones Ø Fortalezas: Incluye RCTs de distintas nacionalidades, entre ellos un estudio chileno Ø Limitaciones: Solo dos RCT incluyeron población <12 años, la mayoría de los estudios con moderado riesgo de sesgo o no claro - El uso de Metformina podría reducir el IMC y peso en pacientes con obesidad - El uso de Orlistat y Sibutramina podrían reducir el IMC y peso en pacientes con obesidad. UC 49 ¿Cuál es la evidencia para recomendar cirugía bariátrica en población pediátrica? Pregunta específica y relevante Búsqueda exhaustiva ▪ NNA + ▪ +/- Replicable + Evaluación de sesgo/calidad + Objetivo: Evaluar los efectos de la cirugía para el manejo de obesidad en Participantes: 1 RCT (Total: 50 pacientes). Adolescentes australianos entre 14-18 años (edad promedio 16 años) con IMC promedio 40.4 (Comparación) y 42.3 (Intervención). ▪ Intervención: Cirugía bariátrica (banda gástrica ajustable) ▪ Comparación: Intervenciones multidisciplinarias ▪ Outcomes: Reducción IMC Torbahn G., Brauchmann J, Axon E, Clare K, Metzendorf M-I, Wiegand S, Pratt JSA, Ells LJ.(2022) Surgery for the treatmentof obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews UC 50 Resultados Baja calidad de evidencia: N pequeño y riesgo de sesgo Torbahn G., Brauchmann J, Axon E, Clare K, Metzendorf M-I, Wiegand S, Pratt JSA, Ells LJ.(2022) Surgery for the treatmentof obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews UC 51 Resultados y conclusiones Ø Limitaciones: El RCT se realizó en un hospital privado, conflicto de interés (financiamiento de fabricante de bandas gástricas). Presentó perdida de pacientes durante el seguimiento. - La cirugía bariátrica podría hacer poca o ninguna diferencia respecto el IMC en pacientes pediátricos obesos, por lo que hacen falta estudios que tomen en consideración adecuado seguimiento, complicaciones y otros factores. - Al ser una intervención de carácter invasivo se hace complejo encontrar estudios con n más grandes.} - Al tratarse de un estudio con n pequeño y financiado, esta recomendación debe ser tratada con mucha cautela y no como una sugerencia habitual. Torbahn G., Brauchmann J, Axon E, Clare K, Metzendorf M-I, Wiegand S, Pratt JSA, Ells LJ.(2022) Surgery for the treatmentof obesity in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews UC 52 Cirugía bariátrica: ¿Qué dice actualmente la SOCHIPE? ü Grupo seleccionado de pacientes adolescentes y obesos severos ü Resultados a mediano plazo comparados con población adulta ü Indicación tras evaluar caso en equipo multidisciplinario y especializado ü Nunca como procedimiento aislado ü Que cumplan con los siguientes requisitos y recomendaciones: ü Evaluación psicológica previa, preparación prequirúrgica de 6 meses previo a la cirugía y seguimiento post quirúrgico de al menos 2 años por equipo multidisciplinario Amézquita M, et al. “Cirugía bariátrica en adolescentes con obesidad severa” Rev Chil Pediatr. 2020;91(4):631-641 UC Amézquita M, et al. “Cirugía bariátrica en adolescentes con obesidad severa” Rev Chil Pediatr. 2020;91(4):631-641 53 UC 54 Recomendación Grado Plantear farmacoterapia >12 años, sumado a cambios de estilo de vida B Evaluación por equipo multidisciplinario para eventual intervención con cirugía bariátrica C ▪Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Treatment of Children and Adolescents With Obesity, American Academy of Pediatrics (2023) ▪Foto: Dayana Camacho UC 55 Resumen: Evidencia en intervenciones Estimador de efecto Intervención Calidad de la evidencia (Grade) IMC IMC z score Peso (Kg) Alimentación + Actividad física + Cambios conductuales -0.67 [-1.12, -0.23] - 0.08 [-0.13, -0.02] -1.76 [-2.41, -1.11] Intervención solo a padres - -0.1 [-0.19, -0.01] - Farmacológico (Metformina) -1.35 [-2, -0.69] - -3.24 [-5.79, -0.69] Baja Baja Baja Elaboración propia UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 56 Opinión de experto - ¿Cuales considera los pilares en el abordaje de pacientes con obesidad? Antecedentes perinatales, hábitos, actividad física y comorbilidades - ¿Recomienda el uso de fármacos? Solo por especialista Nutriólogo o Endocrinólogo, una vez que se intentaron medidas no farmacológicas con buena adherencia - ¿Cómo aborda el tema del peso o curvas? Evitar el enfoque en el peso, el foco es la salud , hablo de “rangos” en los que es más probable enfermarse - ¿Cuándo recomendaría derivar a un paciente? Derivar a nutriología a pacientes resistentes a tratamiento a pesar de los cambios, tras descartar patología de salud mental. Sobre todo con comorbilidades o complicaciones médicas y sospecha de obesidad secundaria - ¿Qué intervenciones se realizan en cuando a la alimentación? Recomendaciones de alimentación saludable en general, no realizo restricción calórica, me baso en la dieta mediterránea. No hay alimentos prohibidos, hay alimentos que se recomiendan frecuentes e infrecuentes. Además hago énfasis en detectar el “hambre emocional” y enfocarse en el gasto energético. Dra. Pascuala Urrejola Pediatra con mención en Adolescencia Magister en Nutrición y Diabetes UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA TEMA 4 UC Perspectiva de los NNA y sus familias 57 UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA 58 Primera reunión conjunta 2023 ¿Se puede abordar la obesidad en NNA con enfoque “HAES” o no pesocentrista? (HAES: “Health at every size”) Algunas limitaciones del IMC • No es una medición de grasa corporal • No aporta información de la distribución de grasa corporal • No considera masa muscular • Puede sobreestima o subestima grasa corporal Datos extraídos de presentación “La balanza controversial”, Junio 2023 dpto. de Medicina Familiar UC Recomendaciones guía AAP: - Solicitar permiso para abordar el tema - Tener cuidado con lenguaje (“Con ≠ Ser”) - Utilizar palabras neutras UC 59 Estigma de peso “En el ámbito de la salud, el término “estigma” se relaciona con una característica, rasgo o atributo diferenciador que, en base a la creencia social predominante, desacredita o desvaloriza a la persona o grupo de personas que lo poseen” Benítez, N. et al. “Obesity stigmatization: a problem to be eradicated” (2021) Rev Esp Nutr Hum Diet. UC 60 ¿Qué repercusiones tiene el estigma de peso en la población pediátrica? • Objetivo: Relacionar la condición de sobrepeso/obesidad con los niveles de autoestima y felicidad en escolares de centros educativos públicos • Participantes: 364 escolares (180 niños, 184 niñas) entre 11-13 años de edad, pertenecientes a distintos centros educativos públicos mixtos de la región de la Araucanía • Intervención/Método: Se realizaron mediciones antropométricas y se evaluaron niveles de autoestima y felicidad a través del Test de Autoestima escolar (TAE) • Tipo de estudio: Observacional, descriptivo. Delgado Floody P, et al. “La obesidad infantil y su asociación con el sentimiento de infelicidad y bajos niveles de autoestima en niños de centros educativos públicos”. Nutr Hosp 2018;35:533-537 UC 61 Resultados y conclusiones Resultado TAE Nivel autoestima ≥ 40 puntos Normal 30-39 puntos Baja ≤ 29 puntos Muy baja • El 55,49% de los escolares evaluados presentó exceso de peso • Los niños/as con sobrepeso u obesidad presentaron menores niveles de autoestima en comparación con niños en normopeso (P=0,032) Conclusión de los autores: Resultados alarmantes en térmicos psicosociales, entendiendo la trascendencia que tiene la autoestima y la percepción identitaria de los sujetos y la configuración de las relaciones interpersonales, y como inciden en el desarrollo de la salud emocional, mental y social. Delgado Floody P, et al. “La obesidad infantil y su asociación con el sentimiento de infelicidad y bajos niveles de autoestima en niños de centros educativos públicos”. Nutr Hosp 2018;35:533-537 UC 62 ¿Qué dificultades existen? • Cerca del 50% de los niños que consultan por obesidad abandona en los primeros 6 meses • Sería en el hogar del niño donde ocurre el “verdadero trabajo” • “Para influenciar el comportamiento de una persona en su vida cotidiana, es necesario comprender las razones que estimulan y guían tales conductas” Kitscha CE, Brunet K, Farmer A, Mager DR. Reasons for non-return to a pediatric weight management program. Can J Diet Pract Res. 2009;70:89-94. UC 63 Investigación en centros Ancora Estudió a niños entre 10-12 años, que se atienden en centros Ancora, cuyo principal cuidador era su madre. Realizó estudio transversalcualitativo con entrevistas semiestructuradas con el fin de obtener la perspectiva y vivencia de los pacientes con diagnóstico de obesidad. “Los niños y niñas no se sienten representados con un diagnóstico de obesidad, no se describen asimismos como tal. Tanto niños como familiares no usan la palabra obeso” “No podemos quitar las mediciones, pero sí como esta información se baja a las familias” “Se llama a Elige vivir sano, como si todos tuviéramos las mismas oportunidades de vivir sano” Cecilia Prieto Bravo - Trabajadora social UC PhD © in Population Health Sciences Master of Sciences in Health Inequalities and Public Policy Universidad de Edimburgo UC 64 ¿Cómo podemos mejorar la adherencia a los controles? • Objetivo: Describir las recomendaciones para el equipo de salud que efectúan los padres y cuidadores de niños en tratamiento por obesidad • Participantes: 9 padres de niños entre 4 a 10 años, en tratamiento por obesidad y con al menos 3 controles el año anterior. (Criterio de inclusión: padre o madre como principales cuidadores, con nacimiento entre 20 y 45 años) • Intervención/Método: Entrevista semiestructurada a cada padre, de 60 min tras control con médico nutriólogo que incluyera valoraciones, motivaciones, deseos y creencias, y esquemas de interpretación. Outcomes: Los resultados fueron agrupados en 5 categorías principales • Tipo de estudio: Transversal-descriptivo, cualitativo Relación equipo saludcuidador Relación equipo de salud-niño(a) Motivar la adherencia terapéutica en el niño(a) Promover la participación familiar UC Ø Fortaleza: Entrevistadora desconocía grado de obesidad del paciente y su respuesta al tratamiento Ø Limitante: Setting (Red UC) podría no ser aplicable a atención primaria y bajo tamaño muestral (aunque se logró saturación teórica) •Actitud cercana •Resolver dudas •Trato amable y sonriente •Lenguaje comprensible •Enfoque familiar •Flexibilidad •Hábitos saludables •Responsabilidad •Reconocer el esfuerzo •Controles frecuentes •Felicitar los avances* 65 •Amabilidad y contención •“No retar” •Comunicación “hacia el niño” Relación equipo saludcuidador Relación equipo de saludniño(a) Motivar la adherencia terapéutica en el niño(a) Promover la participación familiar •Explicar la importancia •Incluir a otros cuidadores •Promover la convivencia familiar en las comidas •Entrevistas por separado Elaboración propia UC FACULTAD DE MEDICINA - ESCUELA DE MEDICINA Factores sociales asociados a la obesidad • IROBIC à Índice que se compone 4 dimensiones: Salud, socioeconómica, entorno educacional y comunal. • Busca sintetizar en un valor global los FR a nivel comunal asociados a obesidad infantil. • Puede resultar de gran utilidad para la determinación de áreas prioritarias de intervención y elaboración de políticas públicas focalizadas • Dentro del estudio concluyeron que los valores más altos de obesidad infantil se observan en las comunas con alta proporción de pobreza • 10 de las comunas con IROBIC más altos (mayor riesgo) son de RM Noticia extraída de www.latercera.com, Junio 2022. 66 UC 67 - La restricción dietética, la preocupación por el peso y su figura à frecuentes en adolescentes con SP/OB previo al inicio de las intervenciones - Destaca un estudio donde de un grupo de adolescentes obesos de ingresaron a tratamiento, 19,6% de las mujeres y 12,2% de los hombres presentaron TCA, siendo mayor a IMC más alto 20,5%. - Adolescentes con historia de de AN y sobrepeso à presentan mayor baja ponderal - El Trastorno por atracón es el más asociado a sobrepeso y obesidad à 10-25% de los pacientes - Recomendaciones apuntan a: Programas que incluyen a la familia, mayor disponibilidad de alimentos beneficiosos para la salud, menor tiempo de pantallas, comidas familiares caseras, menos distracciones y conversaciones con respecto al peso, figura y dieta. Andes pediatr. 2021;92(4):626-630. DOI: 10.32641/andespediatr.v92i4.3539 Obesidad infantil Dra. Karina Garay Gallardo Residente Segundo Año Medicina Familiar Mención niño UC Tutor: Dr. Mauricio Soto