Síntomas de vías respiratorias altas.pdf

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder INTRODUCCIÓN Los síntomas de las vías respiratorias altas suelen ser causados por infecciones virales, pero también por otras enfermedades infecciosas, inflamatorias, alérgicas, autoinmunitarias y neoplásicas. En este capítulo se revisa la prescripción ambulatoria de antibióticos y se revisarán las causas más comunes de los síntomas de las vías respiratorias altas, incluidas las infecciones inespecíficas de vías respiratorias altas. La otalgia por lo común es causada por otitis externa, otitis media aguda (AOM, acute otitis media), otitis media con derrame (OME, otitis media with effusion) y mastoiditis aguda. Los síntomas sinusales pueden ser causados por sinusitis aguda, sinusitis micótica invasora, sinusitis nosocomial y sinusitis crónica. La faringodinia y el dolor de cuello puede ser causado por faringitis estreptocócica, faringitis no estreptocócica, mononucleosis infecciosa aguda, otros tipos de faringitis bacteriana, síndrome de Lemierre, faringitis gonocócica, difteria, infección aguda por VIH, abscesos de cabeza y cuello, epiglotitis y laringitis. Al momento de la presentación, los síntomas de las vías respiratorias altas de causas virales y bacterianas más comunes por lo general tienen duración desde horas hasta algunos días. INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS Las infecciones de vías respiratorias altas (URI, upper respiratory infections) son infecciones respiratorias agudas que se producen por arriba de las cuerdas vocales. Las URI, incluidas la infección inespecífica de vías respiratorias altas, la otitis media, la sinusitis y la faringitis, son en conjunto la razón sintomática más común para buscar atención en Estados Unidos. En términos de causas, síntomas y signos, las URI se superponen con infecciones de vías respiratorias bajas que se producen por debajo de las cuerdas vocales, como la gripe (cap. 200), bronquitis aguda y neumonía (cap. 126), así como con tos no infecciosa (cap. 38). El adulto promedio tiene de dos a cuatro URI por año; los niños pueden tener de seis a 10 URI al año. Se puede prevenir con el lavado o desinfectado de manos, el distanciamiento físico, uso de mascarillas faciales, aislamiento de personas enfermas y limpieza ambiental (cap. 199). El SARS­CoV­2, el patógeno que causa COVID­19, puede causar prácticamente cualquier síntoma de las vías respiratorias altas (cap. 199). Los síntomas de COVID­19 aparecen dos a 14 días después de la exposición y pueden incluir fiebre, escalofríos, tos, disnea, fatiga, mialgias, cefalea, rinorrea, dolor faríngeo, náusea, vómito o diarrea. La pérdida del gusto o del olfato de aparición reciente parecen ser manifestaciones específicas de COVID­19. Hasta que exista una inmunidad generalizada natural o inducida por vacunas, cualquier síntoma respiratorio que ocurra en áreas donde circula el SARS­CoV­2 debe considerarse una posible manifestación de COVID­19. MEJORA DE LA PRESCRIPCIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS Las únicas infecciones respiratorias agudas comunes que deben tratarse con antibióticos son la otitis media aguda, la sinusitis, la faringitis estreptocócica y la neumonía. Incluso en el caso de la otitis media aguda, la sinusitis y la faringitis, solo una pequeña proporción de casos cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. Los virus respiratorios comunes (cap. 199) causan la mayor parte de las infecciones respiratorias agudas y estas infecciones por lo general ceden en forma espontánea; los antibióticos no aceleran la resolución ni evitan complicaciones en la mayor parte de las infecciones respiratorias agudas. Por desgracia, por esta razón, al menos 50% de las recetas ambulatorias de antibióticos para este tipo de infecciones en Estados Unidos fueron mal expedidas. A nivel internacional, las tasas poblacionales de prescripción de antibióticos varían en casi tres veces, sin diferencias en las complicaciones infecciosas. Los antibióticos causan efectos farmacológicos adversos, alteran el microbioma y causan infección por Clostridioides difficile (cap. 134), aumentan los costos de la atención médica y aumentan la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos (cap. 145). Los médicos expiden Downloaded 2023­3­7 prescripciones 12:48 P Your inadecuadas de antibióticos a causa de la presión del tiempo; el temor a pasar por alto un diagnóstico bacteriano IP is 200.87.91.69 poco frecuente; CAPÍTULO la preocupación 35: Síntomas de víaspor prevenir una respiratorias complicación altas bacteriana que incluyen poco frecuente; otalgia, síntomas de senosla falta de relevancia paranasales de los efectos y faringodinia, adversos Rachel dePage losJeffrey L. Amdur; 1 / 20 A. Linder antibióticos; o la creencia errónea de que la mayoría de los pacientes esperan, exigen o no estarán satisfechos sin la prescripción de antibióticos. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org ADMINISTRACIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS infecciones en Estados Unidos fueron mal expedidas. A nivel internacional, las tasas poblacionales de prescripción de antibióticos varían en casi tres veces, sin diferencias en las complicaciones infecciosas. Los antibióticos causan efectos farmacológicos adversos, alteran el microbioma y causan infección por Clostridioides difficile (cap. 134), aumentan los costos de la atención médica y aumentan la prevalencia de bacterias resistentes a los Access Provided by: antibióticos (cap. 145). Los médicos expiden prescripciones inadecuadas de antibióticos a causa de la presión del tiempo; el temor a pasar por alto un diagnóstico bacteriano poco frecuente; la preocupación por prevenir una complicación bacteriana poco frecuente; la falta de relevancia de los efectos adversos de los antibióticos; o la creencia errónea de que la mayoría de los pacientes esperan, exigen o no estarán satisfechos sin la prescripción de antibióticos. ADMINISTRACIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS La administración de antibióticos ha sido tradicionalmente una preocupación para los pacientes hospitalizados (cap. 144), pero el uso ambulatorio de antibióticos representa casi 85% del uso de antibióticos por parte de los pacientes en la mayor parte de los países desarrollados. En 2016, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron los “Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship”. Los elementos principales incluyen 1) el compromiso de mejorar la prescripción de antibióticos; 2) implementar al menos una política o práctica para mejorar la prescripción de antibióticos y valorar su eficacia; 3) vigilar la prescripción de antibióticos y proporcionar retroalimentación; y 4) proporcionar recursos educativos a los médicos y pacientes relacionados con la prescripción de antibióticos. Las intervenciones efectivas para disminuir la prescripción ambulatoria inapropiada de antibióticos incluyen la comparación entre pares, la justificación de la prescripción, el compromiso previo, métodos que sustenten la decisión clínica, la educación del paciente y las intervenciones multifacéticas. La capacitación en comunicación ha sido particularmente eficaz cuando incluye hacer un diagnóstico claro, centrarse en acciones positivas que los pacientes puedan sentirse mejor, revisar la evolución esperada de la enfermedad e informar a los pacientes sobre los síntomas preocupantes (señales de alerta) por los que deben buscar atención médica. La telemedicina (teléfono, video sincrónico o mensajería electrónica asíncrona) tiene el potencial de mejorar la conveniencia del paciente y reducir la prescripción inapropiada de antibióticos. Varias técnicas que parecían prometedoras para la reducción de la prescripción ambulatoria de antibióticos no han sido probadas, han sido ineficaces (p. ej., pruebas de procalcitonina) o no son duraderas (p. ej., pruebas de proteína C reactiva). La práctica de la prescripción tardía de antibióticos, es decir, una receta que se le da a un paciente al que se le pide que no la surta a menos que los síntomas no mejoren en unos días, tiene defectos conceptuales y debe evitarse. Las prescripciones de antibióticos retrasadas por lo general se administran para diagnósticos que se tratan de forma inapropiada con antibióticos (p. ej., infecciones virales); ignoran la evolución natural de las infecciones respiratorias agudas, que ceden en forma espontánea y por lo general duran de cinco a 14 días; ponen la carga de la toma de decisiones clínicas en los pacientes; y envían un mensaje confuso a los pacientes sobre la idoneidad de los antibióticos para las infecciones respiratorias. INFECCIÓN INESPECÍFICA DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS (“RESFRIADO COMÚN”) DEFINICIÓN Y CAUSAS Las infecciones inespecíficas de URI, o resfriado común, es una infección de las vías respiratorias en la que no predomina un síntoma único. Las URI suelen ser causadas por virus respiratorios que se adquieren a través del contacto directo con personas infectadas, superficies contaminadas y gotitas respiratorias grandes y pequeñas. Las causas virales más comunes de infecciones inespecíficas de vías respiratorias son los rinovirus (más de 100 serotipos; cap. 199), coronavirus, virus de la parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus de la gripe (cap. 199), adenovirus (57 serotipos; cap. 199), metaneumovirus y bocavirus (cap. 199). Hacer el diagnóstico viral específico no es práctico, rentable ni necesario. Hay disponibles múltiples análisis clínicos con reacción en cadena de polimerasa con transcripción inversa, pero pueden ser demasiado sensibles, ya que una infección reciente anterior puede causar resultados positivos falsos. Aunque el diagnóstico suele ser obvio, los médicos que diagnostican infección inespecífica de vías respiratorias altas también deben considerar el diagnóstico de gripe (cap. 200), sarampión (tos, coriza y conjuntivitis; cap. 205), infección aguda por VIH (en la que a menudo predominan la faringodinia y la erupción cutánea; véanse más adelante y cap. 202) y COVID­19 (cap. 199). La susceptibilidad individual a una infección inespecífica de vías respiratorias altas depende de la exposición previa, la inmunidad, la salud general, la genética, los factores relacionados con el microbioma y los factores sociales y de salud mental, incluido el estrés. La exposición previa conduce a la inmunidad a rinovirus y adenovirus específicos, pero la cantidad de serotipos hace que sea probable la reinfección. La inmunidad contra los coronavirus no relacionados con COVID­19, el virus de la parainfluenza, el virus sincitial respiratorio y los metaneumovirus por lo general es débil o de corta duración. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los virus respiratorios comunes tienen períodos de incubación de dos a ocho días después de la exposición. Los síntomas por lo general comienzan gradualmente e incluyen sensación de plenitud nasal, obstrucción nasal, rinorrea, dolor faríngeo, laringitis, linfadenopatía, tos y fiebre leve. Los pacientes pueden tener mialgias, pero esta característica no suele ser tan prominente como lo es en la gripe. La epistaxis es común al limpiarse la nariz Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 con frecuencia. CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Page 2 / 20 Jeffrey A. Linder En la exploración ©2023 física, McGraw Hill. All los hallazgos Rights varían,Terms Reserved. pero los of pacientes pueden Use Privacy tener Policy conjuntivitis, Notice eritema faríngeo, exudados faríngeos o inflamación Accessibility faríngea. Dependiendo de la fase de la enfermedad, la mucosa nasal puede estar pálida, aumentada de tamaño, eritematosa e hinchada. El moco nasal booksmedicos.org SÍNTOMAS Y SIGNOS Los virus respiratorios comunes tienen períodos de incubación de dos a ocho días después de la exposición. Los síntomas por lo generalAccess Provided by: comienzan gradualmente e incluyen sensación de plenitud nasal, obstrucción nasal, rinorrea, dolor faríngeo, laringitis, linfadenopatía, tos y fiebre leve. Los pacientes pueden tener mialgias, pero esta característica no suele ser tan prominente como lo es en la gripe. La epistaxis es común al limpiarse la nariz con frecuencia. En la exploración física, los hallazgos varían, pero los pacientes pueden tener conjuntivitis, eritema faríngeo, exudados faríngeos o inflamación faríngea. Dependiendo de la fase de la enfermedad, la mucosa nasal puede estar pálida, aumentada de tamaño, eritematosa e hinchada. El moco nasal puede variar desde acuoso hasta purulento. En la auscultación, los campos pulmonares pueden estar limpios o el paciente podría tener sibilancias difusas o ruidos respiratorios bronquiales compatibles con una infección viral. Los síntomas suelen persistir por cinco a 10 días, pero a menudo hasta 14 días. TRATAMIENTO Infección inespecífica de vías respiratorias altas Para adultos y niños mayores, el tratamiento de una infección inespecífica de vías respiratorias altas se basa en los síntomas. La fiebre, mialgias y dolor faríngeo se pueden tratar con paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (NSAID, nonsteroidal anti­inflammatory drug), como el ibuprofeno. La rinorrea se puede tratar con bromuro de ipratropio. La congestión nasal se puede controlar con descongestivos nasales como la oximetazolina (dos pulverizaciones en cada narina dos veces al día durante un máximo de cinco días) o descongestivos sistémicos como la pseudoefedrina. Los productos que combinan un descongestivo con analgésicos, antihistamínicos o ambos ayudan a aliviar los síntomas. Aunque los datos que sustentan su uso son débiles, la tos puede aliviarse con dextrometorfano o benzonatato. Los opioides, aunque son eficaces para aliviar la tos, se asocian con somnolencia, disforia, estreñimiento y adicción. Para niños menores de seis años, no se deben prescribir, recomendar ni usar antitusígenos ni antigripales por el riesgo de efectos secundarios. La miel puede ayudar a aliviar el dolor faríngeo en niños > 1 año. Los humidificadores con vapor frío pueden mejorar la respiración y las gotas nasales de solución salina y la aspiración con perillas pueden ayudar con la congestión nasal. Se debe informar a los pacientes de que los síntomas por lo general alcanzan su punto máximo poco después del inicio del cuadro, pero pueden durar hasta 14 días; que pueden transmitir la infección mientras persistan los síntomas y que deben descansar y beber líquidos en abundancia para evitar la deshidratación. Las señales de alerta para las que los pacientes deben buscar atención incluyen fiebre de > 39° C, dolor torácico (que no sea muscular), dificultad para respirar, mareos, confusión, otalgia de aparición reciente o dolor en los senos paranasales y síntomas que duran más de 14 días. Aunque la infección inespecífica de vías respiratorias altas puede complicarse con otitis media y sinusitis bacteriana, para un paciente en particular, es más probable que un antibiótico cause una reacción adversa en lugar de evitar complicaciones. Otros remedios que son ineficaces, de beneficio cuestionable o asociados con efectos adversos significativos incluyen equinácea, cinc, vapor inhalado, vitamina C, vitamina D, ajo, antihistamínicos, hierbas medicinales chinas, glucocorticoides intranasales, extracto de hierbas de Pelargonium sidoides, irrigación nasal con solución salina y fármacos antivirales. OTALGIA La otalgia suele ser causada por otitis externa y otitis media. En los adultos, la enfermedad otológica casi siempre se asocia con cambios en la agudeza auditiva. En individuos > 50 años se debe considerar el diagnóstico de arteritis temporal en pacientes con cefalea, malestar general, pérdida de peso, fiebre, anorexia y un examen normal del oído. Los cánceres de cabeza y cuello deben considerarse en personas con antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol. En los niños, se debe considerar la presencia de un cuerpo extraño. La otalgia también puede deberse a otras causas de infección local, inflamación, traumatismos o tumores, o puede solicitarse la valoración por algún especialista. La inervación del oído y las áreas circundantes incluye los pares craneales V, VII, IX y X y los nervios cervicales C2 y C3. Los síndromes de dolor neuropático y miopático (p. ej., la neuralgia del trigémino) pueden causar otalgia. El síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico) (cap. 441) y la parálisis de Bell (cap. 441) se asocian con otalgia. La patología dental puede causar dolor que se irradia al oído; la caries y los abscesos son las causas más comunes. El bruxismo, la maloclusión y el trastorno temporomandibular pueden asociarse con dolor a la palpación en los sitios de inserción muscular y en la articulación temporomandibular. Las enfermedades de las glándulas salivales y la adenopatía cervical pueden causar dolor que se irradia al oído. La sinusitis, amigdalitis y faringitis causan dolor que Downloaded puede12:48 2023­3­7 irradiarse al oído P Your IP isa 200.87.91.69 través del IX par craneal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (cap. 321) a menudo se asocia con CAPÍTULO 35: Síntomas síntomas otológicos. de vías El infarto respiratorias de miocardio altas puede que incluyen causar otalgia, dolor ótico síntomas a través decraneal. del X par senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur;Page 3 / 20 Jeffrey A. Linder ©2023 McGrawrecidivante La policondritis Hill. All Rights Reserved. (cap. 366) es una Terms of Use poco enfermedad Privacy Policy común que se Notice Accessibility asocia con inflamación recurrente, a veces bilateral, eritematosa o booksmedicos.org violácea del pabellón auricular (sin afección del lóbulo de la oreja). La inflamación de la policondritis recidivante puede afectar el cartílago del tabique dolor neuropático y miopático (p. ej., la neuralgia del trigémino) pueden causar otalgia. El síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico) (cap. 441) y la parálisis de Bell (cap. 441) se asocian con otalgia. La patología dental puede causar dolor que se irradia al oído; la caries y los abscesos son las causas más comunes. El bruxismo, la maloclusión y el Access Provided by: trastorno temporomandibular pueden asociarse con dolor a la palpación en los sitios de inserción muscular y en la articulación temporomandibular. Las enfermedades de las glándulas salivales y la adenopatía cervical pueden causar dolor que se irradia al oído. La sinusitis, amigdalitis y faringitis causan dolor que puede irradiarse al oído a través del IX par craneal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (cap. 321) a menudo se asocia con síntomas otológicos. El infarto de miocardio puede causar dolor ótico a través del X par craneal. La policondritis recidivante (cap. 366) es una enfermedad poco común que se asocia con inflamación recurrente, a veces bilateral, eritematosa o violácea del pabellón auricular (sin afección del lóbulo de la oreja). La inflamación de la policondritis recidivante puede afectar el cartílago del tabique nasal, la laringe o el cartílago del aparato respiratorio y puede causar inflamación ocular, daño audiovestibular y artritis inflamatoria no erosiva seronegativa. OTITIS EXTERNA Causas y manifestaciones clínicas La otitis externa es una inflamación o infección del conducto auditivo externo que se manifiesta como dolor, eritema, hinchazón, secreción auditiva y disminución de la agudeza auditiva. A menudo se asocia con infección bacteriana (con frecuencia por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus), pero también pueden estar implicados hongos como Aspergillus o Candida. La otitis externa es más común entre los niños preadolescentes y adolescentes. Los factores de riesgo para otitis externa incluyen la natación (con la afección resultante denominada “oído del nadador”, que es más común en el verano), traumatismos mecánicos (por hisopos de algodón o audífonos), conductos auditivos estrechos, obstrucción por cerumen, eccema y psoriasis. El “oído de nadador” clásico se asocia con infección bacteriana. En la exploración física resalta el dolor al traccionar el pabellón auricular o el trago y un conducto auditivo externo eritematoso, edematoso, inflamado y en ocasiones cubierto de exudado en la otoscopia. Por el contrario, la otitis externa micótica a menudo se manifiesta con prurito y secreción del oído, pero sin mucho dolor. La otitis externa puede ocurrir de forma simultánea con otitis media. Tal vez ocurra linfadenopatía preauricular, mastoidea, parótida o cervical. La otitis media aguda con rotura de la membrana timpánica (véase más adelante) puede asociarse con secreción auditiva y residuos en el conducto auditivo pero (a diferencia de la otitis externa) no se acompaña de dolor con la movilización del pabellón auricular. Otitis externa maligna La otitis externa maligna es una forma de otitis externa potencialmente letal que compromete el hueso temporal y se presenta en pacientes con diabetes u otros tipos de inmunodepresión, a menudo en adultos mayores. Los pacientes pueden tener fiebre. La progresión de la otitis externa maligna puede afectar los pares craneales VII, IX, XI o XII. TRATAMIENTO Otitis externa La analgesia debe proporcionarse con paracetamol o un NSAID. La base del tratamiento es uno o más fármacos antibacterianos tópicos con un glucocorticoide durante siete a 10 días. La combinación de polimixina B­neomicina­hidrocortisona se usa a menudo, pero se debe evitar en pacientes con perforación de la membrana timpánica a causa de la ototoxicidad. Una alternativa es la combinación de ciprofloxacina­ hidrocortisona. El acetato de aluminio tópico puede ser tan eficaz como un régimen tópico con un antibacteriano y un glucocorticoide. Para los pacientes que no mejoran en dos a cuatro días con tratamiento tópico, se pueden colocar torundas o gasas impregnadas o empapadas en agentes antiinfecciosos en el interior del conducto auditivo. Los tratamientos ineficaces incluyen antibióticos orales y antimicóticos tópicos. La otitis externa recurre con frecuencia; su recurrencia se puede prevenir con la administración periódica de gotas de ácido acético o de acetato de aluminio. Para la otitis externa maligna, a menudo se recetan antibióticos orales con actividad contra Pseudomonas. Los pacientes a veces requieren analgésicos por vía IV, soluciones parenterales u otros antimicrobianos. OTITIS MEDIA AGUDA Downloaded Epidemiología 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 y causas CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Page 4 / 20 Jeffrey A. Linder La otitis media aguda, para la cual los pacientes casi siempre se presentan en cuestión de días, es predominantemente una enfermedad de los niños, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility con una incidencia que llega a su punto máximo a los seis a 24 meses de edad. A los seis años, casi 60% de los niños habrán padecido un episodio de booksmedicos.org otitis media aguda. Los niños más pequeños parecen ser susceptibles debido a una trompa de Eustaquio más corta y horizontal que acumula líquido  Para la otitis externa maligna, a menudo se recetan antibióticos orales con actividad contra Pseudomonas. Los pacientes a veces requieren analgésicos por vía IV, soluciones parenterales u otros antimicrobianos. Access Provided by: OTITIS MEDIA AGUDA Epidemiología y causas La otitis media aguda, para la cual los pacientes casi siempre se presentan en cuestión de días, es predominantemente una enfermedad de los niños, con una incidencia que llega a su punto máximo a los seis a 24 meses de edad. A los seis años, casi 60% de los niños habrán padecido un episodio de otitis media aguda. Los niños más pequeños parecen ser susceptibles debido a una trompa de Eustaquio más corta y horizontal que acumula líquido con mayor facilidad en comparación con niños mayores y adultos, y porque su sistema inmunitario aún se está desarrollando. La otitis media aguda es causada por una infección viral de vías respiratorias altas que provoca edema e inflamación de la nasofaringe y la trompa de Eustaquio, acumulación de líquido e infección por bacterias que colonizan la nasofaringe. Los virus aislados incluyen virus sincitial respiratorio, rinovirus, enterovirus, coronavirus, virus de la gripe, adenovirus y metaneumovirus humano. Las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. Síntomas y signos Los síntomas de otitis media aguda incluyen otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea y anorexia. En la exploración física suele encontrarse una membrana timpánica abultada, inflamada y opaca, con pérdida de los puntos de referencia anatómica e inmovilidad de la membrana en la neumatoscopia, con la maniobra de Valsalva o con la deglución mientras se mantiene la nariz ocluida. (Una membrana timpánica inmóvil también sugiere perforación, adherencias antiguas del oído medio, obstrucción de tubo auditivo o la presencia de líquido en el oído medio). Los pacientes tienen hipoacusia de conducción. Los signos y síntomas graves incluyen otalgia de moderada a grave, otalgia que dura al menos dos días y una temperatura de > 39 °C. Debe diagnosticarse otitis media aguda en niños con protrusión moderada a intensa de la membrana timpánica u otorrea de aparición reciente (no causada por otitis externa). Con una protrusión leve de la membrana timpánica, la otitis media aguda también se puede diagnosticar si el paciente ha tenido síntomas durante < 48 h o si hay un eritema intenso de la membrana timpánica. La otitis media aguda no se debe diagnosticar en niños que no tengan derrame en el oído medio. TRATAMIENTO Otitis media aguda El dolor causado por otitis media aguda debe tratarse con NSAID o paracetamol, que son eficaces para el dolor leve a moderado. Los agentes tópicos como la benzocaína, la procaína o la lidocaína pueden proporcionar algunos beneficios breves adicionales más allá de los que ofrecen los NSAID o el paracetamol. Hasta en 80% de los niños, la otitis media aguda se resuelve sin antibióticos. Las indicaciones para el tratamiento con antibióticos en niños incluyen edad < 6 meses, manifestaciones óticas bilaterales en niños de seis meses a dos años, otorrea en niños de > 6 meses y en niños de todas las edades, manifestaciones clínicas en el oído de un niño con otalgia grave, otalgia > 48 h de duración o fiebre de > 39°C (cuadro 35–1). Los beneficios de los antibióticos son leves y se compensan con los efectos secundarios. Los antibióticos no dan como resultado una resolución temprana del dolor, pero sí disminuyen el dolor en el segundo o tercer día (número necesario para tratar, 20 pacientes tratados con antibióticos para que 1 paciente presente disminución del dolor en el segundo o tercer día). Más niños que reciben antibióticos tienen vómitos, diarrea y lesiones cutáneas (número necesario para hacer daño, 14 pacientes tratados con antibióticos para que uno presente vómito, diarrea y lesiones cutáneas). Las complicaciones graves como la mastoiditis son poco frecuentes y el número necesario para tratar para prevenir un caso de mastoiditis es de casi 5 000 (es decir, 5 000 pacientes con otitis media tratados con antibióticos para prevenir un caso de mastoiditis). La American Academy of Family Physicians recomienda no recetar antibióticos de forma rutinaria para la otitis media en niños de dos a 12 años que tienen síntomas no graves y para quienes es razonable la opción de observación. El antibiótico preferido para otitis media aguda es la amoxicilina en dosis altas (90 mg/kg/día, hasta 3 g). Las alternativas incluyen cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima o ceftriaxona IM. Si el paciente ha recibido amoxicilina en los 30 días anteriores, los médicos deben recetar amoxicilina/clavulánico (90/6.4 mg/kg/día) en dos dosis divididas. La duración del tratamiento con antibióticos es de 10 días para niños < 2 años o niños con síntomas graves; de cinco a siete días para niños de dos a cinco años con otitis media aguda de leve a moderada y cinco días para niños ≥ 6 años con síntomas leves o moderados. Si el estado del paciente no mejora después de 48 a 72 h de tratamiento, el régimen antibiótico debe cambiarse a amoxicilina/ácido clavulánico, una cefalosporina Downloaded oral de segunda 2023­3­7 12:48 P oYour tercera generación IP is o ceftriaxona IM durante tres días. Si a pesar del cambio de antibióticos, el estado del paciente 200.87.91.69 no mejora, 35: CAPÍTULO debe ser enviado Síntomas con un de vías especialista. respiratorias Losque altas derrames delotalgia, incluyen oído medio estánde síntomas presentes en 60% a 70% senos paranasales de los niños con y faringodinia, otitis Rachel L.media aguda; Page Amdur; 5 / 20 Jeffrey A.estos Linder derrames deben resolverse en menos de tres meses. Se debe considerar la colocación de sondas de timpanostomía para la otitis media aguda ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility recurrente (tres episodios en seis meses o cuatro episodios en un año). La mastoiditis es una complicación poco frecuente de la otitis media aguda booksmedicos.org que se sospecha por la presencia de dolor a la palpación en la región retroauricular, una tumoración retroauricular o la protrusión del lóbulo de la Debe diagnosticarse otitis media aguda en niños con protrusión moderada a intensa de la membrana timpánica u otorrea de aparición reciente (no causada por otitis externa). Con una protrusión leve de la membrana timpánica, la otitis media aguda también se puede diagnosticar si el paciente ha tenido síntomas durante < 48 h o si hay un eritema intenso de la membrana timpánica. La otitis media aguda no se debe diagnosticar en niños que no Access Provided by: tengan derrame en el oído medio. TRATAMIENTO Otitis media aguda El dolor causado por otitis media aguda debe tratarse con NSAID o paracetamol, que son eficaces para el dolor leve a moderado. Los agentes tópicos como la benzocaína, la procaína o la lidocaína pueden proporcionar algunos beneficios breves adicionales más allá de los que ofrecen los NSAID o el paracetamol. Hasta en 80% de los niños, la otitis media aguda se resuelve sin antibióticos. Las indicaciones para el tratamiento con antibióticos en niños incluyen edad < 6 meses, manifestaciones óticas bilaterales en niños de seis meses a dos años, otorrea en niños de > 6 meses y en niños de todas las edades, manifestaciones clínicas en el oído de un niño con otalgia grave, otalgia > 48 h de duración o fiebre de > 39°C (cuadro 35–1). Los beneficios de los antibióticos son leves y se compensan con los efectos secundarios. Los antibióticos no dan como resultado una resolución temprana del dolor, pero sí disminuyen el dolor en el segundo o tercer día (número necesario para tratar, 20 pacientes tratados con antibióticos para que 1 paciente presente disminución del dolor en el segundo o tercer día). Más niños que reciben antibióticos tienen vómitos, diarrea y lesiones cutáneas (número necesario para hacer daño, 14 pacientes tratados con antibióticos para que uno presente vómito, diarrea y lesiones cutáneas). Las complicaciones graves como la mastoiditis son poco frecuentes y el número necesario para tratar para prevenir un caso de mastoiditis es de casi 5 000 (es decir, 5 000 pacientes con otitis media tratados con antibióticos para prevenir un caso de mastoiditis). La American Academy of Family Physicians recomienda no recetar antibióticos de forma rutinaria para la otitis media en niños de dos a 12 años que tienen síntomas no graves y para quienes es razonable la opción de observación. El antibiótico preferido para otitis media aguda es la amoxicilina en dosis altas (90 mg/kg/día, hasta 3 g). Las alternativas incluyen cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima o ceftriaxona IM. Si el paciente ha recibido amoxicilina en los 30 días anteriores, los médicos deben recetar amoxicilina/clavulánico (90/6.4 mg/kg/día) en dos dosis divididas. La duración del tratamiento con antibióticos es de 10 días para niños < 2 años o niños con síntomas graves; de cinco a siete días para niños de dos a cinco años con otitis media aguda de leve a moderada y cinco días para niños ≥ 6 años con síntomas leves o moderados. Si el estado del paciente no mejora después de 48 a 72 h de tratamiento, el régimen antibiótico debe cambiarse a amoxicilina/ácido clavulánico, una cefalosporina oral de segunda o tercera generación o ceftriaxona IM durante tres días. Si a pesar del cambio de antibióticos, el estado del paciente no mejora, debe ser enviado con un especialista. Los derrames del oído medio están presentes en 60% a 70% de los niños con otitis media aguda; estos derrames deben resolverse en menos de tres meses. Se debe considerar la colocación de sondas de timpanostomía para la otitis media aguda recurrente (tres episodios en seis meses o cuatro episodios en un año). La mastoiditis es una complicación poco frecuente de la otitis media aguda que se sospecha por la presencia de dolor a la palpación en la región retroauricular, una tumoración retroauricular o la protrusión del lóbulo de la oreja. En los adultos, la otitis media aguda es poco frecuente y existe poca evidencia de alta calidad para guiar el tratamiento. Para los adultos, sigue siendo importante diferenciar la otitis media aguda de la otitis media con derrame, pero la otitis media aguda por lo general se trata con antibióticos, independientemente de la afección bilateral o de la otorrea. La amoxicilina es el fármaco preferido. Los adultos también deben recibir tratamiento con descongestivos y analgésicos. Los adultos con más de dos episodios en un año o derrame persistente deben ser enviados con un otorrinolaringólogo. Cuadro 35–1 Indicaciones para el tratamiento con antibióticos en la otitis media aguda. EDAD INDICACIÓN < 6 meses Tratamiento antibiótico razonable para todos De 6 meses a 2 años Hallazgos otológicos bilaterales ≥ 6 meses Otorrea Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 35: Síntomas de víasLos > 2 años respiratorias altas que síntomas empeoran incluyen o no mejoranotalgia, dentro desíntomas las 48 a 72 Page deh senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; 6 / 20 Jeffrey A. Linder ©2023Todas McGraw Hill. All Rights Reserved. las edades Hallazgos enTerms el oídoofcon Use Privacy otalgia grave, Policy otalgia que Notice Accessibility dura al menos 2 días o temperatura > 39 °C booksmedicos.org  antibióticos, independientemente de la afección bilateral o de la otorrea. La amoxicilina es el fármaco preferido. Los adultos también deben recibir tratamiento con descongestivos y analgésicos. Los adultos con más de dos episodios en un año o derrame persistente deben ser enviados con un otorrinolaringólogo. Access Provided by: Cuadro 35–1 Indicaciones para el tratamiento con antibióticos en la otitis media aguda. EDAD INDICACIÓN < 6 meses Tratamiento antibiótico razonable para todos De 6 meses a 2 años Hallazgos otológicos bilaterales ≥ 6 meses Otorrea > 2 años Los síntomas empeoran o no mejoran dentro de las 48 a 72 h Todas las edades Hallazgos en el oído con otalgia grave, otalgia que dura al menos 2 días o temperatura > 39 °C OTITIS MEDIA CON DERRAME Definición y causas La otitis media con derrame, también llamada otitis media serosa, se produce cuando hay líquido en el oído medio pero no hay infección aguda. La mayoría de los pacientes con otitis media serosa son niños pequeños; > 60% de los casos ocurren en niños < 2 años. Muchos niños tienen episodios recurrentes. La otitis media con derrame por lo general es la secuela de una infección viral que causa la otitis media aguda, pero también puede ser causada por alergias. Además de las alergias, los factores predisponentes incluyen anomalías craneofaciales, reflujo gastroesofágico y adenoides agrandadas. Síntomas y signos Los síntomas más comunes son disminución en la conducción del sonido e hipoacusia. Los niños con otitis media serosa pueden presentar problemas de desarrollo del lenguaje o de la comunicación. Con menos frecuencia, los pacientes refieren sensación de plenitud u otalgia intermitentes, tinnitus o trastornos del equilibrio. En la exploración física, la membrana timpánica puede ser translúcida o gris con líquido (a menudo incoloro o ambarino), niveles hidroaéreos o burbujas detrás de la membrana. Hay pérdida del reflejo luminoso. La membrana timpánica ha disminuido la movilidad en la otoscopia neumática. La valoración puede incluir audiometría, timpanometría y, en los lactantes, la medición de las respuestas auditivas del tronco encefálico. La otitis media serosa por lo general se resuelve espontáneamente en cuatro a seis semanas. Si persiste durante > 3 meses, la afección se denomina otitis media serosa crónica. Los colesteatomas son acumulaciones de epitelio o queratina en el oído medio que pueden agrandarse, perforar la membrana timpánica, envolver los huesecillos o destruir el tejido circundante. Los colesteatomas pueden causar laberintitis, hipoacusia, parálisis de los pares craneales, vértigo, meningitis, absceso extradural o cerebral y tromboflebitis del seno venoso lateral. TRATAMIENTO Otitis media con derrame La otitis media con derrame se trata con miringotomía con inserción de un tubo de timpanostomía. Para los niños pequeños con obstrucción nasal o infección recurrente, se puede considerar la adenoidectomía. Los fármacos, incluidos los antihistamínicos, los glucocorticoides o los antibióticos, no ayudan de manera confiable. Los niños con riesgo de retraso en el habla o el lenguaje pueden necesitar una derivación más temprana para un tratamiento más intensivo. Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 MASTOIDITIS AGUDAde vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; CAPÍTULO 35: Síntomas Page 7 / 20 Jeffrey A. Linder ©2023 CausasMcGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org  La otitis media con derrame se trata con miringotomía con inserción de un tubo de timpanostomía. Para los niños pequeños con obstrucción nasal o infección recurrente, se puede considerar la adenoidectomía. Los fármacos, incluidos los antihistamínicos, los glucocorticoides o los antibióticos, no ayudan de manera confiable. Los niños con riesgo de retraso en el habla o el lenguaje pueden necesitar una derivación más temprana para un tratamiento más intensivo. Access Provided by: MASTOIDITIS AGUDA Causas La mastoiditis aguda es una infección grave con morbilidad significativa a pesar del tratamiento quirúrgico y con antibióticos. Esta afección es más común en niños < 2 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. La mastoiditis aguda casi siempre es una complicación de la otitis media aguda, pero puede desarrollarse sin el antecedente de otitis media aguda clínicamente aparente. En los niños mayores con mastoiditis aguda, los médicos deben sospechar un colesteatoma. La patogenia de la mastoiditis implica la diseminación de organismos desde los espacios del oído medio a través del acceso al antro hasta los espacios aéreos de la mastoides. La mastoiditis incipiente consiste en líquido dentro los espacios aéreos de la mastoides, sin destrucción ósea de los tabiques óseos y puede progresar a mastoiditis coalescente, con destrucción de los tabiques óseos. La mastoiditis aguda a menudo causa absceso subperiostico en dirección lateral. Los organismos que participan más a menudo en la mastoiditis son S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, S. aureus (incluidas las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina [MRSA]) y P. aeruginosa. Síntomas y signos Los síntomas de la mastoiditis aguda incluyen otalgia, fiebre, letargo o molestias a pesar del tratamiento adecuado de la otitis media aguda. Los pacientes, especialmente aquellos con abscesos subperiósticos, pueden tener eritema retroauricular, dolor a la palpación, aumento de la temperatura, fluctuación y protrusión del pabellón auricular. La exploración otoscópica con mayor frecuencia produce hallazgos de otitis media aguda y puede mostrar una protrusión superoposterior del conducto auditivo externo. Las complicaciones de la mastoiditis incluyen parálisis del nervio facial, laberintitis, osteomielitis del cráneo, absceso del lóbulo temporal, absceso cerebeloso, meningitis, absceso epidural, absceso subdural, trombosis del seno venoso o absceso de Bezold (un absceso medial del esternocleidomastoideo que penetra en la aponeurosis cervical profunda). Valoración Los datos de laboratorio revelan elevación de los marcadores inflamatorios y leucocitosis con neutrofilia. Los estudios de imagen no son necesarios en niños con antecedentes y presentación clásicos, pero pueden ser necesarios si hay preocupación por las complicaciones o por la gravedad. La CT puede mostrar alteración de la tabicación ósea, líquido, engrosamiento de la mucosa, engrosamiento perióstico, alteración del periostio o absceso subperióstico. La resonancia magnética con gadolinio permite una mejor visualización de los abscesos y de los problemas vasculares. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la mastoiditis aguda incluye celulitis, otitis externa, linfadenopatía retroauricular, pericondritis y tumores, incluidos rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y tumor miofibroblástico. TRATAMIENTO Mastoiditis Los pacientes con mastoiditis deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos por vía IV y miringotomía, con o sin tubos de timpanostomía; si no hay mejoría en 48 h, se debe realizar mastoidectomía. Se deben enviar muestras del líquido obtenido por timpanostomía o miringotomía o drenaje de abscesos subperiósticos para pruebas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos. Dependiendo de las complicaciones, puede ser necesario realizar procedimientos quirúrgicos y de drenaje adicionales. La antibioticoterapia empírica por vía IV para niños sin otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente consiste en vancomicina (si existe preocupación acerca de S. pneumoniae resistentes a los antibióticos o S. aureus resistente a meticilina) o una cefalosporina (p. ej., cefepima o ceftazidima). A los pacientes con otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente se les debe administrar vancomicina más una penicilina con actividad contra Pseudomonas. Los resultados del cultivo y la sensibilidad guiarán la modificación del esquema de antibióticos. La antibioticoterapia por vía IV debe continuarse durante siete a 10 días, y los pacientes deben completar un ciclo de cuatro semanas con antibióticos orales. Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 Page CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; 8 / 20 Jeffrey SÍNTOMAS A. Linder SINUSALES ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org Los síntomas sinusales a menudo son causados por virus respiratorios. Estos síntomas se consideran agudos si duran < 4 semanas, subagudos si Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la mastoiditis aguda incluye celulitis, otitis externa, linfadenopatía retroauricular, pericondritis y tumores, incluidos Access Provided by: rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y tumor miofibroblástico. TRATAMIENTO Mastoiditis Los pacientes con mastoiditis deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos por vía IV y miringotomía, con o sin tubos de timpanostomía; si no hay mejoría en 48 h, se debe realizar mastoidectomía. Se deben enviar muestras del líquido obtenido por timpanostomía o miringotomía o drenaje de abscesos subperiósticos para pruebas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos. Dependiendo de las complicaciones, puede ser necesario realizar procedimientos quirúrgicos y de drenaje adicionales. La antibioticoterapia empírica por vía IV para niños sin otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente consiste en vancomicina (si existe preocupación acerca de S. pneumoniae resistentes a los antibióticos o S. aureus resistente a meticilina) o una cefalosporina (p. ej., cefepima o ceftazidima). A los pacientes con otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente se les debe administrar vancomicina más una penicilina con actividad contra Pseudomonas. Los resultados del cultivo y la sensibilidad guiarán la modificación del esquema de antibióticos. La antibioticoterapia por vía IV debe continuarse durante siete a 10 días, y los pacientes deben completar un ciclo de cuatro semanas con antibióticos orales. SÍNTOMAS SINUSALES Los síntomas sinusales a menudo son causados por virus respiratorios. Estos síntomas se consideran agudos si duran < 4 semanas, subagudos si duran de cuatro a 12 semanas y crónicos si duran ≥ 12 semanas. Más allá de la infección sinusal, el diagnóstico diferencial de la rinitis incluye el resfriado común, la rinitis alérgica (cap. 352), rinitis vasomotora, rinitis farmacoinducida por descongestivos tópicos, rinitis farmacoinducida (p. ej., por ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o β­bloqueadores), enfermedad autoinmunitaria (p. ej., granulomatosis con poliangitis) y fuga de líquido cefalorraquídeo. El dolor en los senos paranasales puede ser causado por cefalea (cap. 430), síndromes de dolor facial, trastornos de la articulación temporomandibular (cap. 36) y enfermedades dentales. El reflujo gastroesofágico puede provocar síntomas que en ocasiones se atribuyen a los senos paranasales. Los pacientes que tienen diabetes no controlada o que están inmunodeprimidos pueden tener infecciones micóticas invasoras que progresan rápidamente (cap. 211). Se deben considerar infecciones micóticas de lenta evolución en caso de sinusitis recurrente o no resuelta. En los niños, es importante considerar la presencia de un cuerpo extraño como causa de los síntomas sinusales. SINUSITIS AGUDA Definición y causas La sinusitis es una inflamación de los senos paranasales; la rinosinusitis también afecta los conductos nasales. La mayor parte de los casos de sinusitis aguda son causados por virus respiratorios. Un diagnóstico de sinusitis es una de las principales razones para la prescripción innecesaria de antibióticos en adultos: aunque < 2% de los episodios de sinusitis son ocasionados por bacterias (más a menudo S. pneumoniae, H. influenzae, o M. catarrhalis), se prescriben antibióticos en > 70% de las visitas al consultorio por sinusitis. De acuerdo con las guías, no más de 50% de los adultos, y probablemente casi 20% de los casos cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. Síntomas y signos Los síntomas de la sinusitis suelen incluir secreción nasal purulenta, congestión o plenitud facial y dolor o sensación de opresión facial. Otros síntomas incluyen fiebre; hiposmia o anosmia; otalgia, sensación de opresión o de plenitud; goteo retronasal; halitosis; dolor dental maxilar; tos y fatiga. Los factores de riesgo para desarrollar sinusitis incluyen la edad de 45 a 65 años, tabaquismo, asma, los viajes en avión y alergias. En la exploración física, la rinoscopia directa revela un exceso de moco y secreción purulenta. Los pacientes pueden presentar dolor a la palpación de los senos maxilares y, en casos graves, eritema e hinchazón del maxilar. La transiluminación sinusal no es precisa en el diagnóstico de la sinusitis. Complicaciones Las complicaciones de la sinusitis pueden ser espectaculares pero son extremadamente poco comunes. Estas complicaciones pueden incluir celulitis orbitaria, osteomielitis, meningitis, abscesos intracraneales y trombosis del seno cavernoso. Los síntomas nuevos que pueden indicar una Downloaded complicación 2023­3­7 12:48 de la sinusitis P Yourconfusión, incluyen IP is 200.87.91.69 debilidad unilateral, proptosis, limitación de los movimientos oculares y cambios agudos en la visión. CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Page 9 / 20 Jeffrey A. Linder AGUDA RECURRENTE SINUSITIS ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org Se dice que los pacientes que tienen cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, sin signos ni síntomas entre episodios, tienen sinusitis los senos maxilares y, en casos graves, eritema e hinchazón del maxilar. La transiluminación sinusal no es precisa en el diagnóstico de la sinusitis. Complicaciones Access Provided by: Las complicaciones de la sinusitis pueden ser espectaculares pero son extremadamente poco comunes. Estas complicaciones pueden incluir celulitis orbitaria, osteomielitis, meningitis, abscesos intracraneales y trombosis del seno cavernoso. Los síntomas nuevos que pueden indicar una complicación de la sinusitis incluyen confusión, debilidad unilateral, proptosis, limitación de los movimientos oculares y cambios agudos en la visión. SINUSITIS AGUDA RECURRENTE Se dice que los pacientes que tienen cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, sin signos ni síntomas entre episodios, tienen sinusitis aguda recurrente. SINUSITIS MICÓTICA INVASORA Se puede desarrollar sinusitis micótica invasora en pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con diabetes no controlada o receptores de trasplantes y debe considerarse una urgencia médica. La sinusitis micótica invasora es causada por hongos Mucorales o Aspergillus (cap. 217). Los pacientes pueden tener un caso rápidamente progresivo de rinosinusitis, con dolor y sensación de opresión facial, cefalea y fiebre seguidos de afectación de los pares craneales, hinchazón orbitaria, celulitis, proptosis, quemosis y oftalmoplejía. Los pacientes pueden estar gravemente enfermos. La valoración debe incluir endoscopia nasal con biopsia e imágenes por resonancia magnética con gadolinio como medio de contraste como la modalidad preferida. SINUSITIS NOSOCOMIAL La sinusitis nosocomial ocurre en pacientes críticamente enfermos, a menudo en aquellos con intubación nasotraqueal. Se debe sospechar sinusitis nosocomial en pacientes hospitalizados que tienen fiebre sin otra causa identificable. TRATAMIENTO Sinusitis aguda Se debe asesorar a todos los pacientes con sinusitis aguda sobre los tratamientos sintomáticos, que pueden incluir descongestivos, analgésicos/antipiréticos, solución salina nasal o glucocorticoides intranasales. Los descongestivos intranasales (p. ej., oximetazolina, dos pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces al día durante no más de cinco días) y los descongestivos orales (p. ej., pseudoefedrina con efecto por 12 h [120 mg] durante el día) alivian el dolor, la sensación de opresión y la rinorrea. Los analgésicos y antipiréticos como el paracetamol o los NSAID (p. ej., ibuprofeno), el aerosol nasal con solución salina y los lavados nasales proporcionan alivio. Los glucocorticoides intranasales pueden ayudar, en especial para los pacientes con una causa alérgica de sinusitis. Como los pacientes pueden estar acostumbrados a recibir antibióticos, es importante proporcionar una explicación clara, tratamiento sintomático y motivos para solicitar nuevas valoraciones por especialistas. Las señales de alerta para las que los pacientes deben volver a consultar incluyen fiebre recurrente de > 39° C, síntomas sinusales que empeoran después de la mejora inicial y empeoramiento rápido del dolor facial que se vuelve persistente, así como cualquier otro síntoma preocupante. Los criterios para prescripción de antibióticos en la sinusitis se basan en los síntomas (cuadro 35–2). Solo los pacientes con síntomas persistentes, graves o que empeoran, en especial aquellos que ya han usado descongestivos y analgésicos durante dos a cuatro días, cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. El antibiótico preferido es la amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg por siete días). Una alternativa es la amoxicilina (875 mg por VO cada 12 h por siete días). Para los pacientes con alergias leves a la penicilina, la cefuroxima es una opción razonable. Para las personas con alergias graves a la penicilina, la doxiciclina es una alternativa razonable. Los macrólidos no se recomiendan específicamente para la sinusitis por las altas tasas de S. pneumoniae resistente a los macrólidos. Los pacientes que cumplan con los criterios para la prescripción de antibióticos deben mostrar signos de mejoría después de tres a cinco días de tratamiento. De lo contrario, los regímenes de segunda línea incluyen amoxicilina/clavulanato (2 000 mg/125 mg por siete días) o levofloxacino, aunque las fluoroquinolonas se asocian con trastornos de la glucemia, neuropatía y rotura tendinosa y aórtica. Para los pacientes cuya afección no mejora después de tres a cinco días de tratamiento con un antibiótico de segunda línea o en los que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo, los médicos deben considerar la valoración con un otorrinolaringólogo, la realización de pruebas de diagnóstico por imágenes o ambas. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. Los pacientes con sinusitis aguda recurrente pueden beneficiarse del cultivo nasal durante los episodios; la obtención de imágenes entre los episodios para identificar anomalías anatómicas predisponentes; y la valoración de trastornos alérgicos o inmunitarios. Los pacientes con sinusitis micótica aguda deben tratarse con antimicóticos por vía IV y, a menudo, requieren desbridamiento quirúrgico. Los Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 pacientes con sinusitis nosocomial deben tener en cuenta los factores desencadenantes (p. ej., intubación nasotraqueal) y deben tratarse CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; PageJeffrey 10 / 20 A.empíricamente Linder con antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de resultados de cultivo y pruebas de susceptibilidad. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org SINUSITIS NOSOCOMIAL La sinusitis nosocomial ocurre en pacientes críticamente enfermos, a menudo en aquellos con intubación nasotraqueal. Se debe sospechar sinusitis Access Provided by: nosocomial en pacientes hospitalizados que tienen fiebre sin otra causa identificable. TRATAMIENTO Sinusitis aguda Se debe asesorar a todos los pacientes con sinusitis aguda sobre los tratamientos sintomáticos, que pueden incluir descongestivos, analgésicos/antipiréticos, solución salina nasal o glucocorticoides intranasales. Los descongestivos intranasales (p. ej., oximetazolina, dos pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces al día durante no más de cinco días) y los descongestivos orales (p. ej., pseudoefedrina con efecto por 12 h [120 mg] durante el día) alivian el dolor, la sensación de opresión y la rinorrea. Los analgésicos y antipiréticos como el paracetamol o los NSAID (p. ej., ibuprofeno), el aerosol nasal con solución salina y los lavados nasales proporcionan alivio. Los glucocorticoides intranasales pueden ayudar, en especial para los pacientes con una causa alérgica de sinusitis. Como los pacientes pueden estar acostumbrados a recibir antibióticos, es importante proporcionar una explicación clara, tratamiento sintomático y motivos para solicitar nuevas valoraciones por especialistas. Las señales de alerta para las que los pacientes deben volver a consultar incluyen fiebre recurrente de > 39° C, síntomas sinusales que empeoran después de la mejora inicial y empeoramiento rápido del dolor facial que se vuelve persistente, así como cualquier otro síntoma preocupante. Los criterios para prescripción de antibióticos en la sinusitis se basan en los síntomas (cuadro 35–2). Solo los pacientes con síntomas persistentes, graves o que empeoran, en especial aquellos que ya han usado descongestivos y analgésicos durante dos a cuatro días, cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. El antibiótico preferido es la amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg por siete días). Una alternativa es la amoxicilina (875 mg por VO cada 12 h por siete días). Para los pacientes con alergias leves a la penicilina, la cefuroxima es una opción razonable. Para las personas con alergias graves a la penicilina, la doxiciclina es una alternativa razonable. Los macrólidos no se recomiendan específicamente para la sinusitis por las altas tasas de S. pneumoniae resistente a los macrólidos. Los pacientes que cumplan con los criterios para la prescripción de antibióticos deben mostrar signos de mejoría después de tres a cinco días de tratamiento. De lo contrario, los regímenes de segunda línea incluyen amoxicilina/clavulanato (2 000 mg/125 mg por siete días) o levofloxacino, aunque las fluoroquinolonas se asocian con trastornos de la glucemia, neuropatía y rotura tendinosa y aórtica. Para los pacientes cuya afección no mejora después de tres a cinco días de tratamiento con un antibiótico de segunda línea o en los que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo, los médicos deben considerar la valoración con un otorrinolaringólogo, la realización de pruebas de diagnóstico por imágenes o ambas. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. Los pacientes con sinusitis aguda recurrente pueden beneficiarse del cultivo nasal durante los episodios; la obtención de imágenes entre los episodios para identificar anomalías anatómicas predisponentes; y la valoración de trastornos alérgicos o inmunitarios. Los pacientes con sinusitis micótica aguda deben tratarse con antimicóticos por vía IV y, a menudo, requieren desbridamiento quirúrgico. Los pacientes con sinusitis nosocomial deben tener en cuenta los factores desencadenantes (p. ej., intubación nasotraqueal) y deben tratarse empíricamente con antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de resultados de cultivo y pruebas de susceptibilidad. CUADRO 35–2 Indicaciones para el tratamiento de la sinusitis aguda con antibióticos INDICACIÓN DEFINICIÓN Persistente Síntomas que duran ≥ 10 días Graves Fiebre > 39 °C y secreción nasal purulenta o dolor nasal durante al menos tres a cuatro días consecutivos Deterioro Fiebre de aparición reciente, cefalea o aumento de la secreción nasal después de una infección de vías respiratorias altas que duró entre clínico cinco y seis días y mejoró al inicio Nota: En las poblaciones típicas, casi 20% y no más de 50% de los adultos con sinusitis cumplirán los criterios para la prescripción de antibióticos. SINUSITIS CRÓNICA Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; PageJeffrey 11 / 20 Definición y causas A. Linder ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility La sinusitis crónica se define como la inflamación de los senos paranasales que dura > 12 semanas. La sinusitis crónica es principalmente una booksmedicos.org  clínico cinco y seis días y mejoró al inicio Nota: En las poblaciones típicas, casi 20% y no más de 50% de los adultos con sinusitis cumplirán los criterios para la prescripción de antibióticos. Access Provided by: SINUSITIS CRÓNICA Definición y causas La sinusitis crónica se define como la inflamación de los senos paranasales que dura > 12 semanas. La sinusitis crónica es principalmente una enfermedad inflamatoria y también puede asociarse con una infección aguda o crónica o con causas alérgicas, estructurales (p. ej., desviación de tabique nasal o pólipos) e inmunológicas. Las infecciones virales repetidas pueden provocar sinusitis crónica. La colonización bacteriana o la infección crónica son la causa en algunos casos de sinusitis crónica. Con frecuencia se identifican S. aureus y bacterias gramnegativas. Los alérgenos e irritantes comúnmente involucrados son los ácaros del polvo, el moho, humo del tabaco, factores ocupacionales y otras toxinas transportadas por el aire. Los problemas funcionales o inmunológicos pueden incluir alteración de la depuración mucociliar (p. ej., fibrosis quística) o inmunodeficiencia por afecciones adquiridas o fármacos. La sinusitis crónica a menudo coexiste con la rinitis alérgica y asma. Síntomas y signos Los síntomas cardinales de la sinusitis crónica son dolor o sensación de opresión facial, secreción nasal o goteo retronasal, congestión, hiposmia o anosmia. Los síntomas asociados pueden incluir fatiga, malestar general, sensación de opresión ótica, disfonía y tos. El diagnóstico de inflamación de los senos paranasales debe confirmarse con rinoscopia anterior, endoscopia nasal o estudios de imagen porque hasta 40% de los pacientes con síntomas sinusales crónicos no presentan cambios en la mucosa que evidencien la enfermedad. En términos prácticos, la sinusitis crónica se puede dividir en tres tipos principales (en orden decreciente de frecuencia): 1) sinusitis crónica sin pólipos, 2) sinusitis crónica con pólipos y 3) sinusitis micótica alérgica. En general, la sinusitis crónica sin pólipos es más común en mujeres, se desarrolla en la infancia y adultos jóvenes, se caracteriza por presentaciones con dolor facial y, a menudo, se debe al predominio de linfocitos TH1 asociado con infección bacteriana o colonización. La sinusitis crónica con pólipos es más común en varones; se desarrolla en la edad adulta; se caracteriza por presentaciones con disminución o pérdida del olfato, asma o sensibilidad al ácido acetilsalicílico (cap. 287); y con frecuencia se debe al predominio de linfocitos TH2 asociado con inflamación eosinofílica, asma o sensibilidad al ácido acetilsalicílico. La rinosinusitis micótica alérgica también se asocia con la formación de pólipos; generalmente ocurre en pacientes de entre 20 y 30 años que provienen de regiones cálidas y húmedas y que tienen otras enfermedades atópicas y se asocia con alergia mediada por IgE y eosinofilia (cap. 217). El moco en la rinosinusitis micótica alérgica es clásicamente de color marrón verdoso, tiene una consistencia similar a la mantequilla de maní e incluye hifas viables de Aspergillus u otras especies micóticas. La rinosinusitis micótica alérgica es resistente a los tratamientos médicos. Valoración En la rinoscopia anterior, los pólipos se observan como crecimientos translúcidos blanquecinos, grisáceos, pardos o amarillentos en el meato medio. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. La rinosinusitis micótica alérgica puede ser unilateral; sin embargo, los síntomas o pólipos unilaterales en la exploración física o en los estudios de imagen, en especial si se asocian con secreción sanguinolenta, deberían generar preocupación sobre los tumores. TRATAMIENTO Sinusitis crónica El tratamiento incluye evitar los desencadenantes identificables, como alérgenos, humo e irritantes. Los aerosoles y lavados con solución salina proporcionan alivio de los síntomas y probablemente sean más eficaces los lavados de mayor volumen con solución salina. Los glucocorticoides intranasales, incluidos los aerosoles de mometasona y fluticasona o los enjuagues de budesonida de mayor potencia y mayor volumen, son la base del tratamiento, en especial para la sinusitis crónica con pólipos. Los glucocorticoides intranasales reducen el tamaño de los pólipos. La administración oral de glucocorticoides durante dos a tres semanas a veces es eficaz contra la sinusitis crónica que no responde a los esteroides intranasales, en especial en pacientes con pólipos. Los antihistamínicos intranasales o sistémicos pueden ayudar a los pacientes cuya enfermedad tiene un componente alérgico. Del mismo modo, pueden ser de utilidad los antagonistas de los leucotrienos, como montelukast. Aunque con frecuencia se prescriben antibióticos durante dos a cuatro semanas a pacientes con sinusitis crónica, hay pocas pruebas de que estos fármacos sean eficaces. La evidencia de baja calidad respalda el uso de tres meses de tratamiento con macrólidos para pacientes que tienen sinusitis crónica sin pólipos. Los antimicóticos no han mostrado beneficio contra ningún subtipo de sinusitis crónica. Los descongestivos deben Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 usarse solo con moderación y por periodos cortos. CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; PageJeffrey 12 / 20 A. Linder La cirugía ©2023 endoscópica McGraw de los senos Hill. All Rights paranasales Reserved. Termsmejora of Usela calidad de Privacy vida de Policy los pacientes Notice que han tenido respuestas inadecuadas al tratamiento Accessibility médico. Los pacientes con una enfermedad focal más limitada booksmedicos.org pueden obtener mejores resultados de manera más confiable. Los objetivos de la En la rinoscopia anterior, los pólipos se observan como crecimientos translúcidos blanquecinos, grisáceos, pardos o amarillentos en el meato medio. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. La rinosinusitis micótica alérgica puede ser unilateral; sin embargo, los síntomas o pólipos unilaterales en la exploración física o en los estudios de imagen, en especial si se asocian con secreción sanguinolenta, deberían generar Access Provided by: preocupación sobre los tumores. TRATAMIENTO Sinusitis crónica El tratamiento incluye evitar los desencadenantes identificables, como alérgenos, humo e irritantes. Los aerosoles y lavados con solución salina proporcionan alivio de los síntomas y probablemente sean más eficaces los lavados de mayor volumen con solución salina. Los glucocorticoides intranasales, incluidos los aerosoles de mometasona y fluticasona o los enjuagues de budesonida de mayor potencia y mayor volumen, son la base del tratamiento, en especial para la sinusitis crónica con pólipos. Los glucocorticoides intranasales reducen el tamaño de los pólipos. La administración oral de glucocorticoides durante dos a tres semanas a veces es eficaz contra la sinusitis crónica que no responde a los esteroides intranasales, en especial en pacientes con pólipos. Los antihistamínicos intranasales o sistémicos pueden ayudar a los pacientes cuya enfermedad tiene un componente alérgico. Del mismo modo, pueden ser de utilidad los antagonistas de los leucotrienos, como montelukast. Aunque con frecuencia se prescriben antibióticos durante dos a cuatro semanas a pacientes con sinusitis crónica, hay pocas pruebas de que estos fármacos sean eficaces. La evidencia de baja calidad respalda el uso de tres meses de tratamiento con macrólidos para pacientes que tienen sinusitis crónica sin pólipos. Los antimicóticos no han mostrado beneficio contra ningún subtipo de sinusitis crónica. Los descongestivos deben usarse solo con moderación y por periodos cortos. La cirugía endoscópica de los senos paranasales mejora la calidad de vida de los pacientes que han tenido respuestas inadecuadas al tratamiento médico. Los pacientes con una enfermedad focal más limitada pueden obtener mejores resultados de manera más confiable. Los objetivos de la cirugía son extirpar pólipos de la cavidad nasal y de los senos paranasales. Para los pacientes con rinosinusitis alérgica micótica, el tratamiento médico suele ser ineficaz, la cirugía produce buenos resultados y los pacientes deben ser tratados con glucocorticoides perioperatorios. En los niños, la adenoidectomía puede ser eficaz en algunos casos. En el futuro, la endotipificación inmunitaria puede permitir la selección de tratamientos biológicos más individualizados. FARINGODINIA Y DOLOR DE CUELLO El dolor faríngeo no es sinónimo de faringitis, pero también puede ser causado por enfermedades del espacio submandibular, los abscesos retrofaríngeos y periamigdalinos, tiroiditis, reflujo gastroesofágico, tumores y drenaje retronasal. La faringitis aguda, en la que los síntomas por lo general están presentes durante días, suele ser causada por virus respiratorios; a menudo es causada por estreptococos β­hemolíticos del grupo A (GAS) y puede ser causada por otras bacterias (incluida Neisseria gonorrhoeae), el virus de Epstein­Barr (EBV, Epstein­Barr virus) y VIH. En la exploración física, el eritema faríngeo se asocia más a menudo con infecciones virales, incluidos el resfriado común y la gripe. El exudado faríngeo no debe confundirse con la infección por Candida, que tiene el aspecto del requesón, se puede raspar y deja una superficie sangrante o leucoplaquia, que no se puede desprender. La anamnesis y la exploración física pueden ayudar a diferenciar el dolor faríngeo y la faringitis de diversas causas (cuadro 35–3). CUADRO 35–3 Hallazgos clínicos que sugieren diversas formas de faringitis no estreptocócica MANIFESTACIONES CLÍNICAS O FACTORES CONDUCTUALES DIAGNÓSTICO SOSPECHADO Exantema escarlatiniforme Estreptococo β­hemolítico del grupo A o Arcanobacterium haemolyticum Tos y otitis media Haemophilus influenzae Relaciones sexuales entre varones con síntomas urogenitales asociados, felación entre una mujer y un varón que Neisseria gonorrhoeae actualmente tiene síntomas urogenitales, dolor faríngeo persistente que no responde a la penicilina Viaje a áreas endémicas, seudomembrana en la exploración física Corynebacterium diphtheriae Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 Dolor faríngeo CAPÍTULO persistente 35: Síntomas con síntomas de vías broncopulmonares respiratorias Mycoplasma pneumoniae altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, PageJeffrey Rachel L. Amdur; 13 / 20 A. Linder ©2023Adenopatía McGraw Hill. All Rights marcada Reserved. (en especial Terms aquella que of Use involucra Privacy ganglios Policyo retroauriculares), cervicales Notice Accessibility esplenomegalia, Mononucleosis infecciosa aguda petequias palatinas, úvula gelatinosa booksmedicos.org (EBV, Epstein­Barr virus) y VIH. En la exploración física, el eritema faríngeo se asocia más a menudo con infecciones virales, incluidos el resfriado común y la gripe. El exudado faríngeo no debe confundirse con la infección por Candida, que tiene el aspecto del requesón, se puede raspar y deja una superficie sangrante o leucoplaquia, que no se puede desprender. La anamnesis y la exploración física pueden ayudar a diferenciar el dolor faríngeo y Access Provided by: la faringitis de diversas causas (cuadro 35–3). CUADRO 35–3 Hallazgos clínicos que sugieren diversas formas de faringitis no estreptocócica MANIFESTACIONES CLÍNICAS O FACTORES CONDUCTUALES DIAGNÓSTICO SOSPECHADO Exantema escarlatiniforme Estreptococo β­hemolítico del grupo A o Arcanobacterium haemolyticum Tos y otitis media Haemophilus influenzae Relaciones sexuales entre varones con síntomas urogenitales asociados, felación entre una mujer y un varón que Neisseria gonorrhoeae actualmente tiene síntomas urogenitales, dolor faríngeo persistente que no responde a la penicilina Viaje a áreas endémicas, seudomembrana en la exploración física Corynebacterium diphtheriae Dolor faríngeo persistente con síntomas broncopulmonares Mycoplasma pneumoniae Adenopatía marcada (en especial aquella que involucra ganglios cervicales o retroauriculares), esplenomegalia, Mononucleosis infecciosa aguda petequias palatinas, úvula gelatinosa Nueva pareja sexual en el mes anterior; fiebre, exantema, mialgias, cefalea Infección aguda por VIH FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA El estreptococos β­hemolíticos del grupo A es la única causa común de dolor faríngeo que debe tratarse con antibióticos. El objetivo principal en la valoración de los adultos con dolor faríngeo es identificar a los pacientes que probablemente tengan faringitis por estreptococos β­hemolíticos del grupo A o “faringitis estreptocócica”. La antibioticoterapia inmediata de los adultos que probablemente tengan amigdalitis estreptocócica tiene la posibilidad de reducir los síntomas, prevenir la propagación de la enfermedad y reducir las complicaciones supurativas (p. ej., absceso periamigdalino). Las complicaciones no supurativas son poco frecuentes. En los países desarrollados, la prevalencia de la fiebre reumática (cap. 148) es extremadamente baja y el tratamiento con antibióticos no previene la glomerulonefritis posestreptocócica (cap. 148). La mayor parte de los pacientes con faringitis causada por bacterias no relacionados con estreptococos β­hemolíticos del grupo A tienen varias formas de faringitis viral y no requieren antibióticos. Sin embargo, los médicos recetan antibióticos a la mayor parte de los adultos con dolor faríngeo. Mediante el uso de un algoritmo de puntuación clínica simple, los médicos pueden predecir la presencia o ausencia de estreptococos β­hemolíticos del grupo A con suficiente precisión y evitar recetar antibióticos a pacientes con pocas probabilidades de tener faringitis estreptocócica. Si bien las pruebas tienen cierta utilidad (véase la sección “Valoración” más adelante), la mayoría de los adultos con dolor faríngeo no necesitan hacerse la prueba en busca de estreptococos β­hemolíticos del grupo A. Casi 10% de los adultos con dolor faríngeo están infectados con estreptococos β­hemolíticos del grupo A. Entre los niños con dolor faríngeo, la prevalencia de estreptococo β­hemolítico del grupo A puede llegar a 35%, con tasas que alcanzaron su máximo de cinco a 15 años de edad. La prevalencia del estreptococo β­hemolítico del grupo A es mayor en invierno y principios de primavera. El riesgo de faringitis estreptocócica es elevado entre los trabajadores de la salud y los cuidadores de niños, los maestros, los padres de niños pequeños y los pacientes expuestos a personas con estreptococos, especialmente en entornos militares e institucionales, donde la prevalencia de estreptococo β­hemolítico del grupo A y el riesgo de fiebre reumática aguda pueden ser altos. Valoración Los criterios de Centor constan de cuatro hallazgos, a cada uno de los cuales se le asigna 1 punto: 1) antecedente de fiebre, 2) ausencia de tos, 3) linfadenopatía cervical anterior dolorosa y 4) exudado o hipertrofia amigdalina. Los criterios de Centor son fáciles de valorar y estratificar con precisión a los pacientes adultos con sospecha de faringitis estreptocócica. Los pacientes sin puntos tienen 2% de probabilidad de infectarse con Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 estreptococo β­hemolítico del grupo A, mientras que aquellos con 4 puntos tienen una probabilidad de 41% (cuadro 35–4). Los criterios de Centor CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Page 14 / 20 Jeffrey tienen un A. Linder área por debajo de la curva de 0.79. Es posible que otros algoritmos de decisión clínica similares a los criterios de Centor no funcionen tan ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy bien, no sean tan simples o no se hayan analizado tan rigurosamente. Policy Notice Accessibility booksmedicos.org Valoración Los criterios de Centor constan de cuatro hallazgos, a cada uno de los cuales se le asigna 1 punto: 1) antecedente de fiebre, 2) ausencia deAccess tos, Provided 3) by: linfadenopatía cervical anterior dolorosa y 4) exudado o hipertrofia amigdalina. Los criterios de Centor son fáciles de valorar y estratificar con precisión a los pacientes adultos con sospecha de faringitis estreptocócica. Los pacientes sin puntos tienen 2% de probabilidad de infectarse con estreptococo β­hemolítico del grupo A, mientras que aquellos con 4 puntos tienen una probabilidad de 41% (cuadro 35–4). Los criterios de Centor tienen un área por debajo de la curva de 0.79. Es posible que otros algoritmos de decisión clínica similares a los criterios de Centor no funcionen tan bien, no sean tan simples o no se hayan analizado tan rigurosamente. CUADRO 35–4 Criterios de Centor y probabilidad de faringitis estreptocócica en adultosa Número de criterios PROBABILIDAD DESPUÉS DE LA VALORACIÓN RECOMENDACIÓN cumplidosb (%) 0 2 Sin análisis, sin antibióticos 1 3 Sin análisis, sin antibióticos 2 8 Pruebas rápidas 3 19 Pruebas rápidas 4 41 Tratamiento empírico con antibióticos o pruebas rápidas aSuponiendo una probabilidad previa a la prueba de faringitis estreptocócica en adultos de 10%. b Los criterios son 1) antecedentes de fiebre, 2) ausencia de tos, 3) linfadenopatía cervical anterior dolorosa y 4) hipertrofia amigdalina o presencia de exudado. Cada criterio suma 1 punto. Cerca de 40% a 60% de los adultos no cumplirán ningún criterio o solo un criterio; en casi 20% de los casos se cumplirán los criterios para la prescripción de antibióticos. Si el umbral de prueba/ausencia de tratamiento se establece en 5%, para una prevalencia de estreptococo β­hemolítico del grupo A de 10%, los adultos que no cumplen ningún criterio o solo un criterio de Centor tienen una probabilidad de faringitis por estreptococo β­hemolítico del grupo A tan baja que no deben someterse a pruebas ni tratarse con un antibiótico. Los adultos que cumplen dos o tres criterios de Centor tienen una probabilidad intermedia de faringitis por estreptococo β­hemolítico del grupo A; se les debe realizar una prueba rápida de antígenos y los resultados deben guiar el tratamiento con antibióticos. Para los adultos que cumplen cuatro criterios de Centor, es razonable realizar una prueba rápida o instituir antibioticoterapia empírica. Sin embargo, algunas guías terapéuticas recomiendan (y algunas mediciones de calidad del tratamiento ambulatorio requieren) que una prueba de estreptococo β­hemolítico del grupo A se asocie con la prescripción de antibióticos en adultos, independientemente del número de criterios de Centor que se cumplan. En los niños, los criterios de Centor son menos específicos y la faringitis estreptocócica debe confirmarse con pruebas. A los niños que tienen signos de faringitis sin signos de infección viral (conjuntivitis, secreción nasal, tos, disfonía, lesiones orales no exudativas) se les deben realizar pruebas. Fuera de Estados Unidos, a causa de que las complicaciones son raras e incluso la faringitis estreptocócica cede en forma espontánea en la mayor parte de los casos, algunas guías terapéuticas no recomiendan el uso de pruebas rápidas de estreptococo β­hemolítico del grupo A o el empleo de antibioticoterapia sistemática para la faringodinia. Los médicos deben tener un umbral más bajo para diagnosticar y tratar la faringitis por estreptococo β­hemolítico del grupo A en pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda, pacientes con exposición estreptocócica documentada en la última semana, pacientes que viven en una comunidad con una epidemia de faringitis estreptocócica actual y pacientes diabéticos o con inmunodepresión de otros tipos. PRUEBAS RÁPIDAS DE ESTREPTOCOCOS Las pruebas rápidas de antígenos específicos para estreptococo β­hemolítico del grupo A tienen sensibilidad de 80% y una especificidad cercana a 95%. Los resultados están disponibles en cuestión de minutos y se pueden usar para tomar decisiones terapéuticas antes de que el paciente abandone el consultorio. Una técnica de recolección inadecuada puede afectar negativamente la sensibilidad de las pruebas estreptocócicas rápidas: Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 los médicos deben frotar las amígdalas y la faringe, tocando cualquier área donde haya exudado o ulceración. PageJeffrey CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; 15 / 20 A. Linder CULTIVOS FARÍNGEOS ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org PRUEBAS RÁPIDAS DE ESTREPTOCOCOS Las pruebas rápidas de antígenos específicos para estreptococo β­hemolítico del grupo A tienen sensibilidad de 80% y una especificidad Access cercanaProvided by: a 95%. Los resultados están disponibles en cuestión de minutos y se pueden usar para tomar decisiones terapéuticas antes de que el paciente abandone el consultorio. Una técnica de recolección inadecuada puede afectar negativamente la sensibilidad de las pruebas estreptocócicas rápidas: los médicos deben frotar las amígdalas y la faringe, tocando cualquier área donde haya exudado o ulceración. CULTIVOS FARÍNGEOS Un cultivo de faringe con un solo hisopo tiene una sensibilidad de 85% a 90%, definido por el aislamiento de estreptococo β­hemolítico del grupo A en un segundo hisopo. Un cultivo faríngeo también puede ser falso positivo para una infección verdadera: algunos pacientes con un cultivo positivo para estreptococo β­hemolítico del grupo A pueden ser solo portadores no infectados, como se define por su incapacidad para exhibir un aumento de cuatro veces en los anticuerpos contra el estreptococo β­hemolítico del grupo A, el método diagnóstico ideal. Entre adultos y niños que buscan atención médica, por dolor faríngeo, la especificidad de la prueba puede ser de 50% a 70% porque los pacientes no muestran evidencia serológica de infección. Los cultivos faríngeos no se recomiendan para la valoración sistemática de adultos con dolor faríngeo. El aumento leve en la sensibilidad con respecto a las pruebas rápidas se ve compensada por el retraso de 24 a 48 h en los resultados de las pruebas, con el consiguiente retraso en el alivio sintomático relacionado con el tratamiento con antibióticos. Se debe desalentar la realización de pruebas estreptocócicas indiscriminadas en adultos con dolor faríngeo o con síntomas respiratorios. Las pruebas rápidas de estreptococos y el cultivo no diferencian entre los pacientes que tienen una infección verdadera y aquellos que son portadores de estreptococo β­hemolítico del grupo A (con tasas de portadores de hasta 20% entre los escolares y casi 5% entre los adolescentes y adultos jóvenes). En los adultos que no cumplen con los criterios de Centor o solo un criterio, casi 40 a 60% de los adultos con faringitis es muy probable que una prueba positiva sea un positivo falso o que represente un estado de portador de estreptococo β­hemolítico del grupo A. Complicaciones Las complicaciones de la faringitis estreptocócica son poco frecuentes, pero incluyen fiebre reumática aguda (cap. 148), glomerulonefritis posestreptocócica (cap. 148), escarlatina (cap. 148), sinusitis, absceso periamigdalino y otras infecciones invasoras por estreptococo β­hemolítico del grupo A. TRATAMIENTO Faringitis estreptocócica Todos los pacientes con faringitis no estreptocócica y estreptocócica deben recibir analgésicos (paracetamol o NSAID). Las gárgaras con solución salina, la humidificación, el consumo de alimentos de consistencia blanda y el consumo de té con miel alivian el dolor faríngeo. La penicilina es el antibiótico preferido para la faringitis estreptocócica (cuadro 35–5). La penicilina es un fármaco de espectro estrecho, de bajo costo y bien tolerado al que ningún aislado de estreptococo β­hemolítico del grupo A ha mostrado resistencia. La amoxicilina es una alternativa aceptable en los niños, ya que se presenta en una forma líquida agradable al paladar. Para los pacientes con alergia leve a la penicilina, la cefalexina y el cefadroxilo son buenas alternativas. Para los pacientes con alergias graves a la penicilina, los médicos deben recetar eritromicina, claritromicina o clindamicina. A diferencia de otras infecciones para las que la evidencia emergente apoya ciclos de antibióticos progresivamente más cortos, la faringitis estreptocócica requiere ciclos más largos (siete a 10 días), que son más efectivos. Los glucocorticoides (p. ej., dexametasona, 10 mg como dosis oral única) se han estudiado poco hasta ahora como tratamiento complementario para el dolor faríngeo y la faringitis estreptocócica y no se recomiendan. Estos fármacos pueden provocar una dismin