Vías Respiratorias Altas (Rinitis, Sinusitis) - Tema 1 - PDF

Vías respiratorias altas (Rinitis, sinusitis) INMUNOLOGÍA CLÍNICA - PREGRADO D R. A L EJANDRO C A NO V E R DUG O MEDICINA INTERNA / ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA Rinitis alérgica La rinitis alérgica es una reacción de hipersensibilidad tipo 1 con lata prevalencia en la población general. Altos co...

Vías respiratorias altas (Rinitis, sinusitis) INMUNOLOGÍA CLÍNICA - PREGRADO D R. A L EJANDRO C A NO V E R DUG O MEDICINA INTERNA / ALERGIA E INMUNOLOGÍA CLÍNICA Rinitis alérgica La rinitis alérgica es una reacción de hipersensibilidad tipo 1 con lata prevalencia en la población general. Altos costos directos e indirectos. ◦ Impacto en la calidad de vida. ◦ Disminución en la productividad (ausentismo o presentismo). Puede presentarse con otras comorbilidades. Fiebre del heno 1911 1950s-1960s 2020 Fármacos Fármacos Inmunoterapia (Antihistamínicos Inmunoterapia con alérgeno ) Biotecnológicos 90% pacientes sin tratamiento, tratamiento insuficiente o mal tratados Definición Conjunto de síntomas nasales causados por inflamación inmunológica producto de IgE específica contra aeroalérgenos. Inflamación de mucosa nasal con perfil Th2. Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revisión. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466- 76. Epidemiología Prevalencia mundial 10 – 20% de la población general. ◦ México prevalencia 15% Variable según edad y ubicación geográfica. Mancilla-Hernández E, et al.. Prevalencia de rinitis alérgica en poblaciones de varios estados de México. Revista Alergia México 2015;62:196-201. Epidemiología La prevalencia en niños de 6 – 7 años es de 8.5% y 13 – 14 años de 14.6 %. Incrementa en la 2da-4ta década de vida luego disminuye gradualmente. La prevalencia continúa aumentando en áreas urbanas. Solé D, et al. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among adolescents living in urban and rural areas in different regions of Brazil. Allergol Immunopathol (Madr) 2007; 35:248. Spergel JM. Epidemiology of atopic dermatitis and atopic march in children. Immunol Allergy Clin North Am. 2010;30(3):269-80. Patofisiología Factores de riesgo Sexo masculino. Nacimiento en época de polinización. Primogénito. Uso temprano de antibióticos. Exposición temprana a humo de tabaco. ◦ Exposición a alérgenos intradomiciliarios. Niveles de IgE total >100 UI/mL. ◦ Presencia de IgE específica. Saulyte J, et al. Active or passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis, and food allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2014; 11. Manifestaciones clínicas Estornudos en salva (en cadena). Rinorrea (hialina). Obstrucción nasal. Prurito nasal, ocular o en paladar. Descarga retronasal (hialina). Tos. Irritabilidad o fatiga. Wallace DV, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:S1. Exploración física Estigmas de enfermedad alérgica. Manifestaciones altamente sugerentes pero no exclusivas de rinitis alérgica. Ojera alérgica Líneas de Dennie Morgan Saludo alérgico Facies alérgica Tomado de: Centro de Rinología y Cirugía Plástica en http://www.drmoina.com.ar/cornetes.html Otitis media serosa (secretora) Tomado de: https://www.merckmanuals.com/  Escala Visual Análoga (EVA) Ausencia de malestar Leve Moderado Grave Muy grave Rinitis alérgica intermitente (estacional) Síntomas predecibles y reproducibles año con año. ◦ Refleja exposición a alérgenos externos. Asociados a épocas de polinización. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin Exp Allergy 2000; 30:1519. Rinitis alérgica persistente (perene) Refleja alergia a alérgenos internos. ◦ Ácaros, esporas de hongos, cucaracha, caspa o epitelios de animales. Alérgenos externos. ◦ Estaciones de polinización larga, moho, exposición ocupacional. Siracusa A, Desrosiers M, Marabini A. Epidemiology of occupational rhinitis: prevalence, aetiology and determinants. Clin Exp Allergy 2000; 30:1519.  Fenotipos de Rinitis Rinitis Alérgica Rinitis no alérgica (RA) (NAR) Papadopoulos N, et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015. Rinitis aguda infecciosa Los síntomas más comúnes son rinorrea y congestión. Los síntomas nasales predominan en el 2do y 3er día.  NAR Medicamentos Gustatoria Hormonas Atrófica Idiopática Senil Papadopoulos N, et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report. Allergy. 2015. El diagnóstico es primordialmente clínico ESTUDIOS PARACLÍNICOS SON DE APOYO Y CONFIRMACIÓN Diagnóstico final Historia clínica ◦ Hallazgos físicos sugerentes de la enfermedad. ◦ Presencia de síntomas asociados a la exposición del alérgeno. Evidencia de sensibilización. ◦ IgE específica. ◦ Pruebas cutáneas. ◦ Sensibilidad similar Wheatley L, Togias A. Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456-63. Paraclínicos IgE específicas Pruebas cutáneas No se suspenden Resultados inmediatos medicamentos orales Menor costo No se requiere habilidad técnica Costo mayor Wheatley L, Togias A. Allergic Rhinitis. N Engl J Med 2015;372:456-63. Tratamiento Disminuir la intensidad y frecuencia de los síntomas. Mejorar la calidad de vida. DISMINUIR LA EXPOSICIÓN AL ALÉRGENO Otros estudios Engrosamiento de mucosa. Imagen Descartar anormalidades anatómicas. >10 células/campo Citología nasal VPP 80% Flujo máximo nasal Función nasal Rinomanometría Adkinson N, Bochner B, Burks A, et al. Middleton´s Allergy Principales and Practice. Ed. 8, edit. El Sevier, pg. 671-673. Lavado nasal Método sencilla, económico y altamente eficaz en el manejo de enfermedades respiratorias. Mínimos efectos adversos. ◦ Pasajeros. Dilución del moco. Retiro de costras. Inducción de rinorrea. Aumento de movimiento de cilios nasales. Principi N, Esposito S. Nasal irrigation: An imprecisely defined medical procedure. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14, 516 Lavado nasal Solución salina estéril 0.9% Dispositivos especializados Riesgo de contaminación Agua hervida por 5 minutos. de la solución ◦ 1 litro de agua + una cucharada de sal NO USAR AGUA DIRECTAMENTE DE LA LLAVE Aplicación de 5 – 10 mL en cada narina ◦ Realizar frecuentemente. Ordemann et al.: Tap Water Nasal Saline Irrigations. Laryngoscope, 00:000–000, 2017 Bjermer L, et al. The complex pathophysiology of allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 15, 24 (2019). Antihistamínicos orales Fase temprana de inflamación alérgica. ◦ Células caliciformes  moco  rinorrea ◦ Nervios aferentes  prurito, estornudos Mejora particularmente en síntomas irritativos. ◦ Rinorrea, prurito y estornudos Mejor opción para RA leve intermitente. PRIMERA GENERACIÓN SEGUNDA GENERACIÓN Efecto sedante. Menor o nulo efecto sedante. Menor eficacia en rinitis alérgica. No interacción en citocromo P450.  Anti-H1 – SEGUNDA GENERACIÓN Sustancia activa Presentación Dosis Cetirizina Gotas 10 mg/ml (1 gota:0.5mg) 1-2 años: 0.25 mg/kg c/24 hrs Suspensión 1mg/ml 2-6 años: 5 mg c/24 hrs 6-12 años: 7.5 mg c/24 hrs Tabletas 10 mg >12 años: 10 mg c/24 hrs Loratadina Suspensión 1mg/ml 1-2 años: 2.5 mg c/24 hrs 2-6 años: 5 mg c/24 hrs 6-12 años: 7.5 mg c/24 hrs Tabletas 10 mg >12 años: 10 mg c/24 hrs Sustancia activa Presentación Dosis Levocetirizina Gotas 5 mg/ml (1 6-12 meses: 1.25 mg c/24 hrs Anti-H1 – SEGUNDA GENERACIÓN gota:0.25mg) Suspensión 0.5mg/ml 1-6 años: 1.25mg c/12 hrs >6 años: 5 mg c/24 hrs Tabletas 5 mg Desloratadina Suspensión 0.5mg/ml 6-12 meses: 1 mg c/24 hrs 1-5 años: 1.25 mg c/24 hrs 6-11 años: 2.5 mg c/24 hrs Tabletas 5 mg >12 años: 5 mg c/24 hrs Fexofenadina Suspensión 30mg/5ml 6m-6 años: 30 mg c/24 hrs Tabletas 30 mg 6-12 años: 30 mg c/12 hrs Tabletas 120 y 180 mg >12 años: 120 – 180 mg c/24 hrs Ebastina Suspensión 100mg/100ml 2-5 años: 2.5 mg c/24 hrs 6-12 años: 5 mg c/24 hrs Tabletas 10 y 20 mg >12 años: 10 – 20 mg c/24 hrs Bilastina Tabletas 20 mg >12 años: 20 mg c/24 hrs Steroids Sodium cromoglycate Bjermer L, et al. The complex pathophysiology of allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 15, 24 (2019). Esteroides intranasales Fase tardía de inflamación alérgica ◦ Trans-represión de genes proinflamatorios, trans-activación de genes antiinflamatorios ◦ ILC2, LTh2  IL-4, IL-5, IL13  IgE ◦ Célula cebada y basófilo  efecto histamina  prurito, rinorrea, estornudos ◦ Eosinófilo neuropéptidos  dilatación y congestión de cornetes  obstrucción nasal Esteroides intranasales Mejor tratamiento para lograr control de todos los síntomas ◦ Mejor opción para RA leve persistente y RA moderada a grave Se pueden combinar con antihistamínicos. ◦ Tratamiento continuo es mejor que por razón necesaria Baja biodisponibilidad. ◦ Muy baja o nula absorción sistémica. ◦ Requiere una adecuada técnica de aplicación. Esteroides intranasales Sustancia activa Presentación Dosis Dipropionato de Beclometasona 100 mcg/dosis >6 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 2 disparos cada 24 hrs Budesonida 32 mcg/dosis >6 años: 1 disparo c/12 hrs 64 mcg/dosis >12 años: 1 disparo cada 12 hrs Furoato de Mometasona 50 mcg/dosis >2 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Furoato de Fluticasona 27.5 mcg/dosis >2 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Propionato de Fluticasona 50 mcg/dosis >4 años: 1 disparo c/24 hrs >12 años: 1-2 disparos cada 24 hrs Ciclesonida 50 mcg/dosis >6 años 1-2 disparos c/24 hrs > 12 años: 1-4 disparos cada 24 hrs Antileucotrieno Fase tardía de inflamación alérgica ◦ Células cebada ácido araquidónico  PG y LT ◦ LTC4  vasodilatación y edema  congestión nasal Mejora particularmente la obstrucción nasal ◦ Menor potencia que esteroide nasal Efectos adversos sobre salud mental (poco frecuentes): ◦ Trastornos de conducta, humor, irritabilidad, agitación, ansiedad, alteraciones sueño, sonambulismo, ideas suicidas. Antileucotrienos Inmunoterapia con alérgenos Sensibilización (IgE específica) a un alérgeno clínicamente relevante en quienes no se haya logrado el control de síntomas con manejo farmacológico, con afección en calidad de vida y preferencia del paciente. Mejor efecto: ◦ Rinitis alérgica moderada a grave ◦ Rinoconjuntivitis alérgica moderada a grave ◦ Rinitis alérgica y asma controlada Larenas-Linnemann D, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105. Inmunoterapia con alérgenos Inicio en 1911 ◦ Leonard Noon y John Freeman. Único tratamiento del agente causal. ◦ Único tratamiento modificador de la enfermedad. Administración sublingual (SL) o subcutánea (SC) Larenas-Linnemann D, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105. Inmunoterapia con alérgenos Cambio de una respuesta inflamatoria. ◦ Th2 → Th1. Riesgos: ◦ Reacción alérgica (leve, moderada o grave). ◦ Contraindicada en asma no controlada. ◦ Riesgo de anafilaxia con preparación o administración inadecuada. Larenas-Linnemann D, et al. GUIMIT 2019, Guía Mexicana de Inmunoterapia. Guía de diagnóstico de alergia mediada por IgE e inmunoterapia aplicando el método ADAPTE. Rev Alerg Mex; 2019;66(Supl 1):1-105. 1) Masculino preescolar de 7 años es llevado a consulta por presentar estornudos en salva, escurrimiento nasal y ronca todas las noches desde hace más de dos años. La madre refiere adecuado rendimiento escolar y deporte. No limitación en sueño. Con historia clínica y exploración física usted considera: 1) Masculino preescolar de 7 años es llevado a consulta por presentar estornudos en salva, escurrimiento nasal y ronca todas las noches desde hace más de dos años. La madre refiere adecuado rendimiento escolar y deporte. No limitación en sueño. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica leve persistente. 1) Masculino preescolar de 7 años es llevado a consulta por presentar estornudos en salva, escurrimiento nasal y ronca todas las noches desde hace más de dos años. La madre refiere adecuado rendimiento escolar y deporte. No limitación en sueño. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica leve persistente. ¿Cuál sería el tratamiento indicado en este caso? a) Levocetirizina 1.25mg cada 12 hrs b) Beclometasona intranasal 100 mcg cada 24 hrs c) Montelukast 5 mg cada 24 hrs d) a+b 1) Masculino preescolar de 7 años es llevado a consulta por presentar estornudos en salva, escurrimiento nasal y ronca todas las noches desde hace más de dos años. La madre refiere adecuado rendimiento escolar y deporte. No limitación en sueño. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica leve persistente. ¿Cuál sería el tratamiento indicado en este caso? a) Levocetirizina 1.25mg cada 12 hrs b) Beclometasona intranasal 100 mcg cada 24 hrs c) Montelukast 5 mg cada 24 hrs d) a+b 2) Mujer de 19 años, acude a consulta por presentar obstrucción nasal, prurito y escurrimiento cuando realiza ejercicio al aire libre durante el otoño e invierno, también con la presencia de gatos. Refiere además cansancio, “falta de energía” y bajaron sus calificaciones en el último semestre porque “se queda dormida estudiando”. Con historia clínica y exploración física usted considera: 2) Mujer de 19 años, acude a consulta por presentar obstrucción nasal, prurito y escurrimiento cuando realiza ejercicio al aire libre durante el otoño e invierno, también con la presencia de gatos. Refiere además cansancio, “falta de energía” y bajaron sus calificaciones en el último semestre porque “se queda dormida estudiando”. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica moderada/grave intermitente ¿Cuál sería el tratamiento indicado en este caso? 2) Mujer de 19 años, acude a consulta por presentar obstrucción nasal, prurito y escurrimiento cuando realiza ejercicio al aire libre durante el otoño e invierno, también con la presencia de gatos. Refiere además cansancio, “falta de energía” y bajaron sus calificaciones en el último semestre porque “se queda dormida estudiando”. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica moderada/grave intermitente ¿Cuál sería el tratamiento indicado en este caso? a) Levocetirizina 5mg cada 24 hrs b) Beclometasona intranasal 2 disparos cada 24 hrs c) Montelukast 10 mg cada 24 hrs d) a+b 2) Mujer de 19 años, acude a consulta por presentar obstrucción nasal, prurito y escurrimiento cuando realiza ejercicio al aire libre durante el otoño e invierno, también con la presencia de gatos. Refiere además cansancio, “falta de energía” y bajaron sus calificaciones en el último semestre porque “se queda dormida estudiando”. Con historia clínica y exploración física usted considera: Dx Rinitis alérgica moderada/grave intermitente ¿Cuál sería el tratamiento indicado en este caso? a) Levocetirizina 5mg cada 24 hrs b) Beclometasona intranasal 2 disparos cada 24 hrs c) Montelukast 10 mg cada 24 hrs d) a+b Rinosinusitis Proceso inflamatorio de la cavidad nasal y senos paranasales. Importante deterioro en la calidad de vida y disminución de la productividad. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-46 Definición Inflamación de la nariz y los senos paranasales (≥2 síntomas) ◦ Obstrucción nasal. ◦ Dolor u opresión facial. ◦ Congestión. ◦ Descarga nasal (Anterior o posterior). ◦ Hiposmia/anosmia. Hallazgos objetivos de inflamación. ◦ Endoscopía. ◦ Poliposis nasal. ◦ Edema u obstrucción / Descarga purulenta del meato medio. ◦ Imagen. ◦ Cambios en la mucosa en el complejo osteomeatal y/o senos. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-46 Tomado de: https://www.nasoneb.es/sinusitis-rinitis/ Tomado de: https://es.slideshare.net/iris_renteria/exploracin-otorrinolaringolgica-16368610 Tomado de: https://es.slideshare.net/iris_renteria/exploracin-otorrinolaringolgica-16368610 Imagen Radiografía simple. ◦ Anteroposterior – Caldwell. ◦ Occipitomentoniana – Waters. Castillo M, Garcia C. Caso clínico-radiológico para diagnóstico. Rev. chil. pediatr. 2001; 72 (2) Imagen Tomografía computada. ◦ Cambios en mucosa de complejo osteomeatal y/o senos. Clasificación Rinosinusitis aguda. ◦ Duración del episodio 10 días. Empeoramiento de condición clínica. Descarga purulenta o unilateral. Dolor local grave. Fiebre. Aumento en reactantes de fase aguda. ◦ PCR y VSG. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-46 Rinosinusitis viral aguda El uso de antibióticos no mejora los síntomas ni disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad. Los lavados nasales pueden disminuir los síntomas y mejorar el drenaje de moco. Esteroides nasales no mejoran importantemente síntomas nasales en infección aguda. Los antihistamínicos pueden mejorar solo a corto plazo los síntomas. Los AINEs pueden mejorar los síntomas obstructivos y rinorrea. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-46 Principales agentes bacterianos Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S., et al. European Position Paper on Rhino-sinusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinology. 2020 Suppl. 29: 1-46 Tratamiento antibiótico ambulatorio Primera línea. ◦ Amoxicilina/Clavulanato 875/125mg cada 12 horas. Segunda línea. ◦ Amoxicilina/Clavulanato 2000/125mg cada 12 horas. ◦ Doxiciclina 100mg cada 12 horas. ◦ Levofloxacino 500mg cada 24 horas. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJC, Hicks LA, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. CID. 2012;54:e72–112. Rinosinusitis crónica Procesos generalmente no infecciosos. ◦ Anormalidades anatómicas. ◦ Obstrucción por estructuras óseas. ◦ Pólipos. ◦ Atopia. ◦ Reflujo gastroesofágico. ◦ Inmunodeficiencias. ◦ Deficiencia selectiva de anticuerpos. ◦ Inmunodeficiencia común variable. Akdis CA, Bachert C, Cingi C et al. Endotypes and phenotypes of chronic rhinosinusitis: a PRACTALL document of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology and the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(6):1479–90. Tratamiento de rinosinusitis crónica Control de enfermedad de base. ◦ Control de reflujo gastroesofágico. ◦ Corrección quirúrgica de deformidades. ◦ Manejo de enfermedad alérgica. Lavados nasales. Esteroide intranasal. Kucuksezer UC, Ozdemir C, Akdis M, Akdis CA. Chronic rhinosinusitis: pathogenesis, therapy options, and more. Expert Opin Pharmacother. 2018;00(00):1–11. Caso clínico Mujer de 42 años, sin comorbilidades. Antecedente de 2 embarazos sin complicaciones. Refiere iniciar desde hace 6 meses con obstrucción nasal persistente, anosmia, disgeusia, rinorrea hialina, tos no productiva. No limitación al ejercicio. Exploración física Mucosa nasal pálida y edematosa, abundantes puentes nasales hialinos. Faringe edematosa, descarga retronasal hialina. Rinolalia. Tórax sin alteraciones. Diagnóstico Diagnóstico RINOSINUSITIS CRÓNICA Rinosinusitis alérgica fúngica Enfermedad fúngica no invasiva – Rinosinusitis crónica. Predominio en personas jóvenes y climas cálidos. Obstrucción nasal, anosmia y rinorrea. ◦ Exudados purulentos sanguinolentos. Hoyt AEW et al. J Allergy ClinImmunol Pract 2016;4:599-604 Rinosinusitis alérgica fúngica Alteración en moco. ◦ Moco espeso, café, costras o restos hemáticos. ◦ Aumento de eosinófilos en moco. ◦ Presencia de hifas en moco. Extensión y erosión en estructuras vecinas de seno afectado. ◦ Proptosis, diplopia. ◦ Disminución de agudeza visual. Hoyt AEW et al. J Allergy ClinImmunol Pract 2016;4:599-604 Hoyt AEW et al. J Allergy ClinImmunol Pract 2016;4:599-604 Hoyt AEW et al. J Allergy ClinImmunol Pract 2016;4:599-604 Rinosinusitis alérgica fúngica Sensibilización a múltiples aeroalérgenos. ◦ IgE específica. ◦ Pruebas cutáneas. Hongos intradomiciliarios. ◦ Aspergillus, Alternaria, Bipolaris, Cladosporium, Penicillium Hoyt AEW et al. J Allergy ClinImmunol Pract 2016;4:599-604