Chapter 35: Symptoms of Upper Respiratory Tract Infections, Including Otalgia, Sinusitis, and Pharyngodinia PDF

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder INTRODUCCIÓN Los síntomas de las vías respiratorias altas suelen ser causados...

Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder INTRODUCCIÓN Los síntomas de las vías respiratorias altas suelen ser causados por infecciones virales, pero también por otras enfermedades infecciosas, inflamatorias, alérgicas, autoinmunitarias y neoplásicas. En este capítulo se revisa la prescripción ambulatoria de antibióticos y se revisarán las causas más comunes de los síntomas de las vías respiratorias altas, incluidas las infecciones inespecíficas de vías respiratorias altas. La otalgia por lo común es causada por otitis externa, otitis media aguda (AOM, acute otitis media), otitis media con derrame (OME, otitis media with effusion) y mastoiditis aguda. Los síntomas sinusales pueden ser causados por sinusitis aguda, sinusitis micótica invasora, sinusitis nosocomial y sinusitis crónica. La faringodinia y el dolor de cuello puede ser causado por faringitis estreptocócica, faringitis no estreptocócica, mononucleosis infecciosa aguda, otros tipos de faringitis bacteriana, síndrome de Lemierre, faringitis gonocócica, difteria, infección aguda por VIH, abscesos de cabeza y cuello, epiglotitis y laringitis. Al momento de la presentación, los síntomas de las vías respiratorias altas de causas virales y bacterianas más comunes por lo general tienen duración desde horas hasta algunos días. INFECCIONES DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS Las infecciones de vías respiratorias altas (URI, upper respiratory infections) son infecciones respiratorias agudas que se producen por arriba de las cuerdas vocales. Las URI, incluidas la infección inespecífica de vías respiratorias altas, la otitis media, la sinusitis y la faringitis, son en conjunto la razón sintomática más común para buscar atención en Estados Unidos. En términos de causas, síntomas y signos, las URI se superponen con infecciones de vías respiratorias bajas que se producen por debajo de las cuerdas vocales, como la gripe (cap. 200), bronquitis aguda y neumonía (cap. 126), así como con tos no infecciosa (cap. 38). El adulto promedio tiene de dos a cuatro URI por año; los niños pueden tener de seis a 10 URI al año. Se puede prevenir con el lavado o desinfectado de manos, el distanciamiento físico, uso de mascarillas faciales, aislamiento de personas enfermas y limpieza ambiental (cap. 199). El SARS­CoV­2, el patógeno que causa COVID­19, puede causar prácticamente cualquier síntoma de las vías respiratorias altas (cap. 199). Los síntomas de COVID­19 aparecen dos a 14 días después de la exposición y pueden incluir fiebre, escalofríos, tos, disnea, fatiga, mialgias, cefalea, rinorrea, dolor faríngeo, náusea, vómito o diarrea. La pérdida del gusto o del olfato de aparición reciente parecen ser manifestaciones específicas de COVID­19. Hasta que exista una inmunidad generalizada natural o inducida por vacunas, cualquier síntoma respiratorio que ocurra en áreas donde circula el SARS­CoV­2 debe considerarse una posible manifestación de COVID­19. MEJORA DE LA PRESCRIPCIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS Las únicas infecciones respiratorias agudas comunes que deben tratarse con antibióticos son la otitis media aguda, la sinusitis, la faringitis estreptocócica y la neumonía. Incluso en el caso de la otitis media aguda, la sinusitis y la faringitis, solo una pequeña proporción de casos cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. Los virus respiratorios comunes (cap. 199) causan la mayor parte de las infecciones respiratorias agudas y estas infecciones por lo general ceden en forma espontánea; los antibióticos no aceleran la resolución ni evitan complicaciones en la mayor parte de las infecciones respiratorias agudas. Por desgracia, por esta razón, al menos 50% de las recetas ambulatorias de antibióticos para este tipo de infecciones en Estados Unidos fueron mal expedidas. A nivel internacional, las tasas poblacionales de prescripción de antibióticos varían en casi tres veces, sin diferencias en las complicaciones infecciosas. Los antibióticos causan efectos farmacológicos adversos, alteran el microbioma y causan infección por Clostridioides difficile (cap. 134), aumentan los costos de la atención médica y aumentan la prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos (cap. 145). Los médicos expiden prescripciones inadecuadas de antibióticos a causa de la presión del tiempo; el temor a pasar por alto un diagnóstico bacteriano Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 1 / 20 poco frecuente; la preocupación prevenir una complicación bacteriana poco frecuente; la falta de relevancia de los efectos adversos dePage losJeffrey CAPÍTULO 35: Síntomas de víaspor respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; A. Linder antibióticos; o la creencia errónea de que la mayoría de los pacientes esperan, exigen o no estarán satisfechos sin la prescripción de antibióticos. ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org ADMINISTRACIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS infecciones en Estados Unidos fueron mal expedidas. A nivel internacional, las tasas poblacionales de prescripción de antibióticos varían en casi tres veces, sin diferencias en las complicaciones infecciosas. Los antibióticos causan efectos farmacológicos adversos, alteran el microbioma y causan infección por Clostridioides difficile (cap. 134), aumentan los costos de la atención médica y aumentan la prevalencia de bacterias resistentes a los Access Provided by: antibióticos (cap. 145). Los médicos expiden prescripciones inadecuadas de antibióticos a causa de la presión del tiempo; el temor a pasar por alto un diagnóstico bacteriano poco frecuente; la preocupación por prevenir una complicación bacteriana poco frecuente; la falta de relevancia de los efectos adversos de los antibióticos; o la creencia errónea de que la mayoría de los pacientes esperan, exigen o no estarán satisfechos sin la prescripción de antibióticos. ADMINISTRACIÓN AMBULATORIA DE ANTIBIÓTICOS La administración de antibióticos ha sido tradicionalmente una preocupación para los pacientes hospitalizados (cap. 144), pero el uso ambulatorio de antibióticos representa casi 85% del uso de antibióticos por parte de los pacientes en la mayor parte de los países desarrollados. En 2016, los Centers for Disease Control and Prevention publicaron los “Core Elements of Outpatient Antibiotic Stewardship”. Los elementos principales incluyen 1) el compromiso de mejorar la prescripción de antibióticos; 2) implementar al menos una política o práctica para mejorar la prescripción de antibióticos y valorar su eficacia; 3) vigilar la prescripción de antibióticos y proporcionar retroalimentación; y 4) proporcionar recursos educativos a los médicos y pacientes relacionados con la prescripción de antibióticos. Las intervenciones efectivas para disminuir la prescripción ambulatoria inapropiada de antibióticos incluyen la comparación entre pares, la justificación de la prescripción, el compromiso previo, métodos que sustenten la decisión clínica, la educación del paciente y las intervenciones multifacéticas. La capacitación en comunicación ha sido particularmente eficaz cuando incluye hacer un diagnóstico claro, centrarse en acciones positivas que los pacientes puedan sentirse mejor, revisar la evolución esperada de la enfermedad e informar a los pacientes sobre los síntomas preocupantes (señales de alerta) por los que deben buscar atención médica. La telemedicina (teléfono, video sincrónico o mensajería electrónica asíncrona) tiene el potencial de mejorar la conveniencia del paciente y reducir la prescripción inapropiada de antibióticos. Varias técnicas que parecían prometedoras para la reducción de la prescripción ambulatoria de antibióticos no han sido probadas, han sido ineficaces (p. ej., pruebas de procalcitonina) o no son duraderas (p. ej., pruebas de proteína C reactiva). La práctica de la prescripción tardía de antibióticos, es decir, una receta que se le da a un paciente al que se le pide que no la surta a menos que los síntomas no mejoren en unos días, tiene defectos conceptuales y debe evitarse. Las prescripciones de antibióticos retrasadas por lo general se administran para diagnósticos que se tratan de forma inapropiada con antibióticos (p. ej., infecciones virales); ignoran la evolución natural de las infecciones respiratorias agudas, que ceden en forma espontánea y por lo general duran de cinco a 14 días; ponen la carga de la toma de decisiones clínicas en los pacientes; y envían un mensaje confuso a los pacientes sobre la idoneidad de los antibióticos para las infecciones respiratorias. INFECCIÓN INESPECÍFICA DE VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS (“RESFRIADO COMÚN”) DEFINICIÓN Y CAUSAS Las infecciones inespecíficas de URI, o resfriado común, es una infección de las vías respiratorias en la que no predomina un síntoma único. Las URI suelen ser causadas por virus respiratorios que se adquieren a través del contacto directo con personas infectadas, superficies contaminadas y gotitas respiratorias grandes y pequeñas. Las causas virales más comunes de infecciones inespecíficas de vías respiratorias son los rinovirus (más de 100 serotipos; cap. 199), coronavirus, virus de la parainfluenza, virus sincitial respiratorio, virus de la gripe (cap. 199), adenovirus (57 serotipos; cap. 199), metaneumovirus y bocavirus (cap. 199). Hacer el diagnóstico viral específico no es práctico, rentable ni necesario. Hay disponibles múltiples análisis clínicos con reacción en cadena de polimerasa con transcripción inversa, pero pueden ser demasiado sensibles, ya que una infección reciente anterior puede causar resultados positivos falsos. Aunque el diagnóstico suele ser obvio, los médicos que diagnostican infección inespecífica de vías respiratorias altas también deben considerar el diagnóstico de gripe (cap. 200), sarampión (tos, coriza y conjuntivitis; cap. 205), infección aguda por VIH (en la que a menudo predominan la faringodinia y la erupción cutánea; véanse más adelante y cap. 202) y COVID­19 (cap. 199). La susceptibilidad individual a una infección inespecífica de vías respiratorias altas depende de la exposición previa, la inmunidad, la salud general, la genética, los factores relacionados con el microbioma y los factores sociales y de salud mental, incluido el estrés. La exposición previa conduce a la inmunidad a rinovirus y adenovirus específicos, pero la cantidad de serotipos hace que sea probable la reinfección. La inmunidad contra los coronavirus no relacionados con COVID­19, el virus de la parainfluenza, el virus sincitial respiratorio y los metaneumovirus por lo general es débil o de corta duración. SÍNTOMAS Y SIGNOS Los virus respiratorios comunes tienen períodos de incubación de dos a ocho días después de la exposición. Los síntomas por lo general comienzan gradualmente e incluyen sensación de plenitud nasal, obstrucción nasal, rinorrea, dolor faríngeo, laringitis, linfadenopatía, tos y fiebre leve. Los pacientes pueden tener mialgias, pero esta característica no suele ser tan prominente como lo es en la gripe. La epistaxis es común al limpiarse la nariz Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 con frecuencia. Page 2 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder En la exploración física, hallazgos varían,Terms pero los pueden tener conjuntivitis, eritema faríngeo, exudados faríngeos o inflamación ©2023 McGraw Hill. All los Rights Reserved. of pacientes Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility faríngea. Dependiendo de la fase de la enfermedad, la mucosa nasal puede estar pálida, aumentada de tamaño, eritematosa e hinchada. El moco nasal booksmedicos.org SÍNTOMAS Y SIGNOS Provided by: Los virus respiratorios comunes tienen períodos de incubación de dos a ocho días después de la exposición. Los síntomas por lo generalAccess comienzan gradualmente e incluyen sensación de plenitud nasal, obstrucción nasal, rinorrea, dolor faríngeo, laringitis, linfadenopatía, tos y fiebre leve. Los pacientes pueden tener mialgias, pero esta característica no suele ser tan prominente como lo es en la gripe. La epistaxis es común al limpiarse la nariz con frecuencia. En la exploración física, los hallazgos varían, pero los pacientes pueden tener conjuntivitis, eritema faríngeo, exudados faríngeos o inflamación faríngea. Dependiendo de la fase de la enfermedad, la mucosa nasal puede estar pálida, aumentada de tamaño, eritematosa e hinchada. El moco nasal puede variar desde acuoso hasta purulento. En la auscultación, los campos pulmonares pueden estar limpios o el paciente podría tener sibilancias difusas o ruidos respiratorios bronquiales compatibles con una infección viral. Los síntomas suelen persistir por cinco a 10 días, pero a menudo hasta 14 días. TRATAMIENTO Infección inespecífica de vías respiratorias altas Para adultos y niños mayores, el tratamiento de una infección inespecífica de vías respiratorias altas se basa en los síntomas. La fiebre, mialgias y dolor faríngeo se pueden tratar con paracetamol o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (NSAID, nonsteroidal anti­inflammatory drug), como el ibuprofeno. La rinorrea se puede tratar con bromuro de ipratropio. La congestión nasal se puede controlar con descongestivos nasales como la oximetazolina (dos pulverizaciones en cada narina dos veces al día durante un máximo de cinco días) o descongestivos sistémicos como la pseudoefedrina. Los productos que combinan un descongestivo con analgésicos, antihistamínicos o ambos ayudan a aliviar los síntomas. Aunque los datos que sustentan su uso son débiles, la tos puede aliviarse con dextrometorfano o benzonatato. Los opioides, aunque son eficaces para aliviar la tos, se asocian con somnolencia, disforia, estreñimiento y adicción. Para niños menores de seis años, no se deben prescribir, recomendar ni usar antitusígenos ni antigripales por el riesgo de efectos secundarios. La miel puede ayudar a aliviar el dolor faríngeo en niños > 1 año. Los humidificadores con vapor frío pueden mejorar la respiración y las gotas nasales de solución salina y la aspiración con perillas pueden ayudar con la congestión nasal. Se debe informar a los pacientes de que los síntomas por lo general alcanzan su punto máximo poco después del inicio del cuadro, pero pueden durar hasta 14 días; que pueden transmitir la infección mientras persistan los síntomas y que deben descansar y beber líquidos en abundancia para evitar la deshidratación. Las señales de alerta para las que los pacientes deben buscar atención incluyen fiebre de > 39° C, dolor torácico (que no sea muscular), dificultad para respirar, mareos, confusión, otalgia de aparición reciente o dolor en los senos paranasales y síntomas que duran más de 14 días. Aunque la infección inespecífica de vías respiratorias altas puede complicarse con otitis media y sinusitis bacteriana, para un paciente en particular, es más probable que un antibiótico cause una reacción adversa en lugar de evitar complicaciones. Otros remedios que son ineficaces, de beneficio cuestionable o asociados con efectos adversos significativos incluyen equinácea, cinc, vapor inhalado, vitamina C, vitamina D, ajo, antihistamínicos, hierbas medicinales chinas, glucocorticoides intranasales, extracto de hierbas de Pelargonium sidoides, irrigación nasal con solución salina y fármacos antivirales. OTALGIA La otalgia suele ser causada por otitis externa y otitis media. En los adultos, la enfermedad otológica casi siempre se asocia con cambios en la agudeza auditiva. En individuos > 50 años se debe considerar el diagnóstico de arteritis temporal en pacientes con cefalea, malestar general, pérdida de peso, fiebre, anorexia y un examen normal del oído. Los cánceres de cabeza y cuello deben considerarse en personas con antecedentes de tabaquismo y consumo de alcohol. En los niños, se debe considerar la presencia de un cuerpo extraño. La otalgia también puede deberse a otras causas de infección local, inflamación, traumatismos o tumores, o puede solicitarse la valoración por algún especialista. La inervación del oído y las áreas circundantes incluye los pares craneales V, VII, IX y X y los nervios cervicales C2 y C3. Los síndromes de dolor neuropático y miopático (p. ej., la neuralgia del trigémino) pueden causar otalgia. El síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico) (cap. 441) y la parálisis de Bell (cap. 441) se asocian con otalgia. La patología dental puede causar dolor que se irradia al oído; la caries y los abscesos son las causas más comunes. El bruxismo, la maloclusión y el trastorno temporomandibular pueden asociarse con dolor a la palpación en los sitios de inserción muscular y en la articulación temporomandibular. Las enfermedades de las glándulas salivales y la adenopatía cervical pueden causar dolor que se irradia al oído. La sinusitis, amigdalitis y faringitis causan dolor que puede12:48 irradiarse al oído través del IX par craneal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (cap. 321) a menudo se asocia con Downloaded 2023­3­7 P Your IP isa 200.87.91.69 Page 3 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas decraneal. senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey síntomas otológicos. El infarto de miocardio puede causar dolor ótico a través del X par A. Linder ©2023 McGrawrecidivante Hill. All Rights Reserved. Terms of Use •poco Privacy Policy Notice • Accessibility La policondritis (cap. 366) es una enfermedad común que• se asocia con inflamación recurrente, a veces bilateral, eritematosa o booksmedicos.org violácea del pabellón auricular (sin afección del lóbulo de la oreja). La inflamación de la policondritis recidivante puede afectar el cartílago del tabique dolor neuropático y miopático (p. ej., la neuralgia del trigémino) pueden causar otalgia. El síndrome de Ramsay Hunt (herpes zóster ótico) (cap. 441) y la parálisis de Bell (cap. 441) se asocian con otalgia. La patología dental puede causar dolor que se irradia al oído; la caries y los abscesos son las causas más comunes. El bruxismo, la maloclusión y el Access Provided by: trastorno temporomandibular pueden asociarse con dolor a la palpación en los sitios de inserción muscular y en la articulación temporomandibular. Las enfermedades de las glándulas salivales y la adenopatía cervical pueden causar dolor que se irradia al oído. La sinusitis, amigdalitis y faringitis causan dolor que puede irradiarse al oído a través del IX par craneal. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (cap. 321) a menudo se asocia con síntomas otológicos. El infarto de miocardio puede causar dolor ótico a través del X par craneal. La policondritis recidivante (cap. 366) es una enfermedad poco común que se asocia con inflamación recurrente, a veces bilateral, eritematosa o violácea del pabellón auricular (sin afección del lóbulo de la oreja). La inflamación de la policondritis recidivante puede afectar el cartílago del tabique nasal, la laringe o el cartílago del aparato respiratorio y puede causar inflamación ocular, daño audiovestibular y artritis inflamatoria no erosiva seronegativa. OTITIS EXTERNA Causas y manifestaciones clínicas La otitis externa es una inflamación o infección del conducto auditivo externo que se manifiesta como dolor, eritema, hinchazón, secreción auditiva y disminución de la agudeza auditiva. A menudo se asocia con infección bacteriana (con frecuencia por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus), pero también pueden estar implicados hongos como Aspergillus o Candida. La otitis externa es más común entre los niños preadolescentes y adolescentes. Los factores de riesgo para otitis externa incluyen la natación (con la afección resultante denominada “oído del nadador”, que es más común en el verano), traumatismos mecánicos (por hisopos de algodón o audífonos), conductos auditivos estrechos, obstrucción por cerumen, eccema y psoriasis. El “oído de nadador” clásico se asocia con infección bacteriana. En la exploración física resalta el dolor al traccionar el pabellón auricular o el trago y un conducto auditivo externo eritematoso, edematoso, inflamado y en ocasiones cubierto de exudado en la otoscopia. Por el contrario, la otitis externa micótica a menudo se manifiesta con prurito y secreción del oído, pero sin mucho dolor. La otitis externa puede ocurrir de forma simultánea con otitis media. Tal vez ocurra linfadenopatía preauricular, mastoidea, parótida o cervical. La otitis media aguda con rotura de la membrana timpánica (véase más adelante) puede asociarse con secreción auditiva y residuos en el conducto auditivo pero (a diferencia de la otitis externa) no se acompaña de dolor con la movilización del pabellón auricular. Otitis externa maligna La otitis externa maligna es una forma de otitis externa potencialmente letal que compromete el hueso temporal y se presenta en pacientes con diabetes u otros tipos de inmunodepresión, a menudo en adultos mayores. Los pacientes pueden tener fiebre. La progresión de la otitis externa maligna puede afectar los pares craneales VII, IX, XI o XII. TRATAMIENTO Otitis externa La analgesia debe proporcionarse con paracetamol o un NSAID. La base del tratamiento es uno o más fármacos antibacterianos tópicos con un glucocorticoide durante siete a 10 días. La combinación de polimixina B­neomicina­hidrocortisona se usa a menudo, pero se debe evitar en pacientes con perforación de la membrana timpánica a causa de la ototoxicidad. Una alternativa es la combinación de ciprofloxacina­ hidrocortisona. El acetato de aluminio tópico puede ser tan eficaz como un régimen tópico con un antibacteriano y un glucocorticoide. Para los pacientes que no mejoran en dos a cuatro días con tratamiento tópico, se pueden colocar torundas o gasas impregnadas o empapadas en agentes antiinfecciosos en el interior del conducto auditivo. Los tratamientos ineficaces incluyen antibióticos orales y antimicóticos tópicos. La otitis externa recurre con frecuencia; su recurrencia se puede prevenir con la administración periódica de gotas de ácido acético o de acetato de aluminio. Para la otitis externa maligna, a menudo se recetan antibióticos orales con actividad contra Pseudomonas. Los pacientes a veces requieren analgésicos por vía IV, soluciones parenterales u otros antimicrobianos. OTITIS MEDIA AGUDA Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 Epidemiología y causas Page 4 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder La otitis media aguda, para la cual los pacientes casi siempre se presentan en cuestión de días, es predominantemente una enfermedad de los niños, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility con una incidencia que llega a su punto máximo a los seis a 24 meses de edad. A los seis años, casi 60% de los niños habrán padecido un episodio de booksmedicos.org otitis media aguda. Los niños más pequeños parecen ser susceptibles debido a una trompa de Eustaquio más corta y horizontal que acumula líquido Para la otitis externa maligna, a menudo se recetan antibióticos orales con actividad contra Pseudomonas. Los pacientes a veces requieren analgésicos por vía IV, soluciones parenterales u otros antimicrobianos. Access Provided by: OTITIS MEDIA AGUDA Epidemiología y causas La otitis media aguda, para la cual los pacientes casi siempre se presentan en cuestión de días, es predominantemente una enfermedad de los niños, con una incidencia que llega a su punto máximo a los seis a 24 meses de edad. A los seis años, casi 60% de los niños habrán padecido un episodio de otitis media aguda. Los niños más pequeños parecen ser susceptibles debido a una trompa de Eustaquio más corta y horizontal que acumula líquido con mayor facilidad en comparación con niños mayores y adultos, y porque su sistema inmunitario aún se está desarrollando. La otitis media aguda es causada por una infección viral de vías respiratorias altas que provoca edema e inflamación de la nasofaringe y la trompa de Eustaquio, acumulación de líquido e infección por bacterias que colonizan la nasofaringe. Los virus aislados incluyen virus sincitial respiratorio, rinovirus, enterovirus, coronavirus, virus de la gripe, adenovirus y metaneumovirus humano. Las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. Síntomas y signos Los síntomas de otitis media aguda incluyen otalgia, fiebre, irritabilidad, otorrea y anorexia. En la exploración física suele encontrarse una membrana timpánica abultada, inflamada y opaca, con pérdida de los puntos de referencia anatómica e inmovilidad de la membrana en la neumatoscopia, con la maniobra de Valsalva o con la deglución mientras se mantiene la nariz ocluida. (Una membrana timpánica inmóvil también sugiere perforación, adherencias antiguas del oído medio, obstrucción de tubo auditivo o la presencia de líquido en el oído medio). Los pacientes tienen hipoacusia de conducción. Los signos y síntomas graves incluyen otalgia de moderada a grave, otalgia que dura al menos dos días y una temperatura de > 39 °C. Debe diagnosticarse otitis media aguda en niños con protrusión moderada a intensa de la membrana timpánica u otorrea de aparición reciente (no causada por otitis externa). Con una protrusión leve de la membrana timpánica, la otitis media aguda también se puede diagnosticar si el paciente ha tenido síntomas durante < 48 h o si hay un eritema intenso de la membrana timpánica. La otitis media aguda no se debe diagnosticar en niños que no tengan derrame en el oído medio. TRATAMIENTO Otitis media aguda El dolor causado por otitis media aguda debe tratarse con NSAID o paracetamol, que son eficaces para el dolor leve a moderado. Los agentes tópicos como la benzocaína, la procaína o la lidocaína pueden proporcionar algunos beneficios breves adicionales más allá de los que ofrecen los NSAID o el paracetamol. Hasta en 80% de los niños, la otitis media aguda se resuelve sin antibióticos. Las indicaciones para el tratamiento con antibióticos en niños incluyen edad < 6 meses, manifestaciones óticas bilaterales en niños de seis meses a dos años, otorrea en niños de > 6 meses y en niños de todas las edades, manifestaciones clínicas en el oído de un niño con otalgia grave, otalgia > 48 h de duración o fiebre de > 39°C (cuadro 35–1). Los beneficios de los antibióticos son leves y se compensan con los efectos secundarios. Los antibióticos no dan como resultado una resolución temprana del dolor, pero sí disminuyen el dolor en el segundo o tercer día (número necesario para tratar, 20 pacientes tratados con antibióticos para que 1 paciente presente disminución del dolor en el segundo o tercer día). Más niños que reciben antibióticos tienen vómitos, diarrea y lesiones cutáneas (número necesario para hacer daño, 14 pacientes tratados con antibióticos para que uno presente vómito, diarrea y lesiones cutáneas). Las complicaciones graves como la mastoiditis son poco frecuentes y el número necesario para tratar para prevenir un caso de mastoiditis es de casi 5 000 (es decir, 5 000 pacientes con otitis media tratados con antibióticos para prevenir un caso de mastoiditis). La American Academy of Family Physicians recomienda no recetar antibióticos de forma rutinaria para la otitis media en niños de dos a 12 años que tienen síntomas no graves y para quienes es razonable la opción de observación. El antibiótico preferido para otitis media aguda es la amoxicilina en dosis altas (90 mg/kg/día, hasta 3 g). Las alternativas incluyen cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima o ceftriaxona IM. Si el paciente ha recibido amoxicilina en los 30 días anteriores, los médicos deben recetar amoxicilina/clavulánico (90/6.4 mg/kg/día) en dos dosis divididas. La duración del tratamiento con antibióticos es de 10 días para niños < 2 años o niños con síntomas graves; de cinco a siete días para niños de dos a cinco años con otitis media aguda de leve a moderada y cinco días para niños ≥ 6 años con síntomas leves o moderados. Si el estado del paciente no mejora después de 48 a 72 h de tratamiento, el régimen antibiótico debe cambiarse a amoxicilina/ácido clavulánico, una cefalosporina oral de segunda tercera generación o ceftriaxona IM durante tres días. Si a pesar del cambio de antibióticos, el estado del paciente Downloaded 2023­3­7 12:48 P oYour IP is 200.87.91.69 Page 5 / 20 no mejora, 35: debe ser enviado con un especialista. Losque derrames delotalgia, oído medio estánde presentes en 60% a 70% de los niños con otitis aguda; CAPÍTULO Síntomas de vías respiratorias altas incluyen síntomas senos paranasales y faringodinia, Rachel L.media Amdur; Jeffrey A.estos Linder derrames deben resolverse en menos de tres meses. Se debe considerar la colocación de sondas de timpanostomía para la otitis media aguda ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility recurrente (tres episodios en seis meses o cuatro episodios en un año). La mastoiditis es una complicación poco frecuente de la otitis media aguda booksmedicos.org que se sospecha por la presencia de dolor a la palpación en la región retroauricular, una tumoración retroauricular o la protrusión del lóbulo de la Debe diagnosticarse otitis media aguda en niños con protrusión moderada a intensa de la membrana timpánica u otorrea de aparición reciente (no causada por otitis externa). Con una protrusión leve de la membrana timpánica, la otitis media aguda también se puede diagnosticar si el paciente ha tenido síntomas durante < 48 h o si hay un eritema intenso de la membrana timpánica. La otitis media aguda no se debe diagnosticar en niños que no Access Provided by: tengan derrame en el oído medio. TRATAMIENTO Otitis media aguda El dolor causado por otitis media aguda debe tratarse con NSAID o paracetamol, que son eficaces para el dolor leve a moderado. Los agentes tópicos como la benzocaína, la procaína o la lidocaína pueden proporcionar algunos beneficios breves adicionales más allá de los que ofrecen los NSAID o el paracetamol. Hasta en 80% de los niños, la otitis media aguda se resuelve sin antibióticos. Las indicaciones para el tratamiento con antibióticos en niños incluyen edad < 6 meses, manifestaciones óticas bilaterales en niños de seis meses a dos años, otorrea en niños de > 6 meses y en niños de todas las edades, manifestaciones clínicas en el oído de un niño con otalgia grave, otalgia > 48 h de duración o fiebre de > 39°C (cuadro 35–1). Los beneficios de los antibióticos son leves y se compensan con los efectos secundarios. Los antibióticos no dan como resultado una resolución temprana del dolor, pero sí disminuyen el dolor en el segundo o tercer día (número necesario para tratar, 20 pacientes tratados con antibióticos para que 1 paciente presente disminución del dolor en el segundo o tercer día). Más niños que reciben antibióticos tienen vómitos, diarrea y lesiones cutáneas (número necesario para hacer daño, 14 pacientes tratados con antibióticos para que uno presente vómito, diarrea y lesiones cutáneas). Las complicaciones graves como la mastoiditis son poco frecuentes y el número necesario para tratar para prevenir un caso de mastoiditis es de casi 5 000 (es decir, 5 000 pacientes con otitis media tratados con antibióticos para prevenir un caso de mastoiditis). La American Academy of Family Physicians recomienda no recetar antibióticos de forma rutinaria para la otitis media en niños de dos a 12 años que tienen síntomas no graves y para quienes es razonable la opción de observación. El antibiótico preferido para otitis media aguda es la amoxicilina en dosis altas (90 mg/kg/día, hasta 3 g). Las alternativas incluyen cefdinir, cefuroxima, cefpodoxima o ceftriaxona IM. Si el paciente ha recibido amoxicilina en los 30 días anteriores, los médicos deben recetar amoxicilina/clavulánico (90/6.4 mg/kg/día) en dos dosis divididas. La duración del tratamiento con antibióticos es de 10 días para niños < 2 años o niños con síntomas graves; de cinco a siete días para niños de dos a cinco años con otitis media aguda de leve a moderada y cinco días para niños ≥ 6 años con síntomas leves o moderados. Si el estado del paciente no mejora después de 48 a 72 h de tratamiento, el régimen antibiótico debe cambiarse a amoxicilina/ácido clavulánico, una cefalosporina oral de segunda o tercera generación o ceftriaxona IM durante tres días. Si a pesar del cambio de antibióticos, el estado del paciente no mejora, debe ser enviado con un especialista. Los derrames del oído medio están presentes en 60% a 70% de los niños con otitis media aguda; estos derrames deben resolverse en menos de tres meses. Se debe considerar la colocación de sondas de timpanostomía para la otitis media aguda recurrente (tres episodios en seis meses o cuatro episodios en un año). La mastoiditis es una complicación poco frecuente de la otitis media aguda que se sospecha por la presencia de dolor a la palpación en la región retroauricular, una tumoración retroauricular o la protrusión del lóbulo de la oreja. En los adultos, la otitis media aguda es poco frecuente y existe poca evidencia de alta calidad para guiar el tratamiento. Para los adultos, sigue siendo importante diferenciar la otitis media aguda de la otitis media con derrame, pero la otitis media aguda por lo general se trata con antibióticos, independientemente de la afección bilateral o de la otorrea. La amoxicilina es el fármaco preferido. Los adultos también deben recibir tratamiento con descongestivos y analgésicos. Los adultos con más de dos episodios en un año o derrame persistente deben ser enviados con un otorrinolaringólogo. Cuadro 35–1 Indicaciones para el tratamiento con antibióticos en la otitis media aguda. EDAD INDICACIÓN < 6 meses Tratamiento antibiótico razonable para todos De 6 meses a 2 años Hallazgos otológicos bilaterales ≥ 6 meses Otorrea Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 Page 6 / 20 > 2 años síntomas empeoran o no mejoranotalgia, dentro de las 48 a 72 CAPÍTULO 35: Síntomas de víasLos respiratorias altas que incluyen síntomas deh senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder ©2023Todas McGraw Hill. All Rights Reserved. Use • Privacy Notice • Accessibility las edades Hallazgos enTerms el oídoofcon otalgia grave, Policy otalgia •que dura al menos 2 días o temperatura > 39 °C booksmedicos.org antibióticos, independientemente de la afección bilateral o de la otorrea. La amoxicilina es el fármaco preferido. Los adultos también deben recibir tratamiento con descongestivos y analgésicos. Los adultos con más de dos episodios en un año o derrame persistente deben ser enviados con un otorrinolaringólogo. Access Provided by: Cuadro 35–1 Indicaciones para el tratamiento con antibióticos en la otitis media aguda. EDAD INDICACIÓN < 6 meses Tratamiento antibiótico razonable para todos De 6 meses a 2 años Hallazgos otológicos bilaterales ≥ 6 meses Otorrea > 2 años Los síntomas empeoran o no mejoran dentro de las 48 a 72 h Todas las edades Hallazgos en el oído con otalgia grave, otalgia que dura al menos 2 días o temperatura > 39 °C OTITIS MEDIA CON DERRAME Definición y causas La otitis media con derrame, también llamada otitis media serosa, se produce cuando hay líquido en el oído medio pero no hay infección aguda. La mayoría de los pacientes con otitis media serosa son niños pequeños; > 60% de los casos ocurren en niños < 2 años. Muchos niños tienen episodios recurrentes. La otitis media con derrame por lo general es la secuela de una infección viral que causa la otitis media aguda, pero también puede ser causada por alergias. Además de las alergias, los factores predisponentes incluyen anomalías craneofaciales, reflujo gastroesofágico y adenoides agrandadas. Síntomas y signos Los síntomas más comunes son disminución en la conducción del sonido e hipoacusia. Los niños con otitis media serosa pueden presentar problemas de desarrollo del lenguaje o de la comunicación. Con menos frecuencia, los pacientes refieren sensación de plenitud u otalgia intermitentes, tinnitus o trastornos del equilibrio. En la exploración física, la membrana timpánica puede ser translúcida o gris con líquido (a menudo incoloro o ambarino), niveles hidroaéreos o burbujas detrás de la membrana. Hay pérdida del reflejo luminoso. La membrana timpánica ha disminuido la movilidad en la otoscopia neumática. La valoración puede incluir audiometría, timpanometría y, en los lactantes, la medición de las respuestas auditivas del tronco encefálico. La otitis media serosa por lo general se resuelve espontáneamente en cuatro a seis semanas. Si persiste durante > 3 meses, la afección se denomina otitis media serosa crónica. Los colesteatomas son acumulaciones de epitelio o queratina en el oído medio que pueden agrandarse, perforar la membrana timpánica, envolver los huesecillos o destruir el tejido circundante. Los colesteatomas pueden causar laberintitis, hipoacusia, parálisis de los pares craneales, vértigo, meningitis, absceso extradural o cerebral y tromboflebitis del seno venoso lateral. TRATAMIENTO Otitis media con derrame La otitis media con derrame se trata con miringotomía con inserción de un tubo de timpanostomía. Para los niños pequeños con obstrucción nasal o infección recurrente, se puede considerar la adenoidectomía. Los fármacos, incluidos los antihistamínicos, los glucocorticoides o los antibióticos, no ayudan de manera confiable. Los niños con riesgo de retraso en el habla o el lenguaje pueden necesitar una derivación más temprana para un tratamiento más intensivo. Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 MASTOIDITIS AGUDAde vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Page 7 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas Jeffrey A. Linder ©2023 CausasMcGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org La otitis media con derrame se trata con miringotomía con inserción de un tubo de timpanostomía. Para los niños pequeños con obstrucción nasal o infección recurrente, se puede considerar la adenoidectomía. Los fármacos, incluidos los antihistamínicos, los glucocorticoides o los antibióticos, no ayudan de manera confiable. Los niños con riesgo de retraso en el habla o el lenguaje pueden necesitar una derivación más temprana para un tratamiento más intensivo. Access Provided by: MASTOIDITIS AGUDA Causas La mastoiditis aguda es una infección grave con morbilidad significativa a pesar del tratamiento quirúrgico y con antibióticos. Esta afección es más común en niños < 2 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. La mastoiditis aguda casi siempre es una complicación de la otitis media aguda, pero puede desarrollarse sin el antecedente de otitis media aguda clínicamente aparente. En los niños mayores con mastoiditis aguda, los médicos deben sospechar un colesteatoma. La patogenia de la mastoiditis implica la diseminación de organismos desde los espacios del oído medio a través del acceso al antro hasta los espacios aéreos de la mastoides. La mastoiditis incipiente consiste en líquido dentro los espacios aéreos de la mastoides, sin destrucción ósea de los tabiques óseos y puede progresar a mastoiditis coalescente, con destrucción de los tabiques óseos. La mastoiditis aguda a menudo causa absceso subperiostico en dirección lateral. Los organismos que participan más a menudo en la mastoiditis son S. pneumoniae, Streptococcus pyogenes, H. influenzae, S. aureus (incluidas las cepas de S. aureus resistentes a la meticilina [MRSA]) y P. aeruginosa. Síntomas y signos Los síntomas de la mastoiditis aguda incluyen otalgia, fiebre, letargo o molestias a pesar del tratamiento adecuado de la otitis media aguda. Los pacientes, especialmente aquellos con abscesos subperiósticos, pueden tener eritema retroauricular, dolor a la palpación, aumento de la temperatura, fluctuación y protrusión del pabellón auricular. La exploración otoscópica con mayor frecuencia produce hallazgos de otitis media aguda y puede mostrar una protrusión superoposterior del conducto auditivo externo. Las complicaciones de la mastoiditis incluyen parálisis del nervio facial, laberintitis, osteomielitis del cráneo, absceso del lóbulo temporal, absceso cerebeloso, meningitis, absceso epidural, absceso subdural, trombosis del seno venoso o absceso de Bezold (un absceso medial del esternocleidomastoideo que penetra en la aponeurosis cervical profunda). Valoración Los datos de laboratorio revelan elevación de los marcadores inflamatorios y leucocitosis con neutrofilia. Los estudios de imagen no son necesarios en niños con antecedentes y presentación clásicos, pero pueden ser necesarios si hay preocupación por las complicaciones o por la gravedad. La CT puede mostrar alteración de la tabicación ósea, líquido, engrosamiento de la mucosa, engrosamiento perióstico, alteración del periostio o absceso subperióstico. La resonancia magnética con gadolinio permite una mejor visualización de los abscesos y de los problemas vasculares. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la mastoiditis aguda incluye celulitis, otitis externa, linfadenopatía retroauricular, pericondritis y tumores, incluidos rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y tumor miofibroblástico. TRATAMIENTO Mastoiditis Los pacientes con mastoiditis deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos por vía IV y miringotomía, con o sin tubos de timpanostomía; si no hay mejoría en 48 h, se debe realizar mastoidectomía. Se deben enviar muestras del líquido obtenido por timpanostomía o miringotomía o drenaje de abscesos subperiósticos para pruebas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos. Dependiendo de las complicaciones, puede ser necesario realizar procedimientos quirúrgicos y de drenaje adicionales. La antibioticoterapia empírica por vía IV para niños sin otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente consiste en vancomicina (si existe preocupación acerca de S. pneumoniae resistentes a los antibióticos o S. aureus resistente a meticilina) o una cefalosporina (p. ej., cefepima o ceftazidima). A los pacientes con otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente se les debe administrar vancomicina más una penicilina con actividad contra Pseudomonas. Los resultados del cultivo y la sensibilidad guiarán la modificación del esquema de antibióticos. La antibioticoterapia por vía IV debe continuarse durante siete a 10 días, y los pacientes deben completar un ciclo de cuatro semanas con antibióticos orales. Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 Page 8 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder SÍNTOMAS SINUSALES ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org Los síntomas sinusales a menudo son causados por virus respiratorios. Estos síntomas se consideran agudos si duran < 4 semanas, subagudos si Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial de la mastoiditis aguda incluye celulitis, otitis externa, linfadenopatía retroauricular, pericondritis y tumores, incluidos rabdomiosarcoma, sarcoma de Ewing y tumor miofibroblástico. Access Provided by: TRATAMIENTO Mastoiditis Los pacientes con mastoiditis deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos por vía IV y miringotomía, con o sin tubos de timpanostomía; si no hay mejoría en 48 h, se debe realizar mastoidectomía. Se deben enviar muestras del líquido obtenido por timpanostomía o miringotomía o drenaje de abscesos subperiósticos para pruebas de cultivo y sensibilidad a los antibióticos. Dependiendo de las complicaciones, puede ser necesario realizar procedimientos quirúrgicos y de drenaje adicionales. La antibioticoterapia empírica por vía IV para niños sin otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente consiste en vancomicina (si existe preocupación acerca de S. pneumoniae resistentes a los antibióticos o S. aureus resistente a meticilina) o una cefalosporina (p. ej., cefepima o ceftazidima). A los pacientes con otitis media aguda recidivante o tratamiento antibiótico reciente se les debe administrar vancomicina más una penicilina con actividad contra Pseudomonas. Los resultados del cultivo y la sensibilidad guiarán la modificación del esquema de antibióticos. La antibioticoterapia por vía IV debe continuarse durante siete a 10 días, y los pacientes deben completar un ciclo de cuatro semanas con antibióticos orales. SÍNTOMAS SINUSALES Los síntomas sinusales a menudo son causados por virus respiratorios. Estos síntomas se consideran agudos si duran < 4 semanas, subagudos si duran de cuatro a 12 semanas y crónicos si duran ≥ 12 semanas. Más allá de la infección sinusal, el diagnóstico diferencial de la rinitis incluye el resfriado común, la rinitis alérgica (cap. 352), rinitis vasomotora, rinitis farmacoinducida por descongestivos tópicos, rinitis farmacoinducida (p. ej., por ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o β­bloqueadores), enfermedad autoinmunitaria (p. ej., granulomatosis con poliangitis) y fuga de líquido cefalorraquídeo. El dolor en los senos paranasales puede ser causado por cefalea (cap. 430), síndromes de dolor facial, trastornos de la articulación temporomandibular (cap. 36) y enfermedades dentales. El reflujo gastroesofágico puede provocar síntomas que en ocasiones se atribuyen a los senos paranasales. Los pacientes que tienen diabetes no controlada o que están inmunodeprimidos pueden tener infecciones micóticas invasoras que progresan rápidamente (cap. 211). Se deben considerar infecciones micóticas de lenta evolución en caso de sinusitis recurrente o no resuelta. En los niños, es importante considerar la presencia de un cuerpo extraño como causa de los síntomas sinusales. SINUSITIS AGUDA Definición y causas La sinusitis es una inflamación de los senos paranasales; la rinosinusitis también afecta los conductos nasales. La mayor parte de los casos de sinusitis aguda son causados por virus respiratorios. Un diagnóstico de sinusitis es una de las principales razones para la prescripción innecesaria de antibióticos en adultos: aunque < 2% de los episodios de sinusitis son ocasionados por bacterias (más a menudo S. pneumoniae, H. influenzae, o M. catarrhalis), se prescriben antibióticos en > 70% de las visitas al consultorio por sinusitis. De acuerdo con las guías, no más de 50% de los adultos, y probablemente casi 20% de los casos cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. Síntomas y signos Los síntomas de la sinusitis suelen incluir secreción nasal purulenta, congestión o plenitud facial y dolor o sensación de opresión facial. Otros síntomas incluyen fiebre; hiposmia o anosmia; otalgia, sensación de opresión o de plenitud; goteo retronasal; halitosis; dolor dental maxilar; tos y fatiga. Los factores de riesgo para desarrollar sinusitis incluyen la edad de 45 a 65 años, tabaquismo, asma, los viajes en avión y alergias. En la exploración física, la rinoscopia directa revela un exceso de moco y secreción purulenta. Los pacientes pueden presentar dolor a la palpación de los senos maxilares y, en casos graves, eritema e hinchazón del maxilar. La transiluminación sinusal no es precisa en el diagnóstico de la sinusitis. Complicaciones Las complicaciones de la sinusitis pueden ser espectaculares pero son extremadamente poco comunes. Estas complicaciones pueden incluir celulitis orbitaria, osteomielitis, meningitis, abscesos intracraneales y trombosis del seno cavernoso. Los síntomas nuevos que pueden indicar una Downloaded 12:48 P Yourconfusión, IP is 200.87.91.69 complicación 2023­3­7 de la sinusitis incluyen debilidad unilateral, proptosis, limitación de los movimientos oculares y cambios agudos en la visión. Page 9 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; Jeffrey A. Linder AGUDA RECURRENTE SINUSITIS ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org Se dice que los pacientes que tienen cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, sin signos ni síntomas entre episodios, tienen sinusitis los senos maxilares y, en casos graves, eritema e hinchazón del maxilar. La transiluminación sinusal no es precisa en el diagnóstico de la sinusitis. Complicaciones Access Provided by: Las complicaciones de la sinusitis pueden ser espectaculares pero son extremadamente poco comunes. Estas complicaciones pueden incluir celulitis orbitaria, osteomielitis, meningitis, abscesos intracraneales y trombosis del seno cavernoso. Los síntomas nuevos que pueden indicar una complicación de la sinusitis incluyen confusión, debilidad unilateral, proptosis, limitación de los movimientos oculares y cambios agudos en la visión. SINUSITIS AGUDA RECURRENTE Se dice que los pacientes que tienen cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, sin signos ni síntomas entre episodios, tienen sinusitis aguda recurrente. SINUSITIS MICÓTICA INVASORA Se puede desarrollar sinusitis micótica invasora en pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con diabetes no controlada o receptores de trasplantes y debe considerarse una urgencia médica. La sinusitis micótica invasora es causada por hongos Mucorales o Aspergillus (cap. 217). Los pacientes pueden tener un caso rápidamente progresivo de rinosinusitis, con dolor y sensación de opresión facial, cefalea y fiebre seguidos de afectación de los pares craneales, hinchazón orbitaria, celulitis, proptosis, quemosis y oftalmoplejía. Los pacientes pueden estar gravemente enfermos. La valoración debe incluir endoscopia nasal con biopsia e imágenes por resonancia magnética con gadolinio como medio de contraste como la modalidad preferida. SINUSITIS NOSOCOMIAL La sinusitis nosocomial ocurre en pacientes críticamente enfermos, a menudo en aquellos con intubación nasotraqueal. Se debe sospechar sinusitis nosocomial en pacientes hospitalizados que tienen fiebre sin otra causa identificable. TRATAMIENTO Sinusitis aguda Se debe asesorar a todos los pacientes con sinusitis aguda sobre los tratamientos sintomáticos, que pueden incluir descongestivos, analgésicos/antipiréticos, solución salina nasal o glucocorticoides intranasales. Los descongestivos intranasales (p. ej., oximetazolina, dos pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces al día durante no más de cinco días) y los descongestivos orales (p. ej., pseudoefedrina con efecto por 12 h [120 mg] durante el día) alivian el dolor, la sensación de opresión y la rinorrea. Los analgésicos y antipiréticos como el paracetamol o los NSAID (p. ej., ibuprofeno), el aerosol nasal con solución salina y los lavados nasales proporcionan alivio. Los glucocorticoides intranasales pueden ayudar, en especial para los pacientes con una causa alérgica de sinusitis. Como los pacientes pueden estar acostumbrados a recibir antibióticos, es importante proporcionar una explicación clara, tratamiento sintomático y motivos para solicitar nuevas valoraciones por especialistas. Las señales de alerta para las que los pacientes deben volver a consultar incluyen fiebre recurrente de > 39° C, síntomas sinusales que empeoran después de la mejora inicial y empeoramiento rápido del dolor facial que se vuelve persistente, así como cualquier otro síntoma preocupante. Los criterios para prescripción de antibióticos en la sinusitis se basan en los síntomas (cuadro 35–2). Solo los pacientes con síntomas persistentes, graves o que empeoran, en especial aquellos que ya han usado descongestivos y analgésicos durante dos a cuatro días, cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. El antibiótico preferido es la amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg por siete días). Una alternativa es la amoxicilina (875 mg por VO cada 12 h por siete días). Para los pacientes con alergias leves a la penicilina, la cefuroxima es una opción razonable. Para las personas con alergias graves a la penicilina, la doxiciclina es una alternativa razonable. Los macrólidos no se recomiendan específicamente para la sinusitis por las altas tasas de S. pneumoniae resistente a los macrólidos. Los pacientes que cumplan con los criterios para la prescripción de antibióticos deben mostrar signos de mejoría después de tres a cinco días de tratamiento. De lo contrario, los regímenes de segunda línea incluyen amoxicilina/clavulanato (2 000 mg/125 mg por siete días) o levofloxacino, aunque las fluoroquinolonas se asocian con trastornos de la glucemia, neuropatía y rotura tendinosa y aórtica. Para los pacientes cuya afección no mejora después de tres a cinco días de tratamiento con un antibiótico de segunda línea o en los que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo, los médicos deben considerar la valoración con un otorrinolaringólogo, la realización de pruebas de diagnóstico por imágenes o ambas. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. Los pacientes con sinusitis aguda recurrente pueden beneficiarse del cultivo nasal durante los episodios; la obtención de imágenes entre los episodios para identificar anomalías anatómicas predisponentes; y la valoración de trastornos alérgicos o inmunitarios. Los pacientes con sinusitis micótica aguda deben tratarse con antimicóticos por vía IV y, a menudo, requieren desbridamiento quirúrgico. Los Downloaded 2023­3­7 12:48 P Your IP is 200.87.91.69 pacientes con sinusitis nosocomial deben tener en cuenta los factores desencadenantes (p. ej., intubación nasotraqueal) y deben tratarse PageJeffrey 10 / 20 CAPÍTULO 35: Síntomas de vías respiratorias altas que incluyen otalgia, síntomas de senos paranasales y faringodinia, Rachel L. Amdur; con antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de resultados de cultivo y pruebas de susceptibilidad. A.empíricamente Linder ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility booksmedicos.org SINUSITIS NOSOCOMIAL La sinusitis nosocomial ocurre en pacientes críticamente enfermos, a menudo en aquellos con intubación nasotraqueal. Se debe sospechar sinusitis nosocomial en pacientes hospitalizados que tienen fiebre sin otra causa identificable. Access Provided by: TRATAMIENTO Sinusitis aguda Se debe asesorar a todos los pacientes con sinusitis aguda sobre los tratamientos sintomáticos, que pueden incluir descongestivos, analgésicos/antipiréticos, solución salina nasal o glucocorticoides intranasales. Los descongestivos intranasales (p. ej., oximetazolina, dos pulverizaciones en cada fosa nasal dos veces al día durante no más de cinco días) y los descongestivos orales (p. ej., pseudoefedrina con efecto por 12 h [120 mg] durante el día) alivian el dolor, la sensación de opresión y la rinorrea. Los analgésicos y antipiréticos como el paracetamol o los NSAID (p. ej., ibuprofeno), el aerosol nasal con solución salina y los lavados nasales proporcionan alivio. Los glucocorticoides intranasales pueden ayudar, en especial para los pacientes con una causa alérgica de sinusitis. Como los pacientes pueden estar acostumbrados a recibir antibióticos, es importante proporcionar una explicación clara, tratamiento sintomático y motivos para solicitar nuevas valoraciones por especialistas. Las señales de alerta para las que los pacientes deben volver a consultar incluyen fiebre recurrente de > 39° C, síntomas sinusales que empeoran después de la mejora inicial y empeoramiento rápido del dolor facial que se vuelve persistente, así como cualquier otro síntoma preocupante. Los criterios para prescripción de antibióticos en la sinusitis se basan en los síntomas (cuadro 35–2). Solo los pacientes con síntomas persistentes, graves o que empeoran, en especial aquellos que ya han usado descongestivos y analgésicos durante dos a cuatro días, cumplen con los criterios para la prescripción de antibióticos. El antibiótico preferido es la amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg por siete días). Una alternativa es la amoxicilina (875 mg por VO cada 12 h por siete días). Para los pacientes con alergias leves a la penicilina, la cefuroxima es una opción razonable. Para las personas con alergias graves a la penicilina, la doxiciclina es una alternativa razonable. Los macrólidos no se recomiendan específicamente para la sinusitis por las altas tasas de S. pneumoniae resistente a los macrólidos. Los pacientes que cumplan con los criterios para la prescripción de antibióticos deben mostrar signos de mejoría después de tres a cinco días de tratamiento. De lo contrario, los regímenes de segunda línea incluyen amoxicilina/clavulanato (2 000 mg/125 mg por siete días) o levofloxacino, aunque las fluoroquinolonas se asocian con trastornos de la glucemia, neuropatía y rotura tendinosa y aórtica. Para los pacientes cuya afección no mejora después de tres a cinco días de tratamiento con un antibiótico de segunda línea o en los que se sospeche una complicación o un diagnóstico alternativo, los médicos deben considerar la valoración con un otorrinolaringólogo, la realización de pruebas de diagnóstico por imágenes o ambas. La modalidad de imagen preferida es la CT sin medio de contraste. Los pacientes con sinusitis aguda recurrente pueden beneficiarse del cultivo nasal durante los episodios; la obtención de imágenes entre los episodios para identificar anomalías anatómicas predisponentes; y la valoración de trastornos alérgicos o inmunitarios. Los pacientes con sinusitis micótica aguda deben tratarse con antimicóticos por vía IV y, a menudo, requieren desbridamiento quirúrgico. Los pacientes con sinusitis nosocomial deben tener en cuenta los factores desencadenantes (p. ej., intubación nasotraqueal) y deben tratarse empíricamente con antibióticos de amplio espectro hasta que se disponga de resultados de cultivo y pruebas de susceptibilidad. CUADRO 35–2 Indicaciones para el tratamiento de la sinusitis aguda con antibióticos INDICACIÓN DEFINICIÓN Persistente Síntomas