Síndrome de Colon Irritable PDF

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Access Provided by: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable Chung Owyang INTRODUCCIÓN El síndrome de colon irritable (IBS, irritable bowel syndrome) es un trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos intestinales y dolor o malestar abdominales en ausencia de anomalías estructurales detectables. No hay marcadores diagnósticos claros para esta enfermedad, por lo que su diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas. En 2016, se actualizaron los criterios de Roma III para el diagnóstico de IBS dando origen a los criterios de Roma IV (cuadro 327–1). En todo el mundo, casi 10% a 20% de los adultos y adolescentes tiene síntomas consistentes con IBS. Los síntomas aparecen y desaparecen con el paso del tiempo y a menudo se superponen con otros trastornos funcionales, como fibromialgias, cefaleas, dorsalgia o síntomas genitourinarios. La gravedad de los síntomas varía y puede alterar de manera significativa la calidad de vida, lo que da origen a altos costos de atención médica. Intervienen de manera variable los siguientes factores: alteración de la motilidad gastrointestinal (GI), hiperalgesia visceral, trastornos de la interacción entre encéfalo e intestino, procesamiento anormal en el sistema nervioso central (SNC), episodios autónomos y hormonales, factores genéticos y ambientales y trastornos psicosociales, todos los cuales dependen del individuo. Este progreso puede dar origen a mejores métodos de tratamiento. CUADRO 327–1 Criterios diagnósticos de Roma IV para el síndrome de colon irritablea Dolor abdominal recurrente, en promedio, al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses, asociado con ≥ 2 de los siguientes criterios: 1. Relacionado con la defecación 2. Asociado con cambios en la frecuencia de las evacuaciones 3. Asociado con cambios en la forma (aspecto) de las heces a Se cumplen los criterios durante los últimos tres meses con inicio de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El IBS es un trastorno que afecta a individuos de todas las edades, aunque la mayoría de los pacientes inicia con síntomas antes de los 45 años. Se establece el diagnóstico de IBS en mujeres dos o tres veces más que en varones y estas constituyen hasta 80% de la población con IBS grave. Como se indica en el cuadro 327–1, los síntomas fundamentales para el diagnóstico de IBS es el dolor. Este síntoma mejora con la defecación y/o puede relacionarse con cambios de la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las heces. En comparación con los criterios de Roma III, los criterios de Roma IV son más estrictos y requieren la presencia de dolor abdominal con una frecuencia mínima de una vez por semana y se elimina el término “molestias” como uno de los criterios. El estreñimiento o la diarrea indolora no satisfacen los criterios diagnósticos para clasificar la alteración como IBS. Los síntomas de apoyo que no son parte de los criterios diagnósticos incluyen esfuerzo durante la defecación, urgencia, tenesmo, evacuación de moco y distensión abdominal. Dolor abdominal Con base en los criterios diagnósticos actuales para IBS, el dolor abdominal es requisito para el diagnóstico clínico de IBS. La intensidad y ubicación del dolor abdominal en el IBS son muy variables. Con frecuencia este es episódico y de tipo cólico, aunque es posible que se superponga a un fondo de molestia constante. Puede ser un dolor tan leve que se pasa por alto o puede interferir con las actividades cotidianas. A pesar de ello, casi nunca se Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 observa desnutrición por consumo insuficiente de calorías en el síndrome de colon irritable. La privación de sueño es también rara porque el dolor CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 1 / 15 abdominal aparece ©2023 McGraw Hill.casi All siempre durante lasTerms Rights Reserved. horas de vigilia. of Use El dolorPolicy Privacy se exacerba con Notice las comidas o la tensión emocional y se resuelve con la expulsión Accessibility de gases o excremento. Además, las mujeres con IBS señalan a menudo que sus síntomas empeoran durante las fases premenstrual y menstrual. booksmedicos.org Dolor abdominal Con base en los criterios diagnósticos actuales para IBS, el dolor abdominal es requisito para el diagnóstico clínico de IBS. La intensidad yAccess Provided by: ubicación del dolor abdominal en el IBS son muy variables. Con frecuencia este es episódico y de tipo cólico, aunque es posible que se superponga a un fondo de molestia constante. Puede ser un dolor tan leve que se pasa por alto o puede interferir con las actividades cotidianas. A pesar de ello, casi nunca se observa desnutrición por consumo insuficiente de calorías en el síndrome de colon irritable. La privación de sueño es también rara porque el dolor abdominal aparece casi siempre durante las horas de vigilia. El dolor se exacerba con las comidas o la tensión emocional y se resuelve con la expulsión de gases o excremento. Además, las mujeres con IBS señalan a menudo que sus síntomas empeoran durante las fases premenstrual y menstrual. Alteración de los hábitos intestinales Esta es la manifestación clínica más constante del IBS. Las características predominantes son el estreñimiento alternado con diarrea, por lo general con predominio de uno de los dos. Al principio, el estreñimiento es episódico, pero con el tiempo se vuelve continuo y cada vez más intratable con laxantes. Por lo regular, las heces son duras y de calibre estrecho, tal vez como reflejo de la deshidratación excesiva provocada por retención prolongada en el colon y espasmo. La mayoría de los pacientes también experimenta una sensación de evacuación incompleta, lo que produce intentos repetidos de defecación en un corto periodo. Los individuos en quienes el estreñimiento es el síntoma predominante pueden sufrirlo durante semanas o meses, interrumpido por breves lapsos de diarrea. En otros casos es la diarrea el síntoma predominante, en la forma de deposiciones poco voluminosas de heces blandas, casi siempre < 200 mL. En el IBS no ocurre diarrea nocturna. La diarrea se puede agravar por el estrés o la comida. Algunas veces, la deposición se acompaña de grandes cantidades de moco. La hemorragia no es característica del IBS, a menos que haya hemorroides y no se observan malabsorción ni pérdida de peso. Los subtipos de rasgos intestinales son muy inestables. En poblaciones de pacientes con tasas de prevalencia cercanas a 33% de IBS con predominio de la diarrea (IBS­D, IBS­diarrhea predominant), IBS con predominio del estreñimiento (IBS­C, IBS­constipation) e IBS mixto (IBS­M, IBS­mixed), 75% de los pacientes cambió de subtipo y 29% lo hizo entre IBS­C y IBS­D en el lapso de un año. Gas y flatulencia Los pacientes con IBS se quejan a menudo de distensión abdominal e incremento de los eructos o flatulencias, que se atribuyen a un aumento del gas intestinal. Aunque algunos enfermos con estos síntomas tienen en realidad mayor cantidad de gas, las determinaciones cuantitativas revelan que la mayoría de quienes expresan este síntoma no genera más cantidad de gas intestinal de la normal. Muchos de los individuos con IBS tienen trastornos del tránsito de cargas de gases intestinales y menor tolerancia a estas. Además, estos pacientes tienden a experimentar reflujo de gas desde la porción más distal del intestino hasta la más proximal, lo que podría explicar los eructos. Algunas personas con meteorismo también presentan distensión visible con aumento del perímetro abdominal. Síntomas del tubo digestivo alto Se ha observado que 25% a 50% de los enfermos de IBS refiere dispepsia, pirosis, náusea y vómito, lo que sugiere que tal vez estén afectadas otras áreas del intestino además del colon. Los registros ambulatorios prolongados de motilidad de intestino delgado en individuos con IBS muestran una incidencia elevada de anomalías en el intestino delgado durante el periodo diurno o de vigilia; las características motoras nocturnas no fueron diferentes respecto de las de los testigos sanos. Hay una gran superposición entre el cuadro de dispepsia y el de IBS. La prevalencia de IBS es mayor en sujetos con dispepsia (31.7%) que en personas que no señalaron las manifestaciones de este trastorno (7.9%). Por lo contrario, en individuos con IBS, 55.6% indicó tener síntomas de dispepsia. Además, los síntomas funcionales del abdomen cambian con el tiempo; las personas con dispepsia o IBS predominante pueden fluctuar entre ambos. Por esa razón es concebible que la dispepsia funcional y el IBS constituyan dos manifestaciones de un solo trastorno más amplio del tubo digestivo. Además, los síntomas de IBS prevalecen en sujetos sin cardiopatías pero con dolor torácico, lo cual sugiere la superposición con otros trastornos intestinales funcionales. FISIOPATOLOGÍA La patogenia del IBS se conoce mal, aunque para explicarla se han propuesto la actividad anormal motora y sensitiva del intestino, una disfunción nerviosa central, trastornos psicológicos, inflamación de la mucosa, estrés y se han propuesto factores luminales como la malabsorción de ácidos biliares y la disbiosis intestinal (fig. 327–1). FIGURA 327–1 Fisiopatología del IBS. La causa de IBS probablemente sea multifactorial. Los pacientes a menudo muestran datos de hipersensibilidad visceral y anomalías motoras. Muchos pacientes con IBS tienen incremento de la ansiedad, de la depresión o de ambas y sus síntomas a menudo se exacerban Downloaded 2023­3­8 con el estrés físico 6:0 PloYour o mental, IP is 181.115.232.138 que sugiere una interacción entre el encéfalo y el intestino. Estudios genéticos sugieren que pocos pacientes con IBS CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 2 / 15 pueden tener anomalías ©2023 McGraw genéticas Hill. All Rights que afecten Reserved. el sistema Terms of Use de transporte Privacy de serotonina Policy en los nervios entéricos. Hasta 30% de los pacientes con IBS Notice Accessibility puede tener malabsorción de ácidos biliares. En muchos pacientes con IBS se ha reportado disbiosis intestinal y alteración de la permeabilidad de la mucosa. Esto puede ocasionar inflamación subclínica de la mucosa. booksmedicos.org biliares y la disbiosis intestinal (fig. 327–1). FIGURA 327–1 Access Provided by: Fisiopatología del IBS. La causa de IBS probablemente sea multifactorial. Los pacientes a menudo muestran datos de hipersensibilidad visceral y anomalías motoras. Muchos pacientes con IBS tienen incremento de la ansiedad, de la depresión o de ambas y sus síntomas a menudo se exacerban con el estrés físico o mental, lo que sugiere una interacción entre el encéfalo y el intestino. Estudios genéticos sugieren que pocos pacientes con IBS pueden tener anomalías genéticas que afecten el sistema de transporte de serotonina en los nervios entéricos. Hasta 30% de los pacientes con IBS puede tener malabsorción de ácidos biliares. En muchos pacientes con IBS se ha reportado disbiosis intestinal y alteración de la permeabilidad de la mucosa. Esto puede ocasionar inflamación subclínica de la mucosa. Anomalías motoras gastrointestinales Los estudios de la actividad mioeléctrica y motora del colon en una situación basal no estimulada no han delineado trastornos constantes en el IBS. En cambio, las alteraciones motoras de dicho órgano son más notables en condiciones de estimulación en el caso de IBS. Las personas con este síndrome pueden presentar mayor actividad motora rectosigmoide incluso 3 h después de consumir una comida. De modo similar, la insuflación de globos intrarrectales en individuos con IBS en quienes predominan la diarrea o el estreñimiento produce notable actividad contráctil desencadenada por la distensión y dicha actividad puede ser prolongada. Los registros del colon transverso, descendente y sigmoides muestran que el índice de motilidad y la amplitud máxima de las contracciones propagadas de alta amplitud (HAPC, high­amplitude propagating contractions) en pacientes con IBS propensos a la diarrea fueron más altos que en los individuos sanos, lo cual se relacionó con tránsito colónico rápido y se acompañó de dolor abdominal. Hipersensibilidad visceral Estos pacientes tienen con frecuencia respuestas sensitivas excesivas a los estímulos viscerales. La frecuencia de percepciones de intolerancia a alimentos es cuando menos dos veces mayor en estos pacientes que en la población general. El dolor posprandial se ha vinculado de forma cronológica con la penetración del bolo alimentario en el ciego en 74% de los enfermos. Por otra parte, el ayuno prolongado en sujetos con IBS se acompaña a menudo de notable mejoría de los síntomas. La insuflación de un globo rectal produce sensaciones tanto indoloras como dolorosas con volúmenes más bajos en pacientes con síndrome de colon irritable que en los testigos sanos, sin alterar la tensión rectal, lo que sugiere una disfunción aferente visceral. Estudios similares demuestran hipersensibilidad gástrica y esofágica en personas con dispepsia no ulcerosa y dolor cardiaco no torácico, lo que formula la posibilidad de que todos estos trastornos tengan una base fisiopatológica similar. Los lípidos disminuyen los umbrales en que el sujeto percibe por vez primera gases, molestia y dolor, en caso de IBS. Por consiguiente, los síntomas posprandiales en sujetos con IBS podrían explicarse en parte por un componente sensitivo muy intensificado que depende de algunos nutrimentos en la respuesta gastrocólica. A diferencia de la mayor sensibilidad del intestino, los enfermos con IBS no muestran dicha hipersensibilidad en otros sitios del cuerpo. Por tal razón, las alteraciones de vías aferentes en el IBS muestran al parecer selectividad por la inervación visceral y dejan indemnes vías somáticas. En la actualidad se investigan los mecanismos que explicarían tal hipersensibilidad visceral Trastornos de la regulación del sistema nervioso central La relación clínica de los trastornos emocionales y el estrés con la exacerbación de los síntomas, así como la respuesta terapéutica a los tratamientos que actúan sobre la corteza cerebral, sugiere de manera clara la participación de factores del SNC en la patogenia del IBS. Los estudios de imagen funcional del encéfalo, como la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) mostraron que, en respuesta a la estimulación colónica distal, la corteza del cíngulo, una región del encéfalo que participa en los procesos de atención y la selección de respuestas, presentó mayor activación en pacientes con IBS. La modulación de esta región se vincula con cambios en la sensación de dolor. Además, los pacientes con IBS muestran también activación preferencial del lóbulo prefrontal, el cual contiene la red de vigilancia en el encéfalo que incrementa el estado de alerta. Esto puede Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 representar una forma de disfunción cerebral que ocasiona mayor percepción del dolor visceral. CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 3 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Manifestaciones psicológicas anormales booksmedicos.org La relación clínica de los trastornos emocionales y el estrés con la exacerbación de los síntomas, así como la respuesta terapéutica a los tratamientos que actúan sobre la corteza cerebral, sugiere de manera clara la participación de factores del SNC en la patogenia del IBS. Los estudios de imagen funcional del encéfalo, como la resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) mostraron que, en respuesta a la estimulación colónica Access Provided by: distal, la corteza del cíngulo, una región del encéfalo que participa en los procesos de atención y la selección de respuestas, presentó mayor activación en pacientes con IBS. La modulación de esta región se vincula con cambios en la sensación de dolor. Además, los pacientes con IBS muestran también activación preferencial del lóbulo prefrontal, el cual contiene la red de vigilancia en el encéfalo que incrementa el estado de alerta. Esto puede representar una forma de disfunción cerebral que ocasiona mayor percepción del dolor visceral. Manifestaciones psicológicas anormales Hasta en 80% de los sujetos con IBS se identifican rasgos psiquiátricos anormales, en particular en los atendidos en centros de referencia; sin embargo, no predomina alguna entidad psiquiátrica particular. Muchos de estos enfermos tienen síntomas excesivos en reacción con la distensión visceral, anomalía que persiste incluso después de descartar factores psicológicos. Los factores psicológicos modifican los umbrales del dolor en sujetos con IBS porque el estrés altera los umbrales sensitivos. Se ha señalado un vínculo entre el abuso sexual o físico previo y la aparición de IBS. Los estudios clínicos sugieren que el IBS tiene un fuerte componente que involucra interacciones de factores genéticos y epigenéticos en etapas tempranas de la vida. Estos pueden modular la red neural relacionada con los estímulos emocionales, con el control del sistema nervioso central autónomo o ambos, relevancia, así como integración somatosensitiva. El abuso se vinculó con un mayor señalamiento de dolor, angustia psicológica y resultados insatisfactorios en cuanto a la salud. Los estudios de MRI funcional del encéfalo muestran mayor activación de la corteza del cíngulo en sus zonas posterior y mesodorsal, zonas que intervienen en el procesamiento de las emociones en personas con IBS que tienen el antecedente de abuso sexual. IBS posinfeccioso El IBS puede inducirse por infecciones del tubo digestivo. En una investigación de 544 pacientes con gastroenteritis bacteriana confirmada, en 25% surgió con posterioridad IBS. Por el contrario, cerca del 33% de sujetos con IBS tuvo una enfermedad aguda “similar a la gastroenteritis” en el comienzo de su cuadro sintomático crónico de IBS; este grupo de IBS “posinfeccioso” está compuesto más bien por mujeres y afecta a las de menor edad, no a las de mayor. Entre los factores de riesgo para que surja IBS posinfeccioso figuran, en orden de importancia, larga duración de la enfermedad inicial, efectos tóxicos de la cepa bacteriana infectante, tabaquismo, marcadores de inflamación en la mucosa, género femenino, depresión, hipocondriasis y sucesos adversos de la vida en los 90 días anteriores. Una edad > 60 años podría proteger a la persona de IBS posinfeccioso, en tanto que la antibioticoterapia se ha vinculado con un agravamiento del riesgo. Los microorganismos que intervinieron en la infección inicial son Campylobacter, Salmonella y Shigella. Los cambios agudos después de la enteritis por Campylobacter que persisten durante más de un año y contribuyen al IBS posinfeccioso son el aumento de células enteroendócrinas en la mucosa rectal, linfocitos T y permeabilidad intestinal. Activación inmunitaria e inflamación de la mucosa Algunos sujetos con IBS muestran signos persistentes de inflamación mínima de la mucosa, con participación de linfocitos y mastocitos activados y una mayor expresión de citocinas proinflamatorias. Otros estudios también indican que las células mononucleares de sangre periférica (PBMC, peripheral blood mononuclear cells) de pacientes con IBS muestran liberación anormal de citocinas proinflamatorias como IL­6, IL­1β y factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor). Estas anomalías pueden contribuir a la secreción epitelial anormal y la hipersensibilidad visceral. Situadas en la interfaz hospedador­ambiente, las células cebadas se encuentran muy cerca de los nervios sensitivos. En la mucosa del colon de los pacientes con IBS se observa evidencia electromicroscópica de activación de las células cebadas. Los estudios más recientes demuestran que la proximidad de las células cebadas activadas a fibras nerviosas se submucosa se correlaciona con la frecuencia e intensidad del dolor abdominal en los pacientes con IBS. Otros estudios afirman que la mucosa del colon de los pacientes con IBS libera mayor cantidad de mediadores de células cebadas, incluidas histamina, proteasas y prostaglandina E2. Estos hallazgos, junto con la observación de que después del contacto con el sobrenadante de la mucosa del IBS se excitan de manera considerable los nervios sensitivos viscerales del colon, lo que respalda la función tan importante de las células cebadas en la patogenia de la hipersensibilidad visceral. Muchas pruebas señalan que algunos miembros de la superfamilia de conductos catiónicos de potencial del receptor transitorio (TRP, transient receptor potential) como los conductos TRPV1 (vaniloide) son esenciales para el desencadenamiento y la persistencia de la hipersensibilidad visceral. La inflamación de mucosas puede aumentar la expresión de TRPV1 en el sistema nervioso entérico. En el IBS se ha observado una mayor expresión de los conductos TRPV1 en las neuronas sensitivas del intestino, expresión que al parecer guarda relación con la hipersensibilidad visceral y el dolor abdominal. Resulta interesante que estudios en seres humanos identifiquen una mayor permeabilidad intestinal en personas con IBS­D. El estrés psicológico y la ansiedad intensifican la liberación de citocinas proinflamatorias, lo que a su vez puede alterar la permeabilidad intestinal. Un estudio clínico demostró que 39% de los pacientes con IBS­D tienen incremento de la permeabilidad intestinal cuantificada con la proporción de lactulosa/manitol. Estos pacientes con IBS también demostraron una calificación elevada del índice de gravedad de trastorno intestinal funcional (FBDSI, Functional Bowel Disorder Severity Index) e incremento de la hipersensibilidad a estímulos nociceptivos viscerales dolorosos. Esto proporciona un vínculo funcional entre la atención psicológica, la activación inmunitaria y la producción Downloadedde2023­3­8 síntomas6:0 en P pacientes Your IPcon IBS. is 181.115.232.138 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 4 / 15 Alteración deHill. ©2023 McGraw la All flora intestinal Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Se ha detectado una elevada prevalencia de proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado en sujetos con IBS, con base en la prueba booksmedicos.org mayor permeabilidad intestinal en personas con IBS­D. El estrés psicológico y la ansiedad intensifican la liberación de citocinas proinflamatorias, lo que a su vez puede alterar la permeabilidad intestinal. Un estudio clínico demostró que 39% de los pacientes con IBS­D tienen incremento de la permeabilidad intestinal cuantificada con la proporción de lactulosa/manitol. Estos pacientes con IBS también demostraron una calificación elevada Access Provided by: del índice de gravedad de trastorno intestinal funcional (FBDSI, Functional Bowel Disorder Severity Index) e incremento de la hipersensibilidad a estímulos nociceptivos viscerales dolorosos. Esto proporciona un vínculo funcional entre la atención psicológica, la activación inmunitaria y la producción de síntomas en pacientes con IBS. Alteración de la flora intestinal Se ha detectado una elevada prevalencia de proliferación excesiva de bacterias en el intestino delgado en sujetos con IBS, con base en la prueba positiva del hidrógeno de lactulosa en el aliento. Sin embargo, tal hallazgo lo han objetado datos de otros estudios en los que no se reconoció mayor incidencia de proliferación bacteriana excesiva con base en el cultivo de material yeyunal aspirado. Pueden surgir alteraciones en la prueba de H2 en el aliento, por el tránsito intestinal rápido, lo cual puede ocasionar interpretaciones erróneas. Por tal razón, no hay certeza de la utilidad de pruebas para identificar la proliferación bacteriana excesiva del intestino delgado en personas con IBS. Los estudios que utilizaron valoraciones independientes de cultivo, como el análisis génico de la fracción 16S de rRNA, detectaron diferencias significativas entre el perfil molecular de la microbiota fecal de pacientes de IBS y las de sujetos sanos. Una revisión de 24 estudios, que abarcaron 827 pacientes con IBS, reportaron cambios significativos en la comunidad microbiana de individuos sanos en comparación con pacientes con diferentes subtipos de IBS. Sin embargo, se hicieron varias observaciones generales: (1) incremento en la proporción de Firmicutes a Bacteroidetes fecales en el IBS; (2) la diversidad de la microbiota se redujo y (3) estos cambios se acompañaron de mayor inestabilidad de la flora bacteriana en el IBS. Pese a la falta de consenso en la diferencia microbiana exacta entre los pacientes con IBS y los testigos, los primeros por lo general mostraron menor proporción de los géneros Bifidobacterium y Faecalibacterium y mayor cantidad de la familia Enterobacteriaceae (phylum Proteobacteria), familia Lactobacillaceae y genero Bacteroides (phylum Bacteroidetes) (fig. 327–2). Muchos miembros del género Faecalibacterium son productores de butirato y microorganismos antiinflamatorios que tal vez reducen los síntomas del IBS por medio de la expresión de IL­17. De la misma forma, los miembros del género Bifidobacterium son microorganismos antiinflamatorios que quizá reducen la inflamación de la mucosa en los pacientes con IBS en los estudios clínicos. Por otro lado, los tres grupos de bacterias que aumentaron eran comensales de la microbiota con potencial nocivo. La familia Enterobacteriaceae gramnegativa puede dañar el revestimiento epitelial e inducir inflamación de la mucosa a través de una vía que depende de los lipopolisacáridos. Los miembros del género Bacteriodes como Bacteroides fragilis producen toxina para disolver las glucoproteínas e inducir inflamación de la mucosa. Por último, en la familia Lactobacillaceae, Lactobacillus produce gas y ácidos orgánicos a partir de la fermentación de glucosa y fructuosa, lo que tiene como resultado distensión y dolor abdominal. Es posible que la disbiosis intestinal en concierto con la predisposición genética y las agresiones ambientales alteren la permeabilidad de la mucosa y aumenten la presentación de antígeno a las células inmunológicas en la lámina propia. El resultado es activación de las células cebadas y una función neuronal entérica y del músculo liso alterada que provoca los síntomas del IBS. Además, la liberación de citocinas y quimiocinas por la inflamación de la mucosa genera síntomas fuera del aparato digestivo como fatiga crónica, dolor muscular y ansiedad (fig. 327–3). Figura 327–2 Cambios en la microbiota intestinal de los pacientes con síndrome de intestino irritable. (Adaptado de R Pittayanon y col: Gastroenterology 157:97, 2019.) FIGURA 327–3 Disbiosis intestinal y IBS. La disbiosis intestinal actúa en combinación con factores genéticos y ambientales que pueden alterar la permeabilidad intestinal, e incrementar la presentación de antígenos ocasionando activación de las células cebadas. Los productos de la desgranulación de las Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 células cebadas pueden alterar la función neuronal y del músculo liso ocasionando los síntomas de IBS. Las citocinas y quimiocinas generadas por la CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 5 / 15 inflamación ©2023 McGraw de laHill. mucosa pueden All Rights causar síntomas Reserved. Terms como of Usefibromialgia, fatiga Notice Privacy Policy cambios en el estado de ánimo. GI, digestivo. (Adaptado de NJ crónica yAccessibility Talley, AA Fodor: Gastroenterology 141:1555, 2011.) booksmedicos.org FIGURA 327–3 Access Provided by: Disbiosis intestinal y IBS. La disbiosis intestinal actúa en combinación con factores genéticos y ambientales que pueden alterar la permeabilidad intestinal, e incrementar la presentación de antígenos ocasionando activación de las células cebadas. Los productos de la desgranulación de las células cebadas pueden alterar la función neuronal y del músculo liso ocasionando los síntomas de IBS. Las citocinas y quimiocinas generadas por la inflamación de la mucosa pueden causar síntomas como fibromialgia, fatiga crónica y cambios en el estado de ánimo. GI, digestivo. (Adaptado de NJ Talley, AA Fodor: Gastroenterology 141:1555, 2011.) Vías anormales de serotonina Las células enterocromafines que contienen serotonina en el colon aumentan en un subgrupo de pacientes de IBS­D, en comparación con sujetos sanos o pacientes de colitis ulcerosa. Aún más, los valores posprandiales plasmáticos de serotonina fueron mayores en grado significativo en dicho subgrupo de pacientes, en comparación con los testigos sanos. La triptófano hidroxilasa 1 (TPH1) es la enzima limitante de la velocidad de la reacción en la biosíntesis de serotonina en las células enterocromafines y el polimorfismo funcional TPH1 ha demostrado tener asociación con subtipos de IBS. Además, los microorganismos intestinales fomentan la producción de serotonina en el colon por el efecto de los ácidos grasos de cadena corta sobre las células enterocromafines. En los pacientes con IBS, la expresión del transportador de captación de serotonina de la mucosa (SERT, serotonin reuptake transporter) disminuye por la disbiosis gramnegativa intestinal. Por lo tanto, la disbiosis del intestino y de recaptación en el IBS contribuyen a la síntesis anormal de serotonina en esta enfermedad. La serotonina tiene una participación importante en la regulación de la motilidad del tubo digestivo y la percepción visceral, razón por la cual su mayor liberación puede propiciar los síntomas posprandiales de estos pacientes y sentar la base teórica para el uso de antagonistas de ella en el tratamiento de este trastorno. ESTUDIO DEL PACIENTE Síndrome de colon irritable El IBS es un trastorno en el cual no se han identificado alteraciones patognomónicas y por tanto su diagnóstico depende de la identificación de manifestaciones clínicas positivas y la eliminación de otras afecciones orgánicas. Se han elaborado criterios basados en síntomas para diferenciar a sujetos con IBS de aquellos que tienen enfermedades orgánicas e incluyen los criterios de Manning, Roma I, Roma II, Roma III y Roma IV. Los criterios de Roma IV para el diagnóstico de IBS fueron publicados en 2016 (cuadro 327–1) y definieron al IBS con base en el dolor abdominal y alteración del hábito intestinal que ocurre con frecuencia suficiente en los pacientes afectados. Para confirmar el diagnóstico son útiles los datos de la anamnesis y la exploración física cuidadosas. Los signos clínicos que sugieren IBS incluyen: repetición del dolor en la mitad inferior del abdomen con alteración de los hábitos defecatorios en un lapso sin deterioro progresivo; comienzo de síntomas durante periodos de tensión o alteraciones emocionales, ausencia de otras manifestaciones sistémicas como fiebre y adelgazamiento y expulsión de pequeños volúmenes de excremento sin signos de sangre. Por otra parte, la aparición del trastorno por primera vez en la senectud, su curso progresivo desde el comienzo, la diarrea persistente después de 48 h de ayuno y la presencia de diarrea nocturna o esteatorrea se oponen al diagnóstico de IBS. Dado que la mayor parte de los síntomas de este trastorno (dolor abdominal, flatulencia y alteración del hábito intestinal) corresponde a molestias frecuentes de otros muchos trastornos orgánicos gastrointestinales, la lista de posibles diagnósticos diferenciales es larga. Las características, la localización y el momento en que aparece el dolor son útiles para sugerir un trastorno específico. El dolor debido a IBS que se produce en la región Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 epigástrica o periumbilical debe diferenciarse de enfermedades del árbol biliar, enfermedad ulcerosa péptica, isquemia intestinal y carcinomaPage 6de/ 15 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang estómago y páncreas. Si el dolor aparece de manera principal en la porción inferior del abdomen ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility es necesario descartar enfermedad diverticular del colon, enfermedad intestinal inflamatoria (incluidas colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) y carcinoma de colon. El dolor posprandial acompañado de flatulencia, náusea y vómito sugiere gastroparesia booksmedicos.org u obstrucción intestinal parcial. Los pacientes con crecimiento excesivo de  Por otra parte, la aparición del trastorno por primera vez en la senectud, su curso progresivo desde el comienzo, la diarrea persistente después de 48 h de ayuno y la presencia de diarrea nocturna o esteatorrea se oponen al diagnóstico de IBS. Dado que la mayor parte de los síntomas de este trastorno (dolor abdominal, flatulencia y alteración del hábito intestinal) corresponde aAccess Provided by: molestias frecuentes de otros muchos trastornos orgánicos gastrointestinales, la lista de posibles diagnósticos diferenciales es larga. Las características, la localización y el momento en que aparece el dolor son útiles para sugerir un trastorno específico. El dolor debido a IBS que se produce en la región epigástrica o periumbilical debe diferenciarse de enfermedades del árbol biliar, enfermedad ulcerosa péptica, isquemia intestinal y carcinoma de estómago y páncreas. Si el dolor aparece de manera principal en la porción inferior del abdomen es necesario descartar enfermedad diverticular del colon, enfermedad intestinal inflamatoria (incluidas colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) y carcinoma de colon. El dolor posprandial acompañado de flatulencia, náusea y vómito sugiere gastroparesia u obstrucción intestinal parcial. Los pacientes con crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado manifiestan dolor abdominal, náusea y distensión abdominal y esta posibilidad se debe descartar antes de establecer el diagnóstico de IBS. La infestación intestinal por Giardia lamblia u otros parásitos puede causar síntomas similares. Cuando la diarrea es el principal síntoma se deben descartar deficiencia de lactasa, abuso de laxantes, malabsorción, esprúe celiaco, hipertiroidismo, enfermedad intestinal inflamatoria y diarrea infecciosa. Por otra parte, el estreñimiento puede ser un efecto secundario de múltiples fármacos, como anticolinérgicos, antihipertensivos y antidepresivos. Las endocrinopatías como hipotiroidismo e hipoparatiroidismo también deben considerarse en el diagnóstico diferencial del estreñimiento, en especial si están presentes otros signos o síntomas generales de estas endocrinopatías. Además, la porfiria aguda intermitente y la intoxicación por plomo pueden tener manifestaciones clínicas similares a las del síndrome de colon irritable, con estreñimiento doloroso como principal síntoma. Estas posibilidades se sospechan por su presentación clínica y se confirman con los análisis de sangre y orina adecuados. Se necesitan pocos estudios para pacientes con síntomas típicos de IBS y sin manifestaciones clínicas de alarma. Los estudios innecesarios pueden ser costosos e incluso peligrosos. La American Gastroenterological Association ha definido factores que deben tenerse en cuenta cuando se seleccione la profundidad de la valoración diagnóstica. Entre ellos se incluyen duración de los síntomas, cambio de estos con el tiempo, edad y género del paciente, persona que lo remite, estudios diagnósticos previos, antecedentes familiares de neoplasias malignas colorrectales y grado de disfunción psicosocial. De este modo, un individuo joven con síntomas leves precisa un mínimo estudio diagnóstico, mientras que una persona mayor o un individuo con síntomas que progresan con rapidez quizá deban someterse a un estudio más detallado para descartar enfermedades orgánicas. En general, en la mayoría de los pacientes se realiza biometría hemática completa y rectosigmoidoscopia; además, en quienes presentan diarrea es necesario analizar las heces en busca de huevos y parásitos. En los pacientes con diarrea persistente sin respuesta a los antidiarreicos simples puede indicarse una biopsia del colon sigmoides para descartar colitis microscópica. En los individuos > 40 años también debe realizarse un enema con doble medio de contraste (bario y aire) o una colonoscopia. Si los síntomas principales son diarrea y meteorismo es necesario descartar la posibilidad de deficiencia de lactasa por medio de una prueba de hidrógeno en el aliento o mediante la valoración después de consumir durante tres semanas una dieta sin lactosa. El gas excesivo con distensión abdominal incrementa la posibilidad de proliferación bacteriana excesiva en el intestino delgado y esto debe descartarse con la realización de una prueba de hidrógeno de glucosa en aliento. Algunos pacientes con IBS­D pueden padecer esprúe celiaco que no se diagnostica; sus síntomas responden a la dieta sin gluten y la realización de pruebas para su detección en pacientes con IBS puede evitar años de morbilidad y costos relacionados con la atención médica. Estudios de análisis de toma de decisiones muestran que las pruebas serológicas para esprúe celiaco en pacientes con IBS­D tienen un costo aceptable cuando su prevalencia es > 1% y es la conducta dominante cuando se encuentra > 8%. En los pacientes con síntomas concurrentes de dispepsia puede ser aconsejable realizar una prueba de tránsito gastrointestinal superior o una esofagogastroduodenoscopia. En los pacientes con dolor posprandial en el cuadrante superior derecho se debe efectuar una ecografía para descartar la presencia de colelitiasis. Los datos de laboratorio que hacen poco probable el diagnóstico de IBS son los que indican anemia, velocidad de eritrosedimentación alta, leucocitos o sangre en heces y un volumen de heces > 200 a 300 mL/día. Estos datos sugieren otros diagnósticos posibles. TRATAMIENTO Síndrome de colon irritable Orientación al paciente y modificaciones de la dieta Tranquilizar al paciente y explicarle con detalle la naturaleza funcional de este trastorno y la manera de evitar los alimentos que lo desencadenen son los primeros pasos importantes para orientarlo e introducir modificaciones en la dieta. Algunas veces, conocer los hábitos alimenticios puede revelar cuáles son las sustancias (como café, disacáridos, leguminosas y col) que agravan los síntomas. El consumo excesivo de fructosa y edulcorantes artificiales, como sorbitol o manitol, puede causar diarrea, distensión abdominal, cólicos o flatulencia. Debe recomendarse un ciclo terapéutico en el que se eliminen los alimentos que parecen producir los síntomas. Sin embargo, los enfermos deben evitar las dietas poco nutritivas. En enfermos con IBS se ha demostrado la utilidad de una dieta con cantidades pequeñas de oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) (cuadro 327–2) (véase “Dieta baja en FODMAP”) Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 7 / 15 Sustancias ©2023 McGrawvoluminógenas Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Los regímenes alimentarios ricos en fibra, como el salvado o los coloides hidrófilos, se utilizan a menudo para el tratamiento de IBS. La retención de agua por la fibra puede contribuir a aumentar el volumen de lasbooksmedicos.org heces, por la capacidad que tiene tal material inerte de incrementar la expulsión de  revelar cuáles son las sustancias (como café, disacáridos, leguminosas y col) que agravan los síntomas. El consumo excesivo de fructosa y edulcorantes artificiales, como sorbitol o manitol, puede causar diarrea, distensión abdominal, cólicos o flatulencia. Debe recomendarse un ciclo terapéutico en el que se eliminen los alimentos que parecen producir los síntomas. Sin embargo, los enfermos deben evitar las dietas poco Access Provided by: nutritivas. En enfermos con IBS se ha demostrado la utilidad de una dieta con cantidades pequeñas de oligosacáridos, disacáridos y monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) (cuadro 327–2) (véase “Dieta baja en FODMAP”) Sustancias voluminógenas Los regímenes alimentarios ricos en fibra, como el salvado o los coloides hidrófilos, se utilizan a menudo para el tratamiento de IBS. La retención de agua por la fibra puede contribuir a aumentar el volumen de las heces, por la capacidad que tiene tal material inerte de incrementar la expulsión de bacterias en las heces. La fibra también acelera el tránsito por el colon en muchas personas. En pacientes propensos a la diarrea, el tránsito por todo el colon es más rápido que el promedio; sin embargo, la fibra vegetal de alimentos puede retrasar el tránsito. Además, en virtud de sus propiedades hidrófilas, las sustancias voluminógenas retienen agua y evitan por tanto la hidratación o deshidratación excesiva de las heces. Esta última observación puede explicar la experiencia clínica que indica que una dieta con abundante fibra vegetal alivia la diarrea en algunos individuos con IBS. En fecha reciente, los complementos a base de psyllium han disminuido la percepción de distensión rectal de los pacientes, lo cual implica que la fibra puede tener un efecto positivo en la función aferente visceral. Los estudios comparativos de fibra alimentaria en los pacientes con IBS tienen resultados variables. Esto no debe causar sorpresa, ya que el IBS es un trastorno heterogéneo en el cual algunos enfermos tienen estreñimiento y otros presentan diarrea de manera predominante. Muchas investigaciones han identificado incremento del peso de las heces, acortamiento de los tiempos de tránsito por el colon y mejoría del estreñimiento. Otras han destacado los beneficios en individuos en quienes alternan la diarrea y el estreñimiento, dolor y distensión abdominal; sin embargo, muchos de los estudios no han detectado respuestas en los individuos con IBS en que predominan la diarrea o el dolor. Frente a las fibras alimentarias insolubles como el salvado de trigo, las fibras solubles como las preparaciones a base de psyllium tienden a causar menos flatulencia y distensión abdominal. Es importante comenzar el consumo de fibra vegetal insoluble con una dosis indicada y ajustarla con lentitud en cantidades crecientes, según lo tolere el paciente en un lapso de varias semanas hasta alcanzar una dosis de 20 a 30 g de fibra alimentaria y complementaria total al día. Incluso cuando este esquema se utiliza en forma juiciosa, la ingestión de fibra exacerba el timpanismo, la flatulencia, el estreñimiento y la diarrea. Los pacientes con estreñimiento por fármacos o por un tránsito de colon lento no suelen responder a la fibra complementaria. Antiespasmódicos Los médicos han observado que los anticolinérgicos pueden proporcionar un alivio temporal de los síntomas, como los cólicos dolorosos relacionados con los espasmos intestinales. Aunque los estudios clínicos con grupo testigo han obtenido resultados variables, los datos apoyan en general el empleo de fármacos anticolinérgicos para el dolor. Los estudios fisiológicos demuestran que los anticolinérgicos inhiben el reflejo gastrocólico; por tanto, para el dolor posprandial es preferible administrar los antiespasmódicos 30 min antes de las comidas, de tal modo que se alcancen concentraciones sanguíneas eficaces poco tiempo antes del momento en que se prevé el inicio del dolor. La mayor parte de los anticolinérgicos contiene alcaloides naturales de la belladona, que pueden producir xerostomía, dificultad urinaria y retención, visión borrosa y mareo. Deben usarse con cautela en ancianos. Algunos médicos prefieren utilizar anticolinérgicos sintéticos, como la diciclomina, que actúan menos sobre las secreciones de las mucosas y, por tanto, producen menos efectos secundarios. Al pacer el aceite de menta disminuye los cólicos gracias a un mecanismo desconocido. En un metanálisis de nueve estudios clínicos comparativos, con asignación al azar y doble ciegos valorando a 726 pacientes con IBS, se encontró que el aceite de menta es mucho mejor que el placebo, mejora en general los síntomas del IBS y reduce el dolor abdominal. El efecto secundario más frecuente fue la pirosis leve y transitoria. Antidiarreicos Los compuestos a base de opiáceos con acción periférica son los fármacos iniciales más indicados en el IBS. Los estudios fisiológicos demuestran incremento de las contracciones segmentarias del colon, retraso del tránsito fecal, aumento de las presiones anales y decremento de la percepción rectal con estos fármacos. Cuando la diarrea es grave, en especial en la variante de diarrea indolora del IBS, se pueden prescribir dosis bajas de loperamida, 2 a 4 mg cada 4 a 6 h hasta un máximo de 12 g/día. Estos fármacos son menos adictivos que el ácido paregórico, la codeína o la tintura de opio. En general, el intestino no se torna tolerante a los efectos antidiarreicos de los opiáceos y no es necesario incrementar las dosis para mantener su efecto. Estos fármacos son más útiles si se toman antes de los momentos de estrés previsibles que causan la diarrea. Sin embargo, en ocasiones una dosis elevada de loperamida ocasiona cólicos intestinales porque incrementa las contracciones segmentarias del colon. Otro fármaco antidiarreico que puede utilizarse en pacientes con IBS es la resina de colestiramina, un fijador de ácidos biliares, que pueden emplearse hasta en 30% de los pacientes con IBS­D con malabsorción de ácidos biliares. Antidepresivos Además de mejorar el estado de ánimo, los antidepresivos tienen diversos efectos fisiológicos que pueden ser beneficiosos en el IBS. En los pacientes en que predomina la diarrea, el antidepresivo tricíclico imipramina retrasa la propagación del complejo migratorio motor del tránsito yeyunal, así como el tránsito bucocecal y de todo el intestino, lo que indica que tiene un efecto inhibidor motor. Algunos estudios sugieren, además, Downloaded 2023­3­8 6:0 que los antidepresivos P Yourtambién tricíclicos IP is 181.115.232.138 pueden modificar la actividad nerviosa aferente visceral. CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 8 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Varios estudios señalan que los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces en algunos pacientes con IBS. Cuando se estratificó con base en el síntoma predominante, se identificó mejoría en los pacientes con IBS­D, sin mejoría percibida en pacientes con IBS­C. Los efectos beneficiosos de booksmedicos.org los compuestos tricíclicos en el tratamiento de IBS parecen ser independientes de sus efectos sobre la depresión. Los beneficios terapéuticos de los  hasta en 30% de los pacientes con IBS­D con malabsorción de ácidos biliares. Antidepresivos Además de mejorar el estado de ánimo, los antidepresivos tienen diversos efectos fisiológicos que pueden ser beneficiosos en el IBS. EnAccess los Provided by: pacientes en que predomina la diarrea, el antidepresivo tricíclico imipramina retrasa la propagación del complejo migratorio motor del tránsito yeyunal, así como el tránsito bucocecal y de todo el intestino, lo que indica que tiene un efecto inhibidor motor. Algunos estudios sugieren, además, que los antidepresivos tricíclicos también pueden modificar la actividad nerviosa aferente visceral. Varios estudios señalan que los antidepresivos tricíclicos pueden ser eficaces en algunos pacientes con IBS. Cuando se estratificó con base en el síntoma predominante, se identificó mejoría en los pacientes con IBS­D, sin mejoría percibida en pacientes con IBS­C. Los efectos beneficiosos de los compuestos tricíclicos en el tratamiento de IBS parecen ser independientes de sus efectos sobre la depresión. Los beneficios terapéuticos de los síntomas intestinales ocurren con mayor rapidez y con dosis más bajas. La eficacia de los fármacos antidepresivos de otras clases químicas en el tratamiento de IBS no está tan bien valorada. A diferencia de los fármacos tricíclicos, la paroxetina, un fármaco del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor), aceleran el tránsito bucocecal, lo que eleva las posibilidades de que este fármaco sea útil en pacientes con IBS­C. El citalopram es un SSRI que disminuye la percepción de distensión rectal y reduce la magnitud de la respuesta gastrocólica en voluntarios sanos. Un estudio pequeño de citalopram con grupo testigo con placebo en pacientes con IBS notificó reducciones del dolor. Sin embargo, estos hallazgos no pudieron confirmarse en otro estudio con testigos y asignación al azar. Por tal razón, se necesitan confirmaciones adicionales de la eficacia de los SSRI en el tratamiento de IBS. Tratamiento contra la flatulencia El tratamiento del exceso de gases (meteorismo) rara vez es satisfactorio, excepto cuando hay aerofagia manifiesta o deficiencia de disacaridasa. Es importante recomendar a los pacientes que consuman los alimentos en forma lenta y no mastiquen goma de mascar ni beban bebidas carbonatadas. El meteorismo puede disminuir si mejora un síndrome intestinal intercurrente como IBS o estreñimiento. Si el meteorismo se acompaña de diarrea que empeora después de ingerir productos lácteos, frutas frescas, verduras o jugos, es conveniente realizar más estudios o probar una dieta de exclusión. Evitar los alimentos fermentables o flatógenos, hacer ejercicio, perder el exceso de peso e ingerir carbón vegetal activado son remedios inocuos, pero su utilidad no se ha demostrado. Los regímenes dietéticos con bajo contenido de FODMAP han demostrado ser bastante eficaces para reducir los gases y la distensión abdominal (véase Dieta con bajo contenido de FODMAP). Los datos sobre el empleo de factores tensioactivos como la simeticona son inconsistentes. Los antibióticos pueden ser útiles en un subgrupo de personas con IBS, cuyo síntoma predominante es el meteorismo. La solución oral de glucosidasa β que se obtiene sin prescripción médica puede reducir la expulsión de gases por el recto sin disminuir el meteorismo y el dolor. Las enzimas pancreáticas mitigan el meteorismo, la generación de gases y la sensación de plétora cuando se ingieren alimentos hipercalóricos y con grasa abundante. MODULADORES DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA A lo largo del tubo digestivo hay receptores de serotonina 5­HT3 y 5­HT4. La prucaloprida, derivado de la dihidrobenzo­furancarboxiamida, es un agonista selectivo nuevo de 5­HT4. En seis de siete estudios clínicos con asignación al azar, multicéntricos y doble ciego con prucaloprida en pacientes con estreñimiento crónico, este fármaco fue más efectivo que el placebo. Los efectos secundarios más frecuentes fueron cefalea, náuseas y diarrea, que casi siempre fueron transitorios. A diferencia del agonista de 5­HT4 más antiguo, tegaserod, no hubo efectos secundarios cardiovasculares importantes. La prucaloprida fue aprobada por la European Medicine Agency y la U.S. Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del estreñimiento crónico. Otro agonista de los receptores de 5­HT4, tegaserod, exhibe también actividad procinética al estimular la peristalsis. Los estudios clínicos que incluyeron más de 4 000 pacientes con IBS­C publicaron mayor reducción de la molestia abdominal y mejoría del estreñimiento y la flatulencia frente al placebo. El único efecto secundario importante es la diarrea. En el año 2007 este fármaco se retiró de manera voluntaria del mercado después de observar varias complicaciones cardiovasculares en una base de datos de 18 000 pacientes que recibieron tegaserod (0.11% frente a 0.01% en el grupo placebo). En el 2019, la FDA revisó más datos y aprobó el uso de tegaserod en mujeres menores de 65 años de edad sin antecedentes cardiovasculares isquémicos y máximo con uno factor de riesgo cardiovascular. SCRETAGOGOS La lubiprostona, linaclotida y plecanatida son secretagogos que estimulan la emanación neta de iones y agua en la luz intestinal y por lo tanto aceleran el tránsito y facilitan la defecación. Al activar canales en la superficie apical (luminal) de los enterocitos, estos secretagogos aumentan la secreción intestinal de cloruro. Otros conductos iónicos y transportadores secretan sodio hacia el intestino para mantener la electroneutralidad, seguida de la secreción de agua. La lubiprostona es un ácido grasos bicíclico derivado de la prostaglandina E1 que activa a los conductos de cloruro tipo 3 en la membrana apical de las células epiteliales intestinales. La lubiprostona oral fue efectiva en el tratamiento de los pacientes con IBS­C en estudios clínicos multicéntricos, comparativos con placebo, con asignación al azar y doble ciego de fase 3. La dosis diaria recomendada es de 24 mg cada 12 h. En general, este fármaco es bastante bien tolerado. Sus efectos secundarios principales son náuseas y diarrea. La absorción de linaclotida y plecanatida es mínima. Los agonistas del péptido de 14 aminoáidos guanilato ciclasa­C (GC­C) se fijan a eesta y la activan en la superficie luminal Downloaded 2023­3­8del epitelio intestinal. 6:0 P Your El aumento ulterior de monofosfato cíclico de guanosina activa al regulador transmembrana de fibrosis IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, cíclica e induce la secreción de líquido en el tuboChung Owyang digestivo. Page 9 / 15 Estos fármacos son similares a los péptidos endógenos secretados por el intestino ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility delgado (uroguanilina) o colon (guanilina). En dos estudios clínicos comparativos, con asignación al azar y doble ciego de 12 semanas, la linaclotida (290 o 145 mcg, diarios) redujo el estreñimiento y el dolor. También una dosis menor (72 mcg diarios) fue más más efectiva que el placebo. La booksmedicos.org  seguida de la secreción de agua. La lubiprostona es un ácido grasos bicíclico derivado de la prostaglandina E1 que activa a los conductos de cloruro tipo 3 en la membrana apical de las células epiteliales intestinales. La lubiprostona oral fue efectiva en el tratamiento de los pacientes con IBS­C en estudios clínicos multicéntricos, comparativos con placebo, con asignación al azar y doble ciego de fase 3. La dosis diaria recomendada es de 24 mg Access Provided by: cada 12 h. En general, este fármaco es bastante bien tolerado. Sus efectos secundarios principales son náuseas y diarrea. La absorción de linaclotida y plecanatida es mínima. Los agonistas del péptido de 14 aminoáidos guanilato ciclasa­C (GC­C) se fijan a eesta y la activan en la superficie luminal del epitelio intestinal. El aumento ulterior de monofosfato cíclico de guanosina activa al regulador transmembrana de fibrosis cíclica e induce la secreción de líquido en el tubo digestivo. Estos fármacos son similares a los péptidos endógenos secretados por el intestino delgado (uroguanilina) o colon (guanilina). En dos estudios clínicos comparativos, con asignación al azar y doble ciego de 12 semanas, la linaclotida (290 o 145 mcg, diarios) redujo el estreñimiento y el dolor. También una dosis menor (72 mcg diarios) fue más más efectiva que el placebo. La linaclotida ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del estreñimiento en los pacientes con IBS­C. En dos estudios clínicos de fase 3 se demostró también que la plecanatida (dosis de 3 a 6 mg) es también más efectiva que el placebo. La dosis diaria de 3 mg ha sido aprobada por la FDA. Su único efecto secundario importante fue la diarrea, que se observó en menos de 5% de los pacientes. La linaclotida y plecanatida tienen una eficacia y tolerabilidad similares en el tratamiento del estreñimiento crónico. Se ha demostrado que el tenapanor, inhibidor de moléculas pequeñas del intercambiador 3 de sodio­hidrógeno intestinal es más efectivo que el placebo cuando se administra a dosis de 50 mg cada 12 h en los pacientes con IBS­C. LAXANTES OSMÓTICOS Los fármacos osmóticos como los que son a base de citrato de magnesio, productos a base de fosfato sódico y carbohidratos no absorbibles son productos hipertónicos que, a través de la ósmosis, extraen líquido hacia la luz intestinal para reblandecer las heces fecales y acelerar el tránsito del colon. En cambio, la solución a base de polietilenglicol (PEG) es isosmótica e induce las evacuaciones por medio de un lavado de gran volumen. En los estudios clínicos, los laxantes osmóticos resultaron ser mejores que el placebo para mejorar los síntomas del estreñimiento crónico. Sin embargo, el empleo prolongado de hidróxido de magnesio a veces provoca hipermagnesemia pronunciada en los pacientes con insuficiencia renal. Es importante evitar la limpieza intestinal frecuente con soluciones a base de fosfato sódico puesto estque provoca hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipopotasemia. En 19 estudios clínicos, el PEG indujo más evacuaciones que el placebo. Una revisión de Cochrane de 10 estudios clínicos con asignación al azar demostró que el PEG es mejor que la lactulosa para mejorar la frecuencia de las evacuaciones y el dolor abdominal. Entre los carbohidratos no absorbibles, la lactulosa y el sorbitol tuvieron efectos laxantes similares. Sin embargo, el metabolismo bacteriano de los carbohidratos no absorbidos a menudo genera producción de gas y dolor abdominal, lo que limita su uso prolongado. Modulación de la flora intestinal Como la alteración de la flora colónica (disbiosis intestinal) puede contribuir a la patogenia de IBS, esto ha ocasionado mayor interés en el uso de antibióticos, prebióticos y probióticos para el tratamiento de IBS. Antibióticos La antibioticoterapia beneficia a un subgrupo de enfermos de IBS. En un estudio doble ciego, con grupo testigo con placebo y con asignación al azar, se observó que las dosis de neomicina de 500 mg dos veces al día durante 10 días fueron más eficaces que el placebo para mejorar las calificaciones de los síntomas en enfermos de IBS. La rifaximina, un fármaco oral no absorbible, es el antibiótico mejor estudiado para el tratamiento de IBS. En una investigación doble ciego en que los testigos recibieron placebo, los pacientes que ingirieron rifaximina en una dosis de 550 mg dos veces al día durante dos semanas presentaron mejoría sustancial de los síntomas globales de IBS, en comparación con el placebo. La rifaximina es el único antibiótico que generó un beneficio sostenido y demostrado después de terminar el tratamiento en pacientes de IBS. El fármaco mostró características satisfactorias de seguridad y el perfil de tolerabilidad, en comparación con los antibióticos sistémicos. En la revisión sistemática y el metaanálisis de cinco estudios en sujetos con IBS se reconoció que la rifaximina fue más eficaz que el placebo contra los síntomas y el timpanismo globales (razón de probabilidades de 1.57) con un número necesario para tratar (NNT, number needed to treat) de 10.2. El beneficio terapéutico pequeño fue semejante al observado con otras formas terapéuticas instituidas contra el IBS. Sin embargo, en la actualidad no se han acumulado suficientes datos para recomendar el uso sistemático de dicho antibiótico en el tratamiento de IBS. Prebióticos Son ingredientes alimenticios no digeribles que estimulan la proliferación o la actividad de bacterias en el tubo digestivo. Se han realizado cuatro estudios clínicos con asignación al azar para valorar los efectos de los prebióticos. Tres de los cuatro estudios reportaron que los prebióticos empeoraron o no produjeron mejoría de los síntomas de IBS. Esto no es de sorprender dados los efectos secundarios de la dieta rica en carbohidratos sobre los síntomas de IBS. Probióticos Estos se definen como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, proporcionan beneficios a la salud del hospedador. En el metaanálisis de 10 investigaciones con probióticos en pacientes de IBS se identificó alivio significativo del dolor y el timpanismo con el uso de Bifidobacterium breve, B. longum y Lactobacillus acidophilus en comparación con el placebo. Sin embargo, no se advirtieron cambios en la frecuencia de defecación o la consistencia de las heces. Se necesitan estudios a gran escala con pacientes en los que se defina con precisión el Downloaded 2023­3­8 fenotipo de IBS 6:0 P Your para corroborar la IP is 181.115.232.138 eficacia de tales probióticos. CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 10 / 15 ©2023 McGraw Dieta con bajo Hill. All Rights contenido Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility de FODMAP La dieta rica en FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols; oligosacáridos, disacáridos, booksmedicos.org  Probióticos Estos se definen como microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades adecuadas, proporcionan beneficios a la salud del Access Provided by: hospedador. En el metaanálisis de 10 investigaciones con probióticos en pacientes de IBS se identificó alivio significativo del dolor y el timpanismo con el uso de Bifidobacterium breve, B. longum y Lactobacillus acidophilus en comparación con el placebo. Sin embargo, no se advirtieron cambios en la frecuencia de defecación o la consistencia de las heces. Se necesitan estudios a gran escala con pacientes en los que se defina con precisión el fenotipo de IBS para corroborar la eficacia de tales probióticos. Dieta con bajo contenido de FODMAP La dieta rica en FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols; oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables) a menudo desencadena síntomas de IBS en los pacientes. Los FODMAP se absorben mal en el intestino delgado y sufren fermentación por acción de las bacterias en el colon dando origen a gases y carbohidratos con actividad osmótica (fig. 327–4). Al mismo tiempo, al entrar al colon, los FODMAP pueden actuar como nutrientes para bacterias colónicas y favorecer la proliferación de bacterias comensales gramnegativas que pueden inducir daño epitelial e inflamación subclínica de la mucosa. La fructosa y los triptanos inducen síntomas de IBS en una forma dependiente de la dosis. Por el contrario, una dieta con bajo contenido de FODMAP reduce los síntomas de IBS. Una revisión general y un metanálisis de siete estudios en pacientes con IBS, encontró que la dieta con FODMAP reducidos disminuye los síntomas más que las acciones testigo. Estos estudios demostraron beneficios sintomáticos limitando los FODMAP en 50% a 80% de los pacientes con IBS. Cada vez existe más respaldo para recomendar la dieta baja en FODMAP como tratamiento de primera línea en pacientes con IBS. Como 20% a 50% de los pacientes no respondió a este tipo de alimentación, sería muy útil identificar aquéllos que responderán con mayor probabilidad a la dieta con FODMAP reducidos. En un estudio clínico pequeño en el que se comparó a los pacientes que respondían a este tipo de alimentación y los que no lo hacían, el estudio de ácido órganico volátil fecal de referencia permitió pronosticar con precisión la respuesta en 97% de los casos. Este hallazgo se debe confirmar por medio de estudios grandes y prospectivos de cohortes. R es umen La conducta terapéutica en caso de IBS depende de la gravedad del problema (cuadro 327–3). Casi todos los pacientes con el síndrome muestran manifestaciones poco intensas. Por lo regular reciben atención en servicios de atención primaria, tienen escasas dificultades psicosociales o no las tienen y a menudo no acuden a solicitar asistencia médica. El tratamiento comprende casi siempre enseñanza, tranquilización verbal y modificaciones en la dieta y el modo de vida. Un grupo menor mostró síntomas moderados, por lo regular intermitentes y se relacionaron con alteraciones de las funciones intestinales, es decir, empeoró el cuadro con el consumo de alimento o el estrés y mejoró con la defecación. En el caso de pacientes de IBS­D, los tratamientos incluyen fármacos enteroactivos, como antiespasmódicos, antidiarreicos, fijadores de ácidos biliares y los nuevos moduladores de serotonina (cuadro 327–4). En el caso de los pacientes de IBS­C, el consumo mayor de fibra insoluble y el uso de productos osmóticos como el polietilenglicol permiten alcanzar resultados satisfactorios. Si la persona tiene un cuadro de estreñimiento más grave, cabe considerar el uso de un producto que abra los conductos de cloruro (lubiprostona) o un agonista de GC­C (linaclotida o plecanatida). Si en los pacientes de IBS predominan los gases y el timpanismo, con una dieta con bajo contenido de FODMAP se puede obtener alivio significativo. Algunos enfermos se benefician de los probióticos y la administración de rifaximina. Una proporción pequeña de pacientes de IBS tiene síntomas intensos y resistentes y por lo general se refieren a centros especializados y a menudo tienen dolor constante y dificultades psicosociales. El último grupo de pacientes se trata mejor con antidepresivos y otras medidas psicológicas (cuadro 327–4). Los estudios clínicos para demostrar el éxito de la dieta con bajo contenido de FODMAP para mejorar los síntomas de IBS y mejorar la calidad de vida proporcionaron evidencia fuerte que apoya el uso de este método dietético en el tratamiento de IBS. De confirmarse estas observaciones, puede ocasionar el uso de dieta con bajo contenido de FODMAP como tratamiento de primera línea para pacientes con IBS con síntomas moderados a graves. CUADRO 327–2 Algunos alimentos comunes que aportan FODMAP TIPO DE FRUCTOSA LACTOSA FRUCTANOS GALACTOOLIGOSACÁRIDOS POLIOLES ALIMENTO LIBRE Frutas Manzana, cereza, Durazno, caqui, sandía Manzana, mango, pera, albaricoque, sandía pera, aguacate, moras, cereza, mandarina, ciruela fresca y pasas Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 11 / 15 Verduras Espárragos, Alcachofas, betabeles, coles de Coliflor, setas, ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility alcachofas, Bruselas, achicoria, hinojo, ajo, guisantes guisantes dulces puerro, cebolla, guisantes booksmedicos.org blancos  la dieta con bajo contenido de FODMAP para mejorar los síntomas de IBS y mejorar la calidad de vida proporcionaron evidencia fuerte que apoya el uso de este método dietético en el tratamiento de IBS. De confirmarse estas observaciones, puede ocasionar el uso de dieta con bajo contenido de FODMAP como tratamiento de primera línea para pacientes con IBS con síntomas moderados a graves. Access Provided by: CUADRO 327–2 Algunos alimentos comunes que aportan FODMAP TIPO DE FRUCTOSA LACTOSA FRUCTANOS GALACTOOLIGOSACÁRIDOS POLIOLES ALIMENTO LIBRE Frutas Manzana, cereza, Durazno, caqui, sandía Manzana, mango, pera, albaricoque, sandía pera, aguacate, moras, cereza, mandarina, ciruela fresca y pasas Verduras Espárragos, Alcachofas, betabeles, coles de Coliflor, setas, alcachofas, Bruselas, achicoria, hinojo, ajo, guisantes guisantes dulces puerro, cebolla, guisantes blancos Granos y Trigo, centeno, cebada cereales Nueces y Pistaches semillas Leche y Leche, yogur, productos helados de crema, lácteos flanes, quesos tiernos Leguminosas Leguminosas, lentejas, garbanzos Leguminosas, garbanzos, lentejas Otros Miel de abeja, Bebidas a base de achicoria jarabe de maíz rico en fructosa Aditivos Inulina, FOS Sorbitol, manitol, maltitol, xilitol, isomalt FODMAP, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables; FOS, fructooligosacáridos. Fuente: Reproducido con autorización de PR Gibson et al.: Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol 107:657, 2012. FIGURA 327–4 Patogenia de los síntomas relacionados con FODMAP. Los FODMAP se absorben mal en el intestino delgado y sufren fermentación por acción de bacterias para producir gas y carbohidratos con actividad osmótica. Estos eventos actúan en combinación para causar distensión abdominal, flatulencia y diarrea. Los FODMAP pueden servir como nutrientes para las bacterias del colon lo que puede inducir inflamación de la mucosa (figura Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 creada utilizando CAPÍTULO los datos de 327: Síndrome delacolon dirección electrónica irritable, http://www.nutritiontoyou.com/wp­content/uploads/2014/06/IBS­symptoms.png).Page 12 / 15 Chung Owyang ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org FIGURA 327–4 Patogenia de los síntomas relacionados con FODMAP. Los FODMAP se absorben mal en el intestino delgado y sufren fermentaciónAccess Provided by: por acción de bacterias para producir gas y carbohidratos con actividad osmótica. Estos eventos actúan en combinación para causar distensión abdominal, flatulencia y diarrea. Los FODMAP pueden servir como nutrientes para las bacterias del colon lo que puede inducir inflamación de la mucosa (figura creada utilizando los datos de la dirección electrónica http://www.nutritiontoyou.com/wp­content/uploads/2014/06/IBS­symptoms.png). CUADRO 327–3 Espectro de gravedad del IBS LEVE MODERADO GRAVE Manifestaciones clínicas Prevalencia 70% 25% 5% Correlación con las funciones intestinales +++ ++ + Síntomas constantes 0 + +++ Dificultades psicosociales 0 + +++ Problemas de atención de la salud + ++ +++ Tipo de atención Médico general Especialista Referencia a un centro especializado CUADRO 327–4 Fármacos posibles para un síntoma predominante en el IBS SÍNTOMA FÁRMACO DOSIS Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO Diarrea327: SíndromeLoperamida de colon irritable, Chung Owyang 2–4 mg cuando sea necesario/dosis máxima de 12 g/día Page 13 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility Colestiramina, resina 4 g con los alimentos booksmedicos.org  Problemas de atención de la salud + ++ +++ Tipo de atención Médico general Especialista Referencia a un centro especializado Access Provided by: CUADRO 327–4 Fármacos posibles para un síntoma predominante en el IBS SÍNTOMA FÁRMACO DOSIS Diarrea Loperamida 2–4 mg cuando sea necesario/dosis máxima de 12 g/día Colestiramina, resina 4 g con los alimentos Alosetróna 0.5–1 mg cada 12 h (para IBS grave, mujeres) Estreñimiento Cáscara de psyllium 3–4 g cada 12 h con los alimentos, después ajustar Metilcelulosa 2 g cada 12 h con los alimentos, después ajustar Policarbofilato cálcico 1 g, 1–4 veces al día Lactulosa, jarabe 10–20 g cada 12 h Sorbitol al 70% 15 mL cada 12 h Polietilenglicol 3350 17 g en 250 mL de agua una vez al día Lubiprostona (Amitiza) 24 mg cada 12 h Hidróxido de magnesio 30–60 mL una vez al día Linaclotida (Plecanatida) 290 mcg diarios Prucaloprida 2 mg diarios Dolor abdominal Relajantes del músculo liso 1–4 veces al día Antidepresivos tricíclicos Iniciar con 25–50 mg al ir a la cama por las noches y después ajustar la dosis Inhibidores selectivos de la recaptación de Iniciar con dosis pequeñas, incrementar según sea necesario serotonina Gases y Dieta baja en FODMAP timpanismo Probióticos Diariamente Rifaximina 550 mg cada 12 h a Disponible sólo en Estados Unidos. FODMAP, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables IBS, síndrome de colon irritable. Fuente: Reproducido con autorización de GF Longstreth et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480, 2006. Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 LECTURAS ADICIONALES CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 14 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility BHARUCHA AE, LACY BE: Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology 158:1232, 2020. [PubMed: 31945360] booksmedicos.org  a Disponible sólo en Estados Unidos. FODMAP, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables IBS, síndrome de colon irritable. Access Provided by: Fuente: Reproducido con autorización de GF Longstreth et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480, 2006. LECTURAS ADICIONALES BHARUCHA AE, LACY BE: Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology 158:1232, 2020. [PubMed: 31945360] DIONNE J et al: A systematic review and meta­anaylsis evaluating the efficacy of a gluten­free diet and a low FODMAP diet in treating symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 113:1290, 2018. [PubMed: 30046155] DROSSMAN DA: Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology 150:1262, 2016. MAYER EA et al: Brain­gut microbiome interactions and functional bowel disorders. Gastroenterology 146:1500; 2014. [PubMed: 24583088] PITTAYANON R et al: Gut microbiota in patients with irritable bowel syndrome: A systematic review. Gastroenterology 157:97, 2019. [PubMed: 30940523] ZHOU SY et al: FODMAP diet modulates visceral nociception by lipopolysaccharide­mediated intestinal barrier dysfunction and intestinal inflammation. J Clin Invest 128:267, 2018. [PubMed: 29202473] Downloaded 2023­3­8 6:0 P Your IP is 181.115.232.138 CAPÍTULO 327: Síndrome de colon irritable, Chung Owyang Page 15 / 15 ©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use Privacy Policy Notice Accessibility booksmedicos.org