Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis: ¿Son la mejor evidencia? (PDF)

Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor...

Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA Revisiones sistemáticas y metaanálisis: ¿son la mejor evidencia? Luz María Letelier S1,2,3, Juan J Manríquez M1, Gabriel Rada G1,2. Systematic reviews and metaanalysis: are the best evidence? L a enorme y creciente cantidad de información biomédica existente, limita seriamente la posi- bilidad de los clínicos de mantenerse informados. 1. Revisiones narrativas: Son aquellas que revisan un tópico de forma más o menos exhaustiva, generalmente por un experto en el tema. Típica- Se estima que anualmente se publican 6.000 mente, este tipo de revisión dará cuenta de muchos artículos con abstracts en las revistas biomédicas aspectos del tópico revisado: epidemiológicos, etio- de importancia en medicina de adultos, es decir lógicos, fisiopatológicos, diagnósticos, pronósticos que un médico necesitaría leer, en promedio, y terapéuticos. En general, el autor presenta el tema unos 17 artículos diarios para mantenerse actuali- en un formato narrativo sin declarar explícitamente zado1. Peor aún, muchas veces al revisar un tema, los métodos utilizados para obtener y seleccionar la se habrá sentido frustrado al encontrar no sólo información presentada. Así, este tipo de revisiones demasiada información sino que estudios con son ideales para responder preguntas de prepara- resultados discordantes. ción (background)2. En este escenario las “revisiones”, que sinteti- zan y actualizan la información científica, serán 2. Revisiones sistemáticas (RS): Son aquellas que siempre bienvenidas. No obstante, como cual- resumen y analizan la evidencia respecto de una quier publicación científica, éstas deben ser eva- pregunta específica en forma estructurada, explíci- luadas críticamente para determinar su validez. En ta y sistemática. Típicamente, se explicita el Medicina Basada en Evidencia (MBE) distinguimos método utilizado para encontrar, seleccionar, ana- 2 tipos de revisiones: lizar y sintetizar la evidencia presentada. Existen 2 tipos de revisiones sistemáticas: 1 Unidad de Medicina Basada en Evidencia. 2 Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Servicio de Medicina, Hospital Sótero del Río. Santiago de Chile. Correspondencia a: Dra. Luz María Letelier. E-mail: [email protected] 246  REVISIONES SISTEMÁTICAS Y METAANÁLISIS - LM Letelier et al a) RS Cualitativas: Cuando se presenta la eviden- sis de la información. Por esto es fundamental que cia en forma descriptiva, sin análisis estadísti- los autores de una RS hayan tomado todas las co. precauciones necesarias para evitar que ello ocu- b) RS Cuantitativas o Metaanálisis: Cuando me- rra. El título de RS o metaanálisis no garantiza la diante el uso de técnicas estadísticas, se com- calidad de este tipo de estudios, por lo que el binan cuantitativamente los resultados en un lector deberá ser capaz de evaluar críticamente la sólo estimador puntual. validez de este tipo de publicación. La realización de Revisiones Sistemáticas está Así, existen diferentes tipos de revisiones que limitada por la cantidad y calidad de los estudios sirven diferentes propósitos; sin embargo, es previamente realizados. fundamental destacar que si bien es una opción El proceso de una RS es largo y engorroso, válida presentar una revisión sistemática sin meta- requiere tiempo y dedicación, sin embargo, es análisis, no es aceptable un metaanálisis que no menos costoso que otro tipo de estudios y con un derive de una RS. En la actualidad el número de mayor nivel de impacto. RS disponibles ha aumentado considerablemente, en particular aquellas que evalúan intervenciones terapéuticas. También existen RS de estudios CÓMO RECONOCER UNA BUENA REVISIÓN SISTEMÁTICA diagnósticos o de pronóstico. En el proceso de la MBE, el análisis crítico de una publicación se inicia con el reconocimiento de su VENTAJAS Y LIMITACIONES validez6. Los aspectos claves para evaluar la DE LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS validez de una RS han sido ampliamente descri- tos7-10 y los resumiremos a continuación: Su principal ventaja es la síntesis de información respecto de una pregunta clínica específica que le 1. ¿Aborda la revisión una pregunta clínica lógica permitirá al clínico resolver sus dudas en forma y focalizada? El problema clínico de una RS debe eficiente. ser abordado en forma de una pregunta específi- El metaanálisis de los resultados, permite ca, donde los pacientes, intervención, compara- resumir en un solo valor numérico toda la eviden- ción y outcomes evaluados tengan una biología y cia relacionada a un tema puntual, aumentando la fisiopatología subyacente común, de modo que la potencia estadística y la precisión del estimador RS cumpla con el objetivo de resumir toda la puntual. evidencia sobre determinado tema, aplicado a una Aunque aún persiste cierta controversia al situación clínica concreta. La pregunta a respon- respecto, una RS de estudios clínicos randomiza- der puede ser más o menos amplia, siempre que dos (ECR) bien hecha es considerada el primer responda a una lógica común respecto del conoci- nivel de la pirámide de los niveles de evidencia3. miento fisiopatológico subyacente. Otra de las ventajas de las revisiones sistemáti- cas es el planteamiento de nuevas hipótesis para 2. ¿Fueron claros y apropiados los criterios para la futuros estudios, junto con la detección de áreas inclusión y exclusión de estudios? Los criterios para en que la evidencia científica es escasa. incluir estudios en la RS deben ser explicitados a También permite cuantificar la magnitud del priori, ser pertinentes a la pregunta, claros y sesgo de publicación. Es conocido que gran reproducibles. Debe definirse el tipo de pacientes, cantidad de estudios no llegan a ser publicados, tipo de intervención y de comparación, además de muchos de ellos porque muestran resultados que los outcomes que deben describir los estudios no alcanzaron significación estadística4,5. elegibles para ser incluidos en la RS. También debe Sin embargo, desde el punto de vista del definirse el tipo de diseño de los estudios que diseño, las RS son estudios retrospectivos por lo serán incluidos. Los diseños adecuados dependen cual están sujetas a sesgo en las diversas etapas del tipo de RS. Si lo que se busca es evaluar la del proceso: búsqueda, selección, análisis y sínte- efectividad de una determinada terapia, el diseño MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA 247  Rev Méd Chile 2005; 133: 246-249 de los trabajos individuales debe ser ECRs, en 5. ¿Fueron reproducibles las evaluaciones de los revisiones sistemáticas de diagnóstico, estudios estudios? Todo el proceso de una RS debe ser transversales comparados con un gold standard; en reproducible. La reproducibilidad se logra me- RS de pronóstico, estudios de cohorte prospectivos. diante dos o más revisores, que en forma inde- Si los criterios no son pertinentes a la pregun- pendiente, buscan, seleccionan, incluyen y ta, no están bien definidos o si los diseños de los analizan la validez de los artículos originales, de estudios incluidos no son los adecuados, el lector modo de disminuir la posibilidad de sesgo en no puede asegurar que la RS esté exenta de sesgo. cualquiera de las etapas del proceso. Debe seña- larse si hubo diferencias entre los revisores y cuál 3. ¿Es poco probable que se pasaran por alto estudios fue la forma de resolverlas. relevantes? La búsqueda amplia y sistemática es una diferencia fundamental entre las revisiones narrativas 6. ¿Fueron consistentes los resultados de estudio a y las sistemáticas. La búsqueda amplia de artículos estudio? Es esperable que exista variabilidad en incluye las bases de datos electrónicas (MEDLINE, los resultados de los distintos estudios incluidos Cochrane Library, EMBASE, CINAHL, SCISEARCH, en una RS. Esta variabilidad puede deberse a PsycLIT, etc.), revisión manual de las referencias de variaciones en los pacientes, intervenciones, com- los artículos encontrados, contacto con expertos y paraciones a la forma de medir los outcomes o al compañías farmacéuticas para identificar estudios no diseño de los estudios incluidos. Esta variabilidad publicados, así como estudios presentados en jorna- será mayor mientras más amplia sea la pregunta a das científicas, congresos o tesis. responder por la RS. Idealmente una buena RS debe incluir estudios Antes de realizar el metaanálisis de los resulta- en distintos idiomas. Este punto es clave, pues al dos, es necesario estimar la ausencia de heteroge- incluir en la revisión sólo trabajos publicados en neidad entre los estudios incluidos. Para medir inglés, aumenta la posibilidad de sesgo de publi- esto, se utilizan test estadísticos llamados pruebas cación con la consiguiente sobreestimación del de heterogeneidad, de modo que mientras menos efecto de la intervención evaluada, ya que se ha heterogéneos sean los resultados más probable es demostrado que los artículos con resultados no que las diferencias entre los estudios se deban al significativos o en idioma distinto al inglés tienen azar y mientras mayor sea la heterogeneidad, más menos posibilidades de ser publicados en revistas probable es que los resultados se deban a univer- de alto impacto o indexadas en las bases de datos sos distintos, ya sea en términos de los pacientes, electrónicas y, por tanto, de ser incluidos en RS. la intervención, la comparación o los outcomes. Si se demuestra heterogeneidad entre los estudios, el 4. ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos? integrar los resultados en un metaanálisis pierde Evaluar la validez de los estudios originales validez pues será difícil de interpretar. En estos incluidos es indispensable, puesto que la calidad casos se recomienda hacer una RS cualitativa sin de la RS depende directamente de la calidad de metaanálisis. éstos. Todo el proceso de la RS y posterior Como cualquier prueba estadística se ha esta- metaanálisis podría estar muy bien hecho, pero si blecido arbitrariamente como significativo un test los estudios incluidos son de mala calidad, indu- de heterogeneidad con un valor p