Semiologie Medicală Vol. 2 Dumitrascu PDF

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”IULIU HAȚIEGANU” SEMIOLOGIE MEDICALĂ Vol. II: Semiologie aplicată Sub redacţia: Dan L. Dumitraşcu Daniela Fodor Adriana Albu Editura Medicală Universi...

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”IULIU HAȚIEGANU” SEMIOLOGIE MEDICALĂ Vol. II: Semiologie aplicată Sub redacţia: Dan L. Dumitraşcu Daniela Fodor Adriana Albu Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu” 2015  © EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ ”IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA SEMIOLOGIE MEDICALĂ DAN L. DUMITRAȘCU, DANIELA FODOR, ADRIANA ALBU Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României Semiologie medicală / Dan L. Dumitraşcu, Daniela Fodor, Adriana Albu. - Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2013-2015 2 vol. ISBN 978-973-693-552-7 Vol. 2 : Semiologie aplicată. - 2015. - ISBN 978-973-693-628-9 I. Fodor, Daniela II. Albu, Adriana 616-07(075.8) Toate drepturile acestei ediții sunt rezervate Editurii Medicale Universitare ”Iuliu Hațieganu”. Tipărit în România. Nici o parte din această lucrare nu poate fi reprodusă sub nici o formă, prin nici un mijloc mecanic sau electronic sau stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în scris, al editurii. Copyright © 2015 EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ ”IULIU HAȚIEGANU” CLUJ-NAPOCA Editura Medicală Universitară ”Iuliu Hațieganu” CLUJ-NAPOCA Universitatea de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca. 400023 Cluj-Napoca, str. Emil Isac nr.13, tel. +40-264-597256 Fax: +40-264-596585 Coperta: Idea Design & Print Tehnoredactare: Dan Gheban Tiparul executat la Tipografia Universității de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, str. Moților 33, Telefon: +40-0264-598701. PRINTED IN ROMANIA AUTORI VOLUMUL II:  Lucia Agoşton-Coldea: Șef lucr. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Adriana Albu: Conf. univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Teodora Blaga-Surdea: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Alexandra Chira: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Dan L. Dumitraşcu: Prof. univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu, membru coresp. al Academiei de Ştiinţe Medicale  Daniela Fodor: Prof. univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Dan Gheban: Șef lucr. Dr. o Disc. Anatomie Patologică, UMF Iuliu Haţieganu  Cosmin Grad: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Simona Grad: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Ioana Grigorescu: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Cristina Hotoleanu: Șef lucr. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Delia Lupu: Asist. univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Crina Mureşan: Asist. univ. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Vasile Negrean: Conf. univ. Dr. o Clinica Medicală IV, UMF Iuliu Haţieganu  Laura Poantă: medic primar medicina interna. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Daniel Rusu: Asist, univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Flaviu Rusu: Asist. univ. Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Mihai L. Rusu: Prof. consultant, Dr. o Clinica Medicală II, UMF Iuliu Haţieganu  Dorel Sâmpelean: Conf. univ. Dr. o Clinica Medicală IV, UMF Iuliu Haţieganu  Simina Ţărmure: Șef lucr. Dr. o Clinica Medicală IV, UMF Iuliu Hațieganu  CUPRINS Prefaţă pag.7 1. Semiologia aparatului respirator pag.8 (L. Poantă, D.L. Rusu, D.L. Dumitraşcu) 2. Semiologia glandei mamare pag.64 (D. Fodor) 3. Semiologia aparatului renourinar pag.69 (D. Sâmpelean, C. Muresan) 3.1. Semiologia organelor genitale externe pag.113 (D.L.Dumitrașcu) 4. Semiologia aparatului cardiovascular pag.117 (L. Agoşton-Coldea) 5. Semiologia aparatului digestiv pag.357 5.1. Tubul digestiv pag.357 (D. L. Dumitraşcu, T. Blaga-Surdea, F. Rusu, C. Grad, S. Grad, A. Chira) 5.2. Semiologia ficatului, căilor biliare şi pancreasului pag.456 (I. Grigorescu, T. Blaga-Surdea, M. L. Rusu, D. L. Dumitraşcu) 6. Semiologia bolilor metabolice şi endocrine pag.510 6.1. Bolile de metabolism şi de nutritie pag.510 (C. Hoţoleanu, D.L.Dumitrașcu)) 6.2. Bolile endocrine pag.544 (V. Negrean, S. Ţărmure, D.L. Dumitraşcu) 7. Semiologia sistemului hematopoetic pag.569 (D. Lupu, D. Fodor) Bibliografie selectivă pag.597 PREFAŢĂ Iată că după o perioadă de elaborare mai lungă decât ne-am fi dorit, vă prezentăm volumul 2 al manualului nostru de semiologie. Acest volum continuă pe primul, tipărit în 2013. Dacă volumul 1 era dedicat semiologiei generale, acest volum se ocupă de semiologia aplicată la toate aparatele organismului. Prezentarea urmează ordinea tradițională, din motive didactice. Şi de data aceasta, am dorit să împletim cunoștințele ce decurg din semiologia clasică, cu noutăți ce decurg din progresul continuu al medicinei. A rezultat o carte armonios închegată, cu abordare multi- şi transdisciplinară, care sperăm să fie întâmpinată favorabil de studenţi. Ne-am bucura dacă această carte va reprezenta nu doar manualul studenţilor din anul III, ci dacă va fi consultată cu folos de medicii rezidenţi şi alţi medici aflaţi în perioada de formare. Din parcurgerea lucrării, cititorii vor putea confirma hipocraticul “ars longa, vita brevis” şi îşi vor dezvolta “simţul diagnosticului”. Suntem primii conştienţi de limitele acestei cărţi, dar totuşi suntem bucuroşi că putem oferi, dupa mai multe decenii, un manual scris în colaborare de mai mulţi specialişti, de la Clinicile medicale II şi IV şi de la disciplina de Morfopatologie. Ne adresăm cititorilor şi mai ales studenţilor noştri, pentru care am scris în primul rând acest volum, să ne transmită impresiile şi sugestiile lor, spre a ţine cont de ele la viitoarea ediţie. Lectură plăcută şi instructivă! Dan L. Dumitraşcu 7 1. SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Laura Poantă, Daniel Rusu, Dan L. Dumitraşcu ANAMNEZA Pentru diagnosticul clinic corect al bolilor respiratorii, este necesară foarte buna cunoaştere a anamnezei bolnavilor. Sunt suferinţe respiratorii care pot fi diagnosticate doar prin anamneză (bronşita cronică, adesea astmul bronşic). În lipsa unei discuţii eficiente cu pacientul suferind de probleme respiratorii, se pot scăpa din vedere multe aspecte, pentru depistarea lor ulterioară fiind necesare investigaţii dificile şi costisitoare. În continuare vom prezenta elementele care trebuie urmărite în anamneza bolnavului respirator şi importanţa lor pentru diagnostic: vârsta, sexul, locul naşterii şi domiciliul, antecedentele familiale şi personale, stilul de viaţă, factorii de risc profesionali, obiceiurile alimentare şi uzul de substanţe chimice potenţial periculoase. Vârsta Are o evidentă importanţă, din cauza că anumite afecţiuni apar predominant la anumite grupe de vârstă. Nou-născuţii: suferinţele respiratorii ale nou-născuţilor sunt: - malformaţiile congenitale ale căilor respiratorii sau ale plămânilor - boala membranelor hialine/detresa respiratorie - apneea de prematuritate - tahipneea tranzitorie - sindromul de aspiraţie Sugarii prezintă mai frecvent: - infecţii ale căilor respiratorii superioare; acestea se pot complica prin extindere şi produce bronhopnemumonie sau stare septică - pneumonii interstiţiale Copiii mai mari dezvoltă mai frecvent: - infecţii ale căilor respiratorii superioare (dintre carecea mai periculoasă este tusea convulsivă) - astm bronşic Adulţii prezintă risc crescut pentru: - bronşită cronică - emfizem pulmonar 8  - bronşiectazie - tuberculoză - pneumoconioze (produse prin expunerea la pulberi) - infecţii parazitare şi fungice (chist hidatic pulmonar,aspergiloza etc.) Vârstnicii pot dezvolta mai frecvent: - cancer bronhopulmonar - insuficienţă respiratorie cronică - bronhopneumonie Sexul Există boli respiratorii mai frecvent întâlnite la un sex decât la celălalt. Cunoaşterea acestui factor de probabilitate permite orientarea diagnostică. Determină de asemenea o anumită distribuție a bolilor: Sexul masculin predispune, din cauza stilului de viață sau a profesiei, la: - bronşite cronice - bronşiectazie - emfizem pulmonar - BPOC - neoplasm bronhopulmonar - pneumoconioze Sexul feminin predispune la: - embolie pulmonară (din cauza frecvenței mai crescute a trombozelor venoase profunde şi a consumului de contraceptive orale) - hipertensiune pulmonară idiopatică - boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, vasculite) Locul naşterii şi domiciliul Pot reprezenta factori de risc pentru anumite boli pulmonare. Zonele poluate predispun la bronşită cronică, pneumoconioze. Zonele cu multă vegetaţie se asociază cu o frecvenţă crescută a astmului bronşic alergic şi a alveolitei eozinofilice. Sarcoidoza este raportată mai frecvent în zonele cu polen de pini. În regiunile situate la mare altitudine, hipertensiunea pulmonară este mai frecventă. Antecedentele ereditare şi miliale Multe boli pulmonare sunt transmise genetic: mucoviscidoza sau fibroza chistică, sindromul Kartagener (asocierea de bronşiectazie cu situs inversus şi sinuzită cronică), deficitul de alfa1-antitripsină (care determină emfizemul pulmonar sau ciroză hepatică) etc. Alteori se transmite genetic predispoziţia pentru afecţiuni respiratorii (hiper-reactivitatea musculaturii netede bronşice în astmul bronşic). 9  Contagiunea intrafamilială este evidentă în cazul epidemiilor de infecţii respiratorii (viroze respiratorii, tuberculoză). Antecedentele personale patologice (medico-chirurgicale) Trebuie identificate prin anamneză, deoarece multe boli actuale pot avea un factor declanşator în antecedente, inclusiv în copilărie. Astfel, bolile infecţioase apărute în copilărie pot să se complice ulterior cu forme grave de boală: tusea convulsivă poate să se complice cu pneumonie sau bronhopneumonie; chintele de tuse pot favoriza apariţia bronşiectaziei; tuberculoza apărută în copilărie poate cauza bronşiectazie lobară sau segmentară la adult precum şi leziuni fibroase. Pe de altă parte, bronşiectazia reprezintă un teren favorabil pentru pneumonii repetate localizate în acelaşi lob sau segment. Vegetaţiile adenoide şi polipii nazali favorizează bronşita cronică, astmul şi emfizemul pulmonar. Bolile sistemice precum colagenozele pot afecta secundar plămânii prin fibroză pulmonară, ca urmare a proliferării de țesut conjunctiv sau prin hipertensiune pulmonară secundară. Afecţiunile inimii stângi pot cauza creşteri ale presiunii venoase pulmonare prin stază, cu scleroză interstiţială difuză şi hipertensiune pulmonară secundară. Traumatismele – accidentale sau ca urmare a unor manopere medicale – pot reprezenta factori de risc pentru iritaţii şi infecţii respiratorii (pneumonii de aspiraţie, abcese pulmonare). Stilul de viaţă şi factorii de risc profesional Vom urmări igiena mediului în care trăieşte pacientul. Locuinţa insalubră (igrasioasă, întunecoasă, rece) predispune la infecţii respiratorii (bronşita cronică, tuberculoza pulmonară). Praful de casă (acarienii) poate determina alergii, rinite sau astm bronşic. Coabitarea cu animale de casă sau de curte nesupravegheate, nevaccinate poate duce la infestarea cu paraziţi, iar unii dintre aceștia pot provoca leziuni pulmonare: echinococoza pulmonară (chistul hidatic), larva migrans etc. Păsările de apartament pot transmite bacterii care generează pneumopatii (psitacozele). Numeroase ocupaţii influenţează starea de sănătate a aparatului respirator. Activităţi desfăşurate în mediu cu pulberi sau praf (mineri, siderurgişti, morari, cultura unor plante industriale) pot provoca bronşite cronice, pneumoconioze, astm bronşic. Condiţiile de muncă grele, cu expunere la intemperii sau variaţii termice pot favoriza apariţia infecţiilor respiratorii şi cronicizarea lor. Suflătorii (din industria sticlei sau muzicienii cu instrumente de suflat) riscă instalarea emfizemului pulmonar. Profesiile unde se vorbeşte mult (profesori) sau cântăreţii profesioniști prezintă mai frecvent laringită. Îngrijitorii de animale sau medicii veterinari pot contracta cu uşurinţă afecţiuni pulmonare de la animale infestate. Personalul sanitar 10 sau cel care lucrează în aglomeraţii este expus în mod particular, în cazul unor epidemii, la infecţii respiratorii. În epoca modernă au apărut factori noi de risc legaţi de stilul de viaţă. Astfel, expunerea îndelungată la dispozitive de aer condiţionat poate produce infecţii respiratorii la cei neobişnuiţi cu temperaturile scăzute. Uneori, flora microbiană poate prolifera în dispozitivele de aer condiţionat şi să determine infecţii respiratorii specifice, inclusiv pneumonii severe (cazul celebru al pneumoniei „veteranilor” produsă de Legionella pneumophila). Deplasările frecvente cu avionul permit răspândirea rapidă a epidemiilor de infecţii respiratorii şi dezvoltarea de noi tulpini virale pentru care nu există imunitate sau vaccinuri. De aceea este important să aflăm ce deplasări a efectuat recent orice pacient cu infecţie respiratorie. Consumul de toxice Fumatul este un factor de risc dovedit de zeci de ani pentru neoplasmul bronhopulmonar (creşte riscul de cancer pulmonar de până la 10 ori), dar şi pentru bronşita cronică tabagică, BPOC și emfizemul pulmonar. Alcoolul, în special spirtoasele, poate determina iritaţii ale mucoasei orofaringiene sau pneumopatii de aspiraţie. Drogurile prizate nazal (cocaina) pot genera atrofia mucoasei nazale cu instalarea tulburărilor de miros, anosmie sau ozenă. Consumatorii de droguri administrate intravenos sunt predispuşi la infecţie cu HIV care deseori devine manifestă prin pneumonii prelungite, rezistente la tratament sau chiar fatale (ex. Pneumocistis Carinii). Alimentaţia Are importanţă în patologia aparatului respirator. Lipsa unei alimentaţii echilibrate determină apariţia îmbolnăvirilor prin afectarea sistemului imunitar. Astfel, malnutriţia, hipoproteinemiile pot favoriza apariţia infecţiilor respiratorii, și în special tuberculoza, mai frecventă la persoanele cu deficit nutriţional. Consumul unor alimente alergene poate provoca persoanelor cu teren atopic forme de alergie cu manifestare respiratorie: edem glotic, crize de astm bronsic sau tuse iritativă. Ingestia grăbită a unor alimente hiperosmolare (dulciuri concentrate) poate provoca spasm glotic. Uneori simptomele respiratorii sunt produse de accidente de alimentaţie: graba în timpul deglutiției, alimente mestecate necorespunzător, pot determina ca alimentele aflate în trecere prin faringe să ajungă în trahee şi să o obstrueze. Intervenţia imediată a cuiva din apropiere poate salva viaţa celui aflat în dificultate, aplicând manevra Heimlich de dezobstrucţie, prin comprimarea bazei toracelui, urmată de expulsia bolului alimentar. Alimentele expulzate din stomac în timpul vărsăturii pot reflua în căile respiratorii şi să determine moarte subită prin sindrom de aspiraţie (mai adesea la pacienţii în stare de ebrietate), sau infecții respiratorii (pneumonie de aspirație, abces pulmonar). 11 SIMPTOMELE APARATULUI RESPIRATOR Simptomele aparatului respirator se împart în două categorii mari: simptome ale căilor respiratorii superioare (care vor fi studiate în detaliu la ORL) şi simptomele căilor segmentului traheo-bronho-pulmonar (care se studiază în cadrul medicinei interne). Simptomele căilor respiratorii superioare Strănutul: este un act reflex declanșat de excitații cu punct de plecare nazal, constând dintr-o expiraţie forţată cu glota închisă. Cu alte cuvinte, este un proces de curăţire a căilor respiratorii, ca reacţie la pătrunderea unor particule iritante în acestea. Este caracterizat de expulzarea convulsivă a aerului din plămâni. Rinoreea: este termenul medical ce descrie orice secreţie de materii fluide (adesea având consistenţă mucoasă) din cavitatea nazală. Rinoreea este un simptom frecvent, prezent în multe afecţiuni, însă destul de rar are semnificaţie gravă. Atunci când scurgerea provine din sinusuri infectate sau congestionate este mai vâscoasă şi adesea incoloră. În unele cazuri, mucusul în exces se poate scurge prin nazofaringe și poate determina apariția unui act reflex de tuse sau chiar tuse cronică, accentuată noaptea de poziția declivă (rinoree posterioară). Epistaxisul: Hemoragia nazală este frecvent întâlnită în patologia ORL. În funcție de sursa sângerării, epistaxisul este clasificat în anterior și posterior. Hemoragia este în majoritatea cazurilor anterioară, cu origine în septul nazal. Locul de predilecţie a epistaxisului este aria Kiesselbach – o bogată reţea vasculară, situată în porţiunea anterioară a septului nazal. Epistaxisul posterior are drept sursă ramurile arterei sfenopalatine din regiunea posterioară a cavității nazale sau nazofaringe. Incidența hemoragiilor nazale este crescută la copii (între 2 și 10 ani) și la vârstnici (70 –80 ani). Simptomele căilor respiratorii inferioare, ale țesutului pulmonar şi pleural Simptomele cele mai caracteristice sunt: tusea (cu sau fără expectoraţie), dispneea (însoțită uneori de șuierătură sau wheezing) şi durerea toracică. 12 TUSEA Definiţie: Tusea este un act reflex ce constă din trei faze: inhalarea aerului în plămâni, expirarea sa forţată cu glota închisă şi eliberarea forţată a aerului prin glota deschisă (această ultimă fază determinând şi sunetul caracteristic). Arcul reflex al tusei cuprinde: receptori din aşa numitele zone tusigene:nas, faringe, laringe, bronhii (mecanoreceptori sau chemoreceptori); calea aferentă (nerv vag, glosofaringian, trigemen); centrul tusei (n. senzitiv al vagului); calea eferentă (măduvă, nervi rahidieni - muşchii intercostali, alţi muşchi implicaţi în actul tusei). Tusea este un reflex de apărare având ca scop dezobstrucţia căilor respiratorii. Este un mecanism ce oferă protecţie faţă de agresiuni mecanice, chimice sau termice din mediul exterior. Reflexul poate fi declanşat repetitiv de procese patologice: inflamaţie, tumori. Tusea este sub control cortical, de aceea poate fi reprodusă voluntar şi inhibată până la un moment dat. Uneori, tusea poate fi singurul simptom revelator pentru unele boli respiratorii, de exemplu în debutul astmului bronşic la copii, în cancerul pulmonar, staza pulmonară din insuficienţa cardiacă etc. Tusea poate fi seacă, când nu este însoţită de nici o expectoraţie, sau productivă, adică urmată de expectorarea conţinutului căilor respiratorii. Etiologia tusei: tusea apare cel mai frecvent în boli ale aparatului respirator, dar poate apărea şi în boli extrarespiratorii Tusea în bolile aparatului respirator poate avea diferite origini, şi anume: 1. faringiană: faringită (acută, cronică), amigdalită (acută, cronică) (menţionăm că faringele este un segment comun pentru aparatul respirator şi digestiv) 2. laringiană: laringita acută, cronică 3. traheală: traheita acută, cronică 4. bronşică: bronşita acută, cronică, bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), astmul bronşic 5. pulmonară: pneumonii, inclusiv specifice (tuberculoza); tumori pulmonare, 6. pleurală: pleurezie Tusea extrarespiratorie poate fi: 1. cardiacă: insuficienţa cardiacă 2. esofagiană: boala de reflux gastroesofagian 3. psihogenă 4. simulată Semnificaţia tusei: deşi tusea este un reflex inconştient cu parţial control cortical, cu scop util (de permeabilizare a căilor respiratorii), de multe ori tusea devine un element supărător în tabloul bolilor respiratorii, atunci 13 când este repetitivă, chinuitoare, consumând energia bolnavului. Tusea devine dăunătoare atunci când produce complicaţii. Complicaţiile tusei sunt: parietale: producerea de dureri parietale, accentuarea junghiului preexistent, dureri ale coloanei vertebrale (prin compresia discurilor intervertebrale), fracturi costale , hernii cardiovasculare: sincopă, hemoragie cerebrală; respiratorii: bronhospasm cu accentuarea dispneei, hemoptizie, pneumotorace contagiunea persoanelor din anturaj (prin picăturile lui Pfluegge) incontinenţă urinară sau fecală insomnie (în tusea nocturnă) EXPECTORAŢIA Tusea productivă este tusea care se însoţeşte de expectoraţie. Definiţie: Expectoraţia este materia expulzată din căile aeriene prin actul tusei. Materialul expectorat se mai numeşte spută sau flegmă. Un alt înţeles al termenului de expectoraţie se referă la actul de expectorare. Întrebări utile de adresat unui pacient cu tuse productivă:  Ce cantitate de spută eliminaţi ?  Ce aspect şi culoare are ?  Cât de frecvent eliminaţi şi dacă există un orar special al expectoraţiei ?  Există circumstanţe care declanşează sau accentuează expectoraţia?  Aveţi probleme cu eliminarea sputei ? Pentru evaluarea expectoraţiei se recurge la vizualizarea acesteia. Se solicită pacientului sau personalului de îngrijire să recolteze expectoraţia într- un recipient. Preferabile sunt cutiile circulare „plăci Petri” (Fig.1.1). 14  Fig.1.1. Placa Petri pentru examenul de spută Pentru expectoraţii voluminoase este nevoie de evaluarea cantitativă şi în acest caz se recomandă recoltarea sputei într-un cilindru de sticlă sau plastic transparent gradat (Fig.1.2). Fig. 1.2. Tub cilindric pentru examenul de spută În caz de urgenţă ne mulţumim cu orice recipient sau chiar cu relatarea pacientului sau aparţinătorului. Expectoraţia recoltată trebuie acoperită spre a împiedica contaminarea probei sau transmiterea germenilor persoanelor din jur. Sputa va fi evaluată clinic, apoi transferată la laborator. Analiza semiologică a expectoraţiei se referă la: Cantitate: mică, moderată, abundentă, vomică Aspect şi culoare: seroasă, mucoasă, seromucoasă, mucopurulentă, seromucopurulentă, sanguinolentă (hemoptoică) Frecvenţă şi orar: rară, frecventă, subcontinuă; matinală, vesperală, nocturnă, fără ritm sistematizat Circumstanţe declanşatoare: poziţie, efort fizic, aer rece, alimentaţie, inhalare de alergeni 15  Simptome însoţitoare: tuse, junghi, dispnee Cantitatea sputei: Cantitatea mică se referă la un volum de până la 100 ml. Expectoraţie în cantitate mare înseamnă eliminarea a peste 500 ml spută. Valorile intermediare pot fi considerate moderate. Vomica este eliminarea bruscă prin expectoraţie a unei cantităţi mari de puroi cu sau fără sânge din plămâni. Apare de obicei prin fistulizarea unui abces pulmonar sau a unei tumori pulmonare. Nu trebuie confundată cu voma, chiar dacă denumirea poate face să se creadă că este vorba despre vomă. Se deosebeşte prin faptul că eliminarea puroiului nu se face din stomac ci din plămâni prin căile aeriene. Aspectul macroscopic: Seroasă – clară sau tulbure, cu vâscozitate scăzută, spumoasă, aerată. Apare în: Edemul pulmonar acut Unele forme de cancer bronho-pulmonar Mucoasă - albă sau gri, mai vâscoasă, aderentă. Apare în: Bronşita cronică tabagică Bronşită cronică simplă Astmul bronşic Seromucoasă: o combinaţie a celor două tipuri dinainte Apare în:  Bronşite  astm  fibroze pulmonare Purulentă - puroi vâscos, galben sau verzui. Apare în: Supuraţia bronhopulmonară Reamintim că expectoraţia purulentă în cantitate mare se numeşte vomică. Mucopurulentă - mucus şi puroi, amestecate sau nu, galben verzuie sau galben cenuşie, opacă, densă Bronşita acută Bronşita cronică acutizată Bronşiectazie Fibroza chistică (mucoviscidoză) Sanguinolentă (hemoptoică) - sânge în cantitate redusă, striuri sau pete, uneori rubiginoasă sau gelatinoasă Bronşita cronică Neoplasmul bronhopulmonar Pneumonia francă lobară (pneumococică) 16  Infarctul pulmonar HEMOPTIZIA Definiţie: Eliminarea de sânge prin expectoraţie din căile respiratorii (laringe, trahee, bronşii, plămâni). Cauzele cele mai frecvente ale hemoptiziei sunt cele de natură pulmonară: bronşiectazia bronşita cronică neoplasmul bronhopulmonar TBC pulmonară trombembolismul şi infarctul pulmonar “idiopatică” - fără cauză evidentă Cauzele rare de hemoptizie sunt de natură extrapulmonară stenoza mitrală prin staza pulmonară insuficienţa ventriculară stângă acută (edemul pulmonar acut) discrazii sanguine anevrisme aortice cu fistulă tratamentul anticoagulant Cauzele rare de hemoptizie sunt de natură pulmonară:  hemosideroza pulmonară idiopatică  adenoame bronşice  chiste  pneumonii etc. Elemente de gravitate ale unei hemoptizii Vârstă înaintată Fumător (risc de cancer bronhopulmonar) Debut spontan Recurentă sau persistentă Cantitate mare DISPNEEA Definiţie Dispneea sau setea de aer (din greceşte: respiraţie dificilă) este un simptom caracterizat prin senzaţia neplăcută şi disconfortabilă de lipsă de 17 aer. Este un simptom frecvent la pacienţii cu patologie respiratorie şi cardiovasculară. Aproape întotdeauna reprezintă o urgenţă! Principii de abordare a pacientului dispneic Anamneza bolnavilor dispneici se face deseori dificil, este nevoie să solicităm informații de la aparţinători sau să consultăm documentele medicale ale pacientului spre a îi reduce efortul de vorbire. În dispneea acută de obicei pacientul nici nu poate vorbi şi nu poate sta întins pe pat spre a fi consultat. În cursul anamnezei trebuie să ne păstrăm fermitatea şi să luăm decizii rapid şi corect. În cadrul anamnezei unui pacient care se prezintă la medic pentru dispnee, trebuie atinse anumite puncte, şi anume: - modul de instalare (acută sau cronică); - durata (minute, ore, zile sau chiar mai mult în bolile cronice – dispneea progresivă); - alura evolutivă sau variabilitatea - continuă (stabilă, progresivă, regresivă) sau paroxistică; - factori declanşatori: efort (dispneea de efort), poziţia corpului (ortopneea, platipneea), expunerea la alergeni, obstrucţia cu un corp străin; - severitatea: uşoară, moderată, severă; - tipul dispneei: inspiratorie, expiratorie, mixtă; - frecvenţa respiraţiei (bradipnee/tahipnee); - tipuri speciale de respiraţie: Kussmaul, Biot, Cheyne Stockes. Clasificarea dispneei În ceea ce priveşte clasificarea dispneei, se pot folosi mai multe scale pentru a defini severitatea. Cel mai frecvent sistem de clasificare a dispneei apare în tabelul 1.1. Pentru clasificarea funcţională a dispneei la pacienţii cu insuficienţă cardiacă vezi capitolul respectiv. Tabel 1. 1: Clasificarea dispneei (nu se aplică la dispneea din insuficienţa cardiacă) Clasa Gradul dispneei 0 Lipsa dispneei sau dispnee doar la eforturi foarte mari, epuizante 1 Dispnee la mersul normal pe plan înclinat sau la mersul grăbit pe plan drept 2 Merge mai încet decât ceilalţi, se opreşte după circa 15 minute de mers normal 3 Se opreşte după câteva minute de mers pe plan drept 4 Dispnee la eforturi minime (de ex. la îmbrăcat), dispnee în repaus 18  Tipuri de dispnee În ceea ce priveşte durata şi modul de instalare ale dispneei, există mai multe situaţii clinice. Dispneea cu perioadă de instalare supraacută, de câteva minute. Cauze mai frecvente: efort excesiv, respiraţie în mediu rarefiat la mare altitudine, embolie pulmonară (trombembolie pulmonară), pneumotorace, edem pulmonar acut, astm bronşic în criză, boli metabolice (respiraţia Kussmaul acidotică în diabetul zaharat dezechilibrat cu ceto- acidoză). Dispneea cu perioadă de instalare scurtă (de ore sau câteva zile). Cauze: insuficienţă ventriculară stângă (IVS) agravată (cu variantele ei: dispnee paroxistică nocturnă şi "astm cardiac"), pneumonie/ bronhopneumonie, astm bronşic cu criză prelungită (starea de rău astmatic cu evoluţie spre insuficienţă respiratorie), colecţii pleurale, anemie; Dispneea cu perioadă de instalare lungă, (de săptămâni, luni sau ani) Exemple: IVS cronică - dispnee progresivă de efort, clasificată conform claselor funcţionale NYHA, alveolită (criptogenică, alergică extrinsecă, etc.), emfizem pulmonar, BPOC, anemie cronică. Mecanisme patogenetice ale dispneei: Controlul deficitar al mişcărilor respiratorii şi afecţiuni ale pleurei:  Cauze psihologice: sindrom de hiperventilaţie (dispnee psihogenă)  Leziuni hipotalamice  Boli neuromusculare care pot afecta măduva spinării (traumatisme, boli degenerative), nervii periferici (sdr. Guillain Barré), sistemul muscular (miastenie, polimiozită etc.)  Boli ale cutiei toracice - cifoscolioză, spondilită anchilozantă, sclerodermie  Boli pleurale: colecţii masive, îngroşări, fibrozări, calcifieri pleurale  Alterări diafragmatice: paralizii bilaterale de nerv frenic, obezitate excesivă, tumori abdominale, meteorism , ascită Bolile pulmonare (afectarea parenchimului pulmonar sau a arborelui bronşic)  Boli ale căilor aeriene: dispneea obstructivă: bronşită cronică, emfizem pulmonar, BPCO, astm bronşic, bronşiectazie, fibroză chistică (mucoviscidoză).  Boli ale parenchimului pulmonar: dispneea restrictivă - pneumonie, bronhopneumonie, alveolite, fibroze interstiţiale, tumori (primare sau metastatice), pneumotorace, infarcte pulmonare, etc. 19 Alte situaţii  Reducerea aportului sanguin: efort fizic, altitudine, anemie, trombembolism pulmonar  Boli cardiace: insuficienţa cardiacă - cronică sau acută  Metabolice: acidoza metabolică - diabet zaharat, uremie; anemie; febră  Psihiatrice: sindrom de hiperventilaţie (dispnee psihogenă) Hiperventilaţia Este efectuarea mişcărilor respiratorii cu frecvenţă mai mare decât cea normală (16 cicluri/minut) şi cu amplitudine crescută. Consecinţa hiperventilaţiei se numeşte sindrom de hiperventilaţie. Hiperventilaţia apare în condiţii normale la eforturi mari. Patologic apare ca o reacţie compensatorie în cazuri de bronhoobstrucţie. Totodată apare circumstanţial la persoane cu labilitate emoţională sau în condiţii de stres. În acest caz, din punct de vedere clinic, predomină senzaţia iniţială de "sete de aer”, cu un tipar respirator bizar: dispnee în repaus, la fel de severă la efortul minim ca şi la efortul mare, şi cu o mare variabilitate: hiperpnee care alternează cu inspiraţie profundă şi expir oftat (respiraţia oftată), demonstrativ. Hiperventilaţia poate duce la reducerea concentraţiei dioxidului de carbon din sânge, cu apariţia alcalozei. Consecinţa este apariţia simptomelor de spasmofilie sau tetanie: parestezii ale degetelor, tremurături, ameţeală, dureri ale cutiei toracice, senzaţia de plutire, cefalee, manifestări de panică, chiar spasmofilie manifestă prin hipocalcemie secundară. Hiperventilaţia este frecventă în tulburarea de conversie (mai demult denumite crize de isterie) sau la simulanţi. De asemenea însoţeşte atacurile de panică. Hiperventilaţia voluntară este solicitată pacienţilor în cursul înregistrării electroencefalogramei, pentru a provoca apariţia de unde patologice pe traseul EEG. O variantă de hiperventilație, prezentă la persoanele anxioase, este respirația oftată, caracterizată prin tendința de a ofta frecvent și adânc. Hipoventilaţia Este efectuarea de excursii respiratorii cu amplitudine mică şi sau cu frecvenţă redusă. Apare în alterarea mobilităţii cutiei toracice: pareze, nevralgii, leziuni diafragmatice etc. Din punct de vedere al patogenezei, dispneea se clasifică în: 1. Dispneea obstructivă: obstrucţia parţială a căilor aeriene cu scăderea ventilaţiei, creşterea necesităţilor, creşterea tensiunii musculare, cu senzaţia de lipsă de aer. Apare în: obstrucţii de căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari) de cauze extrinseci, intrinseci sau funcţionale (dispnee inspiratorie, cu stridor, cornaj, tiraj); obstrucţia difuză a căilor respiratorii mici: astm bronşic, 20  bronşita cronică, bronşiolită (dispnee expiratorie, wheezing, respiraţie pufăită; exemplul tipic: criza de astm bronşic) 2. Dispneea restrictivă: scade expansiunea plămânului, scade capacitatea pulmonară totală şi creşte efortul de ventilaţie. Apare în: afecţiuni parietale (funcţia mecanică, mobilitate), scăderea complianţei pulmonare din cauza bolilor pulmonare sau extrapulmonare. 3. Dispnee mixtă: combinarea celor două mecanisme de mai sus Tipuri patologice de respiraţie: - Ortopneea este o formă comună de prezentare a dispneei, caracterizată prin faptul că dispneea care apare sau se agravează în clinostatism se ameliorează când pacientul stă în poziţie şezândă sau uşor ridicat; tipic pacientul şade sau doarme pe mai multe perne; - Dispneea paroxistică este lipsa brutală a aerului: se produce prin obstrucţia căilor respiratorii superioare sau inferioare: corpi străini, înec, edem glotic, astm bronşic etc. Dispneea prin obstrucţia căilor respiratorii superioare este inspiratorie şi expiratorie; dispneea din astm este expiratorie. - Dispneea paroxistică nocturnă este o formă de dispnee ce apare în formele severe de IVS şi se caracterizează prin apariţia dispneei după câteva ore de somn, îmbrăcând caracter de urgenţă: pacientul este anxios, cianotic. Dispneea paroxistică nocturnă este de tip inspirator - Platipneea este o formă paradoxală de dispnee ce apare în ortostatism şi se ameliorează în clinostatism. Este tipică în ciroza hepatică unde ortostatismul permite deschiderea şunturilor intrapulmonare şi scăderea hematozei. - Tahipneea înseamnă creşterea frecvenţei respiratorii peste 20/min, în mod constant. Apare uneori asociat cu junghiul toracic sau în ascită. - Bradipneea înseamnă scăderea frecvenţei respiratorii sub 12/min. Apare în boli neurologice, în dezechilibre hidroelectrolitice, dar şi fiziologic, la sportivi. - Apneea este oprirea completă a respiraţiei, ce poate fi indusă voluntar (oprirea respiraţiei), medicamentos (opioide), mecanic (strangularea, corp străin) sau de boli neurologice. - Apneea de somn este o afecțiune a aparatului respirator caracterizată prin pauze respiratorii repetate, frecvente în timpul somnului. Durata perioadei de oprire a fluxului de aer este de 10 secunde. Sindromul apneei de somn prezintă diferite grade de gravitate: uşoară, moderată sau severă, în funcţie de durata şi frecvenţa episoadelor de apnee sau de bradipnee. Numărul episoadelor apneice variază de la 5 la 50 pe ora de somn. Sindromul a fost clasificat în 3 tipuri: apneea obstructivă, apneea centrală și apneea mixtă. Următoarele simptome sunt comune tuturor pacienților cu apnee de somn obstructivă: sforăitul este prezent la majoritatea pacienților cu apnee de somn; somnolența diurnă excesivă, manifestată 21  prin adormire în circumstanțe neadecvate - în timpul meselor, al conversației sau șofatului. - Şuierătura (engl. wheezing). Este simptomul pe care îl prezintă uneori pacienţii dispneici: suflu care se aude în piept în cursul respiraţiei. Este vorba de un şuier muzical, de obicei înalt, mai des bilateral şi în inspir. Nu toţi pacienţii recunosc faza din respiraţie în care aud acest şuier. Se produce prin obstrucţia parţială a căilor respiratorii, cel mai des prin mucus în astmul bronşic. Alteori obstrucţia este produsă de stenoza unei bronşii prin tumoră bronşică sau prin corp străin, caz în care pacientul distinge şuierul asimetric, homolateral. În dispneea paroxistică din insuficienţa ventriculară stângă, poate apărea şuier bilateral inspirator. Echivalentul acestui şuier sau wheezing la examenul fizic al pacientului sunt ralurile sibilante. DUREREA TORACICĂ Este durerea localizată la nivelul cutiei toracice. Poate fi de natură respiratorie sau nerespiratorie. Cauzele durerii toracice se pot clasifica după natura lor: 1. Durerea retrosternală: Cauze respiratorii: traheită, bronşită, emfizem pulmonar Cauze nerespiratorii:  Cardiace: angina pectorală, infarctul miocardic, pericardita acută,  Vasculare: aortită, embolie pulmonară, hipertensiunea pulmonară  Esofagiene: boala de reflux gastroesofagian, spasmul esofagian distal, esofagul în spărgător de nuci  Mediastinale: mediastinită, limfom, timom 2. Durerea parietală toracică: apare în traumatisme, celulită localizată la nivelul peretelui toracic; miozită intercostală (viroză Coxsackie, polimiozită, trichineloză); fisură/fractură costală; nevralgie intercostală (hernie de disc, zona zooster); artrite sternocondrale/condrocostale (spondilită anchilozantă, sindrom Tietze = condrita sternocostală). 3. Durerea pleuropulmonară (junghiul toracic) Caracterele durerii din junghiul toracic:  intensă  caracter de împunsătură de lance (pongitivă, lancinată)  unilaterală  bine localizată 22   debut brusc  se accentuează la respiraţie, tuse, strănut, râs, efort Etiologia junghiului toracic Cauze pleurale pleurita empiemul pleural pneumotoracele Cauze pleuropulmonare (afectarea concomitentă a pleurei şi plămânului) pneumonia lobară abcesul şi gangrena pulmonară embolia pulmonară neoplasmul bronhopulmonar În evaluarea durerilor toracice este foarte importantă digitopresiunea. Astfel vom evidenţia punctele dureroase (punctele Valleix în cazul nevralgiei) şi vom diferenţia durerile parietale de cele profunde. EXAMENUL CLINIC Examenul obiectiv general în cadrul unei boli respiratorii urmează aceleaşi reguli generale ca şi în cazul oricărui examen fizic. Pacientul trebuie dezbrăcat şi pregătit astfel încât segmentul vizat (în acest caz toracele) să fie cât mai accesibil. În mod ideal, pacientul trebuie să fie aşezat pe patul de spital sau pe masa de examinare. Camera trebuie să fie cât mai liniştită, pentru a permite realizarea adecvată a percuţiei şi auscultaţiei. Pacientul este examinat atent pentru evidenţierea semnelor generale ale unei boli respiratorii. INSPECŢIA Inspecția căilor respiratorii superioare Nasul. Inspecţia urmăreşte să depisteze modificări patologice atât la nivelul piramidei nazale, cât şi a feţei în general. Pentru început se studiază mimica feţei, căutându-se eventualele elemente ale unei paralizii faciale, se solicită pacientului să încrunte fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii, să fluiere. Apoi se trece la inspecţia amănunţită a întregii regiuni faciale, şi a piramidei nazale în mod special. Putem constata modificări congenitale sau dobândite ale piramidei nazale şi ale regiunilor învecinate: nasul în şa, nasul coroiat excesiv, nasul scoliotic, aplazia nazală, proboscis nasi, fisuri mediane ale feţei, fistule şi chiste ale dosului nasului. De asemenea se evaluează modificările piramidei nazale apărute în cadrul unor traumatisme (plăgi tegumentare, deviaţii posttraumatice ale piramidei), infecţii, inflamaţii, 23 tumori benigne sau maligne. O pondere importantă este reprezentată de afecţiunile dermatologice. Faringele. Examenul faringelui pune în evidenţă angine de diferite tipuri: catarală sau eritematoasă, pultacee, flegmonoasă, ulceroasă, pseudomembranoasă, ulceromembranoasă. Inspecția toracelui Topografia toraco-pulmonară O linie arbitrară care trece prin mediana sternului şi apofizele spinoase împarte toracele în două hemitorace, stâng şi drept. Fiecare este împărţit apoi de linii verticale în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară. Faţa anterioară este delimitată de linia medio-sternală, linia axilară anterioară şi claviculă, prin care trece şi linia medio-claviculară. Aceste repere împart hemitoracele anterior în: - fosa supraclaviculară (delimitată de claviculă, marginea m. trapez şi m. sternocleidomastoidian) - fosa subclaviculară (delimitată de claviculă, stern, m. deltoid şi pectoralul mare) - spaţiile intercostale: se ia ca reper unghiul lui Louis de unde se numără coastele oblic de sus în jos şi în afară, spaţiul II fiind imediat sub coasta ce se inseră pe unghi. - spaţiul care se delimitează între o linie curbă cu concavitatea în jos pornind de la coasta a VI-a până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, este denumit spaţiul Traube. La acest nivel se proiectează marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-diafragmatic stâng. Fig. 1.3.Spațiile peretelui toracic anterior 24  Faţa posterioară este delimitată de linia vertebrală, ce trece prin apofizele spinoase şi linia axilară posterioară; linia scapulară, ce trece prin marginea internă a omoplaţilor, linia care uneşte spinele omoplaţilor, pe orizontală şi alta care uneşte vârfurile lor, împart această faţă în: - fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet - fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă - regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor Faţa laterală, delimitată de cele două linii axilare, anterioară şi posterioară, străbătută de linia axilară mediană reprezintă de fapt axila. Această faţă are importanţă în examenul plămânului drept, la nivelul ei fiind proiectat lobul median. Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior, în porţiunea internă a fosei supraspinoase. Proiecţia anterioară a plămânilor este diferită datorită proiecţiei inimii în stânga. (Fig.1.4). Fig. 1.4. Proiecţia laterală a plămânilor Fig. 1.5. Proiecția anterioară și posterioară a plămânilor 25  La inspecţia toracelui se observă: conformaţia toracelui, poziţiile forţate, frecvenţa mişcărilor respiratorii, ritmicitatea lor, profunzimea, prezenţa efortului respirator (dispneea). Conformația toracelui (Fig.1.6) Se urmăreşte conformaţia normală a toracelui, se notează eventualele anomalii: asimetric; eliptic; paralitic; „în butoi”; carenat; infundibuliform. Toracele carenat: caracterizat printr-un stern proeminent, congenital sau dobândit. Se poate asocia cu alte anomalii, de exemplu în cadrul sindromului Marfan, sau poate fi izolat. Toracele emfizematos, sau „în butoi”: apare la pacienţii cu hiperinflaţie pulmonară, în BPOC sau emfizemul pulmonar izolat. Toracele este scurt și rotund, diametrul antero-posterior este adesea egal cu cel transversal, coastele sunt orizontale, iar unghiul format de coaste si stern este obtuz. Toracele infundibuliform: Torace conoid – sau piramidal sau în clopot, apare dilatat la bază prin prezenţa de ascită, hepatosplenomegalie, sarcină, etc. Torace infundibuliform – cu stern înfundat în porţiunea inferioară, chiar cu scobitură pe linia sternală, mai este denumit torace „de pantofar”. Poate să apară congenital, izolat sau asociat sindromului Marfan. Fig. 1.6: a) torace emfizematos; b) torace infundibuliform; c) torace carenat; d) torace normal Poziţia (postura): Ortopneea este o formă comună de prezentare a dispneei, caracterizată prin faptul că dispneea care apare sau se agravează în clinostatism se ameliorează când pacientul stă în poziţie şezândă sau uşor ridicat; tipic pacientul sade sau doarme pe mai multe perne. 26  Platipneea este, aşa cum s-a arătat mai sus, o formă paradoxală de dispnee ce apare în ortostatism şi se ameliorează în clinostatism. Este tipică în ciroza hepatică unde ortostatismul permite deschiderea şunturilor intrapulmonare şi scăderea hematozei. Frecvenţa mişcărilor respiratorii Frecvenţa normală a mişcărilor respiratorii este între 12 şi 20 pe minut, cu o medie de 16 respiraţii pe minut. - Tahipneea înseamnă creşterea frecvenţei respiratorii peste 20/min, în mod constant. Apare uneori asociat cu junghiul toracic sau în ascită. - Bradipneea înseamnă scăderea frecvenţei respiratorii sub 12/min. Apare în boli neurologice, în dezechilibre hidroelectrolitice, dar şi fiziologic, la sportivi. Respiraţii patologice (Fig. 1.7) Este vorba de un grup de respiraţii patologice întâlnite în condiţii speciale şi care au adesea caracter patognomonic. - Respiraţia Kussmaul: este un tip de respirație profundă, elaborată și rapidă, care apare frecvent în acidoza metabolică. - Respiraţia Cheyne-Stockes: este o respirație patologică ce alternează perioade apnee, cu hiperpnee de tip crescendo/descrescendo; modelul se repetă ciclic, la 30 de secun-de până la două minute; poate apărea fiziologic la copii şi la bătrâni, dar patologic apare în cazurile severe, de obicei sugerând o leziune cerebrală. - Respiraţia Biot: este neregulată, cu perioade de apnee, variabilă ca frecvenţă şi profunzime, frecventă în sindroamele de hipertensiune intracraniană. De obicei este asociată unui prognostic negativ. - Respiraţia ataxică este o variantă extremă a respiraţiei Biot. - Uneori se poate auzi cu urechea liberă şuierătura sau wheezing-ul, caracteristic obstrucției căilor respiratorii mici, distale. Tipuri de respiraţie Se definesc în funcţie de partea toracelui care participă mai activ la ventilaţie. Se deosebeşte tipul respirator superior, predominant la femei şi tipul respirator inferior predominant la bărbaţi. Mişcări respiratorii anormale: - asincron, asimetric (în pneumonie, tumori, dureri parietale) - inspir forţat (contracţie a muşchilor sternocleidomastoidieni, dilatarea nărilor, gură întredeschisă, tiraj intercostal) (în obstrucţii ale căilor respiratorii superioare, înec, insuficienţă cardiacă, compresii toracice) - expir forţat (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugulară; bombare expiratorie a părţilor moi ale toracelui; contracţie a muşchilor abdominali, respiraţie pufăită) (în astmul bronşic, BPOC) 27 Fig. 1.7: diferite tipuri de respirații patologice (schematic) (A = normal, B = hiperventilație, C = bradipnee, D = tahipnee, E = Cheyne Stokes, F = respirație oftată, G = Kussmaul) 28 Palparea toracelui Sensibilitatea la palpare apare în anumite situaţii: Junghiul poate fi accentuat la presiune, accentuat la flectarea coloanei dorsale spre partea sănătoasă (elongare). Nevralgia intercostală este accentuată prin flectarea coloanei spre partea afectată (apropiere) Sensibilitatea locală apare în celulită, zona zooster, polimiozită, fracturi costale, claviculare şi sternale, în nevralgia intercostală, prin palparea punctelor Valleix toracice (spinal, axilar, parasternal), în nevralgia frenică, prin palparea punctului scalenic, punctelor parasternale, butonului diafragmatic a lui Gueneau de Mussy (capătul anterior al coastei X). Frecătura pleurală din pleurită apare ca urmare a prezenţei unui exsudat fibrinos, aderent, ce determină vibraţii ce pot fi evidenţiate şi prin palpare, dar şi prin auscultaţie. Palparea toracelui se face prin aplicarea palmelor pe toracele anterior, posterior şi lateral,. Apare o senzaţie tactilă aspră, în inspir şi expir, care se accentuează prin presiune sau prin hiperpnee şi diminuă sau dispare la constituirea colecţiei pleurale. Freamătul pectoral este definit ca şi vibraţia peretelui toracic produsă de fenomene sonore – fonaţie (freamăt vocal), tuse, respiraţie zgomotoasă. Tehnică: se face palparea toracelui anterior şi posterior la 3 niveluri, precum şi a toracelui lateral, la un singur nivel, cu palmele aplicate pe torace ca în figura 1.8. Fig.1.8: Aplicarea palmelor pe toracele pacientului În mod tradiţional se solicită pacientului să articuleze un cuvânt cu multe consoane de exemplu „treizecişitrei” (în engleză „ninety-nine”). În prezent această metodă este facultativă. Freamătul pectoral poate fi distins uneori mai bine aplicând doar marginea ulnară a mâinii pe torace. 29  Freamătul pectoral este influenţat de mai mulţi factori, şi anume: - Intensitatea şi registrul vocii (femei, bărbaţi) - Grosimea peretelui toracic (crescut la atleţi şi femei cu sâni voluminoşi, sau la obezi) - Regiunea anatomică (mai accentuat în 1/3 superioară a toracelui) Accentuarea freamătului vocal apare în: condensări peste 10-12 cm, cavităţi pulmonare situate aproape de peretele toracic, cu dimensiuni peste 6-8 cm, şi cu comunicare largă cu bronşia, înconjurate de ţesut dens. Diminuarea freamătului vocal apare în: - Afectarea sonorităţii vocii (debilitate, pareză de corzi vocale) - Reducerea calibrului bronşiilor (stenoze, compresiuni extrinseci, secreţii abundente) - Reducerea elasticităţii pulmonare (emfizem) - Colecţii pleurale cu lamă fină de lichid, pneumotorace parţial, pahipleurită Abolirea freamătului vocal apare în: - Paralizia corzilor vocale (afonie) - Obstrucţie bronşică totală cu atelectazie consecutivă - Pleurezie importantă, pneumotorace total În medicina contemporană palparea toracelui a pierdut mult din valoarea atribuită de către părinţii semiologiei. Percuţia toracelui Tehnica Bolnavul se află în ortostatism sau în poziţie şezândă. Dacă pacientul este febril, astenic, sau are o stare generală alterată, se va aşeza în decubit dorsal, iar apoi lateral stâng şi drept. Pentru a se asigura o bună relaxare musculară, pacientul va fi rugat să stea cu capul înainte, cu mâinile pe genunchi, cu umerii coborâţi. Ne vom asigura, la fel ca şi la palpare, că ne- am încălzit corespunzător mâinile înainte. Percuţia are două componente: Percuţia de ansamblu, profundă (pătrunde până la 7 cm). Se realizează simetric, pe feţele anterioară, posterioară şi laterală ale toracelui; la nivelul peretelui anterior se vor acoperi spaţiile: supraclavicular, clavicular, subclavicular, spaţiile intercostale II-VI, cu deplasare uşor laterală. La nivelul peretelui lateral se vor acoperi spaţiile intercostale IV-VI. 30  La nivelul peretelui posterior, se vor acoperi spaţiile supraspinos, spina omoplatului, regiunea subspinoasă până la coasta IX. Este foarte important să nu fie uitate vârfurile plămânilor, şi anume regiunea supraclaviculară şi regiunea trapezului (Fig. 1.9). Fig. 1.9. Succesiunea manevrelor de percuție topografică a toracelui posterior Percuţia topografică, superficială (pătrunde până la 3-5 cm) Este folosită pentru a delimita limita inferioară a plămânului, mobilitatea activă a plămânului, pentru a contura zone de matitate patologică, pentru a delimita cupolele apicale ale plămânilor, la nivelul foselor supraclaviculare şi al regiunilor supraspinoase). Limita inferioară a plămânilor poate fi ridicată unilateral în colecţii pleurale şi bilateral în procese patologice abdominale cu ascensiune diafragmatică. Este coborâtă în emfizemul pulmonar şi criza de astm bronşic. Mobilitatea activă pulmonară defineşte identificarea limitei inferioare a plămânilor pe toracele posterior, la sfârşitul expirului, precum şi după inspir profund (valori normale = 5 cm). 31  Sunetele normale prezente la percuţia toracelui sunt:  Sonoritatea pulmonară – variabilă în funcţie de vârstă, sex, constituţie, faza respiratorie, regiunea percutată  Matitatea hepatică şi cardiacă (vezi percuţia ficatului şi a inimii, la capitolele de examen obiectiv al ficatului, respectiv a inimii, ultima puţin practicată)  Matitate normală în decubit lateral: apare datorită zonei de contact cu salteaua, prin presiunea viscerelor abdominale, cu apropierea coastelor în vecinătatea unghiului scapular.  Timpanism: spaţiul lui Traube o Sunetele patologice sunt determinate de procese patologice ce nu depăşesc 7 cm în profunzime, incluzând şi grosimea peretelui toracic. Matitatea şi submatitatea apar prin îngroşarea peretelui toracic (în obezitate, edem parietal, ca de exemplu în anasarcă), sau în cazul unei colecţii în cavitatea pleurală (pleurezie, hidrotorace, hemotorace), sau în cazul sindromului de condensare pulmonară (pneumonie, bronhopneumonie, TBC, infarct, atelectazie, edem pulmonar masiv, scleroză, neoplasm, chist hidatic înaintea evacuării, abces). Toate aceste situaţii patologice vor fi discutate pe larg şi la capitolele respective. Matitatea în pleurezie În această situaţie clinică avem de urmărit o serie de elemente, şi anume: calitatea sunetului mat (în acest caz este lemnoasă), limita superioară a matităţii, comportarea în funcţie de poziţia bolnavului, modificări percutorice ale organelor învecinate; colecţia este decelabilă la un volum de aproximativ 200 ml. Iniţial apare o submatitate bazală, apoi matitatea devine dură, lemnoasă (rezistenţă percepută de degetul pleximetru); limita superioară are forma aşa numitei linii a lui Damoiseau-Ellis, prezentă în pleureziile mici şi mijlocii, şi este orizontală în pleureziile voluminoase. Conturul limitei superioare este modificat lent în raport cu poziţia bolnavului, ca urmare a vâscozităţii crescute a lichidului pleural. Răsunetul asupra organelor învecinate: - Plămânul din vecinătatea colecţiei este comprimat de colecţia pleurală, iar prin percuţie se vor obţine succesiv skodism, submatitate, iar apoi matitate. - Plămân contralateral: hiperinflaţie compensatoare, la percuţie apărând hipersonoritatea - Submatitate în triunghiul Garland - Matitate în triunghiul Grocco-Rauchfuss - Matitate asupra coloanei vertebrale din vecinătatea colecţiei (Signorelli) 32  Fig.1.10. Matitatea în pleurezia medie Mobilitatea activă pulmonară este dispărută. În cazul pleureziilor interlobare apare o matitate în bandă sau fus, între 2 zone de sonoritate pulmonară normală. Matitatea în hidrotorace Hidrotoracele este o colecţie pleurală alcătuită dintr-un lichid puţin vâscos, care este în fapt un transudat. Apare matitatea/submatitatea bazală, care are limita superioară curbă, ce îşi schimbă rapid conformaţia cu modificarea poziţiei (datorită vâscozităţii reduse). Nu apare deplasarea laterală a organelor mediastinale, iar mobilitatea activă pulmonară este diminuată şi în această situaţie. Matitatea în hidro-pneumotorace În această situaţie apare o matitate bazală, cu limita superioară orizontală, modificată imediat la schimbarea poziţiei, însă rămânând tot orizontală. Deasupra matităţii apare timpanismul, din cauza prezenţei aerului. Matitatea în pneumonie În cazul sindromului de condensare din pneumonie, matitatea este mai puţin rezistentă decât în pleurezie, asupra lobului afectat. Este nemodificată cu poziţia bolnavului. În cazul pneumoniei lobilor inferiori, matitatea este posterioară, în cele 2/3 inferioare, şi se poate face confuzie cu colecţiile pleurale. Diferenţierea se face prin caracterul rezistent al matităţii din pleurezie, şi prin limita topografică. Dacă avem o asociere de pneumonie cu pleurezie para-/meta-pneumonică, sunetul percutoric este acela de matitate rezistentă. În bronhopneumonie, apare o alternanţă de zone de condensare cu zone normale, respectiv de matitate sau submatitate cu sonoritate pulmonară. 33  Matitatea în atelectazie Atelectazia poate fi: fie de evacuare, cum este cazul în pleurezii sau tumori, caz în care avem o matitate/submatitate suprapusă celei pleurale sau tumorale; fie de rezorbţie (prin obstrucţie bronşică), caz în care matitatea este mai redusă decât proiecţia normală a lobului respectiv. Alte cauze de matitate patologică: - Tuberculoza pulmonară infiltrativă: frecvent apical, - Infarctul pulmonar: zonă triunghiulară cu vârful spre hil şi baza spre suprafaţa toracelui - Neoplasmul bronhopulmonar: matitate rezistentă, neregulată - Neoplasmul bronhopulmonar cu localizare apicală, numit şi sindrom Pancoast Tobias, asociază bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri în umeri şi braţe, amiotrofie, degete hipocratice unilateral, sindrom Claude-Bernard-Horner ipsilateral - Abcesul şi chistul hidatic pulmonar, cu conţinut neevacuat prin vomică, determină o zonă de matitate rotundă sau ovalară. Evidenţierea conturului circular al unui chist hidatic pulmonar este excepţională. După evacuare apare timpanismul. Hipersonoritatea pulmonară este un sunet intermediar între sonoritate şi timpanism. Poate fi difuză, pe ambele hemitorace, cum ar fi în emfizemul pulmonar, criza de astm bronşic (prin hiperinflaţie pulmonară); apar asociat şi alte semne de hiperinflaţie pulmonară (coborârea limitei inferioare pulmonare, scăderea/abolirea mobilităţii active pulmonare, scăderea/dispariţia matităţii cardiace, diminuarea matităţii hepatice şi splenice. Sau, poate fi o hipersonoritate limitată, care apare de exemplu în vecinătatea colecţiilor pleurale, a unor tumori, pneumonii, în fazele iniţiale ale unei obstrucţii bronşice. Procesele abdominale de tipul ascitei sau hepatosplenomegaliei care evoluează cu ridicarea cupolelor diafragmatice determină hipersonoritate la baze. Timpanismul este determinat de ţesut pulmonar relaxat (fiind sinonim cu termenul de skodism). De asemenea apare în cazul unor cavităţi intratoracice (caverne, pneumotorace). Cauze mai frecvente de caverne: TBC pulmonar, abces pulmonar evacuat, chist hidatic după vomică, neoplasm infectat şi abcedat. Succesiunea obişnuită în astfel de situaţii este matitate  vomică  timpanism. Apare doar în cazul cavernelor situate superficial (sub 7 cm) şi cu dimensiuni de cel puţin 4 cm. Dacă avem o cavitate mică, apare timpanismul clasic. În cazul unei cavităţi de peste 6 cm şi cu pereţi regulaţi, de exemplu un pneumotorace, apare un timpanism metalic, cu timbru muzical. 34  Dacă avem o cavitate comunicantă cu exteriorul, apare zgomotul de „oală spartă”. Istoric au mai fost consemnate două fenomene acustice, atunci când există o comunicare a cavernelor cu bronşiile: timpanismul alternant Wintrich, cu tonalitate joasă la deschiderea gurii şi înaltă la închiderea acesteia şi fenomenul Friedreich: variaţia timbrului timpanismului între inspiraţia profundă şi expiraţie. Tabelul 1.2 sumarizează semnificaţia sunetelor auzite la percuţia plămânilor. Tabel 1.2: Semnificația sunetelor percutorice obținute asupra plămânului Percuţia şi semnificaţia ei Matitate Colecţie pleurală sau pneumonie lobară Normal (sonoritate Plămân sănătos, dar şi situaţii clinice care nu pulmonară) modifică percuţia (ex bronşită) Hipersonoritate Emfizem pulmonar sau pneumotorax Auscultaţia toracelui Auscultaţia se face cu ajutorul diafragmei stetoscopului. Va cuprinde toracele anterior posterior şi lateral. Auscultaţia toracelui posterior se face de la vârf către baze şi dintr-o extremitate în cealaltă, utilizând modelul din imagine (Fig. 1.11) Fig. 1.11. Stetoscop 35  Sensul de deplasare al stetoscopului pe peretele toracic este redat în fig.1.12. Fig. 1.12: Sensul manevrelor de auscultație topografică a toracelui (anterior și posterior) Se vor evita zonele corespunzătoare celor doi omoplaţi. Auscultaţia se face prin compararea celor două hemitorace, pentru a se identifica eventualele asimetrii. Se va nota calitatea şi localizarea sunetelor normale şi a zgomotelor supraadăugate. Toracele anterior se va asculta de asemenea de la vârf către baze, dintr-o extremitate în cealaltă, ca în figură. Se vor respecta regulile descrise la auscultaţia toracelui posterior. Interpretarea Sunetele normale respiratorii sunt produse prin trecerea aerului turbulent prin căile respiratorii până la alveole. Sunt determinate de mărimea căilor aeriene străbătute, astfel încât cu cât este mai mare calea aeriană, cu atât sunetul va fi mai sonor şi va avea o tonalitate mai înaltă. Murmurul vezicular (sunetul normal perceput la nivelul alveolelor) este de tonalitate joasă, fiind audibil aproape pe întreg toracele, în mod normal. Suflul tubar fiziologic este sunetul ce se aude în mod normal la nivelul căilor aeriene mari (laringe, trahee). Inspirul se aude mai bine decât expirul, fiind mai lung ca durată pentru urechea auscultatorului. Dacă suflul tubar se aude la nivelul cutiei toracice în afara traheei şi a bronhiilor mari este întotdeauna patologic. Intensitatea sunetelor respiratorii normale este scăzută în anumite situaţii:  Emfizem pulmonar  Pneumotorace  Colecţie pleurală  Obezitate 36  Murmurul vezicular va fi înlocuit de suflu tubar patologic în cadrul sindroamelor de condensare, deci atunci când aerul din alveole este înlocuit de fluid. Sunetele suprapuse sunt întotdeauna patologice. Zgomotele supraadăugate sunt: ralurile pulmonare, ralurile crepitante şi frecătura pleurală. Ralurile pulmonare apar ca urmare a unor modificări morfo- funcţionale la nivelul bronhiilor, (motiv pentru care se numesc şi raluri bronşice) şi se clasifică în: 1. Uscate a. Ronflante b. Sibilante 2. Umede sau buloase a. Buloase mici (subcrepitante) b. Buloase mijlocii c. Buloase mari Ralurile crepitante (crepitaţiile) apar ca urmare a prezenţei unui material vâscos alveolar. Semnificaţia lor este sintetizată în tabelul 1.3. Tabel 1. 3: Cele mai frecvente sunete supraadăugate la auscultaţia plămânului Sunete supraadăugate la auscultaţia plămânului Raluri crepitante Apar la desprinderea exsudatului de pe pereţii alveolari în inspirul profund şi seamănă cu sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe o plită încinsă sau cu zgomotul produs la călcarea zăpezii proaspete. Ele au intensitate maximă la sfârşitul inspirului şi se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse. Ele apar în edemul pulmonar acut pe toată aria pulmonară, invadând plămânul de jos în sus (în insuficienţa cardiacă stângă acută); în insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la baze; în pneumonia bacteriană (ca o coroană în jurul suflului tubar); în infarctul pulmonar etc. Aceste raluri pot să apară şi la pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă numele de raluri de decubit. Raluri buloase Ralurile buloase se formează prin spargerea bulelor de aer din lichidul secreţiilor şi după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici; ele se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se modifică după tuse, putând chiar să dispară. Apar în: 37  bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, TBC pulmonar, supuraţii pulmonare, edem pulmonar acut, etc. Raluri sibilante Se formează la nivelul bronşiilor de calibru mijlociu, au un timbru muzical şi tonalitate înaltă şi se aud atât în inspir cât şi în expir Raluri ronflante Iau naştere în bronşiile mari şi trahee, au tonalitate joasă, se aud în ambii timpi ai respiraţiei şi se aud ca un sforăit. Sunt generate de vibrația secrețiilor vâscoase depuse pe pereții bronhiilor. Aceste raluri apar în afectările bronşice: bronşite acute şi cronice, astm bronşic, bronşiectazii, emfizem pulmonar. Alte sunete patologice Frecătura pleurală: apare atunci când se produce inflamaţia foiţelor pleurale şi apare un exsudat fibrinos. Apare în ambii timpi ai respiraţiei, cu caracter mai aspru, neinfluenţat de tuse dar influenţat de apăsarea cu stetoscopul şi dispare în apnee. Apare în faza de debut a unei pleurezii şi la rezorbţia ei, în aderenţe pleurale. Semnul Hamman: crepitaţii la auscultaţia toracelui, concomitent cu bătăile cordului (se poate confunda cu colecţia pericardică). Apare în emfizemul mediastinal. Suflul cavitar (sau cavernos): În unele situaţii patologice, în parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin drenajul procesului prin bronşia liberă. Dacă această cavitate formată este situată aproape de perete, dacă are un diametru peste 5-6 cm, ea va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise. Acest suflu apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare. El se aude în chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie, neoplasm excavat. Dacă cavitatea depăşeşte 6 cm și e aproape de perete, suflul se amplifică ca şi intensitate şi capătă o rezonanţă amforică, devenind suflu amforic. Respiraţia suflantă se percepe în cazul intercalării ţesutului pulmonar sănătos cu cel patologic din sindroamele de condensare. Se percepe murmur vezicular în inspir şi suflu tubar patologic la expir. Apare în bronhopneumonie, pneumonie lobară în faza de resorbţie, TBC. Suflul pleuretic apare în cazul unui sindrom de condensare pulmonară asociat cu o colecţie pleurală. Prezența lichidului modifică intensitatea şi alterează transmiterea vibrațiilor vocale. Are intensitate mai redusă, este audibil sau bine audibil aproape doar în expir, are timbrul de tip 38 aspirativ, se aude la nivelul marginii superioare a lichidului din pleură şi se asociază cu scăderea freamătului pectoral şi matitate lichidiană. Bronhofonia este sunetul vocii auscultat pe suprafaţa toracelui, în punctele de auscultaţie discutate. Este exagerată în sindromul de condensare. Pectorilocvia afonă: pacientul este solicitat să pronunţe şoptit anumite cuvinte, care se aud tare (rezonează) în pneumotorax. Egofonia: transmiterea sacadată a vocii deasupra matităţii din sindromul pleural mijlociu. SINDROAMELE APARATULUI RESPIRATOR SINDROMUL TRAHEAL Definiţie: sindromul produs de suferinţele traheei. Cel mai adesea acestea sunt inflamatorii şi acute. Etiologie: inflamatorii: traheita acută (virală, bacteriană) rar cronică; traheita autoimună (policondrita recidivantă, traheomalacie); alergice; obstrucţie extrinsecă (adenopatii denumite şi ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, guşă) sau intrinsecă (corp străin, tumori) Simptome: durerea retrosternală înaltă, care trebuie diferenţiată de durerea coronariană; tuse seacă sau cu expectoraţie, uneori se poate asocia cu hemoptizie; dispnee obstructivă inspiratorie, asociată cu cornaj, voce răguşită (disfonie), disfagie (mai ales în sindroamele mediastinale cu fenomene compresive). Semne (examen obiectiv) Se pot auzi zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal, care este un sunet intens, muzical, prezent în ambele faze ale respiraţiei, accentuat în inspir şi de tuse. Sunt prezente de asemenea semne de forţare a inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular. Explorări paraclinice În cazurile infecţioase cu evoluţie acută nu sunt necesare investigaţii suplimentare, eventual poate fi utilă o radiografie toracică pentru excluderea unui sindrom de condensare asociat. În anumite situaţii, sunt necesare efectuarea unei brohnoscopii, pentru evidenţiarea lumenului, sau examen CT toracic, în sindroamele mediastinale. 39 SINDROMUL BRONŞITIC ACUT Definiţie: inflamaţia acută a peretelui bronşic, interesând mucoasa şi corionul submucos, cu tulburări de secreţie, permeabilitate şi de reactivitate. Etiologie: Infecţioase: virale sau bacteriene - izolată sau un context mai larg de infecţie de tract respirator superior Boli infecţioase generale (rujeolă, varicelă, tuse convulsivă) Toxice: profesionale, iritaţie bronşică prin inhalare de vapori toxici (amoniac, acizi, sulfaţi, nitraţi, etc.) Anamneza: Debut : semne de infecţie acută de căi respiratorii superioare (rinoree, strănut, conjunctivită) sau ale bolii generale (de exemplu eruptivă). Vârstă: copii, tineri; AHC: contagiune intrafamilială; APP: boli pulmonare sau cardiace (stenoza mitrală, insuficienţa ventriculară stângă cronică) sau generale (diabet zaharat, SIDA) care scad reactivitatea generală sau determină stază; CVM: profesii cu expuneri la noxe, la intemperii; locuinţă necorespunzătoare, umedă, aglomerată, cu igrasie. Semne generale: astenie, cefalee, (sub)febrilităţi, frisoane sau frisonete, mialgii, artralgii, stare de curbatură; Semne locale (respiratorii): Faza de instalare (de debut, bronşită uscată) durează 2-3 zile; apare tuse uscată, iritativă; durere retrosternală moderată, cu caracter de opresiune toracică, asociată cu dispnee; Faza de stare (bronşită umedă) durează 5-6 zile, este dominată de tuse productivă, cu expectoraţie în cantitate moderată, mucoasă, mucoidă sau mucopurulentă; Examen obiectiv Examen obiectiv general: posibil erupție herpetică (în febră, gripă) Examen obiectiv respirator 1. Inspecţie: ronchusul traheobronşic 2. Palpare: freamătul ronchal sau bronşic 3. Auscultaţia: raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante), şi raluri umede; în funcţie de dimensiunile bronşiilor, gradul de edem inflamator, tipul de exsudat (vâscos sau fluid), apar raluri mici (subcrepitante) (bronşiolită), mijlocii sau mari 40  Explorări paraclinice Examenul citologic şi bacteriologic al sputei (nu se face de rutină): PMN; examen bacteriologic - frotiuri colorate pentru germeni comuni (Gram sau albastru de metilen). Poate fi necesar examenul radiologic toracic. Se efectuează testele hematologice şi biochimice. Bronşiolită acută sau bronşită capilară - proces inflamator al bronşiolelor cu atingere difuză a arborelui bronşic; cauze: bacteriene (mai ales Haemophilus); virale (virus respirator sinciţial, paragripale, etc); clinic: sindromul din bronşita acută cu dispnee importantă, severă, secundară bronhospasmului difuz. SINDROMUL BRONŞITIC CRONIC Definiţie: inflamaţia cronică, nespecifică a peretelui bronşic, cu acutizări repetate şi evoluţie progresivă; consecinţa bronşitelor acute repetate sau a unei afectări respiratorii cronice; Etiologie: Bronşite acute repetate : infecţioase: virale sau bacteriene; toxice: profesionale. Agresiune directă cronică: fumat, noxe. Anamneză Debut : insidios; mai ales în sezonul rece; Vârstă: adulţi, vârstnici; la tineri gravitatea este mai mare; Sex: predomină la bărbaţi Locul naşterii şi domiciliul: zone poluate, industriale (smog, ceaţă) Antecedente familiale: ereditate multifactorială: hipereactivitate bronşică - caracter primar; mucoviscidoza, boală cu transmitere autosomal dominantă; deficite imune: de exemplu hipogammaglobulinemie esenţială sau deficit selectiv de IgA; sindrom Kartagener. Antecedente medico-chirurgicale: bronşite acute repetate; procese inflamatorii nasofaringiene (vegetaţii adenoide, hipertrofia de cornete, deviaţia de sept, etc.); aceste procese patologice pot întreţine infecţia şi favorizează recidivele ceea ce va duce în timp la cronicizarea procesului. Consum de toxice: fumatul (bronşita cronică tabagică) Condiții de viață și de muncă: profesii cu expuneri la noxe (mineri, oţelari, furnalişti, forjori, pulberi); expuneri profesionale la intemperii (agricultori, constructori, lucrători forestieri); poluare atmosferică: SO2, CO, NO2, hidrocarburi; locuinţă necorespunzătoare (fumător pasiv) Noxele stimulează creşterea bacteriană, cresc virulenţa unor germeni, determină iritaţie cu scăderea cleareance-ului mucociliar şi 41 transportul de substanţe caustice în alveole (emfizem); poluarea asociată cu fumatul determină efecte sinergice, nu aditive, SO2 mărește prevalenţa manifestărilor respiratorii, fenomenul este mai evident la fumători. Semne generale: sărace, puţine; doar în puseele de acutizare. Sunt cele ale unui episod infecțios (febră, mialgii). Simptome locale: Tusea este simptomul cardinal; pacientul tușește cel puţin 3 luni pe an, cel puţin 3 ani consecutiv; este sezonieră, în anotimpurile de tranziţie; este mai frecventă seara la culcare sau dimineaţa la ieşirea la aer, mai ales rece; uneori apare în accese declanşate de factori variaţi (fum, praf, ceaţă); Expectoraţia: mucoasă, mucopurulentă sau franc purulentă (în acutizări); uneori poate fi fetidă; apare în cantitate variabilă de la moderată la abundentă, cum este cazul în bronşiectazie; Hemoptizia este de obicei mică, apare mai ales la alcoolici, hipertensivi; Dispneea: la început absentă - se instalează odată cu evoluţia spre BPOC. Examen obiectiv general Starea psihică: pot să apară somnolenţa diurnă cu inversarea ritmului nictemeral (semn de insuficienţă respiratorie); sincopa tusigenă; Atitudine - antitusigenă; Facies: tip bronşitic - cianotic, buhăit (blue bloater) – în BPOC Tegumente şi mucoase: cianoză centrală; poliglobulia secundară (roşeaţă) Fanere: hipocratismul digital Examen obiectiv local: 1. Inspecţia: torace normal sau "paralitic" (în "expiraţie") ; ronchusul; 2. Palparea: diminuarea freamătului vocal (obstrucţia parţială a bronşiilor); palparea freamătului ronchal; 3. Auscultaţia : murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante), în perioadele de acutizare apar raluri bronşice umede mici (subcrepitante) (bronşiolită), mijlocii sau mari (bronșită). Explorări paraclinice Biologic: acutizări: VSH, leucocitoză cu PMN; Radiologic: accentuare a desenului bronhovascular; Examen citologic şi bacteriologic al sputei: predomină PMN; bacteriologic - germeni comuni Explorări funcţionale respiratorii: disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv (CV normală asociată cu VEMS scăzut) 42  Gazele sanguine- Astrup: modificările apar tardiv, fiind reprezentate de hipoxie şi hipercapnie; Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPCO) Include asocierea bronşitei cronice cu emfizemul pulmonar de tip centrolobular. Boala este progresivă, ireversibilă, și evoluează cu numeroase episoade de acutizare cu agravarea simptomelor și insuficiență respiratorie. Simptome: tusea cu expectoraţie mucopurulentă, matinală, este marca bolii. Tusea productivă trebuie să aibă un istoric de minim 2-3 luni pe an, 2-3 ani consecutiv, preferabil certificată și de un consult medical, pentru a fi sugestivă pentru BPOC. Examen obiectiv: Examen general: degete hipocratice, aspect cianotic (blue-bloater – cianotic buhăit), dispnee cu ortopnee, simptome și semne de insuficienţă respiratorie cronică cu manifestări cerebrale: somnolenţă, tremurături ale extremităților, confuzie. Examenul toracelui: Inspecţie – torace emfizematos Percuţie - hipersonoritate Palpare – amplitudine respiratorie şi freamăt pectoral diminuate Auscultaţie – murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, raluri bronşice uscate (ronflante și sibilante) şi subcrepitante, bilateral. Examene paraclinice: Radiografia toracică – hipertransparenţă pulmonară în emfizemul pulmonar Examenul sputei, cu antibiogramă, nu se face de rutină, ci doar în cazurile cu evoluție trenantă, care nu răspund la tratamentul standard. Probe funcţionale ventilatorii – disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv sau mixt. Pe baza probelor funcționale respiratorii se face și clasificarea acestei boli, conform GOLD, în mai multe grade de severitate. Nu se fac în perioadele de acutizare. ECG – prezenţa P-ului pulmonar şi/sau hipertrofie ventriculară dreaptă (confirmată de ecocardiografie, care poate evalua și gradul hipertensiunii pulmonare). 43 SINDROMUL BRONŞIECTATIC Definiţie: anatomic - dilatare segmentară a conductelor bronşice; plămânul capătă un aspect de burete cu cavităţi cilindrice, sacciforme, chistiforme; clinic - expectoraţie abundentă; Etiologie: - Congenitale: sunt rare. - Dobândite: alterare inflamatorie a peretelui (după infecţii bronşice trenante sau repetate); retracţii scleroase pulmonare (atelectazie, postpneumonice, posttuberculoase) sau pleurale; stenoze sau distrucţii bronşice TBC, neoplazică, inflamatorie nespecifică, corpi străini); Istoricul bolii Debut - insidios; precedat de bronşită cronică sau altă boală - astm, TBC, neoplasm bronhopulmonar etc.; Semne generale: sărace, puţine; prezente de obicei doar în puseele de acutizare; Simptome locale: Tusea - eminamente productivă; declanşată poziţional, având drept scop drenarea posturală a secreţiilor abundente stagnate din pungile bronşiectatice; Expectoraţia: abundentă (300-500 ml/24h); apare dimineaţa sau în unele poziţii care favorizează drenajul bronşic; este un indicator de evoluţie; poate fi mucopurulentă sau purulentă; dacă este recoltată într-un pahar se dispune în 3-4 straturi: inferior-grunjos (puroi, detritusuri celulare); seros; mucos; spumos; Hemoptizia: spută pătată sau striată cu firişoare de sânge; mică, repetată, constituită din sânge pur, neamestecat cu sputa; Examen obiectiv general Atitudine - antitusigenă Fanere: hipocratismul digital Examen obiectiv local: putem considera că avem un cumul de patru sindroame: bronşic; condensare pulmonară, pleural, cavitar; Auscultaţia : murmur vezicular diminuat cu expir prelungit; raluri bronşice umede grupate "în buchete", după localizarea şi numărul dilataţiilor; Explorări paraclinice Biologic: sindrom inflamator nespecific (VSH crescut, leucocitoză) Examen citologic şi bacteriologic al sputei: 44  Radiologic: imagini "în cuib de albine", în "ciorchine de strugure" sau "în rozetă" Bronhografie cu lipiodol - precizează diagnosticul, sediul şi numărul dilataţiilor; Bronhoscopia: evidenţiază stenozele şi dilataţiile; permite recoltarea materialului pentru bacteriologie; permite biopsia din mucoasa suspectă; Explorări funcţionale respiratorii: disfuncţie ventilatorie de tip mixt (obstructiv + restrictiv) ; depinde de numărul, dimensiunea şi extensia procesului; ASTMUL BRONŞIC Definiţie: obstrucţie generalizată a căilor aeriene, reversibilă (spasm, edem, hipersecreţie) Etiologie: o clasificare utilizată este aceea de astm bronşic extrinsec, exogen sau alergic, în care alergia apare la anumite antigene specifice, iar mecanismul implicat este cel alergic (Ig E); şi astm bronşic intrinsec, endogen sau infecţios (idiosincrazic), în care bronhospasmul apare de obicei după o bronşită acută cu anumiţi germeni, mai frecvent virusuri, pacientul fiind până în acel moment liber de simptome. Alergenii mai frecvent implicaţi: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici (levuri, mucegaiuri), alergeni alimentari (cacao, căpşuni, ciocolată etc.), alergeni profesionali (lână, pene, puf, făină etc.), medicamente (listă foarte largă), poluarea, factori meteorologici, fumul de ţigară, alergeni de origine animală, stresul psihic etc. De cele mai multe ori declanşarea crizei este determinată de o suprainfecţie bronşică (virală, bacteriană). Simptomatologie Depinde de mai mulţi factori: la vârsta înaintată apare în special astmul de tip infecţios; la sexul feminin predomină astmul alergic, până la pubertate, raportul bărbaţi: femei fiind de 3:1; domiciliu are şi el un rol în debutul şi mai ales evoluţia simptomelor, şi anume incidenţa bolii este mult mai mare în zonele poluate, umede, reci. Antecedentele ereditare şi familiale: astmul bronşic se transmite după modelul eredităţii multifactoriale. Ceea ce se transmite este în fapt hiperreactivitatea bronşică, legată de HLA B35, care se corelează clinic cu un debut mai precoce; se pare că antigenul HLA A3 este corelat cu un debut mai tardiv, adesea legat de infecţii ale căilor respiratorii şi mai puţin de alergii. Antecedente medico-chirurgicale: prezenţa de alergii în antecedente, cu diferite forme de manifestare (rinită, conjunctivită, urticarie); 45 prezenţa unor bronşite acute repetate; prezenţa de polipi nazali (asocierea polipoză nazală, intoleranță la aspirină şi astm bronşic poartă numele de triada Widal). Antecedente toxice: alergii medicamentoase, fumat. Anamneza: debut brusc, uneori cu prodrom (tuse, rinoree), apoi apare dispneea, în cadrul crizei tipice de astm bronşic: dispnee paroxistică expiratorie, bradipnee, cu wheezing, cu senzaţia de opresiune toracică, cianoza centrală, anxietate; durata crizei este de minute, ore; Durata prelungită peste 24 ore, asociată cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută şi cu modificarea datelor de examen obiectiv pulmonar (scad până la dispariţie ralurile) poartă numele de stare de rău astmatic şi constituie o urgenţă medicală majoră. Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoţită de o expectoraţie albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). În această fază finală a crizei apare şi poliuria. Examen obiectiv general: starea psihică este modificată, pacienţii sunt anxioşi în criză, au o atitudine antidispneizantă cu ortopnee, sunt cianotici, transpiraţi. Examen obiectiv al aparatului respirator: in criză: 1. inspecţie: respiraţii superficiale, bradipnee (60% dar 1018 3g% (>0,5) 800mOsm/l) în celelalte situaţii fiziologice sau patologice amintite mai sus. Anuria, scăderea diurezei sub 50 ml/24h sau absenţa producerii urinei este apanajul IRA (prerenale, renale sau postrenale) sau a celei cronice terminale. In cazul IRA postrenale 76 (excretorii, obstructive) anuria este falsă, urina producându-se la nivelul parenchimului renal dar neputând fi eliminată în vezica urinară datorită obstrucţiei ambelor uretere. Este necesar diagnosticul diferenţial cu retenţia de urină (lipsa urinei în vezică la sondajul vezical în cazul anuriei) Nicturia reprezintă inversarea raportului între numărul de micţiuni din timpul zilei şi cel din timpul nopţii. Este un semn nespecific de afectare renourinară şi apare în IRC faza de poliurie, când poate fi un simptom precoce, sau în obstrucţia incompletă urinară, dar şi în toate celelalte cazuri de poliurie sau polakiurie. Nicturia de etiologie extrarenală se întâlneşte în edeme sau în insuficienţa cardiacă congestivă când, datorită clinostatismului nocturn, odată cu creşterea fluxului renal, creşte şi filtratul glomerular. Alteori nicturia este doar un obicei, sau reflectă insomnia întrucât creşterea nivelelor de ADH se face doar în timpul somnului. Opsiuria semnifică întârzierea peste 5-10 ore a eliminării lichidelor ingerate (normal sub 4 ore). Cauzele ei sunt insuficienţa hepatică, hipertensiunea portală, tulburări ale aldosteronului, ADH-ului sau estrogenilor. Pneumaturia sau apariţia de aer în urină, este foarte rar întâlnită, fiind cauzată de apariţia unei fistule între vezica urinară şi colon, ca rezultat al unui abces diverticular, boală Crohn, cancer de colon sau de organe genitale feminine sau vezică. EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Examenul obiectiv general Examenul clinic general poate fi foarte sărac, în cazul suferinţelor subclinice, sau poate releva un tablou dramatic în cazul urgenţelor. Atitudinea şi starea psihică Se poate constata instabilitatea poziţională în colica renoureterală. Fibrilaţiile şi fasciculaţiile musculare se întâlnesc în uremie iar convulsiile tonico- clonice apar în contextul edemului cerebral din sindromul nefrotic sau eclampsie. Astenia şi atitudinea pasivă este întâlnită în stadiile avansate ale IRC respectiv la cei în comă uremică. Sincopa micţională de tip vago-vagal, apărută matinal sau nocturn prin hipervagotonia nocturnă şi golirea rapidă a vezicii survine rar. Modificările tegumentului Pot lua diferite aspecte în bolile renale, de la paloare gălbuie-teroasă, mai accentuată la faţă, întâlnită în glomerulonefritelele acute prin vasoconstricţie şi în glomerulonefritele cronice prin anemie şi retenţia urocromogenului, la aşa numita “chiciura uremică”, care dă pacientului un aspect de “bolnav pudrat” în uremie, prin eliminarea tegumentară a ureei. În uremie tegumentele sunt uscate, deshidratate şi cu purpură (trombocitopenie). 77  Ţesutul celular subcutanat Este mult diminuat (emaciere) în cancerul renal sau în insuficienţa renală cronică (IRC). Edemul renal este discutat pe larg în capitolul Examen obiectiv general. Aparatul locomotor Fracturile patologice se întâlnesc în IRC avansată, inclusiv la bolnavii hemodializaţi. Boli sistemice pot afecta articulaţiile simultan cu alterarea rinichilor (colagenoze). Febra şi frisonul se întâlnesc în pielonefrita acută, pionefroză, prostatite, hipernefrom, abces peri- sau pararenal. Alte modificări extrarenale Examenul obiectiv pe aparate evidenţiază manifestări extrarenale ale uremiei (sindromul insuficienţei renale): manifestări cardio-vasculare (frecătura pericardică, semnele insuficienţei cardiace), semne respiratorii (respiraţie Kussmaul, “plămân uremic”, foetor uremic) şi digestive (vărsături, hemoragie digestivă). Examenul obiectiv al aparatului urinar Inspecţia La inspecţia regiunii lombare se poate constata uneori bombarea regiunii în hidro- sau pionefroza voluminoasă, tumora Wilms (nefroblastom), abcesul peri- sau pararenal, cu sau fără asimetria mişcărilor respiratorii, sau edemul regiunii lombare (edem revelator) în abcesul peri- sau pararenal. Bombarea regiunii hipogastrice se poate constata în caz de glob vezical voluminos, iar bombarea flancurilor poate fi dată de rinichiul polichistic sau tumorile voluminoase. Meatul urinar apare congestionat şi tumefiat în uretritele acute, frecvent însoţite de scurgere uretrală. Palparea Prin palparea se evaluează rinichii, lojile lombare, punctele dureroase şi sensibilitate localizată abdominală (hipogastru, cadranul superior) şi vezica urinară. Rinichii sunt situaţi retroperitoneal pe peretele abdominal posterior, lângă coloana vertebrală la nivelul T12-L3, puţin mobili cu respiraţia. Rinichiul drept fiind împins de ficat este situat mai jos. În mod normal se poate palpa jumătatea inferioară a rinichiului drept la persoanele slabe iar situaţii patologice rinichii sunt palpabili atunci când sunt ptozaţi sau măriţi de volum; masele renale sunt balotabile bimanual şi coboară puţin în inspir profund. Tehnicile de palpare sunt bimanuale sau efectuate cu o singură mână. Palparea se efectuează cel mai frecvent cu ambele mâini şi cu pacientul în decubit dorsal (tehnica Guyon). Una dintre mâini este plasată anterior, în flanc, paralel cu rebordul costal şi cu pulpa degetelor aproape de linia mediană sau poziţionată longitudinal, cu degetele îndreptate spre cranial. Cealaltă mână este amplasată posterior, paralel cu coasta XII si pulpa degetului mijlociu în unghiul costomuscular. Bolnavul este rugat să facă un 78 inspir profund, timp în care se apasă cu mâna anterioară abdomenul. Spre sfârşitul inspirului se poate palpa polul inferior al rinichiului, care poate fi deplasat prin continuarea apăsării spre mâna situată posterior, care astfel îl poate percepe (contact lombar). Prin flectarea degetelor de la mâna situată posterior, rinichiul este deplasat spre anterior (balotare). Apropiindu-se concomitent cele două mâini, se încearcă prinderea rinichiului (capturare) şi împingerea acestuia în sus, apreciindu-se astfel mobilizarea sa pasivă (alunecare) (Fig.3.1.). O altă metodă bimanuală este tehnica Israel, realizată similar cu tehnica Guyon, dar cu bolnavul în decubit lateral. Tehnica monomanuală, “prin pensare” între police şi index a rinichiului (tehnica Glenard) este utilă la bolnavi emaciaţi sau la copii. Fig.3.1. Tehnica palpării rinichiului, metoda Guyon Elementele palpatorice care pledează pentru rinichi sunt: - poziţia posterioară şi contactul lombar; perceperea (palparea) cu ambele mâini, - mobilitatea redusă cu respiraţia, mai puţin cea pasivă, - forma caracteristică “boabă de fasole” cu limite nete, - apariţia uneori a senzaţiei de micţiune şi/sau a sensibilităţii posterioare ce însoţeşte palparea. Rinichiul stâng mărit trebuie deosebit de splina mărită (poziţionare anterioară,prezenţa incizurii centrale, mobilitatea inferomedială în inspir, nebalotabilă). 79  Rinichiul mărit, palpabil unilateral, este frecvent întâlnit în hidronefroză/pionefroză, tumorile renale (tumora Wilms sau nefroblastomul, tumora Grawitz sau hipernefromul), tromboza acută de venă renală, abces renal, sau ptoza renală (gradul I: polul inferior renal palpabil, neted, elastic, insensibil; gradul II: rinichi ptozat în întregime; gradul III: rinichi deplasat mult, în afara regiunii lombare). Rinichii palpabili bilateral cu suprafaţă boselată, de dimensiuni mari sau foarte mari aparţin rinichiului polichistic. Sensibilitatea localizată în hipocondrul stâng poate apărea în pielonefritele acute, infarctul şi ruptura renală. Pielonefritele sunt sugerate de febră, frison, vărsături, durere lombară, sensibilitate în unghiul costovertebral, leucocitoză, proteinurie, hematurie, leucociturie şi confirmată de uroculturi pozitive şi ultrasonografie. Palparea ureterelor Punctele ureterale unde se palpează ureterele sunt: - punctul ureteral superior, la 4-5 cm paraombilical, pe orizontala trasată prin ombilic; - punctul ureteral mediu, situat la intersecţia liniei bispinoiliace cu verticala trasată prin punctul situat în 1/3 medie a arcadei crurale; - punctul ureteral inferior (joncţiunea uretero-vezicală) palpabil endorectal sau endovaginal. Aceste puncte devin sensibile în cistopielite (bilateral) şi litiaza ureterală. Se poate evidenţia pe lângă sensibilitate şi induraţie, în uret