Sémiologie Médicale - Copie 2 PDF

Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Sémiologie du système pulmonaire I) Anamnèse Age a) Nouveaux nés : -Syndrome détresse respiratoire due à une atélectasie provoquée par un déficit en surfactant -Apnée du prématuré -Tachypnée transitoire du nouveau-né -Syndrome...

Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Sémiologie du système pulmonaire I) Anamnèse Age a) Nouveaux nés : -Syndrome détresse respiratoire due à une atélectasie provoquée par un déficit en surfactant -Apnée du prématuré -Tachypnée transitoire du nouveau-né -Syndrome d’aspiration b) Enfants : -infection respiratoire aigüe : rhino-pharyngite, bronchite aigue, bronchopneumonie -Maladie congénitale : mucoviscidose c) Adolescents : -Primo-infection de la tuberculose pulmonaire d) Adultes : -Affections aigues : bronchite aigue, pneumonie, tuberculose -Bronchopathie chronique : bronchopneumopathie obstructive chronique, bronchectasie, bronchite chronique, asthme bronchique -Cancer pulmonaire e) Personnes âgées : -Affections aigues : bronchite aigue, pneumonie, tuberculose -Cancer pulmonaire Sexe -Homme : tuberculose pulmonaire, cancer -Femme : tuberculose pulmonaire Antécédents hérédo-collatérales -Asthme bronchique -Manifestations allergiques : rhinite allergique, œdème de Quincke, asthme allergique -Tuberculose Antécédents personnels 36  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Maladie contagieuse, infectieuse : virus (rougeole), -Toux convulsive -Diabète sucré (surinfection) -Reflux œsophagien (manifestation de type asthmatique) -Foyer d’infection chronique : rhinite, pharyngite, sinusite peuvent aggraver l’évolution de l’asthme ou bronchite chronique -Thrombophlébite veineuse : Thrombus pouvant donner embolie pulmonaire -Affection hépatique : cirrhose hépatique -Affections cardiaques : sténose mitrale, insuffisance cardiaque (stase puis surinfection pulmonaire) -Traitement prolongé d’antibiotique et corticostéroïde : peuvent faciliter l’infection fongique (bronchopneumonie à candidose) Condition de vie et de travail -Milieu de vie insalubre facilite les infections aigües, tuberculose -Fumer : favorise l’apparition de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) -Amiante ou asbeste (toiture) -Pneumoconiose : inhalation de poussières -Poudres organiques : asthme allergique professionnelle (domaine agricole) -Musicien (ceux qui soufflent beaucoup) -> emphysème pulmonaire -Consommation de drogue, aspirine, AINS : asthme -Asthme bronchique intrinsèque : contacte avec pollen, acariens dans poussières, animaux, certaines protéines des oiseaux, alimentation (œufs, viande, pêche, fruits, additif alimentaire cancérigène -Alcool : rend le système immunitaire déprimé => augmente apparition tuberculose pulmonaire, pneumopathie, bronchite chronique Histoire de la maladie -Début aigüe : embolie pulmonaire, pneumonie, pneumothorax, œdème glottique ou aspiration de corps étranger (petit ou patient psychiatrique), pleurésie, suppuration pulmonaire (début, commence comme une pneumonie) -Début insidieux : bronchite chronique, tuberculose, bronchectasie (dilation des bronches, destruction des parois et des muscles), kyste hydatique, cancer pulmonaire Symptômes -Syndrome infectieux/inflammatoire : fièvre, frisson, transpiration -Syndrome conjonctif avec altération de l’état général : asthénie, inappétence, perte de poids -Symptômes locaux : douleurs, dyspnée, toux, hémoptysie 37  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha A) Douleurs Siège -Pleuropulmonaire -Paroi thoracique -Organes médiastinaux : œsophage, aorte, cœur, adénopathie ou nodule lymphatique -Organes intrapéritonéaux : gastrique, rate, hépatobiliaire -Sensation de douleur au cœur qui peut être en réalité une douleur œsophagienne (après manger) -Important de déshabillé le patient pour éliminer un zona Modalité de début -Brutale : pneumonie, pneumothorax -Insidieuse : cancer Siège et Irradiation -Ligne intercostale -Base de hémithorax : pleurite (dans la phase sèche) -Rétro sternale : après toux et effort (trachéite bronchique) -Douleur apicale : cancer, tuberculose Caractère -Transfixiante (très intense) : pneumothorax, embolie -Douleurs d’origine pleuropulmonaire (douleur très grande dû aux terminaisons nerveuses) : plèvre, parenchyme et arbre trachéobronchique -Irritation de la plèvre pariétale donne un « junghi » thoracique. Le terme « junghi » en roumain = tiraillement ou point de côté : douleur brutale, sous-mamelonnaire ou dorsal, de grande intensité après les mouvements respiratoires et la toux. -Pneumonie : douleur (junghi) violente, sous-mamelonnaire, précédé par fièvre et frisson, douleur pendant 2-3 jours, rémission ou si la douleur continue, c’est que la complication de la souffrance pulmonaire, par suppuration (abcès) -Pneumothorax : douleur brutale après toux et s’associe avec dyspnée très importante (poumon rétrécit et ne peut pas se dilater pour se gonfler d’air) -Embolie pulmonaire : douleur aigüe, associé à la dyspnée mais aussi cyanose et toux avec crachat hemoptoïque (sang est dû à la nécrose du parenchyme avec lésions des vaisseaux avec extravasion de sang et expulsassions du produit de nécrose) -Pleurésie : débute avec une phase dite « pleurite sèche » avec douleur diffuse et le patient ne peut pas se coucher du côté douloureux, il se couche du côté de la partie saine pour qu’il n’y est pas de 38  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha frottement de la plèvre. Les mouvements respiratoires sont superficiels et le malade à une toux sèche avec douleur. Evolution : soit vers rémission ou vers exsudat dans la cavité pleurale avec disparition de la douleur mais apparition de la dyspnée -Cancer : (localisation apicale) : douleur dans la partie supérieure du poumon avec irradiation dans l’aisselle, la région sous scapulaire et dans le membre supérieur -Trachéobronchite aigu : sensation douloureuse rétro sternale après la toux. B) Dyspnée Définition -Sensation de respiration difficile qui se caractérise par la modification de rythme, de la fréquence et de l’amplitude du mouvement respiratoire. -Conséquence de : =>diminution de l’apport en oxygène (exemple : en altitude) => sténose des voies respiratoire supérieures (larynx, trachée) : inflammation (œdème glottique), spasme, tumeur des voies respiratoires supérieures, compression extrinsèque (goitre, tumeurs, adénopathie médiastinale) et corps étrangers aspirés =>affections des voies respiratoires distales : asthme bronchique et bronchite chronique =>affections des alvéoles : emphysème (parois alvéolaires détruite), pneumonie (alvéole remplie par infiltrat fibrino-leucocytaire) =>réduction de la surface totale alvéolaire : Pneumothorax, hydrothorax (compression des alvéoles) =>affections des muscles respiratoires : myasthénie, paresse du diaphragme =>affection de la paroi thoracique (cyphoscoliose) =>anomalie circulatoire : embolie pulmonaire Fréquence -Fréquence normale de 14-18 mouvements respiratoires -Polypnée (tachypnée) ou bradypnée (inspiratoire ou expiratoire) -Polypnée : plus de 20 mouvements respiratoires (superficiels), de courte durée, elle peut être déclenché par l’émotion, l’effort physique et l’état fébrile. Dans la pneumonie massive, la pleurésie (avec liquide abondant), le pneumothorax, l’obésité (abdomen comprime le thorax), l’insuffisance cardiaque (stase) et l’anémie (moins de transport d’oxygène) -Bradypnée : inspiratoire dans l’obstruction des voies respiratoire supérieures (corps étranger dans larynx, trachée), l’œdème glottique, la compression extrinsèque (tumeur, goitre et adénopathie) avec cyanose, tirage et cornage. Expiratoire (l’expiration est prolongée et faite avec difficulté) dans la bronchite chronique obstructive, l’asthme bronchique et l’emphysème avec wheezings Modalité d’apparition 39  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Aigüe : corps étranger, spasme laryngée, œdème glottique, asthme bronchique (bradypnée expiratoire avec wheezings), pneumothorax, embolie pulmonaire -Chronique : période d’accentuation et exacerbation dans l’emphysème pulmonaire, l’insuffisance ventriculaire gauche (peut apparaitre comme aigue dans les crises paroxystiques) Mécanisme physiopathologique -Obstructive =>par obstruction partielle des grandes voies respiratoires (dyspnée inspiratoire) =>par compression intrinsèque/extrinsèque =>par obstruction des petites voies respiratoire (asthme bronchique, bronchique chronique) (dyspnée expiratoire) -Restrictive =>cause pariétale (déformation de la paroi) : paralysie du nerf phrénique (paralysie diaphragme), obésité, ascite, fracture costale =>souffrance pulmonaire : fibrose pulmonaire (diminution de la compliance) =>pleurale : hydrothorax et pneumothorax C) Toux Définition -Représenté par une expiration aigüe, brutale et explosive qui permet l’expulsion de l’air de l’arbre trachéo-bronchique, de sécrétions ou de corps étrangers. Causes -Stimuli inflammatoires : hyperhémie de la muqueuse respiratoire (laryngite, trachéite, bronchite, bronchiolite et pneumonie) -Stimuli mécaniques : particules de poussière, compression intrinsèque ou extrinsèque par une tumeur broncho-pulmonaire ou médiastinale, corps étrangers -Stimuli chimiques : cigarettes et gaz irritant -Stimuli thermiques : inhalation d’air très chaud ou froid -Les récepteurs de la toux sont dans la trachée, la bifurcation trachéo-bronchique, les bronches et la plèvre Types -Toux sèche : fatigante, répétée. Apparait dans les affections pleurales (pleurite, pleurésie), dans la phase initiale d’infection respiratoire (trachéobronchite, pneumonie), dans le cancer pulmonaire -Toux humide/productive : élimination d’exsudat inflammatoire. Apparait dans la trachéobronchite aigüe dans la phase exsudative (peut être d’origine virale avec toux sèche mais avec surinfection et devient productive), la bronchite chronique, la bronchectasie et la tuberculose 40  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Modalité d’apparition -Aigue : trachéobronchite et pneumonie -Chronique : fumeurs, bronchite chronique, tuberculose, cancer, insuffisance cardiaque (bronchite de stase) Timbre -Toux sourde (petite intensité) : affection des cordes vocales, laryngite, cancer laryngien, tuberculose laryngienne -Toux bitonale : due à la paralysie nerf récurrents dans le cancer bronchopulmonaire, tumeur médiastinale, anévrisme d’aorte -Toux aboyante : laryngite striduleuse (chez l’enfant) ou compression par tumeur médiastinale -Toux quinteuse ou chanteuse : très fréquente avec inspiration prolongée dans la toux convulsive (coqueluche) -Toux émétisante : toux jusqu’à nausée et vomissement -Toux irritative : sèche (trachéobronchite) Circonstances déclenchantes -Positionnelle : RGO, pathologie pleurale ou abcès -Après effort : asthme bronchique, insuffisance cardiaque ou emphysème pulmonaire -Exposition allergénique, lieu de travail, contact avec un animal (asthme) -Déglutition : fausse route (fistule oeso-bronchique) Horaire -Matinale : toilette des bronches, bronchite chronique, bronchectasie et abcès pulmonaire -Vespérale (soirée) : en parallèle avec fébrilité et fièvre (tuberculose) -Nocturne : toux grasse de stase pulmonaire dans insuffisance cardiaque gauche D) Crachats ou expectoration Définition -Expectoration avec toux des produits pathologiques de l’appareil respiratoire (mucus, exsudat inflammatoire alvéolo-bronchique, transsudat alvéolo-capillaire, corps étrangers, sang) pouvant se mélanger parfois avec sécrétions nasales, pharyngiennes, ou salive -Mesurer pendant 24 heures Types -Séreux : trachéobronchite -Séro-muqueux : trachéobronchite, bronchite aigue 41  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Séro-muco-purulent : bronchite chronique, pneumonie -muco-purulent : suppuration pulmonaire, bronchectasie, abcès, pneumonie avec abcès -Hémoptoïque : cancer Quantité -Crachat de petite quantité : asthme, trachéobronchite aigüe, début de tuberculose pulmonaire, début de pneumonie, bronchite chronique (phase d’accalmie) -Crachat de quantité modérée : bronchite aigüe (phase surinfection), bronchite chronique avec bronchorrhée (expectoration abondante), bronchectasie, tuberculose pulmonaire cavitaire -Crachat de grande quantité : dans les cas avec collection (liquide ou pus) qui se draine par la voie bronchique => abcès pulmonaire : nécrose avec destruction des parois bronchique puis drain => kyste hydatique : liquide avec membrane proligère qui peuvent avoir une ouverture dans les bronches avec crachat en grande quantité => collection pleurale : plus fréquemment purulent, donnent lésions de la plèvre viscéral, et donc une fistule puis le drain vers les bronches => collection sous diaphragmatique : pus qui donne une inflammation et une nécrose (cholécystite avec abcès péri-cholécystique ou sous diaphragmatique qui donne une nécrose du diaphragme et une fistule diaphragmo-pleurale, puis une atteinte de la plèvre avec collection pleurale -Crachat de type « vomi » (très grande quantité) : expulsion de grande quantité de crachat par ouverture dans les bronches d’une grande collection pleurale, pulmonaire ou sous-diaphragmatique, très fréquemment purulent et de 4 niveaux (spumeux ou mousseux, muqueux, séreux puis en bas le pus) E) Hémoptysie Définition -Expectoration ou élimination de sang par toux avec étiologie de maladies de l’appareil respiratoire (origine sous-glottique) -Peut apparaitre après : toux persistante, effort, exposition prolongée au soleil, modification de la pression atmosphérique -Avant l’hémoptysie : le malade ressent une sensation de chaleur rétrosternale avec sensation d’irritation (chatouille) trachéale, sensation de toux, anxiété avec quelques fois une tension thoracique douloureuse dyspnée, goût du sang. -Différences entre hémoptysie et hématémèse, et entre hémoptysie d’étiologie respiratoire et hémoptysie d’étiologie cardiaque -Hémoptysie =>malade avec antécédents pulmonaires 42  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>précédé par chaleur rétrosternale =>pendant l’effort de la toux =>Rouge clair, aéré, non coagulé =>PH alcalin -Hématémèse =>malade avec antécédents digestifs =>précédé par nausée, ballonnement =>pendant l’effort de vomissement =>sang sombre avec caillots et aliments =>PH acide Causes -Tuberculose -Cancer broncho-pulmonaire -Infarctus pulmonaire -Bronchectasie -bronchite chronique -Abcès pulmonaire -Pneumonie -Post-traumatique -Cardiaque : principalement l’insuffisance ventriculaire gauche ou sténose mitrale -Diathèse hémorragique : pathologie de coagulation, surdosage de traitement anticoagulant Explorations -Radiographie thoracique -CT-scan -Bronchoscopie : accès au bronches, aspiration, biopsie (antibiogramme ou examen cytologique) Quantité -Petite quantité : jusqu’à 100 ml -Quantité moyenne : 100-200 ml -Grande quantité : 200-500 ml -Très grande quantité (sévère) : plus de 500 ml (choc hémorragique mais plus souvent asphyxie) 43  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Comorbidité -Cardiopathie ischémique : après anémie sévère infarctus -Insuffisance rénale : insuffisance rénale aigue -Cirrhose : encéphalopathie hépatique -La morbidité augmente en fonction de l’âge : personnes de plus de 65 ans Diagnostic différentiel -Epistaxis postérieur : sang avalé puis irrite la trachée -Stomatorragie : gingivite, gingivorragie, abcès dentaire, amygdalien -Hématémèse : vient de l’estomac F) Cyanose Définition -Coloration bleue des téguments et des muqueuses -Due à un déficit en oxygène -Quand la désoxyhémoglobine dépasse 5g/100ml, la cyanose apparait Types -Cyanose centrale : shunt entre cœur droit et gauche avec les téguments chauds -Cyanose périphérique : insuffisance cardiaque globale (stase) avec les téguments froids (sang reste dans la périphérie) G) Hippocratisme digital Définition -Déformation des extrémités des doigts -deux phase =>incurvation de l’ongle vers la pulpe (bombement en verre de montre =>élargissement de la dernière phalange (baguette de tambour) -Signe de Schamroth : on accole la dernière phalange de deux doigts des deux mains et on observe la présence ou l’absence d’une forme losangée entre les deux bases des ongles, si absence, alors hippocratisme digital positif II) Syndrome Bronchique -On parle de la trachée et des bronches -représenter par les maladies inflammatoires aigues et chroniques des voies aériennes 44  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Représenter par tous les signes cliniques et paracliniques rencontrés dans l’inflammation aigues ou chroniques des voies respiratoires A) Trachéobronchite aigue Définition -Inflammation aigue des voies respiratoire -Caractérisé par un syndrome bronchitique aigue : toux sèche ou avec expectoration de type muqueuse (incolore), muco-purulent, râle bronchique sec et diffus, et un examen radiologique normal -Note : râles secs (sibilants et ronflant), râles humides (crépitants et sous-crépitants) Etiologie -Virale (virus grippaux par exemple) -Bactérien =>normalement dans la partie naso-pharyngienne saprophyte mais quand en grand pourcentage devient pathologique =>pneumocoque, streptocoque aérobique et anaérobique, -Agent chimique : ammoniaque par exemple Epidémiologie -A tous les âges -Hommes comme femme s -Affecte le plus les malades exposés à un travail avec une atmosphère froide, humide, poussiéreuse, en contact avec de l’acide ou en contact avec d’autres personnes qui possèdent une virose Symptômes -Au début : toux sèche, fréquente, spastique, quinteuse -Période d’état =>toux avec crachat, de type muqueux dans la trachéobronchite virale ou muco-purulente dans la surinfection bactérienne =>douleur rétro-sternale : provoqué par la toux et les mouvements respiratoires =>fièvre =>cyanose et dyspnée : si obstruction des voies respiratoires supérieurs (diphtérie, œdème glottique), si obstruction voie intra-pulmonaire (bronchite aigue asthmatiforme, bronchiolite) -Symptômes pouvant apparaitre avant de la maladie =>Inflammation des voies supérieures : nez, sinus, pharynx, larynx. Commence par exemple par une rhinite aiguë qui se manifeste par une rhinorrhée puis obstruction nasale. Pharyngite aigüe 45  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha donne douleur et trouble à la déglutition, toux sèche, dysphonie. Sinusite aigue avec douleur au niveau des sinus Examen objectif a) Inspection, palpation, percussion -pas de modifications b) Auscultation : -Murmure vésiculaire (vibrations transmises par les voies respiratoires jusqu’au poumons) peuvent être normaux ou un peu accentués par des râles bronchiques secs (ronchi ou ronflant) et quelque fois sous-crépitants Note : Murmures vésiculaires diminué, aboli ou accentués (crépitants, sous crépitants, frottement pleural, sibilants, wheezing, ronflants). Bruit trachéo-bronchique (ou souffle tubaire physiologique) en face et du côté postérieur du médiastin (= zone physiologique), pathologique ou souffles en dehors de cette zone physiologique (souffles pathologiques : tubaire, pleurétique, tubo-pleural, amphorique) Examens paracliniques -Radiologie : presque normal -Antibiogramme : nécessaire si crachat -Epreuves Fonctionnelles respiratoires (EFR) : normales en dehors du cas ou le malade a une cyanose ou une dyspnée (obstruction ou réduction de la surface pulmonaire) -Note : EFR comprend le Volume en respiration normale (Volume courant ou VT), le Volume de réserve inspiratoire (VRI), le Volume de réserve expiratoire (VRE), l’addition des VRI et VRE = Capacité vitale (CV), le volume résiduel (VR), la Capacité pulmonaire ou Volume totale (CPT =VT+CV+VR) et le Volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) B) Bronchite chronique Définition -Maladie des grandes et petites bronche s -Hypersécrétion de mucus au niveau du l’arbre trachéobronchique -Caractérisé par une toux avec crachat 3 mois par an, 2 année consécutive -En l’absence de tuberculose pulmonaire, cancer pulmonaire, bronchectasie (dilatation des bronches après la destruction des muqueuses et du tissus musculaire), pneumoconiose, BPCO (Bronchopneumopathie chronique obstructive) -Début insidieux Epidémiologie 46  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Plus fréquent chez l’homme : fumeur et condition de travail plus dures (humide, centre industriel pollué, poussière, gaz toxique) plus exposé professionnellement (aux poussières minérales végétale, acide, solvant organique) -Plus fréquent chez les personnes qui ont eu des infections respiratoires répétées dans leur jeunesse -Famille avec antécédents de malade avec des symptômes spastique (asthmatiforme) qui suggère un terrain génétique pour l’asthme Symptômes -Toux avec expectoration muqueuse ou muco-purulente 3 mois par an, 2 année consécutive =>début : toux productive le matin, au contact avec l’air froid ou la fumée de cigarette =>devient plus fréquent et la toux arrive pendant la journée =>poussée d’acutisation : fièvre, crachat muco-purulent (dû infection germe bactérien pneumocoque) =>dans la surinfection : expectoration plus fréquente la matinée -Dans les bronchite chronique obstructive =>cyanose et dyspnée =>expiration prolongée Examen objectif -Normal dans la forme simple et précoce - L’auscultation peut montrer un râle bronchique sec (ronflant) ou sous-crépitant (surinfection, plus sévère) -L’auscultation bronchique peut montrer une expiration prolongée dans la forme obstructive Examens paracliniques -Radiologie : normal mais dans 20-40% on trouve une opacité hilifuge (du hile jusqu’à la périphérie) -Antibiogramme : analyse du crachat pour mettre en évidence le germe -EFR : VEMS diminué (forme obstructive) C) Bronchectasie Définition -Dilatation irréversible d’une ou de plusieurs bronches proximales -Apparait après la destruction du tissu musculaire élastique de la paroi bronchique -Affecte plus les bronches inférieures -Début insidieux Symptômes 47  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Signes généreux : fièvre, fébrilité, frisson, asthénie, transpiration, anorexie et baisse de poids =>dépend du grade de surinfection et de l’intensité de la maladie -Signes respiratoires : Toux accentuée au réveil avec expectoration abondante (50-500 ml/jour) de type séro-muco-purulent (bronchectasie fait partie des suppurations pulmonaires) avec odeur fétide (germes anaérobies) =>hémoptysie légère et répété =>parfois dyspnée dans les grands efforts Examen objectif a) Inspection -Cyanose -Doigts hippocratiques (baguettes de tambour) b) Auscultation -Râle humide sous-crépitent et sibilante dans les zones avec dilatations bronchiques -Après expectoration, on peut avoir un souffle cavitaire (contenu expectoré donc il reste une cavité vide) et quelques râles sous-crépitant Examens paracliniques -Radiologie : normal ou peut mettre en évidence l’accentuation du dessin (flou) péri-broncho- vasculaire (image un peu blanche hilifuge, l’interstitium condensé) -Bronchographie : met en évidence les bronches dilatées -Bronchoscopie : aspiration du crachat pour antibiogramme -Scanner Complications -Abcès -Fistule bronchopleurale -Pleurésie purulente (empyème= amas de pus dans une cavité naturelle) -Abcès métastatique sceptique D) Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) Définition -Affection multifactorielle : association entre bronchite chronique et emphysème pulmonaire -Altération inflammatoire des voies respiratoires et des alvéoles -Obstruction est chronique, irréversible, progressive (attention fumeurs) et primitive (non secondaire a d’autre maladie) 48  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -L’emphysème se caractérise par la dilatation des voies aériennes distale des bronchioles terminales associé à la destruction des parois alvéolaires. Facteurs de risque -Fumer -Pollution (poussière, granule) -Infection bronchique répété -Facteurs génétiques Pathogénie -Obstruction et inflammation voies aériennes -Dysfonction muco-ciliaire (quand un fumeur arrête de fumeur il a des expectorations qui commence pour nettoyer) -Modification et remodélisassions bronchique (fibrose) Tableau clinique -Infection chronique obstructive chez les malades sans asthme, bronchiolite oblitérante obstructive (fréquent chez les enfants) ou bronchectasie Symptômes -Toux avec crachat -Dyspnée -Wheezing (expiration prolongée) -Douleur thoracique -Anorexie et perte de poids Formes -Bronchitique : toux dominante chronique (augmente dans les périodes froides), avec expectorations muqueuse pouvant devenir abondantes ou muco-purulentes (période d’exacerbation/surinfection), dyspnée pas importante -Emphysémateuse : Dyspnée dominante (même petits efforts), toux rare avec expectorations réduites Examen objectif a) Inspection -Forme bronchitique : aspect cyanotique et œdémateux (blue bloater/bouffi bleu) -Forme emphysémateuse : aspect rosé, dyspnée (pink puffer/essoufflé rose) -Doigts hippocratiques 49  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Troubles neurologiques (hypoxémie avec hypercapnie) -Thorax emphysémateux : diamètre élargie, côtes horizontalisées et aplatissement du diaphragmatique b) Palpation -Diminution de l’ampliation thoracique -Diminution des vibrations vocales périphérique (« 33 ») c) Percussion -Sonorité : air augmenté d) Auscultation -Murmures vésiculaires diminués, expiration prolongée avec râles ronflants et sibilants (exacerbation) Examens paracliniques -PO2 diminuée, PCO2 augmentée : troubles systémique nerveux centrale (céphalée, somnolence) -EFR : VEMS diminué, capacité pulmonaire totale (CPT) augmentée -Radiologie : normale au début puis hyperinflation, réduction du dessin vasculaire, diaphragme baissé, augmentation de l’espace rétrosternale -Tomographie : montre l’espace aérien augmenté ou des bulles s’il y en a -ECG : signe de cœur pulmonaire chronique (déviation à droite et surcharge de l’atrium droit) Complications -Insuffisance respiratoire -Cœur pulmonaire (turgescence des jugulaires, œdème, hépatomégalie) III) Syndrome de condensation pulmonaire -Ensemble de symptômes et de signes cliniques résultant de l’augmentation de la densité du parenchyme qui est localisée ou diffuse, temporaire ou permanente -Peut se manifester comme une pneumonie (spécifique ou non spécifique) dû à l’exsudat fibrino- leucocytaire -Peut se manifester comme une tumeur ou comme une sclérose quand il y a destruction du tissu alvéolaire par prolifération du tissu conjonctif (fibrose extensive) -Groupe d’affections où le parenchyme pulmonaire est remplacé par autre chose -La forme la plus grave est la pneumonie A) Pneumonie aigüe bactérienne ou communautaire Définition 50  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Infection du parenchyme pulmonaire Epidémiologie -400 à 600 000 nouveaux cas par an en France Symptômes -Début brutal ou plus progressif selon le germe -Fièvre (parfois associée à des frissons) -Signes respiratoires variables : toux, expectorations, douleur basithoracique, dyspnée (respiration consciente) et polypnée Examen objectif a) Auscultation -Variable selon présentation clinique -Foyer de râles crépitants Examens paracliniques -Radiologie thoracique : =>anormale et permet d’orienter le diagnostic =>image alvéolaire en foyer (pneumocoque ou Streptococcus pneumoniae) =>image interstitielle diffuse (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) =>plus rarement des image excavé (germe anaérobie, staphylococcus aureus) =>recherche d’un épanchement pleurale associé -Tomodensitométrie thoracique : parfois nécessaire en cas de suspicion de complication (pleurésie purulente, abcès) ou de diagnostic difficile à établir -Examen biologique : =>aucun examen biologique est indispensable au diagnostic =>syndrome inflammatoire franc : hyperleucocytose à polymorphonucléraire neutrophile, la neutropénie est un signe de gravité, augmentation de la protéine C-réactive (CRP) et de la procalcitonine =>élément de gravité : ionogramme, urée, créatinine (insuffisance rénale aigue) =>détermination des éléments d’hémostase pour déceler des signes de coagulation intravasculaire disséminée -Examen bactériologique : s’il n’y a pas de signes de gravités alors cet examen n’est pas indispensable, si oui il est nécessaire de rechercher le germe pour adapter l’antibiothérapie =>examen cytobactériologique : examen du crachat 51  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>antibiogramme =>en cas de présence de signes de gravité aucun examen ne doit retarder la prise en charge thérapeutique et l’antibiothérapie Signes cliniques de gravité -Devant toutes pneumonies on recherchera : =>Fréquence cardiaque supérieur à 125 bpm =>Fréquence respiratoire plus de 30 par minute =>Présence tirage pulmonaire et cyanose =>Pression artérielle systolique inférieur à 90 mm hg ou diastolique inférieur à 60 mm Hg =>Signes de choc =>Trouble de conscience et confusion =>Température moins de 35 °C ou plus de 40°C =>Hyperleucocytose =>Hémoglobine en dessous de 9 g/dl =>Créatinine plus de 160 µmol/L =>Radiologique : Abcès et pleurésie =>Facteur de risque de mortalité : âge (plus de 65 ans), personnes internés, immunodépression, infection à HIV, splénectomie (décapsulation de la capsule du pneumocoque se fait dans la rate), corticothérapie au long cours, immunosuppression, chimiothérapie, pathologie chronique (insuffisance cardiaque, pulmonaire, rénale), maladie cérébro-vasculaire, vomissements et observation incertaine ou impossible B) Pneumonie franche lobaire aigüe Définition -Infection pulmonaire avec étiologie spécifique le germe staphylococcus pneumoniae (pneumocoque) qui est un diplocoque Gram + -Les infections à Haemophilus influenzae peuvent avoir une présentation similaire -Début brusque avec symptômes typiques avec évolution sur 7 à 10 jours -La symptomatologie est aujourd’hui difficile à cause de l’abus d’administration d’antibiotique et d’automédication Stades morphologiques -Stade de congestion alvéolaire : dilatation des cavités alvéolaires plein de cellules alvéolaire desquamer, d’éléments sanguins et de bactérie (pneumocoque). De 1 à 2 jours 52  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Stade d’hépatisation rouge : poumon à l’aspect du foie (rouge, dense alors que le poumon normal est blanc et aéré) -Stade d’hépatisation grise : poumon gris (présence dans l’alvéole de polymorphonucléaires dans l’exsudat alvéolaire) -Stade de résorption : dissolution des blocs fibrine de façon centripète -Stade de résolution complète de la maladie -Les germes pneumocoque sont sensibles à la B-lactamine (particulièrement pénicilline) Symptômes -Début brutale -Fièvre élevé : plus de 39°C -Quelques fois expectorations rouillées ou herpes naso-labiale associé Examen objectif a) Inspection -Diminution de l’amplitude respiratoires de l’hémithorax affecté b) Palpation -augmentation de la transmission des vibrations vocales c) Percussion -Matité d) Auscultation -Dans la phase débutante on a un foyer de râles crépitants -Dans l’état de stabilisation on a un souffle tubaire pathologique Diagnostic différentiel -Devant des troubles de conscience, il faut éliminer la méningite à pneumocoque par ponction lombaire, fréquemment associé à un épanchement pleural réactionnaire ou purulent, parfois on trouve un tableau de choc sceptique Symptôme de la période de stabilisation -Douleur thoracique : élément obligatoire mais peut être absent chez les personnes avec une immunité déprimé, elle reste dans le lieu d’apparition sans changer d’intensité pendant 3 à 4 jours et disparait lentement -Dyspnée : pathogénie complexe, restriction des surfaces respiratoires -Toux : suivit d’une expectoration violente, explosive et initialement irritative puis productive avec expectoration à l’aspect visqueuse, adhérente et de couleur rouge 53  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -fièvre : plus élevée, reste pendant quelques jours dans un plateau et la rémission se fait brusquement et en crise -Tachycardie : plus de 100 bpm -Congestion de la face -Présence d’herpes naso-labiale : conséquence d’une immunodépression -Auscultation : souffle tubaire pathologique -Radiologie : spécifique, opacité homogène d’intensité surcostale de forme approximative triangulaire ayant les grandes régions à l’extérieur et la coupole vers le cœur Symptômes de la période de résorption ou de défervescence -Diminution jusqu’à disparition de toutes ces manifestations cliniques -A l’inspection la douleur a disparu -L’asymétrie des mouvements respiratoire a disparu -A l’auscultation on trouve des râles crépitants -La défervescence se produit brusquement avec transpiration profuse, polyurie éventuellement avec état d’euphorie -Analyses de laboratoire montre : leucocytose, VSH augmentation, fibrinogène augmentée et une anémie modérée Formes cliniques particulières -Forme abortive, rencontrée chez les personnes avec une immunité très bonne, résolu en 2 ou 3 jours sans traitement -Forme prolongée, caractérisé par l’augmentation de la symptomatologie à cause de la pathogénicité élevé et de l’immunité basse de l’organisme Types selon localisation et processus -Pneumonie de la coupole pulmonaire -Pneumonie centrale ou du lobe médial du poumon droit -Pneumonie massive : localisé dans tous les lobes de l’hémithorax -Pneumonie des enfants : début moins caractéristique -Pneumonie des personnes âgées -Pneumonie des malades avec diabète sucré -Pneumonie des malades alcooliques Complication -Epanchement pleural (pleurésie) : séro-fibrineux ou purulent (cas plus grave) 54  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha C) Bronchopneumonie Définition -Affection aigue grave -Atteinte du parenchyme pulmonaire et des voies respiratoires Epidémiologie -Personnes avec une immunité basse -Ages extrême Morphopathologie -Foyer de différentes dimensions qui sont disséminés sur les deux hémithorax -Chaque foyer peut confluer et donner un aspect pseudo lobulaire qui affecte les bronches et le parenchyme pulmonaire Modalités et symptômes -Début aigue -Fièvre élevée -Etat général très altéré Examen objectif a) inspection -Amplitude respiratoire superficiel b) Palpation -Augmentation des vibrations vocales seulement au niveau des foyer c) Percussion -Mise en évidence de sous matité disséminé d) Auscultation -Râles bronchiques et râles crépitants -Souffles tubaires rarement trouvés Examens paracliniques -Radiologie thoracique : difficile et nécessitant beaucoup d’attention et d’expérience du médecin. Le diagnostic est radiologique et on observe des opacités nodulaires disséminées uni et bi latéraux Formes cliniques -Bronchopneumonie grave : état toxique, hyperpyrexie, polypnée et tendance aux chocs 55  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Bronchopneumonie suppurée : après une semaine d’évolution -Bronchopneumonie prolongée : symptômes atténués au début de la maladie Etiologie -Bronchopneumonie à streptocoque : secondaire à une infection des voies respiratoires supérieures -Bronchopneumonie à staphylocoque -Bronchopneumonie à klebsiella pneumoniae : fréquente chez les personnes âgées -Bronchopneumonie haemophilus influenza : rencontré chez les patients qui présente bronchectasie et BPCO D) Pneumonie virale ou interstitielle Définition -Début insidieux -La symptomatologie générale prédomine -Les agents étiologiques sont toujours les virus -Forme de rhinopharyngite accompagnée de douleurs musculaires Symptômes -Symptômes généraux =>asthénie =>céphalée =>Fièvre modérée =>Frissons -Symptômes fonctionnels => toux sèche => dyspnée modérée Examen objectif a) Inspection -Respiration altérée b) Percussion -Sous matité c) Auscultation -Murmure vésiculaire diminuée 56  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha E) Tuberculose pulmonaire Définition -Maladie infectieuse transmissible avec une évolution chronique ou les poussées d’évolution s’alterne avec des périodes de rémission spontané -Résultat de l’infection par un germe appelé bacile de Koch, bacile acido-alcalo-résistant, à multiplication intra et extra cellulaire, avec croissance lente et métabolisme strictement aérobie -On reconnait le Mycobacterium Tuberculosis (bacille de koch) et plus rarement le Mycobacterium Bovis et le Mycobacterium Africanum Epidémiologie -Troisième cause de mort par maladie infectieuse dans le monde -Touche toutes les populations en situation de précarité ou les populations dans les pays en voie de développement -Incidence élevée en Afrique, Amérique latine, Asie, pays d’Europe centrale et de l’est -Incidence en France : 8 cas pour 100 000 personnes -Transmission interhumaine par voie aérienne à partir d’un patient excréteur du bacille de Koch d’autant plus si l’examen direct de l’expectoration ou du troubles gastrique est positif en cas de doute Primo infection -Pénétration du bacille de Koch par voie aérienne jusqu’au parenchyme pulmonaire -Phagocytose par les macrophages qui se transforme en cellules épithélioides avec formation de granulome centré par une nécrose caséeuse qui est l’élément spécifique du point de vu morphopathologique -Destruction des mycobactéries suivit de calcification du granulome résultant et donc guérison de la maladie dans 90 % des cas. Dans 10 % des cas il y a persistance de mycobactéries se multipliant très lentement résultant d’une infection tuberculeuse latente -Réaction ganglionnaire satellite (complexe ganglio-pulmonaire de la primo infection tuberculeuse= complexe de Gohn) -S’il existe une infection tuberculeuse latente, il y a un risque d’évolution vers une tuberculose secondaire -Tout le monde a eu un contact avec le bacille de Koch, l’affection primaire existe chez tout le monde mais la maladie de tuberculose apparait si la virulence du germe est très élevée, ou s’il y a contact entre une personne qui a beaucoup de germe et une personne qui a une immunité déficiente Tuberculose secondaire -Forme la plus fréquente de tuberculose, plus rependu chez l’adulte -Forme la plus contagieuse 57  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Symptômes -Pas spécifique -Symptômes généraux =>Etat de sous fébrilité vespérale =>Transpiration pendant la nuit =>Perte d’appétit =>Perte de poids -Symptômes fonctionnels =>toux : premièrement sèche puis avec expectoration purulente de quantité réduite mais avec beaucoup de germe =>l’expectoration peut être hémoptoïque et accompagnée par une dyspnée =>la présence d’une dyspnée chez un patient avec ses signes généraux doit attirer l’attention vers l’installation d’une tuberculose pulmonaire Examens paracliniques -Radiographie thoracique -Scanner : si nécessaire -Présence d’adénopathie médiastinale ou inter-bronchique ou latero-trachéale -Les critères radiologique et bactériologique sont des critères de certitude et prouve le diagnostic positif -Epanchement pleural -Bacille de Koch isolé des expectorations -Troubles ventilatoire présent -Bronchectasie Voies de dissémination -La dissémination hématogène surtout chez les personnes immunodéprimées donne la forme miliaire de la tuberculose avec méningites et atteinte osseuse -La dissémination par voie bronchique est exclusivement respiratoire à partir d’une fistule d’un ganglion Forme clinico-radiologique -Tuberculose infiltrative =>infiltrative nodulaire : infiltrat précoce représentant des lésions tuberculeuse de début avec manifestions très discrètes 58  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -tuberculose caséeuse : forme avancée associant des cavités et des ulcérations dans beaucoup d’endroit. Fréquemment rencontré chez les adultes jeunes, dans les lésions caséeuse bacille de Koch =>Tuberculome : lésion unique sous forme de tumeur bien délimitée avec beaucoup de germe. Résection chirurgicale obligatoire (l’antibiotique ne peut pas passer la paroi de la cellule) -Tuberculose cavitaire : forme la plus fréquente, représente la forme la plus contagieuse. Lésion cavitaire consécutive à un processus de nécrose casseuse avec liquéfaction et évacuation du caséum par voie bronchique. Tout autour de cette cavité se produit une zone d’alactasie où l’on rencontre une restriction pulmonaire. Premièrement due à la cavité puis à la zone d’atélectasie. Il y a une dysfonction restrictive -Tuberculose disséminé ou tuberculose milliaire : peut apparaitre à n’importe quel âge. Dissémination sanguine du bacille de Koch (hématogène) avec atteinte des méninges (méningites) et atteinte osseuse -Pleurésie tuberculeuse : affection réactive avec lésions parenchymateuses ou non Dépistage de la tuberculose -Test intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) : méthode biologique de dépistage de l’infection à la tuberculose. Mise en évidence de l’hypersensibilité de type tardive par inoculation de tuberculine intradermique et lecture de la réaction après 72 heures. Méthode de détermination en collectivité de l’infection à la tuberculose -L’examen bactériologique de tous les malades avec la symptomatologie respiratoire et suspectes s’effectue par 3 examens du crachât et 3 examens de culture du bacille de Koch (personnes avec une imprégnation bacillaire : asthénie marqué, transpiration nocturne, inappétence, perte de poids et toux) -La voie la plus fréquente de dépistage de la tuberculose reste dans le monde entier le dépistage par ces symptômes suivit de l’examen radiologique et bactériologique F) Cancer bronchopulmonaire Définition -Cancer dont l’origine est au niveau de l’épithélium bronchique Etiopathogénie -Chez les fumeurs -Pollution atmosphérique -Facteurs génétiques Symptômes -Respiratoire =>toux : rebelle, sèche, irritative, quinteuse (successive) =>douleurs thoraciques : siège variable (poumons droit ou gauche, lobe, etc.), intensité variable, persistante et rebelle au traitement 59  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>hémoptysie : petite quantité, fréquente =>dyspnée : dans la phase finale -Généraux =>fièvre =>baisse du poids =>amaigrissement =>altération de l’état général Examen objectif -Dépend du siège de la tumeur -Syndrome de condensation (« comme une pneumonie ») -Syndrome de suppuration : tumeurs peut se nécroser, se surinfecter et donner un abcès -Syndrome cavitaire : après le drain du contenu dans les bronches (vomissement), il reste une cavité -Syndrome pleural : peut envahir les plèvres et peut donner une pleurésie sero-fibrineuse ou une hémorragie -Syndrome de compression médiastinale : la tumeur se développe dans le hile et peut comprimer les organes du médiastin -Embole métastatique : peut donner des métastases régionales ou à distance (poumons cerveau etc.) -Les tumeurs de localisation centrale : peuvent donner une dysphonie (paralysie du nerf reçurent), une dysphagie (compression de l’œsophage) et un syndrome de compression de la veine cave supérieur (œdème cervical) -Les tumeurs de localisation périphérique : donnent des douleurs thoraciques transfixiante, une pleurésie néoplasique et une névralgie brachiale (envahissement du plexus nerveux brachial) -Syndrome Pancoast-Tobias : tumeur du dôme pleural =>triade ou syndrome de Claude Bernard-Horner : ptose palpébrale ou ptosis (affaissement de la paupière supérieure), myosis (constriction de la pupille), énophtalmie =>quand il y a présence du syndrome de CB-H, d’un œdème brachial et d’une névralgie brachiale alors on a le syndrome de Pancoast-Tobias Examens paracliniques -Bronchoscopie : permet d’investiguer et de faire une biopsie -Radiologie : =>peut montrer l’augmentation de l’ombre hilaire, avec prolongation dans le parenchyme =>opacité non-homogène 60  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>image de pleurésie -Scanner : met en évidence la tumeur, sa capacité extensive et le caractère des lésions (diffuses, infiltratives, nodulaires) -Examen cytologique : peut mettre en évidence les cellules tumorales -VSH augmentée et anémie possible G) Abcès pulmonaire Définition -Suppuration pulmonaire caractérisé par un foyer bien délimité, d’inflammation suppurative du parenchyme, qui peut évoluer vers nécrose, excavation et drainage Etiopathogénie -Primitif : =>suppuration sur poumon sain =>80-90% germes anaérobies (les bactéries aérobies sont présentes dans les abcès secondaires) -Secondaire : pneumonie, tuberculose, cancer, kyste hydatique Modalité d’infection -Voie hématogène : foyer à distance -Voie bronchique descendante : sécrétions purulentes du nez et des sinus Facteurs favorisants -Baisse de la résistance de l’organisme : alcoolisme, diabète sucre, dénutrition, condition insalubre (maison froide) et fatigabilité Symptômes a) Phase de foyer fermé ou de constitution -Ressemble à un processus pneumonique -Symptômes fonctionnels =>toux =>crachat en petite quantité =>dyspnée modérée =>douleurs thoraciques -Symptômes généraux =>fièvre : 38 – 39 °C 61  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>tachycardie =>asthénie =>altération de l’état général -Signe physique =>syndrome de condensation : sous matité, quelques râles crépitants, si l’abcès est central et pas très gros il n’y pas d’élément dans l’examen objectif -Examen radiologique : opacité dense homogène avec limite imprécise -Examen de laboratoire : leucocytose avec neutrophilie, VSH augmentée b) Phase d’ouverture dans les bronches du contenu de l’abcès -Entre 5 et 15 jours d’évolution -Crachat muco-purulent ou pyo-sanguinolant plus fréquemment fétide (germes anaérobies) -Croisement entre fièvre et infection : quand la fièvre augmente, le germe se développe et il n’y pas de crachat, quand la fièvre diminue, le crachat augmente (expulsion des germes) c) Drainage bronchique -Bronchorrhée purulente et abondante (100 à 400 ml) -Quelques fois hémoptysie Examens paracliniques -Examen paraclinique : image typique hydro-aérique, ronde ou ovalaire -Examen de l’expectoration : met en évidence les élements de l’inflammation (neutrophile), les germes microbiens et des fibres élastique -Bronchoscopie : peut mettre en évidence une lésion des bronches, aspiré le contenu purulent et de faire la culture et l’antibiogramme H) Kyste hydatique pulmonaire Définition -Maladie avec localisation dans les poumons (le kyste hydatique peut se trouver autre part) -Produit par Tænia Echinococcus granulosus. Les œufs du parasite sont éliminés dans les selles de chien puis peuvent infecter l’homme -Rarement par voie respiratoire, plus souvent par voie digestive -Kyste unique ou multiple Symptômes a) Phase de kyste fermé -Pas de signe clinique 62  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Mais quelques fois il peut y avoir =>urticaire ou prurit (réaction allergique si le kyste se rompt à côté d’un vaisseau, le malade peut faire un choc anaphylactique) =>toux irritative =>dyspnée =>hémoptysie -Examen physique =>absent si petit kyste =>si grand, syndrome de condensation -Examen radiologique ou scanner : opacité ronde bien délimité -examen de laboratoire : éosinophilie (plus de 5%), test immunologique positif (anticorps anti- echinococcus granulosus) b) Phase de vomis hydatique -Ouverture dans les bronches du kyste -Liquide avec un gout salé, qui peut avoir, dans le contenu, des membranes. Aspect transparent et claire -Le vomis peut s’associé avec accès de toux, dyspnée, douleurs thoraciques violente, hémoptysie et quelques fois des phénomènes anaphylactiques pendant le vomissement -Examen objectif : syndrome cavitaire -Examen radiologique : image cavitaire c) Phase de kyste hydatique infecté -Abcès pulmonaire secondaire -Symptomatologie de suppuration pulmonaire Evolution -L’évolution peut être prolongé avec des phénomènes de compression, cyanose, dyspnée et toux -Quelques fois le kyste peut se perforer et passé des bronches vers la cavité pleurale I) Infarctus pulmonaire Définition -Syndrome de condensation pulmonaire secondaire a une oblitération aigue d’une artère pulmonaire ou d’un plus petit vaisseau Causes -Sténose mitrale ou insuffisance cardiaque globale par thrombose pulmonaire in situ 63  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Thrombophlébite du petit bassin, pelvis ou des membres inférieur avec embolie Anatomopathologie -Ischémie du territoire, comme l’infarctus myocardique, avec nécrose distale Symptômes -Début aigue -Douleurs thoracique intense -Dyspnée accentué -Polypnée -Toux avec expectoration hémoptoïque ou hémoptysie -Etat général altérée -Anxiété (important) -Agitation psychomotrice -Avec ou sans fièvre Examen objectif a) Inspection -Pas d’éléments significatifs b) Percussion -Matité ou sous matité au niveau du poumons infecté c) Auscultation -Murmures vésiculaires diminués ou absents mais souffle tubaire présents et quelques fois présence de râles crépitants (=syndrome de condensation) -Si affection en périphérie on peut avoir des frottements pleuraux Examens paracliniques Radiologie : opacité triangulaire qui commence dans le hile avec la base vers la plèvre -Angiographie, scanner, et scintigraphie : peuvent affirmer le diagnostic J) Atélectasie Définition -Collapse des alvéoles -Présence d’un épithélium cubique : l’air est exclu Etiologie 64  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Atélectasie aigue : par la présence d’un corps étranger intra-bronchique -Atélectasie chronique ou secondaire =>Plus fréquente =>après sténose bronchique =>après lésions pariétale =>extrinsèque, extramurale, par compression =>la tumeur est la cause la plus fréquente après la tuberculose Symptômes -Condensation rétractile -La symptomatologie ressemble au syndrome de condensation avec, à l’auscultation, la diminution des murmures vésiculaires jusqu’à l’abolition et l’apparition d’un souffle tubaire -Si l’atélectasie est aigue alors il y a présence de douleurs (corps étranger) -Sinon il y a présence d’éléments d’une insuffisance respiratoire chronique : une partie de la surface pulmonaire est inefficace ou peu ventilé (atélectasie chronique extensive) Examens paracliniques -Radiologie : montre la diminution de la surface pulmonaire (signe direct) et l’aspiration des organes voisins vers la zone d’atélectasie (signe indirect, ce n’est pas une compression mais une rétractation) -Scanner : montre une surface pulmonaire affectée (rétractile) -Test respiratoire : montre une dysfonction respiratoire restrictive (diffèrent d’obstructive) IV) Syndrome de distension alvéolaire -Augmentation des dimensions de l’espace aérien distal des bronches terminales (hyperinflation des poumons) -Réversible dans l’asthme bronchique -Progressive avec destruction de l’espace aérien distal dans l’emphysème A) Asthme bronchique Définition -Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes -Hyperréactivité bronchique (spasmes rapides) avec épisode d’obstruction du flux aérien réversible, spontanée ou après traitement -Asthme bronchique diffèrent de l’asthme cardiaque (surtout attention chez les personnes âgées) Mécanisme immunologique 65  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -œdème bronchique -Hypersécrétion de mucus -Spasme -Les éosinophile peuvent donner une réaction qui peut activer les mastocytes et les basophiles, qui donnent une broncho-restriction Epidémiologie -Peut débuter à tous les âges mais plus fréquent dans la jeunesse jusqu’à 10 ans puis en dessous de 25 ans Types 1) Asthme bronchique extrinsèque, allergique ou atopique (susceptibilité à développer des allergies) -Transmission génétique : prédisposition héréditaire -Génération d’immunoglobuline E secondaire à l’agression d’un allergène inhaler (poussières, pollen, poils, plumes) alimentaire (œufs, viande, poissons,) médicamenteux (aspirine, pénicilline), bactériologique (virus, bactéries, mycoplasmes) ou en présence d’un facteur irritant physique et chimique (air froid, poussières, fumée), ou d’un facteur psychique (effort physique très intense) -Peut débuter dans l’adolescence et plus fréquemment chez les jeunes avec un terrain allergique Symptômes -Dépend de l’endroit où il y a eu le contact antigène-anticorps -Rhinorrhée, éternuement, céphalée, toux sèche, sensation d’irritation laryngienne -Les crises peuvent apparaitre fréquemment pendant la nuit avec une durée d’une ou deux heures -Dyspnée expiratoire, bradypnée, wheezing -Toux sèche au début puis crachat blanc, aéré Examen objectif a) Inspection -Malade agité, anxieux -Cyanotique -En position orthopnéique -Transpiration -Thorax mobiliser en inspiration avec diminution de l’ampliation thoracique b) palpation -Vibrations vocales diminué c) Percussion 66  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -hypersonorité d) Auscultation -expiration prolongée et wheezing -Diminution des murmures et apparition de râles bronchiques sec avec bruits sibilants et ronflants -Après la crise l’examen objectif peut être normal ou avec un petit grade d’obstruction bronchique Examens paracliniques -Radiographie thoracique : hyper-transparence pulmonaire (pendant la crise) -Examen cytologique : met en évidence les éosinophiles (cristaux de Charcot-Layden) et une spirale de cellule basophile et de cellule épithéliale (spirale de Curschmann) -Epreuves respiratoire : dysfonction respiratoire obstructive -Test cutanée : pour mettre en évidence l’allergène 2) Asthme bronchique intrinsèque, non-atopique ou non-allergique) -Infectieux -Plus fréquent chez l’adulte et chez la femme -Même principe immunologique mais qui est déclenché et entretenue par l’infection -Pas d’antécédents allergiques Symptômes -Début moins brutal -Dyspnée avec les mêmes caractéristiques -Crachat plus abondant avec aspect muco-purulent (infectieux) Examen objectif -Similaire à l’examen de l’asthme extrinsèque Examens paracliniques -Radiologie : similaire -Dans crachat il y a des germes => antibiogramme -Epreuve respiratoire : dysfonction obstructive -Test cutanée négatif Complications de l’asthme -Etat de mort asthmatique : asthme aigue grave, avec crise qui peut durer plus de 24 heures et qui ne répond pas au traitement -Le pronostic est meilleur que celui de l’asthme cardiaque 67  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Pendant la crise il peut apparaitre un pneumothorax (distension maximum et air dans la plèvre) Evolution -Les crises peuvent devenir plus fréquente et répondant mal au traitement -L’asthme peut évoluer vers un asthme avec dyspnée continu -Peut donner un cœur pulmonaire chronique -L’évolution peut s’aggraver du a la prise de corticoïde, l’obésité, le diabète etc. B) Emphysème pulmonaire Définition -Dilation pathologique de l’espace aérien distale au niveau des bronchioles pulmonaires, avec destruction des parois alvéolaire Types -Emphysème obstructif : secondaire a un obstacle -Emphysème non obstructif Etiologie -Chez les fumeurs -Pollution atmosphérique -Infections répétées -Prédispositions génétiques Epidémiologie -Augmente avec l’âge -Plus fréquent chez l’homme Symptômes -Début lent et insidieux -Dyspnée : symptôme dominant, elle est progressive, initialement elle apparait à l’effort puis devient permanente. Plus sévère après une surinfection -Toux : moins significative que la dyspnée. Productive quelque fois avec crachat muqueux qui peut devenir purulent dans la période d’exacerbation Examen objectif a) Inspection -Thorax emphysémateux 68  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha b) Palpation -Ampliation thoracique réduite -Vibration vocale atténuées c) Percussion -Hypersonorité d) Auscultation -Murmures diminués ou absent -Expiration prolongée -Quelques fois râles bronchiques (sibilant, ronflants) Examens paracliniques -Radiologie : hyper-transparence pulmonaire, diaphragme abaissé -Scanner : peut confirmer le diagnostic -Epreuve fonctionnelle respiratoire : volume résiduel augmenté, VEMS diminué, capacité vitale réduite -ECG : micro-voltage (QRS diminué), déviation axiale droite (hypertrophie ventricule droite avec cœur pulmonaire et -dilatation de l’oreillette droite) Emphysème non obstructif -Compensatoire : quand il y a destruction d’un poumon, alors l’autre poumons se développe et se remplie plus d’air pour compenser -Processus sénile qui peut s’associer avec une déformation thoracique Complications -Pneumothorax -Cœur pulmonaire chronique Evolution -Lente et progressive -Peut évoluer vers un syndrome de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) V) Syndrome pleural -Présence de récepteur très sensible dans la plèvre -Dans la pleurite sèche le frottement des plèvres pariétale et viscérale peut donner des douleurs très vives -Affections pleurales inflammatoires (pleurésies) 69  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>non-exsudative : pas d’épanchement de liquide =>exsudative : avec épanchement liquidien (inflammatoire) -Affections pleurales non-inflammatoires =>Hydrothorax : liquide =>Hémothorax : sang =>Chylothorax : contenu lymphatique -Contenu aérique =>Pneumothorax -Séquelles ou symphyses pleurales (complication avec épaississement ou accolement des feuillets) A) Pleurite sèche Définition -La plus représentative est la pleurite secondaire de la tuberculose Symptômes -Signes généraux de tuberculose (syndrome d’imprégnation bacillaire) : sous-fébrilité, asthénie, fatigabilité, inappétence, céphalées et altération de l’état général (ressemble au syndrome d’imprégnation tumorale) -Signes fonctionnels =>douleur thoracique : douleur très vive localisée au niveau de l’hémithorax touché, qui peut s’accentuer à l’augmentation de la pression intrathoracique et qui oblige le patient à prendre des positions antalgiques (s’il se couche sur la partie malade les poumons pressent sur la plèvre et quand la pression intrathoracique augmente et les frottements donnent des douleurs donc le malade se couche du côté opposé) Lorsque LA DOULEUR diminue la DYSPNEE apparait. =>toux : sèche et irritative (qui peut accentuer la douleur) =>dyspnée dans la phase évolué de cortico-pleurite avec disparition de la douleur et position antalgique différente (le malade se couche du même coté pour faire évacuer le liquide diminué la compression par ce liquide du poumon) Examen objectif a) Inspection -Hypo-mobilité de l’hémithorax (respiration superficielle car à l’augmentation de l’amplitude thoracique réveille les douleurs) b) Palpation -Perception des frottements pleuraux 70  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha c) auscultation -Bruit de frottement pleuraux Evolution -Vers la normalisation -Vers une phase plus avancée avec accumulation de liquide appelé cortico-pleurite B) Cortico-pleurite Définition -La cortico-pleurite est une inflammation de la plèvre et du parenchyme pulmonaire sous pleural ou cortical -Accumulation de liquide en petite quantité intra-pleural et alvéolite (inflammation de l’alvéole) Symptômes -Similaire à la pleurite sèche -Avec en plus de l’expectoration séro-muqueuse Examen objectif a) Inspection -Hypo-mobilité : réduction de l’ampliation thoracique b) Palpation -Diminution des vibrations vocales (33) c) Percussion -Sous matité d) Auscultation -Diminution des murmures vésiculaires avec l’apparition de frottement pleuraux C) Pleurésie exsudative Définition -Affection pleurale inflammatoire, avec le liquide dans la cavité pleurale à caractère d’exsudat -le liquide peut être : clair, sanguinolent, séro-fibrineux, purulent, lipidique, avec éosinophile Etiologie -Bactérienne, tuberculeuse ou non-tuberculeuse -Néoplasique : leucémies -Infarctus pulmonaire 71  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Symptômes -Début insidieux, -Signes généraux d’imprégnation bacillaire (asthénie, fatigabilité, inappétence, pâleur des téguments, sous-fébrilité) qui peut durer 2-3 semaines -Dans la période d’état =>fièvre : accentuée le soir (vespérale) et diminuée le matin =>frissons : répétitifs =>signes d’imprégnation bacillaire accentués -Signes fonctionnels =>début brutal =>douleur thoracique : grande intensité au début =>dyspnée =>toux : sèche et irritative qui peut accentuer la douleur thoracique, et qui est plus accentuée au début (l’lorsqu’il y a peu de liquide). Examen objectif a) Inspection -Proéminence de l’espace intercostal : le liquide comprime la plèvre, concavité vers espace plein -Amplitude diminuée b) Palpation -Contraction des muscles -Consistance pulmonaire plus ferme -Réduction de l’ampliation thoracique -Diminution jusqu’à la disparition des vibrations vocales c) Percussion -Matité -Note : manœuvre de hills (??) percussion postérieure à la base des poumons pendant l’inspiration quand le diaphragme descend et en même temps que celui-ci descend. Normalement le tympanisme normal des poumons descend aussi avec le diaphragme. Quand il y a du liquide, les poumons ne descendent plus et le tympanisme ne suit plus, il y a matité d) Auscultation -Dans la phase initiale : frottements pleuraux 72  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Après l’augmentation du liquide : diminution des murmures vésiculaires jusqu’à leur abolition et à la limite supérieure apparait un souffle pleurétique Examens paracliniques -Radiologie : opacité homogène avec intensité surcostale avec la marge supérieure concave -Ponction pleural : aspiration du contenu pour examen cytologique (cellule tumorales), microbiologique (germe), et pour examen du contenu en glucose, en protéine, en cellules (neutrophile, lymphocyte) avec test Rivalta positif ou négatif (examen exsudat inflammatoire, présence de protéine ou non) D) Pleurésie purulente -Présence de fièvre de type septique avec frissons, transpiration et leucocytose -La cause peut être post-traumatique avec surinfection, TBC, abcès pulmonaire, infarctus septique avec embole septique ou métastatique (cancéreux) -La ponction peut mettre en évidence le germe. Toujours ponctionner en utilisant xylocaïne car la plèvre est très innervée, et au-dessus des cotes inférieures car au-dessus il y a les vaisseaux et les nerfs intercostaux sinon choc vagal E) Pleurésie hémorragique -Quand il y a présence de sang =>soit pleurésie hémorragique réelle : contenu séro-sanguinolent et qui ne coagule pas. La composition est inflammatoire accompagné de sang =>soit accident de ponction : artère ponctionnée pendant la ponction intercostale =>soit hémothorax : contenu uniquement sanguin et sans étiologie de pleurésie hémorragique -Note : lors de la ponction, s’il y a présence de sang, on peut savoir si c’est une pleurésie ou un hémothorax/accident de ponction selon si ça coagule ou pas -Examen radiologique, l’examen de laboratoire l’anamnèse nous précisent le diagnostic -La pleurésie hémorragique est plus fréquemment maligne dans les cancers, la TBC, les embolies et quelques fois les affections cardiaques F) Hydrothorax -Accumulation de liquide (transsudat = non-inflammatoire) qui est situé bilatéralement dans la majorité des cas car ce n’est pas une maladie pulmonaire, sans fièvre et qui s’installe lentement -La symptomatologie s’associe avec : œdème des membres inférieurs et ascite -C’est le cas dans les maladies générales : l’insuffisance cardiaque, la cirrhose hépatique, syndrome néphrotique, malnutrition G) Hémothorax -Présence de sang dans la cavité pleurale 73  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Après un traumatisme thoracique, une rupture d’anévrisme aortique, chez les malades sous thérapie anticoagulante ou chez les malades avec pathologies hémorragiques (leucémie, thrombocytopénie) H) Pneumothorax Définition -Présence d’air dans la cavité pleurale Etiologie -Traumatisme thoracique avec plaie pénétrante -Emphysème bulleux : kyste aérique dans le poumon -Spontané idiopathique bénin -Perforation pulmonaire secondaire : cavité pulmonaire qui s’ouvre dans la plèvre (tuberculose par exemple avec syndrome cavitaire qui lèse la plèvre et s’ouvre dans la cavité pleurale) -Après un accident de ponction Symptômes -Début aigue -Douleurs thoracique très violente (la douleur la plus forte parmi les pathologies pulmonaire) qui peuvent supprimer les mouvements respiratoires -Toux : sèche, irritative qui peut accentuer la douleur -Dyspnée inspiratoire : devient polypnée superficielle -hypoxémie -Cyanose -Tachycardie -Etat général altéré qui peut aller jusqu’au choc Examen objectif a) Inspection -Proéminence de l’hémithorax -Diminution de l’ampliation thoracique b) Palpation -Vibration vocales abolies c) Percussion -Tympanisme ou hypersonorité très intense 74  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha d) Auscultation -Abolition des murmures vésiculaires -Souffle amphorique : son glottique résonne dans la cavité aérique pleurale Examens paracliniques -Radiologie : hyper-transparence de l’hémithorax (disparition de l’arbre bronchovasculaire), poumon atélectasie comprimé dans le hile par l’air diaphragme descendu espace intercostal élargie Complications -hydro, hémo, ou pyothorax I) Séquelles ou symphyses pleurales -Ce sont des symphyses pleurales (formant un seul feuillet) ou pachypleurite (inflammation caractérisée par l'épaississement des feuillets pleuraux) -La clinique montre une gêne dans la respiration, une rétraction costale et une diminution des murmures vésiculaires -Radiologie : opacités diffuses ou localisées -L’exploration fonctionnelle montre un dysfonctionnement ventilatoire de type restrictif VI) Syndrome cavitaire Définition -Représente la totalité des signes radiologiques et cliniques causés par une perte de tissu pulmonaire et la présence d’une ou de plusieurs cavités dans le poumon Etiologie -Tuberculose -suppuration ou abcès -Tumeurs : par nécrose -Kyste hydatique Symptômes -On a les symptômes de la maladie associée -Toux et hémoptysie : présente dans la tuberculose et le cancer -Expectoration : muco-purulente en grande quantité dans les suppurations Examen objectif a) Inspection -Ampliation thoracique réduite 75  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha b) Palpation -Vibrations vocales accentuées si la bronche est libre (majorité des cas) ou diminuées voir absentes si la bronche est obstruée (vibrations vocales non transmises au niveau des parois du thorax) c) Percussion -Hypersonorité : dans la condition où la cavité est périphérique ou grande -Matité ou sou matité : dans la condition où la cavité est pleine ou petite et centrale d) Auscultation -Souffles cavitaires -Râles caverneux (grands) Examens paracliniques Radiologie : clarification localisée de forme ronde ou ovalaire -Scanner et bronchoscopie : mettent en évidence la pathologie associée VII) Syndrome médiastinal -Ensemble de signes et de symptômes produits par la souffrance des organes médiastinaux A) Médiastinite aigue Définition -Inflammation du médiastin Causes -Perforation de l’œsophage -Post-traumatique -Post caustique : après inhalation de substances corrosives acides ou basiques -Après sternotomie médiane : dans la chirurgie cardiaque Symptômes pour la perforation de l’œsophage -Etat toxico-septique -Fièvre -Troubles de déglutition -Dyspnée -Angle médiastinal large -Pneumo-médiastin -Pleurésie gauche : drain plus fréquent à cause car déviation vers la gauche 76  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha B) Médiastinite chronique -Rare, surtout dans la tuberculose C) Emphysème médiastinale Définition -Présence d’air dans le médiastin Causes -Lésion de l’œsophage : perforation -Lésion de l’arbre trachéobronchique : communication avec le médiastin -Perforation par plaie de l’abdomen ou du thorax : couteux etc. Symptômes -Douleur thoracique : sous-sternale, très intense, avec ou sans irradiation dans les bras, dans le cou -On peut palper l’emphysème sous-cutané au niveau sous-sternal D) Symptômes du syndrome médiastinal -Dépendent de la maladie qui les causes Symptômes généraux -Fièvre -Inappétence -Baisse du poids -Asthénie Symptômes fonctionnels -Douleur, dyspnée, toux, dysphonie, dysphagie et manifestations de la compression nerveuse -Douleur =>douleur médiastinale : profonde et rétrosternale avec siège fixe, quelques fois avec une irradiation ascendante d’intensité modérée et continue (diagnostic différentiel avec l’angine de poitrine) =>douleur de névralgie cervico-brachiale : intense, dans les membres supérieurs et de manière bilatérale =>douleur de névralgie phrénique : hoquet rebelle qui peut récidiver -Dyspnée =>paroxystique, ou permanente 77  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>fréquemment associée à une toux -Toux =>sèche, irritative, rebelle au traitement =>Quelques fois associer à une expectoration -S’il y a une obstruction bronchique, on peut entendre un wheezing l’expiration prolongée -Dysphonie : par la compression du nerf laryngé récurrent -Dysphagie : par affections œsophagiennes (sténose) E) Syndromes médiastinaux spécifiques Syndrome de compression de la veine cave supérieure -Cyanose et Œdème de consistance dure de la face, du cou et de la portion supérieure du tronc et des membres supérieurs -Circulation veineuse collatérale localisée dans la partie supérieure du thorax -Turgescence des veines jugulaires -Phénomène de stase veineuse centrale =>céphalées, vertiges, acouphènes, épistaxis, insomnie, somnolence, troubles visuels (ressemble à de l’HTA) -Ce syndrome peut se retrouver dans les pathologies =>hématologique : lymphome (avec grand ganglion dans le médiastin) =>cancer bronchopulmonaire qui a envahi par adénopathie compressive ou compression directe de la veine cave supérieure Syndrome de compression de la veine cave inférieure -Circulation collatérale surtout dans la portion latérale de l’abdomen et dans le thorax inférieur -Hépatomégalie : sensible -Œdème -Ascite -Ressemble à de l’insuffisance cardiaque droite Syndrome de compression des canaux thoraciques -Pleurésie chyleuse : contenu lymphatique de type lactescent, beige -Hyperesthésie abdominale : dans l’hémithorax et le membre supérieur gauche -Pleurésie bilatérale -Ascite 78  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Œdème des membres inférieurs Syndrome de compression de la trachée -Dyspnée : inspiratoire et expiratoire -Tirage et cornage -Douleur rétrosternale Syndrome de compression œsophagienne -Dysphagie -Régurgitations œsophagiennes (RGO) Syndrome de compression des nerfs -Nerf laryngé récurrent =>dysphonie =>voix bitonale =>spasme glottique - Nerf phrénique =>parésie ou paralysie du diaphragme (avec élévation de la coupole diaphragmatique) =>hoquet rebelle =>douleur dans l’épaule homolatérale =>il faut toujours vérifier s’il n’y a pas un problème sous-jacent dans le cas d’un hoquet rebelle et de douleurs dans l’épaule, le cou et les membres supérieurs car c’est un signe d’irritation du nerf phrénique (abcès post-cholécystite, pleurésie purulente, problème post-traumatique dans le cas d’une hémorragie par lésion de la rate, perforation du colon avec collection sous- diaphragmatique) -Nerf vague =>tachycardie =>hypertension =>bronchospasme -Nerf sympathique =>donne le syndrome de Claude- Bernard- Horner : ptose palpébrale (paupière tombante), myosis (constriction de la pupille), enophtalmie (globe oculaire qui rentre anormalement dans l’orbite) VIII) Insuffisance respiratoire Définition 79  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Maladie aigue ou chronique dans les pathologies avancées de l’appareil respiratoire -Avec hypercapnie ou non -Compensée ou non compensée : dépend du pH Symptômes -Hypoxémie : PaO2 < 60 mm Hg =>cyanose, dyspnée, tachycardie, troubles du rythme cardiaque, céphalées, manifestations neuropsychiques (ne pensent pas comme il faut, pense lentement, somnolence suivit de coma) troubles du mouvement (nerfs moteurs) et quelques fois troubles dyspeptiques (troubles digestifs fonctionnels) -Hypercapnie : PaCO2 > 45 mm hg =>troubles neurologiques, vasculaires et respiratoires : dyspnée, céphalées, transpiration avec le faciès vultueux, « flapping tremor » (astérixis en français défini par le maintien d’une position, plus spécifique dans l’insuffisance hépatique et spécifique dans hypercapnie et urémie), confusion et somnolence, désorientation temporo-spatiale, troubles neuropsychiques Insuffisance respiratoire aiguë -Peut apparaitre au début ou dans l’acutisation d’une souffrance pulmonaire chronique -Trouble sévère avec déséquilibre hydroélectrolytique =>après intoxication =>après affections neurologiques pouvant déclencher chez un malade avec une souffrance pulmonaire chronique une insuffisance respiratoire aigüe (œdème glottique, obstruction laryngée, œdème pulmonaire aiguë, pneumothorax) Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte -Insuffisance respiratoire aigüe avec augmentation de la perméabilité alvéolo-capillaire dans l’œdème pulmonaire, qui peut apparaitre après l’inspiration, dans l’infection diffuse pulmonaire, dans l’état sceptique, la pancréatite aigüe et l’urémie -Symptômes : dyspnée, tachypnée, anxiété, hypoxémie avec hypocapnie, œdème pulmonaire et râles bronchiques disséminés -Examen radiologique montre infiltrat bronchoalvéolaire diffus Insuffisance respiratoire chronique -Evolution lente : allant de plusieurs mois à plusieurs années 80  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha -Echographie =>détecte le mieux les calculs situés à la jonction pyélo-urétérale et urétéro-vésicale, surtout si elle est réalisée à vessie pleine =>le calcul apparaît hyperéchogène, avec un cône d'ombre postérieur =>Elle confirme le diagnostic clinique de CN en objectivant une dilatation des cavités pyélocalicielles et/ou de l'uretère =>décrit également le parenchyme rénal, un amincissement pouvant être expliqué par un obstacle chronique -ASP =>facile à réaliser en urgence =>sensibilité et spécificité médiocres pour mettre en évidence un calcul =>il renseigne seulement sur la présence d'un calcul mais pas sur les complications éventuelles =>seulement les calculs opaques =>urographie intraveineuse (UIV) peut détecter la présence des calculs opaques et radio- transparents (image lacunaire) -Scanner sans injection de produite de contraste =>examen rapide, indépendant du patient et de l'opérateur, mais irradiant =>TOUS les calculs sont visibles au scanner =>le scanner sans injection présente une très grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic de lithiase urinaire et détecte des calculs millimétriques =>visualisation directe du calcul =>dilatation des cavités pyélocalicielles =>infiltration de la graisse périrénale ou péri-urétérale =>épaississement de la paroi urétérale -Uroscanner =>il comprend des clichés sans injection puis avec injection de produit de contraste avec analyse au temps tardif dit excrétoire =>il permet de visualiser les voies urinaires excrétrices =>il est nécessaire avant un geste urologique invasif pour le traitement de calculs X) Tumeur rénale Définition -Tumeurs malignes : carcinome à cellules rénales 154  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha Facteurs de risque -Le principal facteur de risque de cancer du rein est l'insuffisance rénale chronique (petits reins atrophiques et kystiques) -Il y a trois autres facteurs de risque dont l'importance est plus limitée : le tabagisme, l'obésité et l'hypertension artérielle -Certaines maladies héréditaires familiales prédisposent aux tumeurs rénales : la plus connue est la maladie de von Hippel-Lindau Symptômes -Formes asymptomatique : le cancer du rein est souvent découvert fortuitement -Symptômes cliniques locaux =>hématurie : macroscopique totale, intermittente, indolore =>Pas de syndrome irritatif =>Parfois présence des caillots : colique nephretique =>Si abondante peut entrainer une anémie -Lombalgie de faible intensité ou légère, profonde dans 50% des cas, parfois colique nephretique (obstruction par caillot) -Masse du flanc pour les tumeurs volumineuses : augmentation de la taille (rein normalement non palpable) -Varicocèle du côté droit : compression de la veine cave par une tumeur rénale droite -Varicocèle du côté gauche : seulement si l’apparition est récente, alors on doit suspecter un cancer -Symptômes cliniques généraux =>altération de l'état général =>une fièvre au long cours =>symptômes liés à d'éventuelles métastases : osseuses (très douloureuses) et cérébrales (troubles physique ou neurologiques) Examens paracliniques -Biologie : anémie ou au contraire d'une polyglobulie (forme avec hyper-érythropoïétinémie), VSH accélérée -Echographie : examen de dépistage, classiquement les tumeurs du rein sont hyperéchogènes. Utile pour le suivi des patients après traitement. -Scanner =>il doit être fait en l'absence d'insuffisance rénale (substance de contraste toxique) =>examen de référence pour l'évaluation des tumeurs rénales 155  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>il doit comprendre trois temps (uroscanner) : sans injection, temps vasculaire (30 secondes après injection) et temps excrétoire tardif =>il fait le diagnostic de tumeur =>il apprécie l'extension locorégionale =>il recherche un envahissement veineux : thrombus dans la veine rénale ou dans la veine cave =>il fait le bilan d'extension : adénopathies lombo-aortiques métastases hépatiques =>il apprécie le rein controlatéral : tumeur controlatérale dans 5 % des cas -Il faut faire la radiologie d’autre organes pour vérifier s’il n’y a pas de métastases Diagnostic différentiel -Si âge supérieur à 40 ans avec hématurie : on doit envisager un cancer rénal (échographie, scanner, cystoscopie) -Tumeur lombaire palpable : hydronéphrose, polykystose rénale (toujours bilatérale mais asymétrique), gros kystes, splénomégalie, tumeur colique, kystes mésentériques -Une fièvre au long cours : peut-être à cause d’un cancer rénal ou d’une infection (endocardite, septicémie) XI) Insuffisance rénale A) Insuffisance rénale aigue Définition -Trouble aigue avec la possibilité d’être réversible -Caractériser par la perte partielle ou totale de la fonction rénale Symptômes -Oligurie, anurie ou quelque fois diurèse normale mais avec urée et créatinine augmentées -Augmentation très rapide d’urée et créatinine : jusqu’à 0.5 mg/100ml par jours -Classification =>insuffisance aigue pré-rénale : perte de sang ou de liquide (choc hypovolémique, déshydratation par déficit d’apport de liquide ou transpiration abondante, diarrhée) =>insuffisance aigue rénale : glomérulonéphrite, tubulo-interstitielle, vasculaire, nécrose tubulaire aigue =>insuffisance aigue post-rénale : tumeurs de la prostate, tumeur qui comprime les uretères -Dans la première phase c’est les symptômes de la maladie associé -Puis dans la phase d’état qui peut durer de 1 jour jusqu’à 45 jours avec des manifestations diverses 156  Sémiologie médicale | JADAAN Moustapha =>manifestations rénales : oligo-anurie ou anurie =>manifestations cardiovasculaires : troubles de rythme, HTA =>manifestations respiratoires : dyspnée, hoquet =>manifestations digestives : haleine ammoniacale, anorexie, vomissement, douleur, trouble de transit =>manifestations neuropsychiques : confusion, agitation, tremblements, convulsion, coma =>manifestations cutanées : pâleur, ictère -Puis troisième avec récupération de la diurèse et récupération Examens paracliniques -Examen d’urine : densité augmentée ou non -Urée et créatinine sériques augmentées -Troubles électrolytiques variables Diagnostic -Dépend de la cause B) Insuffisance rénale chronique Définition -Perte irréversible de la fonction rénale avec destruction lente et progressive des néphrons -Maladie irréversible mais il faut traité par un traitement étiologique pour ralentir la gravité Etiologie -Glomérulaire -Tubulo-interstitielle -Vasculaire -Héréditaire Symptômes -Comme dans l’insuffisance rénal aigue mais en plus avec manifestation ostéoarticulaire (perte de calcium et phosphore) associé aux troubles hydroélectrolytiques -Augmentation de l’urée et de la créatinine sériques progressive, quand elles sont grandement élevées, c’est déjà la phase terminale, il faut faire une dialyse ou une transplantation rénale 157