IPA Sémiologie respiratoire 2021 - Dr Cottereau PDF

Sémiologie pneumologique Dr A. Cottereau Hôpital Saint-Vincent de Paul - GHICL Hôpital Calmette - CHRU Lille Diplôme IPA 2021 ANATOMIE RESPIRATOIRE Anatomie du système respiratoire  Système respiratoire  Voies aériennes supérieures  Voies aériennes inférieures Anatomie du système respiratoire  V...

Sémiologie pneumologique Dr A. Cottereau Hôpital Saint-Vincent de Paul - GHICL Hôpital Calmette - CHRU Lille Diplôme IPA 2021 ANATOMIE RESPIRATOIRE Anatomie du système respiratoire  Système respiratoire  Voies aériennes supérieures  Voies aériennes inférieures Anatomie du système respiratoire  Voies aériennes supérieures Anatomie du système respiratoire Anatomie du système respiratoire  Squelette thoracique  12 paires de côtes : arcs antérieurs, latéraux et postérieurs  Sternum : manubrium, corps et xyphoïde Anatomie du système respiratoire  Muscles respiratoires  Diaphragme  Muscles inspiratoires    Intercostaux externes Accessoires inspiratoires Muscles expiratoires   Intercostaux internes Abdominaux Anatomie du système respiratoire  Plèvre  Membrane séreuse  Espace clos, cavité virtuelle  2 feuillets   Viscéral Pariétal Anatomie du système respiratoire  Plèvre  Membrane séreuse  Espace clos, cavité virtuelle  2 feuillets   Viscéral Pariétal Anatomie du système respiratoire  Voies aériennes inférieures  Trachée et arbre bronchique  Poumons :   Droit : 3 lobes Gauche : 2 lobes Anatomie du système respiratoire  Arbre bronchique  Trachée  Bronches souches  Sub-divisions bronchiques et bronchiolaires (~23) Anatomie du système respiratoire  Arbre bronchique  Trachée  Bronches souches  Sub-divisions bronchiques et bronchiolaires (~23) Anatomie du système respiratoire  Arbre bronchique  Bronchioles : muscle lisse, pas de cartilage  Alvéoles pulmonaires : sac recouverts de capillaires (~300 millions chez l’adulte) = Unité fonctionnelle Anatomie du système respiratoire  Revêtement bronchique « Tapis muco-ciliaire » Anatomie du système respiratoire  La structure alvéolaire  Surfactant  Epithélium alvéolaire :   Pneumocytes 1 (97%) : échanges gazeux Pneumocytes 2 : production de surfactant, présentation d’antigènes  Interstitium pulmonaire  Cellules endothéliales Anatomie du système respiratoire  Interstitium  Entre les alvéoles  Fibroblastes et capillaires Anatomie du système respiratoire  Vascularisation pulmonaire Conditionner Purifier Conduire PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE Physiologie respiratoire  Conditionner l’air  Réchauffer à 37°C  Humidifier : air saturé en vapeur d’eau Physiologie respiratoire  Purifier l’air  Protéger des fausses routes : carrefour aéro-digestif  Filtrer les impuretés : tapis muco-ciliaire  Expulser : toux Physiologie respiratoire  Conduire l’air « Soufflet thoracique » Physiologie respiratoire  Conduire l’air « Soufflet thoracique »  Mouvements d’air grâce aux différences de pressions entre les alvéoles et l’atmosphère  Inspiration : aplatissement du diaphragme, et soulèvement de la cage thoracique  Expiration : rétrécissement passif de la cage thoracique, +/contraction abdominale Physiologie respiratoire  Conduire l’air « Soufflet thoracique »  Involontaire, sous l’action des centres respiratoires Physiologie respiratoire  Echanges gazeux  Entre l’air contenu dans les alvéoles pulmonaires et le sang  Par diffusion libre par gradient de pression un gaz diffuse toujours de la zone de pression la + élevée vers la zone de pression la plus basse  membrane alvéolo-capillaire  2 gaz échangés : O2 et CO2 Physiologie respiratoire  Echanges gazeux : l’oxygène   Est fixé sur l’hémoglobine des globules rouges (via fer) Se mesure dans le sang de 2 façons :   SpO2 : saturation pulsée en oxygène, au doigt : % d’ Hb liée à de l’O2 (N> 95%) PaO2 : pression artérielle en oxygène, par les gaz du sang : quantité de gaz dissoute dans le plasma (N = 80-100mmHg) SEMIOLOGIE CLINIQUE A l’interrogatoire A l’interrogatoire Origine ethnique Maladies et traitements antérieurs Mucoviscidose, déficit en alpha1antitrypsine, coagulation www.pneumotox.com A l’interrogatoire A l’interrogatoire Dyspnée Douleur thoracique Toux Interrogatoire Hémoptysie Expectorations A l’interrogatoire = Sensation subjective d’inconfort à la respiration dont l’affect est désagréable, faite de sensations distinctes, entrainant des modifications visibles de la ventilation Dyspnée ≠ Rythme respiratoire / fréquence respiratoire, N = 12-16 cycles / minutes Polypnée, tachypnée, hyperpnée Bradypnée, apnée Orthopnée A l’interrogatoire Ancienneté : quelques jours ? Quelques mois ? Circonstances de survenue Facteur(s) déclenchant(s) : médicaments, saisonnalité… Dyspnée Chronologie A l’interrogatoire Dyspnée Echelle mMRC Chronologie Intensité PERMET DE MESURER L'INTENSITE D'UNE DYSPNEE ELLE COTE DE 0 A 4 A l’interrogatoire Dyspnée Chronologie Intensité Temps ventilatoire Timbre A l’interrogatoire  Aigue : Dyspnée  Chronique Chronologie Inspiratoire : obstacles hauts ? Expiratoire : asthme ? 2 temps : OAP ? Embolie pulmonaire ? Infection ? Plèvre ? Insuffisance respiratoire Insuffisance cardiaque Obésité Sujets sains déconditionnés Intensité Temps ventilatoire Timbre A l’interrogatoire Réflexe, défensive, souvent involontaire Expiration brusque et bruyante, expulsion à haut débit d’air +/- sécrétions Toux Arc réflexe Récepteurs (à l’irritation ++) plutôt proximaux Musculature abdominale ++, diaphragmatique et intercostale A l’interrogatoire Aigue / chronique : 8 semaines Mode d’installation Périodicité (continue ou paroxystique) Facteurs déclenchant(s), horaire Toux Sèche Productive, parfois déglutie.  Efficacité sur le désencombrement ? Chronologie Productivité A l’interrogatoire Rauque, aboyante Bitonale Coqueluchoïde Toux Chronologie Vomissements Douleur Perte de connaissance Fracture costale, pneumothorax, hernies, incontinence urinaire Asthénie et altération de la qualité de vie Productivité Timbre Conséquences A l’interrogatoire Exemples de toux aigue : Toux Exemples de toux chronique : Chronologie Fausse route Infection laryngo-trachéale, coqueluche, bronchite aigue, pneumopathie infectieuse, pleurésie Insuffisance cardiaque gauche rhinorrhée postérieure reflux gastro-œsophagien bronchite chronique, mucoviscidose Cancer Asthme Médicaments Productivité Timbre Conséquences A l’interrogatoire Toux médicaments: les IEC, les SARTANS font tousser Chronologie Productivité Timbre Conséquences A l’interrogatoire Sécrétions anormales de l’appareil respiratoire, par la toux Origine sous-glottique Expectorations ≠ salive, hemmage (raclement) des raclement de gorge= hemmage A l’interrogatoire Ancienneté Facteur(s) déclenchant(s) : décubitus, matin… Expectorations Séreuse, muqueuse, muco-purulente, purulente, hémoptoïque, hémoptysie Egger, Revue médicale suisse, 2016 Chronologie Abondance Aspect A l’interrogatoire Ancienneté Facteur(s) déclenchant(s) : décubitus, matin… Expectorations Séreuse, muqueuse, muco-purulente, purulente, hémoptoïque, hémoptysie Moules bronchiques Fétide Chronologie Abondance des moules (durs) bronchiques infections aspergillaires (germes anaérobies, qui sentent +++) Mbaye Revue des maladies respiratoires, 2019 Aspect Odeur A l’interrogatoire Pneumopathie franche lobaire aigue à pneumocoque : rouille, peu abondante OAP : aigue, abondante, aérée, rosée mousseux Expectorations Dilatation des bronches : chronique, matinale, abondante toilettes bronchiques Bronchite chronique : quotidienne, muqueuse ou muco-purulente, > de 3 mois par an depuis > 2 ans. Chronologie Abondance Aspect Odeur A l’interrogatoire Rejet lors d’un effort de toux de sang, par la bouche Vif, aéré Provenance = arbre respiratoire, sous-glottique Hémoptysie ≠ hématémèse, épistaxis, hémo-sialorrhée A l’interrogatoire Ancienneté, Prodromes Abondance : Hémoptysie Faible : stries dans un crachat, < 50 cc/24h Moyenne : ½ à 1 verre, > 50 cc/24h Grande : un bol, > 200cc en une fois, >300 cc/24h Cataclysmique : mortelle en quelques instants 300 à 400ml Collège des enseignants de réanimation Chronologie très importantes Abondance A l’interrogatoire Hémoptysie Collège des enseignants de pneumologie Chronologie Abondance A l’interrogatoire Risque de l’hémoptysie Hémoptysie = 300 ML crachats risque +++ asphyxie Asphyxie Chronologie Abondance Tolérance A l’interrogatoire Exemple de causes d’hémoptysie : Hémoptysie Cancer bronchique Tuberculose pulmonaire Dilatation des bronches Embolie pulmonaire Chronologie Abondance Tolérance A l’interrogatoire Pas d’innervation douloureuse dans le poumon c'est la paroi, la plèvre, car les poumons non pas d'innervation pour les douleurs Douleur thoracique Traduit des atteintes de : La paroi La plèvre Médiastin Œsophage Organes sous-diaphragmatiques A l’interrogatoire Ancienneté et circonstances de survenue Facteur(s) déclenchant(s) : effort, respiration profonde, palpation Durée Douleur thoracique Chronologie EVA, EN…. Intensité A l’interrogatoire Douleur thoracique Ancienneté, circonstances de survenue et durée Facteur(s) déclenchant(s) : effort, respiration profonde, palpation Durée EVA, EN…. Siège (rétrosternale, latérale…) Irradiations (en bretelle, ascendante, circonférentielle…) Brûlure, coup de poignard, pression…. Chronologie Intensité Localisation Type A l’interrogatoire Exemples d’étiologie : Douleur thoracique Chronologie Syndrome coronarien, dissection aortique Fracture costale Pneumothorax et pleurésie Pneumopathie infectieuse Embolie pulmonaire Atteinte coronarienne Reflux gastro-œsophagien Bronchite aigue infectieuse Intensité Localisation Type A l’interrogatoire Symptômes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre Dysphonie (anomalie médiastinale du nerf récurrent gauche ?) Hoquet (œsophage ?) Autres symptômes est ce que le patient a du hoquet dans les cancers Dysphagie par compression œsophagienne Troubles respiratoires du sommeil Asthénie intense Somnolence diurne excessive (Epworth > 11) quantifier le risque de s'endormir Ronchopathie Apnées décrites par l’entourage +/- ressenties Eveils suffocatoires Céphalées matinales Nycturie Troubles de la libido, de la concentration, de la mémorisation A l’interrogatoire Autres symptômes Somnolence diurne excessive (Epworth > 11) EXAMEN PHYSIQUE A l’examen physique Statique   Morphologie thoracique : asymétrie, thorax en tonneau, pectus excavatum, scoliose, cyphose… Circulation veineuse collatérale, œdème en pèlerine comblant les creux sus-claviculaires (syndrome cave supérieur) Crédit photo Dr Montani A l’examen physique ganglion Collège des enseignants de pneumologie œdème et circulation veineuse Crédit photo Dr Montani A l’examen physique Statique   Morphologie thoracique : asymétrie, thorax en tonneau, pectus excavatum, scoliose… Circulation veineuse collatérale, œdème en pèlerine comblant les creux sus-claviculaires (syndrome cave supérieur) Dynamique      Fréquence respiratoire, type de respiration, ampliation symétrique Tirage, muscles respiratoires accessoires, signe de Hoover Expiration abdominale active Respiration paradoxale abdominale Signes de gravité respiratoires A l’examen physique flapping: hypercapnie tirage A l’examen physique Statique   Morphologie thoracique : asymétrie, thorax en tonneau, pectus excavatum, scoliose… Circulation veineuse collatérale, œdème en pèlerine comblant les creux sus-claviculaires (syndrome cave supérieur) Dynamique    Fréquence respiratoire, type de respiration Tirage Signes de gravité respiratoires : cyanose, sueur, flapping, tirage, polypnée, respiration paradoxale Extra-thoracique    Hippocratisme digital Signes de gravité neurologiques et hémodynamiques Œdème des membres inférieurs A l’examen physique  Elargissement de la dernière phalange « en baguette de tambour »  Augmentation de la courbure des ongles « en verre de montre » hippocratisme digital si il y a insuffisance respiratoire Un coup d’œil primordial en aigu - Signes de lutte : - - Polypnée, Respiration superficielle (difficulté à parler, inefficacité de la toux Expiration active Pouls inspiratoire Signes de faillite ventilatoire : - Respiration paradoxale (défaut de mécanique) Cyanose (défaut d’O2) Astérixis (= flapping tremor), agitation, confusion, céphalées (défaut d’épuration CO2) A l’examen physique Palpation     Points douloureux et reliefs osseux Aires ganglionnaires sus claviculaires, axillaires Sous-cutanée : tuméfaction, emphysème souscutané Vibrations vocales :    Normales : frémissement léger Augmentées si condensation Diminuées voire abolies : épanchement pleural, absence parenchyme pulmonaire A l’examen physique Percussion   Traduisant la densité des tissus sous-jacents Matité ou tympanisme Collège des enseignants de pneumologie https://webtv.univ-rouen.fr/permalink/v125154f63ba2wqav6g1/iframe/#start=22 A l’examen physique Technique    Respiration profonde Par la bouche +/- toux volontaire Murmure vésiculaire   Doux, continu, faible Diminué ou Aboli :   Interposition entre le poumon et le stéthoscope (épanchement pleural, obésité) Disparition de la ventilation en regard (emphysème, atélectasie) Bruits anormaux A l’examen physique  Sifflements / sibilants Localisés ou diffus Obstruction bronchique asthmatique  Ronchi / ronflements Vibrations des sécrétions dans les bronches Modifiés par la toux Discontinus = râles bulleux ou sous-crépitants ce sont les gros trops  Crépitants  Fins, secs, en fin d’inspiration Non modifiés par la toux Maladie alvéolaire ou interstitielle Frottement pleural Comme du papier de soie pneumonie simple : foyer bien localisé