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Generalidades y semiología pediátrica Objetivos de la semiología pedíatrica Evaluar el estado integral de salud del niño, su estado nutricional, crecimiento y desarrollo físico, progresos en su desarrollo psicomotor. Detectar precozmente posibles alteraciones Prevenir la enfermedad Promover recomend...

Generalidades y semiología pediátrica Objetivos de la semiología pedíatrica Evaluar el estado integral de salud del niño, su estado nutricional, crecimiento y desarrollo físico, progresos en su desarrollo psicomotor. Detectar precozmente posibles alteraciones Prevenir la enfermedad Promover recomendaciones que favorezcan su optimo estado de salud. No existen reglas espécificas sobre como hacer una historia clínica pediatrica, se debe intentar mantener un orden propio adecuado a cada paciente. La anamnesis nos permite llegar a hacer un diagnostico en un alto porcentaje de casos. Una situación particular es que el relato proviene de un intermediario, ya sea su cuidador habitual o un tercero. * RN: 0-28 días Lactante menor: 1-12 m Lactante mayor: 12-24m Pre-escolar: 2-5a Escolar: 6-10a Tipos de historia clinica pedíatrica (4) Objetivos de la historia clínica pediatrica Control sano-supervisión de salud Recopilar información para determinar un problema Morbilidad actual y definir terapia adecuada Urgencia Detectar precozmente problemas de salud, relacionados Atención domiciliaria con hábitos generales como la alimentación, sueño, actividad física y conductas de riesgo. En la anamnesis próxima se deben realizar preguntas abiertas que incluyen el nombre, la edad, quien lo acompaña, con quien vive y porque acude a consulta y preguntas dirigidas hasta agotar cada síntoma, finalmente debemos ordenarlas de forma cronológica. De la anamnesis remota destaca recopilar antecedentes médicos sociales que no guardan relación con la enfermedad actual y guardar registro para futuros controles. Antecedentes perinatales muy importantes sobre todo en L. Menores y menores de 3 meses. Preguntar dirigida mente los GO, numero de gesta, embarazo controlado, enfermedad del embarazo (HTA,DM), tipo de parto. Si el parto fue vaginal preguntar si se realizo cultivo para estreptococo B y si fue (+) si es que recibió profilaxis, hospitalizaciones de RN,etc. Se debe pedir el cuaderno de niño sano, determinar si tiene sus controles, etapas de desarrollo psicomotor y estar atento a las banderas rojas. Antecedentes mórbidos personales y familiares, historia de enfermedades crónicas y asma. Antecedentes psicosociales tienen importancia, vivienda, baño, agua potable, familia, escolaridad y ocupación de los padres, contaminantes ambientales, números de personas en la vivienda. Saneamiento básico. Historia clinica del hospital, se deben rellenar de forma sistemática los siguientes datos 1. Antecedentes de alergias 2. Hospitalizaciones. Donde y porque 3. DSM 4. Calendario de vacunas 5. Tipo de alimentación, actual y hasta que edad recibió LM 6. Antecedentes epidemiologicos —> Sd. Febril prolongado + ratas cerca sospecha de hanta. 7. Mascotas —> Sd febril + adenopatias + gato sospecha de Bartonella henselae * Antropometría: Mediciones seriadas, objetivas y estandarizadas de peso, talla y circunferencia craneana que permiten una evaluación puntual y seguimiento en el tiempo. Peso Balanza calibrada en 0 Análoga (Max 16kg) > digital Sin ropa y sin pañal Siempre asistido por su cuidador RN y L. Menor: Decúbito supino L. Mayor: Sentado Preescolares: Balanza vertical en ropa interior Talla: Longitud/estatura Lactante: Infantómetro en decúbito supino Pre-escolares: Estatímetro de pie Estatímetro >23cm ancho & & Circunferencia cefálica Se mide hasta los 3 años & Se apoya la huincha en la protuberancia occipital y pasa por sobre el reborde ciliar +2 desviaciones = macrocefalia -2 desviaciones = microcefalia Perímetro de cintura Desde los 6 años & Niños con malnutrición por exceso con mayor riesgo CV en población adulta La huincha se coloca al rededor del tronco del px sobre el borde latero-superior del ilion, al final de una espiración normal. Percentil > 90 = Riesgo Debemos graficar las medidas antropométricas obtenidas en cada control en la curva de peso y talla según su edad y sexo, para objetivar la evolución en el tiempo del crecimiento pondoestatural. < 2 años la mayoría de los niños se acomoda según su carga genética. >2 años cambio de carril señal de alerta = La dispersión de los indicadores respecto al promedio se expresan como desviaciones estándar pero tambien se pueden utilizar medidas de dispersión puntaje Z que expresa el numero de desviaciones sobre o bajo el promedio con valores positivos y negativos, la OMS entrega dos programas gratuitos para esto: Anthro y Anthro-Plus Evaluación del estado nutricional 1 año y exceso desde 1m & Evaluación nutricional >5 años IMC A Diagnóstico estatural —> Es el mismo para todas las edades Índice talla/edad Hasta los 2 años se mide longitud >2 años se mide estatura de pie Signos vitales Temperatura: Rectal > Axilar > Bucal (mayores de 6 años) FR: Duermiendo en 1 min. L. Menores ver abdomen. Es mayor en la infancia y disminuye con la edad * FC: Disminuye con la edad. Taquicardia fisiológica o ⑨ patológica. Fiebre la aumenta +1°C = +10-15 lpm. Pulsos -Lactantes: Femoral y braquial - Preescolar: Carotídeo y radial PA: Aumenta con la edad. & -Circunferencia > 26cm usar manguito de adulto -PA diastólica 4° ruido de korotkoff & -En lactantes la PA se mide de forma palpatoria Hipertensión en pediatría Examen físico segmentario: Características semiologicas según edad Cabeza, cara y cuello Las fontaneras se palpan con el niño sentado y tranquilo Fontanela anterior mide 2,5 cm y se cierra a los 18 meses Fontanela posterior: mide 1 cm y se cierra antes de los 3 meses Alerta —> Cierre prematuro de suturas Plagiocefalia: Asimetría de los huesos del craneo con aplanamiento de uno de sus lados. Puede ser por posición o secundaria a un cierre prematuro de suturas (craneosinostosis) 8 Cefalohematoma O Acumulación de sangre bajo el cuero cabelludo Hemorragia subperiostica Unilateral Respeta suturas Sin cambios tróficos Horas-días post parto Resolución espontánea 6-8 semanas Bolsa serosanguinea G Edema del cuero cabelludo Por trabajo de parto No respeta suturas Mayor extensión Piel con eritema o equimosis Aparece durante el parto Resolución 48-72h post parto Examen facial: Buscamos expresiones, proporciones y rasgos característicos de alguna patología especifica. Mancha salmón: mácula eritematosa en la frente, sobre los párpados, sobre el labio superior o zona del occipucio. Desaparece de forma espontánea. Examen visual: 1. Inspección para descartar malformaciones u opacidades de la córnea. 2. Evaluar respuesta de las pupilas a la luz, fijación de la mirada y seguimiento con la mirada. 3. Rojo pupilas, contacto visual con la madre, alineamiento y motilidad ocular. 4. Descartar obstrucción del conducto lagrimal. Rojo pupilar normal —> Rojo/anaranjado que abarca todo el diámetro de la pupilar Alteración del rojo pupilar —> Reflejo opaco o blanco en las pupilar que puede ser simétrico o asimétrico. Indica trastorno a nivel de los medios transparentes: Córnea, cristalino o humor vítreo —> Derivar de forma urgente a especialista A Pruebas de alineación ocular (2): Detectar precozmente estrabismo o problemas de alineación Test de Hirschberg & Cover test Test de Hirschberg: Debe realizarse en todos los controles de salud y evalúa el alineamiento ocular mediante la ubicación del reflejo que se produce en la córnea al iluminar frontalmente y en forma simultánea ambas pupilas. Se espera que el reflejo de la luz este ubicado en el mismo lugar en ambas pupilas (simétrico a 0°). -Excentricidad temporal: Endotopia -Excentricidad nasal: Exotropia Normal Endotropia Exotropia Cover test: Debe realizarse en caso de test de Hirschberg normal pero la familia refiere desviación El niño debe fijar la mirada en un objeto pequeño y el examinador cubre un ojo y luego lo descubre observando si el ojo descubierto realiza o no un movimiento de refijación. En condiciones normales ningún ojo debería moverse al destaparse. -Si el movimiento correcto es hacia afuera —> Endodesviación El alineamiento ocular se logra entre el 4 y 6 mes, antes de eso hay desviaciones intermitentes Cualquier desviación constante debe derivarse de forma urgente a oftalmólogo. CT intermitente: Permite visión binocular CT alternante: No visión binocular -Estrabismo latente Evaluación de la agudeza visual 3-6 años —> Tabla Tumbling E >6 años —> Tabla Snellen Otoscopía Utilizar el conito de mayor diámetro RN: Introducir de forma recta L. Menor: Traccionar pabellón auricular hacia abajo Preescolar: Traccionar pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás La inspección de la cavidad orofaríngea y sus componentes es fundamental en la evaluación médica, siendo especialmente desafiante en niños preescolares debido a su temor y falta de cooperación. Es crucial contar con una buena fuente de luz y proceder de manera sistemática, comenzando por los labios para evaluar si están secos o agrietados, seguido de la revisión de la mucosa bucal, el frenillo labial superior, las encías, y los dientes, buscando signos de inflamación, sangrado, heridas o caries. La lengua también debe ser examinada en busca de capas blanquecinas, frenillo lingual corto que pueda afectar el amamantamiento y la fonación, y la higiene dental. Finalmente, se deben evaluar los pilares palatinos y las amígdalas para detectar inflamación o heridas, ya que estas áreas son clave en el diagnóstico de patologías infecciosas comunes en la infancia, tanto virales como bacterianas. Erupción dentaria temporal Inicio: 6 meses —> Incisivos centrales inferiores Erupción dentaria definitiva inicio: 6 años —> Primeros molares * Examen de cuello En el RN y lactante evaluar presencia de malformaciones, masas y descartar tortícolis congénita. Examinar clavículas —> Fx de clavícula post parto Adenopatias Rigidez de nuca Edad escolar examinar tiroides Tórax: Simetría de ambos hemitorax, tamaño, forma y capacidad para expandirse, forma del torax y parrilla costal, consignar presencia de pectus excavatum o carinatum Signos de dificultad respiratoria: Aleteo nasal, quejido, retracción intercostal Es frecuente encontrar botón mamario en el RN por efecto de las hormonas transplacentarias Examen pulmonar: auscultar ambos campos buscando simetría o asimetría, murmullo pulmonar y ruidos anormales. Se auscultan todos los campos incluidas axilas Se recomienda medir la FR en 1 min completo. RN y L menores de 4 meses pueden tener una respiración irregular, alternante y de menor frecuencia. Examen cardiaco RN y lactante: descartar malformaciones congénitas o alteraciones en los procesos fisiológicos adaptativos post natales Soplo inocente: Al inicio de la sístole, corta duración, baja intensidad (grado 1-2), in crescendo-decreciendo, baja irradiación y no guarda relación con anomalía cardiaca Soplo de la estenosis fisiológica de la rama pulmonar: 2 sem hasta 6 meses Soplo sutil: Desde los 2a hasta la adolescencia. Musical o vibratorio, se ausculta mejor en apex y borde paraesternal izquierdo bajo, preferente en posición supina. No olvidar palpar choque de la punta Incluir pulsos periféricos * Examen de abdomen : Px supina, rodillas flectadas y brazos a ambos lados. Forma y movilidad Presencia de hernias RN: ver cordón umbilical -Se desprende entre los 7 - 21 días post parto. -Ojo eritema, exudado o sangramiento Abdomen excavado —> Signo de hernia diafragmática Abdomen distendido —> Obsturccion intestinal o ascitis Ausencia de movimiento: peritonisis, parálisis diafragmática, ascitis. En lactantes es normal palpar hígado y bazo, no así en los escolares. * Genitales RN: estimar edad gestacional En las niñas se debe observar los labios mayores y menores. Ocasionalmente los labios menores están fusionados en forma parcial o total (sinequias vulvares). También es importante estar atentos a la presencia de eritema vulvovaginal o de secreción vaginal. En las recién nacidas se puede observar una pseudomenstruación. En los varones, es importante constatar la presencia de ambos testículos en el escroto. Si los testículos no han descendido dentro del primer año de vida, es necesario derivar al niño para resolución quirúrgica. En ciertas ocasiones, es difícil palpar los testículos por la presencia de un reflejo cremasteriano exagerado. Ante un aumento de volumen escrotal indoloro, la transiluminación es útil. Puede ser causado por un hidrocele, una hernia inguinoescrotal o un quiste del cordón. También es importante evaluar la ubicación del meato urinario y estar atentos a anomalías en su posición, por ejemplo, hipospadia. La fimosis es un hallazgo habitual hasta los 4 años. * Examen músculo esquelético En los recién nacidos y lactantes menores se debe poner énfasis en el examen de los pies, caderas y columna para detectar malformaciones En lactantes mayores y preescolares son más frecuentes las alteraciones de las extremidades inferiores y pies En escolares y adolescentes son más frecuentes las alteraciones de la columna. Caderas. En todo RN y lactante para descartar displasia del desarrollo de caderas Maniobra de Ortolani-Barlow D * Genu-varo: Transitorio hasta los 18 meses Patológico si persiste después de los 2 años, si aumenta la distancia intercondilea, si es mas de 5 cm o asimétrico. Genu-valgo: Fisiológico desde los 2 hasta los 10 años Patológico si persiste en la adolescencia, asimétrico o distancia intermaleolar >10cm Pie plano: Se caracteriza por un arco longitudinal disminuido o ausente y un aumento del área de contacto del pie con el suelo Se diagnostica desde los 3 años D Existen dos tipos: el flexible, que es común y generalmente no problemático, y el rígido, menos común, causado por la rigidez de las articulaciones plantares que puede generar dolor y requerir atención especializada. Para diferenciarlos, se observa si el arco se forma al ponerse de puntillas o extender el dedo gordo del pie; su reaparición indica un pie plano flexible, mientras que su ausencia sugiere un pie plano rígido. Columna: Alteración postural o deformidad estructural Se observa al niño de pie, en forma frontal, de lado y por la espalda, para descartar asimetrías a nivel de hombros y caderas. Test de Adams se realiza desde los 5 años para descartar escoliosis & Desarrollo psicomotor Proceso de adquisición progresiva y secuencial de habilidades en consecuencia de procesos cerebrales definidos genéticamente con interacción del ambiente. Tiene una secuencia clara y predecible Últimas 6 semanas de gestación: periodo de maduración y crecimiento acelerado del SNC, es un tiempo critico y vulnerable. Mielinización: comienza en el 5°m intrauterino. De causal a dorsal, dorsal a ventral y sensorial a motor. Las áreas de función primaria se mielinizan antes que las de asociación Haz corticoespinal termina la mielinización a los 2 años Cuerpo calloso en la adolescencia Vías de asociación corteza pre-frontal y lóbulos temporal-parietales: 32 años. Sistema inferior (tronco encéfalo-cerebelo): Mantener postura contra gravedad y tono flexor Sistema superior (hemisferios-ganglios basales): Controlar sistema inferior, relajación de extremidades, control de fuerzas anti gravitatorias —> mantener postura erguida y adquirir habilidades motoras gruesas y finas Signos que dependen de la integridad del control superior: tono axial, somatomotor y signos craneales como aumento del perímetro (puede sugerir edema) Signos que dependen del control inferior: reflejos primitivos, tono pasivo de músculos flexores inferiores. No entregan información sobre los hemisferios ni ganglios basales. * Leyes del DSM 1. Céfalo caudal: Comienza con estructuras localizadas hacia cefálico y luego las estructuras caudales. Ej: primero sedestación y luego bipedestación. 2. Próximo distal: Primero se obtiene función de segmentos proximales. Ejemplo extremidad superior se eleva antes de ultizar la mano. Brazo>antebrazo>mano. 3. Global específico: La funcionalidad inicia con tareas sencillas. Ej: Agarre cubital, pinza, pinza fina. * Cerebro RN: 250 gr Cerebro 1 año: 700gr El desarrollo normal requiere de un SNC intacto y un ambiente reponedor Patrones de daño: -Pérdida de funciones adquiridas -No adquisición -Retraso o desviación de las habilidades. Desarrollo normal: Desarrollo que permite al niño alcanzar las adquisiciones adecuadas para cumplir las funciones que corresponden a su edad y su correcto estudio requiere de: 1. Conocer los hitos del desarrollo y edades de adquisición 2. Alto grado de sospecha ante banderas rojas Intervención precoz 3. Uso de instrumentos normados Detectar atrasos tratables -Escala de desarrollo de Denver -Escala de desarrollo de Soledad Rodríguez ( 0-2 años) & Condiciones ideales para evaluar el DSM Habitación temporada y bien iluminada Evitar exceso de estímulos Sin hambre y sin sueño Ausencia de enfermedades intercurrentes Deben estar acompañados por su figura de apego Desarrollo psicomotor (5 categorías) Motor grueso —> Movimiento de grandes grupos musculares Motor fino —> Movimiento de pequeños grupos musculares Cognitivo —> Razonamiento, memoria, resolución de problemas Social/emocional —> Apego e interacciones sociales Lenguaje —> Comunicación receptiva y expresiva & & Escala adaptada de guías americanas B 1 - & & I - l & & ↑ / - & I * Estudiar a todo niño que no camina luego de los 15 meses Control de esfínteres Día: 1a 2m - 4 años Noche: 1a 6m - 6a Cronología del desarrollo Físico —-> Cognitivo —> Socioemocional —> Comunicativo Datos importantes que recaudar durante la anamnesis Historia obstetrica: N° de embarazo, abortos, hijos vivos Historia materna: Edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión Antecedentes del embarazo: Control prenatal, retardo de control prenatal, retardo de crecimiento, infección intrauterina. Antecedentes del parto: Edad gestacional, peso al nacer, Apgar, tipo de parto Parto por fórceps puede generar parálisis braquial & Antecedentes neonatales. Apenas, ventilación mecánica, Sd. De dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, convulsiones. Patología post natal: Hospitalizaciones, cirugías. Estimulación: Quien cuida al niño, quien lo estimula, con que pautas, como responde a ellas, si tiene sus controles al día. Signos que nos deben hacer pensar en Evaluación del RN: Protocolo neurosensorial. patología del RN Ob: Identificar alteraciones del examen físico y Dificultad de mantener la respiración neurologico que signifiquen factores de riesgo Trastornos para alimentarse relevantes para la salud o para el neurodesarrollo del Tono y reflejos anormales lactante menor y la pesquisa precoz de trastornos Letargia neurosensoriales (Audición y visión) Nivel de conducta anormal Convulsiones Exploración general 1. Cráneo: Evaluar tamaño, forma, suturas, fontanelas, cefalohematomas, cabalgamientos, separaciones, hemangiomas, fisuras y otros marcadores como aplasia cutis, poliosis. - El tamaño normal de la circunferencia craneana en el RN: 32-37cm. &. Dismorfias: Cara, hendiduras palpebrales, forma del pabellón auricular, hipoplasia mediofacial, simetría facial, envergadura, manos, polidactilias, sindactilias, artrogriposis. 3. Piel y funéreos: La piel deriva del ectodermo al igual que el SNC, por lo que una alteracion de ellos sugiere alteraci´ón neuroectodermica - Manchas café con leche: Neurofibromatosis y rasopatías -Manchas hipócritas: Esclerosis tuberosa -Lesions lineales oscuras y verrugosas que siguen línea de Blaschko: Incontinencia pigmenti -Hemangiomas: Sd. De PHACES -Manchas rojo vinosas: Sturge-Weber 4. Columna lumbosacra: Marcadores de disrafias ocultas como rositas pilonidales profundas, Hemangiomas o vellosidades en la línea media, aumento de volumen. => = - - Reflejos arcaicos: Valoran el desarrollo general del SNC Integrados en tronco encéfalo y médula espinal Son reacciones primarias de succión, puntos cardinales o búsqueda, orientación de la boca, los reflejos de enderezamiento, reacciones tónicas posturales y reacciones dinámicas. No tienen valor localizatorio. Desaparecen cuando se deben aprender estas funciones de forma voluntaria. El reflejo de succión desaparece cuando el bebe debe alimentarse de forma voluntaria El reflejo de presion palmar y plantar desaparecen cuando el niño debe aprender a tomar objetivos y caminar. Se describen como presentes o ausentes de intensidad 1 a 4 Anomalía: Presencia continua, ausencia, manifestación deficiente y respuesta asimétrica. ~ v & E Si el niño nace antes de las semanas de gestación descritas, NO tendrá el reflejo Evolución del tono muscular Dede el predominio flexor hacia un equilibrio en el tono flexor-extensor Superiores > Inferiores Disminución de la hipertonía flexora de extremidades > - Aumento del tono del tronco Aumento de la extensibilidad articular > Examen somatomotor Tono pasivo: Resistencia a la movilización, se estudia con la extensibilidad y balanceo. Se busca por segmentos con una seria de maniobras que evalúan la amplitud del movimiento realizado por el observador mientras el RN esta pasivo. & Tono activo: Posibilidad de respuesta frente a cualquier evento que no sea el estiramiento muscular. Actividad postural y motora Reflejo de landau: tono ventral se observa principalmente en relación al tono cervical, la alineación de la cabeza a la espalda, la curvatura dorsal y la forma en que caen las EESS y EEII. Tracción del niño para que tome posición sedante: tono activo cervical Suspensión horizontal y cervical: tono activo cintura pélvica y escapular & Espasticidad: aumento en la resistencia fisiológica del músculo al movimiento pasivo, dependiente de la velocidad Corea: movimientos arrítmicos, rápidos y bruscos, de origen proximal, que afectan también cara y lengua. Atetosis: movimientos lentos, suaves y retorcidos de músculos distales. Distonía: implica tono muscular fluctuante, con tendencia a adoptar posturas y persistencia de reflejos arcaicos. Ataxia: dificultad de coordinación de movimientos. Evaluación de la visión Fija mirada Sigue objeto o rostro Nistagmus optokinetico Rojo pupilar Respuesta pupilar a la luz Evaluación de la audición Reacciona frente a ruidos fuertes Sigue un sonido Reflejo oculoacústico Lenguaje: Su desarrollo es un proceso lento y secuencial que esta ligado al desarrollo motor, psicológico y social. 1. Desarrollo predecible 2. Se necesitan oportunidades para el desarrollo 3. La mayoría de los niños alcanzan los hitos mas o menos a la misma edad pero pueden llegar a ser muy diferentes entre sí. El desarrollo normal del lenguaje requiere: 1. Indemnidad de sistemas receptivos: Audición, corteza 2. Indemnidad de sistemas ejecutores: Órganos foco articulatorios 3. Exposición a ambiente socializador adecuado: Familia. S = S - Desarrollo del lenguaje comprensivo en la etapa prelinguistica 1. Comprensión de algunas palabras 6-8 meses 2. Comprensión D *