Síndrome Miofascial y Fibromialgia PDF

Medicina física y rehabilitación - G7C6 Síndrome Miofascial y Fibromialgia Síndrome Miofascial Este síndrome es un cuadro de dolor crónico generalizado. En la nueva clasificación del dolor del CIE-11 se incorpora el dolor crónico como una entidad nosológica aparte, que puede estar en contexto de ser...

Medicina física y rehabilitación - G7C6 Síndrome Miofascial y Fibromialgia Síndrome Miofascial Este síndrome es un cuadro de dolor crónico generalizado. En la nueva clasificación del dolor del CIE-11 se incorpora el dolor crónico como una entidad nosológica aparte, que puede estar en contexto de ser una entidad nosológica propiamente tal, o estar en contexto de otra enfermedad. Es la primera diferencia entre dolor crónico primario y secundario. El síndrome Miofascial se considera como un dolor crónico primario, pero también podría ser un síntoma de otro cuadro o agregarse a otro cuadro diagnosticado previamente. El concepto de Miofascial viene por el compromiso que se da principalmente a nivel del músculo y del tejido conectivo que lo rodea. Introducción Sistema músculo – esquelético: corresponde al mayor sistema como órgano simple. Corresponde al 40% del peso del cuerpo. Diferentes anatomistas: 200 – 340 pares de músculos. Todos son susceptibles de desarrollar dolor miofascial. Causa universal y frecuente de dolor muscular. Muchas veces no se identifica propiamente tal y se confunden con contracturas aisladas. El síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por síntomas y signos sensitivos, motores y autonómicos: causados por puntos gatillo miofasciales (PGM), que corresponden a zonas hiperirritables en un músculo, fascia y/o inserciones tendinosas, habitualmente situados en una banda tensa palpable. Esta es la primera diferencia con una contractura simple. Dolor local es percibido como profundo. Puede ser referido a sitios adyacentes o lejanos que rara vez coinciden con distribución sensitiva de algún dermatoma o nervio periférico. Esto es muy importante, porque cuando tenemos un dolor con irradiación hay que plantearse como diagnóstico diferencial que haya un compromiso dermatómico por alguna raíz nerviosa o nervio periférico. En el caso del PGM, la distribución no sigue un patrón neurológico. Este gatilla el dolor en base a la distribución del músculo o cadena muscular, pero no de dermatoma o nervio periférico. Frente a la palpación del PGM puede existir una respuesta de espasmo local. Al comprimirlo con fuerza, la banda muscular o el músculo completo genera una contracción involuntaria. 1 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Definiciones: Punto Gatillo Miofascial (Trigger Point): definición de Travel y Simons, 1940. ▪ Zona hiperirritable en un músculo ✓ Nódulo palpable e hipersensible (3 – 6 mm). ✓ Banda muscular tensa. 1. Punto Gatillo Latente: a. Sin dolor, o solo al ser palpado. b. Predispone a ataques agudos de dolor, con estímulos menores como actividades diarias. 2. Punto Gatillo Activo: a. Dolor como queja clínica. En la imagen se observan distintos puntos gatillo, en todo músculo del cuerpo puede haber. Mientras más profundo el músculo se hace más difícil la palpación clínica. En resumen: Punto sensible (dolor exquisito, el paciente logra identificar que ese es el dolor que lo aqueja) con una banda tensa palpable. Respuesta espasmódica local (REL), de haberla esto confirma el diagnóstico. Patrón característico de dolor referido. Reconocimiento del dolor por el paciente (dolor reproducible). Eventualmente pudiese presentarse limitación de rangos de movimiento si el nivel de contractura es alto. Puede haber síntomas autonómicos, que a veces se manifiestan como un cambio de coloración sobre la zona donde está ubicado el PGM (generalmente enrojecimiento). En el caso anterior, si uno está examinando al paciente y al terminar observa que la zona se vuelve rojiza, es un signo patognomónico de SDM. 2 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Las causas que pueden llevar a una persona a desarrollar un PGM son múltiples. Por ejemplo, un traumatismo puntual como una distensión o contracción brusca, sobreuso, movimientos repetitivos, anomalías posturales, factores mecánicos o alguna inflamación puntual. Estos factores generan un daño sobre la fibra muscular, este daño tisular se va a traducir en la liberación de sustancias neuro-vasoactivas que van a actuar tanto en nociceptores locales, como también van a viajar a zonas más distales y actuar sobre nociceptores un poco más alejados de la zona inicial del dolor. A nivel de los nociceptores locales estas sustancias neuro-vasoactivas van a generar un espasmo de las fibras musculares afectadas. A su vez al ocasionarse contracción muscular sostenida, se producen fenómenos de isquemia local que van a ser los que finalmente generan el punto gatillo. Estas sustancias neuro-vasoactivas van a generar en nociceptores vecinos micro espasmos a nivel de la circulación periférica, que van a aumentar la isquemia local y, por lo tanto, el punto gatillo. Entonces, sobre la fibra muscular que está dañada, hay un proceso inflamatorio que genera sustancias neuro-vasoactivas, espasmo local de la fibra, que a su vez provoca una isquemia que rodea la fibra muscular afectada, produciendo más sustancias neuro-vasoactivas hacia las fibras musculares aledañas. Estas fibras aledañas van a generar la respuesta de espasmo local, una contracción muscular sostenida que a su vez va a empezar a generar una isquemia en las fibras que siguen. Esto es lo que va haciendo que se forme un nódulo palpable, que es la manifestación del punto gatillo. El dolor generado por este punto gatillo va a ser transmitido a nivel de la médula espinal y hacia el SNC por impulsos nociceptivos, que van a llevar a fenómenos de sensibilización central. Esto va a perpetuar el espasmo muscular y así volvemos a entrar en el ciclo de espasmo – isquemia – espasmo – isquemia. De esta manera el punto gatillo va creciendo; acentuando y propagando la contractura a lo largo de la banda muscular. 3 Medicina física y rehabilitación - G7C6 En el esquema tenemos un estímulo de distinta índole (mecánico, térmico, químico, etc) que genera el daño sobre la fibra muscular, actuando en la placa motora y generando una disfunción primaria. Este fenómeno de inflamación local va a generar un aumento en la liberación de Acetilcolina de la fibra muscular, que va a llevar a una despolarización membrana acortamiento postsináptica, o sostenida de produciendo contracción sostenida la un del sarcómero. De esta forma se genera el nudo de contractura. Esto se debe a que, tras esta despolarización sostenida de la membrana postsináptica, se produce una liberación masiva de Calcio desde el retículo sarcoplásmico, que va a provocar el acortamiento sostenido del sarcómero. Al mantenerse altos los niveles de Calcio circundantes a la zona de daño, no se va a permitir la relajación de la fibra muscular. Esta contractura muscular va generando disminución de la circulación que rodea al nódulo que se está formando. De esta manera se va generando, por un lado, un aumento de la demanda metabólica, ya que en la relajación muscular es cuando principalmente se necesita ATP. Por otro lado, fenómenos de hipoxia e isquemia que van a generar liberación de sustancias neurovasoactivas. Entre ellas Prostaglandinas, bradiquininas, serotonina, histamina y sustancia P. Estas sustancias van a llevar a fenómenos de sensibilización periférica y a posterior central, que es donde empezamos a hablar de un dolor crónico sostenido. La liberación de estas sustancias explica la presentación de los síntomas neuro autonómicos como enrojecimiento local de la piel ante el estímulo del punto gatillo. A su vez la contractura muscular, al generar mayor tensión a nivel de las inserciones proximales y distales de los músculos, va a llevar a la formación de Entesopatías o inflamación de las zonas de inserción tendínea. 4 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Sensibilización periférica o hiperalgesia primaria Cuando hay un fenómeno que se perpetúa en el tiempo, generando un estímulo doloroso hacia la médula espinal y posteriormente hacia el cerebro, va a generar que en el fondo haya un aumento de actividad de los nociceptores. Son nociceptores que van a estar permanentemente descargando señales de dolor y que va a llevar a que, por distintas modificaciones, principalmente de los neurotransmisores, estos nociceptores terminen disminuyendo su umbral de excitación. Por lo tanto, empiezan a activarse señales de dolor ante estímulos que potencialmente no son dolorosos o dañinos. En un principio tenemos un traumatismo que va a afectar tanto a los tejidos como a los vasos sanguíneos. La primera respuesta ante un traumatismo es que desde los tejidos se libera ác. Araquidónico que entra en la vía de formación de prostaglandinas. Las prostaglandinas van a estimular directamente los nociceptores que están ubicados en los terminales nerviosos de la primera neurona sensitiva, para la transducción del dolor. Esta neurona es la que hace sinapsis a nivel del asta dorsal de la médula espinal, para posteriormente transmitir el dolor hacia el cerebro. A su vez, el daño sobre los vasos sanguíneos va a generar extravasación de plasma, edema que va a activar la vía de las bradiquininas, que también estimula los nociceptores. Entonces hasta ahora ya tenemos 2 moléculas que se vinculan a la producción del dolor inicial y que van a generar esta estimulación permanente sobre los nociceptores. 5 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Por lo tanto, hay un aumento de actividad y una disminución del umbral de excitación. Los nociceptores van a quedar descargando ante un estímulo mínimo. Sensibilización central e hiperalgesia secundaria Esta estimulación permanente de los nociceptores va a empezar a provocar cambios a nivel del asta dorsal de la médula espinal, donde se va a generar la actividad espontánea de fibras A delta y C. Estas son fibras de transmisión de dolor. De esta manera se va a generar un cambio en el procesamiento central a nivel del asta dorsal de la médula, con aumento de la liberación del gen relacionado a la calcitonina, sustancia P y principalmente por culpa del glutamato. El aumento del glutamato va a estimular receptores AMPA que, en conjunto con la sustancia P y el CGRP van a generar una despolarización parcial de la membrana de las neuronas del asta posterior. En el fondo donde se produce la primera sinapsis de la vía del dolor estas neuronas van a bajar su umbral de excitación, porque van a estar parcialmente activadas. A su vez el glutamato se va a ligar a los receptores NMDA en las neuronas del asta posterior y producto de esta inactivación parcial, se quita el bloqueo de iones magnesio. Normalmente los receptores NMDA de las neuronas del asta posterior están bloqueados por magnesio. Para que este sea liberado, los niveles de glutamato liberados por la señal dolorosa deben alcanzar cierto umbral. Si estos canales no están bloqueados por magnesio, ante pequeñas alzas o estímulos de glutamato se van a activar, enviando la señal dolorosa hacia los centros superiores donde se procesa el dolor, que es a nivel de la corteza parietal principalmente. 6 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Tras esto se van a abrir los canales iónicos generando un ingreso masivo de Calcio, aumentando la excitabilidad, generando finalmente el fenómeno de sensibilización central. En resumen. cuando hablamos de sensibilización periférica tiene que haber un aumento de la actividad de los nociceptores periféricos ubicados a nivel de la primera neurona sensitiva, en el cual estos bajan su umbral de excitación y ante estímulos no dolorosos empiezan a enviar señales de dolor. Por otro lado, la sensibilización central tiene que ver con la activación de las neuronas del asta posterior (segunda neurona de la vía del dolor) que también va a estar parcialmente excitada y va a empezar a activarse y enviar señales de dolor a pesar de que no haya algo que lo esté causando. Cuadro clínico Diferentes grados de dolor, es subjetivo para cada persona Caracterizado como profundo Alteraciones sensitivas: → Disestesia (sensación desagradable o incomodidad ante un estímulo que no debería serlo) → Hiperalgesia (percepción muy acentuada de un estímulo doloroso) → Dolor referido Alteraciones motoras → Dolor muscular → Disminución de rangos articulares según grado de contractura → Debilidad muscular → Sin presencia de atrofia muscular como en un dolor por sarcopenia Dependiendo del sitio hay diversas manifestaciones autonómicas: → Coriza → Lagrimeo → Salivación → Cambios T° de la piel → Sudoración → Vasoconstricción o vasodilatación → Pilo erección → Alteraciones propioceptivas → Eritema en la piel subyacente al PDM* (más frecuente) El SDM cervical: → Síntomas vestibulares (mareos, visión borrosa y tinnitus) Si PGM está cercano a nervio: → Hiperestesia, adormecimiento, hormigueo y espasmos (calambres) 7 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Síntomas asociados: → Intolerancia al trabajo, fatiga y debilidad en cuadros de dolor generalizado Alteraciones del ánimo Trastornos del sueño Anamnesis del dolor En general los pacientes no tienen claro donde ni cómo les duele, por lo que hay que guiarlos para encasillar el dolor. Forma de inicio: insidiosa o aguda. Evolución en el tiempo: mejorando, empeorando. Fluctuaciones en el día. Desencadenantes y atenuantes. Dolor basal y en crisis, idealmente objetivar con escala visual análoga (las caritas). La numérica es más difícil de entender por los pacientes ya que tienden a decir 10/10, pero es mejor que se identifiquen con las caritas. Impacto funcional en actividades de la vida diaria básicas e instrumental. Actividad y ambiente laboral. Esfera emocional, socio afectividad. Sueño. Cuando un paciente tiene un dolor 10/10 no duerme ni come bien y se ve afectado en sus capacidades. Evaluación de puntos gatillo Clínicamente hay diferentes formas de palpar el punto gatillo. Lo ideal es hacer una palpación con un dedo y se desliza haciendo una pequeña presión sobre la piel, identificando la banda muscular. Al momento que uno identifica un pequeño nódulo similar a una lenteja o granito de arroz dentro del músculo, si el paciente refiere que ese es el sitio, podríamos decir que hay un potencial punto gatillo. Después de eso se puede hacer una maniobra de pellizcar, dependiendo de la zona en que esté ubicado el punto gatillo, en la cual se pellizca un poco más allá del punto, agarrarlo y después soltarlo. 8 Medicina física y rehabilitación - G7C6 En los cuadros con la letra B, cuando uno presiona o comprime el punto gatillo debería reproducirse el dolor que aqueja al paciente. En la segunda imagen a la derecha vemos la diferencia entre un Tender Spot de fibromialgia y un Trigger Point del síndrome miofascial. El Tender Spot es una zona hiperirritable, generalmente en zonas de inserción muscular. El dolor se siente solo en esa zona, sin irradiación. El dolor Miofascial, en cambio, tiene que ser irradiado. Existen diferentes mapas de irradiación de un síndrome miofascial. Por ejemplo, puntos gatillo a nivel del glúteo mayor pueden irradiar por toda la cara posterior del muslo o pierna. A nivel lumbar hay varios puntos gatillos que irradian hacia el glúteo. A nivel superior hay puntos gatillos ubicados a nivel cervical braquial alto que irradian por toda la extremidad superior. Uno tiene que ser juicioso en el tipo de dolor que se genera, porque en el fondo perfectamente este dolor que empieza cercano al cuello hasta el brazo podría ser una radiculopatía cervical. A su vez, el dolor que irradia por la pierna en cara posterior podría confundirse con una lumbociática. Es importante realizar un examen físico detallado según el punto gatillo para descartar otras causas de dolor, porque el sindrome miofascial si bien puede ser un cuadro de dolor crónico generalizado primario, también puede darse en el contexto de otra patología. Por ejemplo, un síndrome de manguito rotador, que cuando se cronifica o no se maneja podría manifestarse también con un síndrome miofascial sobre agregado. Esto se da porque hay una lesión, traumatismo o sobre esfuerzo de los músculos. Por ejemplo, el trapecio superior para movilizar el hombro cuando ha habido una rotura tendínea, ante la sobre carga empieza a evolucionar con puntos gatillo, que finalmente uno queda con la duda de qué le dolió primero al paciente. 9 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Podemos observar esto frecuentemente en pacientes que han tenido una lesión en manguito rotador y tras infiltración aún siguen con dolor. En estas imágenes vemos otros patrones de irradiación como en cintillo, cervical, cervical alto, occipital, temporal incluso pudiese confundir con neuralgia de trigémino. Además dolor referido al ojo, cervicales posteriores, y de toda la cadena cervical irradiados a cara. Es muy frecuente confundirse con patologías dentales, etc. Factores perpetuantes Estrés mecánico: → Asimetría y desproporción esquelética → Mala postura → Abuso muscular → Inmovilidad → Mobiliario inadecuado, ergonomía Nutrición inadecuada → Niveles bajos normal de Vit B1 – B6 – B12 y/o ácido fólico → Deficiencia de Vit C: Rigidez post ejercicio y hemorragia en sitio de punción (de regla en hábito tabáquico) → Deficiencia de Vit D → Niveles inadecuados de Calcio, Potasio, Hierro, Trazas minerales (Mg) Alteraciones metabólicas y endocrinas → Hipometabolismo (función tiroídea sub optima, hiperuricemia e hipoglicemia) → Anemia e hipoxia → Es importante hacerle examenes de sangre complementarios a los pacientes, para apoyar el tratamiento y disminuir los factores perpetuantes. Factores psicológicos → Depresión → Tensión causada por ansiedad 10 Medicina física y rehabilitación - G7C6 → Síndrome del “buen deportista”: hacer deporte intenso, pero con muy poca frecuencia. → Ganancia secundaria (pacientes que buscan pensión de invalidez o licencias prolongadas, entre otros) Infección crónica → Enfermedad viral: influenza, herpes simple tipo I → Enfermedad bacteriana: absceso dental, sinusitis, ITU → Infecciones parasitarias: Diphylobothrium latum, giardiasis, amebiasis Otros factores → Rinitis alérgica → Alteración del sueño → Radiculopatía → Enfermedad ulceral crónica → Con estos pacientes se debe hacer un manejo integral del dolor, aconsejando vida sana, actividad física regular, control de peso, etc. Razonamiento crítico ¿Corresponde a un dolor miofascial con puntos gatillos? ¿Es el síndrome miofascial el generador de dolor primario? ¿Coexiste con otra patología u oculta otro diagnóstico? Posibles factores causales Presencia de otros síntomas asociados Tratamiento Se resume en la pirámide, en donde lo primero es el manejo del dolor, que es el motivo de consulta del paciente. Evitar recurrencias, porque son cuadros que suelen estar bien varios meses y después volver con la misma sintomatología. Tratar de restaurar la función para que el paciente recupere su rutina diaria. Inactivar el punto gatillo, es decir, que no duela espontáneamente. Acupuntura e infiltraciones El tratamiento final del cuadro de síndrome miofascial va a ser tratar de romper el punto gatillo, porque así se produce una liberación masiva de todas las sustancias inflamatorias que van quedando dentro. 11 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Al romper el punto de forma mecánica y liberar las sarcomeras se libera esta isquemia local y, por lo tanto, deja de reproducirse este círculo vicioso. Esta liberación del punto gatillo se puede hacer mediante aguja seca o infiltraciones con distintos líquidos como solución salina, anestésicos locales, corticoides, toxina botulínica, entre otros. Hay diversos estudios, de los cuales ninguno muestra mayor evidencia que otro. Sin embargo, los anestésicos locales y corticoides pudiesen hacer mejor tolerado el procedimiento. Mecanismo de acción Indeterminado Disrupción mecánica y estimulación sensitiva. Mejor respuesta al generar respuesta espasmódica local (mediada por reflejo espinal segmentario). Cuando uno hace la infiltración y le achunta al punto gatillo puede ver la respuesta espasmódica local, la banda muscular se contrae y el paciente siente un dolor y un alivio inmediato. De esta forma sabemos que el punto gatillo ya fue liberado. Lidocaína: Anestésico local Mecanismo acción: actúan en la membrana celular de la fibra nerviosa, bloqueando los canales de Na+ impidiendo el aumento de su permeabilidad, con lo que impiden la despolarización de la membrana. Estable en pH ácido y soluble en agua. Presentación: solución inyectable al 1, 2 y 5%, aerosol 10%, gel 2%, pomada 5%, transdérmica en parche. Inicio acción 2 – 3 minutos. Duración: 60 – 120 min (al 2%) 0,5% para infiltración local. Se sugiere diluir ya que, como este anestésico es estable en pH ácido, en la presentación que viene en el frasco si uno lo inyecta así nomas le molesta al paciente porque es ácido. Al llevarlo a soluciones de 0,5 sube el pH y se acerca al natural de la piel, por ende ya no molesta tanto. Para infiltraciones subcutáneas 0,04% Dosis máxima: 4,4 mg/kg (máx 300 mg de una sola vez) Entonces para infiltración de un punto gatillo en general no se usa más de 2 cc de lidocaína al 2% diluido con suero o corticoides, así hay un gran márgen para poder infiltrar más de un punto por paciente Betametasona Es uno de los corticoides más utilizados. 12 Medicina física y rehabilitación - G7C6 Mecanismo de acción: efectos sobre las lipocortinas, proteínas inhibidoras de fosfolipasa A2, que controlan la síntesis de leucotrienos y prostaglandinas (moléculas generadoras de inflamación local), al actuar inhibiendo la síntesis de su precursor el ac. Araquidónico. Actúan a nivel de los nociceptores bloqueando la transmisión primaria del dolor al disminuir la producción de estos agentes activadores, lo que perité cortar la transmisión a Isela periférico. Dosis: 0,5-9 mg/día Presentación: → Frasco ampolla 4mg/ml → Rápido-lento: 3 mg acetato betametasona/3 g fosfato betametasona, es el que más se utiliza en el hospital para las infiltraciones porque tiene un componente de liberación lenta por lo tanto actúa por más tiempo. Recomendaciones → Mejor resultado con infiltración del punto gatillo más ejercicios de elongación y técnicas manuales de liberación de puntos gatillo. → Sin diferencia entre las distintas técnicas de infiltración (puede ser con suero, suero con corticoides, suero con agua). → Infiltrar de 1-2cc de solución por punto. Manejo no farmacológico Modificaciones posturales, mecánicas y ergonómicas. Evitar posturas mantenidas Manejo del estrés (sin evidencia actual disponible) Acupuntura (mejor que placebo) Masoterapia (buena evidencia), aparte del efecto mecánico sobre el musculo, genera relajación que aumenta los niveles de serotonina y dopamina por lo tanto, un mayor control sobre dolor crónico. TENS (estimulación eléctrica transcutanea): Evidencia contradictoria US (ultrasonido): Evidencia contradictoria Ejercicio → Elongación: base del tratamiento. → Ejercicios de fortalecimiento muscular contraindicados en etapa inicial. 13 Medicina física y rehabilitación - G7C6 → Una vez controlado el dolor restaurado el rango: programa de estabilización y fuerza, si el cuadro ha sido tan prolongado que ha generado cierta debilidad por desuso principalmente. → Ejercicios aeróbicos y programas de entrenamiento cardiovascular: para prevenir recurrencias. Tiene que ver que el ejercicio físico se relaciona con el bien estar de salud mental el hacer ejercicio de manera regular. Evitar recurrencias → Para evitar recurrencia es importante tratar a tiempo, antes de cronicidad → T.O: Ergonomía -Evaluación y corrección del puesto de trabajo -Funcionalidad en AVD Educación: Lo. Importante es que el paciente se empodere del cuadro y sepa reconocerlo a tiempo, reconocer las recidivas. Lo ideal de esto es que sea pesquisado en atención primaria y desde ahí partir el manejo inicial, para que los pacientes más severos lleguen a atención secundaria. Pronóstico Suele ser bueno si se logra diagnosticar y tratar antes de los 6 meses de evolución Ante el fracaso del tratamiento, siempre hay que volver a replantearse de nuevo si corresponde a un síndrome miofascial (pensar en patología de base). Identificar el punto gatillo que estaba originando el dolor, a veces hay tantos puntos gatillo que puede costar identificar cual es el que está doliendo. Factores perpetuantes: -Estrés biomecánico persistente -Hipotiroidismo -Alteraciones endocrinas, metabólicas y nutricional. Algunos estudios hablan de que es útil suplemento de Vit D 800 Ul para evitar los cuadros y las recurrencias. Fibromialgia Síndrome de dolor crónico generalizado, percibido en músculos y articulaciones de más de 3 meses de duración, sin otra causa medica que lo explique. 14