Resumen de Lupus Eritematoso Sistémico PDF

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Enfermedad autoinmune asociada a múltiples factores: genéticos (herencia poligénica), ambientales (luz solar), inmunes, hormonales (mujeres) y epigenéticos. Todos estos factores producen una alteración del SI que produce autoanticuerpos ANA, estos forman inmunocomplejos,...

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Enfermedad autoinmune asociada a múltiples factores: genéticos (herencia poligénica), ambientales (luz solar), inmunes, hormonales (mujeres) y epigenéticos. Todos estos factores producen una alteración del SI que produce autoanticuerpos ANA, estos forman inmunocomplejos, se activa el complemento y produce una lesión tisular. Afecta a mujeres en edad fértil 15-45 años y puede cursar en brotes 70% o ser contínua 30%. No tiene cura. Las principales afectaciones son: articulaciones, piel, sintomatología general, riñón, manifestaciones neuropsiquiátricas y afectación de las serosas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1. Articulaciones: poliartralgias y/o poliartritis >6 semanas. IFP, metacarpofalángicas y muñecas (NO las IFD). No afectación de columna. No es una artritis erosiva como la AR. Rara vez produce deformaciones articulares. - Artropatía de Jaccoud: deformidad de la mano por lesión de los tejidos que dan soporte a la articulación (no por destrucción ósea). - Complicación: osteonecrosis cadera 10%. Se puede presentar de forma asintomática o con dolor de cadera. RMN se observan lesiones hipodensas isquémicas. 2. Músculos: mialgia 80% y miositis 10%. A veces puede ser secundario a fármacos como los antipalúdicos o los corticoides. DxD con fibromialgia. 3. Piel: dermatitis interfase - Manifestaciones específicas LECA localizado: eritema facial en alas de mariposa que respeta el surco nasogeniano. Se asocia 100% a LES. Cura en 3-4 días sin dejar secuelas. LECA generalizado: se extiende a cuello, hombros y manos respetando los nudillos. DxD con dermatomiositis que afecta nudillos. Cura en 3-4 días sin dejar secuelas. LECS: patrón papuloescamoso o anular-policíclico en tronco y EESS. Tienen semanas de evolución y dejan secuelas como la despigmentación. Se asocia 50% a LES. Tienen títulos altos de Anti-Ro. LECC: el más frecuente es el de forma discoide. Llevan meses de evolución y dejan secuelas como cicatriz y atrofia. Se asocia un 5%/10% a LES. Tienen títulos de anticuerpos bajos. - Manifestaciones inespecíficas: fotosensibilidad, alopecia difusa 70%, fenómeno de Raynaud 30-50%, úlceras orales, livedo reticularis, vasculitis cutánea, eritema periungueal e hipertrofia cuticular. 4. Riñón 75% A todos los diagnosticados de LES se hace control con analítica de orina cada 3-6 meses. 10-30% precisan diálisis o trasplante. Los pacientes pueden acudir con sd.nefrítico (subendoteliales-glomérulo) o nefrótico (subepiteliales). Se necesita biopsia renal para la clasificación: - Nefropatía lúpica clase I: nefritis mesangial mínima. Alteración del sedimento. No tto. 1 Joana Alaiz  - Nefropatía lúpica clase II: nefritis mesangial proliferativa. Alteración del sedimento. No tto. - Nefropatía lúpica clase III: proliferativa focal 50% - Nefropatía lúpica clase V: GN membranosa. Sd.nefrótico puro. - Nefropatía lúpica clase VI: eslcerosa >90%. No tto. NL clase III y IV —> más frecuente, se pone tratamiento. Hay disminución del complemento y anti-DNA positivos. Indicaciones biopsia renal: aumento de la Cr sérica, proteinúria >1g/día o proteinúria >0,5g/día junto con microhematúria o cilindrúria. Se ponen corticoides si hay sospecha de lesión renal antes de hacer la biopsia, después se debe hacer la biopsia antes de que pasen 6 semanas. 5. Serosas - Pleuritis 30-40%: dolor pleurítico que aumenta en inspiración. - Pericarditis 30% - Peritonitis estéril 8% 6. Pulmones - Pleuritis - Embolia pulmonar: Ac-antifosfolípidos+ - Neumonitis lúpica aguda (neumonía): diagnóstico de exclusión. - Hemorragia alveolar: anemia aguda - Síndrome del pulmón encogido: disfunción diafragmática que produce disnea y dolor torácico. 7. Corazón - Pericarditis: más común. - Endocarditis trombótica no bacteriana Liebman-Sacks 10%: Ac-antifosfolípido + Inflamación del velo valvular que produce un engrosameinto de las válvulas más frecuente en válvula mitral, riesgo de embolia. Profilaxis de endocarditis con ATB. - Miocarditis aguda: IC - Aterosclerosis acelerada: lesión endotelial por inflamación crónica, FRCV y corticoides (aterogénicos). 8. Lupus neonatal (1-2%) Transferencia materno-fetal de Ac anti-Ro/La (no necesariamente las madres tienen LES). - Bloqueo cardíaco intraútero: muerte - LECS policíclico (piel) - Miocarditis intraútero: tratamiento con dexametasona (traspasa placenta) 2 Joana Alaiz 9. Neuropsiquiátricas Descartar antes infección o efectos secundarios de la medicación. Ac anti-neuronales, anti P-ribosomal, anti-receptor NMDA + Focales: - Ictus. Causado por aterosclerosis acelerada, Liebman-Sacks, Ac antiFL+. Difusas: - Depresión - Convulsiones - Cefalea - Disfunción cognitiva 10. Hematológicas - Anemia de trastorno crónico 80%: anemia moderada-leve. - Anemia inmuno-hemolítica por Ac - Leucopenia y plaquetopenia 1/80 i >10 puntos en criterios clínicos y de laboratorio (bx renal, eritema en alas de mariposa, artromialgias, pleuritis, descenso del complemento). Tener una NL de clase III o IV demostrada por biopsa suma 10 puntos directamente. TRATAMIENTO Hidroxicloroquina + AINES (poliartritis) + inmunosupresores (AZA/MTX o CYC/MMF) - Nunca suspender HCQ - Vigilar retinopatía por HCQ - Inmunosupresores de potencia media: AZA y MTX. AZA es el único indicado en embarazo. - Inmunosupresores de potencia alta: CYC y MMF. Vigilar la esterilidad por CYC. - Contraindicados ACOS y terapias hormonales - Terapias biológicas: Rituximab y Belimumab (contra linfB). - Nefropatía lúpica III o IV: corticoides - Inducción: corticoides a dosis altas + MMF/CYC durante 6 meses. - Mantenimiento: corticoides a dosis bajas + MMF/AZA durante 2-3 años. - Nefroprotectoes: IECA y ARAII. - Lupus cutáneo: corticoides tópicos Fluocinonida. Si lesiones muy extensas HCQ. - Pacientes con AAFL: - Sin trombosis previas: tratamiento preventivo con aspirina. - Con trombosis previas: anti-vitK Sintrom o Warfarina. - Embarazo: fase de remisión de la enfermedad durante al menos 6 meses y con la mínima medicación posible. Investigar anti-Ro y AAFL. - Medicación permitida en embarazadas: AZT, corticoides, HCQ, heparina, aspirina, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrolimus), IgIV. - Prevención aborto: - Con trombosis previas: HBPM dosi terapéutica + aspirina - Sin trombosis previas: - Aborto previo: HBPM dosi profiláctica + aspirina - Sin abortos: aspirina. - 4 Joana Alaiz ESCLERODERMIA SISTÉMICA Enfermedad autoinmune más frecuente en mujeres (3:1) de edades 30-50 años. >80% tienen ANA+. Consiste en un depósito de colágeno (fibrosis) con microangiopatía: - Limitada: afecta a la piel de partes distales de EE. Se asocia a calcinosis cutis y telangectasias, y a HT pulmonar 10%. Ac anti-centrómero. - Difusa: afecta a la piel de la cara, tronco, EE proximales. Se asocia a fibrosis pulmonar 50%, fenómeno de Raynaud 100% y a crisis renales. Ac-antiSCL70 y antiRNApolimerasa III. - Esclerodermia sense eclerodermia: piel intacta pero esclerodermia en órganos internos. - Pre-esclerodermia: piel normal. Raynaud secundario. Manifestaciones clínicas 1. Piel - 90% endurecimiento de la piel de distal —> proximal. DxD con esclerodermia localizada (piel), dermopatía necrosante fibrogénica por gadolíneo, fascitis eosinofílica (induración aparece primero en partes proximales). Se considera criterio diagnóstico suficiente. - Fascies esclerodérmica: sin arrugas, microstomía y telangectasias faciales. - Calcinosis cutis: presente en esclerodermia limitada. Calcificación subcutánea. 2. Fenómeno Raynaud: alteración de la microcirculación con vasoespasmo digital (fase isquémica-fase reperfusión).100% esclerodermia sistémica. - Raynaud 1º: 30a, isquemia crítica con cicatrices puntiformes en pulpejo dedos, ANA+, capilaroscopia anómala 3. Musculoesquelético - Poliartralgias (más frecuente) - Acroostolisis: pérdida de las falanges distales por destrucción ósea - Miositis - Roces de fricción tendinosos 4. Gastrointestinal - Atrofia del músculo liso intestinal: afectación de esfíntero esofágico inferior (reflujo GE) y ano (incontinencia fecal). Daremos IBP para el reflujo a todos los pacientes con esclerodermia. - Estreñimiento u obstrucción intestinal - Estómago en watermelon: telangectasias-sangrado-anemia ferropénica 5. Pulmonar: mortal 5 Joana Alaiz  - Fibrosis pulmonar 50% esclerodermia difusa: disnea, crepitantes y patrón restrictivo en pruebas funcionales. En pruebas de imagen patrón intersticial. Tratamiento con micofenolato MMF. - HT pulmonar 10% esclerodermia limitada: disnea de esfuerzo y pruebas imagen normales. Trasplante pulmonar o muerte. 6. Renal 10-15% Aumenta el riesgo si se toman corticoides. Más frecuente en esclerodermia difusa. - Crisis renal esclerodérmica: IRA con mínima proteinúria y crisis hipertensiva Anticuerpos >80% ANA+ - Ac anti centrómero: limitada - Ac anti ScL70 (topoisomerada) y anti RNA polimerasa III: difusa Tratamiento - Artralgias: AINES. Si persiste HCQ o MTX. - Raynaud: VD antagonistas del Ca. - Fenómenos de isquemia: prostaciclinas e.v., sildenafilo, losartan. - Crisis renal hipertensiva: IECAS - Reflujo GE: IBP - Fibrosis pulmonar: MMF - HT pulmonar: trasplante. Sildenafilo, Bonsentan, Ambrisentan + oxigenoterapia mientras se espera al trasplante. 6 Joana Alaiz MIOPATÍAS INFLAMATORIAS Enfermedades autoinmune sistémicas que afecta principalmente a la musculatura: dermatomiositis y polimiositis (subagudas), miositis con cuerpos de inclusión (crónica), miopatía necrosante inmunomediada (aguda). Inflamación muscular y necrosis de fibras musculares = debilidad muscular 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Musculares: Debilidad muscular bilateral y simétrica de la musculatura proximal: - Aguda: MNIM - Subaguda: DM y PM - Crónica: MCI Disfagia: afectación musculatura del esófago. Puede dar neumonitis por aspiración. Mialgia: solamente en MNIM. Cutáneas: exclusivas de DM Patognomónicas de DM: - Pápulas de Gottron: lesiones eritematosas en nudillos - Eritema heliotropo Inespecíficas: - Fotosensibilidad sin respeto del surco nasogeniano - Manos de mecánico: pacientes con miopatía que además tienen el síndrome antisintetasa (Ac antisintetasa o Ac Jo-1). Se acompaña de lesiones pulmonares. - Lesiones periungueales - Calcificaciones subcutáneas Respiratorias: Enfermedad pulmonar intersticial difusa por síndrome antisintetasa (Ac antisintetasa o Ac Jo-1). Neoplasias: DM El 25% de pacientes con DM tienen una neoplasia subyacente. Hay que hacer un despistaje de cáncer los 3 primeros años del diagnóstico mediante test de screening o PET-TAC. 2. VARIANTES DE DERMATOMIOSITIS - DM sine miositis: manifestaciones cutáneas sin miopatía. - DM sine dermatitis: manifestaciones musculares sin enfermedad cutánea. 3. DATOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Enzimas musculares: CK, Aldolasa 7 Joana Alaiz  - Autoanticuerpos: Ac antinucleares (80% DM y PM), Ac antisintetasa o antiJo-1 (DM), Ac antiMi-2 (30% DM), Ac antiSRP/antiHMG co.A reductasa (20% MNIM), Ac anti-5 nucleotidasa citoplasmática (50% MCI) - EMG: patrón miopático. Puede ser normal. - RMN: hiperintensidad en T2 por edema e inflamación muscular. - Biopsia muscular (GOLD STÁNDARD): dx definitivo - DM: alteración microcirculación y disminución capilaridad que produce atrofia perifascicular. - PM: invasión fibras musculares por linfocitos T CD8. - MCI: vacuolas ribeteadas amiloide +. - MNIM: necrosis celular con muy poco infiltrado inflamatorio. 4. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN Varones >50 años con debilidad muscular de progresión lenta y asimétrica. - Elevación nula de enzimas musculares - Debilidad muscular proximal y distal (ms flexores de los dedos) que provoca caídas frecuentes - Disfagia >60% 5. MIOPATÍA NECROSANTE INMUNOMEDIADA Se produce por la toma de estatinas, virus o un cáncer subyacente. - Necrosis muscular con mínima inflamación - Enzimas musculares muy elevadas 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Miositis por fármacos, hipotiroidismo, infecciones (mialgia), distrofia de cinturas, miopatías metabólicas (intolerancia ejercicio). 7. EVOLUCIÓN - Monocíclica: único episodio - Policíclica: brotes - Crónica 8. TRATAMIENTO Corticoides + immunosupresor moderado (AZT-MTX) - Lesiones cutáneas DM: si lesiones muy extensas podemos añadir HCQ Si no hay mejoría descartar miopatía por corticoides o neoplasia subyacente. Si no existen estas entidades, cambiar a inmunosupresor potente como MMF. 8 Joana Alaiz SÍNDROME DE SJÖGREN Enfermedad sistémica autoinmune con afectación de glándulas, mayormente las salivales y lacrimales: ojo seco y boca seca. Se acompaña de síntomas extraglandulares mayormente artralgias. Predomina en mujeres 9:1. Existe el Sjögren secundario asociado a otras enfermedades autoinmunes como LES, AR o esclerodermia. 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Xeroftalmia: sensasción de cuerpo extraño y enrojecimiento ocular. Prueba de Shirmer (patológico308). Tinciones de fluoresceína y lisamina para objetivar lesiones corneales. - Xerostomía: lengua roja y depapilada con ausencia de saliva en carúncula lingual. Es frecuente la pérdida de piezas dentales. Prueba de medicina nuclear con radioisótopos, biopsia glándula salival (infiltración linfocítica) o sialometría (mide flujo salival). - Engrosamiento parótidas (25%): uni o bilaterales. - Glándulas exocrinas pulmón: tos crónica por sequedad vía aérea. - Glándulas exocrinas vagina: coito doloroso. - Glándulas piel: sequedad piel. - Afecciones extraglandulares: - Artralgias 40% - Nefritis intersiticial - Afección pulmonar intersticial difusa - Linfomas B no Hodgkin: MALT y parótida 2. DIAGNÓSTICO: Serología+clínica Autoanticuerpos: ANA+ (80-90%) y Anti-Ro 60 (específico de Sjögren) Factor reumatoide en algunos Hipergammaglobulinemia policlonal por hiperactividad de linfocitos B 3. TRATAMIENTO: sintomático Ojo seco: lágrimas artificiales. Si es grave poner gotas de ciclosporina o oclusión orificios lacrimales. Boca seca: agonistas muscarínicos (pilocarpina-cevimelina), salivas artificiales, antifúngicos orales (alto riesgo candidiasis bucales). Artralgias: AINES. Si persiste HCQ o MTX. Conectivopatía indiferenciada: manifestaciones autoinmunes diversas que no cumplen criterios de ninguna enfermedad específica. Síndrome de solapamiento o superposición: manifestaciones que cumplen criterios diagnósticos para más de una enfermedad específica. Ej: enfermedad mixta del tejido conectivo. 9 Joana Alaiz  VASCULITIS Lesiones por hemorragia (pared débil-aneurismas) y por isquemia (estenosis luz vaso). Sospecha diagnóstica: síntomas generales + fenómenos trombóticos anormales por edad + lesiones cutáneas (púrpura palpable dolorosa). Mononeuritis múltiple. Diagnóstico definitivo: biopsia. Si no es posible, arteriografía o PET-TAC. Clasificación: - Vasculitis de gran vaso: arteritis de células gigantes/temporal/Horton y arteritis de Takayasu. - Vasculitis de mediano vaso: poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki (pedia). - Vasculitis de pequeño vaso: - Asociada a ANCA: poliangeítis microscópica, granulomatosis con poliangeítis y granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. - Asociada a immunocomplejos: crioglobulinemia, vasculitis por IgA (Henoch-Schölein), anticuerpos contra membrana basal (Goodpasture). - Vasculitis de vaso aislado: angeítis primaria del SNC y angeítis leucocitoclástica cutánea. - Vasculitis de vaso variable: enfermedad de Behçet. VASCULITIS DE GRAN VASO 1. ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES/HORTON/TEMPORAL Vasculitis granulomatosa de aorta y ramas principales (ACE), arteria temporal y vertebrales. Edad 70-80 años. Vaculitis más frecuente. Clínica: cefalea-fiebre, claudicación mandibular, hipersensibilidad cuero cabelludo, polimialgia reumática (dolor y rigidez matutina), neuritis óptica isquémica aguda. Diagnóstico: - EF: palpación arterias temporales (pulso-grosor), claudicación EESS. - Analítica: elevación PCR, anemia de trastorno crónico, elevación plaquetas, leucocitos normales (fiebre persistente sin leucocitosis). - Biopsia: engrosamiento capa íntima + granulomas. Tratamiento: prednisona a dosis altas + tocilizumab (Ac anti-IL6). Pacientes ancianos profilaxis de osteoporosis por corticoides con Ca+VitD+bifosfonatos. 2. ARTERITIS TAKAYASU Vasculitis rara de mujeres jóvenes asiáticas que NO afecta vasos intracraneales (NO CEFALEA). Clínica: síntomas generales+afectación vasos grandes. Depende del vaso —> subclavia- claudicación EESS, carótida-ictus, renal-HT renovascular. 10 Joana Alaiz  Diagnóstico: - EF: claudicación EESS, soplos vasculares por estenosis, asimetría de pulsos. - Analítica: elevación reactantes fase aguda - NO SE PUEDE BIOPSIAR. Hacemos angio-TAC o arteriografía. Tratamiento: cortcoides + MTX. IQ colocación stent si estenosis grave. VASCULITIS DE MEDIANO VASO 1. POLIARTERITIS NODOSA Vasculitis de arterias medianas y hepáticas que puede afectar a vasos de pequeño calibre. Es de causa idiopática. Antes se asociaba a virus hepatitis B (ahora estamos vacunados). Clínica: mononeuritis múltiple (motora y/o sensitiva), lesiones cutáneas (livedo reticularis, púrpura, úlceras, nódulos), afectación renal (HT vasculorrenal), afectación GI (isquemia intestinal y dolor abdominal), orquitis (típico de PAN y Behçet). - Hay una varidead de PAN que afecta exclusivamente a la piel: PAN cutánea. Diagnóstico: biopsia cutánea profunda (doble-punch). Como alternativa hay angiografía o angio-TAC. Tratamiento: - VHB: antivirales+corticoides+plasmaféresis - Idiopática: - Leve: prednisona+AXT/MTX - Grave: inducción prednisona+CYC (3-6m) y mantenimiento prednisona+AZT/ MTX (18m) VASCULITIS DE VASO AISLADO 1. ANGEÍTIS PRIMARIA DEL SNC Vasculitis que afecta exclusivamente al SNC. Clínica: síntomas generales, déficit cognitivo, focalidad neurológica, ictus. Muchos acuden con secuelas de infartos. 25% recurrencias. Diagnóstico: análisis LCR patológico y pruebas de imagen. Angiografía vemos estenosis y aneurismas arteriales. Diagnóstico muy difícil. Tratamiento: corticoides+CYC. 2. ANGEÍTIS LEUCOCITOCLÁSICA CUTÁNEA Vasculitis que afecta exclusivamente a la piel. Causas: fármacos o infecciones. 50% idiopática. Puede tener evolución aguda (más frecuente), crónica o recidivante. Clínica: púrpura y artralgias (50%) sin afectación sistémica. Diagnóstico: exclusión. Descartar vasculitis pequeño vaso por biopsia, ANCA-, crioglobulinas-. Tratamiento sintomático: damos corticoides orales si síntomas intensos. En curso crónico/recurrente podemos dar dapsona o colchicina. 11 Joana Alaiz VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO: ANCA+ ANCA+: anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos. - Patrón perinuclear: Ac contra MPO - Patrón citoplasmático: Ac contra PR3 Tratamiento: se recomienda proxilaxis contra Pneumocistis jiroveci - Leve: corticoides + MTX (MPA y GPA) o corticoides + mepolizumab (GPAE) - Grave: inducción corticoides + rituximab 6meses y mantenimiento corticoides + rituximab 18meses. 1. POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA Clínica: glomerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune (IRA) + capilaritis pulmonar + púpura cutánea. Datos laboratorio: p-ANCA anti MPO 50-75%. Puede haber c-ANCA o incluso ANCA-. Diagnóstico: biopsia piel, riñón y pulmón. NO granulomas. 2. GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS (+ frecuente) Es una vasculitis granulomatosa pero en el riñón NO forma granulomas. Clínica: - Tracto respiratorio superior: esfera ORL (sinusitis, rinitis, otitis, necrosis nasal). Muy característico. - Tracto respiratorio inferior: nódulos o múltiples masas bilaterales y cavitadas. - Renal: gromerulonefritis rápidamente progresiva pauciinmune. Sin granulomas. - Síntomas oculares 60%: proptosis ocular, inflamación periocular, escleritis. - Otros: púrpura, síntomas generales como fiebre y artralgias, hipertrofia gingival, TVP. Datos de laboratorio: c-ANCA anti PR3 (95%). Efermedad ORL localizada baja a 60%. Diagnóstico: biopsia riñón (no granulomas), pulmón. Si clínica abundante ANCA+ es suficiente. 3. GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEÍTIS Vasculitis granulomatosa con gran infiltración de eosinófilos, eosinofília sanguínea y asociada a asma bronquial. En esta enfermedad se puede afectar el mediano vaso dando una mononeuritis múltiple, afectación gastrointestinal y coronaria. Clínica: asma y esfera ORL + mononeuritis múltiple + nódulos pulmonares sin cavitación + púrpura cutánea + vasculitis mesentérica + arterias coronarias. No suele afectar a riñón. Datos de laboratorio: p-ANCA anti MPO (60%) y eosinofília. Diagnóstico: biopsia vaso infiltración extravascular de eosinófilos. 12 Joana Alaiz VASCULITIS DE PEQUEÑO VASO: Inmunocomplejos 1. VASCULITIS IgA (PÚRPURA HENOCH-SCHÖLEIN) Vasculitis típica de niños por depósito de IgA en vasos de pequeño calibre. Causas fármacos o infecciones respiratorias previas. Puede afectas a mediano vaso dando isquemia mesentérica (dolor abd). Clínica: púrpura + artralgias + isquemia mesentérica + glomerulonefritis rápidamente progresiva (depósito mesangial IgA) con microhematúria y proteinúria. Diagnóstico: IgA sérica elevada + biopsia cutánea y renal (depósitos IgA). Inmunofluorescencia patrón granular. Tratamiento: sintomático porque se resuelve en 4-6 semanas. Corticoides si dolor abdominal intenso. Corticoides + CYC si GN muy grave. 2. VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA TIPO II Vasculitis por crioglobulinas que precipitan con el frío y provocan oclusiones (isquemias) y hiperviscosidad sanguínea. Causa: hepatitis crónica C. Clínica: - Cutánea: púrpura, livedo, úlceras, isquemia acral, Raynaud. - Polineuropatía - Artralgias - GN membranoproliferativa - Hipocomplementemia C4 Diagnóstico: criocrito >1% en suero. Inmunofluorescencia patrón granular. Tratamiento: corticoides + rituximab si manifestaciones graves. Plasmaféresis. 3. ANTICUERPOS CONTRA MBG/GOODPASTURE Vasculitis con anticuerpos contra el colágeno IV que forma parte de la MBG y de los capilares pulmonares: síndrome renopulmonar. Clínica: glomerulonefritis rápidamente progresiva con síndrome nefrítico + hemorragias pulmonares. Diagnóstico: Ac anti-MBG séricos + biopsia renal con depósito lineal de IgG. 1/3 de estos pacientes además tienen p-ANCA (MPO) y se puede confundir con una poliangeítis microscópica. La diferencia está en los Ac anti-MBG. Tratamiento: corticoides + CYC + plasmaféresis. VASCULITIS DE VASO VARIABLE 1. ENFERMEDAD DE BEHÇET Brotes recurrentes de inflamación aguda que se manifiestan con úlceras orales, genitales, uveítis, lesiones cutáneas y trombosis. Clínica: - Úlceras orales recurrentes (100%) 13 Joana Alaiz  - Úlceras genitales - Lesiones cutáneas: eritema nodoso o lesiones acneïformes. - Patergia - Artritis y artralgias - Afectación ocular: uveítis o vasculitis retiniana. - Orquitis: única vasculitis que se asocia a orquitis junto con la PAN. - Vasculitis: trombosis venosas (VCI, suprahepáticas) y arteriales, aneurismas (art.pulmonar). - Manifestaciones neurológicas Diagnóstico: >4 puntos (clínica). Tratamiento: AZT + colchicina 14 Joana Alaiz ARTRITIS REUMATOIDE Enfermedad autoinmune sistémica que afecta mayormente a articulaciones produciendo una inflamación sinovial crónica mediante el factor reumatoide y los antipéptidos citrulinados. Más frecuente en mujeres (3:1) de 40-60 años. - Causa: idiopática. - Predisposición: HLA DRB1 (DR1 y DR4), hormonas y también existe una tendencia familiar. - Factores ambientales: tabaco o agentes infecciosos (VEB, CMV, rubeola). 1. INMUNOPATOLOGÍA - Linfocitos B: factor reumatoide. 20% no presentan FR. - Linfocitos T: depósito de DR4 en la sinovial. Invaden la sinovial y se hace más gruesa = pannus sinovial. Puege llegar a erosionar el hueso = artritis erosiva. 2. CLÍNICA 2.1. Presentación clínica típica: dolor + signos inflamatorios de inicio insidioso, aditiva y en pequeñas articulaciones de manos y pies (polartritis) de manera simétrica. * Otras: poliartritis aguda, reumatismo palindrómico (artritis 1-2 días), monoartritis y oligoartritis, cuadro tóxico, manifestaciones extraarticulares. 2.2. Signos generales - Dolor inflamatorio: persiste en reposo - Tumefacción - Aumento de T - Rigidez matutina >1h (artrosis < 30’) - Deformidades 2.3. Manifestaciones articulares: sinovitis/tenosinovitis Poliarticular, simétrica, aditiva, curso a brotes. 90% metatarsofalángicas, metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. 80% tobillo, rodilla y muñeca. 60% hombros. 50% codo y cadera. 40% columna cervical (nunca dorsal ni lumbar). 30% articulación temporomandibular. - Manos y muñecas: muñeca (estiloides cubital), MCF e IFP. Deformidades típicas como desviación cubital o ráfaga cubital, dedos en cuello de cisne, dedo en ojal o en boutonnière, proliferación de la sinovial. - Pies: metatarsofalángicas. Deformidad típica en forma triangular por pie valgo y plano. - Rodilla: articulación más accesible para realizar artrocentesis y analizar líquido articular. Deformidades típicas como contractura en flexión, genu valgo, genu varo, quiste de Backer o pseudotromboflebitis. - Cadera: puede haber complicaciones como la protrusión acetabular o la osteonecrosis (asociada a toma de corticoides). 15 Joana Alaiz 2.4. Manifestaciones extraarticulares: - Nódulos subcutáneos: dedos y codos. Enganchados al periostio, no dolorosos. - Manifestaciones pleuropulmonares: más frecuente en hombres. Derrame pleural (más frecuente), enfermedad pulmonar intersticial, nódulos, bronquiolitis obliterante, síndrome de Caplan. - Manifestaciones cardíacas: pericarditis (más frecuente), nódulos, la inflamación de la AR es un FRCV per se. - Vasculitis: v. de arterias digitales distales (isquemia dedos), v. leucocitoclástica (púrpura), panarteritis nodosa (mononeuritis múltiple y úlceras). - Manifestaciones del SN: - Síndrome del túnel carpiano: compresión nervio mediano por inflamación tendón palmar. - Luxación atlo-axoidea: por AR de la columna cervical. Puede producir compresión medular. - Mielopatía cervical: subluxaciones vertebrales comprimen la médula. - Manifestaciones digestivas: - Ulcus iatrogénico por AINES (más frecuente) - Síndrome diarreico por AINES o amiloidosis - Manifestaciones oculares: - Sd. Sjögren secundario a AR (más frecuente) - Epiescleritis: puede evolucionar a escleromalacia perforante. - Cataratas secundarias a la toma de corticoides - Manifestaciones renales: - Nefropatía intersticial iatrogénica por AINES (más frecuente) - Vasculitis renal - GN mesangial - Amiloidosis: proteinúria. Empeora mucho el pronóstico, hay que descartarla con una biopsia de la mucosa rectal o de grasa subcutánea. - Otras: artritis infecciosa por S.Aureus, miopatía, osteoporosis en relación al reposo y los corticoides, linfoma no Hodgkin, síndrome de Felty (AR + neutropenia + esplenomegalia). 3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio: - Serie roja: anemia multifactorial. - Serie blanca: leucopenia por FARAL/FAME o leucocitosis por corticoides. - Plaquetas: hiperplaquetosis indica elevada actividad de la enfermedad. Plaquetopenia por FARAL. - Elevación reactantes de fase aguda 16 Joana Alaiz  - Factor Reumatoide (IgM) un 70-80%. Poco específico porque hay pacientes sanos o con otras enfermedades con FR+. Valor pronóstico, diagnóstico y evolutivo. - Antipéptidos citrulinados: elevada especificidad. - Líquido articular inflamatorio (2.000-50.000), proteínas elevadas >30gr/L y glucosa baja respecto a la glicemia. *Glucosa baja solo se encuentra en AR, artritis bacteriana y artritis tuberculosa Radiología: - Rx: aumento de partes blandas, osteoporosis yuxtaarticular, pinzamiento de la interlínea, erosiones, luxaciones y subluxaciones. - ECO y RMN: partes blandas. - Bx sinovial: indicada únicamente en monoartritis para dx diferencial. - Gammagrafía ósea con tecnecio y gali: infección-capta gali/inflamación-capta tecnecio 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS > 6 puntos = diagnóstico de AR > 6 semanas Tener en cuenta: compromiso articular + serología (FR y antipéptidos citrulinados) + reactantes fase aguda + duración > 6 semanas 5. TRATAMIENTO Médico - AINES/Prednisona a dosis bajas - MTX (v.o. o v.sc. 1/semana). 2ª opción podemos dar Leflunomida. - Si no mejora cambiar a terapia biológica descartando TBC antes: anti-TNF (infliximab, etanercept), anti CD20 (rituximab), anti IL6 (tocilizumab)… - Infiltraciones intraarticulares con corticoides en casa de haber una articulación resistente. Quirúrgico - Protésis articular o artrodesis en casos de destrucción de articulaciones 17 Joana Alaiz ESPONDILOATROPATÍAS INFLAMATORIAS Espondiloartropatías inflamatorias: grupo de enfermedades que producen una entesitis frecuentemente en la columna axial, en concreto a las sacroilíacas. También hay artritis periférica predominantemente en EEII y manifestaciones extraarticulares como conjuntivis/ uveítis anterior, psoriasis, colitis ulcerosa o Crohn. Son FR- y se asocian a HLA-B27. Son pacientes jóvenes de < 45 años. Espondiloartropatías: - EA - Artritis reactivas: Síndrome de Reiter - Artritis psoriásica - Artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales - Síndrome de SAPHO 1. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Evoluciona a brotes afectando a columna vertebral, sacroilíacas bilaterales y articulaciones periféricas con tendencia a la anquilosis (fusión hueso) dando lugar a rigidez y limitación del movimiento. Es típica la cifosis dorsal. Es más frecuente en hombres de 15-30 años. 95% presentan HLA-B27+. Etiología Desconocida. Hay relación con HLA-B27, agentes infecciosos, flora intestinal y citoquinas. Histología Entesitis: inflamación de la zona de inserción de tendones y ligamentos al hueso que conduce a una osificación dando lugar a sindesmofitos. Clínica articular Axial: - Síndrome sacroilíaco bilateral 100% (maniobra de Fabere) - Raquialgia ascendente (maniobra de Schöber para ver la limitación de la columna) - Dolor costoesternal y esternoclavicular (maniobra para valorar expansión caja torácica) Periférica: - Síndrome articular EEII: cadera, rodilla, tobillo y pequeñas articulaciones pies. - Tendinitis aquiles: puede ser síntoma de inicio. - Talalgia persistente por fascitis plantar: puede ser síntoma de inicio. Clínica extraarticular - Ocular: uveítis anterior o conjuntivitis. - Cardíaca: insuficiencia válvula aórtica. - Pulmonar: fibrosis pulmonar en lóbulos superiores. - Renal: amiloidosis o glomerulonefritis IgA. 18 Joana Alaiz  - Neurológica: síndrome cola caballo. Laboratorio Inespecífico: elevación reactantes de fase aguda, anemia normo-normo, HLA-B27+, hipergammaglobulinemia IgA. - Artrocentesis: líquido inflamatorio (2.000-50.000) con glicemia normal. Radiología Pelvis: sacroileítis bilateral (grado I, II, III, IV) siendo grado IV fusión total de la articulación. Columna: cuadratura cuerpos vertebrales, pérdida de apófisis anteriores, sindesmofitos imagen en caña de bambú, osificación del ligamento interespinoso imagen de triple carril, fusión de articulaciones interapofisarias posteriores. Criterios de Nueva York - Criterios clínicos: dolor lumbar y rigidez >3 meses, limitación columna lumbar (flexo- extensión y lateral) y limitación en expansión caja torácica. - Criterios radiológicos: sacroileítis bilateral. Pronóstico y tratamiento Evolución: mejoría del dolor pero aumento de la rigidez. Responde muy bien a antiinflamatorios. Mejor evolución en mujeres. OJO!! Corticoides NO funcionan. Tratamiento: - Clínica axial exclusivamente: Indometacina o Etoricoxib - Clínica periférica: MTX + Salazopirina (ácido fólico) - Si resiste al tratamiento ponemos terapia biológica: anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab), inhibidores IL-17 o IL-23. Diagnóstico diferencial con hiperostosis anquilosante Hiperostosis anquilosante se da en pacientes ancianos, presenta un dolor tipo mecánico al movimiento (no inflamatorio que persiste en reposo), la analítica es normal, HLA-B27- y no afecta a sacroilíacas. 2. ARTRITIS PSORIÁSICA Un 7% de los pacientes con psoriasis tienen afectación articular, en caso de que tengan onicopatía psoriásica aumenta la posibilidad. Es igual de frecuente en ambos sexos. Clínica - Artritis periférica: articulaciones IFD. 50 años. - Pseudotumor inflamatorio orbitario: corticoides - Enfermedad de Mikulicz gl.parótidas - Tumor de Kuttner gl.submaxilares - Pancreatitis autoinmune - Fibrosis retroperitoneal o enfermedad de Ormond: obstrucción uréteres-IRA. Diagnóstico: biopsia infiltración linfocítica CD4 y células plasmáticas productoras de IgG4 con fibrosis. 80% IgG4 en sangre elevada. Tratamiento: corticoides + inmunosupresores (rituximab). 4. FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR Enfermedad autoinflamatoria de herencia AR por mutación del gen MEFV1 que codifica para pirina/marenostrina expresada en neutrófilos. Afecta a 7mg/dL. Afecta sobretodo a hombres > 40 años. Es muy erosiva. Causas: - Primaria: hiperproducción de ácido úrico (sd. Lesch-Nyhan) o hipoexreción de ácido úrico (renal o intestinal). - Secundaria: alcohol y dietas ricas en purinas, enfermedades de recambio celular (psoriasis, anemia hemolítica), fármacos que disminuyen su excreción (diuréticos, AAS a dosis bajas), IRC. Si ácido úrico en orina es >600 mg es por exceso, si 6mg/dL. - Ataque de gota agudo: colchicina 2mg/d. E2: diarrea, aplasia medular o miopatia. Una vez solucionado el ataque, damos alopurinol + colchicina 1 mg/d. - Hiperuricemia asintomática - Ácido úrico 9: hipouricemiantes como alopurinol, febuxostat (gota crónica), o benzobromarona (contraindicat en litiasi renal) + colchicina durante 6 meses. - Refiere ataques de gota previos: hipouricemiantes + colchicina 6 meses si >2 episodios/año o >1 episodio/año con IR, litiasis o tofos. * No empezar tratamiento hipouricemiante ni retirarlo durante un ataque de gota 24 Joana Alaiz 2. CONDROCALCINOSIS O PSEUDOGOTA Depósitos de cristales de pirofosfato cálcico dihidrato. Más frecuente en mujeres >50 años. Se puede presentar de forma familiar, asociada a otras enfermedades (10%) y esporádica (más frecuente). Clínica - Asintomática - Artritis aguda: episodios autolimitados de 1 semana, monoarticulares en EESS (típicamente muñeca) o también en EEII (rodilla, tobillo). Radiología Se observan los depósitos como calcificaciones en menisco, símfisis del pubis y ligamento triangular del carpo. Diagnóstico Artrocentesis: líquido articular inflamatorio (2.000-50.000) con glucemia normal. Microscopio de luz polarizada: birrefrigencia positiva (azul). Tratamiento AINES Si resistencia: corticoides a dosis bajas o inhibidores IL-1. Artritis repetidas: colchicina. 25 Joana Alaiz ARTRITIS INFECCIOSA Enfermedad poco frecuente en la que hay una inflamación de la sinovial causada por un gérmen. Se considera una urgencia reumatológica (riesgo sepsis). Sucede en extremos de la vida (ancianos o niños/lactantes). Puede afectar articulaciones periféricas y axiales. Vía de infección: - Directa: iatrogénica - Hematógena (más frecuente): infecciones piel, orina, neumonías, meningitis… - Continuidad: poco frecuente Etiología: 90% S. Aureus (coco gram+), S. Epidermis (prótesis). BGN (E.Coli) en inmunodeprimidos y extremos de la vida. Hongos, pseudomonas, M.tuberculosis en adictos a drogas por vía parenteral. Factores predisponentes: lesión articular previa, inmunodeprimidos, alcoholismo, infiltraciones articulares o drogadicción a drogas parenterales (articulaciones axiales). Pruebas complementarias: El diagnóstico es básicamente clínca + artrocentesis. - RX: aumento de partes blandas 15 días. Cambios muy precoces (antes que AR). - RMN: erosiones en fases precoces sugestivo de a.infecciosa. - Gammagrafia: capta tecnecio-inflamación o capta gali-infección. 1. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCÓCICA Clínica Monoartritis en articulaciones de carga (rodilla, cadera) con dolor y signos inflamatorios acompañada de fiebre. Preguntar por infecciones concomitantes de orina, neumonía, piel, diarrea. Laboratorio - Leucocitosis - Hemocultivos + (50%) - Cultivos de los focos de entrada - Artrocentesis: líquido articular purulento (>50.000) con glucosa 70 años. 50% asocoada a DM. Clínica: - Anquilosis vertebral (osificación columna) - Rigidez - Síndromes mielocompresivos - Disfagia: proliferación ósea cervical muy evidente. - Coxopatía: afectación periférica. Radiología: hay correlación clínico-radiológica Calcificación en cara anterior de los cuerpos vertebrales (predominio dorsal). Articulaciones sacroilíacas normales (DxD espondilitis anquilosante). Tratamiento sintomático: Analgésicos + rehabilitación DxD Espondilitis anquilosante: - Edad: EA jóvenes y HA ancianos - Dolor: EA inflamatorio y HA mecánico - Analítica: EA marcadores inflamatorios y HA normal - Sacroilíacas: EA sacroileítis bilateral y HA normal 30 Joana Alaiz OSTEOPOROSIS Enfermedad del metabolismo óseo típica de mujeres menopáusicas. Se produce una fragilidad ósea que predispone a fracturas. Descartas causas secundarias de osteoporosis (mieloma, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo) o toma de fármacos (corticoides, inhibidores aromatasa, heparina, anticonvulsivantes). - Osteoporosis: disminución masa ósea. Dx densiometría ósea. - Osteomalacia: déficit mineralización ósea por déficit de Vit D. Dx biopsia. Fracturas de Looser-Milkmann (incompletas). Factores predisponentes: genética, déficit de Ca en la dieta, no actividad física, adelgazamiento, toma de corticoides, acohol y tabaquismo y menopausia. Diagnóstico: densiometría - Normal: DMO >-1 - Osteopenia: DMO -1 i -2.5 - Osteoporosis: DMO >-2.5 Clasificación Riggs: - Tipo 1 (menopáusica): 50-60 años, mujeres, pérdida de hueso trabecular acelerada, fractura vertebral, déficit de estrógenos. - Tipo 2 (envejecimiento): 75 años, mujeres y hombres, pérdida de hueso trabecular y cortical no acelerada, fractura de fémur o cadera, disminución osteoblastos y déficit vitD. Analítica: - Marcadores de formación ósea: fosfatasa alcalina y P1NP - Marcadores de reabsorción ósea: NTX (orina) y CTX Indicaciones densiometría: - Menopausia precoz (3 meses - HPT primario asintomático - Control evolutivo con tratamiento Tratamiento Para decidir el tratamiento, se usa una herramienta de cálculo FRAX (R) que engloba los todos los factores de riesgo y calcula la posibilidad de que el paciente tenga: - Fractura mayor osteoporótica (fémur, columna, radio y húmero) < 10 años - Fractura de cadera < 10 años Médico: A. Calcitonina: analgésico para fractura vertebral 31 Joana Alaiz B. Calcio: sumplementos de Ca + vit D. Intentar máxima ingesta con dieta (productos desnatados). C. Difosfonatos (inhibidores reabsorción): - V. Oral en ayunas: Alendronat i Risedronat (semanal) o Ibandronat (mensual). Máximo 5-10 años. - V. EV: Zolendromat (anual). Máximo 3 años. D. Raloxifeno/Badoxifeno (moduladores receptores de estrógenos): tienen riesgo CV y sofocaciones, indicados en edades cercanas a la menopausia. Gran efecto a nivel de columna. E. Ranelato de estroncio (inhibidor reabsorción y aumenta formación): riesgo CV fenómenos tromboembólicos. F. Teriparatida (formación hueso): PTH humana vía SC, máximo 2 años. Gran efecto a nivel de columna. Tratamiento secuencial con teriparatida (formador)-antireabsortivo. Contraindicado en RT. G. Denosumab (inhibidor reabsorción): vía SC cada 6 meses. 32 Joana Alaiz ENFERMEDAD DE PAGET Ritmo acelerado de reabsorción y formación de hueso con fibrosis medular y aumento de vascularización dando lugar a un hueso de mala calidad. Más frecuente en hombres >60 años. Puede ser monostótica o poliostótica (más frecuente). Un 1% puede malignizar mediante degeneración sarcomatosa. Histología: estructura en mosaico, mala diferenciación del huesco cortical y esponjoso, aumento de la porosidad, engrosamiento del hueso y fibrosis medular. Clínica: - Asintomática (más frecuente). Detección - Deformaciones FA elevada en analítica, dx Paget con gammagrafía ósea con Tecnecio. Rx de - Aumento de volumen: compresión los huesos que capten. estructuras vecinas - Dolor - Aumento temperatura de la piel (vascularización) - Fracturas - IC: aumento vascularización Huesos: - Cráneo: fascies leonina (mandíbulas), hipoacusia (compresión estatoacústico), cefalea - Columna: aplastamiento vertebral, compresión medular, radiculitis - Huesos largos: férmur arqueado, tíbia en sable Laboratorio: aumento de fosfatasas alcalinas (formación hueso) y NTX (reabsorción hueso) con Ca y P normales. VSG y PCR normales. Radiología: trabeculación irregular y aumento del volumen óseo - Cráneo: imágenes blásticas. Esclerosis craneal. - Columna: imágenes blásticas. Vértebras esclerosadas. DxD metástasis. - Pelvis: imágenes blásticas y aumento volumen. - Huesos largos: imágenes líticas. No diferenciación de hueso cortical-esponjoso. Se afecta más el fémur derecho. Tratamiento: Solo tratamos a los pacientes que tienen enfermedad muy activa (FA y NTX elevados), enfermedad muy extensa, sintomática (dolor), 3 meses Diagnóstico diferencial: artropatías inflamatorias (AR, LES), miopatías inflamatorias (PM), polimialgia reumática, osteomalacia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, enfermedad tumoral, enfermedades neuromusculares, síndrome fatiga crónica. Hay que descartar todas las causas posibles antes de diagnosticar la fibromialgia. Tratamiento: 35% no responden y 47% no cumplen el tratamiento. - No farmacológico: terapia cognitivo-conductual y ejercicio físico - Farmacológico: - Antidepresivos: Amitriptilina - Relajante muscular: Ciclobenzaprina - Anticomiciales: Pregabalina - Medicina alternativa: cannabis, acupuntura, productos de herboristería. 34 Joana Alaiz SÍNDROME DE LA FATIGA CRÓNICA Entidad que cursa con fatiga persistente e invalidante debido a pequeños esfuerzos, con dolor muscular y alteraciones de la esfera cognitiva. Frecuente en mujeres de 20-40 años. Diagnóstico: clínico con exploración y analítica normales - Fatiga crónica persistente > 6 meses que se presenta de novo o con un inicio definido y que no se alivia con el descanso. Interfiere en la realización de actividades diarias. - Presencia de 4 o más de los siguientes > 6 meses: trastornos de la memoria o concentración, odinofagia, adenopatías cervicales/axilares dolorosas, dolor muscular, dolor poliarticular sin artritis, cefalea, sueño no reparador, malestar post-esfuerzo > 24h. 35 Joana Alaiz