Resumen Vesícula Biliar y Páncreas PDF

VESICULA BILIAR ESTÍMULOS BILIARES Grasas: estimulan la producción y liberación de colesitoquininas (CCKPZ), siendo los más potentes las grasas emulsionadas y el palmítico Plan hipograso a normograso (25 a 30%) Bien distribuidas Evitar: yema, mayonesa y crema de leche. Además alimentos ricos...

VESICULA BILIAR ESTÍMULOS BILIARES Grasas: estimulan la producción y liberación de colesitoquininas (CCKPZ), siendo los más potentes las grasas emulsionadas y el palmítico Plan hipograso a normograso (25 a 30%) Bien distribuidas Evitar: yema, mayonesa y crema de leche. Además alimentos ricos en palmítico (grasas saturadas en lácteos y carnes). Formas de cocción a evitar: frituras, salteados, gratinados Elegir: Lácteos descremados, carne magra, clara de huevo, aceites en crudo Fibra: por su permanencia en el estómago e intestino estimulan la secreción de CCKPZ Evitar: alimentos con predominio de celulosa o lignina, y frutos secos Elegir: Vegetales con predominio de fibra soluble, celulaso cocida, panes y galletitas bajo en grasas y refinados Se controlan: alimentos productores de gases: legumbres, crucíferas, aliaceos, almidón resistente Hiperconcentración de mono y disacáridos: evitar y realizar una correcta distribución Volúmenes aumentados: estímulos vesiculares. De normal a reducido ESTIMULOS SEGÚN TOLERANCIA - Xantinas: café, té, cacao, chocolate, bebidas colas, yerba. Indicar: té herbal, mate cocido, café descafeinado o malta. - Ácidos orgánicos (cítrico, acético, benzoico) - Temperaturas extremas: causan retraso del vaciado gástrico y estimulan la secreción de CCKPZ - Condimentos pidantes: evitar capsaicina y peperina (pimienta, aji molido), indicar condimentos aromáticoss Cuidado Nutricional en Litiasis: 1- ASINTOMÁTICOS - VN según particularidades - Objetivo: mantener/normalizar peso. Evitar estímulos biliares - Prescripción: Plan alimentario para litiasis biliar según síntomas Necesidades nutricionales VCT según valoración (si hay sobrepeso no exceder pérdida, entre 1 – 1,5 kg/sem) CHO 50-60% preferentemente complejos, evitar hiperconcentración de mono y disacáridos Proteínas normal Grasas 25-30% buena calidad, sin modificar por cocción, bien fraccionadas Características del régimen normales. Evitar ayunos 2- SiNTOMATICOS - VN según particularidades - Objetivo: mantener/normalizar peso. Evitar estímulos biliares - Prescripción: Plan alimentario para litiasis biliar según síntomas Necesidades nutricionales VCT según valoración (si hay sobrepeso no exceder pérdida, entre 1 – 1,5 kg/sem) CHO 50-60% preferentemente complejos, evitar hiperconcentración de mono y disacáridos Proteínas normal Grasas hasta 50-60 g /día o hasta 25% VCT (puede indicarse 30% si no supera 50/60g/dia) bien seleccionadas, solo como condimentos en crudo Características del régimen (según sintomatología) - Consistencia: normal - De fácil digestión - Temperaturas templadas (evitar extremas) - Residuos según síntomas - Fraccionamiento de normal a aumentado - DC según valoración (con sobrepeso menor a 1) - Evitar ácidos orgánicos, xantinas, picantes, aleaceos. Selección y formas de preparación En ambos casos suspender ingesta de grasas y formas de cocción que modifiquen las grasas Con síntomas: - Lácteos: descremados - Carnes: magras  - Huevo solo clara - Frutas y verduras: con predominio de fibra soluble (según tolerancia progresar hasta celulosa cocida) Si los Síntomas son leves tener en cuenta la concentración de ácido orgánico y evitar alimentos formadores de gases y distención abdominal - Cereales: refinados (no legumbres) - Azúcar y mermelada en baja concentración - Aceites en crudo como condimento - Condimentos aromáticos - Infusiones: té herbal, mate cocido liviano, malta, café descafeinado ALIMENTACIÓN POST OPERATORIO (luego de complicaciones): No tiene como finalidad cubrir VCT 1- Dieta líquida: agua, té, caldo de verduras colado, caldo de compota 2- Si tolera DLR: dieta de fácil difestibilidad e hipograsa 3- Si tolera la dieta de fácil digestibiliadd se incorpora queso descremado untable, mermeladas (en baja cantidad) carnes blancas magras, leche y yogurt descremados ALIMENTACION AL ALTA Luego de la cirugía pueden aparecer síntomas como dispepsia, acidez, nauseas, dolor abdominal, diarrea, constipación, distención, flatulencias, intolerancias. Suelen desaparecer luego de 7 días Objetivo: Evitar alimentos que dificulten la digestibilidad, generen distención (adecuado a intestinal sine estímulos CCKPZ) Prescripción: Dieta hipograsa (25-30%) con incorporación gradual de estímulos Fraccionamiento aumentado, volumen disminuido, facilitar digestibilidad y evaluar tolerancia.  PANCREAS Endócrino: produce y libera glucagón, insulina y somatostatina al torrente sanguíneo Exócrino: Segrega entre 1-2 litros de agua al día, bicarbonato de sodio y enzimas digestivas que llegan al duodeno por conducto pancreático principal (conducto de Wirsung) Enzimas: se encuentran almacenadas en forma inactiva como zimógenos, en gránulos localizados en el interior de las células acinares: - Tripsinógeno (más importante) en duodeno. Tripsina que activa al resto de zimógeno - Tripsina, quimotripsina y carboxipeptidasa: actúan sobre proteínas y la amilasa sobre hidrato de complejos, lipasa, esterasa y fosfolipasa sobre lípidos. Bicarbonato: tiene la función de neutralizar el quimo ácido proveniente del estómago y proveer pH adecuado para el funcionamiento de las enzimas pancreáticas. La secreción enzimática no es uniforme, se adapta a la dieta del individuo (las grasas son las de mayor estímulo sobre la secreción, los hidratos de carbonos son estímulos menores) El pH duodenal y las grasas de la alimentación estimulan secreción de secretina. La secretina es la enterohormona del mayor estímulo genera sobre la liberación de enzima y bicarbonato. La colecistocinina (CCK) también controla la secreción pancreática: los productos de hidr{olisis de la digestión de proteínas y grasas estimulan liberación de CCK dentro de 10-30 minutos luego de la ingesta. Cuando se estimulan las secreciones enzimáticas pancreáticas se inhibe la secreción CCK y del páncreas exócrino. Por lo tanto la disfunción del páncreas exocrino ocasiona malabsorción de nutrientes. ESTIMULOS PANCREÁTICOS Lípidos: es el estímulo más importante Seleccionar: grasas con predominio AGPI (menor punto de fusión – menor tensión superficial – mayor fluidez) - Lácteos descremados, carnes magras - Yema: poca cantidad (no más de 2 por semana) - NO: helados, crema, manteca, mayonesa, grasas por cocción Se pueden utilizar TCM ya que baja los requerimientos de sales biliares y lipasa pancreática: mas hidrosolubilidad, menos sales biliares y lipasa. AGCM_ cuando entran a la célula pasan directamente a circulación portal, unidos a alúmina. No requieren reesterificación intracelular. Son utilizados rápidamente para producción de energía a través de beta-oxidación en el hígado y para la producción de cuerpos cetónicos Usar fraccionado: 40g por día Fibra: la celulosa y lignina actúan como barrera mecánica al ataque enzimático Seleccionar: vegetales con predominio de hemicelulosa, pectinas y gomas Evitar: insoluble o no fermentable. Hidratos de carbono Complejos: el almidón no se restringe, pero se facilita la digestión. Elegir: refinados, bien gelatinizado, dextrinizado. No enfriados y/o recalentados Simples: evitar hiperconcentración de mono y di sacáridos. Si hay falla endócrina puede producir diabetes. Lactosa según tolerancia. Proteínas: mantener buen aporte (evitar DN por alcoholismo y DN previa) Las proteínas globulares se prefieren a las fibrilares Las carnes blancas tienen fibras de colágeno más cortas y gelatinizan a una temperatura menor, por lo que son más recomendables en principio Elegir: caseinatos, clara de huevo, queso untable descremado, quesos frescos descremados, carnes magras a predominio de colágeno.  Reacción de Maillard: se controla ya que forma productos hidrofóbicos no digeribles Volúmenes aumentados: estímulos pancreáticos PANCREATITIS AGUDA Proceso inflamatorio agudo, con afección variable de órganos adyacentes o lejanos Complicaciones: acumulación de líquidos, necrosis pancreática, abscesos pancreáticos Causas: - Litiasis (40-70% de los casos) - Consumo excesivo de alcohol (25-30%) - Triglicéridos séricos (mas de 1000 mg/dl) - Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CEPRE) - Medicamentos (valproato, esteroides, azotioprina) - Tumores - Pancreatitis autoinmune - Hipercalcemia Presentación clínica: dolor en el epigastrio medio, asociado a nauseas y vómitos Diagnóstico: 1. Cuadro clásico característico: dolor abdominal (agudo y persistente) relacionado con ingesta importante de comidas o alcohol, en epigastrio zona periumbilical irradiado hacia ambos lados, pecho y espalda. Vómitos, nauseas, puede presentar fiebre y distención abdominal 2. Elevación de amilasa y/o lipasa (x3), aunque la severidad de la pancreatitis no se relaciona con esto Leucocitosis: puede aparecer leucocitosis secundaria por proceso tóxico inflamatorio Proteína C Reactiva (PCR) se usa como pronóstico (se eleva a las 48h) mñas de 150 mg/l 3. Alteraciones del páncreas (evidencia morfológica de la inflamación) - Eco abdominal: permite evaluar la vía biliar y el lecho pancreático (dentro de las 24-48h) - Tomografía: útil para indicar la severidad de la pancreatitis y evaluar la aparición de necrosis (4-6 día del ingreso) - Resonancia magnética: puede indicarse para una mejor visualización paripancreática, necrosis o colección de fluídos - CPRE: permite hacer diagnóstico definitivo de litiasis coledociana e hipertensión del esfínter de Oddi Pronóstico: la evaluación temprana y la estratificación del riesgo es importante para diferencias la gravedad. Scores: a. Criterios de Ranson: medición de determinados factores evaluados en admisión como a las 48 h. La presencia de 3 o más predicen mayor riesgo de muerte o gravedad b. Apache II: se evalúan parámetros al ingreso y luego se constata dentro de las 24-48h. Cuando al ingreso es menor a 8 y permanece en ese rango luego de 24-48h esto se relaciona con supervivencia y en caso contrario aumenta el riesgo de mortalidad c. Escala de Glasgow/Imrie: son una serie de parámetros bioquímicos que deben ser realizados dentro de 24-48h un puntaje total mayor a 3 indica gravedad de la enfermedad Clasificación de la pancreatitis aguda según hallazgos clínicos, laboratorio, RX, Eco, Tac Aguda Leve: la inflamación se limita al páncreas y tejidos aledaños sin insuficiencia orgánica ni complicaciones sistémicas ni locales Aguda moderada: con complicaciones locales o sistémicas per sin insuficiencia orgánica o presenta insuficiencia transitoria Aguda Grave: persiste, después de 48h, la insuficiencia de algún órgano o hay falla multiorgánica PANCREATITIS CRONICA La pancreatitis crónica (PC) consiste en una enfermedad inflamatoria progresiva con daños morfológicos irreversibles y pérdida progresiva de la función exocrina y endócrina del páncreas, con fibrosis del mismo y pérdida de células pancreáticas. El promedio de edad diagnóstica es entre los 35 a 55 años. La mortalidad es de alrededor del 50% dentro de los 20 años del diagnóstico, especialmente cuando la causa es el alcohol. Solo el 4-5% desarrolla carcinoma pancreático (cuando la PC tiene más de 20 años de evolución) Causas: Si bien existen diversos factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo de la PC la mayor causa (entre el 70-90%) está relacionada con el consumo excesivo de alcohol. A continuación, veremos un cuadro con la clasificación según las diferentes etiologías asociadas a la PC, los cuales se encuadran en las siglas TIGAR-O Manifestaciones clínicas Dentro de las manifestaciones clínicas, se destacas las siguientes: DOLOR: el 80% de los pacientes presentan dolor en epigastrio, irradia a espalda, recurrente, persistente con crisis agudas de exacerbación. Si bien no está directamente relacionado a la ingesta, ya que es a causa de la infiltración inflamatoria de nervios intrapancreáticos, conlleva a una ingesta errática y subóptima, lo que contribuye a una malnutrición PÉRDIDA DE PESO: se asocia a la malabsorción de nutrientes y a la disminución de la ingesta. La malabsorción ocurre cuando se reduce la secreción de enzimas pancreáticas a menos del 10% de lo normal. La aparición de síntomas como la malnutrición, suele ser entre 5 a 10 años en pacientes alcohólicos, y aún más tardía en aquellas pancreatitis crónicas no alcohólicas. INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA (IPE): pérdida del 90% de funcionalidad glandular; se genera una secreción inadecuada de enzimas y bicarbonato donde el páncreas no es capaz de mantener su función digestiva normal. Todo esto conlleva a una malnutrición por malabsorción de nutrientes. Esto se da cuando se reduce la secreción pancreática por debajo del 10% de lo normal (aunque se sabe que la IPE es una respuesta graduada). MALABSORCIÓN DE GRASAS: se debe a la insuficiente secreción de lipasas, insuficiente formación de micelas, a la inadecuada secreción de bicarbonato y a la precipitación de ácidos biliares debido a un intestino delgado superior ácido. A diferencia de los hidratos de carbono y las proteínas, que pueden ser digeridos por la amilasa salival y pepsina gástrica (respectivamente), la digestión de las grasas depende casi exclusivamente de la producción de las enzimas pancreáticas. Conforme progresa la IPE, las células pancreáticas injuriadas, no pueden producir cantidad suficiente de bicarbonato para neutralizar el quimo ácido, lo que conlleva a un pH intestinal más bajo, con el consecuente aumento de la degradación de las enzimas pancreáticas. Esto lleva a la presencia de ESTEATORREA: este síntoma se observa cuando hay un 10% de funcionalidad de la glándula (que se traduce en una disminución de la secreción de lipasa pancreática, indicando un cuadro avanzado de pancreatitis crónica). Las deposiciones se caracterizan por ser voluminosas, amarillentas y espumosas. Existen otras manifestaciones cínicas, menos frecuentes, pero que también tienen importancia ya que impactan en el estado nutricional del paciente: Malabsorción de hidratos de carbono y proteínas (en menor medida). Malabsorción de vitaminas liposolubles, relacionada a la malabsorción de grasas (no es infrecuente, pero rara vez ocasiona manifestaciones relevantes). Malabsorción de Vitamina B12 (en el 30% de los pacientes, debido a una insuficiente secreción de proteasas por el páncreas) Osteopatías, debido a la malabsorción de calcio relacionada con la malabsorción de grasas y a la pobre ingesta oral, como también a la malabsorción de grasas. La deficiencia se asocia con la gravedad de la enfermedad pancreática. Diabetes, es más probable en pacientes con antecedentes familiares o en aquellos sometidos a cirugías del páncreas. La mayoría de los pacientes desarrollan diabetes a los 5 años del diagnóstico inicial de pancreatitis crónica Valoración: Debe realizarse VNO completa Objetivos Generales: Optimizar el estado nutricional y mantenerlo Minimizar la estimulación pancreática (debido a que produce dolor) Facilitar la digestión de los alimentos y favorecer la absorción intestinal Prevenir complicaciones Evitar o reducir los síntomas (esteatorrea, distensión, anorexia) Lograr un buen control de la glucemia Prescripción Dietoterápica: Plan de alimentación adecuado al estado nutricional, (habitualmente hipercalórico), para pancreatitis crónica con… (Indicar la sintomatología presente). Selección y/o Formas de Preparación Se adecuará al estado nutricional, al apetito conservado o disminuido, a la presencia o no de sintomatología, al tipo de síntomas y al uso o no de TREP y a la presencia o no de otras patologías asociadas. NUNCA ALCOHOL (el alcohol, altera las funciones metabólicas del páncreas exocrino y genera inflamación de la glándula). TREP (terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas): En la insuficiencia pancrática exógena crónica (IPE), se implementa el TREP (tratamiento de reemplazo de enzimas pancreáticas) junto con la administración de bicarbonato. TREP es la administración vía oral de cápsulas que contienen una combinación de enzimas pancreáticas. Son una mezcla de concentraciones variables de proteasa, amilasa y principalmente lipasa, que se presentan en forma de microesferas. Suelen indicarse de dos a tres cápsulas en almuerzo y en cena, y generalmente una cápsula en desayunos, meriendas y colaciones. Se deben tomar junto con las comidas, preferentemente la mitad de la dosis previa a la ingesta y el resto durante la misma. Estas capsulas se disuelve a un pH superior a 5, lo que asegura que no se disuelvan en estómago, y lleguen a duodeno y yeyuno Las restricciones a los estímulos pancreáticos son mayores cuando el paciente no recibe enzimas o estas no son suficiente Es decir, con adecuado TREP, el paciente puede realizar un plan de alimentación saludable, sin exceso de fibra (para que no sea un interferente con las enzimas pancreáticas) y con grasas fraccionadas a lo largo del día