Polyarthrite Rhumatoïde - Diagnostic et Prise en Charge Initiale (HAS 2007) PDF

Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Polyarthrite rhumatoïde Etiologie, diagnostic, évaluation, principes de traitement et surveillance Module 14 - Pathologie de l'appareil locom...

Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Polyarthrite rhumatoïde Etiologie, diagnostic, évaluation, principes de traitement et surveillance Module 14 - Pathologie de l'appareil locomoteur - rhumatologie DCEM3 Internat n° 121 - Mise à jour 2011 La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques de l'adulte. Elle touche 0,53 p.100 de la population française. Sa cause est inconnue, mais on incrimine l'interaction d'une prédisposition génétique et de facteurs d'environnement toxiques et infectieux notamment. ÉTIOLOGIE A. Génétique de la PR Les jumeaux homozygotes sont plus souvent concordants pour la PR (15 à 30 %) que les jumeaux dizygotes (5 à 10 %). Plusieurs gènes vont intervenir dans le déterminisme de la PR. Ils comptent pour 60 % environ dans le risque de développer la maladie. Le plus connu est le gène HLA-DRB1 situé sur le chromosome 6 humain (ce gène à lui tout seul représente 30 % du risque génétique à développer une PR) : certains allèles sont associés de façon statistiquement significative : DRB1*0401, 0404, 0405, 0408, 0101, 0102, 1001 et 1402. Nombre de ces allèles ont en commun une séquence sur le troisième segment hypervariable appelé épitope partagé. Environ 75 % des patients caucasiens d'Europe du Nord sont porteurs de l'un de ces allèles contre 25 % environ dans la population générale. Les autres gènes sont actuellement en cours de localisation sur le génome et divers gènes candidats font l'objet d'études sur des populations de PR et leurs parents. Le 2ème gène de susceptibilité confirmé est PTPN22 qui code pour une phosphatase impliquée dans la transduction du signal des récepteurs clonotypiques des lymphocytes T (TCR) et B (BCR). Bien d'autres gènes de susceptibilité à la PR ont été, soit confirmés, soit encore en attente de réplication sur une cohorte indépendante. Ils peuvent être classé selon la fonction de la protéine pour laquelle ils codent : signalisation intracellulaire/transduction, transcription, voies de co-stimulation et récepteurs membranaires. Nombre de ces gènes sont associés non seulement à la PR, mais également à d'autres maladies autoimmunes (tableau I). Tableau I : Principaux facteurs de susceptibilité génétique impliqués dans le déterminisme de la polyarthrite rhumatoïde Gène Localisation Fonction Sous-type de PR Présentation de l’antigène HLA-DRB1* 6p21 Présentation d’antigène SE : ACPA+ - 0401, O402 - 0404, 0405, 0408 - 1001, 1402 - 0101, 0102 - 0301 ACPA- Transduction du signal et signalisation intra-cellulaire PTPN22 1q13-3 Signalisation TCR et BCR ACPA+ TNFAIP3/OLIG3 6q23 Signalisation TNFR/voie NFkB ACPA+ TRAF1 9q33 Signalisation TNFR/voie NFkB ACPA+ Facteurs de transcription IRF5 7q32 Voie IFN type I ACPA+ STAT4 2q32-2 Voie IFN γ ACPA+ c-Rel 2q13 Voie NFkB expression de CD40 Voies de co-stimulation et récepteurs membranaires CTLA4 2q33 Co-stimulation T CD40 20q12 Co-stimulation T/voie NFkB Enzymes de citrullination PADI-4 1p36 Citrullination (peptidyl arginine PR asiatiques déiminase 4) B. Facteurs d'environnement Ils restent mal connus. Le premier est le tabac, en particulier pour les PR avec facteurs rhumatoïdes et anticorps anti- protéines citrullinées (ACPA). Il existe une interaction gène-environnement assez forte, notamment entre HLADRB1* portant Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 1  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 l'épitope partagé et le tabac chez les PR avec ACPA. Plusieurs agents infectieux joueraient également un rôle déclenchant, mais peut-être de façon indirecte : Le virus EBV a des propriétés d'activateur polyclonal des lymphocytes B. Les lymphocytes T de PR, semblent déficients pour contrôler la prolifération des lymphocytes B déclenchée par l'EBV. Les mycobactéries ont été incriminées par l'intermédiaire de protéines du choc thermique, HSP 65kD, susceptibles de déclencher une réponse proliférative T croisée avec certaines protéines du choc thermique des chondrocytes humains. Diverses bactéries d'autre nature produisent aussi différentes HSP, telle DNAJ, capables de reconnaître certaines molécules HLA de classe II DRB1*0404. Les superantigènes bactériens peuvent stimuler de nombreux clones T dont certains sont particulièrement représentés dans les synoviales de polyarthrite rhumatoïde. Certaines bactéries de la flore buccale produisent une peptidyl arginine déïminase (PAD) capable de citrulliner les protéines riches en arginine. Les protéines citrullinées antigéniques pourraient susciter la production d'anticorps correspondants (ACPA). Porphyromonas gingivalis est associé aux parodontopathies, affection fréquente dans la PR. Elle produit une PAD capable de citrulliner les protéines humaines. C. Mécanismes intermédiaires L'inflammation rhumatoïde, quelque soit la cause, résulte d'une infiltration de la synoviale par des cellules inflammatoires (lymphocytes T, lymphocytes B, monocytes macrophages) qui viennent renforcer le potentiel inflammatoire des synoviocytes résidants : type A d'origine macrophagique et type B d'origine mésenchymateuse fibroblastique. Les cellules présentatrices d'antigène (telles les cellules dendritiques) produisent des cytokines telles que l'IL18, l'IL12 et l'IL1 qui activent les lymphocytes T. Le TNFalpha joue également un rôle important de chef d'orchestre des cytokines proinflammatoires. Les monocytes macrophages produisent des facteurs d'angiogénèse tel que le VEGF qui favorisera l'apport de cellules inflammatoires. La réponse T spécifique est de type Th1 avec production d'IL2 et d'INFgamma, et plus accessoirement de type Th2 avec production d'IL4, d'IL10 et d'IL13. Les Th17 produisant de l'IL17A seraient un acteur important de la réaction immunologique et de l'ostéolyse produite par les ostéoclastes. A un stade plus évolué de la réaction inflammatoire, les monocytes macrophages produisent de grandes quantités d'IL1 et de TNF alpha dont l'activité ne peut être suffisamment freinée par leurs inhibiteurs naturels, IL1-Ra et récepteurs solubles de l'IL1 d'une part, récepteurs solubles du TNFalpha d'autre part. Les fibroblastes produisent également de l'IL1 et du TNFalpha, ainsi que des chimiokines (chimiotactiques) telles que l'IL8, des métalloprotéases et du NO, des radicaux libres, des prostaglandines PGE2. Le phénotype de ces fibroblastes synoviaux est proche de celui de cellules transformées avec expression de divers oncogènes (C-myc). Les chondrocytes participent aux phénomènes de chondrolyse en produisant de l'IL1 et des métalloprotéases et en diminuant ses capacités de synthèse des protéoglycanes. Enfin, les monocytes, stimulés par le TNFalpha et diverses molécules des lymhocytes T tel que RANK-ligand, se différencient en pré-ostéoclastes puis en ostéoclastes qui résorbent l'os sous chondral (figure 1). La réaction inflammatoire synoviale libère les PAD monocytaires et des polynucléaires qui vont citrulliner diverses protéines du tissu conjonctif (vimentine), du cartilage (collagène type II) et de protéines exsudées du plasma (fibrine). Dégradés par les cellules présentatrices d'antigène, les épitopes citrullinés seront présentés aux lymphocytes Th synoviaux par les molécules HLA de classe II portant l'épitope partagé (DRB1*04 et DRB1*01) déclenchant la production d'ACPA par les lymphocytes B. Les complexes immuns formés vont ainsi entretenir la réaction inflammatoire synoviale. DIAGNOSTIC Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 2  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Nous prendrons pour type de description la polyarthrite rhumatoïde chez la femme de 50 ans. A. Début Le début est progressif, insidieux : c'est la période des hésitations diagnostiques. Il est cependant très important de porter le diagnostic dès cette période car le traitement précoce est seul à même de limiter les risques de détérioration articulaire définitive (notion de "fenêtre d'opportunité" pour la meilleure efficacité des traitements de fond). C'est surtout la clinique et la biologie qui permettent l'orientation, la radiologie étant souvent sans particularité à ce stade. L'Association des Rhumatologues Américains a proposé en 1987 une série de critères pour la classification de la polyarthrite rhumatoïde (tableau II). Ils sont souvent pris en défaut à cette période précoce de l'évolution. Tableau II : Critères de l'American College of Rheumatology 1987 pour la classification de la polyarthrite rhumatoïde* 1. Raideur articulaire matinale : raideur matinale articulaire ou périarticulaire, durant au moins une heure avant l'amélioration maximale. 2. Arthrite d'au moins 3 groupes articulaires : gonflement des tissus mous ou épanchement (et non pas saillie osseuse isolée) d'au moins 3 groupes articulaires touchés simultanément, observés par un médecin. Les 14 groupes possibles sont, à droite ou à gauche, les IPP (interphalangiennes proximales), les MCP (métacarpo-phalangiennes), les poignets, les coudes, les genoux, les chevilles et les MTP (métatarso-phalangiennes). 3. Arthrite des articulati ons des mains : gonflement d'au moins un groupe articulaire (voir définition en 2) parmi poignets, IPP ou MCP. 4. Arthrite symétrique : atteinte simultanée des mêmes groupes articulaires (voir définition en 2) des deux côtés du corps (l'atteinte bilatérale des IPP, des MCP, ou des MTP est acceptable sans symétrie absolue). 5. Nodules rhumatoïdes : nodules sous-cutanés, sur les proéminences osseuses, les surfaces d'extension, ou dans les régions para-articulaires, observés par un médecin 6. Facteur rhumatoïde sérique mise en évidence de quantités anormales de facteur rhumatoïde sérique par une méthode dont les résultats sont positifs chez moins de 5 % des sujets témoins normaux. 7. Modifications radiologiques : modifications radiologiques typiques de polyarthrite rhumatoïde sur les radiographies de face des mains et des poignets, avec obligatoirement des érosions ou une décalcification osseuse évidente localisée des articulations atteintes ou de façon plus nette dans les régions adjacentes à ces articulations (des modifications d'allure seulement arthrosique ne conviennent pas). * Au moins 4 des 7 critères sont exigés Les critères 1 à 4 doivent être présents depuis au moins 6 semaines Plus récemment des critères ACR/EULAR ont été proposés pour la classification et le diagnostic de polyarthrite nécessitant un traitement de fond par le méthotrexate, ce qui peut être assimilé aux polyarthrites rhumatoïdes. Ces critères s'appliquent aux formes sans érosion osseuse aux radiographies (tableau III). Tableau III : Nouveaux critères ACR/EULAR de la polyarthrite rhumatoïde (2010) Score Articulations atteintes 1 grosse articulation 0 2 à 10 grosses articulations (symétriques ou non) 1 1 à 3 petites articulations 2 4 à 10 petites articulations 3 >10 articulations (dont au moins une petite) 5 Autoanticorps (FR et ACPA) FR- et ACPA- 0 FR+ et/ou ACPA+ à faible taux (1 à 3 x normale) 2 FR+ et/ou ACPA+ à taux élevé (>3 x normale) 3 Durée d’évolution des synovites < 6 semaines 0 > 6 semaines 1 Marqueurs biologiques de l’inflammation (VS et CRP) VS et CRP normales 0 VS et/ou CRP anormale 1 Score > 6
Polyarthrite rhumatoïde 1. Clinique a. Signes articulaires aux mains L'atteinte des mains inaugure les signes articulaires : Douleur et enraidissement matinal des poignets et des doigts constituent les signes fonctionnels d'appel ; Une tuméfaction (gonflement en fuseau des interphalangiennes) est notée dès l'inspection Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 3  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 On note une douleur à la pression à la mobilisation des doigts qui est limitée. Vont orienter vers une polyarthrite rhumatoïde débutante : La topographie des arthrites : l'atteinte porte sur les poignets, les métacarpophalangiennes, et les interphalangiennes proximales, surtout des IIème et IIIème doigts, respectant les interphalangiennes distales : Les arthrites sont fixes, bilatérales et grossièrement symétriques ; L'enraidissement douloureux est maximal le matin au réveil et cède après un temps variable de " dérouillage " grossièrement proportionnel au degré de l'inflammation ; il s'accompagne parfois d'une ténosynovite des extenseurs ou des fléchisseurs des doigts (gonflement des gaines tendineuses). b. Autres atteintes articulaires L'atteinte des mains et des poignets s'associe souvent à des arthrites des avant-pieds : métatarsophalangiennes surtout. c. Examen général L'état général est en règle conservé : tout au plus note-t-on une fébricule, un amaigrissement modéré, une asthénie L'examen clinique est normal. Il existe parfois des adénopathies superficielles d'aspect inflammatoire 2. Radiographies a. Technique L'examen radiologique est toujours bilatéral et comparatif. Il comprend un cliché de face et parfois de profil selon l'article intéressé. b. Résultats A ce stade, les radiographies ne montrent pas grand chose : parfois on note une déminéralisation juxtaarticulaire " en bande " des métacarpophalangiennes mais les interlignes articulaires sont respectés dans leur hauteur et leur forme. La présence, à ce stade, de pincement de l'interligne ou d'érosions osseuses témoigne d'une forme particulièrement agressive de polyarthrite rhumatoïde. 3. Echographie Couplée au Doppler puissance, l’échographie articulaire est très performante pour confirmer l’existence des synovites et des ténosynovites. 4. Biologie a. Syndrome inflammatoire Certains signes témoignent du caractère inflammatoire de l'atteinte articulaire : la vitesse de sédimentation est augmentée l'hémogramme est peu modifié : discrète anémie (11 à 12 g d'hémoglobine/dl), rarement hyperleucocytose ou hyperplaquettose présence de protéine C réactive b. Facteurs rhumatoïdes Les réactions de détection des facteurs rhumatoïdes (latex et Waaler-Rose) sont parfois négatives à ce stade (40 % des cas environ des polyarthrites vues en service hospitalier), ce qui bien sûr n'élimine pas le diagnostic. c. Anticorps antiprotéines citrullinées Ces anticorps sont présents chez 90 % des polyarthrites avec facteurs rhumatoïdes et 15 % des polyarthrites sans facteurs rhumatoïdes. On les détecte par ELISA à partir de peptides riches en citrulline (acide aminé résultant de la déimination de l'arginine), les anti-CCP ou ACPA, plus rarement de protéines citrullinées (vimentine, fibrine). En règle, en quelques mois, soit d'une seule tenue, soit par des poussées successives, l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde se fait vers une diffusion des arthrites. Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 4  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 B. Stade de polyarthrite rhumatoïde évoluée Le diagnostic est facile 1. Clinique a. Les mains Les signes articulaires prédominent encore aux mains : les gonflements touchent poignets et doigts ils sont toujours grossièrement symétriques ils s'accompagnent d'un enraidissement douloureux maximal au réveil les destructions articulaires et capsuloligamentaires aboutissent à des déformations caractéristiques : De profil la main rhumatoïde prend un aspect en dos de chameau : gonflement dorsal du poignet et gonflement des métacarpophalangiennes sont séparés par une dépression qu'accentue l'atrophie musculaire des interosseux Les doigts sont déviés vers le bord cubital de la main, classique " coup de vent " initialement réductible (figure 2) Les articulations interphalangiennes proximales, d'abord renflées en fuseau, s'enraidissent soit en flexion (aboutissant aux doigts en boutonnière, pouce en " Z ") soit en extension (doigts en col de cygne) La tête cubitale est parfois le siège d'une mobilité anormale, en touche de piano, et peut se luxer en arrière, venant menacer les tendons extenseurs qui peuvent se rompre (figure 3). Aux signes articulaires peuvent s'associer un amincissement de la peau, une atrophie des muscles et parfois un érythème vermillon de la paume de la main b. Autres atteintes articulaires Pieds : les atteintes sont volontiers associées à celles de la main : elles touchent les métatarsophalangiennes qui sont tuméfiées, douloureuses, limitées; les signes sont ici aussi grossièrement symétriques ; des déformations vont s'installer par effondrement de l'arche plantaire antérieure et subluxations métatarsophalangiennes (avant-pied rond, orteils rétractés en marteau ou en griffe, hallux valgus aboutissant à un avant-pied triangulaire) ; une atteinte médiotarsienne ou tibiotalienne est plus rare. Grosses articulations des membres : elles ne sont pas épargnées. Leur atteinte garde souvent un caractère de symétrie. Elle se traduit par un gonflement douloureux spontanément et à la mobilisation, aboutissant à une limitation de l'amplitude articulaire. Ainsi sont habituellement touchés: les genoux, les coudes, les épaules. La hanche est rarement atteinte. Les genoux sont volontiers le siège d'un épanchement comme l'atteste l'existence d'un choc rotulien. L'examen du liquide synovial est utile au diagnostic. On palpe le creux poplité et le mollet à la recherche d'un kyste synovial dont la rupture peut en imposer pour une phlébite. Il convient de faire un bilan précis des atteintes articulaires (amplitude chiffrée des mouvements, rétractions, attitudes vicieuses, laxité) Petites articulations : leur atteinte est beaucoup plus rare (temporomaxillaires surtout). Rachis : le rachis cervical est fréquemment le siège de douleurs inflammatoires; son atteinte peut aboutir à une luxation atloïdoaxoïdienne, antéropostérieure longtemps asymptomatique, ou verticale risquant de comprimer le tronc cérébral ou la moelle. la polyarthrite rhumatoïde épargne le rachis dorsal et lombaire. c. Examen général Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 5  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Il cherche : un phénomène de Raynaud surtout des nodules cutanés rhumatoïdes, de grande valeur diagnostique : fermes, indolores, mobiles, de taille variable (quelques millimètres à plusieurs centimètres), recouverts d'une peau normale, ils siègent électivement dans la région olécrânienne, les crêtes cubitales ou au voisinage des articulations atteintes. 2. Radiographie a. Signes radiographiques Ils associent: un épaississement des parties molles une déminéralisation des épiphyses un pincement de l'interligne articulaire traduisant l'amincissement du cartilage ; des érosions osseuses juxtacartilagineuses au voisinage des zones de réflexion synoviale ; des géodes sous-chondrales mais pas d'ostéophytes. b. Topographie des lésions Aux pieds, signalons la précocité des érosions de la tête du 5' métatarsien. Aux mains, les interlignes carpiens se pincent précocement, des géodes apparaissent, aboutissant tardivement à une véritable fusion des os du carpe ("carpite " rhumatoïde). S'y associe une atteinte des métacarpophalangiennes et, plus tardivement, une atteinte des interphalangiennes distales. A la hanche, le pincement global de l'interligne aboutit parfois à une protrusion acétabulaire. En C1C2 une distance entre l'arc antérieur de l'Atlas et le bord antérieur de l'ondotoïde dépassant 5 mm (cliché de profil en flexion active) traduit une luxation C1-C2. 3. Autres imageries l'IRM est sans doute l'examen d'imagerie le plus sensible pour dépister les géodes et l'oedème inflammatoire épiphysaire l'échographie avec doppler puissance permet à moindre frais de détecter les synovites actives et les érosions débutantes. 4. Biologie a. Signes inflammatoires Selon l'évolutivité de l'atteinte rhumatismale, les signes biologiques d'inflammation sont plus ou moins accentués: vitesse de sédimentation, hyperalpha-2-globulinémie, hypergammaglobulinémie, présence de protéine C réactive, hypercomplémentémie. b. Facteurs rhumatoïdes et anticorps anti-peptides citrullinés Les recherches de facteurs rhumatoïdes par les réactions d'agglutination du latex ou d'hémagglutination de Waaler-Rose sont habituellement positives (85 p. 100 des polyarthrites rhumatoïdes).Il faut exiger un taux de 1/64 pour le Waaler-Rose et de 1/80 pour le latex. Ces réactions ne sont pas spécifiques de la maladie rhumatoïde et un résultat positif doit être interprété en fonction du contexte clinique. Les anticorps anti-peptides citrullinés sont spécifiques de la polyarthrite Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 6  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 rhumatoïde (98% de spécificité) et présents chez 85% des PR avérées. L'association des deux autoanticorps est quasi- pathognomonique de la PR. c. Autres anticorps D'autres anticorps sont plus rarement rencontrés: anticorps antinucléaires (25 p. 100 des polyarthrites rhumatoïdes) surtout, en général à un taux faible posant parfois des problèmes de diagnostic différentiel. 5. Ponction articulaire L'examen du liquide synovial apporte de précieux renseignements. La ponction sera faite avec des précautions d'asepsie rigoureuse. Le liquide est souvent de viscosité diminuée. La cellularité est variable souvent entre 5 000 et 50 000 éléments à majorité de polynucléaires. Certains polynucléaires contiennent des inclusions cytoplasmiques arrondies et prennent un aspect en grains de raisins (ragocytes). Un tel aspect n'est pas spécifique de la polyarthrite rhumatoïde. Le liquide est riche en albumine et en immunoglobulines. Il existe fréquemment des facteurs rhumatoïdes et des anticorps anti-peptides citrullinés (mais pas plus fréquemment que dans le sérum). Le taux de complément synovial est habituellement effondré, témoin de la consommation intra articulaire des facteurs du complément par les complexes immuns. 6. Biopsie de synoviale La biopsie synoviale n'est nullement nécessaire au diagnostic mais peut rendre parfois service dans les formes oligoarticulaires. Lorsqu'elle est pratiquée, elle peut montrer plusieurs modifications dont le groupement permet seulement d'évoquer le diagnostic car aucun n'est spécifique de l'inflammation rhumatoïde : multiplication des synoviocytes de surface qui s'agencent en 3 à 5 assises cellulaires ; hypertrophie des villosités synoviales ; infiltrats cellulaires lymphoplasmocytaires périvasculaires, soit en nappes, soit groupés en nodules lymphoïdes. Il s'agit majoritairement de lymphocytes TCD4+ de type Th1 et Th17 mais aussi de lymphocytes B CD19+ et de quelques plasmocytes CD128+ ; dépôts fibrineux à la surface ou à l'intérieur des franges synoviales foyers de nécrose. C. Formes cliniques 1. Formes de début a. Symptomatiques Topographiques : citons les formes de début suivantes: début asymétrique monomélique début ténosynovial ou bursal: surtout aux mains début monoarticulaire (5 p. 100 des cas) touchant surtout le poignet, plus rarement le genou, exceptionnellement la hanche (posant le problème parfois difficile avec une tuberculose: intérêt de la biopsie synoviale) début par les grosses articulations des membres (15 p. 100 des cas): genoux, épaules, chevilles, rarement coudes ou hanches; début par atteinte isolée des avant-pieds (15 p. 100 des cas), métatarsalgies avec raideur matinale. Selon l'intensité : début aigu (5 à 15 p. 100 des cas) du fait de la brusquerie des signes et l'intensité des phénomènes inflammatoires pouvant simuler un rhumatisme articulaire aigu début arthralgique simple, sans gonflement ni enraidissement début à type de rhumatisme palindromique début extraarticulaire. b. Après un facteur déclenchant Polyarthrites post-virales : des PR avec FR et ACPA ont été décrites après une infection à PVB19 mais aussi après infection à flavivirus (Chikungunia) Polyarthrites post-angineuses posant un problème diagnostique avec le RAA Polyarthrites débutant sur une articulation traumatisée posant un problème médicolégal Polyarthrites débutantes après une prise médicamenteuse (IFN alpha, anti-aromatases). 2. Formes anatomiques a. Destructrices Articulaires, aboutissant parfois dans des formes "historiques" à la main à l'aspect classique de doigts en lorgnette. Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 7  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Tendineuses, conséquence d'une ténosynovite négligée ou d'une luxation de la tête cubitale. Un traitement préventif doit permettre d'éviter cette complication. b. Non destructrices Après plusieurs années d'évolution. 3. Formes selon le terrain a. Polyarthrite de l'homme adulte Elle est rare (20 p. 100 des cas). Souvent atypique dans son début (monoarticulaire). L'atteinte de la hanche y serait plus fréquente. b. Femme enceinte Au cours de la grossesse, la polyarthrite entre en rémission spontanée une fois sur deux. La rechute survient après l'accouchement. c. Ictère Infectieux ou rétentionnel, il est également l'occasion d'une rémission spontanée. d. En cas d'hémiplégie Les signes articulaires du côté paralysé vont habituellement régresser. e. Polyarthrites infantiles et juvéniles La polyarthrite rhumatoïde avec facteurs rhumatoïdes IgM peut survenir chez l'enfant de moins de 15 ans, souvent aux alentours de la puberté, et volontiers chez la fille. Mais l'enfant fait habituellement une maladie différente de celle de l'adulte parce que séronégative. Cette entité est à séparer des autres rhumatismes inflammatoires de l'enfant : forme systémique ou maladie de Still forme oligoarticulaire avec anticorps antinucléaires, extensive ou non, et risque d'uvéite torpide à rechercher systématiquement par un examen bisannuel ; forme oligoarticulaire avec enthésopathies HLA B27 positive qui se complique volontiers d'une spondylarthrite ankylosante forme associée à un psoriasis cutané. 4. Formes viscérales a. Manifestations hématologiques Certaines sont fréquentes : adénopathies (30 p. l00) dans le territoire des articulations enflammées splénomégalie (5 à l0 p. l00), habituellement modérée ; anémie normochrome normocytaire, parfois hypochrome, peu régénérative avec fer sérique abaissé et coefficient de saturation de la sidérophylline peu diminué hyperleucocytose et hyperplaquettose inconstantes témoignant du syndrome inflammatoire. D'autres sont plus rares : éosinophilie : elle doit faire rechercher une intolérance médicamenteuse ; ailleurs elle témoigne d'une forte évolutivité ; leuconeutropénie: exceptionnelle, elle constitue avec la splénomégalie et la polyarthrite un des trois éléments du syndrome de Felty. La polyarthrite évolue souvent depuis plus de dix ans lorsque la neutropénie est découverte; elle est souvent éteinte, laissant des séquelles mécaniques variables. Les manifestations viscérales et cutanées sont fréquentes. La biologie permet de noter une forte séropositivité, la présence presque constante d'anticorps antinucléaires. L'évolution est variable, dominée par le risque infectieux souvent mortel. Pseudo-syndrome de Felty consécutif à une lymphoprolifération à grands lymphocytes granuleux (LGL) parfois réversible. b. Syndrome sec Il associe xérostomie (sécheresse buccale), xérophtalmie (sécheresse des yeux) et polyarthrite. Sa fréquence au cours de la polyarthrite rhumatoïde varie selon les tests utilisés pour le mettre en évidence: le test de Shirmer et l'épreuve au rose bengale suffisent en pratique pour le dépister (mais la biopsie des glandes salivaires accessoires, voire la scintigraphie salivaire dynamique permettent d'aboutir à une fréquence du syndrome sec voisine de 50 p. l00 chez les PR). Contraitement au syndrome de Sjögren primitif, les anticorps anti-SSA (Ro) sont rares (5%) et les anti-SSB (La) exceptionnels. c. Manifestations nerveuses Elles sont de plusieurs types. Centrales : compression médullaire par dislocation atloïdoaxoïdienne, exceptionnelle alors que le diastasis Cl-C2 est très fréquent sur le cliché de profil en flexion. La luxation verticale C0C1C2 est plus souvent à l'origine de complications médullaires graves. Il en est de même des rares dislocations cervicales plus bas situées (C3 à C7). Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 8  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Périphériques : compression tronculaire dans un défilé: médian au canal carpien, tibial postérieur dans la gouttière rétromalléolaire interne multinévrites sensitivomotrices: le tableau est celui de mononévrites multiples, asymétriques, survenant au cours de polyarthrites rhumatoïdes sévères avec nodosités sous-cutanées, taux élevés de facteurs rhumatoïdes et de complexes immuns solubles, parfois cryoglobulinémie et hypocomplémentémie de consommation; certaines formes se rapprochent anatomiquement de la périartérite noueuse; polynévrites sensitives pures se traduisant par des paresthésies et une hypoesthésie symétrique en gants et en chaussettes, avec abolition des réflexes ostéotendineux mais sans déficit moteur; il s'agit inconstamment de polyarthrites sévères et l'évolution régressive est possible en quelques semaines ou mois. D'autres formes évoluent comme une multinévrite d'angéite nécrosante. d. Manifestations cutanées Nodules rhumatoïdes : 10% des PR hospitalisées (donc plus sévères) Lésions de vascularite (purpura nécrotique, micro-infarctus digitaux des doigts et des orteils, pulpes et sertissures des ongles): elles peuvent s'observer au cours de polyarthrites sévères, parfois accompagnant d'autres manifestations viscérales (PR maligne). Signalons la fréquence des ulcères de jambe. e. Manifestations oculaires Elles sont dominées par le syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire : il se traduit par une xérophtalmie à l'origine d'une kératoconjonctivite fréquente (30 à 40%). Biologiquement il existe souvent des AAN (30%) rarement des anti- SSA (5%). Il est possible d'observer plus rarement des lésions de sclérite rhumatoïde: épisclérite le plus souvent, sclérite dans le cadre d’une vascularite associée, pouvant se compliquer de scléromalacie perforante (exceptionnelle). Les autres manifestations oculaires sont le fait de complications des anti-paludéens de synthèse : dépôts cornéens sans gravité, rétinite pigmentaire irréversible exceptionnelle si on respecte la limite de 6 mg/kg/j d'hydroxychloroquine et que le sujet se plie à une surveillance ophtalmologique annuelle. f. Manifestations pleuropulmonaires Les pleurésies rhumatoïdes sont rares. Elles peuvent survenir en l'absence de poussée articulaire. Le liquide pleural est caractérisé par une formule d'exsudat, avec hypoglycopleurie et chute du complément total. Les nodules pulmonaires sont exceptionnels (0,4 p. 100), plus fréquents chez l'homme ; ils surviennent dans les polyarthrites sévères après plusieurs années d'évolution. Il s'agit de nodules arrondis ou ovalaires, de siège sous- pleural, de taille variable (0,5 à 3 cm de diamètre), souvent de simple découverte radiographique. Ils sont stables durant de longues années, pouvant disparaître ou confluer, voire s'excaver, posant le problème d'une surinfection. Service de rhumatologie du Pr Meyer, CHU Bichat 9  Cours DCEM3 – Polyarthrite rhumatoïde – Mise à jour du 20/03/2011 Ils peuvent se rompre dans la plèvre et créer un pneumothorax. Leur fréquence était toute particulière chez les mineurs atteints de silicose et de polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Caplan-Colinet).Avec la fermeture des mines, cette entité est devenue exceptionnelle. Les alvéolites interstitielles sont plus fréquentes et peuvent se compliquer de fibrose au pronostic sévère quel que soit son type hystologique. TDM et EFR avec DLCO sont utiles au dépistage. Une bronchiolite oblitérante est parfois constatée aux épreuves fonctionnelles respiratoires en dehors de toute toxicité médicamenteuse. g. Manifestations cardiovasculaires La péricardite serait fréquente (40%), sans traduction clinique, son dépistage est aidé par l'échocardiographie. Le liquide, rarement étudié, a les mêmes caractéristiques que le liquide de pleurésie. La péricardite clinique est rare (