PHA3120_Arthrose_Automne2024_tudiant.pdf

UA5 : ARTHROSE PHA3120 Soins pharmaceutiques : volet rhumatologie Anis N. Ouyahia, pharmacien 10 septembre 2024 Adapté des cours donnés par Mme. Claude Mailhot et M. Réjean Lemay  Exam = QCM et court développ...

UA5 : ARTHROSE PHA3120 Soins pharmaceutiques : volet rhumatologie Anis N. Ouyahia, pharmacien 10 septembre 2024 Adapté des cours donnés par Mme. Claude Mailhot et M. Réjean Lemay  Exam = QCM et court développement assez fréquent 1. Arthrose : définition activité 3 à privilégier pour l'examen! lien entre système rénal et tx pharmaco des conditions rhumato? Comment système endocrinien peut influencer choix de tx pour tx goutte? Facteurs en lien avec système immunitaire? Maladie articulaire chronique, progressive et dégénérative affectant l'articulation dans son ensemble pas juste lié au cartilage, toute l'articulation autour Accompagnée par une perte du cartilage articulaire, des modifications biochimiques et osseuses. une blessure mécanique; la transmission de médiateurs Elle débute généralement par une lésion inflammatoires de la synoviale au tissulaire causée par : cartilage; un trouble du métabolisme du initie processus chronique cartilage. 2 Épidémiologie ∾ 5 millions de Canadiens sont atteints d’arthrose (1 personne sur 7) En 2040, on estime que plus de 10 Maladie articulaire, millions de Canadiens souffriront chronique, progressive et de l’arthrose pop vieillit dégénérative 85 % chez les patients de plus de Maladie articulaire la plus 75 ans seront touchés fréquente 2e cause d’invalidité au Canada (douleur chronique) 1re cause = santé mentale  multiétagé, différentes structures touchées Pathophysiologie  Main  Articulation inter phalangienne distal/proximal  Base du pouce  Hanche  Genou  Pied (1er articulation moins métatarsophalangienne) d'évidences pour les autres sites  Vertèbres cervicales  Vertèbres lombaires inférieures Tiré de Harrison’s Principles of Internal Medicine. Chapitre 371. 21e édition. 1. Pathophysiologie Pathophysiologie Affecte toutes les structures de l’articulation: Amincissement et fibrillation du cartilage permet de faire rebondir et éviter que les os cognent ensemble Perte de l’espace articulaire espace entre les 2 os Formation d’ostéophytes en vert = excroissance osseuse qui participe à douleur Sclérose (durcissement) sous- chondrale derrière gros os (fémur) Déformation articulaire articulations bougent de manière successive, pas du jour au lendemain  Pathophysiologie Les étapes successives : articulations = vaisseau spatial, pas d'air dedans, si air rentre, signaux sont envoyés 1) Défaillance des mécanismes de protection de l’articulation. Atteinte des éléments protecteurs : capsule, ligament permet lubrification de tout ce cartilage. Liquide synovial (acide hyaluronique, lubricine) : sécrétion par les fibroblastes synoviaux cellules qui permettent la sécrétion de ces. Diminution du soutien musculaire entourant l’articulation protéines qui lubrifient. Activité nerveuse (nerf sensitif) déformation de l'articulation envoie signaux contradictoires de douleur 2) Usure/perte du cartilage. Relâchement de cytokines et réaction inflammatoire localisée. Perte de l’espace dans l’articulation (visible au rayon-X) une fois que le cartilage se défait et os à os Conséquences  Épaississement de l’os sous-chondral (os sous le cartilage)  Ostéophytes aux marges de l’articulation  Étirement de la capsule Évolution de l’arthrose défaut a/n du liquide synovial, muscle atrophié 99  homéostasie: équilibre dans le corps Facteurs de risque de l'OA ostéoarthrose Systémiques  Facteurs augmentant l’usure Âge pas tout le monde va avoir arthrose articulaire Sexe féminin à partir de la soixantaine en lien avec hormones Obésité (IMC supérieur à 30) Génétique si parents ont souffert, risque d'en souffrir Usage répété de l'articulation Changement de l'anatomie articulaire Blessures sportives (ex. rupture : dysplasie congénitale de la hanche, ligamentaire) usure est accélérée maladie de Legg-Perthes, glissement de l'épiphysiolyse fémorale supérieure Fracture ancienne : OA (GEFS) pas à retenir, maladie dans la jeunesse/à la naissance, cheville/poignet dérèglement de la hanche = bébé avec harnais Désalignement : varus/valgus jambes vers l'extérieur ou vers l'intérieur Facteur de risque : âge cercle vicieux Perte d’indépendance fonctionnelle (douleur et limitation) ce qui entraîne un cercle vicieux en lien avec: - la perte musculaire; sarcopénie - la dénutrition. Les chutes (arthrose étant un facteur de risque majeur) et polypharmacie Comorbidités CV notamment Perte de force musculaire est plus rapide que celle de la masse musculaire (sarcopénie) protéger les muscles dès 60 ans, on perd 1% de sa masse musculaire  Enjeux de l’arthrose du sujet « très âgé » Relation des principaux déterminants de l’arthrose du sujet « très âgé » Pierre-Emmanuel Cailleaux, Emmanuel Maheu, Didier Haguenauer, Prise en charge de l’arthrose du sujet très âgé, Revue du Rhumatisme Monographies,Volume 88, Issue 2, 2021, Pages 154-160,ISSN 1878-6227, https://doi.org/10.1016/j.monrhu.2021.01.004. Facteur de risque : obésité plus augmente poids sur cartilage = usure augmentée IMC et gonarthrose : 15% d'augmentation pour chaque point d'IMC Obésité : facteur de risque cardiovasculaire (CV) Point de vigilance : patient obèse avec MCV et arthrose prévenir, régler les risques Arthrose métabolique Intérêt pour le syndrome métabolique (SM) [tour de taille, HTA, glycémie à jeun anormale, résistance insuline, dyslipidémie]  Association avec l'OA indépendamment l'obésité comme facteur de risque  OA à un jeune âge (40aine) : 5.26 fois un risque de souffrir d'une composante du SM (Puenpatom RA et al. Postgrad Med. 2009)  OA de la main et association avec le syndrome métabolique  Implication des médiateurs inflammatoires et des adipokines  Facteur de risque : obésité leptine = médiateur inflammatoire tissu graisseux augmenté augmente risque d'arthrose adiponectine = hormone qui sensiblise à l'insuline et anti-inflammatoire adipokines pro-inflammatoires augmentées dans le liquide synovial stress mécanique, mais surtout stress métabolique! tissu de hoffa = adipokines peut migrer de ce tissu vers le liquide synovial Mélanie Auréal, Fabienne Coury, Pathologies rhumatismales associées au surpoids ou à l’obésité, Médecine des Maladies Métaboliques Volume 15, Issue 5, 2021, Pages 455-463, https://doi.org/10.1016/j.mmm.2021.07.008. 2. Présentation clinique Présentation clinique Signes et symptômes peut avoir arthrose sans douleur au début, pas lié à la Douleur : symptôme cardinal de consultation destruction du cartilage nécessairement, plus dus aux singaux de douleur ou déformation articulation. Arthrose ≠ douleur ; douleur ≠ destruction du cartilage Activation des terminaisons nerveuses nociceptives par : Irritants chimiques (TNFα, IL-1, Substance P, PGE2); médiateurs pro-inflammatoires a/n de l'articulation Aspect mécanique (distension de la capsule synoviale, microfracture, lésions aux ligaments/synovie/ménisque) Raideur de l’articulation : principalement matinale ≤ 30 minutes Perte de la fonction normale de l'articulation : qualité de vie atteinte Terminologie :. Coxarthrose (hanche). Gonarthrose (genou). Omarthrose (épaule). Rhizarthrose (atteinte de la base du pouce)  Douleur articulaire questionner MVL Inflammatoire ou mécanique? Mécanique Inflammatoire Chronologie Principalement dans la journée, Douleur à prépondérance nocturne prédominante en après-midi ou en ou matinale. soirée Douleur éveille principalement le La douleur nocturne, si elle est patient en fin de nuit. présente, est habituellement légère et surtout associée aux arthrite rhumatoïde et autres patho changements de position. au repos, douleur diminue Symptômes matinaux? Absence de raideur matinale Raideur matinale > 1 heure mais dès qu'on bouge, enclenche significative (< 30 minutes) lubrification donc douleur diminue Facteur Mobilisation : douleur augmente Mobilisation : raideur s’atténue d’amélioration/détérioration Repos : soulagement de la douleur Repos : réapparition de la douleur moins de l'arthrose, plus maladie inflammatoire Autres symptômes? Gonflement : peu ou pas Gonflement : présent Érythème : absent Érythème : présent (affections très inflammatoires ex. goutte et arthrite Sx systémiques : Rarement septique) Sx systémiques : fatigue, asthénie faiblesse Douleur articulaire : localisation aspect unilatérale et bilatérale bilatérale plus souvent Arthrose unilatérale plus souvent Arthrite touche tout le corps: surtout cheville, poignet et colonne supérieure hanche, genou, grosse orteil, épaule, cou, colonne inférieur  Douleur articulaire : localisation Arthrose P.A.R. surtout pouce, quand utilise souvent souris et cell poignet = arthritique inflammatoire Évaluation (Dx) 1) Anamnèse (questionnaire) 2) Examen physique 3) Imagerie 4) Analyses de laboratoire Évaluation - anamnèse 1- Anamnèse (questionnaire) 1. Localisation de la douleur 2. Raideur articulaire < 30 minutes avec dysfonctionnement de certains mouvements facteurs de risque CV, mal au dos, travaille, surtout si perte de poids, fatigue et fièvre, métastase arrive souvent (cancer déloge les 3. Douleur en lien avec les activités? os, souvent hospit pour hypercalcémie sévère) Détection de signaux d’alarme si douleur même au repos Signaux d’alarme : infection? inflammation? fracture? cancer? il peut y avoir des bactéries qui vont se loger là (fièvre, perte de poids, probablement pas arthrose) 4. Quantifier la gravité de la douleur et son impact sur le patient combien sur 10 Évaluation – Examen physique 2- Examen physique: 1. Poids, taille, IMC, signes vitaux tx ont impact sur TA 2. Alignement des articulations (déformation?) s'asseoir et se lever 3. Évaluation de la demarche, de l’oedème, de la force (test du lever de chaise), flexibilité Douleur, raideur des mouvements actifs et passifs de l’articulation Crépitation, déformation, atrophie musculaire et déformation articualire Laxité ligamentaire et capsulaire Atrophie musculaire 4. Évaluation nutritionnelle en lien avec les muscles (protéines!)  Évaluation - imagerie Radiographies et/ou IRM pour identifier les lésions articulaires et apprécier l’étendue. de l'arthrose Classification radiographique de Kellgren/Lawrence pas retenir par coeur 0 (normale) à 4 (sévère) Ostéophytes et sclérose sous-chondrale dans rapport de radiologie au rayon X: arthrose sévère mais pas mal Pour votre information : il peut arriver que des lésions structurales importantes ne s’accompagnent d’aucun symptôme grave alors que des altérations minimes peuvent provoquer d’intenses douleurs. Évaluation : analyses de laboratoires aussi a/n de la goutte pour savoir si calcium ou acide urique Analyse du liquide synoviale via ponction a/n du genou Exclusion : infection, processus inflammatoire Analyse sanguine FSC : formule sanguine complète Créatinine/urée FR : facteur rhumatoïde pour discerner mécanique et inflammatoire VS : Vitesse de sédimentation PCR : Protéine C réactive (CRP en pratique) marqueur d'inflammation, très faible en bonne santé Pathophysiologie  Main  Articulation de l'interphalange distal/proximal  Base du pouce  Hanche  Genou  Pied (1er metatarsophalange)  Vertèbres cervicales  Vertèbres lombaires inférieures  Arthrose de la main articulation plus petite chez les femmes et historiquement = travail des mains (couture), femmes vivent plus longtemps que les hommes oestrogène = facteur protecteur ad ménopause Fréquemment chez la femme Plaintes les plus fréquentes: 1. Douleur 2. Limitations fonctionnelles 3. Diminution de la dextérité́ 4. Diminution de la force de préhension force pour prendre 5. Atteinte esthétique Ostéophytes bosse, excroissance osseuse Nœuds de Nœuds de Heberden Bouchard quand s'est proche de l'ongle a/n phalanges Rhizarthrose (atteinte de la 1ère CMC) (base du pouce) est souvent la plus symptomatique. Arthrose de la hanche (coxathrose) 3 fois (-) fréquente que l’arthrose du genou Population caucasienne d’origine européenne plus à risque (anatomie/structure) Manifestation : Douleur au creux inguinal majoritairement a/n de l'haine Irradiation à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou, Irradiation au muscle fessier Douleur augmentée après la marche, une position debout prolongée ou un repos prolongé Crépitation de la hanche Cliniquement 1. Boiterie à la marche 2. Difficulté́ à monter/descendre escaliers 3. Perte amplitude articulaire incapacité de faire une rotation (hanche = boule) Arthrose du genou (gonarthrose) Épidémiologie 12% des patients ≥ 60 ans 6% des patients ≥ 30 ans Localisation de la douleur : Douleur souvent au compartiment interne après blessure ligamentaire Manifestation de la douleur Douleur plus intense à la marche, en position accroupie ou avec les activités de flexion Crépitations fréquentes Sensation de faiblesse ou d’instabilité́ associée à des dérobades besoin d'atelle Souvent associée à : Atrophie du quadriceps Instabilité́ ligamentaire Gonflement osseux os oedematié Pronostic Maladie chronique Soulagement des symptômes par les traitements Variable et dépend des articulations atteintes, des facteurs de risque Invalidité et morbidité démoralisant = aspect mental Maladie dégénérative Articulation non-fonctionnelle Chirurgie 3. Traitement Traitement Définir les objectifs de traitement à communiquer au patient 1. Réduire la douleur associée à l'OA peut pas revenir en arrière, dégénératif 2. Réduire l'impact social associé à l'OA pas vendre du rêve, mais peut faire une petite différence Définir l'approche thérapeutique 1. Multimodale : physique et pharmacologique 3.1 Modalité physique  mécanique = surpoids sur articulations Traitement : modalité physique Réduire/éviter le poids mis sur les articulations touchées o Réévaluation des activités ayant un impact plus grand sur les articulations CESST, ergothérapeute o Modification des tâches au travail o Modifier l'entrainement physique o 2-3 séances hebdomadaires (30 minutes) o Exercices contre-résistance, d’assouplissement et de renforcement musculaire), exercices à faible impact (vélo, natation) ; *genou/hanche garder muscles entrainés et production liquide synovial o Observance à 6 mois : 30-50% o Se familiariser avec les stratégies de réduction de la mise en charge canne, béquiles, marchette o Perte pondérale : effet multiplicateur (genou, hanche) enlève poids sur l'articulation o Éviter les régimes restrictifs o Augmenter l’apport en protéines Traitement : modalité physique Améliorer la fonction de protection des articulations o Renforcissement et stabilisation des muscles entourant l'articulation  Âge et force musculaire : déclin  Réduction de la mobilité et atrophie musculaire  Modification de la démarche modifie les muscles sollicités référer en kinésiologie  Phénomène d'inhibition arthrogénique : dérèglement nerveux de la contractilité o Attelles de décharge : main/pouce, genou  Collaboration interprofessionnelle savoir quand référer patient Physiothérapie/kinésiologue: Conditionnement physique et renforcement musculaire péri-articulaire Apprendre à adapter l’intensité et la durée des activités, repos fréquent Ergothérapie: Amélioration de la fonction avec équipement adapté Techniques de protection articulaire et conservation de l’énergie  Autres mesures non pharmacologiques Exercices neuromoteurs : équilibre, proprioception, flexibilité pts âgés moins stables. Tai-Chi (OA genou/hanche). Yoga (OA genou) Application de chaleur ou froid chaleur = soulage pt, mais froid si inflammation Acupuncture (OA genou : effet modeste, considérer en co- traitement) si pt a tout essayé Paraffine (main) cire de chandelle et plonge main avec gants Kolasinski SL., Neogi T., Hochberg, MC., et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of osteoarthritis of the Hand, Hip and Knee. Arthritis Care & Reseach. 2020; 72(2) : 149-162. Recommandation primaire : éducation du patient Considéré comme l’intervention à initier en tout premier lieu. Réassurance et écoute quant au devenir progressif de la maladie. L’éducation réduit l’usage de méthode non basée sur les évidence cliniques demande au patient de raconter sa journée pour avoir plan de soins adapté à la réalité du pt Société de l'arthrite du Canada (arthite.ca) Site web riche en information pour les patients Soutien et éducation banque d'outils à partager aux patients - Accès aux soins de santé primaire - Guide du bien-être financier - Préparer ses rendez-vous - Santé mentale et travail - Groupe de soutien 12 ressources utiles pour l’arthrose (incluant : brochure sur l’arthrose) https://arthrite.ca/bien-vivre/2019/12-ressources-utiles-sur-l-arthrose  3.2 Traitement pharmacologique Traitement : pharmacologique Objectif – règles d’or : 1. Soulagement des symptômes pour favoriser un fonctionnement 2. Aucun renversement des dommages présents 3. Peu de données probantes pour l’OA de l’épaule, du pied, des mains et vertèbres extrapole tx de genou/hanche Traitement : pharmacologique Agents oraux systémiques Autres traitements Traitement topique Acétaminophène Diclofénac Produits de santé AINS Capsaïcine naturels Opioïdes et dérivés Mesures non pharmacologiques Injections de plasma riche en plaquettes Corticostéroïdes intra- Anidépresseurs Injections de cellules articulaires Duloxétine souches rFGF-18 : sprifermin Arthroplastie Viscosuppléants Quelle serait la première ligne de traitement? https://pigeonhole.at/0591 3.2.1 Traitement pharmacologique Traitements topiques AINS topique ostéoarthrite = arthrose (synonymes) différent de l'arthrite Agents disponibles Voltaren Emugel™ formulation et pénétration différentes, études basées sur pennsaid). Diclofénac sodique 1,5% (Pennsaid et générique) Gel de diclofénac diéthylamine. Diclofénac diéthylamine 1.16%-2,32% (Voltaren 1.16% TID –QID (Max.: 8 g/jr) Emulgel) Gel de diclofénac diéthylamine Classification : 2.32% BID (Max.: 4 g/jr). Pennsaid : Annexe 1. Voltaren 2,32% : Annexe 2. Voltaren 1,16% : Annexe 3 (avant, annexe 2) Efficacité : OA genou, OA main. Privilégier en gonarthrose et en OA de la main pourrait être efficace, mais grand. Coxarthrose : pénétration faible pour efficacité (pas région et grande articulation d'étude de qualité récente ayant étudié le sujet). Efficacité se rapprochant du diclofénac 150 mg/jour (diclofénac 1,5%). Ratio efficacité : sécurité le plus grand lorsque comparé aux options PO/topique (da Costa et al. BMJ 2021). Efficacité maximale : 4 semaines prend du temps avant de voir changement AINS topique - Application Diclofénac sodique 1,5% (Pennsaid™). Posologie usuelle : 40 gouttes QID ou 50 gouttes TID. Application par ratio de 10 gouttes à la fois (au genou ou dans la main). Étendre sur toute la surface avant et arrière du genou. Laisser sécher avant de remettre les vêtements Diclofénac diéthylamine (Voltaren Emulgel™). 3-4 g/jour pour une surface de 400-800 cm (10x20 cm – 20x40 cm). Voltaren 1,16% : 1 g en application 3-4 fois par jour » 1g = approximativement 2 cm (1 phalange). Voltaren 2.,32% : 2g deux fois par jour (2,32%) AINS topique Effets secondaires. Peau sèche. Éruption cutanée/prurit au site d’application parfois diminue avec le temps Contre-indications – précautions d'où ça vient?. Asthme (intolérance à l’AAS) à prendre et à laisser, car topique. Ulcères gastro-intestinaux. MII (maladies inflammatoires de l’intestin). Infection active. Insuffisance rénale. Grossesse. Pédiatrie (enfant < 16 ans). Anticoagulation active Non, car risque augmenté de saignement, mais voir comment gérer ce risque? En pratique, comment analyser l’utilisation d’un AINS topique chez une F de 68 ans sous apixaban 5 mg PO BID pour la prévention d’AVC en fibrillation auriculaire CHADS 3?  AINS topique Absorption systémique significative? AINS topique (diclofénac 1% 16g/jour vs. 48g/jour) comparé à diclofénac 50 mg PO TID x 7 jours (chassé-croisé) Diclofénac 150 mg/j : AUC 3890 ng*h/ml 48g/jour : AUC 807 ng*h/ml (5x moins) 16g/jour : AUC 233 ng*h/ml (17x moins) on bloque pas vrm cox-1 Faible impact sur COX-1 (agrégation plaquettaire) Interprétation : Sujets «jeunes» (59,9 ans) ; fct rénale normale (pas de suivi de la fonction rénale sur courte durée d’étude des fois, pas le choix de traiter, gestion de risque Kienzler JL et al. J Clin Pharmacol. 2010.  Capsaicine piment en crème Capsaicine (Zostrix, Zostrix HP) 0,025%, 0,05% 0,075% souvent tu dois l'appliquer plus augmente en concentration, moins. Classification : Annexe 2 (0,075%) ; Annexe 3 (0,025%-0,05%) besoin conseil du pharmacien Mécanisme d’action : Agoniste du «transient receptor potential vanilloid 1 receptor» (TRPV1), son activation répétée déplète les neurotransmetteurs et la substance P plus tu l'appliques souvent, plus diminue signaux de douleur. Autre indication : douleur post-herpétique (zona) Efficacité. Traitement d’appoint (2 études C > placébo) : usage d’analgésiques oraux était permis. » ACR (2019) : Ne recommande pas en ostéoarthrite de la main » OA genou : possible choix thérapeutique » OA hanche : doute sur la pénétration des produits topiques pas le meilleur choix À votre avis, quelle raison justifierait une recommandation défavorable de la capsaicine en OA de la main?  rép: surtout ce qu'on fait de nos mains après Ex: si touche yeux et muqueuse après https://pigeonhole.at/1209 B) Capsaicine Efficacité. Début d’efficacité : 2 à 4 semaines. Soulagement optimal : 6 à 8 semaines. Posologie suggérée : application TID-QID » Lorsque soulagement atteint : réduire la fréquence d’application » Tachyphylaxie possible bénéfices s'estompent avec le temps Effets secondaires/précautions peut être très douloureux au déut. Sensation de brulure cutanée (30% des patients ne tolèrent pas). Précaution importante : laver les mains après application même chose pour voltaren. Éviter de couvrir d’un pansement ni d’application de chaleur au site occlusion augmente pénétration. Prudence chez les patients diabétiques certains diabétiques avancés: neuropathie diabétique (sente rien), donc sent moins la chaleur = risque de brûlure même chose pour bas de compression: diabétiques = risque d'athérosclérose  Autres traitements topiques à titre informatif, peut être tenté, patient d'exception Lidocaïne – préparation magistrale 2 à 10% RAMQ : patient exception. Application locale BID-QID Surface d’application maximale/dose : 5% : 600 cm2 10% : 300 cm2 Indication : gonarthrose éviter sur peau lésée Contre-indications : lidocaine = forme d'anti-arythmique et absorption systémique = danger Insuffisance hépatique sévère Allergie aux anesthésiques de type amide (fréquence : ∼ 2%; attention cosensibilisation antibiotique topique; stéroïde topique)2 Peau lésée ou inflammatoire 2% Délai pour juger efficacité < 2 semaines Roy-Petit, J. Kirouac-Laplante J., Bergeron, J. Gestion de la douleur chronique non cancéreuse en UCDG (Annexe 12 du document : Guide de gestion médicamenteuse en UCDG – 3ième edition. 2021. 2. Choi C, Vafaei-Nodeh S, Phillips J, de Gannes G. Approche de la dermatite de contact allergique causée par les médicaments topiques. Can Fam Physician. 2021 Jun;67(6):420- 426. French. doi: 10.46747/cfp.6706420. PMID: 34127464; PMCID: PMC8202739. Traitement pharmacologique 3.2.2 Traitements oraux ACÉTAMINOPHÈNE Acétaminophène profil d'innocuité Acetaminophen is conditionally recommended for patients with knee, hip, and/or hand OA. In clinical trials, the effect sizes for acetaminophen are very small, suggesting that few of those treated experience important benefit, and meta-analysis has suggested that use of acetaminophen as monotherapy may be ineffective (29). Longer-term treatment is no better than treatment with placebo for most individuals. Members of the Patient Panel noted that, for most individuals, acetaminophen is ineffective. For those with limited pharmacologic options due to intolerance of or contraindications to the use of NSAIDs, acetaminophen may be appropriate for short-term and episodic use. Regu-lar monitoring for hepatotoxicity is required for patients who receive acetaminophen on a regular basis, particularly at the recommended maximum dosage of 3 gm daily in divided doses. acétaminophène pas en 1er!! AINS en 1er tylenol pour ceux qui ont CI aux AINS per os  Acétaminophène Changement de paradigme : méta-analyse (2015,2016). L’acétaminophène apporte un soulagement minimal de la douleur dans le traitement de l’ostéoarthrite (arthrose).. (NNT= nombre necessaire de patients à traiter pour qu’au moins un patient obtienne une diminution d’au moins 30% de sa douleur) = inefficace.. Malgré son activité modeste, l’acétaminophène demeure ancré comme choix initial Sécurité. Vigilance sur le risque d’hépatotoxicité/intoxication pts âgés ont métbaolisme moins rapide » Consommation chronique d’alcool (> 2-3 consommations/jours) » Insuffisance hépatique (limiter à 2g/jour) » Risque de déshydratation (ex. patients âgés, patient sous diurétiques) » Patients très âgés. faible poids, dénutrition : limiter la dose? mg/kg?. Produits d’association : MVL rhume/sinus, acétaminophène + codéine augmente risque d'intoxication aigue Bannuru RR et al. Ann Intern Med 2015; 162(1) : 46-54. Da Costa BR et al. Lancet 2016; 387(10033): 2093-105 Machedo GC et al. BMJ; 2015: 350: h1225. Lee K, Cooke J, Drugs Aging 2017. Acétaminophène Attention aux produits MVL Acétaminophène : dose maximale Adulte en bonne santé : - Dose maximale : 4000 mg/24 heures si la durée < 10-14 jours bien choisir patients - Si usage prolongé : 2600-3250 mg/24 heures (opinion d’expert) » Considérer également si > 65 ans (jugement professionnel) Population âgée, frêle, risque de déshydratation et dénutrition. Dose adulte : 500-1000 mg PO q 4-6h (maximum : 4000 mg/jour). Patient adulte et âgé fragild et dénutrie (poids mesuré : 55 kg) » Devrait-on recommander une dose «adulte»? 55 kg et moins = recommande dose plus faible » 1000 mg / 55 kg = 18 mg/kg/dose dose/jour essaie de voir si arrive à 15 mg/kg/dose comme pour enfants  peut être choix d'appoint, pour minimiser doses de d'autres traitements, oui sécuritaire pour majorité Acétaminophène : population spéciale Insuffisance hépatique. Child-Pugh A-B revoir child pugh (lien avec fonctionalité hépatique) - Consommation active d’alcool, dénutrition, usage d’isoniazide : 2000 mg/jour - Sans consommation d’alcool ou autres facteurs : 4000 mg (< 14 jours), 3000 mg/jour (> 14 jours). Child Pugh C - Limiter la dose à 2000 mg/jour pour toutes durées Insuffisance rénale chronique. Si DFGe de 10-50 ml/min : administrer toutes les 6 heures. Si DFGe < 10 ml/min ou dialysé : administrer toutes les 8 heures Anti-inflammatoires non stéroïdiens Lignes directrices ACR (2019) fortement recommandé à court terme (que ce soit main, hanche ou genou) plus petite dose efficace  Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) Mécanisme d’action : Réduire l’inflammation et la douleur Bloque l’activité de la cyclo-oxygénase (COX-1 et COX-2) Réduction de l’inflammation : blocage réversible de l’activité de COX-2 (inh. synthèse des prostagalandines) Efficacité Cible la douleur modérée à sévère Présence d’inflammation Effets indésirables reliés à l’activité bloquée de la COX-1 et COX-2 Blocage COX-1 Réduction de la protection gastro-intestinale (via prostaglandins) prostaglandines = protecteurs Réduction de de la perfusion rénale via une Tiré de Pharmacotherapy : A Pathophysiologic vasoconstriction Approach. Chapitre 106 : Osteoarthritis. 11e édition. flot sanguin aux reins est réduit, augmente Réduction de l’agrégation plaquettaire créatinine et peut augmenter TA Blocage COX-2 Réduction de l’inflammation sous-utilisé par peur, prive patient d'un tx efficace Augmentation du risqué thromboembolique  Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) Anti- Doses usuelles Commentaires inflammatoire mieux tolérés que les autres Dérivé de l’acide propionique certains sont familiers entre eux par leur structure chimique Ibuprofène 200-800 mg PO q6-8h Risque CV > naproxène (Motrin™/Advil™) Max : 2400 mg Naproxène 250-750 mg PO q12h Naproxène sodique : MVL (Naprosyn™) Max : 1000-1500 mg/j T1/2 vie prolongé avec âge/fonction rénale Kétoprofène 25-100 mg Coadministration avec probénicide (Orudis™) Max : 300 mg/j peut augmenter les concentrations (via inihibition UGT) * Forme IR disponible pour éviter irritation locale GI, mais réduit pas le risque Flubirofène 100 mg BID-QID - systémique GI (Ansaid™) Max : 300 mg/j Tiaprofénique 200-300 mg BID-TID - (Surgam™) Max : 600 mg/j peut répndre à un AINS mais pas à un autre disponibilité sur marché, coût Chapitre 36. Basic & Clinical Pharmacology. 15e édition  Anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS) Anti-inflammatoire Doses usuelles Commentaires Dérivé de l’acide acétique Diclofénac sodique 50-75 mg BID-TID Risque CV > naproxène (Voltaren™) Max : 100 mg/j Risque + grand d'augmentation ALT/AST Diclofénac potassique vs AINS (Voltaren Rapide™) pouvant être dispersé dans de Substrat CYP2C9 et CYP3A4 l'eau pour pts dysphagiques * Forme IR et poudre orale disponibles Étodolac (Ultradol™) 300 mg TID (DIE et BID possible) Plus sélectif à COX-2 versus autre AINS Max : 1000 mg/jour non-sélectifs Indométhacine 25-100 mg BID-TID Usage moins commun par perception de (Indocid™) Max : 200 mg/j toxicité (ex. neutropénie, pas utilisé fréquemment ni thrombocytopénie) chroniquement (?) Peut exacerber des conditions telle que apparait pour tous les AINS le Parkinson, dépression et épilepsie * Forme IR disponible Sulindac (Clinoril™) 150-200 mg BID Promédicament (via réduction) Max : 400 mg/j Effet moindre sur les prostaglandines rénales Risque moindre avec lithium? Risque + grand d'augmentation ALT/AST vs AINS Kétorolac (Toradol™) 10 mg TID-QID Usage moindre : risque rénal et GI plus pour douleurs Max : 40 mg/j * Forme IV/IM disponible aigues, pas en arthrose Chapitre 36. Basic & Clinical Pharmacology. 15e édition  but: bloquer Cox2 sélectivement pro-médicaments: clopidogrel, ciclésonide Anti-inflammatoires non-stéroidiens (AINS) Anti- Doses usuelles Commentaires inflammatoire Inhibiteur sélectif de la cyclooxygénase-2 Célécoxib (Celebrex) 100-200 mg BID Métabolisé au CYP2C9 Max : 400 mg* Risque GI plus faible Risque CV à considérer : dose max 200 mg si risque CV présent Dérivé oxicam 1/2 vie très allongée = cycle entéro-hépatique allongé Méloxicam (Mobicox) 7,5-15 mg Plus sélectif à COX-2 versus autre AINS non-sélectifs Max : 300 mg/j Risque GI < vs piroxicam, diclofenac, naproxène Risque augmenté de TEN ou SJS? Stevens-johnson Piroxicam (Feldene) 10-20 mg DIE-BID Max : 20 mg/jour Cycle entéro-hépatique élevée (t ½ vie 57 heures) Risque augmenté de TEN ou SJS? Ténoxicam (Mobiflex) 10-20 mg DIE Max : 20 mg/jour - Dérivé fénamate Méfénamique 250 mg QID Usage en dysménorrhée (max 7 jours) (Ponstan) Floctafénine (Idarac) 200-400 TID-QID - Dérivé naphtylalkanone Nabumétone 1000-2000 mg/j (DIE-BID) Promédicament (mécanisme? CYP1A2?) Métabolite avec une structure similaire au naproxène (Relafen) Chapitre 36. Basic & Clinical Pharmacology. 15e édition  pas apprendre par coeur Classification of NSAIDs by chemical similarity (A), COX isoform selectivity (B), and plasma t1/2 (C). The COX selectivity chart is plotted from data published in Warner T., et al. Nonsteroid drug selectivities for cyclooxygenase-1 rather than cyclooxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis. Proc Natl Acad Sci USA, 1999, 96:7563–7568; and FitzGerald GA, Patrono C. The coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase-2. N Engl J Med, 2001, 345:433–442. Citation: Chapter 42 Pharmacotherapy of Inflammation, Fever, Pain, and Gout, Brunton LL, Knollmann BC. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14th Edition; 2023. Available at: https://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3191&sectionid=267338476 Accessed: September 08, 2024 Copyright © 2024 McGraw-Hill Education. All rights reserved AINS - Toxicité GI Inhibition de la COX-1 diminue la gastroprotection Symptômes mineurs : nausée, dyspepsie Symptômes plus grave : perforations et ulcères GI = hémorragie ulcères intestinales possibles digestive et obstruction gastrique IPP: protège estomac Risque associé à des facteurs de risque nécessitant évaluation Durée/dose de traitement Effet peut se manifester même sur une courte durée d’utilisation Prodrome GI peut être «asymptomatique» avant les complications Usage d’alcool Médicaments concomitants rx qui augmente risque de saignement (se référer aux algorithmes du 2140)  Évaluer et prévenir le risque GI Évaluation du risque GI (PHA2140) Facteurs de risque Risque modéré Âge 65-75 ans < 65 ans sans FDR AINS non sélectif Antécédent d’ulcère non compliqué Médicament concomitant : corticostéroides oraux, AAS, clopidogrel/prasugrel, tiagrélor, ISRS/IRSN AINS non sélectif + cytoprotection ISRS = diminue agrégation plaquettaire 65-75 ans ou < 65 ans avec FDR Risque élevé Dose la plus faible possible et prise au COXIB Âge > 75 ans besoin? Antécédent d’ulcère compliqué Médicament concomitant : wafarine, anticoagulant direct 65-75 ans + 1 FDR COXIB + modéré cytoprotection COXIB + > 75 ans ou FDR cytoprotection ou élevé alernative de traitement Misoprostol Combinaison commercialisée : Arthrotec™ (diclofénac + misoprostol) celecoxib mauvais pour estomac, mais moins Dose minimale : 400 mcg /jour (200 mcg BID) pire pour coeur Éviter absolument chez les femmes en âge de procréer Inhibiteur de la pompe à proton Antihistaminique de type H2 AINS – Toxicité GI Conseil aux patient Surveiller les douleurs abdominales Signes de saignement  Selles noires ou selles sanguinolentes  Vomissements en grain de café  Fatigue et faiblesse (anémie par saignement occulte) hémoglobine basse  AINS - Toxicité CV Mécanisme : Plus ou moins élucidé Hypothèses : cox1 bloque activité plaquettaires Sélectivité COX-2 : déséquilibre entre l’inhibition de prostaglandines au tissu vasculaire et l’absence de l’inhibition de la thromboxane plaquettaire (pro thrombotique) Hypertension, augmentation de la pré charge et réduction de l’excrétion du sodium Manifestations du risque CV o Insuffisance cardiaque : risque de décompensation cardiaque surtout chez les patients avec dysfonction ventriculaire gauche sévère. o Infarctus du myocarde o Accident vasculaire cérébral o Mort d’origine CV Traumatisme du Vioxx (rofécoxib) - retrait en 2004 Inhibiteur sélectif de la COX-2 très puissant sur le Cox2 et risque CV très important très efficace, contrôle de la douleur incroyable AINS – Évaluation du risque CV Pas de score défini ou validé Facteurs de risque associés au patient : Antécédent de maladie cardiovasculaire Présence d’inflammation chronique (ex. arthrite rhumatoïde, LED) CRP élevée lupus érythémateux Sexe masculin Âge Tabagisme actif risque Framingham Comorbidités Hypertension Dyslipidémie Diabète Recommandations en ce qui concerne les risques cardiovasculaires 1. Les AINS non sélectifs et le célécoxib doivent être utilisés à la dose la plus faible possible et pour la durée la plus courte possible pour réduire les risques CV Risque est dose-dépendant Effet possible dès les premières semaines de traitement pas seulement à long terme 2. L’AINS traditionnel qui ne semble pas associé à une augmentation significative des risques CV est le naproxène 3. Les risques CV ne sont pas reliés à un effet de classe (célécoxib à dose de 200 à 400 mg/jour a un profil plus sécuritaire que le rofécoxib) comme ibuprofène vs naproxen 4. AAS et ibuprofène : L’AINS réduit l’effet antiplaquettaire de l’AAS via une compétition au site de la COX1des plaquettes (études in vitro); suggérer de prendre l’AAS 30 à 1h minutes avant l’ibuprofène ou 8 heures après la prise d’AINS. 5. Insuffisance cardiaque : NYHA 1-2 (faible-modéré) : Avec prudence (!) éviter chez fevg réduit NYHA 3-4 ou FEVG réduite : Éviter absolument  AINS : Risque CV et GI Relation COX-1/COX-2 inversée trouver l'équilibre  AINS – Toxicité rénale Mécanisme mécanisme compensatoire des prostaglandines Inhibition des prostaglandines rénales Impliquée dans le mécanisme compensatoire de vasodilatation Absence de contrepoids à la vasoconstriction via l’axe rénine-angiotensine et du système nerveux sympathique gestion HTA Conséquence Réduction de la fonction rénale Effet similaire pour tous les AINS? Ibuprofène > celecoxib Tiré de Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Celecoxib = naproxène Approach. Chapitre 106 : Osteoarthritis. 11e édition. NB : dose célécoxib moyenne 200 mg/j prendre avec grain de sel, les considérer tous à risque Nissen SE. NEJM. 2017  AINS : Toxicité rénale Manifestation du risque rénal Population à risque moins bonne circulation Insuffisance rénale aiguë Population gériatrique Rétention sodique (25%) : gain Insuffisance rénale chronique de poids et oedème Prudence < 60 ml/min des fois, risque nécessaire à prendre Contribution à l’exacerbation de l’insuffisance cardiaque difficile d'éliminer l'eau Contre-indiqué : < 30 ml/min Hypertension Insuffisance cardiaque congestive Acidose tubulaire rénale, Maladie hépatique sévère hyperkaliémie Prise de médicaments Néphrite interstietielle aiguë néphrotoxiques : IECA/ARA, Néphropathie chronique à diurétiques, cyclosporine, aminosides important de les connaitre, si evolution accélérée patient malade = les éviter Prudence : Triple Whammy (IECA/ARA, diurétiques de l’anse) + AINS à risque de décompensation rénale AAS faible dose n’est pas considérée comme un AINS AINS – Toxicité rénale (suivi) pour savoir base initiale Surveillance de la fonction rénale Créatinine sérique de base (ou récente) Électrolytes de base (K+) Suivi 3-7 jours post-initiation Hypertension Prise de TA die x 7 jours impact dose-dépendant Si augmentation de la dose AINS ou changement d’AINS, reprendre la surveillance. Si augmentation de la TA supérieure a 140/90, cesser AINS si possible. AINS – population âgée Les effets indésirables (CV, digestifs, rénaux) plus frequents chez le sujet âgé Risque d’événement majeur vasculaire : x 1.5 Risque d’événement gastro-intestinal sévère : x 2-4 Si l’âge augmente le risque absolu, le risque relatif d’événements digestifs, CV dû aux AINS, n’est pas modifié chez le sujet âgé. Pour un population peu morbide, correctement identifiée et suivie, l’utilisation des AINS semble possible Cadet C, Maheu E and The French AGRHUM Group. Non-steroidal anti-inflammatory drugs in the Pharmacological management of osteoarthritis in the very old : prescribe or proscribe? Ther Adv Musculoskel Dis. 2021, Vol 13: 1-13.  AINS : Posologie et gériatrie Si le traitement doit et se justifie en gériatrie : Choix : dose max et durée max Naproxène 125 mg -250 mg BID (Dose maximale de 500 mg BID) Célécoxib 100 mg 1 fois par jour ad 100 mg BID ou 200 mg die  Durée maximale : 10 jours  Prévoir une gastroprotection selon les critères et les lignes directrices Suivi : Kaliémie et dosage de la créatinine sérique, pression artérielle Signes et symptômes d’insuffisance cardiaque Effets indésirables gastro-intestinaux  AINS : Interactions principales Augmentation de la toxicité : Cyclosporine/tacrolimus : ⬆ de la néphrotoxicité associée à ces agents pour greffe Lithium : ⬆ des concentrations de lithium via l’inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales contre-indication ABSOLUE sauf si suivi très étroit de la lithémie, intoxication au lithium peut mener à la dilayse, pas bénin! Prudence sur l’information concernant l’effet moindre du sulindac Antidépresseurs (sérotonine) : ⬆du risque de saignement par inhibition de la sérotonine sur les plaquettes Ténofovir-disoproxil (TDF) : ⬆ de la néphrotoxicité par accumulation du TDF aux tubules rénaux proximaux pas contre-indication absolue Méthotrexate : ⬇ de l’élimination du MTX. Considérée significative principalement en haute dose de MTX (oncologie) et AINS haute dose. jugement professionnel tx de l'arthrite rhumatoïde AINS - globalement AINS vs. acétaminophène haute dose : ⬆ 30% de l'amélioration du contrôle de la douleur Efficacité supérieure aux autres options Schéma thérapeutique à privilégier : 1. AINS topique ou AINS PO au besoin PO si conditions gagnantes 2. AINS topique ou AINS PO régulièrement local et systémique = possible Gestion des interactions rx-rx et des risques associés c'est quoi les chances que ça va merder Recommandation ACR (2019)  OPIOIDES (Tramadol)  Tramadol vs morphine, codéine et hydromorphone Opioide «faible» Formes pharmaceutiques disponibles Posologie usuelle (courte action) ‒ 50-100 mg PO q4-6h Forme courte action ‒ Initier à 25 mg et augmenter Tramadol 50 mg/comprimé selon tolérance (q 72 heures) ‒ Dose maximale : 400 mg/jour Forme courte action combinée Tramadol + acétaminophène 37,5 + attention rx en psychiatrie 325 mg/comprimé Substrat du CYP 2D6 (3A4) Activation via CYP2D6 pro-médicament Forme longue action 4 sortes, action sur 24h ‒ Métabolite actif (analgésique) Durela (24 heures) : 100-200-300 mg : O-desméthyltramadol (M1) Ralivia/Zytram XL/Tridural (24 heures) ‒ Affinité 200 fois plus grande : 75-100-150-200-300-400 mg aux récepteurs μ vs. tramadol Inhibition de la recapture de la norépinephrine et sérotonine genre d'anti-dépresseur = peut avoir effet anti-douleur action sur les récepteurs mu (de la douleur) Kizilbash A et al. J Pain Res. 2014  Opioïdes – Recommandations effet modeste et effets à long terme inconnus tramadol a bcp augmenté de 2003 à 2009 à la suite du traumatisme du Vioox Recent work has highlighted the very modest level of beneficial effects in the long-term (3 months to 1 year) management of non-cancer pain with opioids. Nonetheless, there are circumstances in which tramadol or other opioids may be appropriate in the treatment of OA, including when patients may have contraindications to NSAIDs, find other therapies ineffective, or have no available surgical options. Patient Panel input demonstrated a high level of understanding concerning addiction potential, but also included an appreciation for the role of these agents when other pharmacologic and physical options have been ineffective. However, RCT evidence addressing the use of tramadol and other opioids for periods longer than 1 year is not available. Clinical trials have demonstrated some symptomatic efficacy, though concerns regarding potential adverse effects remain. If an opioid is being considered, tramadol is conditionally recommended over non-tramadol opioids ACR. 2019 Opioïdes– ACR 2019 2019  Tramadol – à considérer Interactions Action des inhibiteurs du CYP2D6? Pharmacogénomique Métabolisateur lent du CYP2D6 : quelle conséquence? rx pas transformé Métabolisateur rapide du CYP2D6 : quelle conséquence? risque d'EI Risques à considérer Risque de dépendance Effet du marketing (risque de dépendance faible, mais c'était faux!) Classification par Santé Canada (mars 2021 : Ajout à la liste des substances contrôlées) Symptômes de sevrage Arrêt progressif Risque convulsif Prudence si antécédents attention aux épileptiques, spécifiquement avec tramadol Syndrome Faible inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine sérotoninergique attention aux anti-dépresseurs, tramadol avant d'être transformé = genre d'anti-dépresseur  Tramadol – à considérer (2) Risque d’accumulation du M1 en présence d’IRC < 30 ml/min : Recommandation de réduire l’intervalle aux 12 heures ; éviter au lieu de aux 6-8h les formulations longue action Insuffisance hépatique Métabolisme hépatique des médicaments réduit Insuffisance hépatique avancée (Child-Pugh classe C) : contre-indiqué risque de délirium Surmortalité?  Tramadol : risque de surmortalité souvent ceux qui prennent tramadol, c'est parce que contre-indication aux AINS Augmentation du risque de mortalité associé? o Zeng C et al. JAMA 2019  Données britanniques. Comparaison de tramadol versus codéine et AINS (celecoxib, naprxène, diclofenac, etricoxib)  Issues recherchées : taux de mortalité à 1 an suite à une prescription initiale  Population : ostéoarthrite  N = 88 902 (âge moyen : 70.1 an, 61.2% femmes) - suivi 2000-2015  Mortalité toute cause : tramadol > AINS (1.7-2.04) ; codéine (différence NS)  Bémol : causes décès +/- bien identifiées. Tramadol et mortalité cancer > AINS o Li L et al. Ann Rheum Dis. 2020 (abstract – EULAR)  Données canadiennes (C-B). Comparaison de tramadol versus codéine et AINS  Issues recherchées : mortalité toute cause, maladies CV, thromboembolie veineuse et fracture de la hanche.  Population : ostéoarthrite  N = 112 650 inclus (âge moyen : 65 ans, 62.6% femmes) - suivi de 2005-2014  Mortalité toute cause : tramadol > AINS; tramadol = codéine  Maladie CV/TEV : tramadol > inh COX-2/diclofénac  Fx hanche : tramadol > AINS ; codéine (différence NS)  Opiacés et dérivés (gériatrie) plus petite dose possible le moins longtemps, peut être très utile (si CI aux autres agents) Opioïdes Dose de départ Ajustement et surveillance Morphine 1 à 2.5 mg po 2 à 4 fois par jour À l’ajout: Libération immédiate - Intervalle minimal de 4 Libération prolongée de 12 h heures entre les doses et de 24 h - Prévoir 1 ou 2 doses de plus par 24 heures Hydromorphone 0.25 mg à 0.5 mg po 2 à 4 fois Ajustement : Libération immédiate par jour -Augmentation de 25% de la Libération prolongée de 12 h dose tous les 3 à 7 jours et de 24 h - Libération en 24 heures: augmentation de 25% de la dose tous les 7 à 10 jours Oxycodone 1.25 à 2.5 mg po 2 à 4 fois par jour Suivi: Libération immédiate Signes vitaux et suivi étroit Libération prolongée de des effets centraux pendant les 12 heures 72 premières heures Antiémétiques Signes d’abus Bernier V. Roy-Petit J., La douleur musculosquelettiques chronique en gériatrie. Le médecin du Québec 2019; 54(3) : 25-30. Opiacés et dérivés Bonne sélection des patients, douleurs importantes Évaluer le risque de chute Évaluer le risqué de confusion Évaluer le risqué de constipation sévère sipeutpasêtre constipé, le prend pas un blocage complet (iléus) Maximum : 2 semaines Éviter les traitements de maintien à long terme Avec tout traitement > 7 jours avec un opioïde Prévention de la constipation d’emblée rx de classe B: on peut les recommander en pratique DULOXÉTINE (CYMBALTA™)  Duloxétine Indication principale : gonarthrose Insuffisance rénale modérée-grave Condition optimale: AINS et o Aucun ajustement si ClCr > 30 acétaminophène sont non tolérés, contre- indiqués ml/min ou procurent des bénéfices insuffisants au cours d’un traitement d’au moins 12 semaines o Monographie recommande d'éviter l'usage < 30 ml/min (IRC terminale : Cmax/AUC : Mécanisme d’action: Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la ⬆ 100%) surtout norepinephrine et un inhibiteur faible de la recapture de la dopamine. o Potentialisation des voies descendantes Métabolisme inhibitrices de la douleur au niveau du SNC o Substrat : 1A2, 2D6 plus on augmente, plus on cible norepinephrine doses faibles = anti-dépresseur o Inhibiteur : 2D6 Doses usuelles : 60 à (120 mg)/jour 1A2 = tabac! fumeurs induisent le 1A2 o Augmentation par pallier de 30 mg/semaine  SNC et duloxétine dérèglement de la transmission du signal Malfait AM et al. Nat Rev Rheumatol. 2013 Duloxétine - perles cliniques Efficacité o Effet antidouleur dose-dépendant >/= 60 mg (sollicitation de la noradrénaline > sérotonine o Efficacité : semaines > jours o Intérêt potentiel : OA + douleur neuropathique/dépression/fibromyalgie Essai de 3 mois avant de conclure à un échec? si fonctionne pas, le sevrer Interactions médicamenteuses o CYP1A2 o CYP2D6 : Rx du SNC (antidépresseurs/antipsychotiques) connaitre qq interactions  Duloxétine - effets indésirables Opinion : efficacité dépendra grandement du suivi proactif du pharmacien Système Effet indésirable Fatigue/Somnolence transitoire, au début Étourdissements quand se réveille le matin, EI de la norépipnéphrine qui augmente, Système nerveux central Sudation excessive réversible à l'arrêt, mais difficile à gérer, donc si très intense = le cesser Troubles sexuels a/n libido, troubles érectiles rassurer le patient Bâillement excessif effets de la norépinéphrine Nausées (transitoire) : suivi ++ diminue après 1 à 2 semaines, leur dire!! en début de tx Bouche sèche ORL/GI Constipation Perte ou prise de poids *perte de poids en début de tx, mais à long terme = gagne du poids double tranchant: si prise de poids, aide pas à l'arthrose Cardiovasculaire Élévation de la tension artérielle et de la fréquence cardiaque noradrénaline pts hypertendus à la base, prendre TA à l'anamnèse augmente TA Traitement pharmacologique 3.2.3 Traitements par injection VISCOSUPPLÉANTS Viscosuppléants par md ou rhumatologue Hyaluronate Composant normal de plusieurs tissus extracellulaires et du liquide synovial remplacé liquide synovial Rôle important dans le maintien de la fonction articulaire par son effet biomécanique Arthrose: concentration dans le liquide synovial Effet anti-inflammatoire en agissant sur les cycles pro-inflammatoires et effet anti-douleur  Viscosuppléants Dérivés de l’acide hyaluronique Injection intra-articulaire Classification réglementaire : MVL, hors annexes Indication : Arthrose (plusieurs articulations) Délai d’action : quelques jours Pic d’activité 2-3 mois Nombre d’injection diffère selon les formulations disponibles 1 à 6 injections (intervalle usuelle : 1 fois par semaine) peut être a/n de la main, genou et hanche Aggravation transitoire de la douleur à la suite de l’injection Conseil aux patients : Éviter des activités de mise en charge importante pour minimalement 48h Considérer une consultation médicale si l’articulation démontre des signes d’infection (rougeur persistante, chaleur, symptômes systémiques infectieux) questionner fièvre, faiblesse, car risque d'infection au site de l'articulation suite à l'injection Place dans la thérapie – ACR (2019) si pas d'autres options, rester ouvert à cette option CORTICOSTÉROIDES INTRA-ARTICULAIRE  Infiltrations articulaires: corticostéroïdes courte, intermédiare et longue action Produit Concentration Début d’action Durée d’action Solubilité Site Acétate et 6 mg/mL < 48 à 72 h Courte ++++ Tissus mous phosphate < 4 semaines Articulations sodique de bétaméthasone (Celestone Soluspan) Acétate de 20 mg/mL < 48 à 72 h Intermédiaire +++ Tissus mous méthylprednisolo 40 mg/mL (de 4 a 6 Articulations ne 80 mg/mL semaines) (Depo-medrol) Acétonide de 10 mg/mL > 48 à 72 h Longue + Articulations triamcinolone 40 mg/mL > 6 semaines seulement (Kenalog)  Infiltration I.A de corticostéroides pour hanche et genou suspicion de perte du cartilage, donc limiter nbre d'injection/année  CS intra-articulaire : fréquences maximales effets systémiques possibles même si injection locale Objectif de traitement o Contrôle sous-optimal avec traitement PO (genou/hanche) o En co-analgésie avec traitement PO (genou/hanche) Fréquences maximales d’infiltrations par année  Arthrose : 1 infiltration q 3 mois (max.: 4 par année)  Réduction de la fréquence pour réduire les effets systémiques  Diminution du volume du cartilage à long terme? Conseils usuels  Minimiser le mouvement de l’articulation pour 3 jours post-procédure  Soulagement rapide mais de courte durée (2-6 semaines) Au delà de 8 semaines, l’effet s’estompe chez la plupart des patients.  Continuer le traitement usuel pour l’arthrose  CS intra-articulaire : effets indésirables Généralement sécuritaire et bien toléré les connaitre! Réaction Commentaire Réaction inflammatoire post-infiltration Immédiatement après l’infilration Durée : 36-48 heures Si > 48 heures : suspicion d’arthrite septique MNP pour soulagement peut utilise MNP pour inflammation Réaction vasomotrice (erythème facial) Pas une réaction de nature allergique Touche davantage les femmes Effet transitoire < 72 heures Pas d’antihistaminiques, privilégier les MNP (ex. compresses froides) Ostéoporose Pas d’association vue en injection IA peu importe le statut ostéoporotique (Sytsma TT et al. JAMA. 2024) Troubles menstruels passagers Irrégularité peut juste débalancer le cycle menstruel Saignement mineur Élévation de la TA Principalement dans les 24-48 heures post-injection Hausse de la glycémie 48h post-injection jusqu’à 4 jours Considérer un plan de suivi de la glycémie adapté selon le contrôle actuel du diabète attention patients sous insuline (changer dose) Ajout d'agent anésthésique local (lidocaine) en plus du cortico intra-articulaire Utilités Meilleure distribution du corticostéroïde dans le tissus infiltré Réduction de la réaction inflammatoire post-injection Attention aux fioles multidoses de lidocaïne (agents bactériostatiques (méthylparabènes):  diminution de la sensibilité de la culture du liquide synovial en cas d’infection  précipitation des corticostéroïdes lorsqu’ils sont mélangés dans la même seringue (diminution de l’efficacité)  THÉRAPIE ALTERNATIVE  PSN : Glucosamine/chondroitine pas aussi efficace qu'on pense, rien comparé au AINS, réduction de 20% vs placebo Peu d'évidence pour supporter un usage universel Mécanisme anti-inflammatoire et anti catabolique? :  inhibition de l'IL1 dans l'OA du genou  Effet anabolique : promotion de la prolifération de chondrocyte GAIT (NEJM 2006) MOVES (Ann Rhum Dis 2016) Population : OA genou symptomatique tous grades Population : OA genou modérée à sévère n = 1583 n = 606 Traitement : célécoxib 200 mg/j vs. G HCL 1500 mg + Traitement : Celecoxib 200 mg/j vs G HCL 1500 mg/j + C Sulfate 1200 mg vs placébo C Sulfate 1200 mg/j (non infériorité) Issu primaire : - 20% de la douleur au genou à 24 Issu primaire : Diminution p/r à la base de l'échelle semaines (6 mois) WOMAC Résultats : C/G = placébo ; analyse exploratoire : Résultats : bénéfice dans le sous groupe douleur mod-sévère? C/G = - 50.1% ; Célécoxib = - 50.2% (N-I obtenue) Commentaires : GAIT (NEJM 2006) – effet placébo fort (20% des patients)  PSN : glucosamine/chondroitine régulation des PSN = au Canada, peut pas être sûr que tu as exactement la bonne qté Les questions pratiques dans une zone grise 1. Quelle est la validité externe des données de l’étude que j’ai trouvée?  Population : est-ce que mon patient ressemble au patient inclus dans l’étude?  PSN utilité : suis-je en mesure de répliquer le même produit utilisé?  Glucosamine/chondrotine en Amérique du Nord versus Europe : PSN versus sous ordonnance  Puis-je considérer que les ingrédients (quantité/qualité) sont fiables pour espérer un résultat similaire? 2. Quel est le risque associé à ce produit pour mon patient?. Effets secondaires les plus communs : GI. Interaction non négligeable : warfarine 3. Dans cette incertitude, quelle information utile tirée de l’étude puis-je communiquer?. Efficacité : effet lent > 2 mois jusqu'à 6 mois si marche pas = on l'enlève  Effet placébo - OA Effet placébo à ne pas négliger 1. Observé dans l’étude GAIT (NEJM, 2006) 2. Méta-analyse en réseau (Da Costa BR et al. BMJ 2021)  Placébo topique : effet de taille –0.30  Diclofénac 150 mg/jour : -0.56  Acétaminophène 3900-4000 mg/jour : -0.15  Que vaut dans ce cas le gel d’Arnica? (produit homéopathique) effet placebo score à 20% dans les études Traitement chirurgical Traitement chirurgical Indiquée lorsque le fonctionnement est altéré Indiqué en cas de douleur sévère réfractaire aux médicaments Intervention : Prothèse totale de la hanche (PTH) ou du genou (PTG) PTG : 20% des patients auront peu ou pas d’amélioration de la douleur, du fonctionnement et de la QdeV Facteurs diminuant le taux de succès : Obésité Programme d’exercices : non-adhésion 2 mois post-op Traitement chirurgical Risques à considérer en post-opératoire  Nausées et constipation post-opératoire  FDR nausées : femme, < 50 ans, non fumeur, histoire de N/V post- op ou mal des transports, usage opioide post-op  Œdème au site de chirurgie (mesures non pharmacologiques)  Évènements thromboembolique (vigilance sur plusieurs semaines)  TVP :Douleur/crampe persistante au mollet augmentée par l’activité physique ou la palpation  EP : difficulté respiratoire soudaine avec une douleur thoracique  Complications chirurgicales : infection au site pouvant se propager si douleur augmentée et chaleur  Chirurgie - Protocole hospitalier PTH/PTG : Chirurgie à haut risque de saignement Cessation de certains médicaments. Hormonothérapie : 1 mois avant la chirurgie. Anti-inflammatoire : 7 jours avant la chirurgie. AAS : Selon l’avis du clinicien. Anticoagulant oral direct : 3-4 jours avant la chirurgie (risque de saignement et fonction rénale) Chirurgie d’un jour protocolisée (PTG/PTH) : Hydromorphone LA, acétaminophène, célécoxib, aprépitant* Anticoagulothérapie prophylactique risque gastro-intestinal à garder en tête! PUC : prothèse unicompartmental / prothèse partielle du genou PTE : prothèse totale de l’épaule Référence : Ordonnance pré-imprimée (OPIMC-335) : Postopératoire pour les prothèses. CISSS Montérégie-Centre Messages clés pas de recette Pathologie multicomplexe : Approche individualisée Approche multimodale fonctionne 1. Médicaments n’ont aucun effet sur la progression de la maladie 2. Soulager les symptômes et aident à la completion des activités 3. Collaboration interprofessionnelle L’importance de l’anamnèse pour bien diriger vos patients Le suivi systématique et rigoureux bénéficiera à vos patients QUESTIONS ? 122