RAL 1016: ARTHROPATHIE ET INFECTION COURS 10 PDF

RAL 1016 : ARTHROPATHIE ET INFECTION COURS 10 Dre. Marie-Christine Torchon, podiatre 1   Qu’est-ce qu’une arthropathie ?  Comment évaluer une arthropathie en radiologie ?  Arthrose  Arthrite rhumatoïde PLAN  Les sp...

RAL 1016 : ARTHROPATHIE ET INFECTION COURS 10 Dre. Marie-Christine Torchon, podiatre 1   Qu’est-ce qu’une arthropathie ?  Comment évaluer une arthropathie en radiologie ?  Arthrose  Arthrite rhumatoïde PLAN  Les spondyloarthropathies  Pied de Charcot  Ostéomyélite  Infection 2 QU’EST-CE QU’UNE ARTHROPATIE ?  Arthropathie = synoviopathie et/ou chondropathie  Une arthrite est une synovite, qui peut entraîner des lésions chondrales secondaires  Une arthrose est plus qu’une chondropathie  Note de Dr. BARD L’Imagerie musculo-squelettique en pratique 3 quotidienne : une approche multidisciplinaire, 4e édition, septembre 2018  Monoarthrite : 1 articulation Oligoarthrite : 2 ou 3 articulations NOMBRE D’ARTICULATIONS ATTEINTES Polyarthrite (polysynovite) = 4 ou plus articulations (Devauchelle-Pensec, Thépaut et al. 2015) Divisées en deux groupes : inflammatoire et non inflammatoire 4   Aiguë : moins de 3 mois  Chronique : plus de 3 mois ÉVOLUTION https://www.futura-sciences.com/sante/dossiers/medecine-polyarthrite-rhumatoide- rhumatisme-chronique-898/page/6/ 5 Comment évaluer une arthropathie en radiologie ? 6  Approche systématique pour évaluer Les articulations symptomatiques sont évaluées en premier lesjustifie La maladie articulaire est l’une des rares pathologies qui articulations une étude radiographique bilatérale Observations primaires Observations secondaires Ostéophytes Production osseuse Sclérose de l’os sous-chondral Érosion de l’os Espacement articulaire altéré / alignement Résorption de l’os sous-chondral Oedème des tissus mous Calcifications des tissus mous Souris articulaires Adaptation Christman * Marie-Claude Racine p.345 Géode (kyste de l’os sous-chondral) Ostéopénie 7  Diminution de l’espace articulaire non uniforme ARTHROSE Sclérose sous-chondrale ostéophyte 8  Érosion  Spondylite ankylosante  Arthrite Goutteuse  Géode qui imite une  Mal définie et irrégulière  Érosion en forme de C érosion 9 Érosion (précoce) Maladies inflammatoires des articulations Synovium enflammé (pannus) Envahit la zone nue Marge extérieure de l’os sous- chondral disparaît disparition « point-tiret » ou un « saut » le long de la mince ligne blanche qui comprend la plaque osseuse subchondrale Perte localisée de l’os (densité réduite) Forme de l’os anormale 10  11 Livre sur le diabète Le syndrome du pied diabétique   Atteinte intra ou extra-articulaire (à distance de l’articulation impliquée)  Érosion  Enthésopathie Approche  Masse au niveau des tissus mous systématique pour évaluer  Distribution de l’atteinte articulaire les  Articulations affectées (mono ou polyarticulaire) articulations  B/L vs U/L  Symétrique vs asymétrique 12 ARTHROSE 13  « Arthropathie chronique douloureuse, déformante, non inflammatoire, secondaire à une ARTHROSE destruction du cartilage associée à des modifications de l'os sous- chondral. » Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. INSERER-URL-MANQUANT. 14  ARTHROSE  Touche une majorité après 55 ans:  Mains (70%)  Pieds (40%)  Genoux (10%)  Rarement touchés par l’arthrose:  Gléno-humérale, coude, poignet, cheville, MCP 15  Principalement caractérisée par :  Dégénération du cartilage articulaire  Rétrécissement non uniforme de l'espace articulaire  Sclérose sous-chondrale (ostéosclérose de l'os sous- chondral) et les ostéophytes sont visibles à la périphérie de l’articulation à la radiographie OSTÉOARTHRITE 16  Souris Ostéophyte: articulaire ostéophytose marginale (ici: Dorsal flag) ARTHROSE 17   Observations primaires:  Ostéophytes (un éperon à la marge d’une articulation) (pathognomonique) Arthrose  « Spur » ou épine en marge de (Signes l’articulation radiologiques)  Plusieurs termes employés en fonction de la localisation :  Drapeau dorsal « Dorsal flag » (1er métatarse)  « Lipping » (de part et d’autre d’une articulation)  « Beaking » (tête talaire) * Pas tout à fait en marge d’une articulation 18   Observations secondaires: Arthrose  Rétrécissement non-uniforme de l’articulation (pincement de l'interligne (Signes articulaire ) radiologiques)  Sclérose sous-chondrale de l’os (ostéosclérose sous-chondrale de l'os)  Géodes  Souris articulaires 19  « Dorsal flag » Géodes 20 « Beaking » « Lipping » EXEMPLE PODIATRIQUE HALLUX LIMITUS Forme mécanique d’arthrose 21  HALLUX LIMITUS: pincement de l'interligne articulaire 22  ARTHROSE : HALLUX RIGIDUS Pincement articulaire asymétrique (zone de contrainte maximale) Sclérose sous-chondrale Kystes sous-chondraux ne pénétrant pas le cortex Ostéophytes marginaux (péri- articulaires) Arthropathie hypertrophique 23 ARTHROSE Stades tardifs – Complications :  Lésions osseuses  Subluxations  Corps libres intra-articulaires  Déformations 24 Arthrose 25  OSTÉOARTHRITE  Imagerie:  Production osseuse (1er changement)  Densité osseuse normale  Incongruence articulaire  Sclérose sous-chondrale  Ostéophytes  Kystes sous-chondraux  B/L mais asymétrique 26  Arthrose: Imagerie  Radiographie : Peu confirmer le diagnostic et est souvent suffisant  TDM: Évaluer l’ampleur de l’atteinte osseuse et articulaire pour une chirurgie. Permet l’évaluation de calcifications intra-articulaires 27 Arthrose  IRM: Évaluation des formes débutantes. Donne l’information sur le cartilage, la Imagerie plaque osseuse sous-chondrale et la synoviale 28 Lésions articulaires – Ostéoarthrite  Plus fréquente au niveau de la 1re AMTP qu’au niveau de toute autre articulation du pied (Shurnas, 2009) Zone de charge du pied 29 Lésions articulaires – Ostéoarthrite  IRM permet une meilleure évaluation des dDx  Goutte  Spondylartrhrite séronégative  Arthrite rhumatoïde  Psoriasis  Etc. 30   Bonne évaluation avec la radiographie conventionnelle  Truc mnémotechnique  L: loss of joint space (diminution de l’espace articulaire)  O: osteophytes  S: subchondral cysts (kystes sous-chondraux) Lésions  S: subchondral sclerosis (sclérose sous-chondrale) articulaires - Ostéoarthrite 31  Dans une méta-analyse de la littérature, l’IRM semble démontrer de bonnes sensibilités et spécificités à mettre en évidence la présence d’ostéoarthrite lorsque comparée à d’autres outils diagnostic  Sensibilité de 61,0%  Spécificité de 82,4%  L’IRM semble plus encline à éliminer un diagnostic d’ostéoarthrite que de confirmer un diagnostic d’ostéoarthrite  Valeur prédictive positive 84,6%  Valeur prédictive négative 57,0%  Conclusion de l’étude: Sensibilité de la radiographie à détecter l’ostéoarthrite est supérieure à celle de l’IRM. L’IRM devrait donc être réservée pour les cas où un diagnostic plus probable et nécessitant un traitement plus rapide que l’ostéoarthrite est nécessaire (Menashe, 2012) 32   Homme de 63 ans connu pour DB2 et HTA.  N: douleur 7/10  L: Hallux G  O: Depuis 40 ans Cas 1  C: Trauma pied du lit  A: Pire lors de la marche ++ pied nu  T: Attelle après trauma, 20 ans après chirurgie et maintenant bosse revenue 33 Autre 34 Chirurgie 35 Rapport 36 ARTHRITE RHUMATOÏDE 37 ARTHRITE RHUMATOÏDE  Maladie auto-immune, systémique  Synovite inflammatoire et destructive  Les femmes sont plus souvent impliquées que les hommes (2.5 femmes:1 homme)  Hormones féminines semblent modifier la maladie  Incidence diminuée avec l’utilisation des contraceptifs oraux  La rémission accompagne la grossesse  Incidence augmente suite à la ménopause 38   Arthrite bilatérale et symétrique  Affecte principalement les mains, les poignets, les pieds et les chevilles SIGNES  Difformité prononcée et SYMPTÔMES  Raideur le matin (phénomène de gel)  Malaises et fatigue généralisée 39 DIAGNOSTIC Doit avoir 4 de ces 7 critères pour un diagnostic d’arthrite rhumatoïde 40  Observation primaire: Érosion  Au niveau des articulations: Arthrite  Aspect médial des articulations (Exception: Rhumatoïde aspect latéral pour le 5e métatarse) (Signes  À distance des articulations:  Face postéro-supérieure du calcanéus (vue radiologiques) latérale): associée à une bursite rétro- calcanéenne  Face inférieure de la tubérosité médiale du calcanéus (vue latérale) 41  Observations secondaires : Arthrite  Augmentation de la densité et du Rhumatoïde volume des tissus mous  Rétrécissement uniforme des (Signes articulations radiologiques -  Ostéopénie para-articulaire suite)  Alignement des articulations  Géodes 42  Rétrécissement uniforme de la 3e AMTP Géode Pas de contour sclérotique! Érosion (médial) 43 Érosion à distance des articulations 44  ARTHRITE RHUMATOÏDE  Imagerie:  Diminution du cartilage  Érosion péri-articulaire  Diminution de la densité osseuse  Diminution de l’espace articulaire 45  Arthrite rhumatoïde Arthropathie atrophique ✓ Élargissement de l’espace articulaire, puis rétrécissement uniforme ✓ Kystes subchondraux → érosion vers le cortex ✓ Érosion et ostéopénie péri-articulaires ✓ AMTP +++ ✓ Subluxation ulnaire/fibulaire ✓ Symétrie 46 MANIFESTATIONS PODIATRIQUES 47 MANIFESTATIONS PODIATRIQUES  Radiographie:  Osteopénie (les os sont déminéralisés)  Érosion sous-chondrale  Déviation fibulaire  Rétrécissement articulaire 48 Érosion (latérale) Érosion (médial) Géodes Rétrécissement uniforme des articulations Dislocation des AMTP (pied G) 49 ARTHRITE RHUMATOÏDE (AVANCÉE) DE LA MAIN Érosion osseuse périarticulaire La subluxation médiale des métacarpes à l’articulation MP Osteopénie juxta articulaire 50 ARTHRITE RHUMATOÏDE  L’inflammation cause une hypertrophie de la membrane synoviale  De l’œdème articulaire et capsulaire se développent  La capsule s’étire et ceci mène à une instabilité de l’articulation  Du Pannus se développe Le nodule rhumatoïde, qui est habituellement localisé sous la peau, est un élément 51 caractéristique de l'arthrite rhumatoïde.  PANUS Tissu granuleux et invasif qui détruit l’os sous- 52 chondrale PANUS 53 PANUS 54 PANUS 55 COMPARAISON DE L’OSTÉOARTHROSE ET L’ARTHRITE RHUMATOÏDE 56  LES SPONDYLARTHROPATHIES 57   Un groupe de troubles qui partagent certains éléments cliniques (touchant la LES colonne et d'autres articulations), liens SPONDYLARTHROPATHIES génétiques (association très forte avec HLA-B27) et prises de sang (négatif au facteur rhumatoïde) 58  Spondylarthrite ankylosante Arthrite réactive ( Syndrome de Reiters) LES SPONDYLARTHROPATHIES Arthrite entéropathique Arthrite psoriasique 59  Distribution : Poly-articulaire et asymétrique Arthrites  Observation primaire: séronégatives  Érosion ACCOMPAGNÉE de formation (Signes osseuse radiologiques)  Observation secondaire:  Inflammation au niveau des enthèses (ligaments, tendons) 60   Signes et symptômes : HLA-B27 (90%)  Jeune homme, âgé de 20-40 ( 3:1) Douleur et rigidité dans la partie inférieure de la colonne Douleurs référées aux fesses ou s’étendant du dos de la cuisse à l'articulation sacro-iliaque. SPONDYLITE ANKYLOSANTE http://www.commune-agnos.com/soins-et-bien- 61 etre/peut-on-prevenir-la-spondylarthrite-ankylosante-  Observation primaire: Érosion Observations secondaires: Aspect médial et/ou latéral des Rétrécissement uniforme des articulations (similaire à l’arthrite articulations (ankylose) Réaction du périoste près de l’articulation psoriasique) Atteinte du calcanéus (enthésite) Production osseuse et érosion; contour mal défini Surtout à l’aspect plantaire Spondylite ankylosante (Articulations périphériques – Signes radiologiques) 62  SPONDYLITE ANKYLOSANTE (SUITE) Érosion et prolifération osseuse Érosion périarticulaire mal définie et irrégulière 63 SPONDYLITE ANKYLOSANTE (SUITE) Enthésopathie rétrocalcanéenne Épine infracalcanéenne 64 SPONDYLITE ANKYLOSANTE  Signes radiologiques :  Bilatéral et asymétrique  Prédilection pour le squelette axial → Bamboo spine  Rare atteinte au pied (ARP > médio pied > AVP)  Érosion périarticulaire  Épaississement du cortex et/ou des trabécules  Diminution de l’espace articulaire uniforme  Bursite rétrocalcanéenne  Épine infracalcanéenne 65  Arthrites séro-négatives Général ✓ Hypertrophique ou atrophique ✓ Élargissement primaire de l’espace articulaire, puis rétrécissement uniforme ✓ Érosion intra-articulaire ✓ Peut causer des fusions articulaires radiographique ✓ AIPP/AIPD +++ ✓ Enthésopathies fréquentes 66  ARTHRITE RÉACTIVE (LE SYNDROME DE REITER Can't pee , Can't see and Can't climb a tree 67  ARTHRITE RÉACTIVE (LE SYNDROME DE REITER  Associé a des infections : Yersinia, Salmonella, shigella et campylobacter (GI)  (Urinaire) : Chlamydia  HlA-B27 ( 60-80%) L'arthrite qui survient affecte habituellement les grandes articulations telles que les genoux et occasionne de la douleur et de l’oedème tout en épargnant en partie les petites articulations des poignets et des mains Triade classique: arthrite (poly-articulaire), urétrite, conjonctivite 68  Symptômes: Premier symptôme ressenti ARTHRITE est un symptôme urinaire tel qu’une douleur de brûlure à la RÉACTIVE (LE miction (la dysurie) http://www.medicinae- SYNDROME Fréquence accrue de miction doc.info/category/interdisciplinary-medicine/ DE REITER)  Prostatite chez les hommes et la cervicite et/ou vulvovaginite chez les femmes 69 Arthrite réactive (Reiter’s disease) (Signes radiologiques)  Signes radiologiques communs des arthrites séronégatives  Distribution: Poly-articulaire et asymétrique  Genou >> cheville > calcanéus > AMTP  Observation primaire: Érosion ACCOMPAGNÉE de formation osseuse  Observation secondaire:  Inflammation au niveau des enthèses (ligaments, tendons) 70  Signes radiologiques :  Asymétrique  Oligoarticulaire  Prédilection pour les grosses articulations (sacro-iliaque > ATC > AVP)  Érosion périarticulaire, mal définie LE  Épaississement du cortex et/ou des SYNDROME trabécules (diminution de la densité osseuse initialement, puis revient à DE REITER la normale)  Périostite au corps de l’os  Diminution de l’espace articulaire uniforme  Orteil en saucisse (Dactylite)  Épine infra et rétrocalcanéenne 71  SYNDROME RÉITÉRER Ostéopénie initiale Périostite 72 Début d’érosion à l’insertion du tendon d’Achille Réaction du périoste à l’insertion du fascia plantaire 73 Érosion à l’insertion du tendon d’Achille 74 ARTHRITE PSORIASIQUE 75 Arthropathie touchant HLA-B27 présent 25% des patients avec (60%) la psoriasis ARTHRITE PSORIASIQUE 76   Séronégative (absence de facteur rhumatoïde)  Forme d’arthrite inflammatoire auto- immune  Affecte 25% des patients avec le psoriasis  Pas de prédilection de sexe (ratio homme: ARTHRITE femme = 1:1) PSORIASIQUE  Manifestation de la peau précède généralement l’arthrite  15% développe une dactylite (inflammation d’un orteil) avant d’avoir des symptômes dermatologiques  HLA-Cw6 et HLA-B27 sont associés 77  Arthrite psoriasique Signes radiographiques: ✓ Érosion intra-articulaire ✓ Pas d’ostéoporose péri-articulaire ✓ Pencil-in-cup est caractéristique (mais rare) ✓ Asymétrie ✓ Typiquement polyarticulaire ✓ AIPP/AIPD Dactylite (Sausage toe) 78  PLAQUES PSORIASIQUES  Les symptômes du rhumatisme psoriasique touchent la peau et les articulations.  Les symptômes cutanés comprennent :  Le cuir chevelu argenté et squameux ainsi que des démangeaisons ou une sensation de brûlure aux coudes, aux genoux, ou dans le bas du dos ;  L'apparition de marques sur les ongles des doigts ou des orteils, ou un soulèvement des ongles. 79 DACTYLITE  Causé par une inflammation du périoste des phalanges  Cause d'une enflure prononcée de l’orteil → Dactylite (sausage toe) 80 Arthrite psoriasique (Signes radiologiques)  Observation primaire: Érosion  Aspect médial et/ou latéral des articulations (contrairement à PAR)  Stade précoce : L’érosion paraît similaire à celle rencontrée dans l’arthrite rhumatoïde.  Stade avancé : L’érosion devient irrégulière et moins bien définie en raison de formation osseuse adjacente.  Érosion extra-articulaire (ex. Phalange Distale )  Érosion sévère peut mener à l’arthrite mutilante 81 Épine (contour irrégulier, présence d’érosion) Érosion 82  EXAMEN RADIOGRAPHIQUE Érosion asymétrique Image en crayon dans une cupule 83 Érosion (ostéolyse accrale) 84  Arthrite psoriasique (Signes radiologiques - Suite)  Observations secondaires:  Production osseuse (sous plusieurs formes):  « Whiskering » : Spicules qui irradient du cortex osseux (Souvent PD hallux)  Représente une combinaison entre production osseuse et érosion au niveau des enthèses capsulaires et ligamentaires  « Ivory Phalanx » : Radiodensité de la PD (apparence sclérotique)  Spécifique à l’arthrite psoriasique  Phénomène toujours associé à un oedème des tissus mous et une atteinte unguéale de l’orteil affecté.  Réaction du périoste (périostite) 85 Réaction du périoste (Flèches blanches) 86  Érosion de la tubérosité ARTHRITE unguéale PSORIASIQUE Phalange d’ivoire (SUITE) 87 « Whiskering » (Flèches blanches) 88  ARTHRITE PSORIASIQUE (SUITE) Épine infracalcanéenne 89  ARTHRITE  Les statistiques montrent que jusqu'à 30 % des personnes atteintes de psoriasis PSORIASIQUE développeront aussi le rhumatisme psoriasique. 90 ONGLES PSORIASIQUES  Leukonychie, onycholyse, petits creux (pits)  Vu dans 80% des cas avec des manifestations articulaires, mais seulement 20% des patients sans les problèmes articulaires 91  ARTHRITE ENTÉROPATHIQUE 92  Utilisée pour décrire l'association entre deux formes de MII (maladie inflammatoire de l'intestin), colite ulcéreuse et maladie de Crohn et les spondylarthrites (10-20%) L'arthrite périphérique commence souvent plusieurs années avant le début de la MII ARTHRITE ENTÉROPATHIQUE Les genoux, chevilles et les pieds sont plus fréquemment touchés. Les érosions et les difformités sont peu fréquentes dans l’arthrite périphérique associée aux MII 20% des gens développent une arthrite 93 Arthrite entéropathique (Présentation  Signes radiologiques les plus communs: générale et  Augmentation de la densité des tissus mous signes  Ostéopénie péri-articulaire radiologiques) 94 95  Arthrite Spondylite Arthrite réactive (Reiter’s Arthrite entéropathique psoriasique ankylosante disease) Âge de début 35-45 ans Début de l’âge Début de l’âge adulte Tous les âges adulte Ratio homme :femme 1 :1 3 :1 5 :1 1 :1 HLA-B27 40% 90-95% 80% 30% Art. sacro-iliaque Fréquence 40% 100% 40-60% 20% Distribution Asymétrique Symétrique Asymétrique Symétrique TableauparMarie-ClaudeRacine: Articulations périphériques Résumé des Fréquence Commun Occasionnel Commun Commun arthrites Distribution Enthésite Asymétrique Très commun Asymétrique Commun Asymétrique Très commun Asymétrique Occasionnel séronégatives Lésions dermatologiques Psoriasis - Kératodermie blennorragique, Érythème noueux, pyoderma balanite circinée gangrenosum Changement unguéal « Pitting », - Onycholyse « doigts en baguettes de onycholyse tambour » ou clubbing Condition gastro-intestinale - - Diarrhées Maladie de Crohn Colite ulcéreuse Références: RAJESH K. KATARIA, D.O., and LAWRENCE H. BRENT, M.D. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician. 2004 Jun 15;69(12):2853-2860. 96 Arthrite septique 97 Arthrite septique (Présentation générale)  Infection articulaire qui évolue en quelques heures/jours  Infection se développe dans les tissus synoviaux ou péri-articulaires  Généralement d’origine bactérienne  Jeune adulte: Neisseria gonorrhoeae  Infections bactériennes non gonoccociques  Examen objectif:  Douleur d’installation rapide, oedème, érythème  Très similaire à la goutte… 98   Distribution asymétrique, mono- articulaire  Plusieurs facteurs de risques: Arthrite  Polyarthrite rhumatoïde (incidence annuelle: 0,5%) septique  Troubles générateurs de lésions (Présentation chroniques générale - Suite)  Antécédents d’arthrite septique  Prothèse articulaire  Etc. 99 Arthrite septique (Signes radiologiques)  Observation primaire: Résorption de l’os sous-chondral  L’infection peut affecter rapidement le cartilage articulaire.  Entraîne une ostéolyse si non traitée 100 Résorption de l’os sous-chondral (flèches noires) 101 Résorption de l’os sous-chondral (évolution vers l’ostéolyse) 102 Arthrite Septique (Signes radiologiques - Suite)  Observations secondaires:  Stade précoce:  Augmentation de la densité et du volume des tissus mous péri-articulaires  Espacement articulaire augmenté (secondaire à l’exsudat)  Stade avancée (évolution rapide)  Ankylose secondaire à la résorption de l’os sous- chondral  Espacement articulaire réduit significativement 103  Stade précoce: Augmentation de l’espace articulaire également VS (secondaire à l’exsudat) 104 Stade avancé de l’arthrite septique Ankylose de l’AMTP 105   Infection d’une articulation  Radiographie: Érosion du cartilage et de l’os sous- chondrale, diminution de l’espace articulaire, augmentation de la densité des tissus mous  Cliniquement: œdème, érythème, douleur +++ avec ARTHRITE SE mobilité articulaire diminuée, signes systémiques PTIQUE  Étiologie? Établir Dx? #1 aspiration fluide, imagerie IRM! Ddx?* (résumé)  Traitement : urgence en chirurgie Ponction pour examen de labo avant ATB ou l’inverse? *http://emedicine.medscape.com/article/236299-overview 106 107 Arthropathies métaboliques (arthropathies et périarthropathies microcristallines) 108 Arthropathies métaboliques « Groupe hétérogène d'affections articulaires caractérisées par le dépôt intra ou para-articulaire de cristaux de différentes natures » Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale 109 formation). Elsevier Masson. INSERER-URL-MANQUANT. GOUTTE 110 GOUTTE  Affecte 1-2% de la population  Les hommes ont 2x plus de risques de développer la goutte  L’oestrogène augmente l’élimination de l’acide urique dans l’urine  Les incidences augmentent avec l’âge  Peak est à 50 ans  Associé avec une augmentation d’acide urique dans le sang 111   https://www.lalangue Petit rappel: qu’est-ce qu’une purine? francaise.com/dictionna ire/definition/purine 112  Selon vous, quel type d’aliment contient des purines? Les aliments riches en purines Les aliments à teneur modérée en sont : purines sont : Anchois Asperge , Champignon Abats Chou-fleur Crevettes Epinards Foie Farine d'avoine Gibier Fruits de mer Viande rouge Legumineuses Maquereau Pain et céréales complètes Hareng Poisson d'eau douce et de mer Sardines Petit pois Sauces au vin Bouillons de viande Son et germe de blé Viande et volaille 113  Lésions articulaires – Goutte  Physiopathologie  Dépôts de cristaux d’acide urique dans le liquide synovial ou les tissus périarticulaires  Monoarticulaire  Prédilection pour la première AMTP  Tophi ont une prédilection pour le 1er AMTP ou le tendon d’Achilles  Si non traitée  Goutte tophacée (stade chronique) Case courtesy of Dr Aditya Shetty, Radiopaedia.org, rID: 26902 114 GOUTTE  Arthrite cristalline causée par les cristaux de l’acide urique  Causé par des dépôts de cristaux dans la capsule et la membrane synoviale  Déclenche une synovite violente  Très douloureux  Épisodes affectent articulation isolée  Plusieurs articulations peuvent être impliquées avec le temps  Des dépôts de cristaux, qui ressemblent à la craie, se développent avec le temps. 115 GOUTTE  2 mécanismes pour l'hyperucicémie  Surproduction d’acide urique (10%)  Sous élimination d’acide urique (90%)  Acide urique est un métabolite de la dégradation des purines (ADN)  Donc tout aliment qui contient de l’ADN augmente la concentration de l’acide urique (Eg. Protéines) 116 SYNDROME CLINIQUE  Crise de goutte se développe subitement  Rougeur, douleur aiguë, chaleur, oedème aux alentours de l’articulation impliquée  50% affecte l’articulation de l’Hallux  Causé par  Micro or macro-trauma (sports, chirurgie, blessure)  Consommation d’alcool  Aliments riches en protéines  Certaines médications 117 GOUTTE Crise inflammatoire peut parfois s’auto-limiter après 10-14 jours 118  TOPHUS GOUTTEUX  Causé par les dépôts d’acide urique  Se développe après des crises récurrentes  Se développe typiquement seulement 10 ans après la présentation initiale  Se dépose surtout dans les régions périphériques du corps (oreilles, doigts, orteils) dues à une température moindre dans ces régions 119 Selon vous, pourquoi les Tophi se déposent surtout dans les régions périphériques du corps ?  Exemple de localisation:  Oreilles  Doigts  Orteils 120  Goutte (Présentation générale - Suite) 4 stades : 1. Hyper-uricémie asymptomatique 2. Crise de goutte aiguë  85-90% mono-articulaire  Classiquement la 1ère AMTP (Podagre) – 50% 3. Goutte inter-critique  Période de « rémission » entre les crises 4. Goutte chronique  Après 10 ans de crise  Présence de tophi 122   Observation primaire : Érosion péri- articulaire (extra-articulaire) Goutte  En forme de C (« C-shaped », « Rabbit (Signes bite ») radiologiques)  La zone d’érosion est adjacente à un tophus, car celui-ci crée une pression et une atrophie de l’os. 123  EXEMPLE : GOUTTE  Opacité des tissus mous (tophus goutteux)  Déstruction épiphysaire  Macrogéodes ou Encoches épiphysaires ( HALLEBARDES)  Overhanging margin or rat bite 124 Rat Bites : 1) Bordure sclérotique 2) Martel’s sign 125 Goutte (Signes radiologiques - Suite)  Observations secondaires:  Suspension des marges du cortex osseux (Martel sign)  Masse dans les tissus mous péri-articulaires (tophus)  Calcification dans un stade avancé  Érosion de l’os sous-chondral (phénomène de raréfaction de l’os)  Espacement articulaire normal (contrairement à l’arthrite rhumatoïde et aux arthrites séronégatives) 126  Érosion de l’os sous-chondral Érosion extra-articulaire (Martel Sign) 127 Calcification d’un tophi 128 Tophus (flèches blanches) Raréfaction de l’os sous- chondral 129  Imagerie:  Tophi hyperdense et très visible au CT GOUTTE  Multiples lobules mal délimités  Aspect hétérogène  160-170 échelle de Hounsfield 130  B) GOUTTE A) C) 131   « Aspect nodulaire, hyperéchogène des tophi avec un bord hypoéchogène large et flouÉchographie : Goutte en cas de calcification centrale. » Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Ottaviani, S., Bardin, T., & Richette, P. (2012). Intérêt de Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. l’échographie dans la goutte. Revue du rhumatisme, 79(4), 301-305. 132  Le signal des tophi goutteux est très variable : Signal intermédiaire en T1 et bas en T2 ; Signal faible en T1 et élevé en T2 ; Le signal en pondération T2 est homogène ou hétérogène en IRM fonction de son degré de calcification ; Il existe un rehaussement du signal après injection de gadolinium traduisant l'hypervascularisation synoviale et du tissu de granulation situé au pourtour du tophus. Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. 133 Radiographie IRM : T1 IRM: T2 (Barnes, 2012) Lésions articulaires – Goutte 134  T1 T2 Ddx Signal variable, mais généralement Signal de faible d’intensité faible intensité PVNS Lésions à intermédiaire Ostéoarthrite Articulaires – Intensité La variabilité du Autre arthrite inflammatoire signal pourrait Goutte augmentée être expliquée suite à l’injection par la différente de Gd i.v. concentration de calcium contenue dans celui-ci (Yu, 1997) 135 (Perez-Ruiz, 2009)   Visibles sur l’IRM  Synovite ou pannus synovial  Tophi (flèche rectiligne)  Érosion osseuse (flèche courbée)  Signe de l’hallebarde Lésions  Réaction au niveau de la moelle osseuse Articulaires – Goutte 136 Cas clinique 141 Mise en contexte Homme de 60 ans, retraité, se présente pour une masse sur le dessus du gros orteil G NLDOCAT :  N : sent de l’inconfort, aucune dlr ressenti, l’esthétique de la lésion le dérange  L : médial à l’AIP de l’hallux G. Pas ailleurs dans le corps.  D : 5 ans  O : Pt court des demi-marathons depuis 10 ans. Il pense que le frottement et les micro- traumas dans les souliers seraient à l’origine de la lésion.  C : Début graduel, la masse a augmenté de taille progressivement. Aucune dlr ressenti la nuit.  A : mettre des souliers de sortie ou rester trop longtemps debout avec ces types de souliers  T : A passé des Rayons-X (dépôts de pyrophosphate de calcium), référé à Dre Torchon 142 Suite ….  Revue des systèmes : aucune maladie ou problème systémique déclarée  Vascu : TP/DP: 2/4 B/L  Neuro : Diapason = ˂ 5 sec hallux B/L, ne sent pas bien le bout pointu  Dermato : Lésion de couleur peau, lisse, peu mobile, dur, d’apparence profonde a/n médiale de l’AIP hallux G. À l’écho, la masse mesure 1.34 cm X 0.74 cm. 143 suite... Calcification ou pas? 144 Chirurgie 145 Chirurgie 146 PSEUDOGOUTTE LA CHONDROCALCINOS E ARTICULAIRE (CCA) 147   Maladie (arthropathie microscristallines)  Caractérisée par des dépôts intra- PSEUDOGOUTTE LA articulaires de pyrophosphate de calcium CHONDROCALCINOSE dihydrate. ARTICULAIRE (CCA)  Autres appelations : Maladie des dépôts de PPCD 148  Fréquente chez les personnes âgées, 30-50% ont >85 ans La plupart des cas sont asymptomatiques PSEUDOGOUTTE LA CHONDROCALCINOSE Le genou est l’articulation la plus souvent touchée, mais afin ARTICULAIRE (CCA d’éliminer l’OA, il faut vérifier les articulations que l’OA ne touche pas (poignet, coude, cheville, épaule) et rechercher des dépôts radiodenses dans le cartilage hyalin de l’articulation Des crises aiguës d'arthrite à PPCD peuvent être accélérées par un traumatisme 149  Pseudo-goutte ✓ Grosses articulations (coudes, genoux, chevilles) ✓ Apparaît rapidement sur radiographies ✓ Calcification du cartilage (chondrocalcinose) 150 PSEUDOGOUTTE  Signes radiologiques : Asymétrique  Grosse articulation : Genou > cheville > poignet > épaule  Calcification des tissus mous (chondrocalcinose)  Diminution de l’espace articulaire non- uniforme  Sclérose sous-chondrale  Kyste sous-chondraux  Ostéophyte 151 PSEUDOGOUTTE LA CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE (CCA) Symptômes : Manifestations subaiguës et chroniques  Forme arthrosique  Lésions destructrices et érosives  Affecte genoux, poignets, épaules et les articulations métacarpo- phalangiennes  Crépitation articulaire , amplitude de mouvement diminuée 152 PSEUDO-GOUTTE  Dépôts de pyrophosphate de calcium  Genou et cheville  Cristaux biréfringent + forme de bâtonnet  Imagerie:  Dépôts // aux surfaces articulaires  Fines calcifications circulaires et ponctiformes  Densité des calcifications : plus de 500 échelles de Hounsfield  Calcifications du tendon Achille fréquentes 153  Mono-articulaire Poly-articulaire Maladie - Arthrite septique inflammatoire - Goutte aigue - Goutte chronique - Arthrite psoriasique - Arthrite psoriasique - Arthrite réactive - Arthrite réactive (rare) - PAR - PAR (rare) - Spondylite : RÉSUMÉ DES TABLEAU2-MARIE-CLAUDERACINE ankylosante MALADIES ARTICULAIRESSELON LA DISTRIBUTION (MONO OU Désordre - Trauma - Arthrose mécanique (non - Ostéonécrose POLY-ARTICULAIRE) inflammatoire) - Tumeur bénigne (ostéochondrome, synovite villonodulaire pigmentée 154 PIED DE CHARCOT 155   Arthropathie indolore et progressive  Déclenchée par traumatisme PIED DE  La neuropathie périphérique est un facteur CHARCOT de risque.  Souvent diagnostiqué avec infection  Associé au diabète depuis 1936 Pourquoi cette arthropathie est-elle indolore? 156   Atteinte bilatérale se voit dans 10 à 20% des cas  Atteinte métatarso-phalangienne et PIED DE interphalangienne 26 à 67% CHARCOT  Lisfranc 15 à 43%  Naviculaire et cuboïde 32% 157  Sites d’atteinte Type 1 AMTP & AIP Type 2 Lisfranc Type 3 Chopart Type 4 ATC avec ou sans AST Type 5 Calcanéus CLASSIFICATION Sanders & Frykberg Ref: Holmes et al. (2015). Chacot stage 0: A review and considerations for making the correct diagnosis. Clincal Diabetes and 158 Endocrinology, Vol 1 No 18. 159  Stade 0: Prodrome ❖ Œdème, chaleur, rougeur et instabilité ❖ Pas de signe radiographique ❖ Œdème de la moelle osseuse sur IRM T2 fatsat PHASE DE DÉVELOPPEMENT : Eichenholtz 160 Note Rachel Sapin   Stade 1: Phase d’inflammation aiguë ❖ Causée par traumatisme mineur + marche ❖ Changements radiographiques  Fragmentation ostéochondrale CLASSIFICATION  Débris périarticulaires  Fractures Eichenholtz  Ostéopénie  Laxité pouvant donner subluxation/dislocation 161   Stade 2: Phase de coalescence ❖Arrêt des signes d’inflammation ❖Visible sur radiographies CLASSIFICATION  Résorption des débris Eichenholtz  Fusion des fragments  Formation de cal osseux  Sclérose 162   Stade 3: Phase de consolidation-reconstruction ❖Fixation des déformations ❖Sur Radiographie :  Remodelage osseux CLASSIFICATION  Diminution sclérose  Diminution cal osseux 163   Radiographie  Dx du pied de charcot dans seulement 29% des cas (10)  IRM  Dx du pied de charcot dans 75% DIAGNOSTIC des cas (10)  Œdème de la moelle osseuse Base des métatarses 2 et 3 ainsi que les cunéiformes intermédiaire et latéral sont hyperintense en T2 fatsat Note Elizabeth Laroche 164   Diabetes  Alcohol (>10 years)  Nutritional (eg Vit B12)  Gullain-Barre Syndrome Les  Trauma or Toxins neuropathies  Hereditary (eg Charcot-Marie-Tooth) « DANG  Environmental toxins and drugs or Endocrine (eg thyroid) THERAPIST »  Rheumatic or Radiculopathy  Amyloidosis  Paraneoplastic or Polio or Pb (lead)  Infections (eg HIV) or Idiopathic  Systemic disease or Sarcoidosis  Tumours or Thyroid  Ostéophytes Érosion Résorption de l’os (souvent lors d’un sous-chondral état inflammatoire) TABLEAU3MARIE-CLAUDE RACINE : Arthrose Arthrite Arthrite septique RÉSUMÉ DES rhumatoïde MALADIES Arthrites Charcot (arthrite ARTICULAIRES séronégatives mutilante) SELON LES - Arthrite psoriasique OBSERVATIONS - Arthrite réactive PRIMAIRES - Spondylite ankylosante - Arthrite entéropathique Goutte 168 CAS Quel Dx pour chacun des rayon-x suivants? 169 170 172 174 176 178 179 180 Pathologie infectieuse 181  PLAN CELLULITE OSTÉOMYÉLITE INFECTIEUSE 182 Qu’est ce que L’ostéomyélite? 183 Ostéomyélite ou ostéite? ⮚Ostéite serait une infection limité à la corticale ⮚Ostéomyélite serait une infection de l’os spongieux 184 Généralité : Ostéomylite  Évolution clinique en trois phases : 1) aiguë 2) subaiguë 3) chronique  Agent Infectieux : staphylocoque doré (le plus souvent ) 185  Généralité : Ostéomylite  Mécanismes infectieux : → inoculation directe → contiguïté → voie sanguine → postopératoire  Localisation préférentielle :  métaphyse des os longs (mais aussi à l'épiphyse ou diaphyse) - sous le périoste (os plat ou os court) Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil « Les tissus mous sont affectés par contiguïté avec l'infection sous- locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. INSERER-URL- périostée ou par l'intermédiaire des gaines tendineuses, du fascia réalisant MANQUANT. 186 une cellulite, une ténosynovite, un abcès, »   Radiographies standards : Elles renseignent sur l'état des structures osseuses : ostéolyse, ostéopénie, altérations articulaires, réaction périostée. Bien que négatives au début de l'infection, elles sont toujours réalisées et elles permettent d'apprécier l'évolution. Techniques d'imagerie  Scanner :Il précise l'altération des structures osseuses et les modifications des tissus mous. Il est très utile dans le diagnostic précoce des ostéomyélites et permet de guider une ponction biopsie pour étude bactériologique. Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. INSERER-URL-MANQUANT. 187 Techniques  IRM : Elle renseigne sur l'état des structures osseuses et des tissus mous ; en cas d'ostéomyélite aiguë, les d'imagerie performances de l'IRM sont comparables à celles de la scintigraphie. Les séquences avec suppression de graisse couplée à l'injection de gadolinium rendent l'IRM encore plus efficace en particulier pour le diagnostic d'abcès.  Échographie : Elle est fiable pour l'analyse des lésions superficielles localisées aux tissus mous (abcès sous- cutané) dont elle guide la ponction. Elle visualise l'existence d'un épanchement articulaire et les abcès sous- périostés (décollement sous-périosté) dont elle assure le suivi évolutif par l'étude de l'épaisseur de l'abcès. Runge, M. (2011). Radiologie de l'appareil locomoteur (3. éd, Ser. Imagerie médicale formation). Elsevier Masson. INSERER-URL-MANQUANT. 188  Scintigraphie osseuse : – La scintigraphie au technétium (Tc 99m) se caractérise Techniques par sa grande sensibilité dans les infections aiguës d'imagerie permettant un diagnostic précoce dès la fin de la première semaine de l'évolution. Elle offre, en outre, une vue de l'ensemble du squelette. – La scintigraphie au gallium procure une meilleure information sur l'atteinte des tissus mous. – La scintigraphie aux leucocytes marqués à l'indium (In) 111 est plus intéressante dans les lésions aiguës que dans les infections chroniques 189  Scintigraphie - Permet de voir si lésion active ou non (Positif dans les premiers AUTRES 24h) ÉLÉMENTS - Techetium-99 (Spécificité os) - Sensibilité 95% Spécificité 33% DIAGNOSTIQUES - Gallium-67 (spécificité peau) - sensibilité 81%Spécificité 69% - Indium-111 oxine leukocytes (augmente la spécificité) - sensibilité 88-91% Spécificité 85-97% (+) Tc 99 et (+) Ga 67=OM aiguë (+) Tc 99 et (-) Ga 67= OM chronique (-) Tc 99 et (+) Ga 67=cellulite  IRM  Meilleure spécificité et sensibilité que radios (Spécificité 53- 94% sensibilité 82-100%) 190 Ostéomyélite aiguë Imagerie Abcès sous-périosté métaphyse distal tibia au Power doppler 191 Ostéolyse du radius  OMA métaphyse tibiale distale OMA métaphyse tibiale distale T1 T2 Ostéomyélite aiguë Imagerie 192 PARENTHÈSE SUR LA SCINTIGRAPHIE  Technicium 99  http://www.med.harvard.edu/JP NM/TF99_00/Sept21/WriteUp.html 193 Technicium 99  2 TYPES DE CLASSEMENT Selon le mode de transmission: Ostéomyélite d’étiologie hématogène Ostéomyélite d’étiologie contiguë ou extension directe Ostéomyélite secondaire à la maladie artérielle périphérique (ex: diabète) Ostéomyélite par extension traumatique directe Selon les signes cliniques: Aiguë, sub-aiguë, chronique 194  Selon vous, à quelle catégorie de mode de transmission les exemples ci-dessous correspondent-ils? Hématogène Ulcère chronique Contiguité ou extension directe Ulcère de 2 jours Maladie périphérique Trauma 195   Nourrisson (ad 1an et demi): Ostéomyélite ⮚ Artère médullaire traverse la plaque de croissance ⮚ Possibilité d’arthrite septique Hématogène Enfant (à partir d’1 an et demi): ⮚ Artère médullaire ne traverse pas la plaque de croissance ⮚ Forme des boucles où le flux sanguin est lent et turbulent a/n métaphyse ⮚ Risque de prolifération bactérienne = OM a/n métaphyse  Adulte: ⮚ Emprunte foramen nourricier pour se rendre à l’os spongieux ⮚ Présence artère ascendante et descendante ⮚ Irrigation diaphyse, épiphyse et métaphyse ⮚ Possibilité de complication en arthrite septique Présentation modifié Kimberly fortin 196 197 OSTÉOMYÉLITE PAR EXTENSION DIRECTE  Plus commun au niveau du pied  Transmission par une porte d’entrée externe  Plaies traumatiques, ulcères, chirurgicales avec implants et vis, etc.  Mécanisme physiopathologique à l’inverse de l’OM hématogène  Germes impliqués: *Staph. aureus, Streptocoques pyogenes groupe A, Pseudomonas aeruginosa (rare), Pasteurela multicida (morsure)  Contact osseux et OM? **Spécifique +++, moins sensible *http://emedicine.medscape.com/article/237378-overview 198 **G. Ha Van, Le pied diabétique, Masson, 2008, p.148 OSTÉOMYÉLITE PAR EXTENSION DIRECTE PHYSIOPATHOLOGIE  Colonisation critique et infection de la peau  Première atteinte osseuse au périoste avec inflammation et élévation  Érosion du cortex  Invasion de l’infection dans les canaux de Havers et de Volkmann  Présence de l’infection à la moelle osseuse  Infiltration dans les vaisseaux sanguins avec atteinte de la circulation  Ostéolyse 200  OSTÉOMYÉLITE PAR EXTENSION DIRECTE Plaie chronique Contact osseux à rechercher avec stylet http://www.antimicrobe.org/new 201 /e12.asp OSTÉOMYÉLITE DU PIED DIABÉTIQUE  Peut être de 2 types:  Hématogène  Extension directe / Par contiguité  Le plus souvent a/n des pieds, l’infection se fait par contiguité à partir d’une plaie  Est le résultat d’une plaie chronique qui est mal traitée, et aboutit souvent à une infection qui se chronicise. 202 Classement selon les signes cliniques: 204 STADE AIGÜ 1.Sx locaux, érythème, œdème, chaleur, dlr (sauf si neuropathie périphérique ). 2. Cellulite 3.Fièvre et signes d’infection pas nécessairement présents. 4.Labs: Protéine C réactive (90%), Vitesse de sédimentation et Leucocytose (N 2/3 cas) 5.Progression rapide avec destruction active des tissus osseux. Difficulté dans les premiers jours de certifier du Dx à la radiographie!! 205 Ostéomyélite aigue Imagerie Radiographie (1ère intention): ⮚ 2e-3e jour: œdème des tissus mous ⮚ 2 semaines: changements osseux car densité osseuse diminuée de 30-50% ⮚ raréfaction osseuse de la corticale, ostéolyse de l’os spongieux, atteinte corticale et appositions périostées/décollement périoste chez enfant Échographie: ⮚ Anomalie tissus mous (œdème, abcès) ⮚ Épaississement du périoste ⮚ Décollement du périoste avec collection sous-périostée 207 OSTÉOMYÉLITE AIGUË http://learningradiology.com/notes/bonenotes/osteomy eltispage.htm 208   Connue aussi sous le nom d’abcès de Brodie, variante de l’OM hématogène  Pas de symptômes systémiques et les laboratoires OSTÉOMYÉLITE sanguins sont - SUB-AIGUË  Causée par un micro-organisme de basse virulence, surtout Staph. Aureus coagulase +  Présent chez les enfants de moins de 3 ans en particulier  Grosseur de 1 à 4 cm localisée principalement à la métaphyse ou fin de l’os long  La douleur légère à modérée est le principal symptôme http://emedicine.medscape.com/article/124868 209 2-overview?  OSTÉOMYÉLITE SUB-AIGUË À DIFFÉRENCIER ***Attention de ne pas confondre avec tumeur bénigne ou maligne! Kyste unicaméral Abcès de osseux Brodie 210  Type Signes radiologiques Ddx Ostéomyélite 1 A- Radioluscence métaphyse sans A-Granulome marge sclérotique éosinophile subaigue B- Radioluscence métaphyse avec marge sclérotique B-Abcès de Brodie Classification  Classification de 2 Radioluscence métaphyse avec Ostéosarcome érosion corticale Gledhill 3 Radioluscence du cortex de la diaphyse Ostéoide osteoma avec réaction périostée 4 Lésion diaphysaire avec formation Sarcome d’Ewing osseuse subpériostée 5 Radioluscence de la physe et épiphyse Chondroblastome 6 Lésion vertébrale Granulome éosinophile 211 Ostéomyélite subaiguë Classification de Gledhill 212   Radiographies: ⮚ Ostéolyse métaphysaire arrondie ⮚ Ostéocondensation réactionnelle à l’entour Abcès de ⮚ Possibilité d’appositions périostées Brodie ⮚ Abcès peut traverser cartilage de croissance et toucher épiphyse IRM: ⮚ Aspect en cible hypointense T1 ⮚ Aspect en cible hyperintense T2 ⮚ Signe évocateur d’abcès: liséré hyperintense en T1 appelé signe de la prénombre 213 Abcès de Brodie a. Radiographie b. CT-scan c. IRM T1 d. IRM T2 214 STADE CHRONIQUE Lorsque l’infection perdure depuis plus de 6 semaines. 1.Persistance de l’infection des tissus, séquestre, sinus ou abcès, drainage 2.Peut durer pendant des années avec des manifestations aiguës intermittentes. 3.La pénétration des antibiotiques est difficile 4.Habituellement seulement sx locaux 5.Apparition des sequestrum, involucrum, sinus avec cloaca 215  Radiographie: ⮚ Appositions périostées épaisses et irrégulières ⮚ Plages radioluscentes ⮚ Modifications par rapport à imagerie antérieure ⮚ Séquestres osseux Ostéomyélite chronique CT-scan: Imagerie ⮚ Mise en évidence des séquestres osseux (os dévitalisés et non vascularisés) IRM: ⮚ Abcès intraosseux ⮚ Séquestres osseux (hypointenses en T1 et en T2) ⮚ Sinus de décharge d’abcès 216 Ostéomyélite chronique  Ostéomyélite chronique active du fémur Imagerie  a. Radiographie b. CT-scan c. IRM T1 d. IRM T1 avec rehaussement au gadolinium 217  OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE Imagerie: ◦ CT détecte bien les changements corticaux, de la moelle et la collection gazeuse 218  ÉLÉMENTS DE SUSPICION DIAGNOSTIQUE  Exposition osseuse (probe/ contact osseux )  Expulsion spontanée d’un séquestre osseux  Ancienneté de la plaie (>4 sem)  Plaie bien traitée (soins locaux et décharge) mais qui ne guérit pas.  Lors de l’examen clinique de la plaie, on doit rechercher contact osseux à l’aide d’un stylet boutonné stérile. (contact osseux rugueux)  Bonne spécificité mais plus faible sensibilité 220 QUELS SONT LES SIGNES D’OM EN RADIO EN REGARD DE LA PLAIE À RECHERCHER?  Parfois simple déminéralisation localisée peut être un signe de début d’infection (rarefaction)  Ostéolyse (résorption plus importante)  Érosion corticale  Réaction périostée avec formation de nouveaux os  Géodes  Involucrum, sequestra, cloaqua (lorsque >4-6 sem) 221   Délai pour le dx à la radiographie: 10 à 14 jours*  30 à 60% de déminéralisation avant de voir changement radiographique  Les premiers signes peuvent être une atteinte des tissus mous: Oedème des tissus mous et désorganisation des fascias  Atteinte osseuse: perte de l’architecture, À PORTER raréfaction, ostéolyse ATTENTION!  Si radiographie négative et doute clinique d’OM, on fait quoi??? *Sensibilité 5% au début des symptômes, 33% à 1 semaine, 90% après 3-4 semaines http://emedicine.medscape.com/article/393345-overview#a2 222 Ostéomyélite Raréfaction (ostéolyse) Érosion corticale 223 SEQUESTRA - Zone où l’os est avasculaire, nécrosé, mort. - Radiodense (en fait conserve sa densité originale alors que l’os environnant devient plus radioluscent à cause de l’hyperémie, donc séquestre semble plus dense ). - Peut prendre jusqu’à 4 semaines avant d’être visibles. 224 Ostéomyélite chronique 225 INVOLUCRUM - Changement au niveau du périoste. - Élévation du périoste souvent causée par l’épanchement lors de l’infection aboutit à la formation de nouveaux os. - Mène à des couche sclérotiques d’os, souvent autours des séquestres et qui se retrouvent autours de la diaphyse des os longs. 226 Ostéomyélite chronique 227 CLOAQUA - Nécrose du périoste = zones de luscence dans l’involucrum = canaux laissant drainer l’infection 228 Ostéomyélite chronique 229  OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE Ostéomyélite chronique http://radiopaedia.org/images/ 230 8111440 Ostéomyélite chronique 231   Maladies: HTA, DM2 depuis 25 ans (glycémie 6,9 mm/L ce matin), hypercholestérolémie  Médicaments: Lipitor, metformin, ramipril, ASA 80 mg, HISTOIRE  Allergies: Iode, péniciline  Opérations: 2 pontages en 2005 et 2008 MÉDICALE  Blessures: Patient histoire de plaie submet 1 à G et de cellulite au même endroit en 2010  Social: Ne fume pas. Mais a fumé un paquet par jour pendant 50 ans. Ne conssome pas d’alcool ni de drogues  Familial: DM2 du coté de sa mère et de son père.  Podiatrique: A déjà consulté un podiatre il y a environ 5 ans pour une plaie diabétique submet 1 G 233   Patient 86 ans se présente pour traitement pod  N: Patient n’a aucune douleur au niveau des pieds mais mentionne qu’il ‘’ a une craque entre les orteils du pied droit qui coule de temps en temps’’. PRÉSENTATION  L: 4ième inter-espace pied D  D: Patient ne sait pas, il a remarqué que ‘’ça coulait’’ il y a environ un mois  O: Ne sait pas  C: Pt mentionne que ‘’ca coule plus depuis 2 semaines’’  A: Ne sait pas, pas de dlr  T: Patient met un diachylon. 234 REVUE DES SYSTÈMES  Gi Rien à signaler  Cv Rien à signaler  Gu Rien à signaler  Oto-rhino Rien à signaler 235 SIGNES VITAUX  PA: 130/80  Pouls: 86 batt/min  Respiration: 14/min  O2: 97% 236   DP ¼ b/l, TP non-palpable (biphasique au Doppler b/l)  Diminution normale de la température de proximal à distal EXAMEN  Présence de poils VASCULAIRE  Signes d’insuffisance veineuse:  Oedème à godet  Dépôts d’hémosidérine  Varicosités 237 EXAMEN NEUROLOGIQUE  Réflexes profonds: achilléen 2/4 b/l, patellaire 2/4 b/l  Réflexes superficiels: Babinski négatif  Sensations:Monofilament 0/10 b/l, Diapason: aucune sensation 1er amp b/l ni malléole médiale b/l  Forces musculaire: 4/5 FP/FD/É/IN 238   Pieds creux rigides avec diminution du tissus EXAMEN adipeux a l’avp et arp b/l, orteils marteaux ORTHOPÉDIQUE rigides orteils 2 à 4 b/l, HAV trackbound b/l 239   Ongles longs/sains x 10 EXAMEN  HK talons b/l, submet 1 et 5 b/l DERMATOLOGIQUE  Pas de macération interdigitale  ET au niveau du 4ieme inter-espace…. 240 Il y a présence d’une fissure qui ne semble pas profonde. Par-dessus, une masse friable qui saigne facilement. Le pansement était souillé à 100% d’écoulement séreux. Vous vérifiez avec un stylet boutonné et il n’y a pas de contact osseux, pas de tunnelisation ni de sous-minage. Il n’y a pas de rougeur localisé (les orteils sont tous un peu rouge). Pas de chaleur. 241   C: Hémangiome, naevus  M: Plaie diabétique  I: Tinea pedis, érythrasme, granulome DDX? pyogénique, verrue plantaire,  N: Carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, mélanome, sarcome de Kaposi  T: Exostose 242 DP MO 243 DP MO 244 CELLULITE INFECTIEUSE 247 Sx:  Malaise , fièvre, frissons, CELLULITE INFECTIEUSE  Parfois signes de choc (hypotension, tachycardie, oligurie, polypnée),  Signes locaux: Placard érythémateux et œdémateux d'extension rapide, douleur et chaleur locale Infection profonde:  Zones hémorragiques ou nécrotiques avec parfois bulles , marbrures, cyanose , lividités distales, crépitation et odeur fétide si anaérobies, diminution de la sensibilité à la piqûre , adénopathies satellites Cellulite nécrosante des membres inférieurs 248 CELLULITE INFECTIEUSE DIAGNOSTIC  Radiographie  TDM ou IRM si on soupçonne une myosite ou fasciite nécrosante 249 CELLULITE NÉCROSANTE ( GAZ GANGRENE) 250 CELLULITE NÉCROSANTE ( GAZ GANGRENE) 251 252 253 254  CAS CELLULITE NÉCROSANTE (GAZ GANGRENE) 255  CELLULITE NÉCROSANTE ( GAZ GANGRENE) 256  CELLULITE NÉCROSANTE (GAZ GANGRENE) 257 TDM Bulles, gaz dans les tissus 258 IRM : Bulles, gaz dans les tissus 259 262  Références 1. 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